Adv Ther (2014) 31: 817-836 DOI 10.

1007
/ s12325-014-0140-x

REVISIÓN

Patogénesis y tratamiento de la alteración de la cicatrización de heridas

en Diabetes Mellitus: New Insights

Dimitrios Baltzis • ioanna Eleftheriadou • Aristidis Veves

Para ver mejorada Ir a contenido www.advancesintherapy.com Recibido: 29-may 2014 /

Publicado en línea: 29 Julio 2014
Springer Salud 2014

ABSTRACTO y la neuropatía sensorial, y deficientes

señalización neuropéptido. La investigación se centró en la

úlceras del pie diabético (úlceras del pie diabético) son una de las
complicaciones más comunes y graves de la diabetes mellitus, como
la cicatrización de heridas se ve afectada en el pie diabético. La
cicatrización de heridas es un proceso dinámico y complejo proceso
biológico que se puede dividir en cuatro fases en parte superpuestas:
hemostasis, inflamación, proliferación y remodelación. Estas fases
implican un gran número de tipos de células, componentes
extracelulares, factores de crecimiento y citoquinas. La diabetes
mellitus provoca deteriorada la cicatrización de heridas, al afectar uno
o más mecanismos biológicos de estos procesos. Muy a menudo, se
desencadena por la hiperglucemia, la inflamación crónica, la micro y
la disfunción macrocirculatory, hipoxia, autonómica
comprensión detallada de estos mecanismos permitiría fi tratamiento
específicamente dirigida de las úlceras del pie diabético. Los
principios fundamentales para el tratamiento DFU se enrollan
desbridamiento, la presión fuera de la carga,
revascularización y
la gestión de la infección. Las nuevas opciones de tratamiento, como
sustitutos de la bioingeniería de la piel, proteínas de matriz
extracelular, factores de crecimiento, y el tratamiento de heridas de
presión negativa, se han convertido en terapias adyuvantes para las
úlceras. estrategias de tratamiento futuros incluyen vástago terapias
cellbased, entrega de factores de crecimiento gen que codifica, la
aplicación de los receptores de la angiotensina análogos y

neuropéptidos

me gusta

sustancia P, también como inhibición de la

en las citoquinas inflamatorias. Esta revisión ofrece una perspectiva de

material complementario electrónico La versión en línea de este artículo (DOI: 10.1007la fisiopatología de cicatrización de la herida diabética y resume las
/ s12325-014-0140-x ) Contiene material suplementario, que está disponible
para los usuarios autorizados. estrategias de tratamiento establecidos y complementarias, así como

las futuras opciones terapéuticas para el tratamiento de las úlceras del

pie diabético.
D. Baltzis I. Eleftheriadou
Centro Joslin-Beth Israel Deaconess del pie y el laboratorio de la
microcirculación, Una Deaconess Rd, Boston, MA, EE.UU.

A. Veves (&) palabras clave: Diabetes mellitus; La ulceración del pie; las estrategias de
Beth Israel Deaconess Medical Center, uno Deaconess Road,
tratamiento de la úlcera; Cicatrización de la herida
Boston, MA PA-321A, EE.UU. e-mail:
aveves@bidmc.harvard.edu
818 Adv Ther (2014) 31: 817-836

INTRODUCCIÓN involucrar a nuevos estudios de sujetos humanos o en animales

realizados por cualquiera de los autores.

La incidencia de la diabetes mellitus está creciendo y está alcanzando

proporciones epidémicas en todo el mundo [ 1 ]. úlceras del pie

LOS PRINCIPIOS la curación de
diabético (úlceras del pie diabético) son un común y una de las más
heridas
graves complicaciones de la diabetes debido a su alta frecuencia y la

alteración de la cicatrización de las heridas. Se ha estimado que el
riesgo de desarrollar una úlcera del pie en pacientes con diabetes es
del 25% [ 2 ]. Aunque la neuropatía periférica, enfermedad arterial
periférica y trauma son los principales factores que conducen al
desarrollo de la ulceración del pie, problemas de cicatrización de las
cicatrización de las heridas es un proceso complejo dinámico que se
inicia cuando se altera la integridad del tejido. Healing se ha dividido
en cuatro fases en parte superpuestas: hemostasis, inflamación,
proliferación y remodelación de fase (Fig. 1 ).

heridas es la complicación principal de que los resultados en el

desarrollo de las heridas crónicas, que a menudo conducen a

hemostasia
amputaciones. La diabetes es la causa común de la mayor parte de

amputación no traumática de miembros inferiores y 15-20% de todas

Las plaquetas desempeñan un papel importante en la hemostasia, el
las úlceras del pie en última instancia requerir la amputación [ 3 ].
primer paso de la reparación de tejidos. La exposición de las

plaquetas circulantes al colágeno de los cables de tejido lesionado a

su activación, agregación y adhesión al endotelio dañado [ 5 ]. Tras la

activación del proceso de coagulación, el fibrinógeno se convierte en

Los defectos en la microcirculación, que a menudo están
fibrina y, finalmente, se formatea el trombo y la matriz extracelular
acompañados por la neuropatía periférica y la enfermedad arterial
provisional [ 6 ]. Las plaquetas activadas liberan proteínas que inducen
periférica, contribuyen al desarrollo de problemas del pie diabético.
la migración y la adhesión de neutrófilos y monocitos, así como varios
Además, varias deformidades de los pies anatómicas, que perjudican
factores de crecimiento, tales como factor de crecimiento derivado de
la carga a través de la superficie plantar, también se han asociado
plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento transformante b ( TGF si), que
con una alteración de la cicatrización de heridas de pacientes
promover la cicatrización de la herida [ 7 ].
diabéticos. Por otra parte, la diabetes altera la respuesta inmune y

disminuye la resistencia a la infección. Así, la infección diabética

herida más menoscaba la curación a través de varios mecanismos [ 2 ,

4 ]. enfoques terapéuticos Althoughvarious se han desarrollado para la

curación de heridas diabéticas en los últimos años, la úlcera diabética En la Fase inflamación

sigue siendo un importante reto clínico. Esta opinión resumirá la

fisiopatología de la cicatrización de la herida diabética y las La fase de inflamación de la cicatrización de la herida se inicia

estrategias de tratamiento actuales y futuras de la úlcera del pie inmediatamente después de una lesión, como en las células

diabético. inflamatorias entrar en el sitio de la herida. El primer células que

infiltrado del tejido lesionado son neutrófilos. moléculas de adhesivo

sobre la superficie del endotelio vascular que rodea el tejido dañado

El cumplimiento de directrices de ética se activan y por lo tanto los neutrófilos se adhieren al endotelio. Los

neutrófilos entonces se mueven a través de la ruptura

El análisis en este artículo se basa en estudios realizados con

anterioridad, y no lo hace
Adv Ther (2014) 31: 817-836 819

Figura 1 Etapas de la cicatrización normal de las heridas. EPC células progenitoras endoteliales, ECM la matriz extracelular

capilares o a través de espacios Entre proceso de cicatrización. Los mastocitos se someten a la

células endoteliales, más lejos en el espacio de tejido (diapedesis) [ 7 , 8 ]. desgranulación, que libera varias citocinas que inducen neutrófilos

