Trauma abdominal contuso

Asesor: Dr. Francisco Flores

Barragán
Carlos Abel Ávila Villa R2CG
Objetivos
• Describir los métodos diagnósticos en trauma
abdominal contuso
• Exponer las indicaciones quirúrgicas en trauma
abdominal contso
 Definición
• Impacto primario o secundario que deforma las
estructuras o las somete a desaceleración
diferencial, creando fuerzas de compresión,
elongación que pueden producir daño visceral si
sobrepasan el umbral de tolerancia del órgano

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 Estadísticas
• El trauma es la 3er causa de muerte en población
general
• El abdomen ocupa el tercer lugar en frecuencia
en cuanto a los espacio lesionado por trauma
• Los trauma abdominales ocurren con mayor
frecuencia en personas jóvenes del sexo
masculino

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 Anatomía del Abdomen
• Limites (abdomen anterior)
▫ Arriba: rebordes costales
▫ Abajo: ligamentos inguinales
▫ Laterales: líneas axilares
anteriores
• Limites (región
toracoabdominal)
▫ Anterior: línea transmamilar
▫ Posterior: línea
infraescapular
▫ Inferior: reborde costal

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 Anatomía del Abdomen
• Limites
▫ Anterior: línea axilar anterior
▫ Posterior: línea axilar
posterior
▫ Superior: sexto espacio
intercostal
▫ Inferior: cresta iliaca

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 Anatomía del Abdomen
• Limites
▫ Laterales: líneas axilares
posteriores
▫ Superior: línea infraescapular
▫ Inferior: crestas iliacas

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 Anatomía del Abdomen
• Limites
▫ Huesos pélvicos

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 Mecanismo de trauma
• Transmisión de energía de un objeto a un
organismo siendo la magnitud de la lesión
proporcional a la energía transmitida

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 Mecanismo de trauma
• Compresión, aplastamiento y cizallamiento
▫ Aumento de presión intrabdominal que puede
producir ruptura de víscera hueca o desgarro de
órganos sólidos
▫ Compresión de vísceras abdominales entre la
pared anterior y posterior del tronco, que produce
aplastamiento visceral

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 Mecanismo de trauma
• Lesión por desaceleración
▫ Movimiento diferencial entre las partes fijas y
móviles del cuerpo que produce laceración de
viseras o pedículos vasculares

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 Mecanismo de lesión
• Órganos lesionados con mayor frecuencia en
traume cerrado
▫ Bazo: 40 a 55%
▫ Hígado: 35 a 45%
▫ Intestino delgado: 5 a 10%

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 Evaluación: Historia
• Colisión vehicular
▫ Velocidad del vehículo
▫ Tipo de colisión
▫ Deformación del vehículo
▫ Dispositivos de seguridad utilizados
▫ Posición del paciente ene l vehículo
▫ Estado del resto de los ocupantes (si los hay)

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 Evaluación

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 Evaluación: Historia
• Caídas
▫ Altura de la caída
• Explosión
▫ Lugar confinado
▫ Cercanía al sitio de explosión

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 Evaluación: Exploración Física
• Inspección
▫ Abdomen anterior y posterior
▫ Tórax bajo
▫ flancos
▫ Periné
▫ Escroto
▫ Vagina
▫ Región glútea

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 Evaluación: Exploración Física
• Signos
▫ Abrasiones
▫ Contusiones
▫ Laceraciones
▫ hematomas
▫ Marcas producidas por el cinturón de seguridad
▫ Signos de embarazo

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 Evaluación: Exploración Física
• Auscultación
▫ Perístasis
 Presente o ausente
▫ Hallazgo no especifico

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 Evaluación: Exploración física
• Palpación y Percusión
▫ Presencia de dolor y datos de irritación peritoneal
▫ La defensa muscular involuntaria es un signo
inequívoco de irritación peritoneal
▫ Palpación de útero grávido

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 Evaluación: Estabilidad Pélvica
• Hallazgos clínicos
▫ Evidencia de ruptura de uretra
▫ Diferencias en el largo de los miembros inferiores
▫ Rotación del miembro en ausencia de fractura del
mismo
• Sospechar inestabilidad pélvica en pacientes con
fractura de pelvis que presentan hipotensión y
no tienen otra fuente de sangrado

