E – 41-700

Tratamiento de las sinequias

uterinas
S. Tixier, P. Descamps, J.-M. Levaillant, H. Fernandez, G. Legendre

Las sinequias son una de las principales causas de infertilidad secundaria. La preva-
lencia de las sinequias probablemente esté subestimada debido a la heterogeneidad
de la sintomatología. Existen varias clasificaciones de las sinequias. Es preciso realizar
una actualización sobre el origen, las consecuencias, el diagnóstico, el tratamiento y los
métodos de prevención de las adherencias intrauterinas. Se ha realizado una revisión
de la literatura utilizando Medline, Pubmed, la biblioteca Cochrane y la Web of Science
para actualizar los orígenes, las consecuencias y los métodos de prevención de las sine-
quias. Las sinequias son susceptibles de producirse después de cualquier procedimiento
endouterino debido a una disregulación de la cadena de activación de la coagulación
relacionada con el proceso inflamatorio. También se sabe que las sinequias causan com-
plicaciones obstétricas precoces y tardías. La técnica recomendada actualmente para
una histeroscopia diagnóstica es la vaginoscopia con histeroscopio rígido, de diámetro
menor o igual a 3,5 mm, con una distensión mediante suero fisiológico a temperatura
ambiente, sin aplicar ninguna anestesia ni preparación farmacológica, así como sin des-
infección vaginal ni profilaxis antibiótica. Se han desarrollado varias vías de investigación
inspiradas en la vía intraabdominal para la prevención de las adherencias pélvicas. Sin
embargo, ningún método de prevención actual ha demostrado ser eficaz en términos de
mejora de la fertilidad espontánea. La mejora de las prácticas quirúrgicas, el diseño de
nuevos dispositivos médicos intrauterinos y las nuevas vías de investigación, en particular
en el ámbito de las células madre endometriales, tal vez permitirán reducir la tasa de
sinequias y sus complicaciones después de una intervención quirúrgica endouterina.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Sinequia intrauterina; Histeroscopia; Ecografía; Histeronosografía;

Síndrome de Asherman; Prevención

Plan ■ Prevención del riesgo de sinequias 6

Dispositivo intrauterino (DIU y sonda de Foley) 6
■ Reseña histórica y definición 1 Geles antiadherencias 7
Estrógenos 8
■ Clasificaciones 2 Danazol 8
■ Epidemiología 2 Antibioticoterapia 8
Prevalencia 2 Energía bipolar frente a monopolar 8
Etiología 3 Histeroscopia de control 8
Factores desencadenantes 3
Factores favorecedores 3
■ Complicaciones 3
Síntomas funcionales 3
Infertilidad 3  Reseña histórica
Otras complicaciones obstétricas 3
■ Pruebas complementarias para el diagnóstico de
y definición
sinequias 4
Las sinequias, o síndrome de Asherman, fueron descri-
Ecografía 2D/3D 4
tas por primera vez por el ginecólogo Joseph Asherman en
Histerosonografía 2D/3D 4
1948. Se trata de una enfermedad uterina adquirida, que
Histeroscopia 4
se caracteriza por la formación de adherencias (tejido de
■ Tratamiento 4 cicatrización) en el útero.

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 55 > n◦ 2 > junio 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(19)42005-5
E – 41-700  Tratamiento de las sinequias uterinas

Cuadro 1.
Clasificación de las sinequias uterinas según March.
Clase I (sinequias leves) Clase I (sinequias moderadas) Clase II (sinequias graves)
Ocupan menos de un tercio de la cavidad Ocupan de un tercio a la mitad de la cavidad Ocupan más de la mitad de la cavidad
uterina uterina uterina
Orificios tubáricos internos visibles Un orificio tubárico interno visible Ningún orificio tubárico visible

Cuadro 2.
Clasificación de las sinequias uterinas en función de su localización y de su aspecto según la Sociedad Europea de Histeroscopia.
Grado I Grado II Grado III
Adherencia central (en puente) Adherencia marginal (fibras musculares o Cavidad uterina ausente en la
conjuntivas) histerografía
Adherencia fina (adherencia mucosa a Proyección al nivel de un orificio Oclusión del orificio cervical interno
expensas del endometrio) tubárico interno (cavidad normal por encima)
Adherencia gruesa (muscular o Obliteración de un orificio tubárico Coalescencia completa de la cavidad
conjuntiva) síndrome de Asherman)

