Descripción General de La Hemorragia Posparto - UpToDate SDW

2/5/2018 Descripción general de la hemorragia posparto - UpToDate
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Descripción general de la hemorragia postparto
Autor: Michael A Belfort, MBBCH, MD, PhD, FRCSC, FRCOG

Editor de sección: Charles J Lockwood, MD, MHCM
Editor Adjunto: Vanessa A Bars, MD, FACOG
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Revisión de literatura actual hasta: abr 2018. | Última actualización de este tema: 17 de abril de 2018.
INTRODUCCIÓN - La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obstétrica. Es una de las cinco principales causas de
mortalidad materna tanto en los países con ingresos per cápita altos como bajos, aunque el riesgo absoluto de muerte por HPP es
mucho menor en los países de altos ingresos. El diagnóstico oportuno, los recursos apropiados y el manejo adecuado son
fundamentales para prevenir la muerte.
Este tema presentará una descripción general de los principales problemas relacionados con la PPH. El uso clínico de
intervenciones médicas y mínimamente invasivas específicas, y las intervenciones quirúrgicas en laparotomía, para el tratamiento
de la HPP se analizan por separado (ver "Hemorragia posparto: manejo médico y mínimamente invasivo" y "Hemorragia posparto:
abordajes de manejo que requieren laparotomía" ).
TERMINOLOGÍA - La PPH que ocurre en las primeras 24 horas después del parto a veces se llama PPH primaria o precoz, y es
el tema de este tema. La PPH que ocurre de 24 horas a 12 semanas después del parto se denomina PPH secundaria, tardía o
tardía, y se analiza por separado. (Consulte "Hemorragia posparto secundaria (tardía)" ).
INCIDENCIA : la incidencia de HPP varía ampliamente, según los criterios utilizados para diagnosticar el trastorno. Una
estimación razonable es del 1 al 5 por ciento de las entregas [ 1,2 ]. En un análisis de datos poblacionales de la Muestra Nacional
de Pacientes Hospitalizados de los Estados Unidos, la incidencia estuvo entre el 2 y el 3 por ciento durante los años 1994 a 2006 [
3 ] y el 3 por ciento en 2012 a 2013 [ 4 ].
MECANISMOS FISIOLÓGICOS QUE LIMITAN LA PÉRDIDA DE SANGRE POSTPARTO - El potencial de hemorragia masiva
después del parto es alto porque, al final del embarazo, el flujo sanguíneo de la arteria uterina es de 500 a 700 ml / min y
representa aproximadamente el 15 por ciento del gasto cardíaco. Normalmente, la hemostasia ocurre después de la separación
de la placenta porque el sangrado uterino está controlado por una combinación de dos mecanismos:
● Contracción del miometrio, que comprime los vasos sanguíneos que irrigan el lecho placentario y causa una hemostasia
mecánica.
● Factores hemostáticos deciduales locales (factor tisular [ 5,6 ], inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 [ 7,8 ], factores
de coagulación sistémica [p. Ej., Plaquetas, factores de coagulación circulantes]), que causan coagulación.
La patogénesis de la mayoría de los casos de HPP es una alteración en uno o ambos de estos mecanismos. La patogénesis para
la mayoría de los casos restantes de PPH es la pérdida de la vasculatura intacta (es decir, trauma).
PATOGENESIA
Atonía focal o difusa : la causa más común de HPP es la atonía uterina (es decir, la falta de contracción efectiva del útero
después del parto), que complica 1 de cada 40 nacimientos en los Estados Unidos y es responsable de al menos 75 por ciento de
los casos de HPP [ 4 ]. El diagnóstico de atonía generalmente se realiza cuando el útero no se fortalece después del tratamiento
de rutina de la tercera etapa del parto (es decir, masaje uterino y oxitocina ). Atony puede o no estar asociado con tejido retenido.
Los trastornos placentarios (p. Ej., Placenta mórbida adherente, placenta previa, placenta abrupta), los productos retenidos de la
concepción y la inversión uterina resultan en HPP porque inhiben la contracción uterina efectiva, ya sea focal o difusamente.
Con la atonía difusa, la pérdida de sangre puede ser mucho mayor que la observada porque un útero flácido y dilatado puede
contener una cantidad significativa de sangre. Con la atonía focal localizada, la región del fondo uterino puede estar bien contraída
mientras que el segmento uterino inferior está dilatado (globo) y atónico, lo que es difícil de apreciar en el examen abdominal, pero
puede detectarse en el examen vaginal.
Aunque la atonía uterina difusa es la causa más común de HPP, a menudo responde a la administración de fármacos uterotónicos
adicionales; por lo tanto, no es la razón más común para la transfusión masiva en el momento del parto [ 9 ].
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage/print?search=hemorragia%20postparto&source=search_result&selectedTitle=1~150&us
Trauma : la hemorragia relacionada con el trauma puede deberse a laceraciones (incluida la ruptura uterina) o a incisiones
quirúrgicas.
Las laceraciones cervicales y vaginales pueden desarrollarse como resultado de los procesos naturales del parto o pueden estar
relacionadas con intervenciones del proveedor. Es posible que no se observen hasta que el sangrado vaginal posparto excesivo
provoque un examen del tracto genital inferior, incluido el examen de los hematomas vaginales y vulvares.
Las laceraciones del corpúsculo pueden ser rupturas transmimiometrales completas o laceraciones incompletas del miometrio
interno [ 10 ]. (Consulte "Rotura del útero sin cicatrices" y "Rotura uterina después de una cesárea previa" ).
En el parto por cesárea, la hemorragia de la incisión uterina generalmente es causada por la extensión lateral de la incisión, que
puede ser el resultado del desgarro espontáneo de un segmento inferior edematoso durante una cesárea sin complicaciones
después de un parto prolongado, a partir de una incisión demasiado baja o no suficientemente curvada en el segmento inferior, o
desde el nacimiento del feto a través de una incisión que es demasiado pequeña. El sangrado de la extensión lateral de la incisión
uterina se determina fácilmente mediante la inspección de la incisión, las paredes laterales de la pelvis y el ligamento ancho. El
agrandamiento retroperitoneal y el abultamiento del ligamento ancho en el parto por cesárea pueden ser signos de hemorragia
retroperitoneal.
Coagulopatía : la coagulopatía es una causa de HPP en mujeres con diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida, y es el
resultado de la HPP cuando hay una reducción severa de los factores de coagulación debido a la hemorragia persistente y la
hemodilución de los factores de coagulación restantes. Las coagulopatías agudas pueden ser causadas por embolia de líquido
amniótico, desprendimiento de la placenta, preeclampsia con características graves o síndrome HELLP.
FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍAS ESPECÍFICAS : se han informado muchos factores de riesgo de HPP y, a menudo,
son interdependientes. Los tipos y frecuencias están ilustrados por las siguientes grandes series:
● En un estudio que incluyó más de 154,000 partos que compararon 666 casos de HPP con controles sin hemorragia, los
factores significativamente asociados con la hemorragia fueron, en orden decreciente de frecuencia [ 11 ]:
• Placenta / membranas retenidas (odds ratio [OR] 3.5, IC 95% 2.1-5.8)
• Falta de progreso durante la segunda etapa del trabajo de parto (OR 3.4, IC 95% 2.4-4.7)
• Placenta mórbidamente adherente (OR 3.3, IC 95% 1.7-6.4)
• Laceraciones (OR 2.4, IC 95% 2.0-2.8)
• Entrega instrumental (OR 2.3, IC 95% 1.6-3.4)
• Grande para recién nacidos en edad gestacional (p. Ej.,> 4000 g) (OR 1.9, IC 95% 1.6-2.4)
• Trastornos hipertensivos (preeclampsia, eclampsia, HELLP [hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas])
(OR 1.7, IC 95% 1.2-2.1)
• Inducción del trabajo de parto (OR 1.4, IC 95% 1.1-1.7)
• Prolongación de la primera o segunda etapa del parto (OR 1,4, IC del 95%: 1,2-1,7)
● En un estudio que incluyó más de 690,000 partos, los cuatro factores de riesgo asociados con las mayores probabilidades de
predecir la necesidad de transfusión masiva (n = 406) durante la hospitalización para el parto fueron [ 12 ]:
• Placentación anormal (placenta acreta o previa) (1. 6 / 10,000 partos, ajustado OR [aOR] 18.5, IC 95% 14.7-23.3)
• Abrupción placentaria (1. 0 / 10,000 partos, aOR 14.6, IC 95% 11.2-19.0)
• Severe preeclampsia (0.8/10,000 deliveries, aOR 10.4, 95% CI 7.7-14.2)
• Deceso fetal intrauterino (0. 7 / 10,000 partos, aOR 5.5, IC 95% 3.9-7.8)
Otros supuestos factores de riesgo incluyen: antecedentes personales o familiares de HPP previa (ver "Recurrencia" más abajo),
obesidad, paridad alta, raza asiática o hispana, parto precipitado, sobredistensión uterina (p. Ej., Gestación múltiple,
polihidramnios, macrosomía), corioamnionitis, útero inversión, leiomioma, útero Couvelaire, diátesis hemorrágica hereditaria,
diátesis hemorrágica adquirida (por ejemplo, embolia de líquido amniótico, desprendimiento prematuro de placenta, sepsis, muerte
fetal), tecnología de reproducción asistida y uso de algunos medicamentos (relajantes uterinos, fármacos antitrombóticos,
posiblemente antidepresivos) [ 9,13-23 ].
Aunque existen muchos factores de riesgo conocidos para la HPP, el conocimiento de estos factores de riesgo no siempre es
clínicamente útil para la prevención de la hemorragia.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Definición / diagnóstico : Hacemos el diagnóstico de HPP en mujeres posparto con sangrado que es mayor de lo esperado y
produce signos y / o síntomas de hipovolemia ( tabla 1 ). El diagnóstico puede retrasarse en mujeres sintomáticas cuando no se
observa sangrado, como sangrado intraabdominal después de un parto vaginal o después del cierre del abdomen en un parto por
cesárea.
Múltiples otros criterios para el diagnóstico de HPP están en uso en todo el mundo ( tabla 2 ). Aunque la HPP se define
clásicamente por el volumen de pérdida sanguínea (es decir, pérdida sanguínea estimada ≥ 500 ml después del parto vaginal o ≥
1000 ml después del parto por cesárea), este diagnóstico es problemático porque la pérdida media de sangre notificada después
de partos vaginales y por cesárea es de aproximadamente 400 a 600 ml y 1000 ml, respectivamente [ 24-26 ], la hemorragia
puede no ser visible externamente, o la sangre en los dispositivos de recolección se puede mezclar con líquido amniótico.
En 2017, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos revisó su definición de HPP del clásico (≥ 500 ml después del
parto vaginal o ≥ 1000 ml después del parto por cesárea) a (1) pérdida acumulada de sangre ≥ 1000 ml o (2) sangrado asociado
con signos / síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas del proceso de nacimiento, independientemente de la vía de
administración, a fin de reducir el número de mujeres etiquetadas inapropiadamente con este diagnóstico [ 27 ].
Evaluación de la gravedad de la hemorragia : las disminuciones significativas de la presión arterial generalmente no se