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 Evaluación: Estabilidad pélvica

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 Evaluación: Examen uretral, perineal y
rectal
• Sangre en el meato uretral: lesión uretral
• Inspección de escroto y periné
▫ Hematomas: sospechas de lesión uretral
• Examen rectal
▫ Tono del esfínter
▫ Integridad de la mucosa rectal
▫ Posición de la próstata

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 Evaluación: Examen Vaginal
• Realizar examen vaginal con sospecha de lesión
▫ Laceración importante del periné
▫ Fracturas de pelvis

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 Evaluación: Anexos
• Sonda Gástrica
▫ Aliviar la dilatación gástrica aguda
▫ Extraer contenido gástrico
▫ Aspiración de contenido gástrico
▫ Reducción del riesgo de aspiración

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 Evaluación: Anexos
• Sonda Vesical
▫ Aliviar retención urinaria
▫ Descompresión de vejiga antes de LPD
▫ Permitir el control del gasto urinario
▫ Contraindicada cuando exista sospecha de lesión
uretral

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 Evolución: Estudios Adicionales

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 Evaluación: Estudios Adicionales
• Radiografía de tórax
▫ Indicada en trauma cerrado multicistemico para
descartar hemo o neumotórax
• FAST(focus assessment sonogram in trauma)

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 Evaluación: Estudios adicionales
• Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD)
▫ Estudio rápido para detectar hemorragia
▫ Permite investigar probable lesión de visera hueca
▫ Sensibilidad del 98% para detectar sangre
intraperitoneal
▫ Indicado en trauma cerrado cuando no se dispone
de USG o de TC
▫ Contraindicado en cirugías previas, obesidad
mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatia

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 Evaluación: Estudios Adicionales
• Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD)
▫ Criterios positivos
 Aspiración de sangre libre(>10cc)
 Aspiración de contenido intestinal
 Criterios Cualitativos y cuantitativos
 Presencia de fibras vegetales
 Presencia de bilis
 Mas de 100000 eritrocitos/cc
 Mas de 500 leucocitos/cc
 Tinción positiva de gram para bacterias
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 Evaluación: Estudios Adicionales
• Tomografía computada
▫ Procedimiento que requiere tiempo por lo que
solo esta indicado en pacientes
hemodinámicamente compensados
▫ Puede evidenciar lesiones en órganos
retroperitoneales y pélvicos
▫ La presencia de líquido libre en tomografía se
considera indicación de laparotomía

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 Evaluación: Estudios Adicionales
• Estudios Contrastados
▫ Uretrografia
▫ Cistografía
▫ Pielografía intravenosa
▫ Estudios gastrointestinales con contraste

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 Evaluación: Estudio Adicionales

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 Indicaciones de Laparotomía

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 Diagnósticos específicos
• Lesiones de diafragma
▫ Con mas frecuencia del lado izquierdo
▫ En radiografía de tórax
 Elevación o borramiento del diafragma izquierdo
 Sombra anormal de gas que oscurece el diafragma
 Sonda gástrica posicionada en tórax

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 Diagnostico especifico
• Lesiones duodenales
▫ Encontrada en
 Conductores sin cinturón de seguridad
 Colisión frontal
 Golpes directos en el abdomen
 Indicado el uso de serie gastrodudodenal o tac si se
tiene la sospecha de lesión

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 Diagnostico especifico
• Lesiones pancreáticas
▫ Por golpe directo en epigastrio
▫ Inicialmente la tomografía con doble contraste
puede no evidenciar lesión y debe ser repetida mas
tarde si se sospecha de lesión
▫ Si la tomografía no es concluyente o sigue
existiendo duda esta indicado realizar exploración
quirúrgica del páncreas

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Diagnostico especifico
• Lesiones Genitourinarias
▫ Golpes en espalda o flancos
▫ Hematuria micro y macroscópica
▫ Trauma abdominal cerrado con un episodio de
hipotensión
▫ Lesiones intrabdominales en pacientes con
trauma abdominal cerrado
▫ Diagnostico: TAC, Pieolgrafía endovenosa,
arteriografía renal
 Diagnostico Especifico
• Fractura de pelvis y lesiones asociadas
▫ Rotura del complejo ligamentari óseo posterior
▫ Plexo venoso pélvico
▫ Arteria iliaca interna

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 Diagnostico Especifico
• Fractura de pelvis: mecanismos de lesión y
clasificación
▫ Compresión anterior
▫ Compresión lateral
▫ Cizallamiento vertical
▫ complejas

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 Diagnostico Especifico
• Fractura de Pelvis: Tratamiento
▫ Control de la perdida hemática
▫ Reanimación hídrica
▫ Control de hemorragia atreves de la estabilización
de la mecánica del anillo pélvico

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 Diagnostico Especifico
• Fractura de pelvis

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 Lesiones Especificas
• Trauma Hepático
▫ Ocurre aproximadamente en el 5% de los traumas
abdominales (tanto penetrantes como contusos)
▫ Es órgano solido intrabdomnal mas
frecuentemente lesionado

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
 Lesiones Especificas trauma hepático

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 Manejo no quirúrgico de trauma
hepático
• Paciente hemodinamicamente estable
• Sin datos de irritación peritoneal
• Paciente neurológicamente integro
• Posibilidad de monitoreo hemodinámica estricto

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
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 Complicaciones de manejo no
quirúrgico del trauma hepático
• Hemorragia
• Complicaciones biliares
▫ Fuga biliar
▫ Biliomas
▫ hemobilia
• Abscesos perihepaticos
• desvascularizacion
• Síndrome compartimentar abdominal
• Coagulopatia
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Síndrome compartimentar hepático

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 Manejo quirúrgico de trauma hepático
menor
• Indicación de manejo quirúrgico
▫ Inestabilidad hemodinamica
▫ Datos de irritación peritoneal
▫ Trauma penetrante
▫ Lesión concomitante a otros órganos

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 Manejo quirúrgico de trauma hepático
menor
• Control he hemorragia
▫ Inicialmente las hemorragias
por lesiones menores pueden
ser controladas mediante
empaquetamiento
▫ Las lesiones no sangrantes no
deben manipularse
▫ Lesiones menores sangrantes
pueden ser controladas
mediante electro fulguración
▫ Las lesiones con sangrado
moderado deben ser
inspeccionadas en búsqueda
de vasos sangrantes

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 Manejo quirúrgico de trauma hepático
mayor
• Manejo inicial
▫ Adecuada reanimación
▫ Identificación de lesión
hepática como sitio de
sangrado
▫ Compresión manual
▫ Si posterior a la reanimación
al liberar la compresión sobre
el hígado este continua
sangrando se debe realizar
maniobra de Pringle

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 Manejo quirúrgico de trauma hepático
mayor
• Maniobras hemostáticas
▫ Empaquetamiento
 método mas ampliamente usados y exitoso para el
control de hemorragia en cirugía de control de
daños.
 El empaquetamiento temprano se asocia con mejora
en la supervivencia de pacientes con trauma
hepático
 Se recomienda el desempaquetameinto en
aproximadamente 72 horas
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 Manejo quirúrgico de trauma hepático
mayor
• Maniobras hemostáticas
▫ Sutura
 Generalmente las lesiones grado III y IV no
responden al manejo con medida tópicas como las
lesiones menores
 En estos casos se indica la sutura del parénquima
con crómico 0 con aguja grande atraumatica
 Se pueden emplear súrgete continuo o técnica de
Mattres si las lesiones son profundas

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 Manejo quirúrgico de trauma hepático
mayor
• Maniobras hemostáticas
▫ Fractura digital
 En los casos donde la lesión involucra una rama dela
arteria hepática o del sistema portal que no responde
a manejo con empaquetamiento ni sutura se prefiere
al fractura digital del parénquima hepático para
exponer el vaso sangrante y controlar la hemorragia
mediante clipaje, ligadura o reparación

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
 Manejo quirurgico de trauma hepático
mayor
• Maniobras Hemostáticas
▫ Empaquetamiento con
omento
 Esta maniobra consiste en al
movilización del omento
mayor desde el mesocolon y
la curvatura mayor del
estomago preservado el
pedículo gastroepiploico
para después colocar este
“colgajo” dentro de la lesión