Los neutrófilos desempeñan un papel importante en el control de reclutamiento, así como proteinasas que degradan la matriz

infecciones y el desbridamiento de los tejidos. También están implicados extracelular [ 11 , 12 ]. Linfocitos T entran en el sitio de la herida en el

en el proceso de cicatrización de la herida, ya que producen varios final de la fase inflamatoria y parece que tienen actividad moduladora

factores de crecimiento que promueven la proliferación celular y en la remodelación tisular.

proteasas que

degradar la matriz extracelular [ 9 ].

La inflamación luego comienza, como los monocitos circulantes se Fase proliferativa

diferencian rápidamente en los macrófagos maduros, ya que entran

en el espacio de tejido. Activado o pro-en macrófagos inflamatoria Como en el resuelve la inflamación y macrófagos pasar a una

(macrófagos M1) bacterias eliminar, cuerpos extraños, neutrófilos alternativa activado o antiin fl amatoria

apoptóticos y componentes del tejido dañado de la herida a través de fenotipo, la herida

la fagocitosis. También expresan una variedad de mediadores sufre a la fase proliferativa. Antiin fl amatoria macrófagos (macrófagos

inflamatorios Proin fl y citoquinas [ 10 ]. mastocitos residentes también M2) expreso

responden rápidamente a la lesión tisular y desempeñan un papel una variedad de anti-inflamatorio

importante en la mediadores, proteasas e inhibidores de proteasa, así como factores

de crecimiento, como el factor de crecimiento endotelial vascular

(VEGF) y TGF si
820 Adv Ther (2014) 31: 817-836

que promueven la proliferación celular y la síntesis de proteínas [ 10 ]. tejido. Este se forma durante el proceso de cicatrización y consta de

La matriz provisional comienza a ser reemplazado por tejido de fibroblastos, células endoteliales, células inflamatorias,

granulación. Los fibroblastos son activadas por factores de la matriz extracelular

crecimiento liberados por los macrófagos y migran en la herida componentes y nuevos vasos sanguíneos.

utilizando la matriz provisional como un andamio. Aquí, comienzan a Al mismo tiempo que el formación de

proliferar y producir colágeno y otras moléculas de matriz extracelular tejido de granulación, los queratinocitos migran desde el bordes de la

(fi broplasia). herida o alrededor de la piel apéndices sobre el newmatrix y empezar

a re-epitelizar. Esto cubre el tejido de granulación y puentea la herida

(epitelización). Varios factores de crecimiento, como el factor de

la proliferación de fibroblastos se sustenta en la angiogénesis crecimiento endotelial (EGF), factor de crecimiento de queratinocitos y

de nuevos capilares. los FGF-2 que se liberan de la epidermis lesionados estimulan la

el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos a partir de una red de proliferación epitelial [ 7 ].

capilares preexistentes se requiere para proporcionar oxígeno y

nutrientes al rápidamente

la proliferación de células dentro de la cicatrización de la herida. La

vasculogénesis, por otro lado, es la formación de novo de nuevos

Fase remodelación
vasos sanguíneos por el reclutamiento de células precursoras (células

progenitoras endoteliales, EPCs) de la médula ósea [ 8 ]. EPCs son

La fase de remodelación de la cicatrización de la herida comienza en
una población de células madre adultas con la capacidad de
alrededor de 2-3 semanas después de la lesión inicial y tejido de
diferenciarse en las células epiteliales y para promover la
granulación transforma gradualmente en el tejido de la cicatriz
regeneración endotelial y la neovascularización en respuesta a
madura. La densidad de los vasos sanguíneos disminuye y el
isquemia tisular [ 13 , 14 ].
colágeno se remodela y organizado. Durante la fase de remodelación

hay continua nueva síntesis de colágeno y el colágeno degradación,

que se equilibra principalmente por metaloproteinasas de la matriz

La angiogénesis es un proceso finamente regulado dinámico y fi
(MMPs) la actividad [ 5 - 7 ]. fibras de colágeno recién sintetizadas ya no
y depende principalmente de proangiogénico, tal como el factor-2 de
están orientadas al azar, pero se encuentran más cerca juntos a
crecimiento broblastos fi (FGF-2) y VEGF, y factores
través de líneas de tensión, lo que facilita la reticulación y por tanto,
anti-angiogénicos que actúan sobre las células endoteliales. FGF-2
aumenta la resistencia a la tracción de la herida. contracción de la
parece ser liberados secundaria a la interrupción del tejido durante la
herida también puede ocurrir, durante el cual myo fibroblastos
primera de 3 días de cicatrización de la herida, mientras que la
disminuyen el tamaño de la herida mediante la elaboración de los
liberación de VEGF es inducida principalmente por la hipoxia del
bordes de la herida hacia la otra [ dieciséis ].
tejido después de la primera 3 días [ 8 , 15 ]. Durante los nuevos

capilares fase temprana proliferativa organizar

en una red microvascular

en todo el tejido de granulación. Durante la última fase del proceso de

la densidad de los vasos sanguíneos disminuye la curación. El tejido FISIOPATOLOGÍA la curación de heridas
de granulación, que deriva de la apariencia granular característica DIABETIC
que resulta de la presencia de amplios nuevos capilares, es el nuevo

conectivo heridas que no sanan son heridas abiertas que no se cierre en un

plazo razonable de tiempo y

Adv Ther (2014) 31: 817-836 821

por lo general úlceras que no cicatrizan después de un período de 12 La inflamación crónica

semanas se caracterizan por [crónica 17 ]. úlceras diabéticas crónicas

comienzan como las heridas agudas, pero el proceso de curación se La diabetes se caracteriza por una crónica de bajo grado en el estado

interrumpe y se estancó en diferentes fases. Por lo tanto, la reparación inflamatorio y por una prolongada respuesta inflamatoria después de

normal de la úlcera aguda no se produce. Varios factores de la lesión que es perjudicial para el cierre de heridas. Los pacientes

crecimiento, citoquinas, proteasas, así como los componentes celulares con diabetes, independientemente de su riesgo de desarrollar úlceras

y extracelulares juegan un papel importante durante el proceso de en los pies, se ha encontrado que tienen un mayor número de células

cicatrización de heridas. En los pacientes diabéticos, este proceso de inflamatorias en la dermis y alrededor de los vasos. Se observaron

curación de heridas es hallazgos similares en la piel de ratones diabéticos, ratas y conejos, [ 18