Cuadro 3. Cuadro 4.
Clasificación de las sinequias uterinas basada exclusivamente en Clasificación de la American Fertility Society a .
los hallazgos histeroscópicos.
Extensión de la < 33% 33-66% > 66%
Extensión de las adherencias intrauterinas sinequia 1 2 4
Puntuación
Grado I - adherencias finas
Tipo de adherencias Velamentosa Densas Densas
Fáciles de eliminar Puntuación 1 separables esclerosas
Región de los cuernos normal 2 4
Grado II - adherencia densa única Menstruaciones Normales Hipo- y Amenorrea
Conectan distintas regiones de la cavidad uterina Puntuación 0 dismenorrea 4
Posible visualización de los dos orificios tubáricos 2
No se pueden eliminar sólo con el extremo del histeroscopio
a
Estadio I: puntuación 1-4; estadio II: puntuación 5-8; estadio III:
Grado IIa - adherencias que obliteran sólo la región del orificio puntuación 9-12. Esta clasificación tiene en cuenta los datos de la his-
cervical interno teroscopia y de la histerografía, así como los trastornos funcionales.
Parte alta de la cavidad uterina normal Esta clasificación no tiene en cuenta la localización de la sinequia:
central, marginal, localización respecto a los orificios tubáricos.
Grado III - adherencias densas y múltiples
Conectan distintas regiones de la cavidad uterina
Obliteración unilateral de la región de un orificio tubárico
 Clasificaciones
Grado IV - adherencias densas y extensas con obliteración parcial
de la cavidad uterina
Existen varias clasificaciones de las sinequias (Cuadros
Obliteración bilateral parcial de la región de un orificio 1 a 4), poco utilizadas en la práctica corriente. La de la
tubárico
American Fertility Society (AFS) es una de las más fáciles
Grado Va - cicatriz y endometriosis extensa combinada con de usar.
adherencias de grado I o II
Con amenorrea o hipomenorrea pronunciada
Grado Vb - cicatriz y fibrosis endometrial extensa combinada con
adherencias de grado III o IV
 Epidemiología
Con amenorrea
Prevalencia
La sinequia es un problema de salud pública, porque
Desde un punto de vista visual, se trata de adherencias provoca múltiples síntomas funcionales, patologías obs-
de las paredes internas del útero más o menos amplias, tétricas e infertilidad. Se trata de una de las principales
desde el orificio externo del cuello uterino hasta el fondo causas de infertilidad secundaria; en una población de
de la cavidad uterina. mujeres infértiles, la tasa de sinequias observada mediante
Las sinequias se producen de forma no fisiológica tras histeroscopia es del 1,7-7% según muchos autores [1–5] . Sin
un traumatismo de la mucosa endometrial. embargo, en algunos estudios se han observado tasas de
Las sinequias se clasifican según su localización sinequias más elevadas, cercanas al 20%. Tal y como desta-
en:sinequias corporales (del cuerpo uterino);sinequias cer- can Yu et al [6] , la prevalencia varía en función de muchos
vicoístmicas, que estenosan u obturan el orificio interno factores: la frecuencia de los abortos y, en particular, de
el cuello uterino y del istmo;sinequias del orificio externo los abortos clandestinos, el método de evacuación de las
del cuello uterino (excepcionales). retenciones del posparto y del postaborto, así como la
Son:totales cuando la adherencia se extiende a toda la incidencia de la tuberculosis genital y de las infecciones
cavidad uterina englobando el istmo uterino; en este caso, del posparto. Los métodos diagnósticos de las sinequias
el útero se transforma en un órgano macizo. Este tipo de intrauterinas también influyen. Estos factores explican las
sinequia uterina es infrecuente, porque suelen persistir el variaciones de prevalencia según los países. La prevalencia
conducto cervical y una pequeña porción del istmo que de las sinequias probablemente esté subestimada, debido
escapa parcialmente a la adherencia;parciales cuando la a la sintomatología moderada y heterogénea, así como a
adherencia sólo afecta a una parte de la cavidad corporal la ausencia de herramientas diagnósticas no invasivas y
o ístmica del útero. fiables.

2 EMC - Ginecología-Obstetricia

Etiología
Desde un punto de vista histórico, una de las causas
más frecuentes de sinequias era la tuberculosis, pero esta
etiología casi ha desaparecido en los países desarrollados.
Aún está presente en algunas partes del mundo [7] . Otra
etiología no traumática corresponde a la esquistosomiasis,
que es endémica en algunos países [8] . En la actualidad,
estas dos etiologías no traumáticas están muy por detrás
de las causas traumáticas.
Factores desencadenantes
Las situaciones de riesgo susceptibles de provocar sine-
quias intrauterinas son bien conocidas. Cualquier factor
que contribuya a una lesión del endometrio puede provo-
car sinequias intrauterinas. Las sinequias constituyen la
complicación más frecuente de los procedimientos endos-
cópicos intrauterinos [9] . Por ejemplo, Taskin et al han
descrito unas tasas de sinequias postoperatorias que osci-
lan del 3,6% en caso de resección de pólipo al 6,7% para
la resección de tabique uterino y de hasta el 45,5% des-
pués de la resección de miomas múltiples con energía
monopolar [10] . Asimismo, Guida et al han observado tasas
de sinequias elevadas: 18,2% tras resección de pólipo,
37,5% tras sección del tabique y 33,3% tras resección de
mioma [11] . En la termocoagulación endometrial, la tasa de
sinequias sería del 36,4% según Leung [12] . Según Schenker
y Margalioth [13] , otros procedimientos pueden provo-
car en menos ocasiones sinequias intrauterinas: biopsia
por raspado (1,6%), miomectomía abdominal (1,3%),
inserción de un dispositivo intrauterino (0,2%). La embo-
lización de las arterias uterinas en el marco de los fibromas
puede causar sinequias en el 10,2% de los casos [14] . En las
hemorragias del posparto, la incidencia varía del 5,6% al
10,3% [15, 16] .
La prevalencia de las sinequias tras un aborto espon-
táneo incompleto es del 15-19% [17, 18] . En cambio, la
prevalencia es más elevada (15-40%) tras el raspado por
retención placentaria [19, 20] y puede aumentar con el
número de aspiraciones [10] . Parece difícil atribuir el origen
y la fisiopatología de las sinequias sólo al estado grávido
del útero durante las aspiraciones endouterinas: la reten-
ción, la posible infección y el procedimiento quirúrgico
pueden ser factores favorecedores.
Las sinequias también pueden producirse de forma
menos frecuente después de un parto por cesárea [13] o
tras una interrupción voluntaria del embarazo [19] . Algu-
nos procedimientos obstétricos realizados en caso de
hemorragias del parto también conllevan un riesgo, como
los puntos de compresión uterina, con una tasa de sine-
quias del 18-26% según las series [21–23] .
Factores favorecedores
El papel de la impregnación hormonal se ha descrito
ampliamente: un útero grávido tiene más riesgo de desa-
rrollar sinequias [24] , pues el endometrio es más fino y más
frágil ante los traumatismos [25] . Asimismo, una impreg-
nación estrogénica débil puede favorecer la aparición de
sinequias [25] .
El papel de la infección en el desarrollo de las sinequias
es controvertido. Según Rabau y David [26] , este elemento
es indispensable para crear sinequias, basándose, por
ejemplo, en la observación de que se forman adherencias
intratubáricas durante las salpingitis, sin procedimiento
intrauterino. Por tanto, la endometritis sería la causa de
la aparición de las sinequias [27] . Por el contrario, algu-
nos autores no observan relación entre la presencia de
una infección y el desarrollo de las adherencias intraute-
rinas [28–30] .
La retención trofoblástica podría causar sinequias a tra-
vés de un proceso inflamatorio [31] : Schenker et al [18] han
EMC - Ginecología-Obstetricia
Tratamiento de las sinequias uterinas  E – 41-700
demostrado in vivo que la persistencia de las vellosidades
coriónicas aumenta la actividad fibroblástica y la concen-
tración de colágeno in situ antes incluso de que se haya
producido la regeneración endometrial [32] .
Estos tres factores favorecedores (impregnación hormo-
nal, infección y retención trofoblástica) influirían en la
reparación tisular que constituiría el mecanismo principal
del desarrollo de las sinequias. La mayoría de los métodos
de prevención que han sido objeto de investigación y de
desarrollo se basan en estos factores [33, 34] .
Otros autores han descrito un mecanismo de origen
vascular: la alteración de la pared vascular con trombo-
sis y el aumento de la resistencia vascular contribuirían a
la aparición de una fibrosis responsable del origen de la
adherencia y de los trastornos de la implantación [28, 29] .
Por tanto, la angiogénesis y la revascularización serían
mecanismos esenciales para la cicatrización endome-
trial [30] .
 Complicaciones
Síntomas funcionales
Los principales síntomas asociados a las sinequias
son los trastornos del ciclo con amenorrea o hipome-
norrea [6, 13, 35, 36] . Las sinequias pueden causar también
dismenorrea y dolor pélvico crónico. Una obstrucción
mecánica cervical, ístmica o cavitaria por sinequias puede
provocar una hematometra con amenorrea secundaria y
un reflujo menstrual tubárico que explicaría la sintoma-
tología dolorosa.
Infertilidad [37]
El desarrollo de las sinequias compromete el pronóstico
de fertilidad de las pacientes, con infertilidad secundaria
y aborto espontáneo precoz o tardío.
En la serie de Schencker y Margalioth [18] , la tasa de
mujeres infértiles era del 43% en los 2.151 casos de sine-
quias de grado 4. Sin embargo, no se dispone de ningún
dato sobre el estudio de infertilidad de las pacientes. Entre
los embarazos espontáneos sin tratamiento de las sine-
quias, sólo el 30% de las pacientes tenían un parto a
término, el 23% un parto prematuro, el 40% un aborto
espontáneo, el 12% un embarazo extrauterino y en el
13% de los casos había una placenta accreta. En esta serie
no había un grupo control sin sinequias. La infertilidad
puede estar relacionada con una oclusión de los orificios
tubáricos, de la cavidad uterina o del conducto cervi-
cal, que impediría la migración de los espermatozoides
o la implantación embrionaria [38] . En caso de obstruc-
ción parcial, la causa de infertilidad es menos evidente,
probablemente multifactorial con un origen mecánico y
funcional relacionado con una alteración histológica del
endometrio.
Otras complicaciones obstétricas
En la cohorte retrospectiva de Tuuli et al [39] que com-
paró los embarazos en pacientes con y sin sinequias
uterinas, la presencia de sinequias representa un riesgo
de aborto (2,1% frente al 0,6%, cociente de probabili-
dades [OR]: 3,25), de ruptura prematura de membranas
(5,5% frente al 2,3%; OR: 5,5%) y de cesárea por presenta-
ción no cefálica. Otros estudios [40, 41] ya habían sugerido
una correlación entre la presencia de sinequias intraute-
rinas durante la gestación y un mal pronóstico fetal. En
estos estudios retrospectivos, se observó, por ejemplo, una
mayor mortalidad [40] , un incremento de los partos prema-
turos, un menor peso al nacer, un aumento del ingreso en
cuidados intensivos y el incremento del número de niños
con puntuación Apgar menor de 7 [41] .
3
E – 41-700  Tratamiento de las sinequias uterinas
 Pruebas complementarias
para el diagnóstico
de sinequias
Ecografía 2D/3D [42]
Los cortes sagital y parasagital del útero, y sobre todo
el corte axial en ecografía 3D, permiten mostrar una
interrupción del eco medial hiperecogénico de la línea
cavitaria. La presencia de sinequias también se puede
sospechar por la visualización de calcificaciones centrou-
terinas hiperecogénicas (Figs. 1 a 4).
Histerosonografía 2D/3D
Se trata del patrón oro diagnóstico.
La inyección de 20-30 ml de suero fisiológico permite
el diagnóstico positivo de las adherencias por sinequias.
También permite un estudio topográfico preciso de las
adherencias, gracias a la visualización del trayecto del
contraste hacia el fondo uterino. La accesibilidad del agua
hasta el fondo uterino implica la existencia de un túnel
entre las adherencias y la posibilidad de acceder qui-
rúrgicamente hasta el fondo de la cavidad. El trayecto
realizado por el producto de contraste «guía» al cirujano
durante la intervención. Por tanto, constituye una autén-
Figura 1. Ecografía. Sinequia parcial del cuerpo uterino.
A B
4 EMC - Ginecología-Obstetricia
tica «cartografía» preoperatoria precisa para el cirujano
uterino. Además, la accesibilidad del contraste a la región
preorificial es un elemento pronóstico importante: la per-
sistencia o la posibilidad de recuperación de una zona
preorificial libre puede permitir la recuperación de una
fertilidad posterior espontánea después del tratamiento
de las sinequias (Figs. 5 a 8).
Histeroscopia
La histeroscopia, realizada idealmente por colposco-
pia en la consulta, es una exploración de elección para
el diagnóstico de las sinequias [43] . Esta exploración per-
mite además el tratamiento de las sinequias velamentosas
gracias al bisel del histeroscopio de 3,5 mm de diámetro
(Figs. 9 y 10).
 Tratamiento
Los primeros tratamientos de las sinequias los realizó
Asherman a partir de 1948 [44, 45] . En la actualidad, el
tratamiento estándar se realiza por histeroscopia quirúr-
gica. En el pasado, se había propuesto un tratamiento por
dilatación con bujía o con balón a ciegas, pero con com-
plicaciones de tipo ruptura uterina [46, 47] . Algunos autores
también habían descrito un tratamiento de las sinequias
por laparotomía, con tasas de embarazo espontáneo del
52% según Schenker y Margalioth [13] y del 79% según
Friedman [47] , pero con muchas complicaciones obstétri-
cas, como anomalías de la placentación.
En lo que respecta a la evaluación del tratamiento de las
sinequias, la obtención de un embarazo con feto vivo es
el criterio principal para valorar la eficacia del tratamiento
de las sinequias en caso de infertilidad previa. Este criterio
permite la evaluación del estado funcional y anatómico
del endometrio.
Se utilizan varias técnicas histeroscópicas [48] . La elimi-
nación de las sinequias con pinzas de biopsia o tijeras
permite reducir las complicaciones relacionadas con el
uso de fuentes de energía [6] . Se han descrito en la litera-
tura otros modos de energía para la sección de sinequias,
como el Versapoint, que parece proporcionar tasas de
nacimientos comparables a la electrorresección bipolar en
términos de tasas de nacimiento después del tratamiento
Figura 2. Ecografía. Cortes 3D coronal
(A) y sagital (B). La interrupción de la
línea hiperecogénica cavitaria es amplia
y situada en el centro de la cavidad. En
el corte coronal, la pérdida de sustancia
es amplia, con un conducto endome-
trial central y lineal; sin embargo, este
corte coronal muestra adecuadamente la
extensión de las adherencias.

