10/02/2014
Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE)
Manobras de Higiene Brônquica -
Parte 2
Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE)
• Grandes benefícios para a higiene brônquica de
crianças sob ventilação mecânica;
- Um "huff" de baixo volume pulmonar move
secreções periféricas;
- Um "huff" de alto volume remove muco localizado
nas partes proximais das vias aéreas superiores;
• Movimento tóraco-abdominal sincronizado, gerado
pelas mãos do fisioterapeuta na expiração;
• Passiva, ativa-assistida (colaboração parcial
expiração com a glote aberta) e ativa;
• É indicada em seqüelas pulmonares pós-cirúrgica e
problemas respiratórios de origem neurológica ou
traumática, sempre que a secreção for um fator
agravante;
Técnica do AFE
- Uma das mãos do fisioterapeuta é colocada sobre o
tórax e a outra sobre o abdome, sendo necessário
sensibilidade para pegar o ritmo da respiração e aplicar
a técnica no tempo exato;
- Pede-se ao paciente uma inspiração máxima e uma
expiração com velocidade superior a uma expiração
normal, sendo que quando atingido o platô inspiratório
o terapeuta auxilia a aceleração do fluxo pela aplicação
da manobra;
- Com a mão torácica, exerce uma pressão oblíqua de
cima para baixo e de frente para trás e, ao mesmo
tempo, com a mão abdominal, efetua uma pressão
também obliqua, mas em sentido oposto de baixo para
cima e de frente para trás;
Eltgol (Guy Postiaux; Bélgica)
- Paciente em decúbito lateral, como pulmão
comprometido em infralateral (homolateral).
- Inspiração mais expiração oral lenta
- Realizar e expiração com a glote aberta (com um
bocal)
- Na expiração,realizar uma pressão infrabdominal
(em direção ao ombro oposto) e torácica (em
direção à crista ilíaca oposta).
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Técnica de Expiração Forçada (TEF; HUFFING)

TEF ou HUFFING
- Define-se como a combinação de uma ou duas
expirações forçadas ('huffs') de volume pulmonar Huffing de alto volume secreção de via aérea
médio a baixo e períodos de controle diafragmático central (proximal)
e relaxamento; - Desloca ponto de igual pressão para VA de maior
- O paciente deve realizar uma inspiração de volume calibre;
variado e uma expiração forçada com a glote aberta
(boca aberta ou bucal), colocando o ar para fora Huffing de baixo volume secreção via aérea
com a ajuda da contração dos músculos periférica (distal)
abdominais; - Pontos de igual pressão move-se das áreas mais
periféricas para as mais centrais

TEF ou Huffing Ciclo Ativo da Respiração

- Promove a remoção de secreções brônquicas
acumuladas com a:
menor alteração da pressão pleural e menor
probabilidade de colapso bronquiolar;
- A TEF tem se mostrado bastante eficaz para a
higiene brônquica de pacientes com tendência ao
colapso das vias aéreas durante a tosse normal,
como é o caso dos bronquiectásicos, enfisematosos
e portadores de fibrose cística;
(Pryorr e Webber)
• É uma modificação da TEF e traduz-se em ciclos repetidos
de controle respiratório, expansão torácica e técnica de
expiração forçada.
• Realizado com o paciente na posição sentada ou ainda em
associação com a terapia de drenagem postural.
• A técnica exige a colaboração ativa do paciente e pode ser
auto-aplicativa.
• O tempo de execução da técnica dependerá do grau de
hipersecreção e da fadigabilidade do paciente.

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Sequência do Ciclo Ativo da Respiração: Drenagem Autogênica (Chevallier)

• Relaxamento e controle respiratório
• 3-4 exercícios de expansão torácica e respiração
diafragmática
• Repetir controle e relaxamento
• Repetir 3-4 exercícios de expansão torácica e
respiração diafragmática
• Repetir controle e relaxamento
• Realizar uma ou duas técnicas de expiração forçada
(huff)
• Repetir controle e relaxamento respiratório.
• Visa maximizar o fluxo de ar nas vias aéreas para
melhorar a eliminação do muco e da ventilação
pulmonar;
• Combina controle respiratório com respiração a
vários volumes pulmonares.
• Aprendizagem pode demorar de 10 a 20 horas;
• O paciente deve assumir a posição sentada para a
execução da técnica de maneira apropriada;
• Sessões devem durar de 30 a 45 minutos.

