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riassunto Malati fuori luogo

Psicopatologia
Università degli Studi di Palermo
7 pag.

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“MALATI FUORI LUOGO”
INTRODUZIONE – IMMIGRAZIONE E “MAL DI PAROLE”

Malati fuori luogo è la condizione degli stranieri e dei migranti quando stanno male. Essi sono
due volte fuori luogo: intanto, in senso geografico, perché lontani dal loro ambiente di vita, dagli
spazi che li hanno visti crescere, dove hanno imparato a comunicare e gestire il quotidiano; in
secondo luogo, in senso personale ed esistenziale, infatti ammalarsi vuol dire che il progetto
migratorio può non andare a buon fine. Si rischierà di diventare inefficienti, indesiderati e
persino irregolari se qualche ente ospedaliero non si farà garante di un permesso di soggiorno
per ragioni di salute. Ma tutto ciò non basta perché di problemi i malati stranieri ne danno non
solo a se
stessi ma anche alle strutture di cura del Paese di approdo. L’essere umano per far fronte alle
malattie ha sviluppato nei secoli la capacità di escogitare cure, ha inventato la medicina, ha
elaborato schemi di analisi delle funzioni vitali il più possibile affidabili. Il sintomo va
riconosciuto, ma per essere riconosciuto richiede l’elaborazione di un contesto di analisi e di
possibili cause. Diagnosticare il male richiede l’anamnesi, cioè la ricostruzione dell’esperienza
personale della corporeità. Per far questo il medico deve interrogare il malato, ascoltarlo e
tradurre le sue narrazioni, ma ovviamente tradurre implica la conoscenza di almeno due lingue.
Uno straniero può parlare perfettamente l’italiano eppure intendere con le nostre parole cose
diverse da quelle che intenderemmo noi.
Arresti cardiaci e sincopi interculturali.
A tal proposito è il caso di raccontare la storia di un uomo proveniente dalla Malesia che vive
ormai da molti anni in Italia ed ha imparato la lingua del luogo. Egli ha saputo affrontare le
difficoltà dell’essere stranieri in terra d’Altri, continua a ripetersi di avere il fegato forte come
suo padre. Una volta si credeva che il fegato fosse il luogo del coraggio, la sede della rabbia e di
altri sentimenti,
insomma l’organo dell’intelligenza emotiva. Noi abbiamo abbandonato questa metafora, ma non
è stato così per il malese. Lui ritiene di non aver problemi a farsi capire in Italia, è orgoglioso del
suo modo di esprimersi in italiano, tuttavia non sa di essere affetto da un grave ”mal di parole”.
La vita è dura e lui non va d’accordo sul posto di lavoro e ha grosse difficoltà anche in famiglia,
è stanco, instabile, nervoso e persino irascibile, avverte un peso allo stomaco. Si convince a
recarsi in ospedale dove spiega al medico di sentire male al fegato. Il medico non sa di non
sapere nulla delle differenze tra la cultura malese e quella italiana. Non è venuto in mente al
malese di dire che si sentiva oppresso, ansioso e stanco. Così il medico riscontrando un po’ di
sabbia a livello epatico e un ingrossamento, prescrive una cura adeguata al caso e dimette il
paziente. Tornato a casa il suo peso sullo stomaco si fa più forte, e si scatena un infarto. Se il
malese avesse detto al medico di avere mal di pancia, di sentirsi depresso, ansioso, tutto
sarebbe andato per un altro verso.
Psicodrammi matrimoniali e shock anafilattici
Al pronto soccorso giungono tre persone straniere, tre indiani. Sono un uomo, una donna e una
16enne che urla, dà in escandescenza, fa gesti inconsulti. I genitori spiegano che la figlia ha la
febbre e suggeriscono che potrebbe avere la pressione bassa. Il dottore misura la febbre e la
pressione e non trova nulla fuori dalla norma. Ma i genitori continuano a disperarsi, così anche
un po’ per prudenza il medico decide di tenere la ragazza sotto osservazione per alcune ore,
facendo prima allontanare i genitori. La ragazza sembra calmarsi e avvicinata da una giovane
allieva infermiera che capisce che al fondo di tutto potrebbe esserci un problema psicologico, la
ragazza indiana comincia a dialogare e raccontare che i genitori hanno fatto venire dall’India un
giovane che dovrà sposare, ma lei si sente italiana e vuole essere libera di scegliere la persona
con cui condividere la sua vita. Il medico informato dell’anamnesi decide che la ragazza è
psichicamente sana e che prima di dimetterla bisogna avvertire i servizi sociali. La ragazza ha
solo bisogno di qualcuno che risolva i suoi problemi comunicativi evitando che si trasformino in
fattori patogenetici.
Un trampolino per la medicina interculturale: quesiti scomodi, ragioni inascoltate.
Le due storie appena narrate sono emerse durante un progetto di ricerca e formazione svolto
presso gli ospedali da un gruppo di antropologi, giuristi e psicologi interculturali. Il tema
dell’indagine è la possibilità di una sanità equa e interculturale. Ma dalla possibilità si è passati
a registrare la necessità di un approccio interculturale alle terapie mediche. Si tratta di un
imperativo non solo sociale ma anche clinico. Le due storie presentate lo dimostrano. Le
ripercussioni agiscono sia sul piano della responsabilità medica e della struttura ospedaliera sia
sul piano dell’efficienza economico-organizzativa delle istituzioni sanitarie. Basti pensare al caso