, 19 ]. Por otra parte, proinflamatorias (M1) a la lucha contra

impactado por la hiperglucemia, crónico en-inflamatoria (M2) Relación de macrófagos, un indicador de la

inflamación, micro- y macro-disfunción circulatoria, hipoxia, inflamación crónica, se encuentra la de ser aumentado en la piel de

autonómica y neuropatía sensorial y conejos diabéticos tanto antes como después de la lesión en

neuropéptido deteriorada comparación con los animales de control [ 19 ]. Otros estudios han

señalización (Fig. 2 ). demostrado que la prolonga en la fase inflamatoria

La hiperglucemia

La hiperglucemia puede conducir a la glicación no enzimática de Es caracterizado por

colágeno y otras proteínas y a la formación de productos finales de expresión sostenida y aumento de los niveles de pro-inflamatoria

glicación avanzada (AGE). Estos productos finales reducen la citoquinas, tal como

solubilidad de la matriz extracelular y perpetuar interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral una

( TNF una) [ 8 , 20 ].

el inflamatorio alteraciones Los estudios en ratones diabéticos han demostrado que hay una

observada en la diabetes [ 5 , 6 ]. abundancia de neutrófilos y

Figura 2 La diabetes y la cicatrización de heridas. MMP Metaloproteinasas de la matriz

822 Adv Ther (2014) 31: 817-836

macrófagos en las heridas que no cicatrizan, mientras que el considerado las principales causas de la disfunción EPC y deficientes

agotamiento de neutrófilos acelera el cierre de heridas. Estos reclutamiento EPC de la médula ósea en la diabetes [ 14 , 15 , 28 ].

resultados, junto con la capacidad de los neutrófilos para producir un También se ha sugerido que la glicación no enzimática de las

gran número de especies reactivas de oxígeno y proteasas que membranas basales resultados vasculares

pueden dañar el tejido normal, sugieren que los neutrófilos pueden en

contribuir también a la herida alteración de la cicatrización observada deteriorado homing de CPE y por lo tanto problemas de la regeneración de

en la diabetes [ 9 ]. Además, se han encontrado los fibroblastos en las los vasos sanguíneos [ 28 ].

heridas diabéticas de exhibir disminución de la proliferación, aumento

de la apoptosis y la disminución de la migración capacidad [ 13 , 21 ]. hipoxia

Los queratinocitos también se considera que tienen características

anormales, tales como aumento de la proliferación pero disminuyó la El suministro de oxígeno es esencial para el metabolismo celular y la

diferenciación y deterioro de la capacidad de migración, factores que producción de energía. la perfusión tisular Poor y suministro de

pueden contribuir a la reparación de heridas lento [ 13 , 22 ]. Además, la oxígeno debido a microvascular y enfermedad macrovascular crear

expresión del factor de crecimiento y niveles funcionales han sido una herida hipóxico y poner en peligro el proceso de curación. La

encontrados reducida en las heridas diabéticas [ 20 , 23 ]. hipoxia prolonga la lesión mediante el aumento de los niveles de

radicales libres de oxígeno. hyperglycemiainduced crónica

inflamación promover aumenta

el estrés oxidativo y los retrasos cicatrización de la herida [ 6 ].

El aumento de los niveles de MMP también caracterizan heridas

diabéticas, mientras que los niveles de tejido Microvascular y macrovascular Disfunción

inhibidores de MMPs (TIMPs), las proteínas que la actividad de MMPs de

inhibición, se encuentran reducirse [ 8 , dieciséis ,

24 , 25 ]. Periféricos menoscaba la enfermedad arterial cicatrización de la

Más específicamente, en la herida fl uid de las úlceras crónicas, herida al afectar macrocirculation y el flujo sanguíneo a las

la MMP 1, 2, 8 y 9 niveles se incrementan mientras que el TIMP-1 y extremidades inferiores. Además, la neuropatía diabética ha sido

TIMP-2 se reducen [ 26 ]. Estos niveles elevados de MMPs son también encontrado para ser

responsables de componentes degradantes de la matriz extracelular, asociado con cambios en el

tales como fi bronectin, factores de crecimiento y citoquinas y microcirculación. La saturación de oxígeno, medida por el suministro

seriamente interrumpen el proceso de curación [ dieciséis ]. de oxígeno y la extracción de oxígeno como se ve en formación de

imágenes hiperespectrales médica, está disminuida en los pies de los

pacientes diabéticos con neuropatía periférica en comparación con

aquellos sin neuropatía. Esta disminución de la saturación de oxígeno

Deterioro de angiogénesis y la también se observa a pesar de la

vasculogénesis

inducción de dependiente del endotelio

La angiogénesis y la vasculogénesis han sido también descrito como vasodilatación por iontoforesis acetilcolina [ 29 ]. Además, la

deteriorados en la herida que no cicatriza diabética. EPC se reducen neuropatía diabética se asocia con una reducción de la vasodilatación

en pacientes con diabetes corren el riesgo de ulceración del pie y en dependiente del endotelio-y independiente del endotelio y, por tanto,

pacientes con úlceras del pie diabético activos [ 27 ]. Hiperglucemia y problemas de la microcirculación, independientemente de la

la inflamación crónica son presencia de la enfermedad macrovascular [ 30 , 31 ].

Adv Ther (2014) 31: 817-836 823

El neuropéptido deteriorada señalización Cuidado de heridas

Periféricos de fibras nerviosas la piel son desbridamiento

estimulado inmediatamente después lesiones y El desbridamiento implica la eliminación de epidermis

liberar varios neuropéptidos en el microentorno de la herida. Los hiperqueratósicas (callos), dérmica necrótico tejido,

neuropéptidos tales como sustancia P, neuropéptido Y (NPY) y residuos extraños, y bacterias elementos de un lecho de la herida;

péptido relacionado con el gen calcitonina (CGRP) influencia mástil todos estos elementos inhiben la curación de heridas. El callo es

conocido solo para actuar como un cuerpo extraño y aumentar la

Células, endotelial Células, presión local; la eliminación de los callos y la promoción de la

fibroblastos, y queratinocitos, y son liberación de factores de crecimiento convertir un entorno crónica

involucrado en vasoregulación y la angiogénesis [ 32 - 34 ]. La expresión cicatrización de la herida a un entorno de curación aguda. Esto hace

de estos neuropéptidos se ha encontrado para ser reducida en la que la herida pueda responder mejor al tratamiento tópico y en última

diabetes. Además, su expresión y función alterada podrían conducir a instancia a curar [ 27 ]. Hay varios métodos diferentes de

la cicatrización deteriorada observado en las heridas diabéticas [ 5 ]. desbridamiento como la cirugía, aderezos wetto-secos, biocirugía (es

