Diagnóstico  por  imagem  das  lesões  pacientes na rotina diária.

 Exemplos de lesões não 
cirúrgicas  são:  o  hemangioma  hepático,  os  cistos, 
hepáticas focais  a hiperplasia nodular focal, a esteatose focal e os 
Jorge Elias Jr  abscessos. Com relação às lesões cirúrgicas temos: 
o  carcinoma  hepatocelular  (CHC),  o  adenoma,  as 
  metástases  e,  ocupando  espaço  nas  duas 
categorias,  os  abscessos.  Cabe  salientar  que,  de 
1. Introdução – aspectos clínicos  modo  geral,  os  métodos  de  imagem  apresentam 
2. Métodos de imagem na avaliação hepática  hoje altos valores de sensibilidade e especificidade 
3. Bases da interpretação clínico‐radiológica  para o diagnóstico dessas lesões, principalmente a 
4. Aspectos  clínico‐radiológicos  das  lesões  TC e a RM. 
hepáticas mais freqüentes, por grupo   
a) Achado incidental de lesão hepática  2. Métodos  de  imagem  na  avaliação 
b) Hepatopatia  crônica  que  necessita  de  hepática 
rastreamento para neoplasia hepática 
c) Hepatomegalia/massa  hepática  palpável  A  radiografia  simples  tem  papel  restrito  na 
e/ou  outros  sinais  e  sintomas  avaliação  das  lesões  hepáticas  focais,  que  se 
relacionadoss  resume  na  identificação  de  lesões  abscedidas 
d) Neoplasia  conhecida  que  necessita  de  contendo  gás  e  com  formação  de  níveis  líquidos, 
estadiamento abdominal/hepático  além  da  identificação  de  calcificações 
5. Lesões hepáticas focais menos freqüentes  eventualmente  presentes  nessas  lesões.  É 
6. Lesões focais hepáticas nas crianças  importante  lembrar  que  a  incidência  de  lesões 
7. Considerações finais e conclusões  hepáticas  com  calcificações  é  pequena  e  que 
muitas  vezes  tais  calcificações  são  muito 
Atualmente,  os  métodos  de  imagem  têm  papel  pequenas,  finas  e  em  pequena  quantidade  para 
fundamental  na  avaliação  das  lesões  hepáticas  serem  detectadas  na  radiografia  simples  do 
focais.  A  prevalência  de  alterações  focais  abdômen. 
hepáticas se mostrou muito maior após o advento 
desses  métodos.  Os  principais  métodos  utilizados  A angiografia hepática é um método invasivo 
na  rotina  clínica  para  a  detecção  e  a  utilizado para o estudo vascular arterial, portal ou 
caracterização  dessas  lesões  são  a  venoso  hepático,  necessitando  de  punção  e 
ultrassonografia  (US),  a  tomografia  injeção de contraste, geralmente via cateter. Trás 
computadorizada  (TC)  e  a  ressonância  magnética  riscos  relacionados  ao  local  da  punção,  à 
(RM).  Variações  desses  métodos  com  técnicas  manipulação  do  cateter  e  à  injeção  de  contraste 
avançadas,  como  por  exemplo,  a  ultrassonografia  iodado, além de utilizar radiação ionizante. Antes 
com  contraste  a  base  de  microbolhas,    a  do advento dos modernos métodos seccionais de 
portografia  com  TC  e  a  utilização  de  contrastes  imagem  (US,  TC,  RM)  teve  papel  no  auxílio 
hepato‐específicos  e  outros,  foram  descritos  diagnóstico dessas lesões, no entanto, atualmente 
(alguns,  inclusive  já  abandonados)  ou  estão  em  é  utilizada  quase  que  exclusivamente  como 
desenvolvimento.  Outros  métodos,  como  por  ferramenta  terapêutica  nos  procedimentos  de 
exemplo,  a  cintilografia  hepática,  o  PET‐CT  e  a  embolização intra‐arterial, com ou sem associação 
angiografia,  têm  papel  mais  restrito  por  motivos  de injeção de quimioterápicos localmente. 
diversos e serão citados no decorrer desse texto. 
A  US  é  um  método  não‐invasivo,  inócuo, 
1. Introdução – aspectos clínico‐cirúrgicos  rápido, portátil (podendo ser realizado à beira do 
Uma  classificação  geral  das  lesões  hepáticas  leito  ou  em  qualquer  outro  ambiente  –  centro 
focais, proposta por Taylor e Ross, em 1998, faz a  cirúrgico,  etc...)  e  relativamente  barato.  Está 
divisão  dessas  lesões  em  não‐cirúrgicas  ou  disponível  desde  o  final  da  década  de  80,  no 
insignificantes  e  cirúrgicas  ou  significantes.  Ainda  entanto,  apresentou  desenvolvimento  contínuo 
que não perfeita, essa classificação tenta mostrar  de  novas  tecnologias  o  que  contribuiu  para  uma 
didaticamente  quais  as  lesões  de  maior  maior disseminação do método a partir da década 
importância  e  impacto  clínico  para  o  manejo  dos  de  90.  Tem  como  desvantagens  ser  altamente 
dependente  do  examinador  e  sofrer  para  cobrir  endovenoso,  assim  como  quem  é  o  examinador, 
completamente  o  fígado  em  situações  de  enquanto  para  a  TC  é  importante  verificar  a 
interposição de alças intestinais ou pela presença  técnica  utilizada  (espessura  e  velocidade  de 
de curativos oclusivos locais (pela necessidade de  obtenção  dos  cortes  –  pitch,  quantidade  de  fases 
acoplamento  da  sonda  sem  interposição  de  ar  pós‐contraste incluindo ou não fase pré‐contraste, 
entre o transdutor e o local a ser estudado). Além  e outros parâmetros). 
disso,  depende  do  biotipo  do  paciente, 
apresentando  dificuldades  em  pacientes  obesos,  A  RM  é  um  método  fisicamente  inócuo,  que 
considerando  a  relação  inversa  que  apresenta  não deve ser considerada um exame, mas sim um 
entre  a  resolução  e  a  profundidade  de  alcance,  conjunto  de  técnicas.  O  exame  é  composto  por 
assim como aspectos próprios à atenuação do US.  várias  seqüências  específicas  que  formam  um 
A  US  permite  a  avaliação  da  vascularização  das  protocolo,  sendo  que  cada  seqüência  trás  um 
lesões  e  dos  vasos  hepáticos  através  do  Doppler  número  de  imagens  com  os  mesmos  parâmetros 
colorido  e  espectral.  Melhoramentos  da  US  de  aquisição.  Esses  parâmetros  determinam  as 
incluem  a  miniaturização  de  componentes  com  características  normais  e  patológicas  das 
aparelhos cada vez menores, além de aspectos no  estruturas  e  órgãos  internos,  baseados  na 
desenvolvimento  de  transdutores,  da  imagem  distribuição  do  átomo  de  hidrogênio,  que  é  o 
harmônica e da tecnologia tridimensional. Existem  átomo  escolhido  para  estudo  na  RM,  pela  sua 
pesquisas  em  desenvolvimento  com  contraste  abundância  no  corpo  humano.  De  modo  geral, 
endovenosos  baseados  em  microbolhas  e  com  obtêm‐se  múltiplas  seqüências  de  imagens 
elastografia em tempo real.  pesadas em T1, com e sem a injeção de contraste 
EV  paramagnético  e  seqüências  pesadas  em  T2 
A  TC  é  um  método  baseado  em  raios‐X  que  utilizando‐se  diferentes  técnicas  em  um  mesmo 
deve  ser  considerado  minimamente  invasivo,  exame (baseadas principalmente no gradiente eco 
considerando  a  necessidade  da  injeção  de  e no turbo spin eco). Além disso, essas seqüências 
contraste iodado endovenoso para caracterização  têm  variações  no  que  diz  respeito  a  técnicas  de 
vascular  de  órgãos  e  lesões,  além  do  fato  de  supressão  de  gordura.  Tais  imagens  permitem  a 
utilizar  radiação  ionizante.  Permite  a  cobertura  caracterização  de  fluidos  e  tecidos,  cujos 
completa de praticamente qualquer segmento do  principais  exemplos  são:  a  água  apresenta 
corpo  humano,  sofrendo  apenas  com  artefatos  hipointensidade de sinal em T1 e alto sinal em T2, 
determinados  por  estruturas  com  alta  densidade  a  gordura  tem  alto  sinal  T1  e  sinal  intermediário 
radiológica  (osso  e  metal,  além  de  contraste  em  T2,  a  fibrose  apresenta  hipointensidade  de 
baritado em  alta concentração). Disponível desde  sinal  em  T1  e  T2,  o  ferro  apresenta 
a  década  de  70,  a  TC  sofreu  várias  “revoluções”  hipointensidade  de  sinal  acentuada  em  todas  as 
tecnológicas,  que  culminaram  com  os  seqüências.  A  RM  tem  desvantagens  técnicas 
equipamentos  multidectores  helicoidais,  cujas  relacionadas  à  alta  sensibilidade  ao  movimento, 
vantagens  são:  cortes  muito  finos  (0,5mm)  com  com  artefatos  gerados  pelos  movimentos 
voxels  isotrópicos  permitindo  reconstruções  respiratórios,  cardíacos  e  do  paciente,  além  da 
multiplanares de alta qualidade, velocidade muito  pulsação  vascular.  Além  disso,  tem  contra‐
rápida  da  aquisição  dos  cortes  com  a  mesa  do  indicações  absolutas  (marcapasso,  implantes 
paciente  em  movimento,  permitindo  a  obtenção  metálicos móveis, etc...) e relativas (claustrofobia, 
de  múltiplas  fases  após  a  injeção  endovenosa  do  etc...). A RM está disponível desde a década de 70, 
contraste.  Para  essa  técnica  há  necessidade  de  no entanto, somente em meados da década de 90 
injeção  rápida  do  (com  volume  que  varia  é  que  aperfeiçoamentos  da  técnica  (imagens 
aproximadamente  de  80  a  150  ml),  utilizando‐se  rápidas,  bobinas  de  superfície  e  outras) 
bomba injetora (com velocidade de injeção de 3‐5  permitiram  utilização  maior  e  mais  efetiva  para 
ml/s).  De  modo  geral,  pode‐se  considerar  a  TC  estudos do abdômen. Comparativamente à US e à 
como um método de maior acurácia que a US para  TC,  a  RM  tem  maior  acurácia  na  detecção  e 
avaliação das lesões focais hepáticas, no entanto,  caracterização das lesões focais hepáticas.  
essa  comparação  deve  ser  feita  de  maneira 
criteriosa. Ou seja, deve‐se considerar  para a US,  Tanto  a  TC  quando  a  RM  devem  ter 
se o exame é com a utilização ou não de contraste  incorporados  nos  seus  protocolos  a  obtenção  de 
várias  fases  após  a  injeção  endovenosa  de  4. Aspectos  clínico‐radiológicos  das  lesões 
contraste,  estratégia  conhecida  como  estudo  hepáticas mais freqüentes, por grupo 
dinâmico  pós‐contraste.  Nessa  técnica  são 
adquiridas:  fase  pré‐contraste,  arterial  hepática,  4.a.  LESÕES  FOCAIS  FREQUENTEMENTE 
portal  e  tardia  ou  intersticial.  Assim  é  possível  VISTAS COMO ACHADO INCIDENTAL 
caracterizar  lesões  conforme  sua  vascularização 
As  lesões  hepáticas  benignas  têm  maior 
nutridora  preferencial,  se  arterial  ou  portal,  além 
prevalência  na  população  geral  quando 
de caracterizar o tipo de drenagem venosa (rápida 
comparadas  com  as  lesões  malignas,  sendo  10  a 
devido à shunts, lenta por ausência de drenagem 
100 vezes mais freqüentes baseando‐se em dados 
específica,  e  semelhante  à  drenagem  do 
atuariais. As lesões mais comuns nesse grupo são: 
parênquima hepático normal). 
os  cistos  simples,  os  hemangiomas,  a  hiperplasia 
Outros  métodos:  cintilografia  com  tecnécio?,  nodular focal e a esteatose focal (pseudolesão). 