A B
Figura 4. Ecografía. Corte coronal grueso. La pérdida de sus-
tancia afecta al centro de la cavidad; el endometrio empuja de
forma uniforme alrededor de esta zona de adhesión esférica.
de sinequias en las mujeres infértiles (71,7% y 60%, res-
pectivamente) [47] . En lo que respecta al Versapoint, se
debe señalar que existe un electrodo helicoidal y un elec-
trodo trenzado de 5 Fr bipolar exclusivo. La vaporización
con láser o con aguja monopolar [6] se utiliza poco en la
práctica corriente.
Fedele et al realizaron en 1986 un tratamiento de
sinequias con tijeras en 31 mujeres que presentaban sine-
quias, de las que sólo 27 eran infértiles (87%) [49] . La tasa
de embarazo con nacimiento de un niño vivo fue del
41% en las mujeres que querían quedarse embarazadas.
Debe señalarse que esta adherenciólisis se siguió de la
colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) y de la
administración de un tratamiento hormonal. Esta tasa de
embarazos dependería de la gravedad de las sinequias. En
una serie retrospectiva de 120 pacientes, de las que 108
eran infértiles y recibieron tratamiento de las sinequias
con histeroscopia, Kdous et al observaron 49 embarazos
(44,9%) con 35 nacidos vivos a término [50] . En cambio,
el número de embarazos sólo fue de 3 (17%) en caso de
sinequias graves, pero sin ningún nacido vivo a término.
Se debe señalar que, en 1982, Schenker observó un 45,5%
de embarazos espontáneos en una cohorte de 292 mujeres
infértiles que presentaban sinequias [13] .
No se ha publicado ningún estudio aleatorizado que
evalúe el beneficio del tratamiento quirúrgico de las sine-
EMC - Ginecología-Obstetricia
Tratamiento de las sinequias uterinas  E – 41-700
Figura 3. Ecografía. Cortes 3D coronal
(A) y axial (B). La pérdida de sustancia es
lateral, situada a la derecha de la cavidad
uterina; estos dos cortes permiten com-
prender que siempre se deben realizar
cortes parasagitales.
Figura 5. Sonografía. Reconstrucción multiplanar de cortes
coronales, cada 2 mm durante una histerosonografía. La disten-
sibilidad de la cavidad es limitada, debido a la sinequia, pero se
visualiza a la izquierda y a la derecha el paso del suero fisioló-
gico hasta el fondo cavitario con una asimetría entre el cuerno
izquierdo (más pequeño) y el derecho inyectado hasta el orificio
tubárico.
quias sobre la fertilidad comparándolo con una actitud
expectante [37, 51, 52] . Sin embargo, hay que mostrarse más
prudente, separando las pacientes que presentan sine-
quias con amenorrea o hipomenorrea grave, que tienen
una probabilidad de embarazo casi nula, de las que pre-
sentan sinequias sin anomalía menstrual en quienes es
posible plantearse la cuestión de una auténtica posibi-
lidad de embarazo. Además, suele ser necesario realizar
varios tratamientos de las sinequias para obtener un resul-
tado anatómico completo con restauración de la forma de
la cavidad uterina y visualización de los orificios tubári-
cos [45, 52] , en particular en caso de sinequias intrauterinas
graves. Roy et al publicaron en 2010 [53] una serie de 89
pacientes infértiles en quienes se realizó un tratamiento de
sinequias, con dos intervenciones quirúrgicas en el 13,5%
de los casos. Se observaron tasas de embarazo del 40% a
los dos años, pero no se describió ningún embarazo en el
grupo de pacientes en quienes se realizaron varias inter-
venciones por sinequias. Asimismo, Yu [54] observó una
tasa de embarazo del 46%, con un 64% de nacidos vivos
después del tratamiento de sinequias quirúrgicas en una