En la neuropatía diabética la vasodilatación relacionada axón del decir, gusanos), la enzima preparaciones, perlas de polisacáridos o

nervio (Lewis triples fl son la respuesta) se reduce o incluso [ausente 7 ]. pega dextranómero

La estimulación de c-nociceptivo fibras debe producir estimulación

retrógrado de fibras adyacentes para liberar vasomodulators, tales

como sustancia P, NPY, CGRP, las catecolaminas, y la histamina que polisacárido, y

hidrogeles [ 35 ]. El estándar de oro para las úlceras del pie diabético

se considera el cuidado desbridamiento cortante con una hoja de

bisturí o una pinza de tejido al nivel de tejido sangrante [ 27 ].

inducir la vasodilatación y eliminación del callo puede reducir la presión por tanto como 30%,

hiperemia durante la lesión de la herida. La alteración de Lewis triple fl son aunque la durabilidad de tales relieve es [unknown 36 ].

la respuesta observada en los pacientes diabéticos resultados en los tejidos

funcionalmente isquémicos, incluso

en el ausencia de perturbado Gasas de heridas

macrocirculation [ 31 ]. Desarrollo de e fi ciente vendajes de heridas para úlceras del pie

diabético es un reto importante. Un apósito ideales herida debe

ofrecer protección frente a infecciones secundarias,

TRATAMIENTO DE DIABETES ULCERACIÓN
proporcionar un suelo húmedo herida
HERIDA
medio ambiente, exudados quitar la herida, y promueven la

Las medidas estándar de cuidado de los pies regeneración de tejidos. Los apósitos para heridas podrían estar

compuestos de natural, ed modificado o polímeros sintéticos, así

La base del tratamiento de las úlceras del pie diabético es la atención como sus mezclas o combinaciones, y se pueden procesar en forma

estándar de las heridas con una amplia y periódica desbridamiento de de películas,

la herida, seguido de los apósitos que mantienen un ambiente espumas, hidrocoloides y

húmedo en la herida. Presión de la descarga es de vital importancia, hidrogeles. Además, podrían entregar potenciadores y sustancias

junto con la preservación de la sangre adecuado flujo y control de terapéuticas de curación (fármacos, factores de crecimiento, péptidos,

infecciones. células y / o otras sustancias bioactivas madre) [ 37 ].

824 Adv Ther (2014) 31: 817-836

Actualmente, no hay evidencia de investigaciones que sugieren aumento del riesgo de amputación necesaria [ 40 ]. Una piedra angular

que un solo tipo de apósito para heridas es más eficaz en la curación en el tratamiento de revascularización es DFU. Hay varios

de úlceras del pie diabético que otros tipos de vestir. Los médicos procedimientos quirúrgicos

deben tener en cuenta aspectos tales como vestirse coste y las (Angioplastia, endarterectomía,

propiedades de manejo de heridas que ofrece cada tipo de apósito [ 38 injerto o de bypass) que puede ser realizado y la selección de la

] (Mesa 1 ). adecuada se basa en diversos parámetros,

tales como el general

condición del paciente, la gravedad de la isquemia. En caso de

Presión de la descarga infección existente, control de la infección y la revascularización

deben proceder de [paralelo 41 ].

la presión plantar la descarga es crucial en la curación úlceras del pie diabético.

Varios técnicas se utilizan para

redistribuir la carga en la superficie plantar del pie. Estas técnicas se Gestión de infección de la herida

pueden distinguir como no extraíble, extraíble y las intervenciones

quirúrgicas. Todos los pacientes diabéticos con una úlcera del pie deben ser

El grupo no extraíble evaluados para la presencia de infección. Muy a menudo una

implica moldes de alivio de presión que encierran toda la extremidad infección del pie diabético se diagnostica por los hallazgos clínicos de

inferior. El reparto se refiere a menudo como un 'yeso de contacto la inflamación en lugar de los resultados del cultivo. Sin embargo, el

completo'. El grupo extraíble contiene moldes que encierran la pierna criterio de consenso para el diagnóstico de la osteomielitis es un

inferior y el pie, proporcionando redistribución de la presión y la cultivo positivo de una muestra de médula obtenido asépticamente; la

reducción de la carga mecánica al sitio de la úlcera. Este grupo gravedad de la infección debe ser evaluado después de

también contiene calzado terapéutico. desbridamiento de callo y el tejido necrótico. El tratamiento con

antibióticos

En el tercer grupo, quirúrgico

intervenciones para la presión fuera de la carga, hay varios métodos no siempre es necesario y

utilizados. Estos incluyen Aquiles clínicamente heridas no infectadas no requieren tratamiento

alargamiento del tendón, metatarsal- antimicrobiano. La mayoría de los pacientes con infecciones leves y

de falange artroplastia articular, resección de la cabeza del metatarsiano moderadas pueden tratarse con antibióticos orales que son altamente

y las inyecciones de silicona líquida bajo las cabezas de los biodisponible; en contraste, los pacientes que son clínicamente no

metatarsianos. Sin embargo, varios bien y tienen sistémica en debe ser evaluado para las infecciones

estudios controlados prospectivos han demostrado que las necrotizante, gangrena, o abscesos profundos, que a menudo

intervenciones quirúrgicas pueden sólo han limitado valor adicional en requieren intervención quirúrgica urgente inflamatoria fi hallazgos. En

curación de la úlcera en comparación con el tratamiento conservador [ 36 algunos casos, la intervención quirúrgica temprana puede ser muy

, 39 ]. útil, ya que puede reducir el riesgo de amputación de miembros

inferiores [ 42 ].