PET‐CT, SPECT‐CT, outros 
Nesse  grupo  de  pacientes  é  importante 
3. Bases da interpretação clínico‐radiológica  considerar  algumas  questões  e  fatos  para 
direcionar  o  diagnóstico  diferencial. 
A  avaliação  das  lesões  hepáticas  focais  Primeiramente, no exame em questão, US, TC ou 
necessita  correlação  estreita  entre  os  dados  RM,  é  possível  determinar  se  o  fígado  é  normal? 
clínicos e as características de imagem.  Ou seja, caso o fígado se apresente com sinais que 
representam  hepatopatia  crônica  ou  cirrose 
Quanto  aos  dados  clínicos,  é  possível  (principalmente,  irregularidade  da  superfície 
classificar a grande maioria dos pacientes em uma  hepática, nodularidade, redistribuição volumétrica 
das situações clínicas abaixo:  com  aumento  dos  lobos  caudado  e(ou)  esquerdo 
e redução do lobo direito) será preciso considerar 
‐ Achado incidental de lesão hepática 
a  possibilidade  de  CHC  a  depender  dos  aspectos 
‐  Portador  de  neoplasia  hepática  que  de  imagem  da  lesão.  O  CHC  é  incomum  na 
necessita de estadiamento abdominal/hepático  ausência  de  hepatopatia  crônica  (prevalência 
<1/100).  Por  outro  lado,  independente  dos 
‐  Portador  de  hepatopatia  crônica  que  achados  de  imagem,  clinicamente  é  preciso 
necessita  de  rastreamento  para  neoplasia  verificar  se  existe  a  possibilidade  do  paciente  ter 
hepática  hepatopatia  crônica  através  de  sinais,  sintomas  e 
exames laboratoriais disponíveis. Outra questão é 
‐  Com  queixa  específica  de  abaulamento  ou  se  existe  a  possibilidade  do  paciente  ter  uma 
massa  em  região  de  hipocôndrio  direito  com  ou  neoplasia  maligna  não  suspeitada,  o  que 
sem outros sinais de sintomas relacionados  novamente  deve  ser  levantado  pelos  dados 
clínico‐laboratoriais.  Apesar  de  também  se  tratar 
Com relação às características de imagem das 
de situação incomum  (<1/200) a característica  de 
lesões  hepáticas,  deve‐se  considerar  o  número,  a 
múltiplas  lesões  sólidas  arredondadas,  de 
morfologia,  a  composição  tecidual  e  o  tipo  de 
tamanhos variados, com aspectos específicos (em 
vascularização.  A  concordância  de  achados  entre 
alvo,  heterogêneas,  etc...)  ajuda  na  consideração 
dois  métodos  é  uma  estratégia  que  pode  ser  útil 
do diagnóstico diferencial. 
para melhorar a acurácia diagnóstica. 
Cisto hepático simples  
Antes de considerar as lesões mais freqüentes 
em  cada  grupo  e  seus  respectivos  achados  aos  Os  cistos  são  comumente  encontrados  em 
exames  de  imagem,  cabe  aqui  a  apresentação  de  adultos.  A  etiologia  é  obscura,  mas  pode  resultar 
classificação de lesões focais hepáticas, ainda que  de  diferentes  mecanismos,  incluindo  as  causas 
tais classificações sejam propensas a imperfeições.  adquiridas  e  de  desenvolviment.  Dependendo  da 
etiologia  os  cistos  apresentam  revestimento  de 
 
camada  única  de  células  epiteliais  colunares  ou 
  cuboidais. Podem ser classificados como: simples ‐ 
não  parasitários,  parasitários  (equinococose), 
hemorrágicos  (espontâneos  e  pós‐traumáticos)  e  alto  sinal  em  T2,  mas  na  maioria  das  vezes 
relacionados  a  doenças  policísticas  (doença  renal  mostram  realce  anelar  periférico,  com  realce 
policística  autossômica  dominante  e  doença  de  central  progressivo  nas  fases  tardias);  carcinoma 
Von Hippel‐Lindau).  cístico  mucinoso  (tem  alto  sinal  em  T2,  mas 
mostra  reforço  perilesional  com  reforço  central 
Os  cistos  simples  a  US  são  anecóicos,  variável nas fases tardias). 
arredondados,  homogêneos,  com  paredes  lisas  e 
finas, apresentando reforço acústico posterior. Na  Hemangioma 
TC apresentam coeficiente de atenuação próximo 
ao  da  água,  com  as  mesmas  características  O  hemangioma  é  o  tumor  hepático  benigno 
morfológicas  e  não  apresentam  reforço  pós‐ mais  comum,  com  incidência,  em  estudos  de 
contraste.  As  características  de  RM  dos  cistos  autópsias,  de  0,4%  a  20%,  representando  achado 
incluem:  baixo  sinal  T1,  alto  sinal  T2,  semelhante  incidental  muito  freqüente  em  exames  de 
ao  líquido  cefalorraquidiano  em  torno  da  medula  imagem,  particularmente  na  US.  Na  maioria  dos 
espinhal  (que  permite  a  resolução  de  até  um  casos  são  pequenos  (até  3,0  cm)  e  podem  ser 
milímetro  devido  ao  alto  contraste),  sem  reforço  múltiplos  em  até  50%  a  70%  dos  pacientes. 
pós‐contraste;  forma  arredondada,  contorno  liso  Microscopicamente,  consistem  de  espaços 
(as  vezes  discretamente  lobulado),  homogêneo.  vasculares  de  tamanhos  variados,  revestidos  por 
Eventualmente  podem  aparecer  com  finas  uma  única  camada  de  células  endoteliais  e 
septações ou discretas lobulações, bem como alto  separados por septos de tecido conjuntivo, sendo 
sinal  T1  secundariamente  a  alto  conteúdo  que  podem  apresentar  trombose  ou  fibrose.  O 
protéico.  Os  cistos  de  duplicação  que  podem  aspecto  de  nódulo  hiperecogênico,  homogêneo  e 
ocorrer  no  fígado  apresentam  as  mesmas  bem  delimitado  na  US  é  altamente  indicativo  de 
características exceto pela presença de realce pós‐ hemangioma.  Os  achados  na  TC  incluem  a 
contraste de sua parede.   presença  de  lesão  hipoatenuante  na  fase  não–
contrastada. Após a administração intravenosa de 
Lesões  que  imitam  a  aparência  de  cistos  são:  meio de contraste iodado, o padrão característico 
neoplasias  císticas  (metástases  de  tumores  de  realce  inclui  impregnação  globular  periférica 
mucinosos  ou  serosos)  e  nas  fases  arterial  e  portal,  preenchimento 
cistoadenomas/cistoadenocarcinomas, que muitas  centrípeto progressivo e persistência do realce na 
vezes  tem  realce  pós‐gadolínio,  geralmente  fase  de  equilíbrio.  A  não–opacificação  total  da 
perilesional e nos septos.  lesão  não  impede  o  diagnóstico  de  hemangioma. 
Freqüentemente,  lesões  volumosas  persistem 
Pequenos cistos, menores que 1 cm, únicos ou  com  áreas  centrais  que  não  se  opacificam  e 
múltiplos,  são  freqüentemente  hamartomas  podem representar regiões de fibrose, hemorragia 
biliares.  antiga e alterações císticas. 
Hamartomas biliares  Hemangiomas  pequenos  (de  até  1,5  cm) 
freqüentemente  apresentam  realce  precoce  e 
Hamartomas  biliares  são  lesões  císticas 
completo pelo meio de contraste. Este padrão de 
benignas  e  relativamente  comuns,  ocorrendo  em 
realce  é  decorrente  do  pequeno  tamanho  dos 
3%  da  população.  Patologicamente  são 
espaços  vasculares,  aumentando  assim  a 
constituídos  por  pequenas  ramos  irregulares  de 
velocidade  do  fluxo  sanguíneo  (e  do  meio  de 
ductos  biliares  que  podem  estar  dilatados 
contraste)  no  seu  interior.  A  persistência  de 
podendo  ter  um  estroma  fibroso.  As  principais 
impregnação  na  fase  de  equilíbrio  ajuda  a 
características  de  imagem  dos  hamartomas 
diferenciar  o  hemangioma  de  outras  lesões 
biliares  incluem:  maioria  é  são  periféricos, 
hipervasculares,  como  a  hiperplasia  nodular  focal 
menores  que  <1  cm;  apresentam  alto  sinal  T2  e 
e  alguns  tipos  de  metástases  que  apresentam 
baixo sinal T1, indistinguíveis dos cistos simples e 
clareamento mais rápido. 
no  pós‐gadolínio  mostram  um  fino  reforço 
periférico,  sem  reforço  interno  progressivo  do  Na  RM  os  hemangiomas  são  caracterizados 
estroma.  Lesões  que  imitam  a  aparência  de  por  lesões  bem  delimitadas  com  acentuado 
hamartomas biliares incluem: metástase (pode ter  hipersinal em T2, persistente, com tempos de eco 
altos  (ao  redor  de  180  ms).  O  padrão  de  A  HNF  pode  ser  dividida  em  clássica  (80%)  e 
impregnação  pelo  gadolínio  é  semelhante  à  não–clássica  (20%),  segundo  seus  aspectos 
impregnação  pelo  meio  de  contraste  iodado  da  histológicos.  A  clássica  apresenta  três 
TC.  Utilizando  seqüências  ponderadas  em  T2  e  o  componentes: arquitetura nodular anormal, vasos 
estudo  dinâmico  com  meio  de  contraste  malformados  e  proliferação  de  ductos  biliares.  A 
paramagnético  intravascular,  a  sensibilidade  e  a  não–clássica  contém  dois  dos  três  componentes, 
especificidade  da  RM  no  diagnóstico  de  incluindo a proliferação ductal. 
hemangioma atingem 98%. 
A  patogênese  da  HNF  não  é  totalmente 
A  cintilografia  com  hemácias  marcadas,  conhecida.  Malformação  vascular  e/ou  injúria 
embora  apresente  alta  especificidade  para  o  vascular  são  sugeridas  como  possíveis 
diagnóstico  de  hemangioma,  não  é  utilizada  de  mecanismos  para  seu  desenvolvimento(12). 
maneira  rotineira  pela  baixa  acurácia  no  Apesar  da  associação  com  esteróides  ser 
diagnóstico de lesões pequenas e/ou múltiplas.  controversa,  atualmente  existem  mais  evidências 
de  que  provavelmente  não  existe  relação  direta 
Os  hemangiomas  podem  apresentar  padrões  entre  HNF  e  o  uso  de  esteróides  .  O  tumor  é 
ultra–sonográficos atípicos, porém ainda bastante  geralmente  assintomático  e,  nestes  casos,  não 
sugestivos.  Por  exemplo,  podem  apresentar  halo  requer tratamento. 
ecogênico  e  centro  hipoecogênico.  Hemangiomas 
gigantes (geralmente acima de 6 cm, 10 ou 12 cm)  É  comumente  um  achado  incidental  em 
freqüentemente  exibem  ecotextura  heterogênea,  exames  de  imagem,  especialmente  após  a 
com áreas hiper e hipoecogênicas internas. Ainda,  incorporação  e  aprimoramento  dos  estudos 
no  fígado  esteatótico,  o  hemangioma  dinâmicos  com  meios  de  contrastes  intravenosos 
freqüentemente  se  apresenta  como  nódulo  na TC e RM(14,15). Na US tem padrão inespecífico 
hipoecogênico  em  função  da  elevada  e  é  mal  visualizada.  Geralmente  se  apresenta 
ecogenicidade do parênquima hepático. A maioria  como  nódulo  ligeiramente  hipoecogênico  ou 
dos  hemangiomas  com  padrões  atípicos  na  US  hiperecogênico  e  sua  caracterização  definitiva 
apresenta  padrões  de  impregnação  típicos  pelos  com este método não é possível. 
meios de contraste intravenosos na TC e RM. 