manifiestan hasta que se produce una hemorragia importante y hasta un 25% del volumen sanguíneo del paciente (≥1500 ml en el
embarazo) puede perderse antes de que baje la presión arterial y aumente la frecuencia cardíaca [ 28 ]. Los valores de
hemoglobina y hematocrito son indicadores pobres de pérdida sanguínea aguda, ya que es posible que no disminuyan
inmediatamente después de una hemorragia aguda.
California sistema de atención de calidad materna puesta en escena de colaboración - La colaboración OB Protocolo
hemorragia materna California atención de calidad se describen las siguientes etapas de la HPP [ 29 ]:
● Etapa 0: pérdida de sangre <500 ml con parto vaginal o <1000 ml con parto por cesárea. Signos vitales estables.
● Etapa 1: pérdida de sangre> 500 ml de parto vaginal o> 1000 ml parto por cesárea o cambio en los signos vitales (en> 15 por
ciento o frecuencia cardíaca ≥110 latidos / minuto, presión arterial ≤85 / 45 mmHg, saturación de O 2 <95% )
● Etapa 2: hemorragia continua con pérdida total de sangre <1500 ml
● Etapa 3: sangrado continuo con pérdida total de sangre> 1500 ml o transfusión de más de 2 unidades de glóbulos rojos
concentrados o signos vitales inestables o sospecha de coagulación intravascular diseminada
Clasificación de soporte vital avanzado en traumas - El manual de Advanced Trauma Life Support describe cuatro clases
de hemorragia hacer hincapié en los signos y síntomas progresivos que conducen al estado de shock [ 30 ]. Las siguientes clases
se derivaron de poblaciones no embarazadas y pueden ser algo diferentes en mujeres posparto:
● La hemorragia de clase I implica una pérdida de volumen sanguíneo de hasta 15 por ciento. La frecuencia cardíaca es
mínimamente elevada o normal, y no hay cambios en la presión arterial, la presión del pulso o la frecuencia respiratoria.
● La hemorragia de clase II ocurre cuando hay un 15 a 30 por ciento de pérdida de volumen sanguíneo y se manifiesta
clínicamente como taquicardia (frecuencia cardíaca de 100 a 120), taquipnea (frecuencia respiratoria de 20 a 24) y
disminución de la presión de pulso, aunque la sangre sistólica la presión cambia mínimamente si es que lo hace. La piel
puede estar fría y húmeda, y el relleno capilar puede retrasarse. El aumento de la frecuencia cardíaca y la taquipnea materna
con presión arterial sistólica estable se debe considerar como evidencia de shock compensado y debe impulsar la
investigación y la institución de un protocolo de PPH, incluso si solo se observa una leve hemorragia vaginal.
● La hemorragia de clase III implica una pérdida de volumen de sangre del 30 al 40 por ciento, lo que produce una disminución
significativa de la presión arterial y cambios en el estado mental. Cualquier hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90
mmHg) o caída en la presión arterial mayor de 20 a 30 por ciento de la medición en la presentación es motivo de
preocupación. Si bien la disminución de la ansiedad o el dolor puede contribuir a dicha caída, el médico debe suponer que se
debe a una hemorragia hasta que se demuestre lo contrario. La frecuencia cardíaca (≥120 y "hilo") y la frecuencia respiratoria
son marcadamente elevadas, mientras que la producción de orina disminuye. El recambio capilar se retrasa.
● La hemorragia de clase IV implica más del 40 por ciento de pérdida de volumen de sangre que conduce a una depresión
significativa en la presión arterial y el estado mental. La mayoría de los pacientes en choque clase IV son hipotensos (presión
arterial sistólica menor a 90 mmHg). La presión del pulso se reduce (≤25 mmHg) y la taquicardia se marca (> 120). La
producción de orina es mínima o está ausente. La piel está fría y pálida, y el relleno capilar se retrasa.
Diagnóstico diferencial de inestabilidad hemodinámica leve : aunque la vasodilatación debido a la anestesia neuroaxial y las
reacciones vasovagales pueden provocar aturdimiento / síncope, taquicardia e hipotensión, estas entidades son menos probables
después del parto que la HPP, y son fácilmente reversibles y generalmente no son peligrosas. Es poco probable que el
aturdimiento, la taquicardia o la hipotensión se deban a la anestesia neuroaxial si la mujer estaba hemodinámicamente estable
antes del parto, el nivel del bloqueo no aumentó significativamente inmediatamente después del parto y los síntomas no siguieron
abruptamente a la administración sistémica de un medicamento conocido para causar hipotensión. (Consulte "Efectos adversos
de la analgesia neuroaxial y la anestesia para obstetricia", sección sobre "Hipotensión" ).
PLANIFICACIÓN
Manejo del riesgo - Las mujeres con factores de riesgo para HPP deben ser identificadas y asesoradas según sea apropiado
para su nivel de riesgo y edad gestacional (ver 'Factores de riesgo y etiologías específicas' más arriba).
La planificación para estos pacientes implica garantizar la disponibilidad de los recursos que podrían ser necesarios, incluido
personal, medicamentos, equipos, acceso intravenoso adecuado y productos sanguíneos. Por ejemplo, el Colegio
Estadounidense de Obstetricia recomienda que las mujeres identificadas prenatalmente como de alto riesgo de HPP (p. Ej.,
Espectro placentario de acreción, índice de masa corporal pregestacional> 50, trastorno hemorrágico clínicamente significativo u
otro factor quirúrgico / médico de alto riesgo) planeen ser entregado en una instalación que tiene un nivel apropiado de atención
para sus necesidades [ 31 ].
Intraparto, la sangre debe ser tipada y analizada para mujeres con un factor de riesgo medio para HPP (por ejemplo, cirugía
uterina previa, gestación múltiple, gran multiparidad, PPH previa, fibromas grandes, macrosomía, índice de masa corporal> 40,
anemia, corioamnionitis, segundo tiempo prolongado etapa, oxitocina > 24 horas, administración de sulfato de magnesio ) y tipado
y cruzado para aquellos con alto riesgo de HPP (p. ej., placenta previa o acreta, diátesis hemorrágica, dos o más factores de
riesgo medio para HPP). El uso de un protector celular (rescate de sangre) se debe considerar para las mujeres con mayor riesgo
de HPP, pero no es rentable como una rutina en todas las cesáreas [ 32 ]. (Ver"Hemorragia posparto: enfoques de manejo que
requieren laparotomía", sección sobre "Papel del salvamento celular intraoperatorio" .)
El uso profiláctico de rutina de fármacos uterotónicos, como la oxitocina , reduce el riesgo de HPP en un 50% en la población
obstétrica general [ 33 ]. La administración profiláctica de ácido tranexámico está bajo investigación [ 34 ]. (Consulte "Manejo de la
tercera etapa del trabajo de parto: terapia con medicamentos para minimizar la hemorragia" y "hemorragia posparto: manejo
médico y mínimamente invasivo", sección sobre "Administrar ácido tranexámico" ).
Se encuentran disponibles intervenciones específicas para controlar el riesgo en las mujeres cuando se identifican las siguientes
afecciones prenatales:
● Placentación anormal (ver "Manejo del espectro de acreta placentaria (placenta acreta, increta y percreta)" y "Placenta previa:
Manejo" ).
● Diatesis de sangrado (ver "Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand", sección sobre "Embarazo y parto" y
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la hemofilia", sección sobre "Problemas obstétricos" y "Uso de anticoagulantes
durante el embarazo y el posparto", sección sobre " Trabajo y parto " y " Trombocitopenia en el embarazo " y "
Trombocitopenia en el embarazo ", sección sobre" Decisiones de gestión " ).
Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, el conocimiento de los factores de riesgo para HPP no es útil clínicamente porque
solo una pequeña proporción de mujeres en riesgo desarrolla HPP (la placentación anormal es una excepción) y muchas mujeres
sin factores de riesgo experimentan HPP [ 21,35 ]. Como ejemplo, el conjunto de herramientas de mejora de la calidad de
California clasifica a los pacientes como de riesgo bajo, mediano o alto de HPP:
● Bajo riesgo
• embarazo Singleton
• Menos de cuatro entregas anteriores
• Sin cirugía uterina previa
• Sin historial de PPH
● Riesgo medio
• Cirugía uterina previa
• Más de cuatro entregas anteriores
• gestación múltiple
• Fibromas grandes
• Chorioamnionitis
• Sulfato de magnesio o infusión prolongada de oxitocina
● Alto riesgo
• Placenta mórbidamente adherente
• Hematocrito <30 por ciento
• Sangrado al ingreso
• Diatesis de sangrado / defecto de coagulación
• Historia de PPH
• Taquicardia, hipotensión
En un estudio de validación, la incidencia de HPP grave (es decir, que requirió transfusión) en los tres grupos fue de 0.8, 2.0 y 7.3
por ciento, respectivamente, y solo 22 por ciento de los casos graves de HPP ocurrieron en el grupo de alto riesgo [ 35 ].
Protocolos y algoritmos de PPH : lo ideal es que cada unidad de parto y parto del hospital tenga un protocolo de PPH. El
protocolo debe proporcionar un enfoque estandarizado para evaluar y controlar al paciente con HPP, notificar a un equipo
multidisciplinario y el tratamiento. El desarrollo y la aplicación coherente de un protocolo integral para el tratamiento de la HPP
parece dar como resultado mejores resultados para estas mujeres [ 36-38 ]. En un estudio observacional, el inicio de un protocolo
de HPP se asoció con la resolución del sangrado materno en una etapa más temprana, el uso de menos productos sanguíneos y
una reducción del 64 por ciento en la tasa de coagulación intravascular diseminada [ 39 ].
Algunos ejemplos gráficos de protocolos PPH se proporcionan a continuación:
● Diagrama de flujo del Texas Children's Hospital ( algoritmo 1A ).
● El sistema de cuatro etapas del American College of Obstetricians and Gynecologists clasifica la HPP y la lista de verificación
de las intervenciones apropiadas en cada etapa [ 40 ].
● El California Maternal Quality Care Collaborative brinda información completa en varios formatos para la administración de
PPH.
La transfusión masiva a menudo se requiere con HPP grave, y se puede facilitar mediante el uso de un algoritmo ( algoritmo 1B )
Conjuntos de PPH : además de un protocolo, es útil para las unidades de partos y parto ensamblar kits que contienen
medicamentos e instrumentos que pueden ser necesarios para administrar PPH, de modo que estos recursos estén disponibles
cuando sea necesario (similar a un "código de carro") ( tabla 3 ).
Entrenamiento y simulación : la Comisión Conjunta recomienda que el personal obstétrico [ 41 ]:
● Someterse a capacitación en equipo para enseñar al personal a trabajar juntos y comunicarse de manera más efectiva
cuando ocurre PPH
● Realizar simulacros clínicos para ayudar al personal a prepararse para la PPH, y
● Realizar informes después de PPH para evaluar el rendimiento del equipo e identificar áreas de mejora
La capacitación del equipo de simulación puede ayudar a identificar áreas que necesitan práctica, y los escenarios de HPP
simulados no anunciados en un entorno real, como la unidad de parto y parto o la unidad de cuidados postanestésicos, también
pueden aumentar la comodidad con los protocolos y el trabajo en equipo requeridos. tales emergencias. (Consulte "Reducción de
los resultados obstétricos adversos a través de las ciencias de la seguridad", sección sobre "Hemorragia postparto" ).
PRINCIPIOS GENERALES DE GESTIÓN
Medición objetiva de la pérdida de sangre : una vez que se sospecha una HPP, o en aquellos casos en los que existe una alta
probabilidad de que se produzca HPP, se debe iniciar una medición cuantitativa objetiva de la pérdida de sangre. Este es un factor
importante para el reconocimiento precoz de la pérdida excesiva de sangre y el inicio oportuno de intervenciones que salvan vidas
[ 42-44 ]:
● Recolecte sangre en contenedores graduados de medición, incluidas las cortinas con bolsillos calibrados.
● Utilice ayudas visuales (por ejemplo, carteles) que relacionen el tamaño y la apariencia de la sangre en superficies
específicas (por ejemplo, área de maternidad, sábana, esponja) con el volumen de sangre absorbido por esa superficie (
figura 1 ). La programación regular de capacitación estandarizada en el uso de estos cuadros puede ser útil para esta
evaluación.
● Mida el peso total de los materiales con sangre y reste el peso conocido de los mismos materiales cuando esté seco. La
diferencia en peso entre mojado y seco en gramos se aproxima al volumen de sangre en mililitros.
Para todos estos métodos, el clínico debe intentar dar cuenta de los fluidos que no sean sangre (por ejemplo, líquido amniótico,
líquido de irrigación, orina) que se recolectan o absorben.
Diagnóstico oportuno e intervención temprana : la puntualidad en el reconocimiento de la HPP, la determinación de la causa

y el inicio del tratamiento es fundamental, ya que casi el 90 por ciento de las muertes por HPP ocurren dentro de las cuatro horas
posteriores al parto [ 45,46 ]. Es importante no permitir que el paciente se moribundo antes de iniciar medidas para salvar vidas.
La intervención temprana puede evitar el shock (perfusión y oxigenación inadecuadas de los tejidos) y el desarrollo de la tríada
potencialmente letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía. Estas intervenciones se describen por separado. (Consulte
"Hemorragia posparto: tratamiento médico y mínimamente invasivo" ).
Trabajo en equipo : en opinión del autor, los programas de capacitación clínica que fomentan un enfoque en equipo para el
reconocimiento precoz de la HPP pueden mejorar los resultados al involucrar a los proveedores necesarios antes de que ocurra la
hipovolemia y el shock no compensado. Los obstetras, parteras, enfermeras, anestesiólogos, hematólogos / personal del banco
de sangre , medicina de laboratorio, subespecialistas quirúrgicos (p. Ej., Vascular, urología) y radiólogos intervencionistas pueden
participar en el manejo de la HPP [ 47 ]. A menudo se convoca a estas personas y se les exige que trabajen juntas en condiciones
de gran estrés y presiones de tiempo. La coordinación es esencial y puede ser facilitada por protocolos y diagramas de flujo que
anticipan cómo el equipo se comunicará y funcionará en conjunto.
Controle el sangrado, los signos vitales y los resultados de laboratorio . El monitoreo materno estricto es fundamental para
evaluar el mejor enfoque y la agresividad de la intervención, y requiere una evaluación del proveedor por parte del paciente. La
evaluación de laboratorio incluye conteo sanguíneo completo, estudios de coagulación, niveles de potasio y calcio ionizado.
(Consulte "Hemorragia postparto: gestión médica y mínimamente invasiva", sección sobre "Evaluación de laboratorio" ).
Los objetivos del tratamiento - los objetivos del tratamiento son:
● Restaurar o mantener un volumen circulatorio adecuado para evitar la hipoperfusión de órganos vitales
● Restaurar o mantener una oxigenación adecuada de los tejidos
● Invertir o prevenir la coagulopatía
● Eliminar la causa obstétrica de PPH
Enfoque de tratamiento : las intervenciones potenciales para el tratamiento de la HPP se enumeran en la tabla ( tabla 4 ) y se
analizan a continuación.
Tenga en cuenta la causa y la gravedad de la hemorragia y la necesidad de laparotomía : el enfoque de tratamiento se

basa en una combinación de factores, que incluyen la causa y la gravedad de la hemorragia y si el abdomen ya está abierto para
la cesárea. Las cuatro causas más comunes se pueden considerar utilizando el mnemónico Four T: Tono: atonía uterina; Trauma:
laceración, hematoma, inversión, ruptura; Tejido: tejido retenido o placenta invasiva; y trombina: coagulopatía [ 48 ].
tratamiento de la atonía, la causa más común de HPP, está influenciada tanto por la vía de administración como por la
● El
gravedad de la hemorragia ( tabla 5 ). Después de un parto vaginal, el tratamiento de la atonía comienza con fármacos
uterotónicos y procedimientos mínimamente invasivos (p. Ej., Taponamiento con balón intrauterino) y progresa a
procedimientos más invasivos (p. Ej., Embolización de la arteria uterina) hasta que se controla la hemorragia. Por lo general,
es posible y deseable evitar la laparotomía y su morbilidad asociada. (Consulte "Hemorragia postparto: gestión médica y
mínimamente invasiva", sección sobre "Administrar atonía" ).
Los medicamentos uterotónicos también se usan para tratar la atonía en el parto por cesárea, pero como el abdomen ya está
abierto, los procedimientos quirúrgicos para controlar la hemorragia que requiere laparotomía (p. Ej., Arteria uterina y ligadura
de la arteria útero-ovárica, suturas de compresión uterinas) se emplean mucho antes el parto vaginal y la embolización de la
arteria uterina se consideran si estos procedimientos fallan. (Consulte "Hemorragia posparto: enfoques de manejo que
requieren laparotomía" ).
El proveedor obstétrico debe iniciar una secuencia de intervenciones operativas y no quirúrgicas para controlar la HPP y
evaluar rápidamente el éxito o el fracaso de cada medida. Si una intervención no tiene éxito, el siguiente tratamiento en la
secuencia debe ser rápidamente instituido. La indecisión retrasa la terapia y produce hemorragia excesiva, que finalmente
causa coagulopatía dilucional e hipovolemia grave, hipoxia tisular, hipotermia y acidosis. Esto hará que el control de la
hemorragia sea mucho más difícil y aumentará la probabilidad de histerectomía, mayor morbilidad por choque hemorrágico y
muerte.
● Las laceraciones traumáticas y hemorrágicas deben controlarse quirúrgicamente, ya sea por vía transvaginal o
transabdominal.
tejido placentario retenido debe identificarse y eliminarse. El espectro de acreta de placenta generalmente requiere
● El
histerectomía. (Consulte "Placenta retenida después del parto vaginal" y "Manejo del espectro de acreta placentaria (placenta
acreta, increta y percreta)" ).
coagulopatía se trata médicamente, con transfusión de sangre y productos sanguíneos.

● La
● La administración temprana de ácido tranexámico , un fármaco antifibrinolítico, puede reducir la muerte por hemorragia en
mujeres con hemorragia posparto relacionada con atonía o trauma. (Consulte "Hemorragia posparto: manejo médico y
mínimamente invasivo", sección sobre "Administrar ácido tranexámico" ).
Aproximación a pacientes hemodinámicamente inestables : cuando se sospecha la existencia de hemorragia como causa
de inestabilidad hemodinámica, se recomienda el tratamiento inicial (y acelerado) con sangre y productos sanguíneos (en
contraposición a la infusión de cristaloides de gran volumen). El shock hemorrágico hipovolémico se trata con reanimación de
volumen agresivo con glóbulos rojos concentrados y otros productos sanguíneos apropiados. La transfusión debe mantenerse al
día con la pérdida de sangre, con la activación temprana de un protocolo para la transfusión de gran volumen en aquellos
pacientes con hemorragia abundante. El desarrollo de un enfoque institucional estandarizado para la transfusión masiva mejora
los resultados ( algoritmo 1B ). No hay datos de ensayos clínicos de HPP que ayuden a guiar el manejo de la transfusión
específicamente en la HPP [ 49 ] (ver"Hemorragia posparto: manejo médico y mínimamente invasivo", sección sobre "Glóbulos
rojos, plaquetas, plasma" . El tratamiento de los pacientes que se niegan a aceptar la transfusión de sangre se aborda por
separado. (Consulte "El enfoque para el paciente que rechaza la transfusión de sangre" ).
Además, la autora cree que el recurso temprano al taponamiento intrauterino con balón puede ser útil para disminuir la pérdida
continua de sangre uterina después del parto vaginal o después de que se cierre el abdomen después de una cesárea, y que esta
medida permita un tiempo adicional para la evaluación, estabilización y institución de procedimientos de resucitación. En aquellas
mujeres que continúan sangrando en el momento de la cesárea y el abdomen todavía está abierto, las suturas de compresión y la
desvascularización se logran más fácilmente que colocar un balón de taponamiento, y si todo lo demás falla, la histerectomía
sigue siendo el tratamiento definitivo. (Ver "Hemorragia postparto: abordajes de manejo que requieren laparotomía", sección sobre
"Taponamiento intrauterino con balón" y"Hemorragia postparto: manejo médico y mínimamente invasivo", sección sobre "Realizar
taponamiento uterino en pacientes con atonía o hemorragia de segmento inferior" ).
Si el paciente es coagulopático con un nivel extremadamente bajo de fibrinógeno (50 a 100 mg / dL), se indican crioprecipitados y
otros productos de fibrinógeno de alta concentración (por ejemplo, concentrado de fibrinógeno ) ya que el plasma fresco
congelado solo no aumentará el nivel de fibrinógeno a la normal rango sin requerir infusión de volumen excesivo. (Consulte
"Hemorragia postparto: tratamiento médico y mínimamente invasivo", sección "Deficiencias correctas de fábrica de coagulación" y
"Derivados plasmáticos y factores de coagulación producidos por ADN recombinante" y "Hemorragia postparto: abordajes de
tratamiento que requieren laparotomía", sección sobre "Evaluación de la abdomen ' .)
En la mayoría de los casos, un paciente con inestabilidad aguda y / o coagulopático debe recibir medidas contemporáneas como
compresión uterina bimanual, taponamiento con balón, compresión aórtica, transfusión de productos sanguíneos y posiblemente
un concentrado de factor de coagulación alto (por ejemplo, concentrado de fibrinógeno , concentrado de complejo de protrombina)
para permitir la reanimación hasta un punto donde se tolere mejor la anestesia general y la cirugía. A menos que sea
absolutamente necesario, se debe evitar la histerectomía de emergencia en un paciente coagulopático con acceso intravenoso
inadecuado para una transfusión / corrección masiva .de desequilibrios electrolíticos, ya que la cirugía mayor en este contexto
puede causar un mayor deterioro en el estado materno como resultado de hemorragia retroperitoneal no controlada y depresión
miocárdica. (Consulte "Hemorragia postparto: abordajes de tratamiento que requieren laparotomía", sección sobre "Medidas
temporales para estabilizar pacientes hemodinámicamente inestables" y "Hemorragia posparto: abordajes de tratamiento que
requieren laparotomía" ).
El recurso temprano a la histerectomía es apropiado en mujeres con sangrado severo debido a placenta difusa
/ increta / percreta de placenta o una gran ruptura uterina. Por el contrario, la histerectomía es generalmente un último recurso en
pacientes con atonía, ya que estos pacientes a menudo se pueden manejar con éxito con terapia médica y con intervenciones
quirúrgicas menos agresivas. Sin embargo, la histerectomía no debe retrasarse en aquellos que han agotado sus factores de
coagulación y requieren un control inmediato de la hemorragia uterina para prevenir la muerte. (Consulte "Hemorragia postparto:
enfoques de manejo que requieren laparotomía", sección sobre "Papel de la histerectomía" ).
Enfoque para pacientes hemodinámicamente estables : para pacientes hemodinámicamente estables en quienes la
capacidad de reemplazo de sangre excede la de la hemorragia en curso, la embolización arterial es un tratamiento eficaz para la
hemorragia persistente. En una revisión sistemática de 20 estudios observacionales, un procedimiento único detuvo por completo
el sangrado en el 89 por ciento de los casos, se requirió re-embolización en el 4 por ciento y se requirió histerectomía en el 7 por
ciento, principalmente después del fallo de embolización [ 50 ]. Sesenta y dos por ciento de los pacientes en estos estudios fueron
partos por cesárea.
En general, la embolización arterial no debe intentarse en pacientes inestables que deben ser transferidos a una sala de
radiología para el procedimiento y no debe considerarse un procedimiento de emergencia para controlar la HPP no controlada de
causa indeterminada. (Consulte "Hemorragia postparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía" y "Hemorragia postparto:
manejo médico y mínimamente invasivo", sección sobre "Considerar la embolización de la arteria uterina o hipogástrica" ).
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Mortalidad materna : la mortalidad materna después de la PPH promedia aproximadamente el 2 por ciento, con amplias
variaciones en todo el mundo, que dependen de la salud general de las mujeres embarazadas en la población y de los recursos
para el tratamiento de la HPP [ 51 ]. Las tasas de mortalidad varían de 0,6 por ciento en el Reino Unido a 20 por ciento en algunas
partes de África, y de 1 en 100,000 entregas en el Reino Unido versus 1 en 1000 entregas en partes del mundo en desarrollo. Las
mujeres que son anémicas en el parto debido a la mala nutrición o la malaria son particularmente vulnerables a las secuelas
graves de la HPP.
Transfusión : en un ensayo que incluyó a más de 20,000 mujeres en todo el mundo con HPP (MUJER), el 54 por ciento recibió
una transfusión de sangre [ 52 ]. En comparación, la tasa de transfusión en la población obstétrica general de los Estados Unidos
es de 4 a 7 por 1000 partos [ 4,53 ] y la frecuencia de transfusiones en los partos por HPP fue del 16 por ciento en 2012-2013 [ 4 ].
Los riesgos de la transfusión incluyen infección, anomalías electrolíticas, reacciones alérgicas, aloinmunización y sobrecarga de
volumen. (Consulte "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección sobre
"Riesgos y complicaciones de la transfusión" ).
Histerectomía : en el ensayo WOMAN descrito anteriormente, el 3,5 por ciento de las mujeres se sometieron a una
histerectomía periparto debido a la HPP [ 52 ]. En los Estados Unidos, el 2.5 por ciento de las mujeres con HPP se sometieron a
una histerectomía en 2012-2013 [ 4 ]. La histerectomía fue más común en la HPP sin atonía que con la atonía (6,6 frente a 1,0 por
ciento).
Tromboembolismo : en el ensayo WOMAN descrito anteriormente, el 0.3 por ciento de las mujeres con HPP tuvo un evento
tromboembólico (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio) dentro de los 42
días posteriores al parto [ 52 ].
Profilaxis de tromboembolismo : en pacientes con traumatismo, la transfusión es un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de tromboembolia [ 54 ]. Por esta razón, todas las mujeres que han sido transfundidas por HPP deben recibir
tromboprofilaxis mecánica (medias de compresión graduadas o dispositivo de compresión neumática) tan pronto como sea posible
y continuar la tromboprofilaxis hasta el alta [ 55 ]. Doce a 24 horas después de que se haya controlado el sangrado, se debe
agregar tromboprofilaxis farmacológica, siempre que las pruebas de coagulación sean normales o casi normales. (Consulte "Uso
de anticoagulantes durante el embarazo y el posparto" ).
Inestabilidad hemodinámica y falla orgánica : en el ensayo WOMAN descrito anteriormente, el 60% de las mujeres con HPP
tenían signos clínicos de inestabilidad hemodinámica en el momento del diagnóstico de HPP y casi el 4% desarrollaron
insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria o insuficiencia hepática [ 52 ]. El tratamiento de la inestabilidad
hemodinámica con líquidos y sangre puede provocar sobrecarga de volumen, lo que produce edema pulmonar y coagulopatía
dilucional.
Síndrome de Sheehan - El síndrome de Sheehan (es decir, hipopituitarismo posparto) es una complicación rara pero
potencialmente mortal. La glándula pituitaria se agranda durante el embarazo y es propensa al infarto por shock hipovolémico. El
daño a la hipófisis puede ser leve o grave y puede afectar la secreción de una, varias o todas sus hormonas. Una presentación
común es una combinación de falla en el posparto de lactato y amenorrea u oligomenorrea, pero cualquiera de las
manifestaciones de hipopituitarismo (p. Ej., Hipotensión, hiponatremia, hipotiroidismo) puede ocurrir en cualquier momento desde
el período posparto inmediato hasta años después del parto. Si el paciente permanece hipotenso después del control de la
hemorragia y el reemplazo de volumen, se le debe evaluar y tratar la insuficiencia suprarrenal inmediatamente; la evaluación de
otras deficiencias hormonales puede diferirse hasta cuatro a seis semanas después del parto. Esta evaluación se describe en
detalle por separado. (Ver"Manifestaciones clínicas del hipopituitarismo" y "Pruebas diagnósticas para el hipopituitarismo" ).
Síndrome compartimental abdominal - el síndrome compartimental abdominal (disfunción orgánica causada por la
hipertensión intraabdominal) es una complicación rara pero potencialmente mortal de la HPP con hemorragia intraabdominal. El
diagnóstico debe considerarse en pacientes con un abdomen con distensión tensa y oliguria progresiva que están desarrollando
insuficiencia multiorgánica (consulte "Síndrome del compartimento abdominal en adultos" ). Es de destacar que se ha informado
que la paciente posparto normal después del parto por cesárea tiene una presión intraabdominal que se aproxima a la observada
en el síndrome compartimental abdominal en individuos no gestantes [ 56 ].