Una adecuada circulación de la sangre:

Revascularización

La enfermedad arterial periférica es una de las mayoría de las Medidas generales

enfermedades coexistentes común en pacientes diabéticos y uno de

los predictores más fuertes de elementos muy importantes en la política terapéutica general para las

desarrollar úlceras que no cicatrizan con los pies úlceras diabéticas son buenas
tabla 1 Categoría, características, ventajas / desventajas y ejemplos de vendaje para heridas
Categoría
Gasa, húmedo o mojado
Los apósitos de espuma
películas transparentes
características
Tejidas fibras naturales de algodón o
mezclas de no tejido de rayón y
poliéster. Están disponibles en
almohadillas y rollos, estéril y no
estéril. La gasa húmeda mantiene un
ambiente húmedo en el lecho de la
herida
espuma de poliuretano hidrófila.
Disponible en obleas, sábanas,
almohadas con recubrimiento de
película. La absorción depende
generalmente de espesor
Oclusiva y a prueba de agua. Retiene la
humedad. Impermeable a las bacterias
y la contaminación. Promueve la
autolisis, la curación húmeda de la
herida y la epitelización. No
absorbente. Puede ser cambiado cada
5-7 días
ventajas
Bajo costo, fácil de usar, no adherente cuando se usa
como aderezo húmedo a húmedo
Muy absorbente, con frecuencia se pueden dejar en
reposo durante 3-4 días. Las espumas son
cómodo y adaptable. También se pueden tratar
con agentes para mejorar la absorción y también
podrían estar recubiertos con películas delgadas
que sirven como una barrera
Herida es visible sin necesidad de retirar el apósito. Se
utilizan como apósito primario o secundario. Son
pruebas de lavado y pueden actuar como una
barrera bacteriana. Mantienen un lecho de la herida
húmedo y se pueden usar como un apósito
secundario con un agente de desbridamiento en el
lecho de la herida. Films son resistentes a fuerzas
de cizallamiento
desventajas
Puede causar maceración.
Requiere cambios frecuentes
y no proporciona una barrera
a las bacterias exógenas
Requiere un apósito secundario (a
menos que se combina con un borde
adhesivo). Si hay demasiado poco
drenaje, que podrían causar un
efecto de secado a la herida
Aplicación y retirada pueden ser
difícil. Tienen propiedades
absorbentes limitado. Se escapará
si el exudado es pesado. Están
contraindicados en las heridas
infectadas y sin un tópico
antimicrobiano
Ejemplos
Gasa esponjas 2 9 2 y 4 9 4
Adv Ther (2014) 31: 817-836
Allevyn (Smith & Nephew plc., Londres, Reino Unido) 3 M
Tegaderm espuma (3 M, St. Paul, Minnesota, EE.UU.) Askina
espuma (B. Braun Medical Ltd, Shef campo, Reino Unido)
Cutimed (BSN medical GmbH, Hamburgo, Alemania ) Kendall
espuma (Covidien, sirve de campo, Massachusetts, EE.UU.)
Tielle (Systagenix, Gatwick, Reino Unido) Biatain (Coloplast,
Peterborough, Reino Unido) Mepilex (Molnlycke Health Care,
Gotemburgo, Suecia) PolyMem (Ferris Mfg. Corp., Fort Worth,
Texas, EE.UU.)
Askina Derm (B. Braun Medical Ltd, Shef campo, Reino Unido)
Bioclusive (Systagenix, Gatwick, Reino Unido) Hidro fi lm (Paul
Hartmann Ltd., Heywood, Reino Unido) Leukomed T (BSN
medical GmbH, Hamburgo, Alemania) Me fi lm (Molnlycke Health
Care , Gotemburgo, Suecia) OpSite (Smith & Nephew plc.,
Londres, Reino Unido) 3 M Tegaderm (3M, St. Paul, Minnesota,
EE.UU.) Spyroderm (PolyMedica Corp., Woburn, Massachusetts,
EE.UU.)
825

tabla 1 continuado
Categoría
Los apósitos hidrocoloides
Los alginatos
Hydro fibras / hidropolímeros
características
obleas adhesivas compuestas de
gelatina, pectina y
carboximetilcelulosa. Disponible en
obleas, hojas, pasta o gránulos.
polvos de hidrocoloide y pastas
también están disponibles con una
mayor capacidad de absorción
No tejida fibras que contienen sales de sodio
de calcio del ácido algínico derivado de
algas marinas. Disponible en almohadillas
o cuerdas. La mayoría de los alginatos
absorben muchas veces su propio peso.
El apósito seco, sin embargo, es
extremadamente ligero
Las fibras de metilcelulosa comprenden un
material no tejido de algodón-como
producto. Geles rápidamente al entrar en
contacto con el exudado de la herida
ventajas
Promover el desbridamiento mediante autolisis. Son
conformes. Reducir las molestias de la herida. Se
eliminan fácilmente
Son muy absorbentes. Algunos tienen propiedades
hemostáticas. Mantener un lecho de herida
húmedo. Se eliminan fácilmente
Crea un gel suave que mantiene un ambiente
húmedo en la herida
desventajas
Puede macerar el área alrededor de la
herida. Pueden tener fugas si el
exudado es pesado. Puede promover
más de granulación. Puede producir
olor herida. No se recomienda el
drenaje de heridas pesadas. Hay un
olor observó con la eliminación.
Algunos dejan residuos en la herida.
Están contraindicados en las heridas
infectadas clínicamente
Puede requerir apósitos
secundarios. Puede causar
molestias en las heridas
secadora
Requiere un apósito secundario. No se
recomienda para pieles secas o
mínimamente heridas exudativas
826
Ejemplos
Askina Hydro (B. Braun Medical Ltd, Shef campo, Reino
Unido) Comfeel
(Coloplast, Peterborough, Reino Unido) Granu fl ex
(ConvaTec Reino Unido, Deeside, Reino Unido) Tegasorb (3 M, St.
Paul, Minnesota, EE.UU.) Hydrocol
(Mylan Pharmaceuticals Inc. Bertek,
Morgantown, West Virginia, EE.UU.) BGC Matrix (Integra,
Andover, Reino Unido) DuoDERM CGF (ConvaTec Reino
Unido, Deeside, Reino Unido) DermaFilm HD (DermaRite
Industries, LLC., North Bergen, New Jersey, EE.UU.)
NU-DERM (Obagi Medical Products, Inc., Long Beach,
California, EE.UU.) Ultec (Delasco Dermatológica Lab &
Supply, Inc., Council Bluffs, Iowa, EE.UU.)
Sorbalgon (Paul Hartmann Ltd., Heywood, Reino Unido) SeaSorb
(Coloplast, Peterborough, Reino Unido) Kaltostat (ConvaTec Reino
Unido, Deeside, Reino Unido) Curasorb (Covidien, sirve de campo,
Massachusetts, EE.UU.) Askina Sorb (B. Braun Medical Ltd, Shef
campo , Reino Unido) AlgiCell
(Derma Sciences Europe Ltd, Maidenhead, Reino
Unido) Maxorb (Medline Industries, Inc. Mundelein, Illinois,
EE.UU.) SORBSAN (Aspen Médico Europe Ltd., Redditch, Reino
Unido)
AquaCell (Wavin Ireland Limited, Balbriggan, Irlanda) Exu-Dry
(Smith & Nephew plc., Londres, Reino Unido) Allevyn (Smith &
Nephew plc., Londres, Reino Unido) Tielle (Systagenix, Gatwick,
Reino Unido)
Adv Ther (2014) 31: 817-836
tabla 1 continuado
Categoría características
apósitos antimicrobianos Los apósitos que proporcionan los
efectos de agentes tales como yodo
cadexómero, plata, polihexanida
(PHMB) o miel
ventajas
Son eficaces contra la colonización e infección
localizada. Tener amplio espectro de actividad
antimicrobiana. Have 1 día o 7 días de actividad
antimicrobiana. Algunos proporcionan control de
olores
desventajas
Están contraindicados para ciertos
grupos de pacientes, es decir, la
plata y yodo (ver instrucciones del
fabricante). Puede formar
pseudoeschar. Alto costo. Ninguna
ventaja probada
Ejemplos
Bactrazine (Smith & Nephew plc., Londres, Reino Unido) 3 M
Tegaderm malla (3 M, St. Paul, Minnesota, EE.UU.) Askina
Calgitrol Ag (B. Braun Medical Ltd, Shef campo, Reino Unido)
Atrauman Ag (Paul Hartmann Ltd., Heywood, Reino Unido)
Adv Ther (2014) 31: 817-836
Contreet espuma (Coloplast, Peterborough, Reino Unido) Silvercel
(Systagenix, Gatwick, Reino Unido)
Silvelon (Systagenix, Gatwick, Reino Unido) Urgotul
(Urgo Limited, Loughborough Reino Unido) Urgosorb
(Urgo Limited, Loughborough Reino Unido) Urgocell
(Urgo Limited, Loughborough, Reino Unido) Elta
SilverGel (Swiss-americano, Carrollton,
Texas, EE.UU.) Aquasel Ag (ConvaTec, Princeton, NJ, EE.UU.)
INADINE (B. Braun Medical Ltd, Shef campo, Reino Unido)
Iodosorb® (Smith & Nephew plc., Londres, Reino Unido) Activon
(Advancis médica, Kirkby-inash campo, Reino Unido) Melladerm
(IDA médica del Reino Unido, Marlow, Reino Unido) L-Mesitran
(Aspen Médico Europe Ltd., Redditch, Reino Unido) Mellanate
(Gentry Salud, Johannesburgo, Sudáfrica)
827
828 Adv Ther (2014) 31: 817-836

