LA HISTORIA CLÍNICA EN

FISIOTERAPIA II
Publicado por Juan Antonio González García el 8 mayo, 2008
Comentarios (14)

Propuesta de elaboración
Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual, osteopatía.
Keywords: clinical history, medical history, medical record, physical therapy, physiotherapy
record, manual therapy, osteopathy.
Mots-clés: dossier medical, kinesitherapie, osteopatie, terapie manuelle.
Con anterioridad ya hemos hablado (LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA,
¿OBLIGATORIA?) de la necesidad de concienciarnos, en el ámbito de la fisioterapia, sobre la
confección y cumplimentación de la historia clínica. Esta puede ser completa en sí misma o
formar parte de un historial más amplio. El primer caso se da, por ejemplo, en las consultas
privadas o también el sector público, como podría ocurrir en Atención Primaria, o en un
hospital donde la historia estuviera dispersa y fragmentada entre los diferentes servicios. Con
el advenimiento de la historia clínica electrónica se instaura un formato unificado, con
múltiples subcarpetas, en las que los usuarios del sistema, es decir, el personal asistencial,
deposita los datos pertenecientes a su parcela. Estaríamos en el segundo caso de los
anteriormente descritos. Sea como fuere, con disponibilidad de aplicaciones informáticas o sin
ellas, desde el hospital más moderno hasta la consulta más sencilla, la historia clínica en
fisioterapia es preceptiva y un instrumento útil para conocer o recordar los pasos que se han
dado para procurar atención a un paciente. Nos informa de lo que hemos hecho, de lo que han
hecho otros, fisioterapeutas o no; de los resultados de las pruebas diagnósticas y de los
tratamientos previos; de los antecedentes personales y familiares, de las alergias o reacciones
adversas; de los hábitos de salud que pueden condicionar una intervención; de las
expectativas del paciente, de su familia y de otros profesionales, … y, sobre todo, es la
herramienta fundamental para recoger lo que el paciente siente y piensa. En definitiva, con
mayor o menor profundidad, nos proporciona los datos que son relevantes y pueden hacer
exitoso el tratamiento o inducirnos a derivar al paciente a profesionales más adecuados o a
estimar la necesidad de otras evaluaciones. Intentaremos aportar los ítems que conforman
una historia completa de fisioterapia.

No queremos, en cualquier caso, dar a entender que la forma de historia clínica de fisioterapia
que proponemos en la mejor, la más útil ni la más completa. Se trata de una tentativa, una
proposición, con pretensión de ser una herramienta inicial que desde luego puede ser
ampliada, reducida o adaptada según las circuntancias y posibilidades del usuario. Los ítems
definidos pueden ser pertinentes, válidos, inútiles o baldíos. Disponer de una guía nos permite
no olvidarnos de aspectos que pueden ser importantes y también desechar aquellos
superfluos, reiterativos o que incluso puedan atentar contra la intimidad del paciente.

Hospital de Ficción
C/ºdel Recuerdo,2 – Tel. 91 700
00000000
2890000 Fuentefría – Madrid

HISTORIA DE FISIOTERAPIA
DATOS DEL PACIENTE
Comenzaremos por lo más inmediato a la hora de recibir a un paciente. Parece obvio que
debemos conocer su nombre y apellidos, y por él vendrá identificado. Además, el acceso a
los datos y la privacidad quedarán asegurados con el número de historia clínica. El manejo
informático será más rápido si el paciente viene identificado numéricamente (número de
historia clínica, NHC), aunque la base de datos debería permitir la identificación también por
nombre y apellidos. La dirección del paciente se hace necesaria para poder dirigirnos a él por
correspondencia tradicional y podría ser muy útil, por ejemplo, en el caso de estudios
epidemiológicos, pues la historia clínica es accesible en todo caso, preservando la protección
de datos, para los estudios de investigación. El teléfono fijo y móvil facilitarán cualquier tipo
de comunicación con el paciente (citas, solicitudes, avisos, etc). Otros dados confirman la
identidad del paciente en cualquier tipo de trámite (procedencia, facturación, financición, por
ejemplo) que en muchos casos serán innecesarios de forma sistemática. Sería el caso del
D.N.I., o del número de la Seguridad Social.
La edad y el sexo pueden tener un valor no sólo identificativo, sino también clínico y
epidemiológico, en caso de querer hacer algunos tipos de estudio (incidencia, prevalencia,
cohortes, estudio de casos). Hacemos algunas consideraciones sobre estos aspectos. En
cuanto a la edad debemos sospechas de los dolores en niños lo suficientemente intensos
como para solicitar fisioterapia (Meadows J.T. “Diagnóstico diferencial de fisioterapia” Mc
Graw-Hill 2000, pag 7). La edad avanzada nos orientará hacia trastornos degenerativos.
Cáncer, infartos coronarios y cerebrales, son factores a considerar en la evaluación del mayor.
Igualmente en este grupo de edad esperaremos menor amplitud de movimiento.
El sexo orienta en cuanto a la predisposición a determinadas enfermedades: osteoporosis,
cáncer de mama, alteraciones prostáticas o ginecológicas van ligadas al género. La
combinación de edad y sexo es importante en muchos casos, como el de un varón de edad
madura con lumbalgia de posible origen visceral o neoplásico.
DATOS ASISTENCIALES
Problema de salud:

Juicio/s clínico/s:

Motivo/s de derivación:

Anamnesis:
Antecedentes personales:

Enfermedades previas: Otras enfermedades:

Patología familiar: algún o algunos de sus familiares han padecido Grado:
Síntomas durante el último año:
Otros síntomas:
Intervenciones quirúrgicas:
Fecha y tipo de intervencion:
La paciente está embarazada o cree que podría estarlo:
Tratamientos previos para el problema actual: El paciente encontró mejoría:
Otros tratamientos:
Descripción del proceso actual:

El paciente ha consultado a Fisioterapeuta#Médico especialista.

Expectativas del paciente: Expectativas de la familia o cuidador:

Otros datos de interés:

Hábitos de salud:
El paciente es fumador:
Número de cigarrillos/día:
El paciente es exfumador:
Número de cigarrillos/día: .
El paciente es bebedor habitual:
Durantedías/semana.
Realiza ejercicio:
Durantedías/semana.

Exploración:
Exploración física:
Peso:
Talla:
Índice Masa Corporal (IMC):
Etnia:
Exploraciones complementarias: Hallazgos relevantes:

Tratamiento farmacológico:
El paciente tiene prescrito para el problema actual Se automedica con Otra medicación: .Especificaciones
sobre la medicación:

Situación Social:
El paciente convive con .Su situación laboral es .La ocupación es .Para acceder a su vivienda habitual
dispone de .Utiliza como ayuda/s técnica/s .

Nivel de funcionalidad
El paciente presenta dificultad en ; El paciente presenta dificultad para el autocuidado en ; El paciente presenta
dificultad para las actividades del hogar en ; El paciente presenta dificultad para las actividades sociales en .

Diagnóstico
Diagnóstico principal de Fisioterapia: .

Plan de tratamiento:
Fisioterapia:
Descripción detallada de la Fisioterapia:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 1:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 2:
Objetivos iniciales:
Expectativas del fisioterapeuta:
Observaciones del fisioterapeuta:
Consentimiento informado:
Recomendaciones de fisioterapia:

Diagnóstico
Sigue en La historia clínica en fisioterapia (y III).
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Etiquetas: Gestión, Historia clínica
Práctica clínica

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Comentarios
Comentario by Javi el 26 mayo 2008 @ 7:37
Acabo de encontrar tu blog y me parece muy interesante. Lo añado a favoritos. Un saludo y
sigue así.
Comentario by grissel el 30 mayo 2008 @ 9:24
Hola m¡ nombre es grissel, soy pasante de la licenciatura en fisioterapia, y me gustaria saber
si tubieras un poco mas de información hacerca de la Historia Clínica en Fisioterapia, ya sea
documentada o que me pudiaras pasar bibliografia, pues me gustara hacer mi tesis de: La
importancia de la historia clinica en fisioterapia.