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dell’adolescente indiana, quanto sarebbe costato in più al Sistema Sanitario Nazionale se la
ragazza fosse finita in un reparto specialistico? Oppure pensiamo se gli stranieri cominciassero
a capire quanto la reciproca ignoranza culturale possa incidere su diagnosi, prognosi e terapia,
e decidessero di denunciare i medici. Purtroppo questa è una sindrome mondiale, non solo
italiana, alla quale bisogna far fronte il prima possibile.

CAPITOLO 1 – IL CONTRIBUTO DELL’ANTROPOLOGIA MEDICA PER UNA MEDICINA INTERCULTURALE

Negli ultimi decenni l’antropologia medica ha prodotto una vasta quantità di ricerche e proposte
teoriche volte a problematizzare il ruolo dei processi socio-culturali nei contesti sanitari e di
cura. Ciò di cui discuteremo sono gli strumenti antropologici che possono essere adottati nel
complesso processo di cura dei pazienti e con quali finalità.

La biomedicina si deve preoccupare del significato che i pazienti attribuiscono alle proprie
esperienze di malattia perché l’antropologia medica ha messo in luce che ignorare tale
dimensione della malattia può minare l’efficacia terapeutica stessa. Per cercare di ricomporre il
divario fra disease, cioè l’interpretazione biomedica della malattia come patologia, e illness, cioè
il significato attribuito dai pazienti alla propria esperienza di malattia, alcuni studiosi hanno
proposto di inserire all’interno del rapporto fra medico e paziente un momento volto a esplorare
le concezioni dei pazienti circa la natura dei propri disturbi. Disease e illness furono concepiti
come modelli
esplicativi della malattia: il primo nei termini di un’alterazione nella struttura e/o funzionamento
dell’organismo, l’altro nei termini del significato che i pazienti attribuiscono alle proprie
esperienze di malattia. Questo approccio aiuta a capire le ragioni della mancata adesione dei
pazienti alle terapie prescritte. Predisporre nell’incontro terapeutico un’esplorazione della
prospettiva del paziente è il presupposto fondamentale per guidare il clinico nel suo lavoro
diagnostico, oltre che terapeutico. Tale esplorazione, tuttavia difficilmente potrà avvenire se non
si riconosce dignità alla prospettiva del paziente. Il concetto di cultura è stato spesso concepito
come un qualcosa che “abbiamo” in quanto membri di un gruppo, e non come qualcosa che
anche “facciamo”. Questa visione genera lo stereotipo secondo cui ogni singolo caso individuale
debba essere ricondotto a un qualche modello di riferimento. Ma non è così, infatti ognuno di noi
è capace di rapportarsi criticamente ai valori dominanti nella propria realtà sociale: basti
pensare, ad esempio, alle differenze di genere. L’idea è che le donne siano concepite come
predisposte allo spazio domestico, al lavoro di cura ecc., ma il fatto che questa idea sia
dominante non significa che venga condivisa da tutti.
Ma come facciamo la cultura? La cultura vive nelle pratiche, in ciò che facciamo senza alcun
bisogno di riflessione. In un’ottica antropologica, l’uomo è considerato biologicamente
incompleto, poiché le informazioni trasmesse a livello biogenetico non sono
sufficienti a garantire la nostra sopravvivenza, infatti è all’interno di un gruppo sociale che
apprendiamo una lingua, un determinato modo di comportarci. Ci si trova di fronte una seconda
nascita sociale, un completamento, una plasmazione.
Quando ci si sofferma sull’esperienza della malattia, molti studi hanno messo in luce come a
caratterizzare l’esperienza della malattia, spesso, sia la difficoltà di collocarsi all’interno di uno
scenario di senso. La malattia, infatti, non si manifesta esclusivamente al livello dell’organismo
che abbiamo ma anche del corpo che siamo. Gadow parla di diritto al significato, ovvero la
necessità di un’etica relazionale in cui gli operatori sanitari, insieme ai pazienti e ai soggetti per
loro significativi, si impegnano nel processo di ricostruzione di un mondo di senso, al fine di
garantire il diritto dei pazienti a operare una scelta adeguata al valore attributo alla situazione.
Per questo è fondamentale il coinvolgimento del paziente, favorendo le condizioni affinché possa
fare chiarezza a se stesso su quali siano le questioni centrali nelle proprie vicende di malattia. In
conclusione, se la biomedicina attraverso le sue tecniche di intervento può generare
trasformazioni significative sul piano dell’organismo biopsichico, l’antropologia offre strumenti
per promuovere le dimensioni simboliche della trasformazione del sé, attraverso cui rinegoziare
i termini della propria esperienza.
Il diritto al significato svolge un ruolo fondamentale nel rapporto medico-paziente. Il rapporto
medico-paziente non è sempre facile, figuriamoci se dovessimo parlare della relazione medico-
paziente straniero. Uno dei maggiori rischi è dare più importanza all'ideologia scientista della
medicina e trascurare ciò che chiamiamo cultura o differenza culturale. Affinché questo non
avvenga i servizi sanitari, spesso, chiedono la consulenza degli antropologi e dei mediatori
culturali, a causa delle difficoltà incontrate con pazienti stranieri. Spesso la differenza culturale

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viene vista come un ostacolo ad una terapia efficace, allora bisognerebbe impegnarsi sul fronte
della comunicazione, riflettendo sulle nostre forme mediche per poi confrontarci con quelle
altrui.
IL CASO DI JANICE: Ragazza nigeriana di 17 anni, immigrata irregolarmente nel nostro paese. Fu
avviata violentemente verso la prostituzione, ma successivamente riesce a fuggire. I servizi
sociali le offrono un alloggio sicuro in un programma di protezione. Ma poco dopo sarà costretta
dalle compagne ad abbandonare la casa famiglia in cui viveva. Le viene diagnosticata una forma
di psicosi, perché è posseduta da uno spirito: MAMI WATA, uno spirito spesso rappresentato con
le sembianze di una sirena, adornata da gioielli e simboli di ricchezza e prosperità. Il fatto che la
ragazza e' posseduta dallo spirito proprio nel momento in cui lascia la prostituzione è molto
significativo, ora che non guadagna più. Nel nostro contesto culturale, la possessione emerge
come forma di devianza dalla
norma. L'approccio da adottare sarà quello di coinvolgere la paziente in un processo di
esplorazione delle proprie concezioni, un processo intersoggettivo di co-costruzione
interculturale del significato della sua esperienza.
Dunque, la malattia non diviene culturale nel momento in cui è caratterizzata all'insegna di una
qualche tradizione medica, ma è già culturale in quanto esperienza vissuta secondo determinati
processi di plasmazione simbolica della persona. Si tratta di partire dal presupposto che le
differenze culturali non devono essere intesi esclusivamente in termini di modalità differente di
concepire la realtà quanto piuttosto in termini differenti di vivere la realtà. La malattia è vista
anche come un processo sociale. Le disuguaglianze socioeconomiche non producono sofferenza
solo limitando l'accesso ai servizi, ma anche contribuendo alla distribuzione e all'insorgenza
delle patologie. Lavorare sul prodotto senza interrogare il processo che l'ha posto in essere
significa che anche l'intervento più efficacemente condotto non necessariamente sarà efficace.