control de la glucemia, la normalización de la Procura de la sangre, la colágeno organizado celosía en fibrillas y proteínas fi

gestión de la dislipidemia, dejar de fumar y una dieta adecuada [ 43 , broblastos-producida. Los fibroblastos dérmicos fi producen factores

de crecimiento ese

44 ]. A medida que la desnutrición es un factor importante que impide la estimular la cicatrización de heridas, contribuir a la formación de

cicatrización normal, la nutrición apropiada debe ser siempre parte del nuevo tejido dérmico, o proporcionar factores que ayudan a mantener

plan de tratamiento [ 45 ]. la epidermis suprayacente. Los queratinocitos epidérmicos forman la

epidermis, la producción de factores de crecimiento para estimular la

cicatrización de heridas y lograr la curación de heridas biológico a

Tratamiento adyuvante OPCIONES
través de la fibrosis, la quimiotaxis, la angiogénesis y otras

Terapias complementarias para el tratamiento DFU se han utilizado actividades celulares que a menudo se desarreglado en heridas

durante muchos años y están surgiendo otras nuevas para jugar un crónicas [ 49 ]. El estrato córneo es una barrera natural a los daños

papel en el proceso de curación. sustitutos de bioingeniería de la piel, mecánicos,

proteínas de matriz extracelular, factores de crecimiento, terapia de

oxígeno hiperbárico, terapia negativo herida presión y la estimulación infección o herida

eléctrica son algunas de las diferentes opciones que podrían ser la desecación [ 50 ]. Dermagraft es un alogénico, dérmica cultura fi

seleccionadas. Además, numerosas técnicas prometedoras están broblastos neonatal humano derivado, que se cultiva en poliglactina

actualmente bajo investigación. Estos incluyen tecnologías portátiles, bioabsorbible malla andamio. Los fibroblastos secretan una

tales como calcetines inteligentes que pueden proporcionar concentración rica

mediciones de la presión en un esfuerzo por prevenir el desarrollo de de la matriz extracelular

equivalentes DFU y 3D impresos de la piel. Los estudios en animales componentes tal como colágeno y

han reportado resultados prometedores, pero se requieren estudios glicosaminoglicanos [ 51 ]. DERMAGRAF además

adicionales antes de poder llegar a conclusiones fiables sobre la contiene factores de crecimiento tales como el factor de crecimiento

eficacia de estas técnicas [ 46 - 48 ]. derivado de plaquetas A (PDGF-A), similar a la insulina factor de

crecimiento (IGF), mitógeno para los queratinocitos (KGF), factor de

crecimiento epidérmico de unión a heparina (HBEGF), factores de

crecimiento transformante (TGF-a, TGF -b1, TGF-b3) y VEGF. Las

proteínas de la matriz y los factores de crecimiento permanecen

activas después de la implantación en el lecho de la herida [ 52 ].

Los sustitutos de piel de bioingeniería Además de lo anterior, muchos otros productos han sido diseñados y

están disponibles. Un injerto dérmico celular deriva de tejido donante

En este grupo, dos productos Apligraf y humano, bicapa vestir de reflejo de la piel normal, polímero de grado

DERMAGRAF (Organogenesis, Inc., Canton, médico cubierto con una superficie funcional plasmapolymerized,

Massachusetts, EE.UU.) son Drug Administration (FDA) aprobado diferentes formas de

para el tratamiento DFU y Alimentos de EE.UU.. Apligraf

es un injerto compuesto de una

dermis cultivadas de vida y la epidermis cultivadas secuencialmente, hialurónico ácido, tridimensional

derivados de prepucio neonatal. Contiene cuatro componentes: la biorreabsorbible basada en colágeno extracelular

matriz extracelular, fibroblastos dérmicos fi alogénicos viables, matriz, vestirse compuesta por colágeno, o productos de injerto de

queratinocitos epidérmicos y un estrato córneo. La matriz extracelular tejido de membrana amniótica son algunos de ellos [ 53 - 57 ]. Sin

consta de tipo I bovino embargo, ninguno de ellos ha sido aprobado por la FDA para el

tratamiento DFU,
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ya que no hay falta de datos clínicos satisfactorios para demostrar los literatura confirmando los resultados positivos del factor de crecimiento de

beneficios de estos productos. la utilización proceso de curación DFU [ 63 ].

