CIRURGIA SEGURA

Ana Vasconcelos
Coordenadora - Programa de Cirurgia
Marina Hutter
Gerente – centro Cirúrgico
“O paciente acima de tudo”

2
 Estrutura HIAE

647 leitos operacionais

10.195 Colaboradores

6.081 Médicos Cadastrados

33 Salas de Cirurgia

02 Centrais de Material Esterilizado

01 Centro Cirúrgico Oftalmológico

340 Colaboradores no Centro Cirúrgico

37.886 Cirurgias em 2012

5 Unidades Satélites por toda São Paulo oferecendo Medicina Diagnóstica e Cuidados
e Emergência

3
 O Cenário Mundial da (In)segurança em Saúde

44.000 – 98.000 mortes anuais devido

a erros no processo assistencial Londres – revisão de 1.014 prontuários com
10,8% de eventos adversos e 1/3 de
sequelas graves
Consiste na 8ª causa de morte, sendo
acima de:
Acidentes automotores (43.000)
Estima-se que ocorra no mundo cerca de
230 milhões de procedimentos cirúrgicos de
Câncer de mama (42.297) maior complexidade
AIDS (16.516)
Erro de Medicação (7.000) Estudos mostram que mais da metade
dos eventos adversos (EA) poderiam
ser prevenidos
1992 Colorado – 2,9% de eventos
adversos com 6,6% de óbitos
Dentre intervenções possíveis para
prevenção de EA, a lista de verificação de
1984 Nova York – 3,7% de eventos cirurgia segura tem sido um recurso
adversos com 13,6% de óbitos importante para redução do risco.

Fonte: To err is Human: Building a Safer Health System (1999) 4

 O Cenário Mundial da (In)segurança em Saúde

1 em cada 4 pacientes cirúrgicos internados sofrem alguma complicação no

pós-operatório

Em média 50% de todos os eventos adversos em pacientes hospitalizados

estão relacionados à assistência cirúrgica

A taxa de mortalidade relatada após cirurgia varia de 0,4 a 0,8% nos países
desenvolvidos e de 5 a 10% em países em desenvolvimento

Em média 7 milhões de pacientes cirúrgicos sofrem complicações

significativas a cada ano e 1 milhão chega ao óbito durante ou
imediatamente após a cirurgia

Nos casos em que o processo cirúrgico levou a algum tipo de lesão pelo
menos metade delas era evitável

Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 5

 Estar Hospitalizado é uma Atividade de Risco
Philip Hassen - Canadian Patient Safety Institute

15.000 mortes/ano)

http://www.gov.nl.ca/ahe/presentations/PhilHassenStJohnsNewfoundlandandLabradour.pdf 6
O cenário da (In) segurança na saúde na mídia

7
 O silêncio acerca do erro entre os profissionais de saúde

Pilotos de Aviação X Médicos e Enfermeiros

% Respostas Positivas Pilotos Médicos e Enfermeiros
O cansaço tem impacto negativo
74% 30%
no seu desempenho?
Você desconsidera avisos de
3% 45%
profissionais mais novos?
Você acha que você erra? 100% 30%
É fácil discutir e analisar seus
100% 56%
erros?
A análise dos erros é baseado nos
100% 30%
sistemas e processos?

Sexton JB, Thomas EJ, HelmreichRL. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ.2000; (320)7237: 745-49 8
ERRAR É HUMANO

9
 Segurança do Paciente como foco de atenção
ERRAR É HUMANO

Cometemos erros no sistema de saúde

Os erros tem natureza diversas mas não devem ser atribuídos a uma única
pessoa e sim ao sistema

Devemos ser menos tolerantes; não é aceitável que um sistema que tenha
como princípio “não causar dano” possa ser tão condescendente com
erros

Todos os profissionais e lideranças da área da saúde são responsáveis e

estão implicados na mudança desse cenário

James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 10
 Erro Humano – James Reason

Reason (1995) divide os erros segundo 2 tipos de causas (psicológicas):

– Falha de execução
• Deslizes e lapsos – não há intenção e normalmente refere-se a
desatenção (delizes) ou memória (lapsos).

– Falha de planejamento
• Enganos de regras ou de conhecimento: há planejamento mas a
ação não consegue chegar ao resultado pretendido. Ocorrem
quando a pessoa deve encontrar uma solução de problema ou
desvio do habitual. Eles podem ser de regra ou de conhecimento.

James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 11
 Erro Humano – James Reason

Exemplos:

Deslizes: por estar sendo interpelado pelo familiar o enfermeiro pode não colocar a
paramentação adequada ao procedimento, corrigindo a ação quando se dá conta

Lapsos: esquecer de fazer o registro de todas as medicações que dei ao paciente;

iniciar um procedimento que faz rotineiramente sem colocar o EPI e só me dar conta
no meio dele

Engano com base em normas: estou acostumado a fazer um procedimento utilizando

determinado equipamento e, na existência de um semelhante, resolve aplicar a mesma
norma de maneira incorreta para aquela situação nova

Engano com base no conhecimento: colocar o funcionário para executar uma tarefa
para a qual ele não tem instrumentos suficientes para a tomada de decisão
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 12
 Erro Humano – James Reason

“Os seres humanos têm uma forte tendência de buscar e achar

soluções previamente estabelecidas no nível das normas antes de
recorrer a uma ação de maior esforço no nível do conhecimento,
mesmo onde esta última é demandada a princípio”

É importante ressaltar que:

As pessoas não tem intenção de errar

Deve-se assumir a premissa de que não se pode mudar a natureza humana,

mas que é possível mudar as condições em que os indivíduos trabalham

Os sistemas de defesa são o eixo desta abordagem. Na ocorrência do erro, a

questão importante é identificar como e porque as defesas falharam
(abordagem sistêmica)

James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 13
 Violações X Erros

Violações são desvios de segurança nas práticas, procedimentos, guias ou regras

Podem ocorrem violações de rotina, de otimização ou situacionais (quando são a única

alternativa ou as regras parecem ser inapropriadas ou insuficientes para lidar com a
situação)

São ações deliberadas

Estão relacionadas a problemas motivacionais

Requerem ações motivacionais e organizacionais; não se rendem a informação ou

treinamento
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 14
 Teoria do Queijo Suíço
Fatores sistêmicos que resultam em dano ao
paciente/doente

Procedimentos e diretrizes clínicas

As Defesas
Barreiras físicas
Educação continuada
As Falhas
Cultura Ausência ou não
implementação de
Organizacional
diretrizes clínicas

Dano ao Conhecimento inadequado e falta

de oportunidades de formação
paciente/
doente Ausência de liderança definida, ausência
de estrutura que promova a coesão nas
equipes/equipas de trabalho
Adaptado de James Reason, 2000
21

Defesas : tecnologia, procedimentos, protocolos, barreiras físicas, cultura

organizacional, educação continuada.

Falhas: ausência ou falhas de diretrizes, conhecimento inadequado, ausência de

liderança

James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 15
 Por que os erros acontecem?

A Cultura de Segurança está implantada na instituição?

Qual o nível da cultura de segurança? Ela atinge todos os funcionários da instituição?

Há definição de metas para a segurança do paciente? As metas estão claras e divulgadas para
todas as áreas?

Os profissionais têm formação em cultura de segurança?

Tenho protocolos e procedimentos desenhados para a melhor prática nas atividades de risco?
Estes documentos refletem a prática?

Há um sistema de report para a identificação dos eventos adversos?

Como ocorre o tratamento dos eventos adversos? Abordagem punitiva ou sistêmica? Cultura
justa?

A instituição é resiliente?

As lições aprendidas são divulgadas e compartilhadas?

A comunicação é transparente?

16
 Cirurgia Segura Salva Vidas
World Health Organization (WHO)

WHO – World Health Organization

17
 Cirurgia Segura Salva Vidas

250,000,000

200,000,000

150,000,000

100,000,000

50,000,000

0
Incident HIV Prevalent HIV Childbirths Operations
Cases Cases

230 milhões de cirurgias realizadas anualmente no Mundo

Source: Weiser, Lancet 2008.
18
 Cirurgia Segura Salva Vidas

Complicações Conhecidas Pelo menos 7 milhões de

complicações incapacitantes
3-16%

Taxa de mortalidade
=
1 milhão de mortes por ano
0.4-0.8%

Fonte: OMS / WHO – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 19
 WHO's 10 objetivos da Cirurgia Segura
World Health Organization

1. A equipe irá operar o paciente correto e o local correto

2. A equipe usará métodos conhecidos para prevenir danos da administração

de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor

3. A equipe irá reconhecer efetivamente e se preparar para o risco, perda de

via aérea ou de função respiratória

4. A equipe irá reconhecer e efetivamente se preparar para o risco de perda

sanguinea elevada

5. A equipe irá evitar indução de uma reação alérgica ou adversa de drogas

para os quais o risco ao paciente é conhecido

Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 20

 WHO's 10 objetivos da Cirurgia Segura
World Health Organization

6. A equipe vai sempre usar métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção de
sítio cirúrgico

7. A equipe irá impedir a retenção inadvertida de instrumentos ou compressas em

feridas cirúrgicas

8. A equipe irá garantir e identificar com precisão todos os espécimes cirúrgicos

9. A equipe irá efetivamente comunicar e trocar informações críticas para a condução

segura da operação

10. Hospitais e sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina da

capacidade de cirúrgica, dos volume e dos resultados

Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 21

 Que ferramenta é esta que aborda os 10 objetivos?

Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 22

 Implantado o checklist em 08 hospitais com diferentes
características sociais e econômicas

A taxa de mortalidade antes da implantação do checklist foi de

1,5% e após a implantação a taxa foi de 0,8% e as complicações
reduziram de 11,0% para 7,0%

23
 A realidade do Checklist

Atualmente (2009), os hospitais procuram fazer a MAIORIA das coisas

certas, na MAIORIA dos pacientes, a MAIORIA do tempo

O checklist cirúrgico nos ajuda a fazer TODAS as coisas certas para TODOS
os pacientes, TODO o tempo

24
 A implantação do checklist está associada a redução de
complicações cirúrgicas e de mortalidade nos hospitais avaliados

25
Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes
The Nwe England Journal os Medicine

O estudo comparou os resultados cirúrgicos antes e após a implementação de um checklist abrangente,

incluindo a marcação do lado operatório e o uso de instruções pós-operatórias

As complicações reduziram de 27 para 17/100 pacientes, e a mortalidade reduziu de 1,5 % - 0,7%

Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes - The Nwe England Journal os Medicine 26
 Segurança deve ser um hábito na instituição
Comunicação é essencial na criação do hábito

27
 Fases da Campanha no HIAE

O Time Out é uma breve pausa que ocorre

imediatamente antes do procedimento que tem por
1ª Fase – Agosto 2010
objetivo verificar se todos os itens necessários para uma
Cirurgia Segura estão disponíveis.

O Checklist Cirúrgico do HIAE atende as recomendações

da OMS e da Joint Commission International
2ª Fase – Novembro 2011
É aplicado em todos os procedimentos realizados nos
centros cirúrgicos , sendo composto de 3 etapas:

Check in

Time out

3ª Fase – Novembro 2012 Check out

É conduzido pela equipe de enfermagem (enfermeiro ou

circulante de sala)

28
 Estrutura do Checklist

Check in
Verificado pela equipe de enfermagem 09 itens na entrada do paciente no
Centro Cirúrgico

Time Out antes da Indução Anestésica

Verificado pela equipe de enfermagem, anestesiologista e pelo menos um

membro da equipe cirúrgica 19 itens antes da indução anestésica

Time Out antes da Incisão Cirúrgica

Verificado pela equipe de enfermagem e pela equipe cirúrgica 12 itens antes da
incisão da pele

Check out
Verificado pela equipe de enfermagem 13 itens na saída do paciente da sala de
cirurgia

29
O checklist do no HIAE

Check in

30
O checklist do no HIAE

Time Out

Antes da Indução
Anestésica

Antes da Incisão
cirúrgica

31
O checklist do no HIAE

Check Out – na
saída do
paciente da sala
de cirurgia

32
 Etapas de Implantação

Implantação de um checklist cirúrgico efetivo

Lançamento Institucional da Campanha Cirurgia Segura para todo Corpo

Clínico nas três fases da campanha

Participação dos Médicos do Corpo Clínico na elaboração e revisão do

instrumento

Elaboração de informativos e distribuição em todas as áreas de circulação

médica

Conscientização de toda a equipe multidisciplinar, gestores, administradores,

da importância de cada um e os padrões para uma Cirurgia Segura

33
 Etapas de Implantação

Fixação de Banners com highlights da campanha em

todas as salas cirúrgicas, conforto médico e áreas de
circulação reforçando a importância do processo

Implantação de uma lousa em cada sala cirúrgica

com a descrição de todos os envolvidos no ato
cirúrgico, para que desta forma fosse possível
identificar os profissionais em sala

