Formularios referenciales de actas,

papeletas y otros
 ACTA DE INSPECCIÓN

En el distrito de Palcamayo, a los __________ días del mes de ____________________

del 2019, siendo las ______________ horas, se efectúa un operativo inopinado de
Vigilancia Sanitaria, Higiene y Salubridad, en el establecimiento de propiedad del Sr. (a):
__________________________________________________________, ubicado en el
Jr. Av. Pje:_______________________________________ N° _____________, de Giro:
_________________________________________________________________.
Constatándose lo siguiente:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
En señal de conformidad se firma el presente acta para los fines pertinentes que el caso
requiere:

____________________________ _____________________________
N y A: ……………………………………..………. N y A:……………………………..………………….
Propietario FISCALIZADOR – MDP
 ACTA DE PARALIZACION DE OBRA

En el distrito de Palcamayo, siendo las……….horas del…….de …………………….del año…..…..,

el Fiscalizador Municipal Sr. (a)......................................…………………………………….………….
En cumplimiento de la Ley Orgánica de Municipalidades, Ley Nº 27972 y la Ordenanza
Nº……………………………………./MDP, se procede a ejecutar la medida complementaria de
PARALIZACION DE OBRA del inmueble ubicado en………………………………………………..
de propiedad y/o posesión de………………………………………………………………………Identificado
con DNI/RUC Nº……………………………………….. La mencionada medida complementaria
proviene de la Resolución de Sanción Nº …………………………………………, a través del cual se
sancionó por la infracción administrativa tipificada en el código Nº…………………del CUISA.
Observaciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Para dar fe al presente, firman:

____________________________ _____________________________
FISCALIZADOR MUNICIPAL INFRACTOR
Nombre:_______________________ Nombre:________________________
Código:________________________ DNI:____________________________

____________________________ _____________________________
Testigo 1 Testigo 2
Nombre:_______________________ Nombre:________________________
DNI:___________________________ DNI:____________________________
 ACTA DE DEMOLICIÓN

En el distrito de Palcamayo, siendo las……….horas del…….de …………………….del año…..…..,

el Fiscalizador Municipal Sr. (a)......................................…………………………………….…………..
En cumplimiento de la Ley Orgánica de Municipalidades, Ley Nº 27972 y la Ordenanza
Nº……………………………………./MDP, se procede a ejecutar la medida complementaria de
DEMOLICIÓN del inmueble y/o edificación ubicado en………………………………………………..
de propiedad y/o posesión de………………………………………………………………………Identificado
con DNI/RUC Nº……………………………………….. La mencionada medida complementaria
proviene de la Resolución de Sanción Nº …………………………………………, a través del cual se
sancionó por la infracción administrativa tipificada en el código Nº…………………del CUISA.
Observaciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Para dar fe al presente, firman:

____________________________ _____________________________
POLICIA MUNICIPAL INFRACTOR
Nombre:_______________________ Nombre:________________________
Código:________________________ DNI:____________________________

____________________________ _____________________________
Testigo 1 Testigo 2
Nombre:_______________________ Nombre:________________________
DNI:___________________________ DNI:____________________________
 ACTA DE RETIRO

En el distrito de Palcamayo, siendo las……….horas del…….de ………………….del año…., se

procede al retiro de los artículos y/o bienes que se encontraban en poder
de…………………………………..………………………………………………………..…………identificado con
DNI Nº…………………………… con domicilio en …………………………………………………………………..
………………………………………………….. los que serán internados en el área de Almacén de la
Unidad de Abastecimiento y Logística , debidamente inventariados según el detalle
siguiente:
ESTADO DE CANTIDAD
N° DESCRIPCION DE LOS BIENES
CONSERVACION (Unid., Lit., Kg.)
01
02
03
04
05
06
07
08
09

El(los) bien(es) indicado(s) y/o especie(s) fue(ron) retirados en: …………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………al
amparo del artículo 48º de la Ley Nº 27972. “Ley Orgánica de Municipalidades” y en la
Ordenanza Nº …………………………../MDP.
Observaciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Para dar fe al presente, firman:

____________________________ _____________________________
POLICIA MUNICIPAL INFRACTOR
Nombre:_______________________ Nombre:________________________
Código:________________________ DNI:____________________________

____________________________ _____________________________
Testigo 1 Testigo 2
Nombre:_______________________ Nombre:________________________
DNI:___________________________ DNI:____________________________
 ACTA DE DECOMISO

En el distrito de Palcamayo, siendo las……….horas del…….de ………………….del año…., se

procede al decomiso de los artículos y/o bienes que se encontraban en poder
de…………………………………..………………………………………………………..…………identificado con
DNI Nº…………………………… con domicilio en …………………………………………………………………..
………………………………………………….. los que serán internados en el área de Almacén de la
Unidad de Abastecimiento y Logística , debidamente inventariados según el detalle
siguiente:
ESTADO DE CANTIDAD
N° DESCRIPCION DE LOS BIENES
CONSERVACION (Unid., Lit., Kg.)
01
02
03
04
05
06
07
08
09

Los bienes indicados fueron decomisados en: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………al
amparo del artículo 48º de la Ley Nº 27972. “Ley Orgánica de Municipalidades” y en la
Ordenanza Nº …………………………../MDP que aprueba el RAISA y el CUISA.
Observaciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Para dar fe al presente, firman:

____________________________ _____________________________
POLICIA MUNICIPAL INFRACTOR
Nombre:_______________________ Nombre:________________________
Código:________________________ DNI:____________________________

____________________________ _____________________________
Testigo 1 Testigo 2
Nombre:_______________________ Nombre:________________________
DNI:___________________________ DNI:____________________________
 ACTA DE ELIMINACION

En el distrito de Palcamayo, siendo las……….horas del…….de ………………….del año…………..

el Fiscalizador Municipal Sr (a)……………………………………………………………………………………….
Procede a la eliminación de los artículos de consumo humano adulterados, falsificados
o en estado de descomposición; que constituya peligro contra la vida o la salud, cuya
circulación o consumo están prohibidos por ley; los cuales se detallan en las actas
indicadas a continuación:
N° DE ESTADO DE
DESCRIPCION DE LOS BIENES
ACTA CONSERVACION

La presente diligencia se realiza en cumplimiento de los establecido en la Ley Nº 27972,

Ley Orgánica de Municipalidades, Art. 48º y la Ordenanza Nº ……………………/MDP.
Siendo las………………….horas del mismo día, se dio por concluida la eliminación y para
dar fe a la presente firman:

_____________________ ____________________ _________________

Firma Firma
Nombre:_______________ Nombre:______________ Nombre:____________
DNI:___________________ DNI:__________________ DNI:_______________
 CEDULA DE NOTIFICACION N° ______________

Razón Social: __________________________________________________________

Conductor : __________________________________________________________
Dirección : __________________________________________________________
En concordancia con el D.S.N° 002 – 2018 – PCM* y la Ley Orgánica de Municipalidades N°
27972 Notifico ante usted:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quedando notificado para que en el plazo ____________horas, regularice la presente, en
caso de incumplimiento se hará acreedor a la multa correspondiente y
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Palcamayo, _____de____________del 201__

Firma del Propietario / Conductor Firma del Notificador / Conductor

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI: DNI:

* A través del Decreto Supremo N°002-2018 se aprueba el Nuevo Reglamento de Inspecciones Técnicas de Seguridad en
Edificaciones, donde se regulan los aspectos técnicos y administrativos referidos a la Inspección Técnica de Seguridad en
Edificaciones (ITSE), la Evaluación de las Condiciones de Seguridad en los Espectáculos Públicos Deportivos y No Deportivos (ECSE)
y la Visita de Inspección de Seguridad en Edificaciones (VISE), así como la renovación del Certificado de ITSE.