CONSENTIMIENTO

Yo, ______________, identificado con DNI No. __________ (en adelante, “EL
TRABAJADOR”), de acuerdo con lo establecido por la Ley N° 29733, Ley de Protección de
Datos Personales, y sus normas reglamentarias otorgo mi consentimiento libre, previo,
expreso, inequívoco e informado a favor de ______________ (en adelante, “EL
EMPLEADOR”), sociedad constituida y existente bajo las leyes de la República del Perú,
con domicilio en _________________________, para recolectar, requerir, reunir,
conservar, almacenar, modificar, utilizar, acceder, consultar, publicar, transferir a terceros
ubicados en el Perú (en las condiciones que se señalan en este documento) y, en general,
realizar cualquier modalidad de tratamiento, dentro del país, sobre mi información personal,
incluyendo mis datos personales y sensibles.

Sin carácter limitativo, la finalidad de dicho tratamiento será determinar si EL TRABAJADOR

es originario del Departamento de Moquegua o residente con un mínimo de 05 años, o
casado(a) con Moqueguano(a), de acuerdo a una serie de criterios previamente
establecidos y eventualmente difundido al público en general, lo cual es indispensable para
efectos de las relaciones comunitarias de EL EMPLEADOR.

Las partes consideran como información personal de EL TRABAJADOR, de manera

enunciativa más no limitativa, los datos personales que figuran en su DNI (fecha de emisión,
domicilio y estado civil) currículum vitae (los años en lo que efectuó trabajos o estudio en
Moquegua), certificado de estudio o trabajo (los años en los que efectuó trabajos o estudios
en Moquegua), Ficha RUC (fecha de inicio de actividades y domicilio), solicitud de empleo
(estado civil), DNI de los hijos menores de edad de EL TRABAJADOR (lugar de nacimiento),
partida de nacimiento de los hijos menores de edad de EL TRABAJADOR (lugar de
nacimiento), constancia de estudios de los hijos menores de edad (lugar de emisión de la
constancia), DNI del cónyuge de EL TRABAJADOR (lugar de nacimiento, fecha de emisión
y domicilio), Acta de Matrimonio (nombres), Constancia de Convivencia del Juez de Paz
(nombres) y Padrón Comunal (inscripción, nombre, constancia del Teniente Gobernador y
nombre de la Comunidad).

Adicionalmente, EL TRABAJADOR está de acuerdo en que su información personal,

incluyendo sus datos personales y sensibles, pueda ser transferida por EL EMPLEADOR:

(i) a otros trabajadores de EL EMPLEADOR que requieran conocer dicha información

exclusivamente para el ejercicio de sus puestos de trabajo y funciones laborales
según las instrucciones que imparta EL EMPLEADOR; y

(ii) a Anglo American Quellaveco S.A., así como a las instituciones, empresas,
organizaciones u organismos que sean elegidos por Anglo American Quellaveco S.A.
para realizar la verificación de estos datos a fin de determinar, de acuerdo a los
criterios previamente establecidos, si EL TRABAJADOR es originario del
Departamento de Moquegua o residente con un mínimo de 05 años, o casado(a) con
Moqueguano(a), pudiendo difundir dichos datos al público en general.

EL TRABAJADOR acepta que podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación,

cancelación y oposición mediante escrito dirigido al área de Recursos Humanos de EL
EMPLEADOR, siempre que el ejercicio de tales derechos o de cualesquier otros
establecidos en la Ley de Protección de Datos Personales no afecte la ejecución de la
relación laboral o los derechos, potestades, poderes o facultades de EL EMPLEADOR bajo
dicha relación y no sea incompatible con las obligaciones asumidas por EL TRABAJADOR
en el contrato de trabajo.

EL TRABAJADOR reconoce y declara expresamente que, de manera previa a la firma del

presente contrato, ha sido debida y suficientemente informado según lo establecido en el
artículo 18° de la Ley de Protección de Datos Personales.

Finalmente, EL TRABAJADOR autoriza a EL EMPLEADOR a realizar el tratamiento de sus

datos personales, en los términos indicados en el presente documento, incluso luego de
que concluya la relación laboral, por el tiempo que estime pertinente el EMPLEADOR.

Moquegua, ____ de ________ de _____.

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Nombres y apellidos:
Documento Nacional de Identidad: