RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CORONARIO EN EL

CUBICULO N ,,, IDENTIFICADA CON RIESGO DE CAIDA ALTO Y ULCERAS POR PRESION
MEDIO, RIESGO DE DESPLAZAMIENTO DE DISPOSITIVOS E INFECCION, CONSCIENTE
ALERTA ORIENTADO GLASGOW 15/15 CON UN DIAGNOSTICO:
CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, LEVE PALIDEZ GENERALIZADA CON
MONITORIZACION CONTINUA CON 3 ELECTRODOS FUNCIONALES. CON LIQUIDOS
ENDOVENOSOS PERMEABLES EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO EN ARCO PALMAR
PASANDO:
1. SOLUCION SALINA NORMAL A 60 CC/H
SIN SIGNOS DE FLEBITIS E INFILTRACION, POR BOMBAS DE INFUSION CON UN PESO DE
62 KILOGRAMOS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS, CON ABDOMEN
DISTENDIDO, ELIMINANDO ESPONTANEO. CON PIEL INTEGRA, CON BARANDAS
ELEVADAS, SE REALIZA PRESENTACION DE ENFERMERIA, SE EXPLICAN DERECHOS Y
DEBERES MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS.

SE REALIZA CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES. CON MONITORIZACION

CONTINUA, CON HIPOTENSION SON SIGNOS DE BAJO GASTO SE LE INFORMA A LA JEFE
NANCY Y AL DR

SE REALIZA CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES. CON MONITORIZACION

CONTINUA, SIN CAMBIO ALGUNO PARA REPORTAR EN EL MOMENTO. CON BARANDAS
ELEVADAS,

PACIENTE EN LA UNIDAD DESCANSA TRANQUILAMENTE, CON MONITORIZACION

CONTINUA, EN MANEJO MEDICO.

PACIENTE REALIZA CAMBIOS DE POSICION VOLUNTARIOS ESPONTANEOS. CON PIEL

INTEGRA. SE REALIZA CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES. CON BARANDAS

SE EXPLICA PROCEDIMIENTO SE REALIZA TOMA DE GLUCOMETRIA DE CONTROL CON

RESULTADO ,,,,, MG/DL SE UTILIZA TIRA DE GLUCOMETRIA, LANCETA, GASA ESTERIL,
SE LE INFORMA A LA JEFE DE TURNO.

SE EXPLICA PROCEDIMIENTO AL PACIENTE, SE REALIZA CAMBIO DE POSICION Y

LUBRICACION DE PIEL. SE DEJA DECUBITO LATERAL DERECHO. CON
MONITORIZACION CONTINUA, EN MANEJO MEDICO. CON BARANDAS ELEVADAS,

PACIENTE UN POCO INTRANQUILO, COLABORADOR. CON MONITORIZACION

CONTINUA, CON SOPORTE VASOPRESOR,

SE RELAIZA CAMBIO DE POSICION Y LUBRICACION DE PIEL. SE DEJA NUEVAMENTE

DECUBITO LATERAL. DERECHO.

SE REALIZA NUEVA RONDA DE SEGURIDAD. CON BARANDAS ELEVADAS MOVILIZA

LAS CUATRO EXTREMIDADES, SE DEJA NUEVAMENTE COMODO EN LA UNIDAD.
PACIENTE DUERME TRANQUILAMENTE. SE REALIZA NUEVA RONDA DE SEGURIDAD.
CON MONITORIZACION CONTINUA.

LA JEFE NANCY EXPLICA PROCEDIMIENTO, REALIZA TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE

SE AVISA A LABORATORIO PARA PROCESAR.

SE ORGANIZA PACIENTE SE RELAIZA CAMBIO DE TENDIDOS SE DEJA COMODO EN LA

UNIDAD, EN POSICION SEMIFOWLER CON PIEL INTEGRA. SE REALIZO PROFILAXIS EN
SONDA VESICAL .

SE REALIZA RONDA CONTINUA DE SEGURIDAD, SE OBSERVAN Y VERIFICAN

FUNCIONAMIENTO DE DISPOSITIVOS EXTERNOS PACIENTE BAJO OBSERVACION
ESTRICTA

CONTINUA PACIENTE EN IGUALES CONDICIONES GENERALES. BAJO ESTRICTA

VIGILANCIA MEDICA. SE CONTROLAN SIGNOS VITALES POR HORARIO. PACIENTE CON
APERTURA DE OJOS ESPONTANEOS. SIN CAMBIO ALGUNO PARA REPORTAR EN EL
MOMENTO,

RONDA DE ENFERMERIA CADA 30 MINUTOS DONDE SE VERIFICAN LAS MEDIDAS

SEGURIDAD TOMA DE PARACLINICOS SEGUN ORDEN MEDICA, CONTROL Y REGISTRO
DE SIGNOS VITALES CADA HORA O SEGUN ORDEN MEDICA, CONTROL Y REGISTRO DE
LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS CADA HORA, CONTROL Y REGISTRO DE
GLICEMIA SEGUN ORDEN MEDCIA, CAMBIO DE POSICION MAS LUBRICACION DE PIEL
SEGUN NECESIDAD DE PACIENTE, OBSERVACION CONTINUA DE DISPOSITIVOS
EXTERNOS.

