Importância da compreensão das orientações nutricionais na mudança de

atitudes em pacientes ambulatoriais

Ana Carolina Assad

Estagiária de Nutrição em Saúde Coletiva
pelo Centro Universitário São Camilo / SP

INTRODUÇÃO

Comportamento alimentar é definido como o resultado da interação entre o consumo

alimentar e seus diversos determinantes e influências, demonstrados na Figura 1 (TORAL, 2006).

N utric ionais

Econômicos Dem ográfico s

Comportamento
aliment ar
Sociais Psicológicos

Cult urais Ambientais

Figura 1. Determinantes e influências que alteram o comportamento alimentar .

Fo nt e: (TO R AL , 2006)
 As dificuldades para motivar os indivíduos em alterar o seu comportamento alimentar têm

sido muito estudadas, devendo-se considerar essa complexa gama de fatores com bastante

critério.

À medida que se conhecem melhor os determinantes do comportamento alimentar,

aumentam as chances de sucesso nos tratamentos. O interesse na investigação sobre o

comportamento alimentar baseia-se na possibilidade de aumentar a efetividade de intervenções

nutricionais (TORAL, 2006) .

Esses dados representam um desafio para os nutricionistas em relação à busca de

intervenções de sucesso, as quais sejam capazes de mobilizar os indivíduos à adoção de práticas

alimentares saudáveis. Um dos determinantes para que os indivíduos levem em consideração os

comportamentos relacionados à saúde, é a percepção da necessidade de praticar tal ação. Pode-

se inferir, portanto, que reconhecer a necessidade de alteração dos hábitos alimentares é um

requisito fundamental para iniciar uma mudança dietética (JANZ, 1984).

Estudos destacam a distinção entre Orientação e Educação Nutricional. A primeira significa

o fazer imediato, as instruções propriamente ditas, dietas com objetivos específicos e com certo

rigor para horários e técnicas. Seria basicamente um atendimento voltado para o “modelo

médico” – aquele em que o cliente segue as orientações do nutricionista que o atende. A

Educação Nutricional volta-se para a formação de valores, para o prazer, a responsabilidade, a

atitude crítica, assim como para o lúdico e a liberdade. Este estudo, fundamentado na aliança

terapêutica, garante a autonomia do paciente a realizar suas próprias e scolhas (RODRIGUES et. al.,

2005).

A palavra adesão sugere maior participação do cliente na resolução de problemas e

tomada de decisões sobre as mudanças alimentares, que são comportamentos voluntários. A

motivação é conceituada como algo que faz uma pessoa agir, ou um processo que estimula uma

pessoa a agir. É um processo que instiga um comportamento, permite a persistência do

comportamento, conduz às escolhas ou preferências de um determinado comportamento (ASSIS;

NAHAS, 1999).

Uma alimentação variada e balanceada, a prática regular de exercícios físicos, o controle

do estresse, a adoção de um comportamento preventivo e o hábito de não usar drogas, são

componentes da categoria estilo de vida, que podem ser modificados para viver melhor e com

qualidade. Entretanto, estas mudanças no estilo de vida para a prevenção e tratamento das

doenças crônicas são caracterizadas pela baixa adesão do paciente (ASSIS; NAHAS , 1999).

Em diversos países foi observada alta prevalência de indivíduos que acreditam não ser

necessário alterar sua dieta, por já possuírem uma alimentação saudável. Ainda restam dúvidas

quanto aos reais meios que a população dispõe para avaliar sua própria dieta, e se as supostas

alterações dietéticas realizadas para a adoção de hábitos saudáveis correspondem às

recomendações dos guias alimentares (REID, 1996; BILOUKHA, 2001).

Não existe ainda uma medida padrão para se estabelecer a adesão. Entretanto, utiliza-se o

questionamento direto ao paciente e avaliação subjetiva do comportamento individual. Estima-se

que as taxas de não adesão aos diversos tratamentos terapêuticos sejam elevadas, o que indica

que os pacientes encontram diversas dificuldades para seguir as orientações e prescrições. A

conseqüência da baixa adesão às terapias de longo prazo é o agravamento do problema orgânico

e a elevação dos custos do sistema de saúde. Estes fatos são observados em todas as situações

onde a auto-administração ou autocontrole do tratamento é necessário (CHIMENTI, 2006).

Um estudo de revisão sobre a falta de adesão de pacientes e os processos sociais e

psicológicos que afetam a relação médico-paciente mostrou que:

 • 38% dos pacientes deixam de seguir um tratamento agudo recomendado

(exemplo, o uso de antibióticos);

• 43% dos pacientes não aderem a um tratamento crônico (ex. tratamento anti -

hipertensivo);

• 75% dos pacientes não seguem as recomendações médicas relacionadas às

mudanças no estilo de vida (ex. restrições alimentares, abandono de fumo, etc.)

