Trastornos de ansiedad y

ansiolíticos
Psicofarmacología
Grado en Psicología

Alicia Ferrer Vadell

aliferrer@palma.uned.es
 Trastornos de ansiedad
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA TRASTORNO DE
(TAG) PANICO

MIEDO PREOCUPACIÓN

TRASTORNO DE ESTRÉS
TRASTORNO DE POSTRAUMÁTICO
ANSIEDAD SOCIAL (TEPT)
Síntomas solapados de depresión y
ansiedad

Fatiga
Problemas de sueño

Problemas de Síntomas
concentración psicomotores
 Trastorno de ansiedad
generalizada (TAG)
Problemas de sueño Fatiga

MIEDO/ Activación
PREOCUPACIÓN
ANSIEDAD
GENERALIZADA
GENERALIZADA

Irritabilidad
Problemas de
concentración Tensión muscular
 Trastorno de pánico
Ataques de pánico
inesperados

MIEDO/ PREOCUPACIÓN
ANSIEDAD SOBRE LOS ATAQUES
ANTICIPATORIA

Evitación fóbica / cambio

conductual
 Trastorno de ansiedad social
Ataques de pánico
esperados

MIEDO/
ANSIEDAD/ PREOCUPACIÓN
RENDIMIENTO ANTE EXPOSICIÓN
SOCIAL

Evitación fóbica / cambio

conductual
 Trastorno de estrés
postraumático (TEPT)

Activación

REEXPERIMENTACIÓN PREOCUPACIÓN
/ANSIEDAD

Problemas de sueño Evitación

 Síntomas nucleares de
ansiedad
  MIEDO:
  Pánico
AMÍGDALA
  Fobia

  PREOCUPACIÓN:
  Tristeza ansiosa
Circuito CÓRTICO-
  Expectación aprensiva ESTRIADO-TALÁMICO-
  Obsesiones CORTICAL
 Afecto del miedo
  Producido por la HIPERACTIVACIÓN de los
circuitos:

Córtex cingulado
Amígdala
anterior

Amígdala Córtex orbitofrontal

 Evitación
  Producido por la HIPERACTIVACIÓN del circuito:

Sustancia gris
Amígdala
periacueductal
Producción endocrina del miedo
  Produce una HIPERACTIVACIÓN por la AMÍGDALA
del EJE HIPOTALÁMICO-PITUITARIO-ADRENAL

  AUMENTO de CORTISOL

el aumento crónico produce

  Riesgo aumentado de:
  Enfermedad coronaria
  Diabetes tipo 2
  Apoplejía
  Atrofia hipocampal
Producción respiratoria del miedo
  Produce una HIPERACTIVACIÓN por la
AMÍGDALA del NÚCLEO PARABRAQUIAL.

  La activación excesiva produce:

  Aumento del índice respiratorio
  Dificultades respiratorias
  Exacerbación del asma
  Sensación de asfixia
Producción autonómica del miedo
  Producida por la HIPERACTIVACIÓN del circuito:

Amígdala Locus coeruleus

  Produde incrementos de la frecuencia cardíaca (FC) y la

tensión arterial (TA).

  Riesgo de:
  Arterioesclerosis
  Isquemia cardíaca.
  Infarto de miocardio.
  Muerte súbita.
Reexperimentación en el TEPT
Las memorias traumáticas almacenadas en el
HIPOCAMPO

activan

AMÍGDALA

activa

Otras regiones cerebrales que producen el MIEDO

 Neurotransmisores implicados en
el miedo
  Serotonina (5HT)

  Norepinefrina (NE)

  Glutamato

  Ácido γ-aminobutírico (GABA)

  Factor de liberación Corticotropina (CRF)

También intervienen los canales iónicos regulados por

voltaje.
 Preocupación y obsesiones
  Producidas por la HIPERACTIVACIÓN del circuito:

CÓRTICO-ESTRIADO-TALÁMICO-CORTICAL

Se origina y finaliza en el córtex PREFRONTAL DORSOLATERAL

 COMT y factores de estrés vitales
Dos variantes genéticas del COMT

VAL MET

MAYOR ACTIVIDAD MENOR

DISMINUIDA DOPAMINA AUMENTADA

PEOR PROCESAMIENTO MAYOR RIESGO

COGNITIVO ANSIEDAD
 Neurotransmisores implicados en
la preocupación
  Serotonina (5HT)

  Norepinefrina (NE)

  Glutamato

  Ácido γ-aminobutírico (GABA)

  Dopamina (DA)

También intervienen los canales iónicos regulados por

voltaje.
 Producción de GABA
  Es el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro.

  Tiene un papel regulador inhibiendo la actividad de

muchas neuronas.

GLUTAMATO

Ácido glutámico descarboxilasa (TAG)

GABA Almacén en VESÍCULAS

VIAAT SINÁPTICAS
 Eliminación de GABA
  Transportador presináptico de GABA (GAT): bomba
de recaptación.

  GABA transaminasa (GABA-T): convierte al GABA en

una sustancia inactiva, dentro de la neurona.
 Receptores GABA
GAT VIAAT

GABAB

GABAA
Ligados a proteína G GABAC

Canales de Calcio y Potasio

Canales iónicos regulados por ligando

Complejo macromolecular que forma un canal inhibitorio de

Cloro
  GABAA: objetivo de benzodiacepinas, sedantes
hipnóticos barbitúricos, alcohol.

  GABAB: intervienen en el dolor, la memoria, el ánimo

y otras funciones del SNC.

  GABAC: no está claro su papel fisiológico.

 Estructura del GABAA
  El receptor GABAA está formado por 5 subunidades unidas
con un canal de cloro en el centro.
  Cada subunidad de un receptor GABAA tiene 4 regiones
transmembrana.
  Tipos de subunidades (isoformas): α1-α6, β1-β3, γ1-γ3,
δ, ε, π, Θ y ρ.
  Hay subtipos diferentes de receptores GABAA dependiendo
de las subunidades que lo formen.
  Las funciones del receptor GABAA pueden variar según el
subtipo.
 Subtipos de GABAA

INSENSIBLES SENSIBLES
a Benzodiacepinas a Benzodiacepinas
 Receptores GABAA insensibles a
Benzodiacepina
  Son los receptores con subunidades

α4 α6 γ1 δ

  No se unen a benzodiacepinas.

  Son extrasinápticos.
  Median la inhibición tónica (continua). Captan el GABA
extracelular.
  Se unen a otros moduladores:
Neuroesteroides endógenos.
  Alcohol. MODULADORES ALOSTÉRICOS
  Anestésicos generales.
 Receptores GABAA sensibles a
Benzodiacepina
  Debe tener:
2 unidades β
1 unidad γ2 o γ3
2 unidades α1 o α2 o α3

  Se localizan postsinápticamente.

  Median un tipo de inhibición en la neurona postsináptica que es

fásica (a fases). Captan el GABA liberado en sinapsis.

  Ejercen efecto ansiolítico.

  Los que contienen subunidades α1 son importantes para regular el
sueño.

  Los que contienen subunidades α2 o α3 son importantes para

tratar la ansiedad.

  Actualmente, las benzodiacepinas disponibles no son selectivas para

las diferentes subunidades.
 Benzodiacepinas como
Moduladores Alostéricos Positivos
  Las benzodiacepinas (BZD) actúan como agonistas en el
sitio modulador alostérico de la unión del GABA.

  La combinación de BZD + GABA incrementa la apertura

del canal de Cloro, produciendo mayor inhibición y por lo
tanto el efecto ansiolítico.
  Las acciones agonistas de las BZD pueden ser revertidas por
el antagonista de las BZD, el FLUMACENILO.

  El Flumacenilo se administra endovenoso, tiene corta

acción y puede revertir sobredosis o sedación por BZD.
  El Flumacenilo también puede provocar abstinencia o
convulsiones en pacientes dependientes a BZD.
Benzodiacepinas como ansiolíticos
  Aumentan las acciones del GABA a nivel de la
amígdala y del córtex prefrontal en los circuitos córtico-
estriado-tálamo-cortical para aliviar la ansiedad.
  La actividad excesiva de la amígdala se reduce
aumentando las acciones fásicas inhibitorias de las
BZD en los receptores GABAA postsinápticos,
debilitando las respuestas asociadas al miedo.
  En el circuito córtico-estriado-tálamo-cortical refuerza
las acciones de interneuronas inhibitorias, reduciendo
la preocupación.
Ligandos α2 δ como ansiolíticos

GABAPENTINA PREGABALINA

  Se unen a la subunidad α2 δ de los subtipos presinápticos

N y P/Q de los canales de Calcio sensibles a voltaje.

  Bloquean la liberación de neurotransmisores excitatorios,

como el glutamato, cuando la neurotransmisión es excesiva.

  Eficaces especialmente en el Trastorno de Ansiedad Social y

Trastorno de Pánico.
 Agentes serotoninérgicos
  Pueden aliviar la ansiedad y el miedo aumentando la
señal de la serotonina en la amígdala.
 Serotonina y Ansiedad
  La serotonina inerva la amígdala y el circuito córtico-
estriado-tálamo-cortical (CSTC), regulando el miedo y
la preocupación.
  Los antidepresivos que incrementan la serotonina
bloqueando el trasportador de serotonina (SERT), los
ISRS y los IRSN, son eficaces para reducir los síntomas
de ansiedad y miedo.
  Los agonistas parciales 5HT1A (Buspirona) son
ansiolíticos generales pero no eficaces para el
tratamiento de los subtipos de trastornos de ansiedad.
Hiperactividad noradrenérgica en Ansiedad

  Una producción excesiva de norepinefrina puede producir:

  Hiperactivación autonómica.
  Síntomas de ansiedad y miedo: pesadillas, ,hiperalerta,
flahbacks, ataques de pánico.
  Preocupación al reducir la eficiencia del procesamiento de
información.

  Se produce una entrada excesiva de NE en los receptores

adrenérgicos α1 y β1 de la amígdala y córtex prefrontal.
  Los síntomas pueden reducirse mediante:
  Bloqueadores α1-adrenérgicos (prazosina).
  Inhibidores de la recaptación de NE: desensibilizan los
receptores β1 .
  Los inhibidores de la recaptación de NE pueden
empeorar los síntomas de ansiedad al inicio.

  En cuanto se regulan a la baja o se desensibilizan los

receptores NE postsinápticos β1 se reducen los
síntomas de miedo y preocupación.
 Condicionamiento del miedo

  El miedo se aprende durante experiencias estresantes

que se asocian con traumas emocionales.

  La amígdala interviene en “recordar” los estímulos

asociados con una situación atemorizante.

  Lo hace incrementando la eficiencia de la

neurotransmisión de las sinapsis glutamatérgicas de la
amígdala lateral.
 Experiencia atemorizante
TÁLAMO Y CÓRTEX
SENSORIAL

CÓRTEX
HIPOCAMPO PREFRONTAL
VENTROMEDIAL
AMÍGDALA
LATERAL
Memoria del
contexto del miedo
Glutamato
Receptores
AMÍGDALA
NMDA
CENTRAL

Glutamato cambio sinapsis

Aprendizaje
Respuesta de miedo permanente del miedo
 Extinción del miedo
  Es la progresiva reducción de respuesta a un estímulo
atemorizante.

  Ocurre cuando el estímulo se presenta repetidamente sin

consecuencias adversas.

  Aunque el condicionamiento al miedo original no se ha

“olvidado”.

  Ocurre una nueva forma de aprendizaje con cambios sinápticos

adicionales en la amígdala.