Factores de crecimiento La terapia de oxígeno: hiperbárico terapia de oxígeno

Los factores de crecimiento juegan un papel central en muchas de las

actividades celulares clave que intervienen en el proceso de curación, La terapia con oxígeno hiperbárico se ha utilizado como tratamiento

incluyendo la división celular, la migración celular, neovascularización, adyuvante para úlceras del pie diabético desde hace más de cuatro

y la síntesis de moléculas de la matriz extracelular [ 58 ]. Por lo tanto, décadas y se ha informado a reducir la incidencia de amputaciones

en los últimos dos decenios formulaciones tópicas de factores de mayores en pacientes diabéticos con úlceras en los pies isquémicos.

crecimiento se han utilizado en la curación de heridas [ 59 ]. factor de El tratamiento puede tener un efecto fi cial bene en equilibrio

crecimiento derivado de plaquetas, PDGF, en forma de gel o microbiano, infección de tejidos blandos y la angiogénesis. En la

becaplermina, es el único factor de crecimiento que fue aprobado por enfermedad microvascular diabética, las distancias entre los capilares

la FDA para su uso en el pie diabético úlcera hace más de 10 años, y se incrementan y su función se redujo. En presencia de esta situación

se comercializa como Regranex Gel (Smith & Nephew plc., Londres, patológica las necesidades de oxígeno se difunden a distancias más

Reino Unido) [ 43 ]. Esto ha estado disponible comercialmente desde largas, por lo tanto mayor PO 2 niveles se requiere en el borde de los

1998 [ 60 ]. PDGF es una proteína normalmente capilares [ 64 ]. Sin embargo, el valor de la terapia de oxígeno

hiperbárico sigue siendo controvertido debido a conflictivas datos en

la literatura [ sesenta y cinco , 66 ]. Recientemente, se publicaron los

encontró en las plaquetas, resultados de un gran estudio que examina la terapia de oxígeno

macrófagos y células endoteliales. Se activa en las células hiperbárico. Los investigadores estudiaron 6.259 individuos con

inflamatorias y también estimula la mitogénesis celular y la migración, diabetes, la perfusión arterial de miembros inferiores adecuados y pie

síntesis de úlcera extiende a través de la dermis, lo que representa

proteínas y componentes de matriz extracelular. tratamiento PDGF en 767,060person-día ofwound cuidado. De acuerdo con sus resultados,

DFU es ampliamente utilizado y se ha informado para mejorar las no se encontró la terapia con oxígeno hiperbárico para mejorar la

tasas de curación de 12 semanas a 34% [ 56 ]. Es de destacar que la probabilidad de que una herida puede sanar o para disminuir la

FDA añadió una advertencia de recuadro negro para el etiquetado de probabilidad de amputación [ 67 ].

seguridad de este producto, ya que los pacientes que usan tres o más

tubos de becaplermina presente un mayor riesgo de mortalidad por

cáncer [ 27 ]. Básica del factor de crecimiento broblastos fi (bFGF),

factor de crecimiento epidérmico humano recombinante (rh-EGF),

humano factor de crecimiento vascular endotelial recombinante

(rhVEGF), factor de crecimiento nervioso (NGF) y factores de

crecimiento aislados a altas concentraciones de plasma rico en La terapia de heridas con presión negativa

plaquetas (PRP) también se han utilizado como un tratamiento para

estimular proceso de cicatrización de la herida de muchas maneras el tratamiento de heridas de presión negativa (TPN) implica

diferentes, tales como la regulación del crecimiento celular, la el solicitud de local

proliferación y la diferenciación o la estimulación de la angiogénesis [ 44 presión subatmosférica a una herida [ 68 ]. La eficacia de la TPN

, 58 , 59 , 61 , 62 ]. Sin embargo, no hay pruebas sustanciales en el podría explicarse por varios mecanismos, tales como la eliminación

del exceso de tercer espacio fl uid de la zona [ 69 , 70 ] La reducción de

la carga bacteriana, un efecto mecánico

830 Adv Ther (2014) 31: 817-836

en el lecho de la herida, o la formación de aumento de tejido de Terapias con células madre

granulación con numerosos vasos sanguíneos pequeños a través de la

movilización de EPCs [ 71 ]. Sin embargo, hay estudios con resultados Stem terapias basadas en células introducen células madre adultas

contradictorios, como en una revisión retrospectiva de 25 pacientes que en la herida para lesiones delicia, y han mostrado prometedores

se encontró un aumento en la carga biológica bacteriana del 43% de las resultados en estudios con animales experimentales y en los ensayos

heridas clínicos. Por otra parte, las CPE se reconocen como un objetivo

tratado con NPWT [ 68 ]. los potencial de

recomendaciones de un internacional angiogénesis terapéutica para tratar

consenso para el uso de la terapia de presión negativa en la microvascular diabética y complicaciones macrovasculares. El uso de

cicatrización de heridas fueron positivos para DFU sin isquemia [ 72 ]. células madre en las heridas diabéticas se ha examinado en varias

Sin embargo, se necesita más evidencia para verificar el lugar de la clínicas

TPN en la práctica clínica de rutina. estudios con resultados prometedores.

intramuscular inyecciones de autólogo

células mononucleares de sangre periférica (PB-

Estimulación Eléctrica-Shockwaves MNCs), médula ósea mesenquimales células madre

(BM-MSC) o hueso mononucleares derivadas de médula

Tanto la estimulación eléctrica y la terapia de ondas de choque tienen Células (BM-MNC) en el

el potencial de ser un tratamiento adyuvante para DFUs. Pulsado extremidad inferior isquémico de pacientes con diabetes mellitus y

electromagnética de campo (PEMF) estimulación parece disminuir el crítico fi extremidad isquemia significativamente mejorada de la

tiempo de duplicación de fibroblastos y células endoteliales en cultivo sangre flujo y dio lugar a la cicatrización completa de la herida,

y que tienen efectos bacteriostáticos y bactericidas mediante el mientras que no se observaron acontecimientos adversos importantes

aumento de la migración de neutrófilos y macrófagos [ 73 ]. Por otra [ 75 , 76 ]. La aplicación local de células de médula ósea autólogas

parte, la terapia de ondas de choque parece estimular la expresión también se ha utilizado en un paciente diabético con heridas venosas

temprana de factores de crecimiento con la angiogénesis relacionada. y neuroisquémicas crónicas y se ha demostrado para aumentar la

Como tal, resulta en nuevo crecimiento hacia el interior recipiente que vascularización del tejido y mejorar la cicatrización de heridas sin

mejora el suministro de sangre, acontecimientos adversos sistémicos [ 77 ], Mientras que la aplicación

local de BM-MSC utilizando un sistema de pulverización de polímero

celular aumenta de fibrina en pacientes con úlceras crónicas resultó en la curación de

proliferación, y acelera la regeneración de tejidos y la curación [ 74 ]. heridas aumentada

Sin embargo, hay una falta de ensayos clínicos en la literatura que

demuestran la bene fi tsof estos twomethods inDFUhealing [ 63 ]. [ 78 ]. Local

aplicación de las MSC alogénicas sólo se ha utilizado en estudios con

animales hasta ahora con resultados favorables en el cierre de

Las perspectivas de futuro heridas [ 79 ].