(DIMATTEO, 1994).

O estudo realizado no serviço de Nutrição Clínica Ambulatorial do Hospital Universitário

da Universidade Federal de Santa Catarina, entre 1985, e 1988, mostrou certa preocupação com a

adesão do paciente ao tratamento dietoterápico prescrito, indicando que dos 472 pacientes

atendidos, 50,6% abandonaram o tratamento (BATISTA, 1994; ASSIS; NAHAS, 1999).

MÉTODOS DE MOTIVAÇÃO

A) O Modelo Transteórico:

Desenvolvido por pesquisadores norte-americanos na década de 80, em estudos com

tabagistas, este método foi estimulado pela hipótese (posteriormente confirmada) de que

existiam princípios básicos que explicariam a estrutura da mudança de comportamento que

ocorria na presença ou não de psicoterapia. Depois, foi aplicado a outros comportamentos, como

o alcoolismo, o uso de drogas, manifestação de distúrbios de ansiedade, prática de atividade física,

prevenção de vários tipos de câncer, HIV/AIDS, entre outras. Recentemente, observa-se a

utilização deste método na área da mudança alimentar, focalizando diferentes aspectos:

• Consumo de gordura, frutas, hortaliças, fibras e cálcio;

• Estratégias dietéticas para o controle do peso e do diabetes;

 É dividido em estágios de mudança para integrar processos e princípios de mudança

provenientes das principais teorias de intervenção, por isso o prefixo “trans” em sua

nomenclatura.

São 5 os estágios para a mudança de hábito;

• Pré-contemplação – estágio no qual um indivíduo não em a intenção de mudar um

comportamento relevante num futuro próximo.

• Contemplação – estágio no qual o indivíduo começa a considerar a necessidade de

mudar, em algum momento.

• Decisão – o indivíduo toma a decisão de mudar seu comportamento. Este é um

período de planejamento de estratégia da mudança de comportamento.

• Ação – neste estágio, os indivíduos implementam seu plano de mudança

comportamental, e começam a efetuá-lo de maneira consistente.

• Manutenção – este é o estágio final, no qual a prática comportamental já está

solidificada e incorporada á rotina, caracterizada por esforços para prevenir lapsos de

recaídas (PROCHASKA et. al., 1992; TORAL, 2006).

B) Motivação Intrínseca e Extrínseca:

Motivação Intrínseca: surge do indivíduo, pertence aos seus desejos, necessidades,

direções ou metas (ex: paciente que sofreu ataque cardíaco está intrinsecamente motivado a

mudar suas práticas alimentares)

Motivação Extrínseca: esta, por sua vez, suplementa a motivação positiva ou

negativamente. (ex: suporte familiar, recompensas materiais, etc.)

 Mas, como em todo método, há recaídas. E estas acontecem por ocasiões sociais, ou

devido à falta de suporte familiar, e de amigos, ou seja, a motivação extrínseca é a que mais pode

prejudicar a mudança de hábito ( ASSIS; NAHAS, 1999).

C) Modelo teórico Teoria Social Cognitiva (TSC).

Citado por BALDWIN e FACIGLIA, (1995), esta proposta criada por Bandura, descreve o

comportamento humano como sendo reciprocamente determinado pelas disposições internas, e

influências ambientais. O intrínseco e o extrínseco se interagem bidirecionalmente.

UTILIZAÇÃO DOS MÉTODOS NA PRÁTICA

Glanz & Erickson (1993) descreveram a aplicação de quatro modelos teóricos numa

intervenção nutricional para reduzir os riscos de doenças crônicas entre trabalhadores de usinas

energéticas rurais. O projeto é um estudo de campo prospectivo em 40 locais de trabalho com

mais de 7 mil trabalhadores. É componente do p rojeto Working Well, implementado pelo National

Institute of Câncer dos EUA, para testar a efetividade de intervenções de promoção à saúde no

local de trabalho, visando mudanças organizacionais e individuais para diminuir o risco de câncer.

Métodos utilizados:

• Processamento de informações do consumidor;

• Estágios de mudança (modelo transteórico);

• Teoria social cognitiva

• Difusão de inovações.

Os três primeiros itens influenciam o comportamento de saúde do indivíduo, e o último

está relacionado ao modo como os educadores nutricionais podem mais efetivamente propagar a
adoção de novos e saudáveis hábitos alimentares, dentro de uma comunidade.