población de mujeres infértiles o con abortos espontá-
neos de repetición. Sin embargo, esta tasa de gestación
sólo era del 11,8% en caso de recidiva de las sinequias
después de un primer tratamiento histeroscópico (lo que
suponía el 25% de los casos). En una serie de Piketty de
2010 que incluyó 58 pacientes infértiles [55] , se logró la eli-
minación de las sinequias con una sola intervención en el
76% de las sinequias leves según la AFS, en el 62% de las
moderadas y en el 33% de las graves. La tasa de embarazo
también mostraba una correlación inversa significativa
5
E – 41-700  Tratamiento de las sinequias uterinas
A B
A B
con el número de procedimientos necesarios para que
el tratamiento de las sinequias sea completo. En cambio,
Fernandez et al [52] no observaron una correlación signifi-
cativa entre el número de procedimientos necesarios y la
tasa de gestación en caso de procedimientos repetidos. En
una serie de 22 pacientes con amenorrea total que fueron
tratadas por sinequias, los autores observaron una tasa de
embarazo del 40,9%, pero sólo un 27,2% de gestación via-
ble. Las tasas de embarazo fueron del 45,5%, 37,5% y 50%
cuando se realizaban tres, cuatro o cinco procedimientos,
respectivamente.
La tasa de recidiva después del tratamiento de las
sinequias intrauterinas es del 20-23,5% [45, 49, 56, 57] y
del 48,9-62,5% en caso de sinequias intrauterinas gra-
ves [58–60] . En el estudio de Agostini [61] , la tasa de
complicaciones descrita en las histeroscopias quirúrgicas
era del 3,5%, con un 1,61% de perforaciones uterinas. La
tasa de perforación para la histeroscopia realizada como
tratamiento de las sinequias es del 7%. Algunos equipos
han observado tasas de perforación más bajas, menores
del 1% [54] . La incidencia de las perforaciones puede dis-
minuirse mediante el uso de guiado ecográfico [61] . En un
estudio comparativo entre el guiado ecográfico, laparos-
cópico y la ausencia de guiado, se observó una tendencia
a la disminución de la tasa de perforación en el grupo
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
Figura 6. Sonografía de una cavidad
deformada por un proceso de sinequias
que afecta al borde izquierdo de la cavi-
dad. El suero fisiológico llena bien ambos
cuernos, por lo que se prevé una libe-
ración fácil y una recuperación de una
cavidad triangular con los orificios tubári-
cos accesibles. Corte coronal (A) y modo
de inversión (B).
Figura 7. Sonografía. Cortes coronal
(A) y sagital (B). Mala distensibilidad,
pero inyección hasta el orificio tubárico
izquierdo, cuerno derecho totalmente
adherido.
de guiado ecográfico [62] . Sin embargo, no existen pruebas
suficientes para recomendarlo de forma sistemática.
 Prevención del riesgo
de sinequias
Se han propuesto varios métodos de prevención para
disminuir la formación de sinequias.
Dispositivo intrauterino (DIU y sonda
de Foley)
Un único ensayo aleatorizado de baja potencia ha estu-
diado el interés del DIU en la prevención de las sinequias
después de la histeroscopia quirúrgica. En este estudio
monocéntrico, las pacientes se distribuyeron de forma
aleatoria en cuatro grupos de 25 pacientes (un grupo
control sin tratamiento, un grupo de DIU, un grupo de
hormonoterapia y un grupo de hormonoterapia + DIU)
con sección del tabique uterino mediante corriente mono-
polar. El DIU era de cobre (CU250) y la hormonoterapia
consistió en una asociación de estrógenos-progestágenos
 Tratamiento de las sinequias uterinas  E – 41-700