A técnica tem três fases: Fases da Drenagem Autogênica

• 1- A respiração em baixos volumes pulmonares é
utilizada com o intuito de mobilizar o muco
periférico, constituindo desse modo, a primeira fase
ou a fase do "descolar".
• 2- A segunda etapa, a de "coletar" o muco, é obtida
através de um período de respiração a volume
corrente
• 3- Fase do "eliminar" se faz pela respiração a
volumes pulmonares mais altos quando se promove
a expectoração das secreções de vias aéreas
centrais. A tosse é desencorajada até que a última
fase do ciclo se complete.

Pressão Expiratória Positiva (PEP)
• O aparelho de PEP consiste em uma máscara facial
ou bucal e uma válvula com uma saída para que a
resistência expiratória possa ser conectada;
• A terapia com pressão expiratória positiva consiste
em realizar uma expiração contra uma resistência
ao fluxo compreendida entre 5 a 20 cmH2O.
• A PEP está indicada quando o tratamento objetiva
reduzir o aprisionamento de ar (asma e DPOC),
mobilizar secreções (fibrose cística), prevenir ou
reverter atelectasias
• A PEP remove as secreções nas vias aéreas
maiores através da chegada de ar a segmentos
pouco ou não ventilados pela ventilação colateral
e por prevenir o colapso das vias aéreas durante a
expiração.

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Técnica: • Não existem relatos de contra-indicações absolutas,

• Paciente pode estar deitado em Fowler ou de preferência mas alguns cuidados devem ser tomados com
estar sentado, inclinado para frente, com os cotovelos
apoiados sobre uma superfície estável e segurando a pacientes:
máscara (ou bucal)firmemente sobre a boca e o nariz. - incapazes de tolerar o aumento do trabalho
• O indivíduo inspira em volume corrente e expira ativa e respiratório;
levemente em torno de 6 a 10 respirações, sendo
importante que o volume pulmonar se mantenha, - com pressão intracraniana acima de 20 mmHg;
evitando expirações completas. - instabilidade hemodinâmica;
• O PEP é removido e uma TEF de médio volume é
realizada no intuito de eliminar as secreções mobilizadas. - hemoptise ativa;
• A duração e a freqüência do tratamento dependem da - Pneumotórax;
reação de cada paciente à técnica, mas equivale, de - Náuseas;
maneira geral, a 15 minutos por sessão, 2 vezes ao dia.
- cirurgia ou trauma craniano ou facial recente;
- cirurgias esofágicas.

Oscilação de Alta Freqüência Flutter ou Shaker

• Flutter; • Dispositivo em forma de cachimbo contendo
• Shaker; uma abertura única na peça bucal e uma
• Acapella; estrutura arredondada e angulada coberta por
uma tampa com uma série de pequenos furos e
armazenando em
• Combinam as técnicas de PEP com oscilações de
alta freqüência transmitidas às vias aéreas. seu interior uma esfera
• Vibração com PEP; de aço inoxidável inclusa
• PEP de 10 a 25 cmH2O; em um pequeno cone.
• Vibração de 15 Hz;

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Acapella
• Oscilação de alta frequência;
• Paciente em qualquer posição;
• Vibração (frequência) ajustável (0 a 30 Hz);
• O ar passa de um cone e na alavanca com imã
contrapesador gera-se as oscilações de alto fluxo.
Tosse e Técnicas de expulsão de Secreções
Relacionadas
• Após a realização das técnicas que visam
desprender e deslocar o muco que está aderido
às paredes das vias aéreas, a tosse é um dos
principais mecanismos de eliminação destas
secreções;
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Técnica:
• O paciente deve estar sentado, ou deitado em Fowler com
os cotovelos apoiados.
• O aparelho deve ser segurado horizontalmente e inclinado
levemente para baixo até que o máximo de efeitos
oscilatórios seja obtido.
• A inspiração pode ser realizada tanto pelo nariz quanto
pela boca e mantida por 3 a 5 segundos, só então o bucal é
posicionado e uma expiração em freqüência mais rápida do
que a normal deve ser executada através do flutter.
• Após 4 a 8 respirações, o "huff" pode ser utilizado para
eliminar as secreções mobilizadas;
• Sendo que é necessária uma pausa entre uma série e outra
de exercícios para controle respiratório e relaxamento.
Tosse
• A tosse é um fenômeno, na maioria das vezes
reflexo  há um fluxo expiratório elevado 
mecanismo de defesa das vias aéreas;
• Tosse voluntária  dependendo unicamente do
paciente;
• Tosse involuntária induzida por estímulos na
laringe e carina;
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A tosse clássica pode ser dividida em 3 fases: Classificação da Tosse:

1- Fase Inspiratória: com a contração dos músculos
inspiratórios os pulmões atingem um volume de ar,
situado entre o volume corrente e a capacidade 1- Quanto a eficácia:
pulmonar;
- produtiva : com ou sem expectoração
2- Fase Hipertensiva: após a inspiração a glote fecha
provocando  da pressão intra-torácica que fica maior - ou improdutiva;
ainda quando, subseqüentemente, os músculos
expiratórios se contraem;
3- Fase Expiratória: é a fase expulsiva ou explosiva,
devido a abertura abrupta da glote, quando o ar e
qualquer material presente na via aérea é forçado para
fora;

Classificação da Tosse: Classificação da Tosse:

2- Quanto ao timbre:
3- Quanto aos sintomas associados:
- Tosse rouca (processos patológicos das cordas
vocais); - Tosse emetizante;
- Tosse afônica (sem som); - Tosse relacionada com a deglutição (fístulas
esôfagobrônquicas).
- Tosse metálica (compressão traqueal ou brônquica);
- Tosse bitonal (paralisia de uma das cordas vocais).

Classificação da Tosse:
Cuidados
A tosse é raramente contra-indicada, devendo haver
4- Quanto aos fatores desencadeantes:
cautela:
- Mecânicos (corpo estranho);
- na presença de aneurismas,
- Químicos (gazes tóxicos);
- PIC elevada,
- Térmicos (ar muito quente ou frio),
- ↓de perfusão arterial coronariana;
- Inflamatórios (edema, hiperemia);
- lesões agudas da coluna, cabeça ou pescoço;

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Cuidados
- No pós-operatório o paciente deve ser orientado
a fletir o tronco sobre a incisão e imobilizar o
sítio da operação ou pressionando-o com suas
mãos ou com auxílio de um travesseiro e em
seguida deve fazer uma inspiração profunda
e tossir fortemente usando o
suporte abdominal;
• Contenção de Incisão Cirúrgica
Tosse Dirigida
• É uma manobra intencional ensinada ao paciente;
• Sem uma tosse eficaz, a maior parte das técnicas
de higiene brônquica não consegue a depuração
completa das secreções, sendo um recurso
indispensável dentro da fisioterapia respiratória;
Tosse Assistida
- Consiste na aplicação de uma pressão externa
sobre a caixa torácica ou sobre a região
epigástrica;
- Fornecendo um auxilio ao ato de tossir;
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Cuidados
- Paciente deve estar posicionado adequadamente,
de preferência sentado;
- Se o paciente esta inabilitado a assumir esta
posição, a cabeceira do leito deve ser elevada, os
joelhos fletidos e os pés devem ficar apoiados sobre
o colchão;
Tosse Dirigida
• Solicita-se ao paciente:
- Realizar uma inspiração lenta, profunda e feita
pelo nariz, utilizando o padrão diafragmático;
- A seguir solicita-se uma pressão contra a glote,
atitude semelhante ao esforço de defecação;
- Por fim, a glote é aberta e o ar expulso
bruscamente;
Tosse Assistida (Manobra 1)
- O fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos na
região póstero-superior do tórax do paciente, o qual
deve estar sentado, enquanto que a outra mão
apóia a região anterior;
- Pede-se uma inspiração profunda e, em conjunto
com a expiração do paciente, o terapeuta exerce
uma pressão a qual aumenta a força compressiva
durante a expiração, gerando aumento da
velocidade do ar expirado, simulando com isso, o
mecanismo natural da tosse;
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Tosse Assistida (Manobra 1)

Tosse Assistida (Manobra 1)

- Com o objetivo de ampliar o movimento torácico da tosse,

o paciente pode realizar uma extensão de tronco durante a
inspiração e efetuar a flexão do tronco durante o ato da
tosse;
- A tosse assistida manualmente na região epigástrica está
contra-indicada:
- em gestantes;
- pacientes com hérnia hiatal
- com patologia abdominal aguda.