Gracias y espero obtener una respuesa

Comentario by natalia lopez el 28 octubre 2008 @ 20:25
Hola! me gustaria ampliar mis conocimientos sobre el consentimiento informado en
fisioterapia(sugerencias para elaborar el formato) . Agradezco si me pueden ayudar, Gracias!!!
Comentario by yurani rovis carvajal el 5 noviembre 2008 @ 10:39
me gustaria saber en si de que se trata la carrera de fisioterapia porque me gustaria estudiar
pero necesito estar mas informada
Comentario by vivian M. V. el 11 noviembre 2008 @ 13:54
ola!

creo que porfin encontre una pagina, en donde se habla de mi carrera, me siento orgullosa de
haberla elegido, ya que en mi pais marjinan mucho lo que es el trabajo de un fisioterapeuta,
pero me alienta en verdad saber que no en todas partes es asi.

saludos a todos y disfruten la pagina……esta muy interesante.

Comentario by SAIDE RIV. el 16 diciembre 2008 @ 1:17
¡HOLA!

Me parece muy interesante tu blog ya que acabo de terminar mi especialidad en quirofisiatría,

por lo cual agradecería me enviaras, si es posible un formato de la historia clinica, la verdad
seria muy interesante agregar y complementar con más puntos de importancia en la
elaboración de un historial.
Comentario by jorge apitz el 8 junio 2009 @ 15:32
esta muy bueno este tmoça. la evaluacion del paciente es fundamental para la recuperacion
….. y si se realiza una buena historia clinica podemos diagnosticar deficiencias causadas por
la patologia…… saludos a todos mis colegas….. espero discutir otros temas co ustedes…..
ah…. grissel . muy buen tema para la tesis .. lo tomare en cuenta para la mia………
Comentario by cecilia el 21 julio 2009 @ 21:17
hola! soy de argentina estoy en un pequeño pueblo si bien actualmente trabajo enun centro
asistencial publico, trato de informarme constantemente, me encanto como encaraste la
historia clinica , excelente felicitaciones y seguramente encontraremos otro tema de gran
interes para nos los fisioterapeutas o kinesiologos como los decimos en argentina. saludos
cordiales
Comentario by Alba Alarcon el 18 febrero 2010 @ 19:34
HOLA
me parecio buenisimo tu blog me gustaria saber si tienes algo mas sobre”CONSENTIMIENTO
INFORMADO” EN KINESIOLOGIA
Comentario by Elizabeth Coronado Ruiz el 20 febrero 2010 @ 17:23
Hola, mi nombre es Ely, soy de Monterrey México, me parece interesante el formato de la
historia, con algunas adecuaciones a la región seria mejor además la página se ve muy
interesante felicidades, actualmente estudio la lic. en fisioterapia,si tiene conocimiento
enviame información de intercambio acádemico o posibilidades de empleo, sinceramente.
Comentario by Ubaldo Rodriguez el 17 mayo 2012 @ 8:21
Saludos, me da gusto ver que existe un blog con estas características estoy estudiando el
primer año de la carrera y su información me ha sido de gran utilidad muchas gracias, si existe
la cooperación mutua siento que todos vamos a crecer como fisioterapeutas y como personas.
Comentario by samantha tovar el 3 febrero 2013 @ 14:57
Buen día que interesante y motivador estos artículos,yo llevo ejerciendo la profesión varios
años y siempre estoy buscando colegas que aporten conocimientos y experiencias al
desarrollo de de practicas nuevas y de conocimiento cientifico, me gustaría tener mas
informacion al respecto, también el formato de la historia clínica que desarrollas si tienes la
posibilidad de emviarla a este correo te lo agradecería.
Comentario by frnanklin hernandez el 1 marzo 2013 @ 17:22
saludos buenos dia me da mucho ver que exista un blog con esta caracteristicas ok yo
nesesito de su valiosa colavoracion para elovorar una histodia clinica de fioterapia ya que
tengo experiencias pero no e elavorado una historia clinica por favor nesesito de su apollo si
grasia
Comentario by José el 16 octubre 2018 @ 22:55
good post thanks!!