Figura 8. Sonografía, corte triplano (A a C). Aspecto de sine-

quias a la derecha, pero inyección del agua hasta los dos orificios
tubáricos: información esencial para el cirujano. Buena distensi-
bilidad de la cavidad.

(2 mg de valerato de estradiol + 0,5 mg de norgestrel)

con una posología de un comprimido diario durante un
mes. La tasa de sinequias se evaluó mediante histerosco-
pia diagnóstica a los dos meses de la intervención por
el mismo observador. Las tasas de sinequias postoperato-
rias eran, respectivamente, del 5,3% en el grupo control,
10,5% en el de DIU solo, 12% en el de DIU + hormonote-
rapia y 0% en el de hormonoterapia sola. No se observó
ninguna diferencia significativa entre los cuatro grupos
(p = 1) (nivel de evidencia [NE] 3) [60, 63] . Las tasas de emba-
razo eran, respectivamente, del 47% en el grupo control,
31% en el de DIU solo, 32% en el de DIU + hormono-
terapia y 31% en el de hormonoterapia sola (p = 0,66).
La colocación de un DIU al final de la histeroscopia
quirúrgica no disminuye el riesgo de sinequias tras un
tratamiento del tabique uterino (NE3).
En un estudio comparativo no aleatorizado realizado
con 40 pacientes, se ha demostrado que la colocación de
una sonda de Foley al final de la intervención no dismi-
nuía el riesgo de sinequias después del tratamiento del
tabique (20% frente al 40%; p = 0,4), resección de fibroma
(13% frente al 40%; p = 0,2) o tratamiento de sinequias
(33% frente al 62%; p = 0,2) (NE3) [64] .

Geles antiadherencias
Se ha evaluado el efecto de un mismo gel antiad-
herencias basado en ácido hialurónico después de la
histeroscopia quirúrgica en tres ensayos aleatorizados de
baja potencia. Las poblaciones de los tres ensayos aleatori-
zados agrupaban pacientes operadas por miomas, pólipos
y tabiques. Sin embargo, las conclusiones de estos tres
ensayos fueron discordantes: en uno se observó una dife-
rencia significativa [65] , pero en los otros dos no [66, 67] .
Un metaanálisis ha sintetizado los resultados de estos
tres ensayos aleatorizados y ha demostrado una diferen-
cia significativa entre el grupo de gel antiadherencias y
el grupo control en términos de sinequias posteriores
evaluadas mediante histeroscopia diagnóstica (OR: 0,41;
intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22-0,77) (NE2) [68] .
Sin embargo, no existen datos respecto al riesgo de rein-
tervención para el tratamiento de las sinequias. Hasta el
momento, no se ha demostrado ninguna complicación
relacionada con la utilización de este producto en el ser
humano.
En un ensayo aleatorizado, se ha comparado el uso
de un gel de alginato, carboximetilcelulosa y ácido hia-
lurónico y de un gel de carboximetilcelulosa y ácido
hialurónico en 187 pacientes. En este ensayo no se
observaron diferencias en términos de tasa de sinequias
postoperatorias entre los dos tipos de gel (NE2) [69] . Sólo en
Figura 9. Imágenes de histeroscopia peroperatoria, que mues-
tran la liberación del fondo cavitario a la izquierda y a la derecha
hacia los orificios tubáricos. Éste es un momento delicado, donde
la ecografía peroperatoria puede guiar y proporcionar seguridad
al cirujano.
un análisis de subgrupos se observó una diferencia signi-
ficativa a favor del alginato para el subgrupo de pacientes
que no tenían sinequias previas.
En un ensayo aleatorizado realizado con 110 pacientes,
se estudió la aportación de un gel de carboximetilcelu-
losa sódica y de óxido de polietileno en la prevención de
las sinequias tras histeroscopia quirúrgica bipolar (mio-
mectomía o polipectomía) [70] . En este ensayo, se observó
una tasa de sinequias significativamente menor en el
grupo de óxido de polietileno respecto al grupo con-
trol (5,45% frente al 21,8%, respectivamente; p < 0,05)
(NE2) [70] .
Por tanto, la aplicación de un gel basado en ácido hia-
lurónico o de un gel de carboximetilcelulosa sódica y
de óxido de polietileno parece disminuir la prevalencia
de las sinequias intrauterinas después de la histeroscopia
quirúrgica con resección de fibroma/pólipo o de trata-
miento de tabique (NE2). Sin embargo, en la actualidad