CAPITOLO 2 – MEDICINA EQUA E INTERCULTURALE

Gli aspetti di maggior salienza nella comunicazione interculturale medico/paziente riguardano gli snodi
cruciali dell’ambito vita/salute.
Inquadrare interculturalmente vita e morte all’interno di una prassi medico/paziente è un passaggio
cruciale per poter affrontare le problematiche dei trattamenti sanitari da somministrare in condizioni limite
di sofferenze.
Le differenti culture religiose, dall’islam all’induismo, hanno posizioni differenti in proposito:
• Gli Islamici: Non accettano l’idea di "testamento biologico", che va eseguito solo a morte avvenuta.
• Gli Induisti: Nettamente ostili alla rianimazione in quanto l’idea di fondo che accompagna
l’immaginario della morte corrisponde alla tipologia della reincarnazione. È ritenuto illegittimo
interrompere legittimamente il legame tra anima e corpo.
Nonostante sia stato tramandato che gli esseri umani e altri mammiferi hanno una predisposizione genetica
a sintonizzarsi sui comportamenti degli altri, grazie ai neuroni specchio, questa attitudine non si situa a
livello della gestione semantica dell’agire. Però nessun ricercatore è in grado di far dire ai neuroni che cosa
hanno capito del gesto adottato. Quindi, quando si giunge alla comprensione il significato è già l’effetto di
un processo di traduzione interculturale che si instaura tra paziente e medico.
Stringere un rapporto transculturale richiede l’instaurazione personale tra medico e paziente, fondata su
informazioni di tipo antropologico-religioso, e, soprattutto, sulla possibilità di utilizzare il tempo di cura in
modo relativamente libero.
Nel rapportarsi con i malati, il personale sanitario elabora istintivamente una sorta di teoria della mente e
su quella sintonizza la frequenza del linguaggio utilizzato per comunicare con lui. Naturalmente, il problema
della comunicazione terapeutica si radica anche nella relazione tra autoctoni, però si intensifica quando il
medico entra in contatto con individui stranieri.
Quando il medico ascolta la descrizione dei sintomi da parte del paziente si trova a operare una traduzione
multilivello:
• Dapprima, man mano che il malato descrive i sintomi, egli produrrà una serie di ipotesi diagnostiche;
• In seguito, opererà una traduzione in chiave tecnico-scientifico delle descrizioni raccolte.
Chi cura orienta le attività di traduzione dal linguaggio comune a quello scientifico e viceversa manipolando
le possibilità di svolgimento della relazione comunicativa con il malato. Il risultato può essere drammatico:
• Per un verso, il medico potrebbe non far dire al malato ciò che lui vorrebbe e potrebbe dire.
• Per un altro, il malato a sua volta potrebbe incontrare il medico-ostacolo per la narrazione dei propri
sintomi.
Sulla base di ciò che hanno capito, medico e paziente adotteranno i comportamenti conseguenti. Ma medico
e paziente potrebbero invece rimanere intrappolati nelle loro reciproche incomprensioni e presunzioni.
I contributi dell’antropologia e della psicologia medica si concentrano sullo sforzo di evitare simili
problematiche. Come portare a conoscenza dei medici i diversi saperi culturali agiti dai pazienti? L’essere
culturalmente diversi verrebbe trattato soltanto come un intralcio del quale liberarsi nel modo più
sbrigativo possibile, privandolo di ogni dignità antropologica.