A  HNF  clássica  geralmente  é  caracterizada 
Outros  aspectos  menos  comuns  de  com grande eficácia pela TC e RM. Atualmente, a 
hemangiomas  incluem  lesões  calcificadas,  TC  helicoidal  e  especialmente  a  TC  com  múltiplas 
hialinizadas  e  císticas/multiloculares.  Os  fileiras de detectores (multislice) permitem estudo 
hemangiomas  também  podem  ser  exofíticos  ou  hepático  multifásico  (contrastação  hepática 
pedunculados  e  não–infreqüentemente  arterial, portal e de equilíbrio), indispensável para 
apresentam pequenas anastomoses arterioportais  a  avaliação  da  vascularização  do  tumor  e  sua 
adjacentes  que  determinam  distúrbios  correta caracterização. Os aspectos típicos da HNF 
perfusionais  transitórios  no  parênquima  hepático  na  TC  incluem  lesão  lobulada  e  bem  delimitada, 
vicinal observados nos estudos por TC e RM.  iso  ou  levemente  hipoatenuante  na  fase  pré–
contraste,  e  com  importante  realce  homogêneo 
Hiperplasia nodular focal  na  fase  arterial  do  contraste,  com  clareamento 
(wash–out) rápido nas fases portal e de equilíbrio. 
Hiperplasia  nodular  focal  (HNF)  é  definida 
Comumente  é  vista  pequena  área  central 
como  nódulo  composto  por  hepatócitos  de 
estrelada  que  tende  a  se  impregnar  nas  fases 
aparência  normal  e  que  ocorre  em  fígado  com 
tardias  (cicatriz  central),  composta  por  vasos  mal 
aspecto  histológico  normal.  É  o  segundo  tumor 
formados. 
hepático  benigno  mais  freqüente,  com  incidência 
descrita  de  0,9%.  Ocorre  predominantemente  no   Na  RM,  a  HNF  clássica  apresenta–se  como 
sexo  feminino  (8:1)  e  em  pacientes  jovens.  Cerca  lesão  ligeiramente  hipointensa  em  T1  e  com 
de  20%  dos  pacientes  têm  lesões  múltiplas  e  discreta  hiperintensidade  em  T2.  Em  85%  das 
existe  associação  da  ocorrência  destes  tumores  lesões é possível a identificação da cicatriz central, 
com hemangiomas hepáticos.  que  se  apresenta  com  maior  sinal  do  que  o 
restante da lesão nas imagens ponderadas em T2. 
O  padrão  de  realce  pelo  meio  de  contraste  para  a  área esteatótica  comparativamente  à  área 
intravenoso  da  HNF  é  semelhante  ao  descrito  na  de preservação focal ou de parênquima normal. 
TC.  Quando  estas  características  são  presentes,  a 
especificidade diagnóstica atinge 98%.  O  principal  diagnóstico  diferencial  para 
esteatose  focal  são  as  lesões  que  podem  conter 
É  importante  salientar  que  outras  lesões  gordura  como  o  CHC  e  o  adenoma,  enquanto  a 
podem  ter  cicatriz  central:  CHC  fibrolamelar,  área  de  preservação  focal  pode  representar 
hemangioma  gigante,  colangiocarcinoma,  qualquer outra lesão focal, principalmente a HNF. 
metástase  hepática  e  CHC.  Muito  raramente,  Lembrando  que  o  hemangioma  pode  ser  mais 
apesar  de  já  descrito,  o  linfoma  focal  hepático  difícil  de  identificar  no  fígado  esteatótico  à  US, 
pode também apresentar cicatriz central.  mas não à TC e RM. 

 HNFs  atípicas  podem  se  apresentar  como  4.b.  HEPATOPATIA  CRÔNICA  QUE  NECESSITA  DE 
lesões  grandes,  heterogêneas  e  com  múltiplas  RASTREAMENTO PARA NEOPLASIA HEPÁTICA 
localizações.  O  tumor  pode  apresentar  menor 
grau  de  realce  pelo  meio  de  contraste,  ausência  Várias  lesões  focais  podem  ocorrem  na 
de  realce  da  cicatriz  central  e  realce  de  presença  de  hepatopatia  crônica.  Lesões  que  vão 
pseudocápsula  nas  fases  tardias.  Calcificações  de  nódulos  de  regeneração  a  CHC  são 
puntiformes  centrais  podem  ser  relativamente  específicas  na  doença  hepática 
excepcionalmente observadas. Nestas situações, a  crônica, mas outras lesões focais que são vistas no 
diferenciação da HNF com outras lesões benignas  fígado normal também podem ocorrer.  
(adenomas)  e  malignas  (hepatocarcinoma, 
O  carcinoma  hepatocelular  (CHC)  é  o  tumor 
carcinoma  fibrolamelar  e  metástases 
sólido primário mais freqüente no fígado. Seu alto 
hipervascularizadas)  pode  ser  extremamente 
poder  de  agressão  e  disseminação  leva  a  mau 
dificultada, sendo necessário estudo histológico. 
prognóstico  dos  pacientes.  Estima‐se  que  o  CHC 
Esteatose  focal  e  área  de  preservação  focal  seja  responsável  por  5%  de  todas  as  neoplasias 
em fígado esteatótico  malignas (Bosch et al., 1999). A sua prevalência é 
considerada  alta  (>  20  casos/100.000 
Trata‐se  de  pseudolesões  hepáticas  que  habitantes/ano)  no  Extremo  Oriente  e  África, 
podem  ser  confundidas  com  lesões  expansivas.  média  (5  a  20  casos/100.000  habitantes/ano)  na 
Como  a  doença  gordurosa  hepática  tem  alta  Europa  e  baixa  (<  5  casos/100.000 
prevalência  na  população  geral,  é  freqüente  o  habitantes/ano) na América do Sul. No Brasil, sua 
encontro  de  fígado  hiperecóico  à  US.  Nesses  prevalência  é  considerada  baixa,  apesar  das 
casos,  a  presença  de  imagem  hipoecóica  junto  à  variações  geográficas  (Goncalves  et  al.,  1997; 
bifurcação da veia porta ou ao leito vesicular deve  Bruix  et  al.,  2004;  Franca  et  al.,  2004).  A  cirrose 
ser  analisada  detalhadamente,  principalmente  hepática,  independente  da  etiologia,  é 
quanto  à  forma  e  limites.  A  área  de  preservação  considerada  o  principal  fator  de  risco  para  o 
focal,  geralmente,  tem  contornos  anfractuosos,  aparecimento do CHC. Na África e na região sul da 
seguindo os limites capsulares na periferia e junto  Ásia,  a  hepatite  B  é  a  principal  causa  da  doença 
às fissuras hepáticas, tomando forma angulada ou  hepática.  Nestas  regiões  pode‐se  observar 
triangular. A esteatose focal quando ocorre tem a  desenvolvimento  de  CHC  em  pacientes  jovens, 
tendência de ser múltipla, deixando o fígado com  mesmo não portadores de CH. Isso se deve ao fato 
aspecto  heterogêneo  à  US.  É  preciso  experiência  da  infecção  pelo  vírus  da  hepatite  B  ocorrer 
para  identificação  dessas  áreas  na  TC,  fazendo‐se  durante o parto ou logo após o nascimento, sendo 
correlação  com  a  US.  A  RM  apresenta  maior  o  tempo  de  infecção  prolongado  o  principal 
sensibilidade  e  especificidade  para  determinação  determinante para o aparecimento do CHC nestes 
diagnóstica  dessas  alterações,  sendo  importante  pacientes.  No  ocidente  e  no  Japão,  o  vírus  da 
algumas  vezes  associar  técnica  de  subtração  das  hepatite  C  é  o  principal  fator  relacionado  com  a 
imagens pós‐contraste da fase pré‐contraste, para  presença de CH nos pacientes com CHC. 
se  ter  certeza  de  que  não  há  contraste 
diferenciado da lesão com o parênquima hepático.  A  cirrose  está  presente  em  60  a  100%  dos 
Isso porque a variação pré e pós‐contraste é igual  pacientes  com  CHC  (Bruix  e  al.,  2004), 
dependendo de variações regionais. Dos pacientes  crescimento  e,  então,  passar  a  apresentar 
com  CHC  atendidos  no  HCRP  USP,  90%  são  neovascularização  interna  com  recrutamento  de 
portadores  de  cirrose  hepática  (Lescano  et  al.,  vascularização  via  arterial  hepática.  Nessa 
2002; Franca e al., 2004).   condição passa a ser chamado de CHC inicial.     

Atualmente,  entre  os  métodos  de  imagem,  a  Nódulos de regeneração estão associadas com 

ultra‐sonografia  (US)  é  o  mais  comumente  usado  doença  hepática  crônica  e  cirrose.  Suas 
no  rastreamento  do  CHC.  A  sensibilidade  da  US  características  à  RM  são:  nódulos  menores  que  1 
para  a  detecção  de  CHC  varia  entre  35%  a  84%,  cm,    hipointensos  em  todas  as  seqüências 
enquanto a tomografia computadorizada (TC) tem  refletindo maior conteúdo de ferro em relação ao 
sensibilidade  acima  de  94%.    A  ressonância  parênquima  hepático  adjacente.  Estes  são 
magnética  (RM)  apresenta  maior  acurácia  para  o  chamados  nódulos  de  regeneração  sideróticos. 
diagnóstico do CHC. A caracterização do CHC pelos  Nódulos  de  regeneração  não  sideróticos  também 
métodos  de  imagem  é  relativamente  complexa  ocorrem,  podendo  apresentar  intensidade 
porque  o  tumor  tem  uma  variedade  de  aspectos  elevada  em  imagens  pesadas  em  T1.  Todos  os 
radiológicos  e  freqüentemente  coexiste  com  nódulos  de  regeneração  são  iso  ou  hipointensos 
nódulos  displásicos  e  de  regeneração.  Nos  nas  imagens  pesadas  em  T2,  podendo  variar  de 
pacientes  cirróticos,  qualquer  nódulo  dominante  tamanho  e  apresentar  realce  precoce  mínimo, 
que  não  é  caracteristicamente  um  hemangioma  comparável  ao  parênquima  hepático,  porem  sem 
deve ser considerado como CHC até que se prove  apresentar  lavagem  na  fase  tardia  (“washout”). 
o  contrário,  especialmente  se  a  lesão  é  Todos  esses  nódulos  de  regeneração  têm 
hipervascular e tem sinais de invasão vascular.   vascularização  portal  dominante.  É  fundamental 
distinguir  lavagem  normal  de  contraste  do 
A combinação da alfa‐feto proteína sérica com  parênquima  hepático  associado  à  reforço  linear 
os  métodos  de  imagem  é  importante  para  a  progressivo  conseqüente  à  fibrose  na  cirrose,  de 
detecção do CHC, uma vez que 30% dos casos não  CHC  com  washout  e  reforço  capsular  na  fase 
apresentam aumento da alfa‐feto‐proteína e 30 %  tardia. 
dos  tumores  menores  que  2  cm  escapam  à 
detecção  pelos  métodos  de  imagem.  A  RM  é  útil  Nódulos  displásicos  são  associados  com 
no diagnóstico e na detecção precoce do CHC. Os  doença  hepática  crônica  e  cirrose.  Eles 
achados característicos para o diagnóstico, como a  representam  lesões  pré‐malignas,  variando  de 
presença  de  pseudocápsula  e  um  aspecto  baixo  a  alto  grau  de  displasia.  O  CHC  pode  se 
intratumoral  em  mosaico,  são  mais  bem  desenvolver  dentro  DN  rapidamente  (até  dentro 
demonstrados  pela  MRI  quando  comparado  com  de  4  meses).  As  lesões  variam  em  tamanho,  e 
outros métodos de imagem. A intensidade de sinal  frequentemente  ultrapassam  1  cm  (variando 
nas imagens pesadas em T2 são úteis para avaliar  entre  1  e  3  cm).  A  maioria  dos  DNs  tem 
o  grau  de  malignidade  das  lesões  nodulares  vascularização  portal,  mas  eles  podem  receber 
hepatocíticas.  A  hiperintensidade  de  sinal  nas  sangue  via  artéria  hepática  com  grau  variável  e 
imagens  pesadas  em  T1  é  quase  sempre  diretamente  relacionado  ao  grau  de  displasia. 
encontrada  nas  lesões  hepatocelulares  pré‐ Quanto maior o grau de displasia do DN, maior o 
cancerosas e em 1/3 dos CHC, enquanto os outros  componente  de  vascularização  arterial  hepática. 
tumores  se  apresentam  hipointensos  em  T1  Suas características são variáveis, dependendo do 
(Onaya & Itai, 2000)  grau  de  displasia  e  do  grau  de  acúmulo 
intracelular  de  ferro  e  proteína.  A  intensidade  de 
De  maneira  sucinta,  na  teoria  da  sinal  mais  elevada  em  T2  pode  ser  observada  no 
carcinogênese  hepática  associada  à  hepatopatia  CHC,  mas  raramente  pode  é  vista  no  DN, 
crônica, o desenvolvimento de nódulos displásicos  possivelmente  refletindo  maior  grau  de  displasia. 
se  dá  pelo  ambiente  de  alta  regeneração  celular  As lesões freqüentemente mostram baixo sinal T2, 
na  tentativa  de  volta  do  volume  do  parênquima  devido  ao  teor  de  proteína  ou  ao  acúmulo  de 
normal.  Esses  nódulos  displásicos,  que  tem  ferro.  Nas  imagens  T1  pré‐contraste  geralmente 
predomínio  de  vascularização  portal,  podem  tem  intensidade  de  sinal  aumentada,  sem 
sofrer  com  isquemia  relativa  devido  ao  seu  diminuição  de  sinal  nas  imagens  T1  fora‐de‐fase 
ou  com  supressão  de  gordura,  possivelmente  O  aspecto  típico  pós‐contraste  em  T1  inclui: 
relacionadas com o elevado teor de proteínas. DN  acentuado  reforço  heterogêneo  na  fase  arterial, 
podem  apresentar  realce  arterial,  mas  sem  com  washout  rápido  na  fase  venosa  portal  e 
nenhuma evidência de cápsula. As lesões maiores  realce capsular nas fases intersticiais ou tardias. O 
são  preocupantes  para  CHC,  especialmente  CHC  difuso  mostra  intensidade  de  sinal 
quando  apresentam  maior  realce  nas  fases  heterogênea em T2 e T1, com realce irregular nas 
precoces pós‐contraste. Os nódulos displásicos de  fases  pós‐contraste,  com  regiões  de  washout  no 
alto  grau  mostram  tipicamente  intenso  realce  seu interior. A forma difusa ou infiltrativa de CHC 
precoce  pós‐contraste,  evanescendo  para  quase  sempre  está  associada  à  trombose  venosa 
isointensidade  nas  fases  tardias.  Nódulos  tumoral portal. Além disso, a intensidade do sinal 
displásicos de baixo grau mostram mínimo reforço  e  os  padrões  de  realce  podem  variar  com  o 
precoce  e  tardio  pós‐contraste.  O  tamanho do tumor. Tumores grandes (> 5cm) são 
desenvolvimento  de  CHC  dentro  de  nódulos  mais  heterogêneos  em  T1  e  T2  e  demonstram 
displásicos  de  alto  grau  podem  ser  vistos  com  o  padrão  em  mosaico,  cápsula,  necrose  e  focos  de 
aspecto  nódulo‐dentro‐de‐nódulo,  com  foco  degeneração  gordurosa.  Além  disso,  nesses 
hiperintenso  em  T2  dentro  do  nódulo  de  tumores grandes o realce típico na fase arterial e o 
característica displásica.  washout  rápido  com  reforço  capsular  tardio 
ocorrer apenas em uma parte do tumor.  
O  carcinoma  hepatocelular  (CHC)  é  a 
neoplasia hepática maligna primária mais comum.  Lesões  que  entram  no  diagnóstico  diferencial 
Eles  geralmente  se  desenvolvem  em  fígados  com  do  CHC  incluem  nódulos  displásicos  e  metástases 
doença  hepática  crônica.  A  doença  hepática  hipervasculares.  As  metástases  geralmente 
subjacente  mais  comum  é  a  cirrose  alcoólica  em  apresentam  realce  anelar  periférico,  e  raramente 
países ocidentais desenvolvidos e relacionado com  realce  difuso  heterogêneo  como  visto  no  CHC, 
a  hepatite  viral  a  nível  mundial,  com  a  maior  com  exceção  das  metástases  de  tumores 
freqüência  relativa  na  Ásia  Oriental.  Há  também  carcinóides e neuroendócrinos. 
outras  causas  raras  de  CHC  como  cancerígenos, 
deficiência de alfa‐1‐antitripsina, hemocromatose,  CHC fibrolamelar é um subtipo distinto de CHC 
doença de Wilson e tirosinemia. As apresentações  que  geralmente  não  está  associado  com  doença 
clínicas  dos  pacientes  geralmente  incluem  idade,  hepática crônica. Geralmente ocorre em pacientes 
história de cirrose, ascite, emagrecimento, dor no  mais  jovens  com  uma  predominância  do  sexo 
quadrante superior direito e aumento do nível da  feminino, mas pode ser visto em qualquer idade. É 
alfa‐fetoproteína.  O  padrão  de  crescimento  do  um  tumor  indolente  com  bom  prognóstico,  em 
CHC  pode  ser  nodular,  multifocal  e  difuso  ou  contraste  com  o  CHC.  Histopatologicamente  há 
infiltrativo.  O  CHC  pode  ter  cápsula,  gordura,  lóbulos  celulares  com  septos  fibrosos  e  uma 
necrose,  hemorragia,  calcificação  e  invasão  cicatriz  estrelada  central,  formada  por  uma  rede 
vascular.  Os  CHCs  são  tumores  hipervasculares  de  colágeno  rodeada  por  grandes  células 
com  suprimento  de  sangue  arterial  dominante  eosinofílicas  poligonais.  Suas  características 
hepático.  Mais  raramente  aparecem  como  lesões  incluem: uma grande massa, muitas vezes> 10 cm, 
hipovasculares dificultando seu diagnóstico.  que  ocupa  e  expande  um  segmento  inteiro 
hepático.  Nas  imagens  pesadas  em  T2  a  lesão 
As  características  da  imagem  do  CHC  mostra  cicatriz  central  com  intensidade  de  sinal 
hipervascular incluem: únicos em 50%, multifocais  moderadamente  alta  irradiando  do  centro,  de 
em 40%, e difusos em 10 a 17% . Quando menores  aspecto  heterogêneo  e  de  menor  sinal  que  a 
têm  sobreposição  com  os  achados  de  nódulos  massa  propriamente  dita.  Em  T1  o  tumor  tem 
displásicos  de  alto  grau.  O  CHC  possui  sinal  intensidade  menor  que  o  parênquima  hepático. 
variável  em  T2  e  T1,  sendo  mais  freqüentemente  Nas  fases  pós‐contraste  há  reforço  heterogêneo 
discretamente hiperintenso em T2, discretamente  arterial  transitório  da  massa,  formando  bandas 
hipointenso  em  T1  e  com  realce  intenso  e  que irradiam do centro enquanto a cicatriz central 
heterogêneo  na  fase  arterial.  Quando  menores  tem reforço progressivo e heterogêneo. Lesão que 
que  1,5  cm  podem  ser  isointensos  em  T1  e  T2,  e  pode  se  confundir  com  o  CHC  fibrolamelar  é  a 
serem vistos somente nas imagens pós‐contraste.  FNH, mas na FNH a cicatriz central é muito menor, 
e  tanto  a  lesão  quanto  a  cicatriz  tem  realce  mais  Tais nódulos podem mostrar‐se espontaneamente 
regular comparativamente com o fibrolamelar.  hiperatenuantes  na  TC  não‐contrastada,  e 
normalmente,  na  RM,  apresentam–se  com 
[[[O  carcinoma  hepatocelular  (CHC)  hipossinal  nas  seqüências  ponderadas  em  T2, 
geralmente  ocorre  como  complicação  da  cirrose  devido  à  presença  de  ferro  no  seu  interior.  Nas 
hepática,  especialmente  naquela  causado  por  seqüências  ponderadas  em  T1  estes  nódulos 
vírus B e C, e sua prevalência em fígados cirróticos  costumam  apresentar  discreto  hipossinal  ou 
retirados em transplantes atinge 14%.  isossinal ao parênquima hepático circunjacente e, 
menos freqüentemente, hipersinal. Após a injeção 
Pacientes  com  cirrose  hepática  podem  ser 
intravenosa  de  meios  de  contrastes,  na  TC  e  RM 
avaliados  por  US,  TC  e  RM.  Embora  cada  método 
estes nódulos tipicamente não se realçam na fase 
tenha  sua  particularidade,  a  capacidade  de 
arterial  e  se  impregnam  de  maneira  semelhante 
detecção  de  uma  lesão  focal  depende  do 
ao parênquima hepático na fase portal, não sendo 
contraste  existente  entre  ela  e  o  restante  do 
mais identificados. 
parênquima,  que  pode  ser  influenciada  pela 
presença  de  gordura,  necrose  e  fibrose.  As   Os  nódulos  displásicos  apresentam 
alterações  hepáticas  relacionadas  à  fibrose  e  características  morfológicas  que  ocupam  posição 
regeneração  nodular,  associadas  a  alterações  intermediária entre as características encontradas 
perfusionais  decorrentes  da  hipertensão  portal,  nos  nódulos  de  regeneração  e  no  CHC.  Uma  das 
comumente  presentes  neste  pacientes,  classificações  adotadas  inclui  nódulos  displásicos 
representam  um  desafio  para  a  detecção  e  de  baixo  grau,  nódulos  displásicos  de  alto  grau, 
caracterização  do  CHC  nos  diversos  métodos  de  nódulos displásicos de alto grau com focos de CHC 
imagem.  Especialmente,  a  US  apresenta  e  o  CHC  propriamente  dito.  Os  estudos 
importantes  limitações  para  a  avaliação  de  histológicos  mostram  que,  à  medida  que  se 
nódulos no fígado cirrótico. Devido ao maior risco  avança na classificação, decrescem os números de 
de  pacientes  com  cirrose  desenvolverem  CHC,  ao  tratos  portais  e  acentuam‐se  as  artérias  no 
se  detectar  qualquer  nódulo  sólido  na  US,  interior  das  lesões.  Estes  achados  são 
preconiza–se  prosseguir  investigação  com  TC  ou  determinantes na caracterização destas lesões. 
RM.  É  fundamental  que  tanto  a  TC  como  a  RM 
sejam  realizadas  utilizando  meios  de  contraste  Apesar  do  uso  de  técnicas  contrastadas 
intravenosos  e  que  seja  possível  realizar  estudos  multifásicas  que  incluem  aquisições  na  fase 
multifásicos  incluindo  a  fase  arterial  pós– arterial  hepática,  a  TC  e  a  RM  ainda  apresentam 
contraste,  imprescindível  para  a  detecção  e  acurácia  muito  limitada  na  detecção  do  CHC. 
caracterização do CHC.  Estudos  de  correlação  com  fígados  retirados  de 
pacientes  transplantados  demonstraram 
Lesões  nodulares  no  fígado  cirrótico  podem  sensibilidades  da  TC  e  RM  na  detecção  da 
ser  separadas  em  duas  grandes  categorias:  presença  de  CHC  de  59–68%  e  50%, 
nódulos  regenerativos  e  displásicos  ou  respectivamente. Além disso, as sensibilidades na 
neoplásicos.  Nódulos  regenerativos  representam  detecção do número total de lesões foram de 37–
áreas  de  parênquima  aumentadas  como  resposta  44%  na  TC  e  50%  na  RM.  Estes  resultados  são 
à  necrose  e  alterações  circulatórias.  Nódulos  decorrentes  da  inclusão  de  muitos  nódulos 
maiores  que  3–5  mm  são  chamados  de  inferiores  a  1,0  cm  de  diâmetro,  notadamente 
macrorregenerativos, mas raramente são maiores  difíceis  de  serem  detectados  pelos  métodos  de 
que 20 mm. Nódulos com dimensões maiores que  imagem. 
20  mm  são  geralmente  displásicos.  Os  nódulos 
regenerativos podem conter ferro, e nestes casos  O  CHC  tem  aparência  variável  na  TC  e  RM. 
são chamados de nódulos sideróticos.  Apesar  de  o  hipersinal  nas  imagens  ponderadas 
em  T2  da  RM  ser  suspeito  para  CHC,  o  sinal  das 
Apesar  de  histologicamente  presentes  em  lesões  é  variável,  podendo  se  apresentar  com 
todos  os  fígados  cirróticos,  os  nódulos  hipo,  iso  ou  hipersinal  em  relação  ao  fígado 
regenerativos  são  vistos  em  uma  minoria  de  adjacente nas imagens ponderadas em T1 e T2. 
pacientes  na  TC  e  em  cerca  de  50%  dos  casos  na 
RM, sendo os nódulos sideróticos mais evidentes. 
 Os  pequenos  CHCs,  em  sua  maioria,  são  alfafetoproteína  a  cada  seis  meses,  não  existem 
hipervascularizados,  com  realce  preferencial  na  estudos  randomizados  e  controlados  que  avaliem 
fase  arterial  do  contraste  e  clareamento  na  fase  a  eficácia  e  o  custo/benefício  destes  testes.  Em 
portal,  em  que  apresentam  atenuação/sinal  algumas  regiões  do  mundo,  onde  é  elevada  a 
semelhante  ao  fígado  circunjacente  (Figura  7).  prevalência de CHC, os testes de rastreamento são 
Uma minoria dos tumores é hipovascular e é mais  mais  rigorosos  e  incluem  dosagem  de 
bem  identificada  nas  fases  portal  e  de  equilíbrio  alfafetoproteína  a  cada  dois  meses,  ultra‐som  de 
hepático. Lesões grandes (> 5,0 cm) tendem a ser  abdome a cada três meses e TC ou RM a cada seis 
heterogêneas,  podendo  apresentar  necrose,  meses. 
metamorfose  gordurosa  e  cápsula  tumoral.  A 
princípio,  qualquer  nódulo  hipervascular  O hepatocarcinoma fibrolamelar é um tipo de 
encontrado  em  paciente  hepatopata  deve  ser  hepatocarcinoma  incomum  que  apresenta 
considerado  altamente  suspeito  de  CHC  e,  características  clínicas  (incluindo  prognóstico)  e 
principalmente,  quando  com  mais  de  2,0  cm  de  histopatológicas  distintas  do  CHC  clássico 
diâmetro.  Um  sinal  observado  na  TC  e  RM  com  encontrado  no  fígado  cirrótico.  Ocorre 
contraste  pode  ajudar  na  diferenciação  preferencialmente  em  pacientes  jovens,  sem 
diagnóstica  com  outras  lesões  hepáticas  (p.  ex.:  hepatopatia  de  base  e  sem  elevação  de 
nódulos  de  regeneração  ou  displásicos).  O  CHC,  marcadores  tumorais.  Os  aspectos  do  CHC 
com  certa  freqüência,  apresenta  pseudocápsula  fibrolamelar freqüentemente encontrados na TC e 
fibrótica  que  se  realça  tardiamente,  ou  pode  RM  incluem  massas  grandes  em  fígados  não‐
apresentar–se  hipocontrastado  na  fase  de  cirróticos,  lobuladas,  bem  delimitadas, 
equilíbrio,  em  relação  ao  parênquima  hepático  heterogêneas  e  com  septos  radiados  e  cicatriz 
adjacente.   central com componentes de fibrose. Calcificações 
(mais  bem  avaliadas  pela  TC)  são  vistas  em  cerca 
Alguns  autores  advogam  a  utilização  do  de  50%  dos  casos,  quase  que  exclusivamente  na 
lipiodol  via  arteriografia,  que  se  liga  região  da  cicatriz  central.  Os  estudos  dinâmicos 
preferencialmente  às  células  tumorais  e  é  visto  com meios de contrastes intravenosos evidenciam 
em  exames  de  TC  realizados  tardiamente  (após  vascularização  preferencialmente  arterial, 
pelo  menos  três  semanas  da  injeção  do  lipiodol  heterogênea.  Nas  imagens  tardias  há  uma 
intra–arterial).  Entretanto,  este  método  não  vem  tendência  de  impregnação  persistente  da  cicatriz 
sendo utilizado com freqüência para o diagnóstico  central, o que denota o componente fibroso de tal 
de  CHC,  pois,  alem  de  invasivo,  a  intensa  região  (Figura  9).  Na  RM,  o  tumor  geralmente 
impregnação  das  lesões  prejudica  o  controle  apresenta  hipossinal  em  T1  e  hipersinal 
evolutivo  e  de  viabilidade.  Assim,  o  lipiodol  tem  heterogêneo  em  T2,  sendo  que  a  cicatriz  central 
sido  usado  associado  a  quimioterápicos  e  à  possui  hipossinal  em  T2.  Tal  aspecto  ajuda  na 
embolização  da  artéria  hepática,  como  medidas  diferenciação  de  outros  tumores  que  podem 
terapêuticas  paliativas  para  os  tumores  não‐ apresentar  cicatriz  central,  especialmente  a  HNF, 
ressecáveis  cirurgicamente  ou  em  pacientes  na qual a cicatriz central apresenta hipersinal nas 
aguardando  transplante  hepático.  A  avaliação  da  imagens de RM ponderadas em T2(34).]]]]]]] 
eficácia do tratamento, apesar de difícil, deve ser 
realizada  pela  pesquisa  de  áreas  de  realce  pelo  Aspecto  de  grande  importância  no  que  diz 
meio  de  contraste  intravenoso,  que  usualmente  respeito  ao  diagnóstico  por  imagem  do  CHC  é  o 
traduzem viabilidade tumoral.  fato de que a legislação nacional para indicação e 
priorização  de  transplantes  hepáticos  segue  os 
O  rastreamento  do  CHC  é  indicado  em  critérios de Milão e de Barcelona.  
pacientes  com  condições  clínicas  que  permitam 
tratamento  curativo,  considerando–se  a  idade,  a  Critério  de  Milão.  Condição  para  que  o 
existência  de  co‐morbidades  e  o  grau  de  paciente  cirrótico  seja  candidato  a  transplante 
comprometimento da função hepática.  hepático tendo CHC: Nódulo único de até 5 cm de 
diâmetro;  ou  até  três  nódulos  de  até  três 
Embora  seja  comum  em  nosso  meio  a  centímetros  de  diâmetro  cada;  ausência  de 
obtenção de US abdominal e a dosagem sérica de  trombose neoplásica do sistema porta. 
 Critério de Barcelona:  Também  nesse  grupo  de  pacientes,  dados  do 
quadro clínico como presença de dor, febre, perda 
‐ critério anatomopatológico: biópsia;  de peso, início e tempo de duração dos sintomas, 
são  importantes  e  ajudam  na  consideração  do 
‐ critério radiológico (com cirrose hepática): 
diagnóstico  diferencial.  Além  disso,  achados 
• duas  imagens  coincidentes  entre  4  associados  de  imagem  mostrando 
(quatro)  técnicas  (ultrassonografia  esplenomegalia, adenomegalia e lesões em outros 
com  Doppler  ou  com  contraste  por  órgãos,  também  devem  ser  considerado  no 
microbolhas,  tomografia  conjunto diagnóstico.  
computadorizada,  ressonância 
Abscesso hepático 
magnética  e  arteriografia) 
demonstrando  lesão  focal  igual  ou  A  grande  maioria  dos  casos  de  abscessos 
maior  que  2  (dois)  cm  com  hepáticos,  ou  seja,  cerca  de  80%,  são  piogênicos, 
hipervascularização arterial;  causados principalmente por E. Coli, Streptococus, 
• um único método de imagem trifásico  S.  aureus  e  anaeróbios  (45%).  Geralmente 
(tomografia  computadorizada  ocorrem  como  uma  complicação  pós‐cirúrgica, 
helicoidal  multislice,  ressonância  como  resultado  de  colangite  ascendente 
magnética,  ultrassonografia  com  secundária à obstrução dos ductos biliares, flebite 
contraste  por  microbolhas)  portal,  infarto  hepático  por  doença  falciforme, 
demonstrando  lesão  focal  igual  ou  pós‐embolização  terapêutica  hepática  ou 
maior  que  2  (dois)  cm  com  padrão  associado  a  quadro  de  septicemia.  Podem  ser 
hemodinâmico de hipervascularização  múltiplos  em  até  50%  dos  casos.  Costumam 
arterial  e  depuração  rápida  do  ocorrer  em  pacientes  idosos  e(ou) 
contraste  na  fase  portal  ou  de  imunocomprometidos.  São  mais  freqüentes  no 
equilíbrio (washout).  lobo direito. Os abscessos piogênicos apresentam 
necrose  purulenta  central  relativamente  hipo  ou 
‐  critério  combinado  (com  cirrose  hepática): 
avascular  formando  rapidamente  uma 
uma  imagem  técnica  associada  com  alfa‐
pseudocápsula  de  tecido  de  granulação 
fetoproteína (AFP) demonstrando lesão focal igual 
vascularizado  ao  seu  redor.  Com  o  tempo  ocorre 
ou maior que 2 (dois) cm com hipervascularização 
aumento do tecido fibroso.  
arterial e níveis de AFP > 200 ng/ml; 
À US, os abscessos piogênicos apresentam um 
Sendo assim, fica evidente a importância para 
aspecto  variável  que  vão  desde  lesões  sólidas 
os  métodos  de  imagem  no  rastreamento  e  no 
hiperecóicas  no  início  do  processo,  tornando‐se 
diagnóstico do CHC, além de serem fundamentais 
hipoecóicas  e  posteriormente  se  apresentando 
no estadiamento.  
como  císticas  complexas,  com  debris,  níveis 
  líquidos  e  septos  internos.  Freqüentemente  têm 
margens  mal  definidas  e  irregulares  e  por  vezes 
4.c.  HEPATOMEGALIA/MASSA  HEPÁTICA  PALPÁVEL  E/OU  apresentam um halo ecogênico. Freqüentemente, 
OUTROS SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS  essas  lesões  têm  áreas  irregulares  com  detritos 
grosseiros  ou  detritos  de  fluido  níveis.  Em  20%  a 
Essa  é  uma  situação  mais  rara  na  rotina  30% dos casos pode ser observado gás dentro da 
clínica,  mas  ainda  assim  relativamente  freqüente  lesão, com focos hiperecóicos com reverberações 
quando  se  considera  os  abscessos  hepáticos.  posteriores.  
Dentre  as  lesões  mais  freqüentes  que  entram 
nesse  diagnóstico  diferencial  estão:    abscesso  A  TC  e  a  RM  demonstram  lesão(ões) 
hepático,  cistos  complicados,  cistos  parasitários,  relativamente  bem  definidas,  mais 
adenoma  hepático,  colangiocarcinoma  intra‐ freqüentemente  heterogêneas,  podendo  conter 
hepático  e  metástases  hepáticas.  Menos  gás,  com  contornos  internos  irregulares  e  com 
freqüentemente  é  possível  encontrar:  doenças  grau  variável  de  reforço  periférico. 
infecciosas  granulomatosas  (tuberculose  e  Eventualmente,  os  abscessos  podem  ter 
micoses profundas) e doenças linfoproliferativas.  comportamento  subagudo  a  crônico, 
principalmente nos casos de S. aureus e naqueles  patógenos  ou  secundariamente  à  colangite 
pacientes  que  tenham  feito  uso  de  anti‐ ascendente.  Quando  isso  ocorre,  a  distensão  do 
inflamatórios e antibióticos de maneira empírica e  cisto  e  a  inflamação  associada  causam  sintomas 
intermitente.  Nesses  casos  a  lesão  pode  de  dor  e  febre.  O  diagnóstico  diferencial  com 
apresentar  aspecto  atípico  para  abscesso  abscessos pode ser difícil, porém na prática ambas 
dificultando  o  diagnóstico  diferencial  com  lesões  as lesões são tratadas de maneira semelhante. De 
neoplásicas.  modo geral, os cistos tendem a apresentar limites 
mais  bem  definidos,  sendo  possível  identificar  o 
Em  uma  freqüência  menor  do  que  a  dos  contorno  interno  relativamente  liso,  com 
abscessos  piogênicos  estão  os  abscessos  conteúdo heterogêneo com debris e formação de 
amebianos  (10  a  18%)  e  os  fúngicos  (2  a  10%).  A  nível  líquido‐líquido.  Em  alguns  casos  onde  há  a 
diferenciação  desses  abscessos  pelos  achados  de  presença  de  múltiplos  cistos,  ou  ainda 
imagem  se  dá  pela  cápsula  bem  formada  no  dependendo da localização intra‐hepática de cisto 
amebiano e pela possibilidade de calcificações no  único,  pode  ocorrer  compressão  de  vias  biliares 
fúngico,  que  também  apresenta  associação  com  com aparecimento de colestase. 
alterações  extra‐hepáticas  (adenomegalia, 
alterações  esplênicas  e  mesmo  extra‐abdominais  Cistos  parasitários  (Doença  Hidática  ou 
–  envolvimento  pulmonar  e  de  linfonodos  Equinococose) 
periféricos).  No  entanto,  na  maioria  dos  casos  a 
confirmação  se  dá  pelo  exame  de  cultura  do  Parasitose  causada  por  vermes  platelmintos 
conteúdo  das  lesões  ou  através  de  hemocultura.  do  gênero  cestóide:  Echinococcus  granulosus,  E. 
Abscessos hepáticos amebianos são causados pelo  multilocularis  e  E.  vogeli,  sendo  que  o  E. 
mesmo agente que provoca a amebíase intestinal,  granulosus é o mais freqüente no Brasil. O verme 
a  Entamoeba  histolytica,  por  disseminação  adulto  tem  o  cão  como  hospedeiro  definitivo, 
hematogênica.  Pode  ou  não  estar  associado  com  cujas  fezes  carregam  os  ovos  para  o  ambiente, 
sintomas  de  infecção  intestinal.  A  infecção  é  contaminando  a  água  e  o  solo,  Os  ovos  são 
relativamente  comum  nas  regiões  tropicais,  onde  ingeridos  pelos  hospedeiros  intermediários 
há  elevada  densidade  populacional  e  condições  (ovinos, bovinos e suínos), nos quais se formam os 
sanitárias inadequadas. A transmissão ocorre pela  cistos. O homem é um hospedeiro acidental, e se 
ingestão de cistos presentes em água e alimentos  infecta ao ingerir os ovos em vegetais ou na água 
contaminados  com  fezes.  A  incidência  de  contaminada.  A  infecção  se  comporta  como  um 
abscessos  hepáticos  amebianos  é  de  1  em  cada  tumor  de  crescimento  lento.  Os  locais  mais 
100.000 pessoas.  comuns  de  ocorrência  de  cistos  hidáticos  são  o 
fígado (70%) e os pulmões (20%). Ocasionalmente 
Além  da  detecção,  caracterização  e  indicação  há  envolvimento  do  baço,  rins,  ossos,  coração  e 
de diagnóstico provável, outro papel dos métodos  peritônio,  sendo  que  a  freqüência  da  hidatidose 
diagnósticos,  e  em  especial  da  US,  é  o  esplênica é relatada entre 0,9 a 8% dos casos.  
direcionamento  de  punções  e  drenagens  dessas 
coleções,  reduzindo  a  morbidade  e  mortalidade    Achados de Imagem 
comparativamente  à  cirurgia  aberta,  com  alto 
  Os  cistos  hidáticos  se  caracterizam  por 
grau de efetividade no tratamento. Abscessos até 
lesões  relativamente  bem  delimitadas,  contornos 
80  a  100  ml  de  volume  podem  ser  aspirados,  na 
por  vezes  irregulares  e  conteúdo  de  aspecto 
tentativa  de  esvaziamento  completo,  o  que  pode 
variável dependendo da fase e idade da infecção, 
ser  suficiente  para  acelerar  a  melhora  com  o 
podendo  existir  membranas  internas  ou 
tratamento  com  antimicrobianos.  Acima  desse 
multiloculação.    Eventualmente  podem  ocorrer 
volume  há  indicação  mais  precisa  para  drenagem 
cistos  menores  ao  redor  de  um  cisto  maior, 
com dreno calibroso. 
conhecidos como “cistos filhos”.  
Cistos complicados 
  Recentemente,  o  Grupo  Informal  de 
Os  cistos  simples  podem  sofrer  complicações  Equinococose  da  OMS  publicou  um  consenso 
como  sangramento  ou  infecção,  secundárias  a  internacional  com  uma  classificação 
trauma,  disseminação  hematogênica  de  ultrassonográfica  da  equinococose  cística.    A 
classificação da OMS destina‐se a seguir a história  multifásicas.  Ocorrem  de  maneira  solitária  em 
natural  da  equinococose,  indo  desde  o  cisto  cerca  de  70%  dos  casos.  Os  pacientes  costumam 
simples  indiferenciado  (tipos  1  e  2),  ser  assintomáticos  e  os  testes  laboratoriais  de 
representando    geralmente  cistos  férteis  viáveis,  função  hepática,  bem  como  os  níveis  de 
passando  pelos  cistos  em  fase  de  transição  em  alfafetoproteína,  são  normais.  Adenomas  muito 
que a integridade do cisto foi comprometida (tipo  volumosos  podem  apresentar  sangramento 
3),  até  os  cistos  inativos  inférteis  (tipos  4  e  5).  O  intratumoral e ruptura, causando dor abdominal e 
cisto  tipo  1  é  um  cisto  simples,  unilocular,  com  hipotensão. 
conteúdo  anecóico  uniforme  ou  com  finos  debris 
no  seu  interior  (Sinal  de  floco  de  neve).  O  cisto  Histologicamente,  os  adenomas  consistem  de 
tipo  2  é  multiloculado  ou  com  septações,  grandes  cordões  celulares  que  lembram 
incluindo  os  aspectos  de  “roda  de  carroça”,  “em  hepatócitos  normais,  separados  por  sinusóides 
rosetas”  ou  “em  favo  de  mel”.  Nesse  tipo,  os  dilatados  que  possuem  perfusão  arterial.  Não 
cistos  filhos  podem  preencher  total  ou  apresentam suprimento venoso portal, bem como 
parcialmente  o  cisto  mãe.  O  cisto  tipo  3  tem  ductos  biliares.  As  células  do  adenoma  possuem 
conteúdo  anecóico  com  membrana  flutuante  grande  quantidade  de  glicogênio  e  lipídios,  estes 
(sinal do lírio), podendo também apresentar cistos  últimos  raramente  presentes  sob  a  forma 
filhos.  O  tipo  4  tem  conteúdo  heterogêneo,  macroscópica. 
degenerativo,  sem  cistos  filhos,  e  eventualmente 
Muito  raramente,  esses  tumores  podem 
tem  aspecto  de  “novelo  de  lã”  representando 
apresentar  degeneração  maligna  para  carcinoma 
degeneração  de  membranas.  O  tipo  5  é 
hepatocelular,  mesmo  tendo  permanecido 
caracterizado por parede espessa e calcificada.  
estáveis  por  longos  períodos.  O  aumento 
  Nas  fases  pós‐contraste  da  TC  e  RM  há  significativo  das  dimensões  tumorais  e  dos  níveis 
reforço parietal do cisto. Cerca de metade dessas  séricos  de  alfafetoproteína  favorecem  o 
lesões apresenta calcificações parietais grosseiras,  diagnóstico de transformação maligna. 
o  que  é  um  dado  importante  no  diagnóstico 
O termo adenomatose hepática é aplicado em 
diferencial  com  outras  lesões  císticas  hepáticas. 
casos  de  múltiplos  adenomas  (mais  do  que  dez), 
Além disso, a presença de cisto(s) com as mesmas 
encontrados  em  pacientes  sem  fatores  de  risco 
características em outros órgãos, particularmente 
conhecidos  e,  possivelmente,  representa  uma 
nos pulmões e no baço, reforça essa possibilidade 
entidade  distinta.  Apesar  de  apresentar 
diagnóstica.  A  ruptura  do  cisto  hidático  é  uma 
características  histológicas  semelhantes  aos 
complicação  temida  pelo  risco  de  disseminação 
adenomas encontrados isoladamente, acredita–se 
peritoneal  do  conteúdo  do  cisto  e,  mais 
que  tenha  maior  potencial  de  crescimento, 
raramente, pelo risco de reação anafilática. 
hemorragia  e,  eventualmente,  transformação 
Adenoma hepático  maligna. 

O adenoma hepatocelular é neoplasia benigna  O  adenoma  pode  ser  detectado  na  US,  mas 

rara,  usualmente  encontrada  em  mulheres  com  normalmente  não  apresenta  padrão  ecográfico 
antecedente  de  uso  de  contraceptivos  orais.  característico, e complementações com TC ou RM 
Embora  o  mecanismo  patogênico  não  seja  são usualmente necessárias para melhor avaliação 
totalmente  compreendido,  a  utilização  de  da lesão. 
medicações  estrogênicas  ou  androgênicas, 
A característica que favorece o diagnóstico de 
especialmente  por  longos  períodos,  aumenta 
adenoma  na  TC  contrastada  multifásica  inclui  a 
significantemente  a  incidência  do  tumor. 
presença  de  lesão  única  (ou  eventualmente 
Pacientes com doenças de depósito de glicogênio 
múltiplas),  bem  delimitada  e  às  vezes 
também  apresentam  risco  aumentado  para 
encapsulada.  A  presença  de  gordura  ou  focos 
desenvolver adenomas. 
hemorrágicos  intralesionais  é  bastante  típica.  A 
Os adenomas têm sido detectados com maior  lesão  tende  a  se  mostrar  isoatenuante  ao 
freqüência  como  achados  incidentais  em  parênquima  hepático  na  fase  pré–contraste,  com 
pacientes  que  realizam  TC  ou  RM  contrastadas  realce  homogêneo  na  fase  arterial,  tendendo  a 
tornar–se  novamente  isoatenuante  ao  CHC.  É  associado  à  litíase  intra‐hepática,  cisto  de 
parênquima  hepático  nas  fases  portal  e  de  colédoco, doença de Caroli, colangite esclerosante 
equilíbrio.  primária e infecção pelo C. sinensis. O tumor pode 
originar–se de qualquer porção do epitélio biliar e 
Na  RM  as  características  de  imagem  que  pode ser classificado em intra–hepático (periférico 
sugerem adenoma incluem hipersinal nas imagens  ou  hilar)  ou  extra–hepático.  O  colangiocarcinoma 
ponderadas  em  T1  e  em  T2,  sendo  mais  discreto  periférico  origina‐se  de  ductos  intra–hepáticos 
nas  últimas.  A  queda  do  sinal  da  lesão  em  secundários  e  o  hilar  origina–se  dos  ductos 
seqüências  gradiente–eco  "fora  de  fase"  indica  a  hepáticos  direito  e  esquerdo  ou  da  sua  junção, 
presença  de  gordura  intralesional  e  é  um  dado  quando recebe o nome de tumor de Klatskin. 
que favorece o diagnóstico de adenoma. O padrão 
de realce pelo meio de contraste paramagnético é  O  colangiocarcinoma  periférico  normalmente 
similar ao visto na TC.  se apresenta como massa sólida, bem delimitada, 
lobulada e com impregnação periférica pelo meio 
Adenomas  muito  heterogêneos  e  com  de contraste na TC e RM. É geralmente volumoso 
aspectos  atípicos  podem  necessitar  de  estudos  no momento do diagnóstico, porque não costuma 
adicionais  (RM  com  meio  de  contraste  causar  sintomas  nos  estágios  iniciais,  quando 
hepatoespecífico)  ou  mesmo  de  biópsia  para  freqüentemente  não  promove  dilatação  das  vias 
excluir  a  possibilidade  de  malignidade.  Os  biliares,  ao  contrário  da  apresentação  hilar. 
diagnósticos  diferenciais  dos  adenomas  incluem  Costuma  determinar  dilatação  focal  de  ductos 
outras  lesões  hipervasculares  que  podem  ocorrer  biliares circunjacentes em cerca de 30% dos casos 
em  adultos  jovens  sem  hepatopatia  associada,  e  retração  capsular.  A  persistência  de 
como  HNF,  hepatocarcinoma  fibrolamelar  e  impregnação  no  tumor  em  fases  tardias  é  um 
metástases.  achado  freqüentemente  descrito  e  é  decorrente 
da presença de tecido fibrótico intralesional. 
O  prognóstico  dos  adenomas  não  é  bem 
estabelecido. Muitos podem permanecer estáveis  Metástases  hepáticas  (serão  consideradas  a 
por longos intervalos de tempo ou mesmo reduzir  seguir) 
de tamanho com a descontinuidade da medicação 
estrogênica.  Episódios  de  hemorragia  e   
transformação  maligna,  embora  raros, 
permanecem os principais problemas clínicos.  4.d. NEOPLASIA CONHECIDA QUE NECESSITA DE 
ESTADIAMENTO ABDOMINAL/HEPÁTICO 
Alguns  critérios  utilizados  para  indicar 
ressecção  cirúrgica  de  adenomas  incluem  lesões  Metástases hepáticas 
com  grandes  dimensões  (acima  de  5,0  cm  de 
As  metástases  hepáticas  são  as  lesões 
diâmetro)  e  a  presença  de  sintomas  relacionados 
malignas mais freqüentes do fígado. O diagnóstico 
a  hemorragia  intratumoral.  Em  pacientes  com 
correto é fundamental para a conduta terapêutica 
número muito grande de lesões (adenomatose), o 
e o prognóstico. A informação precisa do número 
transplante hepático tem sido proposto, em razão 
e  da  extensão  das  lesões  é  pré‐requisito  para  o 
do maior risco de malignidade desta entidade. 
sucesso  da  ressecção  cirúrgica  e  monitoramento 
Colangiocarcinoma intra‐hepático  terapêutico.  No  paciente  oncológico,  além  do 
rastreamento  de  metástases  hepáticas,  é 
Alguns  colangiocarcinomas  se  apresentam  imperativa  a  diferenciação  entre  estas  e  outros 
como  lesões  intra‐hepáticas  e  devem  entrar  no  nódulos  hepáticos  benignos,  comumente 
diagnóstico  diferencial  de  lesões  hepáticas  encontrados  de  modo  acidental  em  estudos  de 
primárias.  imagem.  O  aspecto  de  imagem  das  metástases 
pode,  eventualmente,  sugerir  o  sítio  tumoral 
O  colangiocarcinoma  é  um  adenocarcinoma  primário. 
que  se  origina  do  epitélio  do  ducto  biliar.  É  o 
segundo  tumor  primário  maligno  mais  A  US  tem  sensibilidade  limitada  para  a 
freqüentemente encontrado no fígado, depois do  detecção de metástases hepáticas, variando entre 
50%  e  70%.  A  maioria  das  metástases  não  contraste, tendendo a se tornar isoatenuantes ao 
detectadas  pela  US  são  as  pequenas,  parênquima  na  fase  portal.  Nódulos 
principalmente  as  menores  que  1,0  cm,  ou  as  hipoatenuantes  pequenos,  especialmente  os 
isoecóicas em relação ao parênquima hepático. O  menores  que  1,0  cm,  podem  ser  de  difícil 
aspecto mais característico de metástase hepática  caracterização  na  TC.  Nestes  casos,  a  RM  pode 
na  US  é  o  de  lesão  hipo  ou  isoecogênica  ao  auxiliar na avaliação diagnóstica, tendo em vista a 
parênquima  circunjacente  rodeada  por  um  halo  alta  especificidade  do  método  na  caracterização 
hiperecogênico, o que confere à lesão o conhecido  de  pequenos  cistos  e  hemangiomas,  lesões 
aspecto "em alvo" ou "olho de boi". A presença do  comumente  presentes,  inclusive  no  grupo  de 
halo  tem  alta  sensibilidade  para  o  diagnóstico  de  pacientes oncológicos. 
malignidade  (cerca  de  85%).  Apesar  do  menor 
custo  e  da  maior  disponibilidade,  o  método  A  RM  apresenta  maior  sensibilidade  e 
apresenta  menor  reprodutibilidade  em  relação  à  especificidade  quando  comparada  com  a  TC  na 
TC  e  RM,  o  que  pode  dificultar  o  controle  avaliação  de  lesões  hepáticas  secundárias.  A 
evolutivo das lesões.  técnica  convencional  para  avaliação  do  fígado 
utiliza o meio de contraste paramagnético por via 
A TC é um dos principais métodos de imagem  intravenosa,  com  séries  adquiridas  durante  as 
para  o  rastreamento  de  metástases  hepáticas  no  fases:  arterial,  portal  e  de  equilíbrio  hepático, 
paciente  oncológico,  por  oferecer  melhor  semelhante  à  TC.  As  imagens  ponderadas  em  T2 
resolução  espacial  e  maiores  sensibilidade  (ao  são  muito  importantes  na  caracterização  das 
redor  de  75%)  e  especificidade  na  detecção  e  lesões e representam uma vantagem adicional em 
caracterização  de  lesões  focais  hepáticas.  A  TC  relação  à  TC,  particularmente  nas  lesões 
também  permite  avaliar  eventuais  alterações  pequenas.  Os  aspectos  das  metástases 
hepáticas  difusas  associadas,  além  de  estudar  o  hipovasculares à RM são: intensidade de sinal em 
restante  do  abdome.  A  utilização  da  tecnologia  T2  variável;  normalmente  mais  visíveis  nas 
espiral, especialmente com tomógrafos utilizando  seqüências T1 antes e após a injeção de contraste 
múltiplas  fileiras  de  detectores  (multislice),  endovenoso  (garantem  alta  sensibilidade  e 
oferece  a  possibilidade  de  realizar  o  estudo  especificidade  para  a  detecção  e  caracterização); 
hepático  sem  e  com  contraste  intravenoso  em  as  imagens  pós‐contraste  mostram  reforço 
múltiplas fases (pré‐contraste, arterial, portal e de  progressivo do interior das lesões, com tendência 
equilíbrio hepático), o que é imprescindível para a  a  aspecto  centrípeto  de  realce.  As  metástases 
adequada  caracterização  das  lesões  focais,  podem apresentar realce periférico anelar na fase 
especialmente  no  contexto  de  malignidade.  arterial,  relativamente  típico  para  metástases  de 
Possibilita,  ainda,  uma  adequada  avaliação  das  adenocarcinoma  de  cólon.  Reforço  hepático 
árvores  arterial,  venosa  e  portal  hepáticas.  perilesional  é  freqüentemente  visto  nas 
Reconstruções  angiográficas  tridimensionais  metástases de adenocarcinoma, mais comumente 
podem  ser  feitas,  o  que  permite  estabelecer  a  no  tipo  mucinoso  de  cólon,  estômago  ou 
relação  das  lesões  com  os  maiores  ramos  pâncreas,  e  geralmente  é  melhor  visto  na  fase 
vasculares.  arterial.  Para  metástases  hipervasculares,  a 
intensidade  de  sinal  em  T2  também  é  variável, 
A  maioria  das  metástases,  correspondendo  a  mas  com  tendência  a  maior  freqüência  de 
cerca de 70 a 80%, é hipovascular e se apresenta  hipersinal  heterogeneamente  aumentado  em  T2, 
como  nódulos  hipoatenuantes  em  relação  ao  baixo  sinal  em  T1,  e  realce  pós‐contraste  mais 
parênquima  hepático  na  fase  portal,  com  realce  pronunciado  nas  imagens  fase  arterial.  Um 
heterogêneo  ou  anelar  pelo  meio  de  contraste.  aspecto  particular  da  RM  é  a  detecção  de 
Em  cerca  de  20%  dos  casos,  algumas  neoplasias  metástases  de  melanoma,  pois  a  melanina  se 
(p.  ex.:  carcinomas  de  células  renais,  de  tireóide,  apresenta  com  hipersinal  nas  seqüências  pesadas 
de  mama,  tumores  carcinóides,  neuroendócrinos  em T1, principalmente com técnicas de supressão 
e  melanoma)  podem  dar  origem  a  metástases  de gordura, sendo por isso o método mais sensível 
hepáticas  hipervasculares,  que  são  mais  bem  para  o  estadiamento  dessa  neoplasia  –  deve‐se 
identificadas  na  fase  arterial  devido  à  considerar,  no  entanto,  que  nem  toda  lesão 
impregnação  precoce  e  fugaz  do  meio  de  metastática de melanoma contém melanina.   
 A  utilização  de  meios  de  contraste  hepato‐ Os  cistoadenomas/cistoadenocarcinomas 
específicos,  como  o  óxido  de  ferro  se  apresentam,  de  modo  geral,  como  lesões 
superparamagnético,  aumenta  a  acurácia  do  císticas  multiseptadas,  cujos  septos  são  finos  e 
método  na  detecção  de  metástases,  regulares  no  cistoadenoma  e  tem  espessamentos 
especialmente  as  de  pequenas  dimensões.  No  e  projeções  sólidas  no  cistoadenocarcinoma. 
entanto,  este  tipo  de  meio  de  contraste  não  tem  Embora,  a  principal  diferença  entre  esses  dois 
sido  utilizado  de  forma  rotineira  no  nosso  meio,  tumores  é  o  crescimento  rápido  do 
por causa do seu maior custo.  cistoadenocarcinoma. 

Linfoma hepático  Hamartoma  mesenquimal  é  uma  lesão  rara  e 

benigna,  acometendo  mais  freqüentemente 
Linfoma de Hodgkin estágio IV e linfoma não‐ crianças  abaixo  dos  dois  anos  de  idade.  É 
Hodgkin  geralmente  envolvem  o  fígado.  considerado mais como falha no desenvolvimento 
Adenomegalia  retroperitoneal  e,  nos  casos  de  do  que  uma  neoplasia  verdadeira.  Aparece  como 
não‐Hodgkin,  linfadenopatia  mesentérica  pode  lesão  hepática  cística,  multiloculada,  com  finas 
estar  presentes,  e  esplenomegalia  é  comum.  Os  septações internas. 
achados  de  imagem  à  RM  incluem:  massas  com 
intensidade  de  sinal  tipicamente  baixo  nas  O  lipoma  e  o  angiomiolipoma  podem  ser 
imagens  T1,  com  sinal  variando  de  baixo  a  confundidos  com  hemangiomas  na  US,  mas  são 
moderadamente  alto  em  imagens  T2  (lesões  de  facilmente  caracterizados  na  TC  e  na  RM  pelo 
alto  sinal  T2  são  mais  propensas  a  mostrar  uma  conteúdo  gorduroso  que  apresentam.  São 
maior  vascularização  na  fase  arterial);  o  reforço  tumores  mesenquimais  benignos  assintomáticos, 
pós‐contraste  é  predominantemente  periférico,  muito  raramente  ocorrendo  sangramento  em 
como  pode  ser  visto  com  metástases,  e  realce  angiomiolipomas  hepáticos  quando  grandes. 
perilesional  transitório  pode  estar  presente.  O  Mielolipomas,  leiomiomas  e  fibromas  são 
envolvimento  linfomatoso  pode  ter  um  caráter  bastante raros e relativamente incaracterísticos. 
infiltrativo com envolvimento vascular, visto como 
espessamento  do  tecido  no  porta  hepatis,  O pseudotumor inflamatório tem etiologia 
seguindo  o  eixo  das  tríades  portais  (melhor  não  completamente  conhecida  e  pode  ocorrer 
visualizado  na  sequencia  T2  com  supressão  de  virtualmente  em  qualquer  órgão  ou  tecido  do 
gordura).  Linfoma  primário,  o  que  é  raro,  pode  corpo humano. No fígado aparece como lesão de 
aparecer  como  a  atrofia  segmentar  com  realce  contornos  irregulares  e  reforço  pós‐contraste 
difuso  progressivo  e  persistente  na  fase  predominantemente  periférico  que  se  acentua 
intersticial,  semelhante  ao  colangiocarcinoma.  nas  fases  tardias.  Na  maioria  dos  casos  tem 
Muito  raramente  o  mieloma  múltiplo  pode  confirmação  diagnóstica  por  biópsia  e  estudo 
envolver  o  fígado  e  provocar  múltiplas,  e  histopatológico,  sendo  que  tende  a  apresentar 
geralmente  pequenas  lesões,  de  resolução espontânea. 
aproximadamente  um  centímetro.  As  lesões 
O  angiossarcoma  é  um  tumor  bastante 
mostram alto sinal T2 e, por vezes, isso a alto sinal 
raro  e  ligado  historicamente  ao  uso  do  meio  de 
T1,  provavelmente  devido  à  proteína  intracelular 
contraste  torotrast,  retirado  de  circulação  assim 
abundante.  Lesões  que  podem  imitar  linfoma 
que  foi  verificada  sua  relação  com  o 
incluem metástases de outros tipos celulares. 
desenvolvimento  desse  tumor.  Os  achados  de 
5. Lesões hepáticas menos freqüentes   imagem  do  angiossarcoma  hepático  são 
exatamente  iguais  aos  do  hemangioma,  o  tumor 
As  lesões  hepáticas  consideradas  menos  benigno  mais  freqüente  hepático,  no  entanto, 
freqüentes  são  várias,  sendo  que  como  exemplo  apresenta  crescimento  rápido  e  agressivo, 
temos:  cistoadenoma/cistoadenocarcinoma  biliar,  enquanto  o  hemangioma  tende  a  se  manter  com 
hamartoma  mesenquimal,  lipoma,  tamanho relativamente estável durante a vida.  
angiomiolipoma,  mielolipoma,  leiomioma, 
fibroma,  pseudotumor  inflamatório  e   
angiosarcoma.  Outras  lesões  focais  como  restos 
 
de adrenal, restos pancreáticos e  
 6. Lesões hepáticas focais na criança  O  hepatoblastoma  é  o  tumor  hepático  mais 
comum na faixa etária dos lactentes jovens, antes 
Tumores  hepáticos  constituem  apenas  5%  a  de  um  ano  de  idade.  Apresenta‐se  como  grande 
6%  de  todos  os  tumores  abdominais  na  criança.  lesão  sólida  hipodensa  e  central,  podendo  conter 
Neoplasias  hepáticas  primárias  são  a  terceira  calcificações  em  até  25%  dos  casos  e  áreas  de 
causa  de  malignidade  na  infância,  depois  do  hemorragia.  Na  fase  após  o  contraste  há  realce 
tumor  de  Wilms  e  do  neuroblastoma,  e  são  a  intenso,  acentuando  a  lobulação  interna  e  a 
malignidade  mais  comum  do  trato  gastrintestinal  nodularidade.  De  modo  geral,  os  achados  de 
nas crianças.   imagem  do  hepatoblastoma  são  os  mesmos  do 
CHC  no  adulto,  no  entanto,  de  modo  geral  se 
A  US  é  freqüentemente  a  modalidade  de 
apresentam  como  lesões  relativamente  grandes. 
imagem  inicial  na  avaliação  da  criança  com 
O  estadiamento  intra‐hepático  é  fundamental 
suspeita de lesão expansiva abdominal. Quando a 
para a definição da conduta terapêutica cirúrgica. 
US confirma a origem hepática do tumor, exames 
No  adulto  jovem  também  pode  ocorrer  CHC, 
adicionais  são  realizados  com  preferência  para  a 
porém é raro. 
RM. As lesões focais mais freqüentes nas crianças 
são  os  hemangiomas,  no  entanto,  também  7. Considerações finais e conclusões 
ocorrem  metástases  de  neuroblastoma, 
hepatoblastoma,  hamartoma  mesenquimal  e  o  Os  métodos  de  imagem  são  fundamentais  na 
hemangioendotelioma infantil.  avaliação  das  lesões  focais  hepáticas.  Em  muitos 
casos são suficientes para o diagnóstico definitivo. 
O  hemangioendotelioma  infantil  é  o  tumor  A concordância de achados entre dois métodos de 
hepático  benigno  mais  comum  nos  seis  primeiros  imagem  aumenta  consideravelmente  a 
meses de vida. Na fase pré‐contraste da RM e da  probabilidade  de  acerto  diagnóstico.  Deve‐se 
TC  observam‐se  lesões  de  contornos  bem  salientar, porém, que o diagnóstico final de muitas 
definidos,  com  áreas  centrais  hipointensas  em  T1  das  lesões  hepáticas  é  confirmado  somente  pelo 
e  heterogeneamente  hiperintensas  em  T2  na  RM  estudo anatomopatológico. 
e  hipodensas  na  TC,  com  septações  internas, 
podendo  apresentar  o  mesmo  comportamento  A  US  permanece  como  um  dos  principais 
dos  hemangiomas  na  fase  após  contraste.  exames  nessa  avaliação,  principalmente  por  ser 
Caracteristicamente,  cerca  de  50  a  70%  dessas  mais  disponível  e  atuar  como  exame  de 
lesões  apresentam  resolução  espontânea,  rastreamento inicial. A TC e a RM são exames com 
podendo  apresentar  calcificações  conforme  maior acurácia para o diagnóstico de lesões focais 
reduzem de volume.  hepáticas,  sendo  que  a  RM  pode  ser  considerada 
o  exame  de  escolha  pela  alta  resolução  tecidual, 
Hamartoma  mesenquimal  é  uma  lesão  rara  e  pelo  fato  de  não  utilizar  radiação  ionizante  e 
benigna,  acometendo  mais  freqüentemente  também  pelo  contraste  utilizado  apresentar 
crianças  abaixo  dos  dois  anos  de  idade.  É  consideravelmente  menos  risco  que  o  contraste 
considerado mais como falha no desenvolvimento  iodado na TC.  
do  que  uma  neoplasia  verdadeira.  Aparece  como 
lesão  hepática  cística,  multiloculada,  com  finas  O  estadiamento  e  a  participação  em 
septações internas.  procedimentos  intervencionistas,  terapêuticos  ou 
diagnósticos,  também  fazem  parte  do  rol  de 
Quanto  às  lesões  malignas,  as  mais  comuns  utilizações dos métodos de imagem.  
são  as  metastáticas.  Variam  de  tamanho  e  de 
forma  e  são  hipodensas  na  fase  anterior  ao  Novas  técnicas  estão  sendo  desenvolvidas 
contraste, bem delimitadas e múltiplas. Por serem  para  aplicação  na  US,  na  TC  e  na  RM,  além  de 
pouco  vascularizadas  tornam‐se  irregulares  com  aprimoramento de métodos menos difundidos no 
graus  variados  de  impregnação  ou  mantêm‐se  nosso meio, como o PET‐CT , o que poderá trazer 
hipodensas. A metástase hepática mais comum na  no  futuro  melhor  entendimento  sobre  essas 
infância  é  por  neuroblastoma  e  menos  lesões,  além  de  alterar  o  modo  de  utilização  dos 
comumente por tumor de Wilms.  exames mais difundidos. 
Classificação de lesões focais hepáticas 
Lesões  benignas,  incluindo  neoplasias 
primárias 
Tipo celular  Lesão 
Origem  Adenoma 
hepatocelular  Hiperplasia nodular focal 
Origem  Cistos  (simples,  fibrose 
colangiocelular  hepática  congênita,  doença 
policística) 
Cistoadenoma hepatobiliar 
Adenoma do ducto biliar 
Origem  Hamartoma mesenquimal 
Mesenquimal  Hemangioma 
Hemangioendotelioma 
infantil 
Linfangioma 
Lipoma/angiomiolipoma/mi
elolipoma 
Leiomioma 
Fibroma 
Tecido  Restos de adrenal 
heterotópico  Restos pancreáticos 
Infecciosas  e  Abscessos 
inflamatórias  Cistos  parasitários 
(equinococose) 
Tumor  miofibroblástico  ou 
pseudotumor inflamatório 
Neoplasias primárias malignas 
Tipo celular  Neoplasia 
Tumores  Carcinoma 
epiteliais  hepatocelular 
  Carcinoma 
hepatocelular,  tipo 
fibrolamelar 
Hepatoblastoma 
Colangiocarcinoma 
Cistoadenocarcinoma 
biliar 
Tumores  Angiosarcoma 
mesenquimais  Hemangioendotelioma 
epitelióide 
Linfoma 
Neoplasias  malignas  secundárias  – 
metástases 
Sítios  primários  Trato  gastrointestinal, 
mais freqüentes  principalmente 
adenocarcinoma de cólon 
Pulmão 
Mama 
Tireóide