Síndrome de Asherman : el desarrollo de adherencias intrauterinas (denominado síndrome de Asherman) puede provocar
anomalías menstruales e infertilidad. Aproximadamente el 90 por ciento de los casos de enfermedad adhesiva intrauterina grave
están relacionados con el curetaje uterino por complicaciones del embarazo, como la HPP [ 57,58 ]. Las suturas de compresión
uterinas utilizadas para tratar la PPH también se han asociado con el desarrollo de adherencias intrauterinas [ 59-62 ]. (Consulte
"Adhesiones intrauterinas: manifestación clínica y diagnóstico" ).
Severe anemia posparto - anemia posparto es común: Uno de los criterios clásicos para PPH fue una disminución de 10 puntos
en la concentración de hematocrito después del parto a partir de los niveles antes del parto. La anemia posparto también se
puede definir como un nivel de hemoglobina <11 g / dl a la semana posparto y <12 g / dl a las 8 semanas posparto [ 63 ].
La anemia severa debida a HPP puede requerir transfusiones de glóbulos rojos, dependiendo de la gravedad de la anemia y del
grado de sintomatología atribuible a la anemia. Una práctica común es ofrecer una transfusión a mujeres sintomáticas con un
valor de hemoglobina <7 g / dL [ 27 ]. (Consulte "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en
el adulto" ).
En la mayoría de los casos de HPP, la cantidad de hierro perdido no se reemplaza completamente por la sangre transfundida. El
hierro oral debería conducir a una reticulocitosis modesta que comienza en aproximadamente siete días y un aumento en la
concentración de hemoglobina de aproximadamente 2 g / dL durante las siguientes tres semanas. La terapia con hierro parenteral
es otra opción; Las ventajas son que los niveles de hemoglobina aumentan más rápido y se produce menos malestar gástrico en
comparación con la terapia oral. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con anemia de leve a moderada resuelven la anemia con
suficiente rapidez con hierro oral y es barata y conveniente [ 64-66 ]. Un nivel de ferritina aproximadamente a las seis semanas
después del parto ayuda a guiar la terapia con hierro. El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro se analiza en detalle
por separado. (Ver"Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos" ).
Aunque la eritropoyetina puede aumentar la tasa de recuperación a los niveles normales de hemoglobina, no tiene un efecto
inmediato y no se ha demostrado que reduzca los requerimientos de transfusión después de la HPP [ 67 ]. No es más efectivo que
la terapia con hierro en este contexto [ 68 ], y es costoso. Sin embargo, para las pocas mujeres con anemia severa que no
responden a la terapia con hierro debido a una eritropoyesis debilitada debido a infección y / o inflamación, algunos hematólogos
consideran que la eritropoyetina humana recombinante es una alternativa a la transfusión [ 63 ].
RECURRENCIA : las mujeres con PPH previa tienen hasta un 15 por ciento de riesgo de recurrencia en un embarazo posterior [
69,70 ]. El riesgo de recurrencia depende, en parte, de la causa subyacente (p. Ej., El riesgo de abrupción recurrente es del 5 al
15 por ciento).
La PPH sola no es una indicación fuerte para la detección de diátesis hemorrágicas hereditarias, dado que los trastornos
hemorrágicos no diagnosticados rara vez son la causa de la HPP. Como ejemplo, un estudio de 50 mujeres con HPP que se
sometieron a una prueba de detección posparto identificó una diátesis hemorrágica en una sola mujer [ 71 ]. Sin embargo, la HPP
no explicada que no responde a las medidas generales debería alertar a los médicos sobre la posibilidad de un trastorno
hemorrágico como factor causal [ 72 ], especialmente en mujeres con antecedentes de menorragia, sangrado excesivo después
de un traumatismo menor o antecedentes familiares de un trastorno hemorrágico. desorden sangrante. (Ver "Acercamiento al
paciente adulto con una diátesis hemorrágica" .)
PREVENCIÓN - El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto puede reducir la incidencia de HPP debido a la atonía.
(Consulte "Manejo de la tercera etapa del trabajo de parto: farmacoterapia para minimizar la hemorragia" ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más
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allá de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se
sienten cómodos con la jerga médica.
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variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de interés).
● Tema básico (ver "Educación del paciente: hemorragia postparto (Lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La HPP primaria ocurre en las primeras 24 horas después del parto (también llamada PPH temprana) y la PPH secundaria
ocurre de 24 horas a 12 semanas después del parto (también llamada PPH tardía o tardía). (Ver 'Terminología' arriba).
● Las causas más comunes de HPP son la atonía (que puede estar relacionada con trastornos de la placenta), los
traumatismos y los defectos de coagulación adquiridos o congénitos.
● Hacemos el diagnóstico de HPP en mujeres posparto con sangrado que es mayor de lo esperado y produce signos y / o
síntomas de hipovolemia ( tabla 1 ). El diagnóstico puede retrasarse en mujeres sintomáticas cuando no se observa
sangrado, como sangrado intraabdominal después de un parto vaginal o después del cierre del abdomen en un parto por
cesárea. (Consulte "Presentación clínica y diagnóstico" más arriba).
mujeres con factores de riesgo para HPP deben identificarse cuando sea posible, y deben asesorarse según corresponda
● Las
según su nivel de riesgo y edad gestacional (ver "Factores de riesgo y etiologías específicas" más arriba). La planificación
para estos pacientes implica garantizar la disponibilidad de los recursos que podrían ser necesarios, incluido personal,
medicamentos, equipos, acceso intravenoso adecuado y productos sanguíneos. La coordinación es esencial y se puede
facilitar mediante el uso de protocolos gráficos (por ejemplo, ( algoritmo 1A-B )), disponibilidad de kits PPH ( tabla 3 ) y
capacitación / simulación . (Consulte 'Planificación' más arriba).
● El uso profiláctico de rutina de medicamentos uterotónicos, como la oxitocina , reduce el riesgo de HPP en un 50 por ciento
en la población obstétrica general. Se encuentran disponibles intervenciones específicas para controlar el riesgo en mujeres
con placentación anormal o diátesis hemorrágica. Para la mayoría de los pacientes, el conocimiento de los factores de riesgo
para HPP no es útil clínicamente porque solo una pequeña proporción de mujeres en riesgo desarrolla HPP (la placentación
anormal es una excepción) y muchas mujeres sin factores de riesgo experimentan HPP. (Ver "Gestión del riesgo" más arriba).
● Hay muchas intervenciones disponibles para el tratamiento de la HPP ( tabla 4 ). El enfoque para el tratamiento de la HPP
varía según la causa y la gravedad de la hemorragia ( tabla 5 ) y si la paciente ha tenido un parto vaginal o una cesárea. Las
lesiones traumáticas y hemorrágicas se tratan quirúrgicamente y la coagulopatía se trata médicamente, con reemplazo de
productos sanguíneos. El tratamiento de la atonía depende de la ruta del parto, ya que hay menos preocupación sobre la
morbilidad de las intervenciones quirúrgicas abiertas cuando el abdomen del paciente ya está abierto. (Ver "Principios
generales de gestión" más arriba).
● Tratamos a pacientes con anemia posparto leve a moderada con una preparación de hierro oral en lugar de parenteral. El
tratamiento oral es más conveniente, más barato y no está asociado con efectos secundarios graves. La anemia severa
puede requerir transfusión. (Ver 'anemia posparto severa' más arriba).
mujeres con PPH previa tienen hasta un 15 por ciento de riesgo de recurrencia en un embarazo posterior. La PPH sola no es
● Las
una indicación fuerte para la detección de diátesis hemorrágicas hereditarias, dado que los trastornos hemorrágicos no
diagnosticados rara vez son la causa de la HPP. Sin embargo, la HPP no explicada que no responde a las medidas generales
debe alertar a los médicos sobre la posibilidad de un trastorno hemorrágico como factor causal, especialmente en mujeres
con antecedentes de menorragia, sangrado excesivo después de un trauma menor o antecedentes familiares de un trastorno
hemorrágico. (Consulte 'Recurrencia' más arriba).
RECONOCIMIENTO : el autor y UpToDate desean agradecer al Dr. Allan J Jacobs, quien contribuyó con versiones anteriores de
esta revisión de tema.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .
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57. Marzo CM. Adhesiones intrauterinas. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 491.
58. Schenker JG. Etiología y abordaje terapéutico de la sinequia uterina. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 65: 109.
59. Poujade O, Grossetti A, Mougel L, y col. Riesgo de sinequias después de las suturas de compresión uterina en el tratamiento
de la hemorragia posparto mayor. BJOG 2011; 118: 433.
60. Rasheed SM, Amin MM, Abd Ellah AH, et al. Desempeño reproductivo después del tratamiento quirúrgico conservador de la
hemorragia postparto. Int J Gynaecol Obstet 2014; 124: 248.
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62. Ibrahim MI, Raafat TA, Ellaithy MI, Aly RT. Riesgo de sinequias uterinas posparto después de la sutura de compresión
uterina durante la hemorragia posparto. Aust NZJ Obstet Gynaecol 2013; 53:37.
63. Milman N. Anemia posparto II: prevención y tratamiento. Ann Hematol 2012; 91: 143.
64. Bhandal N, Russell R. Tratamiento con hierro por vía intravenosa versus oral para la anemia posparto. BJOG 2006; 113:
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65. Anemia durante el embarazo y en el posparto: revisión de la terapia con hierro por vía intravenosa. Eur J Obstet Gynecol
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oral para el tratamiento de la anemia posparto severa: un ensayo controlado aleatorizado. BJOG 2014; 121: 706.
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con anemia posparto: un metanálisis. J Perinatol 2004; 24:11.
68. Wågström E, Akesson A, Van Rooijen M, et al. Eritropoyetina y terapia con hierro por vía intravenosa en la anemia posparto.
Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 957.
69. Oberg AS, Hernández-Díaz S, Palmsten K, y col. Patrones de recurrencia de hemorragia posparto en una gran cohorte
poblacional. Am J Obstet Gynecol 2014; 210: 229.e1.
70. Ford JB, Roberts CL, Bell JC, y col. Hemorragia posparto y recurrencia: un estudio basado en la población. Med J Aust 2007;
187: 391.
71. Kadir RA, Kingman CE, Chi C, et al. ¿Es la hemorragia posparto primaria un buen predictor de trastornos hereditarios de la
coagulación? Hemofilia 2007; 13: 178.
72. Kadir RA, Aledort LM. Sangrado obstétrico y ginecológico: un síntoma frecuente de presentación. Clin Lab Haematol 2000;
22 Suppl 1:12.
Tema 6710 Versión 95.0
GRÁFICOS
Síntomas relacionados con la pérdida de sangre con hemorragia postparto
Pérdida de sangre,% Presión arterial,

Signos y síntomas
(mL) mmHg
10 a 15 (500 a 1000) Normal Palpitaciones, aturdimiento, aumento leve de la frecuencia cardíaca
15 a 25 (1000 a 1500) Ligeramente bajo Debilidad, sudoración, taquicardia (100 a 120 latidos / minuto)
25 a 35 (1500 a 2000) 70 a 80 Inquietud, confusión, palidez, oliguria, taquicardia (120 a 140 latidos /
minuto)
35 a 45 (2000 a 3000) 50 a 70 Letargo, hambre de aire, anuria, colapso, taquicardia (> 140 latidos /
minuto)
Adaptado de: Bonnar J. Hemorragia obstétrica masiva. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: 1.
Gráfico 56885 Versión 4.0
Ejemplos de definiciones de hemorragia postparto
Organización Definición de PPH

[1] Pérdida de sangre ≥500 ml dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento.
Organización Mundial de la Salud
HPP grave: pérdida de sangre ≥1000 ml dentro del mismo marco de tiempo.
[2] Pérdida de sangre acumulada ≥1000 ml o pérdida de sangre acompañada de

Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al proceso
de nacimiento (incluye pérdida intraparto) independientemente de la vía de
administración.
[3] PPH menor (500 a 1000 ml) y PPH mayor (> 1000 ml). Las subdivisiones de HPP
Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos
mayor incluyen moderada (1001 a 2000 ml) o grave (> 2000 ml).
[4] Sangrado activo> 1000 ml dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento que
Panel de expertos internacionales
continúa a pesar del uso de medidas iniciales, incluidos los agentes uterotónicos
de primera línea y el masaje uterino.
[5] Cualquier cantidad de sangrado que amenace la estabilidad hemodinámica del

Sociedad de obstetras y ginecólogos de Canadá
paciente.
[6] Etapa 0: todas las mujeres en trabajo de parto o recientemente entregadas.

California Maternal Quality Care Collaborative
Etapa 1: pérdida de sangre> 500 ml después de la administración vaginal o>
1000 ml después del parto por cesárea; o cambios en el signo vital> 15%; o la
frecuencia cardíaca ≥110 latidos / minuto, presión arterial ≤85 / 45 mmHg, O 2
saturación <95%.
Etapa 2: sangrado continuo con pérdida total de sangre <1500 ml.
Etapa 3: pérdida total de sangre> 1500 ml o> 2 unidades de glóbulos rojos
repletos o inestables o sospecha de coagulación intravascular diseminada.
HPP: hemorragia posparto.
Referencias
1. Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud; 2012.
2. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Boletín de práctica ACOG Número 183, octubre de 2017: hemorragia posparto. Obstet
Gynecol 2017; 130: e168.
3. Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto: Guía ecológica n.º 52. BJOG 2017; 124: e106.
4. Abdul-Kadir R, McLintock C, Ducloy AS, y col. Evaluación y manejo de la hemorragia postparto: censo de un panel internacional de expertos.
Transfusion 2014; 54: 1756.
5. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, y col. Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto: Pección y tratamiento de la hemorragia
postparto. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31: 980.
6. CMQCC. www.cmqcc.org/resources-tool-kits/toolkits/ob-hemorrhage-toolkit (consultado el 17 de mayo de 2017).
Algoritmo del Texas Children's Hospital para el abordaje de la hemorragia posparto

(PPH) debido a la atonía uterina
Las etapas se basan en el Protocolo de Hemorragia OB Colaborativa de California para la Atención Maternal de
Calidad ( www.cmqcc.org/qi-initiatives/obstetric-hemorrhage ):
Etapa 0: pérdida de sangre <500 ml con parto vaginal o <1000 ml con parto por cesárea. Signos vitales estables.
Etapa 1: pérdida de sangre> 500 ml de parto vaginal o> 1000 ml de parto por cesárea o cambio en los signos vitales
(en> 15 por ciento o frecuencia cardíaca ≥110 latidos / minuto, presión arterial ≤85 / 45 mmHg, saturación de O 2
<95%) .
Etapa 2: sangrado continuo con pérdida total de sangre <1500 ml.
Etapa 3: Sangrado continuo con pérdida total de sangre> 1500 ml o transfusión de más de 2 unidades de glóbulos
rojos o signos vitales inestables o sospecha de coagulación intravascular diseminada.
LR: Ringers lactantes; IM: intramuscular; QBL: pérdida de sangre cuantificada; NRBM: máscara sin respiradero; IV:
intravenoso; RRT: equipo de respuesta rápida; O: sala de operaciones; S & S: signos y síntomas; VS: signos vitales IMM:
intramyometrially; PRBCs: concentrado de glóbulos rojos; ABG: gasometría arterial; H & H: hemoglobina y hematocrito; DIC:
coagulación intravascular diseminada; PT: tiempo de protrombina; INR: ratio internacional normalizado; PTT: tiempo de
tromboplastina parcial; MTP: protocolo de transfusión masiva; IR: radiología intervencionista; UCI: unidad de cuidados
intensivos; HR: frecuencia cardíaca.
* Disminución de la presión arterial sistólica, FC> 120 latidos / minuto, riesgo relativo> 30, saturación de O 2 <95%.
¶ Comienzo más rápido con duración prolongada.
Modificado con permiso. Acceso el 30 de agosto de 2017. Copyright © Evidence-Based Outcomes Center, 2017. Centro de
calidad y resultados, Texas Children's Hospital. Esta guía fue preparada por el equipo del Centro de Resultados Basados en la
Evidencia (EBOC) en colaboración con expertos en contenido del Pabellón para mujeres del Texas Children's Hospital. El
desarrollo de esta guía respalda la iniciativa del Programa TCH de Calidad y Seguridad del Paciente para promover directrices
clínicas y resultados que forjen una cultura de calidad y seguridad dentro de la organización. Las recomendaciones de la guía
se realizan a partir de la mejor evidencia, la experiencia clínica y el consenso, además de una consideración cuidadosa para
los pacientes y las familias atendidas dentro del Sistema Integrado de Entrega. Cuando faltaban pruebas o no eran
concluyentes, los expertos en contenido formularon recomendaciones consensuadas. El consenso de los expertos está
implícito cuando no se indica otra referencia. La guía no pretende imponer estándares de atención que impidan la variación
selectiva en la práctica que es necesaria para satisfacer las necesidades únicas de pacientes individuales. El médico debe
considerar las circunstancias de cada paciente y su familia para emitir un juicio definitivo con respecto a la mejor atención.
Ejemplo de algoritmo de transfusión masiva
Protocolo de transfusión masiva del Pabellón Infantil de Texas para Mujeres.
MTP: protocolo de transfusión masiva; PRBC: concentrado de glóbulos rojos; PCA: analgesia controlada por
el paciente; RRT: equipo de respuesta rápida; BB: banco de sangre; Hg: hemoglobina; Hct: hematocrito;
DIC: coagulación intravascular diseminada; PT: tiempo de protrombina; INR: ratio internacional
normalizado; PTT: tiempo de tromboplastina parcial; ABG: gasometría arterial; Glóbulos rojos: glóbulos
rojos; FFP: plasma fresco congelado; OB: Obstetricia; Anes: anestesia; O: sala de operaciones; CRNA:
enfermera certificada anestesista; Chrg: carga; RN: enfermera registrada; Laboratorio: laboratorio; Tech:
técnico; MD: doctor en medicina; L & D: trabajo de parto y parto; iCa: calcio ionizado; K: potasio; Glu:
glucosa; PCA: asistente de atención al paciente.
* Cada dos paquetes o basados en resultados de laboratorio.
Reproducido con permiso. Consultado el 19 de febrero de 2013. Copyright © Evidence-Based Outcomes

Center, 2013. Quality and Outcomes Center, Texas Children's Hospital. Esta guía fue preparada por el
equipo del Centro de Resultados Basados en la Evidencia (EBOC) en colaboración con expertos en
contenido del Pabellón para mujeres del Texas Children's Hospital. El desarrollo de esta guía respalda la
iniciativa del Programa TCH de Calidad y Seguridad del Paciente para promover directrices clínicas y
resultados que forjen una cultura de calidad y seguridad dentro de la organización. Las recomendaciones
de la guía se realizan a partir de la mejor evidencia, la experiencia clínica y el consenso, además de una
consideración cuidadosa para los pacientes y las familias atendidas dentro del Sistema Integrado de
Entrega. Cuando faltaban pruebas o no eran concluyentes, los expertos en contenido formularon
recomendaciones consensuadas. El consenso de los expertos está implícito cuando no se indica otra
referencia. La guía no pretende imponer estándares de atención que impidan la variación selectiva en la
práctica que es necesaria para satisfacer las necesidades únicas de pacientes individuales. El médico debe
considerar las circunstancias de cada paciente y su familia para emitir un juicio definitivo con respecto a la
mejor atención.
Ejemplo de instrumentos, equipos y medicamentos para armar un carrito de emergencia de

hemorragia postparto
Equipo / suministros para comenzar una línea intravenosa (catéter venoso periférico de calibre 14, 16, 18 y 20, 1 L solución de Ringer
lactato para inyección, tubo intravenoso, llave de paso de cuatro vías, cinta)
Kit de catéter urinario, urímetro
Gel lubricante
Varios tamaños de guantes estériles, incluidos los guantes hasta el codo
Retractores vaginales, incluido un retractor largo en ángulo recto
Espéculo estéril, espéculo de peso largo
Fórceps de esponja
Paquetes vaginales, paquetes de gasas de esponja de 2 por 2 y 4 por 4, vendas de gasa
Kit de catéter balón para taponamiento intrauterino
Recipiente estéril, jeringas de 20 y 60 ml, agua de riego
Curetas de banjo
Portaagujas larga
Suturas apropiadas para la reparación de laceraciones cervicales y vaginales y para suturas de compresión uterina
Pinzas uterinas
Luz de trabajo móvil independiente, faro alimentado por batería
Ilustraciones que muestran cómo realizar procedimientos relevantes (p. Ej., Compresión uterina, ligadura de la arteria uterina, colocación
de balón intrauterino, reemplazo del útero invertido)
Equipo / suministros para extraer sangre (p. Ej., Jeringas, agujas, tubos superiores rojos, verdes, azules y tigre, almohadillas de
preparación de alcohol, torniquete) para estudios de laboratorio (por ejemplo, tipo y cruzado, estudios de coagulación, CBC, plaquetas,
electrolitos, ionizados calcio, potasio) con pedidos de requisición preescritos de laboratorio y banco de sangre; instrucciones sobre cómo
solicitar pruebas y sangre y cómo activar el protocolo de transfusión masiva
Bolsa de riesgo biológico
Máscara de adulto sin oxígeno
Tubo y filtro para transfusión de sangre
Equipo para calentar el riego y fluidos intravenosos
Bolsa infusor de presión
Cinta, vendas
Medicamentos:
Kit para inyección intramio- metrica transabdominal de carboprost bajo guía ecográfica: jeringa de 20 ml, 20 ml de solución salina
estéril para inyección, agujas de amniocentesis calibre 22 de 6 pulgadas y 6 pulgadas de 6 pulgadas
Misoprostol, cinco tabletas de 200 mcg
Oxitocina, de 10 a 40 unidades por 500 a 1000 ml NS 1 bolsa
Metilergonovina, 0.2 mg / ml 1 ampolla (requiere refrigeración)
Carboprost, 250 mcg / mL 1 ampolla (requiere refrigeración)
CBC: conteo sanguíneo completo; NS: solución salina normal.
Adaptado de:
1. California Maternal Quality Care Collaborative Mejora de la respuesta a la Hemorragia Obstétrica Toolkit V2.0. www.cmqcc.org/resources-
tool-kits (consultado el 31 de octubre de 2016).
2. Lista de inventario de carro de hemorragia posparto del Pabellón para mujeres del Texas Children's Hospital for Women.
Ayuda visual para estimar la pérdida de sangre intraparto
Imagen
Ayuda visual. Tarjeta de bolsillo con imágenes de volúmenes medidos de sangre artificial.
De: Zuckerwise LC, Pettker CM, Illuzzi J, et al. Uso de una nueva ayuda visual para mejorar la estimación de la pérdida de sangre obstétrica. Obstet
Gynecol 2014; 123: 982. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000000233 . Reproducido con el permiso de Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2014
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. La reproducción no autorizada de este material está prohibida.
Posibles intervenciones para el tratamiento de la hemorragia postparto
Intervenciones farmacológicas
Droga Dosificación
Oxitocina 10 a 40 unidades en 500 a 1000 ml de solución salina normal infundida a una velocidad suficiente para
controlar la atonía o 10 unidades de IM
Ácido tranexámico Se infunde 1 g (10 ml de una solución de 100 mg / ml) durante 10 a 20 minutos; si el sangrado persiste
después de 30 minutos, se administra una segunda dosis de 1 g
tetones Methylergonovine 0.2 mg IM cada dos a cuatro horas o ergometrine 0.5 mg IV o IM o ergonovine 0.25 mg IM
o IV cada dos horas
Carboprost 0.25 mg IM cada 15 a 90 minutos hasta ocho dosis o 500 mcg IM incrementalmente hasta 3 mg o 0.5 mg
intramiocárdico
Misoprostol 800 a 1000 mcg por vía rectal
Dinoprostona 20 mg por vía vaginal o rectal cada dos horas
Factor VIIa humano 50 a 100 mcg / kg cada dos horas