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La narrazione consente di personalizzare il fattore culturale e il suo trattamento, poiché agevola
l’emersione e la registrazione delle modulazioni personali operate da ogni individuo nell’affrontare le
proprie esperienze.
La strategia narrativa presenta tuttavia peculiari problemi operativi:
• La tempistica in fase di prime cure: Il numero giornaliero di pazienti e l’estrema rapidità richiesta
all’intervento medico nel pronto soccorso.
• Il sapere personale del singolo operatore sanitario: E’ praticamente impossibile possedere e gestire una
conoscenza completa delle molteplici culture mediche del mondo.
L'antropologo dovrà essere consultato per fornire indicazioni di massima, non per sostituire il proprio
sapere a quello del paziente, né per sovrapporsi alle scelte terapeutiche del medico. Il rischio è che
l'informazione di matrice antropologica divarichi le distanze tra medico e paziente, anziché ridurle.
L'aspetto più importante concerne la progressiva acquisizione da parte dei medici di una
consapevolezza di sfondo, la necessità di apprendere che c'è “qualcosa” da sapere. Questo multiforme
“qualcosa” ha a che
fare con i saperi culturali. La malattia è come un palinsesto, un testo, dove sono scritti in modo sincronico
gli eventi della vita, le avventure del corpo, succedutisi nel tempo.
Conoscere lo stile di vita del paziente serve anche individuare le modalità di somministrazione e la
tempistica dei mezzi curativi. In assenza di queste informazioni, la medicina può fare più male che bene.
Senza un aiuto di tipo antropologico il medico proietterà sugli stranieri la concezione del corpo tipica della
popolazione autoctona e ciò potrebbe provocare dei danni alla diagnosi che potrebbe risultare
compromessa. In tali casi il nemico peggiore è il silenzio: può trattarsi di un silenzio voluto, causato da
fattori psicosociali, oppure può essere un silenzio non voluto, causato dall'impossibilità di poter parlare la
lingua del posto. La relazione col paziente si rivela così indispensabile.
L’apertura della classe medica potrà essere possibile solo nel momento in cui l’ analisi culturale sarà
agganciata a quella interculturale. Tale provvedimento farà emergere il fatto che l’ approccio riduzionistico
è insufficiente, in quanto non è possibile curare esclusivamente il corpo di un paziente. Purtroppo però la
medicina analitico-riduzionista cura parte della malattia anziché il malato nel suo complesso. In tutto ciò il
malato tende a scoprire i propri sintomi grazie alla relazione comunicativa con il medico.
Il malato straniero, di fronte ad una proposta di cura culturalmente indigesta, si troverebbe come unica
arma il rifiuto del trattamento sanitario. Un deficit di comunicazione interculturale si traduce nella
negazione del diritto alla salute e di una cittadinanza sanitaria equamente garantita, indipendentemente da
cultura, religione e etnia. Sul piano della responsabilità civile il medico risponde per:
NEGLIGENZA: ciò avviene quando si comporta con superficialità e disinteresse nei confronti del paziente ,
omettendo i giusti accertamenti e attuare le terapie adatte alla situazione.
IMPRUDENZA: imprudente è il medico che non prevede le conseguenze delle sue scelte terapeutiche e non
evita i rischi per il paziente.
IMPERIZIA: profili tecnico-scientifici di cui deve avvalersi il medico per non peccare d‘imperizia.
I medici perciò rispondono di colpa lieve quando vi sono violazioni di negligenza ed imprudenza, e di colpa
grave quando la violazione si configura come un imperizia.
Ma la differenza culturale può essere considerata come un fattore importante nell’attribuzione della colpa?
C’è chi pensa che il medico non è un antropologo perciò non è sua la responsabilità di comprendere e
considerare la cultura del paziente. Ma dato che viviamo circondati dalla multiculturalità, il fenomeno della
diversità culturale, dovrebbe essere affrontato dalla classe medica.
Quando il medico conduce ad un esito dannoso per la salute del paziente, la colpa si distingue in:
COLPA GENERICA: violazione di regola di condotta di tipo cautelare e prudenziale.
COLPA GRAVE: violazione di regole di condotte a definire «classi di rischio».
Il medico deve svolgere il proprio compito secondo punti di professionalità specifici, non garantendo
sempre la guarigione, informando il paziente sui rischi e sulle implicazioni della cura.
Qualora il medico applicasse una cura erronea potrebbe andare incontro a colpevolezza, dunque bisogna
distinguere i due tipi di responsabilità:
PENALE: esito infausto della terapia, contemporaneamente doloso e colposo del medico.
CIVILE: l’ errore dei medici sta nel comportamento omissivo che causa danni alla salute del paziente.
Uno dei deficit interculturali che si può riscontrare sta nel fatto che in alcune culture una malattia
considerata grave non lo sia per un’altra cultura. Includere oggi in Italia l’assistenza antropologica
rappresenta un fattore di civiltà indispensabile per soddisfare i requisiti minimi che derivano da una
cittadinanza sanitaria cosmopolita.