TERAPÉUTICAS
Terapias de genes

A pesar de los tratamientos actuales, uno de cada cuatro pacientes con

úlceras diabéticas tendrán una amputación del pie. Nuevas estrategias Entrega de genes que codifican factores de crecimiento tales como

de tratamiento para la curación de las úlceras del pie diabético podrían PDGF y VEGF que mejoran la curación de heridas se ha propuesto

ser dirigidas hacia la corrección de los factores que conducen a la como un tratamiento potencial futuro para las úlceras refractarias a

alteración de la cicatrización de heridas. tratamiento de referencia actual. Los vectores virales son los más
Adv Ther (2014) 31: 817-836 831

tecnología establecida para la entrega de genes y la replicación neuropéptidos

defectuosa adenovirus codificación

PDGF o VEGF se ha utilizado en estudios humanos y animales con La sustancia P se ha administrado por vía tópica en heridas de tipo

efectos favorables sobre la cicatrización de heridas. fi Más escisión abiertos de ratas no diabéticas con resultados favorables.

específicamente, la aplicación tópica de un gel de colágeno bovino Las ratas tratadas con la sustancia P demostraron reducción rápida

que contiene un adenovirus que codifica PDGF replicationdefective de área de la herida y una mayor contracción de la herida en

resultó en una reducción rápida del tamaño de la herida y completa de comparación con el grupo control. Sustancia administración P

la úlcera de curación en los pacientes con diabetes y úlceras provocado un aumento de VEGF y TGF si 1 de expresión, así como el

neuropáticas, sin problemas de seguridad graves observado [ 80 ]. El aumento de TNF una y la reducción de IL-10 niveles el primer día

suministro local de VEGF utilizando el vector de adenovirus también después de la herida. Por otra parte, la aplicación local de la

se ha informado para mejorar la cicatrización de heridas en estudios sustancia P se aceleró todas las fases del proceso de curación de

con animales [ 81 ]. acuerdo con los hallazgos histopatológicos de las muestras de piel de

la herida [ 88 ].

Norleu3-angiotensina-(1-7)

Reciente la investigación ha demostrado que los receptores de la La inhibición de citoquinas

angiotensina se expresan en la piel humana y que el sistema

renina-angiotensina tejido juega un papel importante en el proceso de Una estrategia de tratamiento que podría mejorar la cicatrización de

cicatrización de heridas [ 82 , 83 ]. Varios estudios han demostrado que heridas es la activación o reclutamiento de

la angiotensina anti-inflamatoria de macrófagos (M2

II y la angiotensina (1-7) macrófagos) al tejido lesionado que estimular la proliferación celular y

heptapéptido son eficaces en la mejora de la cicatrización de heridas la angiogénesis. Los macrófagos activados (macrófagos M1)

en diversos modelos animales [ 84 ]. producen una variedad de pro-inflamatoria citoquinas, tales como

Aceleración de la reparación de la herida se cree que resulta IL-1, que parecen jugar un papel crucial en el mantenimiento de un

de una mayor progenitor celda pro-inflamatoria de los macrófagos fenotipo en las heridas diabéticas.

proliferación, la formación de los vasos sanguíneos, y el aumento de La inhibición de la IL-1 si vía en ratones diabéticos se ha demostrado

la producción de matriz extracelular [ 84 , para promover la transición de un inflamatoria a un antiin inflamatorio

85 ]. NorLeu3-angiotensina (1-7) es un angiotensina (1-7) analógico y pro-o

se ha informado de que es más potente que su proteína de origen en

la estimulación de la reparación de heridas [ 84 , 86 ]. La aplicación

tópica de NorLeu3-angiotensina (1-7) gel de celulosa se ha macrófagos reparadora

encontrado para ser eficaz en la aceleración de la cicatrización de fenotipo que promueve la generación de factores de crecimiento, y

heridas en pacientes con diabetes y úlceras de pie sin significantes por lo tanto la cicatrización de heridas [ 89 ]. Se necesitan más

eventos adversos [ 84 , 87 ]. Un ensayo clínico de fase III se está estudios clínicos a gran escala para evaluar la e fi cacia y seguridad

realizando actualmente la investigación de la e fi cacia y la seguridad de estos nuevos tratamientos y para aclarar si pueden ser

de NorLeu3-angiotensina (1-7). recomendados para mejorar la cicatrización de heridas y reducir

amputaciones de miembros inferiores en la diabetes.

832
CONCLUSIÓN
La cicatrización de heridas es un proceso biológico complejo que
implica un gran número de tipos de células, factores de crecimiento y
citoquinas. La diabetes mellitus puede causar problemas de
cicatrización de la herida al afectar a uno o más mecanismos
biológicos del proceso. Una mejor comprensión de estos mecanismos
permitiría fi tratamiento específicamente dirigido a úlceras del pie
diabético. Terapéutica se acerca hasta el momento incluyen el
desbridamiento de heridas agresiva, la presión adecuada fuera de
carga y aderezos locales. Sin embargo, algunas úlceras son
altamente resistentes a los enfoques comunes y la mejora de la
cicatrización de heridas sigue siendo el blanco de muchas estrategias
de tratamiento. Stem tratamientos basados ​en células, terapias
génicas y neuropéptidos administración representan un enfoque
terapéutico prometedor para las heridas crónicas refractarias a los
tratamientos estándar.
EXPRESIONES DE GRATITUD
El patrocinio de este estudio fue financiado por la National
Instituto de salud Subvenciones
1R01DK091949 (AV), 1R01NS066205 (AV, LPN) 1R01DK076937
(AV), 1R01NS046710 (AV) y 1R24DK091210-01 (AV). Todos los
autores mencionados cumplen con los criterios del ICMJE de la
autoría de este manuscrito, se responsabiliza de la integridad de la
obra en su conjunto, y han dado su aprobación fi nal para la versión
que se publicará.
El conflicto de interesar. Dimitrios Baltzis,
Ioanna Eleftheriadou y Aristidis
Veve s declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
El cumplimiento de las directrices éticas. El análisis en este
artículo se basa en estudios realizados con anterioridad, y no implica
ningún
Adv Ther (2014) 31: 817-836
nuevos estudios de sujetos humanos o animales que hayan realizado
alguno de los autores.
Fondos. El patrocinio de este estudio fue financiado por el
Instituto Nacional de Salud Subvenciones.
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