recombinante
Intervenciones quirúrgicas
Reparar laceraciones
Legrado
Sutura de compresión uterina (p. Ej., Sutura B-Lynch)
Ligadura de la arteria uterina
Ligadura de la arteria uteroovárica o pinzamiento cruzado
Embalaje pélvico
Torniquete uterino
Escisión miometrial focal
Uso de pegamentos y parches de fibrina para cubrir áreas de exudado y promover la coagulación
Colocación de las suturas de la figura 8 u otras suturas hemostáticas directamente en el lecho placentario
Oclusión de la aorta con balón endovascular resucitado (REBOA)
Ligadura de la arteria ilíaca interna (arteria hipogástrica)
Compresión de la arteria aórtica / ilíaca
Histerectomía, supracervical
Histerectomía, total
Procedimientos endovasculares intervencionistas
Embolización arterial selectiva
Oclusión intermitente del globo aórtico
Oclusión del globo de la arteria ilíaca común
Banco de Sangre
Glóbulos rojos empacados
Plaquetas
Plasma fresco congelado
Crioprecipitado
Intervenciones no quirúrgicas
Masaje uterino
Líquidos intravenosos
Tamponade
Taponamiento intrauterino con un balón intrauterino o dispositivo alternativo (p. Ej., Un catéter vesical, un tubo Sengstaken-
Blakemore)
Embalaje uterino (p. Ej., Embalaje de calibre 4 pulgadas)
Consultas
Cirugía General
Cirugía de trauma
Equipo de anestesia
Radiología intervencional
Oncología Ginecológica
Urología
IV: intravenoso; IM: intramuscular; mcg: microgramos; kg: kilogramo.
Datos de: Dahlke JD, Mendoz-Figueroa H, Maggio L, et al. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto: una comparación de 4 directrices
nacionales. Am J Obstet Gynecol 2015; 213.e1.
Descripción general del tratamiento de la hemorragia postparto basada en la pérdida de sangre

estimada y la estabilidad hemodinámica
El proveedor obstétrico debe iniciar una secuencia de intervenciones operativas y no quirúrgicas para
controlar la HPP y evaluar rápidamente el éxito o el fracaso de cada medida. La intervención se basa,
en parte, en la gravedad de la hemorragia.
Cuantifica la pérdida de sangre.
Iniciar medidas adicionales para controlar el sangrado en función de la gravedad de la hemorragia obstétrica.
Pérdida de sangre> 500 ml y <1000 ml en el parto vaginal o> 1000 ml y <1500 ml en el parto por cesárea con hemorragia
excesiva continua y / o taquicardia leve y / o hipotensión.
Obtenga ayuda y notifique al equipo de hemorragia obstétrica.
Continúe controlando los signos vitales y cuantifique la pérdida de sangre.
Asegure el acceso intravenoso con un catéter de gran calibre.
Comience el masaje uterino bimanual.
Aumente el índice de flujo de oxitocina (evite la inyección intravenosa directa de oxitocina sin diluir).
Reanimación por volumen, preferiblemente con sangre y productos sanguíneos si el sangrado es abundante y la coagulopatía es
inminente.
Administre un segundo uterotónico (p. Ej., Metilergonovina, carboprost trometamina).
Examine en busca de laceraciones, productos retenidos de la concepción, inversión uterina y otras causas de hemorragia.
Considere el ultrasonido del útero junto a la cama. Tratar según corresponda (p. Ej., Reparar laceraciones, curetaje, reposicionar
el útero, etc.).
Si el parto es por cesárea: aplique intervenciones quirúrgicas conservadoras para controlar el sangrado (p. Ej., Ligadura de la
arteria uterina / arteria ovárica, suturas de compresión uterinas).
Pérdida de sangre> 1000 ml y <1500 ml en el parto vaginal o> 1500 ml en el parto por cesárea con sangrado excesivo continuo y /
o inestabilidad hemodinámica.
Haz todo lo anterior.
Extraiga sangre para los laboratorios iniciales (conteo sanguíneo completo, estudios de coagulación) y la prueba de observación
del coágulo.
Insertar globo intrauterino para el taponamiento.
Transfuse dos unidades concentradas de glóbulos rojos y una o dos unidades de plasma fresco congelado. Active un protocolo de
transfusión masiva si el sangrado es abundante y es probable la transfusión de cuatro o más unidades de sangre.
Si es un parto vaginal: mueva al paciente a una sala de operaciones para realizar intervenciones quirúrgicas conservadoras para
controlar el sangrado.
Considere la embolización arterial selectiva solo si el paciente es hemodinámicamente estable. Esto preferiblemente debe
realizarse en una sala de operaciones o suite híbrida si está disponible. Los pacientes sangrantes solo deben ser trasladados a
una sala de radiología para la embolización si son hemodinámicamente estables y los productos sanguíneos están siendo
reemplazados a un ritmo que puede exceder el de la hemorragia. La embolización arterial fuera de una sala de operaciones no es
una opción en situaciones donde hay una hemorragia catastrófica en un paciente descompensado.
Si el parto es por cesárea: continúe aplicando intervenciones quirúrgicas conservadoras para controlar el sangrado (p. Ej.,
Ligadura de la arteria uterina / arteria ovárica, suturas de compresión uterinas).
Pérdida de sangre> 1500 ml, sangrado excesivo continuo e inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento inicial.
Inicie el protocolo de transfusión masiva (proporción apropiada de transfusión de glóbulos rojos, plasma fresco congelado /
crioprecipitado y plaquetas).
Si las intervenciones quirúrgicas conservadoras no son exitosas, realice una histerectomía. La histerectomía no debe demorarse
en las mujeres que requieren un control rápido de la hemorragia uterina para prevenir la muerte.
Mantenga al paciente caliente
Tratar la acidosis
Controle los niveles de calcio y potasio ionizados cada 15 minutos una vez que se haya iniciado un protocolo de transfusión
masiva y trate la hipocalcemia y la hipercalemia de manera agresiva. Continúe hasta que se haya contenido la emergencia y se
haya detenido el protocolo de transfusión masiva.
Mantener la saturación de oxígeno> 95%.

Descripción General de La Hemorragia Posparto - UpToDate SDW

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2/5/2018 Descripción general de la hemorragia posparto - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Descripción general de la hemorragia postparto

Autor: Michael A Belfort, MBBCH, MD, PhD, FRCSC, FRCOG

• Placenta / membranas retenidas (odds ratio [OR] 3.5, IC 95% 2.1-5.8)

• Placenta mórbidamente adherente (OR 3.3, IC 95% 1.7-6.4)

• Laceraciones (OR 2.4, IC 95% 2.0-2.8)

• Entrega instrumental (OR 2.3, IC 95% 1.6-3.4)

• Inducción del trabajo de parto (OR 1.4, IC 95% 1.1-1.7)

• Abrupción placentaria (1. 0 / 10,000 partos, aOR 14.6, IC 95% 11.2-19.0)

• Severe preeclampsia (0.8/10,000 deliveries, aOR 10.4, 95% CI 7.7-14.2)

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Evaluación de la gravedad de la hemorragia : las disminuciones significativas de la presión arterial generalmente no se

● Etapa 2: hemorragia continua con pérdida total de sangre <1500 ml

• Menos de cuatro entregas anteriores

• Sin cirugía uterina previa

• Sin historial de PPH

• Cirugía uterina previa

• Más de cuatro entregas anteriores

• Sulfato de magnesio o infusión prolongada de oxitocina

• Placenta mórbidamente adherente

• Hematocrito <30 por ciento

• Diatesis de sangrado / defecto de coagulación

Algunos ejemplos gráficos de protocolos PPH se proporcionan a continuación:

● Diagrama de flujo del Texas Children's Hospital ( algoritmo 1A ).

Entrenamiento y simulación : la Comisión Conjunta recomienda que el personal obstétrico [ 41 ]:

● Realizar simulacros clínicos para ayudar al personal a prepararse para la PPH, y

PRINCIPIOS GENERALES DE GESTIÓN

Diagnóstico oportuno e intervención temprana : la puntualidad en el reconocimiento de la HPP, la determinación de la causa

Los objetivos del tratamiento - los objetivos del tratamiento son:

● Restaurar o mantener una oxigenación adecuada de los tejidos

● Invertir o prevenir la coagulopatía

● Eliminar la causa obstétrica de PPH

Tenga en cuenta la causa y la gravedad de la hemorragia y la necesidad de laparotomía : el enfoque de tratamiento se

coagulopatía se trata médicamente, con transfusión de sangre y productos sanguíneos.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Tema 6710 Versión 95.0

Síntomas relacionados con la pérdida de sangre con hemorragia postparto

Pérdida de sangre,% Presión arterial,

10 a 15 (500 a 1000) Normal Palpitaciones, aturdimiento, aumento leve de la frecuencia cardíaca

Gráfico 56885 Versión 4.0

Ejemplos de definiciones de hemorragia postparto

Organización Definición de PPH

[2] Pérdida de sangre acumulada ≥1000 ml o pérdida de sangre acompañada de

[5] Cualquier cantidad de sangrado que amenace la estabilidad hemodinámica del

[6] Etapa 0: todas las mujeres en trabajo de parto o recientemente entregadas.

HPP: hemorragia posparto.

Gráfico 113123 Versión 2.0

Algoritmo del Texas Children's Hospital para el abordaje de la hemorragia posparto

Gráfico 91258 Versión 8.0

Ejemplo de algoritmo de transfusión masiva

Protocolo de transfusión masiva del Pabellón Infantil de Texas para Mujeres.

Reproducido con permiso. Consultado el 19 de febrero de 2013. Copyright © Evidence-Based Outcomes

Gráfico 91236 Versión 4.0

Ejemplo de instrumentos, equipos y medicamentos para armar un carrito de emergencia de

Kit de catéter urinario, urímetro

Varios tamaños de guantes estériles, incluidos los guantes hasta el codo

Retractores vaginales, incluido un retractor largo en ángulo recto

Espéculo estéril, espéculo de peso largo

Paquetes vaginales, paquetes de gasas de esponja de 2 por 2 y 4 por 4, vendas de gasa

Kit de catéter balón para taponamiento intrauterino

Recipiente estéril, jeringas de 20 y 60 ml, agua de riego

Luz de trabajo móvil independiente, faro alimentado por batería