  Estos cambios pueden suprimir síntomas de ansiedad y miedo

inhibiendo el aprendizaje original pero no retirándolo.
 Experiencia atemorizante
TÁLAMO Y CÓRTEX
SENSORIAL

Neuronas
Glutamatérgicas CÓRTEX
HIPOCAMPO AMÍGDALA PREFRONTAL
LATERAL VENTROMEDIAL

Interneuronas
Memoria del Gabaérgicas en Glutamato
contexto sin miedo MASA CELULAR
AMÍGDALA
Receptores
NMDA

AMÍGDALA
CENTRAL
cambio sinapsis

Nuevo aprendizaje
Ausencia de respuesta de sin miedo
miedo
  Si predomina el circuito de condicionamiento del
miedo habrá respuesta de miedo.

  Si predomina el circuito de la extinción del miedo no

habrá respuesta de miedo.

  La extinción del miedo es lábil y tiende a revertir.

  El condicionamiento del miedo puede volver si el

antiguo miedo se presenta en un contexto diferente del
extinguido.
 Reconsolidación del miedo
  Estado en el que la reactivación de un recuerdo
consolidado del miedo lo hace lábil, y requiere una
síntesis de proteínas para mantener un recuerdo
intacto.

  Los bloqueadores β1-adrenérgicos y los opioides

interrumpen la reconsolidación de los recuerdos del
miedo así como la formación del condicionamiento del
miedo.
Tratamiento del Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG)
Tratamientos de 1ª línea

ISRS IRSN BZD α 2δ Buspirona

  Las bezodiacepinas pueden se útiles al iniciar ISRS o IRSN.

  Las benzodiacepinas puede ser útiles también para un uso
intermitente ocasional cuando surgen los síntomas y precisa un
alivio rápido.
  Los ligandos α 2δ son una buena alternativa a las BZD en
algunos pacientes.
  Si no se obtiene respuesta tras varias semanas o meses, se cambia a
otro ISRS o IRSN o a Buspirona; o se potencia con BZD o ligando
α 2δ
Tratamiento del Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG)
Tratamientos de 2ª línea

ATC Mirtazapina Trazodona Vilazodona

Tratamientos adyuvantes

Antipsicóticos Terapia
Hipnóticos
atípicos Cognitivo-Conductual
 Tratamiento del Trastorno de Pánico

Tratamientos de 1ª línea

ISRS IRSN BZD α 2δ

  Los ligandos α 2δ están aprobados como tratamiento

de la ansiedad en Europa, pero no en EEUU.
 Tratamiento del Trastorno de Pánico
Tratamientos de 2ª línea

ATC Mirtazapina Trazodona IMAO

•  La mirtazapina y la Trazodona pueden usarse como

potenciadores de ISRS o IRSN.

Tratamientos adyuvantes

Antipsicóticos Terapia
Hipnóticos
atípicos Cognitivo-Conductual
 Tratamiento del
Trastorno de Ansiedad Social
Tratamientos de 1ª línea

ISRS IRSN α 2δ
 Tratamiento del
Trastorno de Ansiedad Social
Tratamientos de 2ª línea

BZD β-bloqueantes IMAO

•  Los β-bloqueantes pueden ser útiles en ansiedad social leve, como

la ansiedad por el rendimiento.

Tratamientos adyuvantes

Antipsicóticos
Hipnóticos Acamprosato Naltrexona TCC
atípicos

•  La naltrexona y el acamprosato pueden ser útiles para evitar la

dependencia/uso de alcohol.
 Tratamiento del
Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)
Tratamientos de 1ª línea

ISRS IRSN

  La mayoría no se tratan con monoterapia, debido a la

gran comorbilidad.
 Tratamiento del
Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)
Tratamientos de 2ª línea

ATC α 2δ BZD IMAO

•  Precaución con las BZD ya que algunos pacientes abusan de

alcohol o drogas. Limitada evidencia de eficacia.

Tratamientos adyuvantes

TCC
Hipnóticos Naltrexona Acamprosato Mirtazapina Terapia de Exposición

Antagonista α1 por la noche para prevenir pesadillas