Tosse Assistida (Manobra 2) Tosse Assistida (Manobra 2)

• Paciente realiza uma inspiração profunda;

• Fechamento da glote;
• E na expiração com as mãos, antebraços ou
ambos, o fisioterapeuta exerce um pressão na
região abdominal;
• Paciente sentado ou deitado em fowler;

Tosse Induzida Tosse Induzida

- Pode ser obtida pela indução manual

- A tosse pode ser estimulada
manualmente através da excitação dos
receptores da tosse localizados na
região da traquéia;
denominada tic-traqueal;
- TIC traqueal: o qual consiste em realizar
movimentos circulares ou um movimento
lateral da traquéia durante a fase inspiratória;

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Bag-Squeezing - Hiperdistenção Manual (Ambu)

Tosse Induzida + Vibrocompressão Torácica
Outras técnicas também podem desencadear o • Ambu é conectado ao paciente no tubo
estímulo da tosse como a: orotraqueal ou traqueostomia;
- Compressão manual brusca do tórax,
- Tosse induzida pela troca de decúbitos;
- Instilação de uma solução contendo 2 ml soro
no tubo endotraqueal ou traqueostomia;

Bag-Squeezing Bag-Squeezing

• O fisioterapeuta ambusa, distendendo o tórax

com uma inspiração lenta e profunda,
provocando um maior recrutamento alveolar;
• Então, solta o ambu rapidamente, para
provocar um fluxo expiratório rápido e
turbulento;
• Ao mesmo tempo, durante a expiração outro
fisioterapeuta realiza vibrocompressão.

Bag-Squeezing Bag-Squeezing

• Aplicam-se aproximadamente 6 inspirações

• A vibrocompressão associada ao fluxo expiratório
turbulento, provocado pelo ambu reforça o
movimento das secreções na periferia do pulmão
em direção as vias aéreas principais.
profundas com o ambu, associadas com a
vibrocompressão nas fase expiratória.
• Após a manobra deve-se realizar a aspiração
das secreções.
• A aspiração traqueal deve sempre preceder
esta manobra quando houver secreções
audíveis nas grandes vias aéreas

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Aspiração das Vias Aéreas

• Retirar por meio do vácuo as secreções
brônquicas das VA centrais;
• Vácuo de no máximo - 150 mmHg;
• Aspiração traqueal: Tudo Orotraqueal (TOT) e
traqueostomia (TQT)
• Aspiração Vias aéreas superiores: aspiração
nasal, aspiração oral;

Aspiração Vias Aéreas Superiores Aspiração Vias Aéreas Superiores

• Luvas de procedimento; • Ponteira (aspiração oral)
• Sonda de aspiração (aspiração nasal ou oral
com a cânula de guedel);

Aspiração Traqueal Aberta

• Luvas de procedimento
• Uma luva estéril na mão dominante;
• Sonda de aspiração;
• 4 ampolas de água para injeção;
• 1 a 2 ampolas de soro fisiológico
a 0,9%;

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Aspiração Traqueal Fechada

• Trachcare;
• Luvas de procedimento;
• Seringa com soro fisiológico a 0,9% (1
ampola);
• 4 ampolas de água para injeção;

Cuidados Cálculo do Número da Sonda de Aspiração

• Elevar a cabeceira do paciente (fowler de no • Número da Sonda ideal:

mínimo 30º) • Pegar número do TOT ou TQT e multiplicar por 2;
• Desligar bomba infusora de dieta ou só a dieta • Primeiro número par abaixo do resultado é o
(2 horas antes do procedimento); número ideal;
• Aumentar FiO2 antes; • EXEMPLO:
TOT número 7
7 x 2 = 14 primeiro número par abaixo é 12
Número ideal da sonda: 12

Efeitos deletérios da aspiração

• Redução da CRF;
• Atelectasias;
• Hipoxemia;
• Broncoespasmo (cuidar instilação de soro);
• ↑ FC ou ↓FC (manobra Vagal);
• ↑ FR, ↑PA;
• Lesão da Mucosa;

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