Treinamento de toda a equipe de enfermagem que

são responsáveis por conduzirem todo processo de
Time Out

Treinamento de toda equipe de apoio assistencial

do bloco cirúrgico

Auditorias diárias para verificar adesão ao processo,

acompanhamento dos resultados e mecanismos de
garantia da qualidade

Treinamentos constantes

34
 Maiores Dificuldades

Mudança cultural do Corpo Clínico para uma adesão completa ao processo no

que diz respeito a “parar” tudo para que o checklist seja realizado de forma
efetiva

Autonomia para a equipe de enfermagem, que é responsável por conduzir o

processo

Dificuldade de orientação de toda a equipe multidisciplinar quanto a

estrutura para promover um trabalho de equipe efetivo e assim minimizar os
riscos promovendo uma Cirurgia Segura

Monitoração e mecanismos de garantia da qualidade

Staff dedicado para realizar auditoria periódica

35
 E o futuro .... CHECKLIST “PERFEITO”

Todos os itens aplicados

Indução Anestésica: 19 itens

Incisão Cirúrgica: 12 itens

Todos os pacientes

Todos os procedimentos

Auditorias presenciais e realizadas por estagiários da FEHAIE treinados

Contemplando o HIAE, HMMD, Unidade Perdizes

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 Acompanhamento de Resultados

Realizadas auditorias diárias nos dois Centro Cirúrgicos por alunos da

FEHIAE

Verificado no momento da auditorias se os 32 itens que contemplam o

Time Out estão sendo conduzidos em voz alta

Auditorias nas unidades de Perdizes e Hospital Municipal Moysés Deutsch

Confeccionado relatórios diários com os resultados obtidos para que

possíveis ações de melhoria tanto com a equipe médica como de
enfermagem sejam adotadas

37
CIRURGIA SEGURA

Hospital Municipal
Moysés Deutsch
 Estrutura
Inaugurado em 2008 em uma das áreas mais carentes do Estado de SP

Atendimento exclusivo do SUS e sua gestão é de responsabilidade da Organização Social de Saúde

CEJAM (Centro de Estudos e Pesquisas Dr. João Amorim) em parceria como Hospital Israelita Albert
Einstein

27 mil m² de área construída, cinco pavimentos, mais heliporto

300 leitos

10 Salas de Cirurgias com 4 em funcionamento

5 leitos de RPA

2 Salas para Parto Cesárea

1 Central de Material Esterilizado

39
 Estrutura
16.500 atendimentos de Pronto Socorro por mês

1.500 internações mês

350 cirurgias/mês ( 50 % eletivas e 50% Urgências)

380 partos/mês ( 80% parto normal humanizado e 20 % parto cesárea)

40
Acompanhamento dos Resultados - Adesão ao Time Out

Avaliados 18 itens antes da indução anestésica e 9 itens antes da incisão cirúrgica através de
auditorias presenciais

São realizadas auditorias diárias pelas Apriorandas de Enfermagem e auditorias trimestrais

pelo HIAE

A não checagem / resposta (condutor do Time Out / Equipe Médica) de pelo menos um dos
itens caracteriza o Time Out como incompleto.

O responsável pelo condutor do Time Out é o Enfermeiro

41
 Check in
Realizado na entrada do
CC – 12 itens

Checklist na RPA
Realizado na RPA – 07 itens

42
 Time Out
Antes da Indução Anestésica - 18 itens

Antes da Incisão Cirúrgica – 9 itens

43
Check Out - na saída da sala de
cirurgia - 10 itens

44
 Realizado estudo observacional ( auditoria) por alunos de
medicina e enfermagem em 193 procedimentos e taxa de
adesão aos checklist foi baixa, colocando em risco a segurança
do paciente. Medidas devem ser tomada pelos hospitais para
auditar o cumprimento do checklist e criar um programa eficaz
para melhorar a performance. Embora a avaliação seja
observacional é um eficaz método para avaliar o cumprimento
dos checklist

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46
“A assistência cirúrgica tem sido um componente essencial dos sistemas de
saúde pelo mundo por mais de um século. Apesar de terem ocorrido
progressos importantes nas últimas décadas, infelizmente a qualidade e a
segurança da assistência cirúrgica têm variado em todas as partes do
mundo. A iniciativa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” tem o objetivo de
mudar essa situação pelo aumento dos padrões de qualidade almejados
pelos pacientes em qualquer lugar”.

Dr. Atul Gawande

Professor-Adjunto e cirurgião da Escola de Saúde Pública de Harvard e
Líder do Programa “Segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente”.
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 OBRIGADA
ana.lvasconcelos@eisntein.br
marina.hutter@einstein.br

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