HAUCHECORNE et. al. (1994) elaboraram um questionário com perguntas abertas e

fechadas, para investigar a percepção dos clientes sobre o aconselhamento nutricional. Este

questionário avaliava a compreensão dos entrevistados sobre a efetividade e valor do

aconselhamento nutricional e sobre a ocorrência de mudança de práticas alimentares depois do

aconselhamento. Ele foi utilizado em 18 indivíduos que responderam o questionário antes da

orientação nutricional, e responderam outro, igual, uma semana após. Eles enfatizam que estão

testando o instrumento, e não a forma de orientação nutricional, mas frizam a idéia de que tendo

em mãos um instrumento que mostre o grau de compreensão dos pacientes, pode-se moldar a

forma de atendimento para se obter melhores resultados e maior adesão.

SCHILLER et. al. (1998) utilizaram o método citado acima junto a 400 pacientes adultos,

sendo: 274 internados; 126 ambulatoriais e aplicaram o questionário de HAUCHECORNE et. al.

(1994), para avaliar o grau de compreensão das orientações dadas pelos nutricionistas.

• 88% dos pacientes reportaram que as orientações atenderam ás suas necessidades

específicas;

• 83% sabiam o que comer;

• 79% referiram compreensão boa ou moderada das orientações

• 62% implementaram mudanças em sua alimentação

• 57% referiram melhora no estado emocional

• 37% no estado físico

• 43% apresentaram melhora global nas condições de saúde.

 A maioria dos entrevistados eram os internados, mas os que apresentaram melhor grau de

compreensão foram os pacientes atendidos no ambulatório.

Nos poucos estudos publicados avaliando o efeito do aconselhamento dietético para

melhorar a ingestão têm sido decepcionantes (BALDWIN e WEEKS, 2008). O conhecimento sobre

os hábitos alimentares, nível de ensino e motivação são fatores determinantes que podem afetar a

efetividade da intervenção nutricional (DE LOOY et. al,1992).

Foi observada a adesão do aconselhamento dietético, em três diferentes grupos de

indivíduos em que, o conhecimento e a motivação foram diferentes para cada um. Os grupos

eram, respectivamente, nutricionistas, agentes de saúde voluntários e o terceiro grupo de homens

e mulheres escolhidos aleatoriamente . Todos os três grupos envolvidos alteraram a sua dieta e

por uma semana todos os participantes foram monitorados. Porém, descobriu-se em cada grupo,

que era muito mais fácil substituir um item na dieta por outro do que reduzir o consumo de

determinados alimentos (COLE et. al, 1986; WARWICK e WILLIAMS, 1987; BRADLEY e THEOBALD,

1988) .

No grupo entrevistado na rua, notou-se que, a curto prazo, uma mudança dietética

poderia ser relativamente fácil, mas a longo prazo, a disponibilidade de alimentos, especialmente

salgadinhos, poderia tornar difícil a aderência (BRADLEY e THEOBALD, 1988).

Entretanto, a alta motivação não assegura sucesso em todos os casos. Em um grupo

altamente motivado de doentes que sofrem de esclerose múltipla, apesar de se guirem

rigorosamente a orientação, não compreendiam os pareceres, e obviamente tiveram dificuldade

para manter a orientação (FITZGERALD et. al, 1987 ).

Em alguns estudos, pode ser possível recorrer a instrumentos não-invasivos para avaliar a

mudança ingestão alimentar, como perda de peso e pregas cutâneas. O problema com essas
medidas não-alimentares é que elas não indicam se foi aconselhamento dietético explicitamente

seguido ou alguma outra estratégia empregada pela pessoa (PELLOW, 1986).

Na prática, este método é cheio de dificuldades, pois nem sempre é fácil dispor de um

grupo placebo quando se envolve aconselhamento dietético. Isso leva a um potencial viés, pois o

grupo de controle pode ser induzido à mudança e, assim, minimizar o efeito global do controle

(LUNDHOLM et. al., 2004).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os trabalhos não citam nenhuma teoria ou modelo que seja “padrão” que fundamente a

prática de avaliação do atendimento. Observa-se necessidade de maiores conhecimentos tanto na

familiaridade com estas teorias de avaliação, quanto na habilidade em aplicá-las.

Nota-se que mesmo havendo motivação por parte dos entrevistados, o grau de cognição é

peça fundamental para que haja compreensão, e conseqüente adesão às orientações.

E, além disso, devem se estabelecer padrões de atendimento, e realizar treinamentos com

os nutricionistas que aplicam as orientações, pois se o atendimento e orientação não forem de

qualidade, não há como os indivíduos as compreenderem.

A sugestão é que se estabeleça um protocolo de avaliação do grau de compreensão das

orientações, pois este indicaria a necessidade de mudanças ou não no atendimento ambulatorial.

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