CAPITOLO 3 – BARRIERE CULTURALI E CONSENSO INFORMATO

Decidere del proprio corpo è un diritto inalienabile dell’individuo. Questo diritto va di pari passo
con il diritto di poter, in qualsiasi momento, respingere le cure e con il divieto da parte delle
istituzioni sanitarie ad imporre le cure stesse. Il consenso informato è uno strumento a tutela di
questi diritti dell’individuo. Il consenso informato è un diritto della persona ed un dovere delle
istituzioni sanitarie.
Il paziente ha il diritto ad essere persona ed in quanto tale deve poter decidere liberamente su
di sé. Il medico dal canto suo, deve rispettare la persona ancor prima che il paziente ed ha il
dovere etico, morale e professionale di informarlo sulle cure, sul trattamento che ha pensato per
lui e sulle conseguenze che questo potrebbe avere per il soggetto stesso. Quindi paziente e

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terapeuta co-costruiscono il percorso da seguire. Il medico non è più una guida solitaria che da
solo conduce il paziente alla guarigione.
La missione del medico non può oltrepassare i limiti imposti dal paziente: se il paziente decide di
non curarsi, il medico non può non tener conto di questa scelta e rispettarla. Quando interseca il
terreno del consenso informato, l’attività medica esce dai confini biologici ed incontra il terreno
dell’etica. Incontra la persona. Parlando di persona non si può non tener conto della cultura che
la contraddistingue e quindi non si può non parlare di comunicazione interculturale. La
comunicazione fra medico e paziente è complessa nel caso in cui questi appartengono alla stessa
cultura e, lo diventa ancora di più se i due appartengono a culture diverse. Il medico deve
aiutare il paziente a scegliere il percorso terapeutico più adatto, per far questo deve tener conto
delle sue competenze culturali e delle prospettive che queste implicano. Nelle istituzioni
sanitarie dovrebbe essere d’obbligo la presenza di figure che aiutino medico e paziente a
capirsi e a trovare una strada da seguire per il raggiungimento della guarigione del paziente.
Rispettare la persona vuol dire anche conoscere la sua cultura e rispettarla.
La comunicazione medico-paziente è caratterizzata da un’asimmetria tra le conoscenze di chi
cura e quelle di chi è curato. Sorge così il problema della cultura di sfondo, in quanto il dottore
potrà erroneamente presumere che il paziente conosca alcune nozioni che nella propria cultura
di sfondo sono scontate e convincersi di esplicitarne altre. Se le teorie di entrambi dovessero
essere errate, si verificherà una situazione di stallo comunicativo che però può essere evitata se
la comunicazione risponde a tre specifici requisiti: l’onesta, la veridicità e la completezza.
L’onestà richiede al medico di non barricarsi dietro astruse formule scientifiche e gli impone
l’obbligo di tradurre termini tecnici in un linguaggio comune.
La veridicità richiede al medico di dire tutto ciò che è necessario senza brutalizzarlo.
La completezza richiede al medico di fornire al paziente un resoconto totale della sua condizione
in modo da dargli la possibilità di autodeterminarsi. Per decretare la completezza informativa
occorre qualcuno, al di fuori della diade medico-paziente, che stabilisca se e quando
l’informazione è completa.
È necessario accertarsi che sia il consenso che il dissenso del paziente siano informati e frutto di
scelte libere.
Quando parliamo di salute ci riferiamo ad uno stato di completo benessere fisico e psichico
dell’individuo; tale benessere deve essere pertanto relazionato anche con la percezione che
l’individuo ha di se stesso e con gli aspetti interiori della vita acquisiti con l’esperienza.
In quest’ottica si può affermare che, in caso di mancato consenso informato, il medico è
responsabile anche solo per il fatto di aver agito senza lasciare al paziente la possibilità di
scegliere. È fondamentale tenere in considerazione che da un punto di vista penale, così come da
un punto di vista civile, per parlare di responsabilità è necessario che sussista un nesso di
causalità, e dunque una consequenzialità, tra il mancato consenso e l’esito infausto: il paziente
deve essere in grado di dimostrare che “se avesse saputo...avrebbe rifiutato il trattamento”; poi
rimane compito del medico attestare la propria eventuale incolpevolezza.
In ambito penalistico, perché si possa parlare di responsabilità penale, è necessario un oggettivo
peggioramento delle condizioni di salute del paziente o, comunque, che tale aggravamento non
sia connesso con gli esiti positivi che la cura o il trattamento normalmente prevedono. Solo ed
esclusivamente nei casi di stato di emergenza (in cui il paziente si trova impossibilitato a
prestare consenso) o nei casi di sopravvenienze improvvise e inaspettate, il medico può agire
senza che venga dichiarato il consenso.
In ambito civilistico, la responsabilità del medico è calibrata sulla base delle conseguenze
previste dalla cura, quando queste possano essere considerate menomanti (ogni cura presenta
delle controindicazioni, quando queste hanno un effetto menomante sul paziente, interviene la
responsabilità civile sulla base della gravità della menomazione). Perché il danno possa essere
risarcito bisogna che vi sia un pregiudizio che oltrepassi la normale tollerabilità; resta, tuttavia,
difficile stabilire in cosa consista la concezione di “normale
tollerabilità”: ciò che può essere ritenuto grave nella nostra cultura, infatti, può non esserlo per
un’altra in cui viene ritenuto normale.
Purtroppo pressare i medici in maniera eccessiva relativamente ai loro doveri di informazione,
può comportare che questi assumano un atteggiamento difettivo noto come “medicina
difensiva”. La medicina difensiva può essere positiva o negativa. È positiva quando consiste in
tutta una serie di misure terapeutiche condotte, non principalmente per assicurare la salute del
paziente, quanto per
limitare la responsabilità del medico; è negativa quando, come nel caso in cui ci si trova davanti
ad un paziente straniero, il medico si astiene dall’intervento di cura in circostanze di interventi
ritenuti ad alto rischio, adottando l’atteggiamento dello “scaricabarile”.

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Il modello del consenso informato comporta dei rischi sia per i medici che per i pazienti.
All’interno dell’ambito della biomedicina c’è chi propone modelli diversi, come quello della scelta
informata. Differentemente dal modello paternalistico, che individua nel medico la persona
migliore a promuovere l’interesse del paziente in quanto possessore di un tipo di conoscenza a
questo preclusa,
il modello della scelta informata si basa sull’assunto che i medici dovrebbero limitarsi a fornire
al paziente tutte le informazioni relative alle opzioni terapeutiche disponibili, lasciando poi il
paziente libero di scegliere.
Un altro modello proposto è, ancora, quello della scelta condivisa: in questo caso il flusso di
informazioni è bidirezionale, differentemente dai primi due modelli in cui era unidirezionale, e al
paziente viene data la possibilità di esprimere le proprie idee e conoscenze relativamente alle
decisioni da prendere.
I tre modelli, pur non essendo equivalenti, non si escludono a vicenda, ma si basano su alcuni
presupposti di base:
- l’informazione è la base a partire da cui si operano le scelte;
- il passaggio di informazione genera quell’autonomia di giudizio che garantisce al paziente di
poter essere artefice delle proprie decisioni;
- la persona è prima di tutto un individuo capace di autodeterminare se stesso.
Le logiche che guidano le scelte degli individui possono anche dipendere dalla circostanze sociali
in cui questi vivono.
Secondo quanto precedentemente detto quindi il modello più efficace su cui basare la relazione
medico-paziente risulta quello della scelta condivisa che dovrebbe permettere una
comunicazione e uno scambio di informazione bidirezionale tra i due. Nei contesti di cura
multiculturali però questo modello risulta difficile da applicare con pazienti stranieri; il
mediatore traduce ciò che i due si dicono ma non favorisce un incontro, una comprensione reale;
il medico decide quali informazioni comunicare al paziente e si ricade così nel modello
paternalistico del consenso informato. La soluzione potrebbe sembrare quella di formare i medici
in modo da fornire loro una conoscenza riguardo le differenze interculturali.
Un’alternativa valida potrebbe essere quella proposta da alcune recenti prospettive come ad
esempio la medicina narrativa, il cui tentativo è quello di trovare/acquisire un metodo che
permetta di far emergere nella relazione medico/paziente i significati dell'esperienza di malattia
e le concezioni che il paziente ha rispetto al corpo e alla malattia. Dal momento che queste
concezioni non sono esplicite, consapevoli, quanto piuttosto radicate nell'esperienza delle
persone, sono dei presupposti impliciti che guidano il loro sentire e agire non possono essere
comunicate in maniera diretta dal paziente al clinico. Possono invece emergere dal racconto di
episodi di malattia, dalla narrazione di esperienze. L'elemento cruciale in quest'approccio è
allora la narrazione, l'elaborazione in forma
narrativa dell'esperienza di malattia. Possiamo pensare all'esperienza di malattia come una
rottura degli equilibri e di tutte quelle certezze che la persona ha costruito nell'arco della
propria vita, attraverso le proprie esperienze e le relazioni interpersonali che ha
instaurato; e quindi come un evento che può mettere in crisi il senso stesso dell'esistenza delle
persone e l'immagine che queste hanno di loro stesse. La malattia quindi implica una perdita di
significati, dei significati che la persona ha bisogno di riconquistare per ritrovare equilibrio.
Se come abbiamo detto la malattia rappresenta un elemento di rottura poiché priva(ta) di
significato, la narrazione può aiutare il paziente a ricollocarla coerentemente all'interno di quel
racconto più ampio che è la storia della sua vita.. Pertanto raccontare restituisce continuità e
dota di senso l'esperienza di malattia.
In quest'approccio il ruolo del medico consiste nel favorire/stimolare un attitudine narrativa nel
paziente e quindi nel metterlo in condizione di raccontarsi, di raccontare quello che sta vivendo
e come, quali sono le sue paure, dubbi, aspettative, attraverso vari mezzi: o attraverso domande
generali, oppure chiedendo di declinare la narrazione in terza persona, o ancora spingendolo a
riflettere insieme su temi/aspetti di ordine religioso/morale. La narrazione ha degli effetti positivi
sull'instaurarsi dell'alleanza terapeutica, aumenta la soddisfazione sia del paziente sia del
medico, ed elicita l'autonomia e un atteggiamento positivo e proattivo nel paziente.
Le narrazioni sono dunque da intendersi come strumenti volti a promuovere la partecipazione
dei pazienti al processo di produzione di senso. Garantire il diritto al significato non solo può
aiutare a evitare errori diagnostici (dettati dalla presunzione che il diverso sia necessariamente
errato), ma può potenziare l’efficacia stessa, nella misura in cui contribuisce da un lato
all’elaborazione dell’esperienza, dall’altro alla individuazione dei livelli sui quali intervenire,
riducendo la litigiosità medico-legale e il ricorso alla medicina difensiva.

CONCLUSIONI

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Complessità. Appare dunque evidente, in conclusione , come la malattia sia una realtà sintetica,
che incorpora nell’immediatezza dell’esperienza vissuta molteplici dimensioni, non tutte
riconducibili al nostro organismo, chiamando in causa rapporti simbolici, processi sociali,
dinamiche economico-politiche, questioni legali ecc.
Formazione. Per creare una sintesi multidisciplinare e multi metodologica, il primo passo non
può che essere quello della formazione. La formazione, per essere efficace, deve essere
trasformazione; e per poter essere trasformazione, deve basarsi sulla partecipazione. Solo
attraverso metodologie partecipative, volte a promuovere l’autoriflessività degli attori, malati e
medici possono diventare artefici della propria trasformazione. Tutto ciò implica la necessità di
ripensare i contenuti e le forme dei percorsi di formazione, troppo spesso schiacciati su un
bioriduzionismo che non prepara i futuri medici alla realtà clinica e al lavoro nei servizi, e che
arriva a limitare il ruolo sociale della medicina stessa.
Organizzazione. Spesso, sono proprio le nostre forme di conoscenza e i nostri modelli
organizzativi a limitare la capacità di azione degli operatori. La formazione non può bastare se
non si avvia parallelamente una riorganizzazione dei servizi. Sappiamo bene quanto il tema del
contenimento dei costi sia stato finora il motore di ogni processo di riorganizzazione, creando un
inasprimento sempre più feroce delle condizioni lavorative e trasformando i medici in erogatori
di prestazioni, secondo una logica di mercato talmente naturalizzata da non essere più neanche
percepita come fallimentare.

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