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 Manejo quirúrgico de trauma hepático
mayor
• Maniobras hemostáticas
▫ Taponamiento con valón
 Este método esta indicado
cuando existen trayectos
penetrantes del parénquima
hepático
 Para este metodo se coloca
un penrose sobre una sonda
con perforaciones atanto
ambos extremos se coloca en
el trayecto de la lesion y se
llena
 Si se consigue
hemostasiacon este metodo
el balon es dejado por 24 a
48 horas
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 Manejo quirúrgico del trauma hepático
mayor
• Maniobras hemostáticas
▫ Sellantes de fibrina y dispositivos hemostaticos
 Este método tiene una utilidad mínima actualmente
debido a las desventajas con las que cuenta como:
 Tiempo de preparación del producto
 Incapacidad de los sellantes para adheriréis a
superficies sangrantes
 Hipotensión del paciente al aplicar el sellante

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 Manejo quirúrgico del trauma hepático
mayor
• Maniobras hemostáticas
▫ Resección hepática
 la cuando se realiza resección hepática anatómica
con sangrado masivo la mortalidad es
prohibitivamente alta las indicaciones de esta son:
 Pacientes con sangradomasivo asosicado a lesion
venosa hepatica que necesita reparacion directa
 Destruccion masiva del parénquima hepatico
 Fuga biliar de ducto biliar intrahepatico principal

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
 Manejo quirúrgico de trauma hepático
mayor
• Maniobras hemostáticas
▫ Ligadura de la arteria hepática
▫ Trasplante hepático

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
 Complicaciones del manejo quirúrgico
en trauma hepático mayor
• Hemorragia
• Síndrome compartimentar abdominal
• Hemobilia
• Bilhemia
• Fistula biliar
• Necrosis hepatica

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
 Lesiones Especificas: Trauma esplénico

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580

 Manejo no quirúrgico de trauma
esplénico
• Manejo no quirúrgico
▫ Selección de paciente
 Paciente menor de 55 años
 Paciente hemodinamicamente estable
 Sin lesiones concomitantes en otros órganos
 Paciente sin alteraciones del estado de alerta
 Sin datos clínicos de irritación peritoneal
 Contar con la posibilidad de vigilar de manera
estrecha al paciente

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
 Manejo no quirúrgico de trauma
esplénico
• Ingreso a sala de cuidados intensivos
• Mantener paciente en ayuno (24 horas)
• Reposo en absoluto (controversial)
• Monitoreo constante de signos vitales
• Cuantificación del gasto urinario
• Administrar vacunaspara prevenir infecciones
estreptococicas, meningococicas y por
hemophilus

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 Manejo quirúrgico de trauma esplénico

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 Manejo no quirúrgico de trauma
esplénico
• Complicaciones
▫ Sangrado continuo
▫ Seudoaneurisma parenqumatoso
▫ Sangrado retardado
▫ Lesiones asociadas pasadas por alto

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 Manejo quirúrgico de trauma esplénico
• Indicaciones de manejo quirúrgico
▫ Inestabilidad hemodinámica
▫ Datos clínicos de irritación peritoneal
▫ Lesión concomitante de otro órgano
intrabdominal

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 Manejo quirúrgico de trauma esplénico

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580

 Manej quiugico de trauma esplenico
• Esplenectomia parcial
▫ Paientes estables hemodinamicamente
▫ Truna esplenico aislado
▫ Lesines esplenicas menores (grados II y III)

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 Manejo quirrgico de trauma esplenico
• Esplenectomia
▫ Paciente con lesion esplenicaq severa (grado IV y
V)
▫ Paciente hemodinamicamente inestable
▫ Paciente colesiones a multiples organos

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 Manejo quirúrgico de trauma esplénico

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 Manejo quirúrgico de trauma esplénico
• Complicaciones
▫ Sangrado de por los vasos gastricos cortos o
ellecho esplenico
▫ Necrosis de la curvaura mayor del estoamago
 Fuga gastrica
 Formacin de absceso subfrenico
 Lesion pancreatica
▫ Fistula arteriovenosa
▫ Sindroime de sepsis severa (Microrganismos
encapsulados)
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