EMC - Ginecología-Obstetricia 7
E – 41-700  Tratamiento de las sinequias uterinas

A B C

D E F
Figura 10.
A. Imágenes de ecografía 3D peroperatoria T0; introducción del instrumento en la cavidad uterina, verificación del eje correcto.
B. Ecografía peroperatoria en 2D, vía abdominal T + 9 min. Guiado del eje del instrumento y visualización del progreso de la abertura de
la cavidad uterina.
C. Ecografía peroperatoria 3D, vía abdominal T + 15 min. Apreciación de la superficie cavitaria liberada, identificación de los orificios
tubáricos en el corte frontal.
D. Ecografía peroperatoria 3D, vía abdominal T + 16 min. Guiado del instrumento hacia la liberación del cuerno izquierdo, visualización
de un fondo uterino casi triangular.
E. Ecografía peroperatoria 3D, vía abdominal T + 10 min. Guiado del instrumento hacia el cuerno derecho del orificio tubárico derecho:
aspecto triangular del fondo.
F. Ecografía peroperatoria 2D, vía abdominal T + 20 min. Visualización en 2D de la liberación de toda la cavidad que se llena hasta el
fondo, buena distensibilidad, fin de la intervención.

no existen datos que permitan determinar si esto tiene
un impacto clínico de algún tipo (tasas de reintervención
para tratamiento de sinequias, riesgo de amenorrea o de
hipomenorrea, fertilidad futura) y, además, no existen
datos que evalúen el interés de estos geles en una de las
situaciones más causantes de adherencias, que es el tra-
tamiento de las sinequias. El coste elevado de estos geles
también se debe tener en cuenta.
Estrógenos
En un ensayo aleatorizado de baja potencia, se ha
demostrado que la prescripción de estrógenos (solos o aso-
ciados a un DIU) tras una histeroscopia no disminuía el
riesgo de sinequias postoperatorias (NE3) [60] .
Danazol
Se ha demostrado en un ensayo aleatorizado frente a
placebo, pero de baja potencia, que la prescripción de
danazol tras una histeroscopia no disminuía el riesgo de
sinequias postoperatorias (NE3) [71] .
Antibioticoterapia
No existe ningún dato comparativo sobre el interés de
una antibioticoterapia per- o postoperatoria para la pre-
vención de las sinequias.
Energía bipolar frente a monopolar
No existe ningún estudio comparativo que haya eva-
luado la tasa de sinequias o la fertilidad tras la resección
de fibromas/pólipos con energía mono- o bipolar.
Histeroscopia de control
Ningún estudio ha evaluado el interés de una histe-
roscopia de control respecto a una actitud expectante
en la prevención de las reintervenciones por sinequias
tras histeroscopia quirúrgica. En lo que respecta al plazo
óptimo para la realización de la histeroscopia de control,
en un estudio retrospectivo se ha observado una tasa de
sinequias de grados 3 y 4 (clasificación europea) signifi-
cativamente mayor en el grupo de «histeroscopia tardía»
(8-16 semanas postoperatorias) en comparación con el de
«histeroscopia precoz» (2-4 semanas postoperatorias).
No obstante, ambos grupos no eran comparables en
términos de tipos de patología tratada (NE4) [72] . Sin
embargo, la mayoría de las series publicadas recomienda la
realización de una histeroscopia precoz para diagnosticar
las sinequias y eliminarlas durante esta misma histerosco-
pia (NE4) [73] .
En resumen, en la actualidad no existen dispositivos
de prevención eficaces para la mejoría de los síntomas
funcionales o de la fertilidad. Por tanto, se recomienda
dar prioridad a la energía bipolar cuando sea posible, así
como limitar la utilización de la corriente eléctrica para
minimizar el traumatismo tisular. Además, se aconseja

8 EMC - Ginecología-Obstetricia

la colocación de un gel antiadherencias basado en ácido
hialurónico al final de la intervención, así como la reali-
zación sistemática de una histeroscopia diagnóstica en la
consulta.
Tal vez las vías de investigación actuales que utilizan
nuevos materiales o los descubrimientos sobre las células
madre puedan permitir el desarrollo de nuevos métodos
de prevención eficaces desde los puntos de vista anató-
mico y funcional.
Agradecimientos: Los autores expresan su agradecimiento a Jean-
Marc Levaillant por el conjunto de sus iconografías.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Tixier S, Descamps P, Levaillant JM, Fernandez H, Legendre G.
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