SE PREPARA MEZCLA DE FUROSEMIDA 2 AMPOLLAS + 36 CC DE SOLUCION SALINA

NORMAL CONTINUA A 10 MG/HORA A 10 CC/H POR BOMBA DE INFUSION SE UTILIZA
JERINGA POR 10 CC

MEDICINA CRITICA
UNIDAD CARDIOVASCULAR
EVOLUCION NOCHE

EDAD: 78 AÑOS

DIAGNOSTICOS DE TRABAJO
0. FIBRILACION AURICULAR PAROXISTICA
1. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN ST, KILLIP I, TIMMI SCORE 4 PUNTOS, GRACE SCORE 152 PUNTOS
1.1. ENFERMEDAD CORONARIA 2 VASOS: ADA + ACD
2. EMERGENCIA HIPERTENSIVA ÓRGANO BLANCO CORAZÓN EN MANEJO
3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL MAL CONTROLADA
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE NOVO HBA1C: 7.01
5. DISLIPIDEMIA
6. OBESIDAD MÓRBIDA
7. ULCERAS VASCULARES EN MIEMBROS INFERIORES
PROBLEMAS
CONTROL DE PRESION ARTERIAL
RIESGO DE COMPLICACIONES MECANICAS O ELECTRICAS

SOPORTES
NEUROLOGICO: ANALGESIA
RESPIRATORIO: CANULA NASAL
CARDIOVASCULAR: ANTIHIPERTENSIVOS
GASTROINTESTINAL: GASTROPROTECCIÓN
RENAL: CRISTALOIDES
INFECCIOSO: NO
OTROS: ESTATINA

MEDIOS INVASIVOS
ACCESO VENOSO PERIFERICO

SUBJETIVO
ASINTOMATICA CARDIOVASCULAR, TOLERA LA VIA ORAL

EXAMEN FISICO 2/55 MMHG

FECUENCIA CARDIACA: 58 LATIDOS MINUTO, RITMO SINUSAL EN VISOSCOPIO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RPM
OXIMETRIA DE PULSO 93%
SIMETRIA FACIAL
CUELLO SIN LESIONES,
TORAX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
PULMONES SIN AGREGADOS
ABDOMEN MODERADO PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI DOLOR
EXTREMIDADES: MOVILES NO EDEMAS, ADECUADA PERFUSION DISTAL
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA, SIN DEFICIT FOCAL

ANGIOGRAFIA CORONARIA 16/11/19

1. ENFERMEDAD CORONARIA
2. ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR LESION 95% SEGMENTO MEDIO.
3. ARTERIA CORONARIA DERECHA ECTASICA CARGA TROMBOTICA DISTAL
4. PACIENTE CON INDICACION DE CONTROL DE CARGA TROMBOTICA CON TERAPIA FARMACOLOGICA. SE INICIA
INFUSION TIROFIBAN IV PARA 24 HORAS PREVIO BOLO. CONTINUAR MANEJO ANTITROMBOTICO Y ANTIISQUEMICO EN
UCI. SE PROGRAMA PARA CONTROL ANGIOGRAFICO EN 48 HORAS

ECOCARDIOGRAMA TT:
VENTRÍCULO IZQUIERDO CON REMODELACIÓN CONCRETICA DE SUS PAREDES, FORMA NORMAL CON FUNCIÓN
SISTÓLICA CONSERVADA – FEVI 65 %
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA TIPO II DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO NORMAL.
ESCLEROSIS MITRO-AÓRTICA SIN REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
VENTRÍCULO DERECHO DE TAMAÑO NORMAL Y FUNCIÓN NORMAL.

LABORATORIOS AM
LEUCOS 7860, NEUTROS 74%, HB 15, HTO 44%, PTAS 116000
NA 141 K 3.66
BUN 5.7, CREATININA: 0.62
TP 13, INR 1.04, TPT 24

DOPPLER VENOSO MIEMBRO INFERIOR DERECHO

SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA SUPERCICIAL QUE COMPROMETE LA VENA SAFENA EXTERNA EN TODO SU RECORRIDO
Y COLATERALES EPICUTANEAS DEL TERCIO PROXIMAL Y MEDIO DE LA PIERNA DERECHA.

PACIENTE CON CARDIOPATIA ISQUEMICOA FEVI PRESERVADA, QUE INGRESO CON IAMSEST, LLEVADA HOY
ANGIOGRAFIA CORONARIA CON EVIDENCIA ENFERMEDAD 2 VASOS, LESION 95% EN DA Y TROMBO DISTAL EN
CORONARIA DERECHA. SEGUN INDICACION SE CONTINUA INFUSION TIROFIBAN, MANEJO ANTISQUEMICO Y PLAN DE
ANGIOGRAFIA CONTROL PARA ANGIOPLASTIA EN 48 HORAS. DURANTE LA ESTANCIA, RITMO DE FA EN VISOSCOPIO EN
PLAN DE ESTDIO CON HOLLTER. CONTINUA ANTICOAGULACINO Y MANEJO ANTISQUEMICO. PERMANECE ESTABLE
ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR SIN SOPORTES. SEGUN EVOLUCION NUEVAS CONDUCTAS
CONTINUA MANEJO EN CUIDADO INTENSIVO
MONITORIA CONTINUA
LACTARO RINGER 20 ML/H
ENALAPRIL 5 MG CADA 12 HORAS
AMLODIPINO 10 MG DIA
FUROSEMIDA 10 MG CADA 6 HORAS
CARVEDILOL 12.5 MG CADA 12 HORAS
ENOXAPARINA 1 MG/KG CADA 12 HORAS
ATORVASTATINA 80 MG NOCHE
ASA 100 MG DIA
CLOPIDOGREL 75 MG DIA
OMEPRAZOL 20 MG DIA
POTASIO 4 MEQ/HORA
SE SOLICITA HOLTTER EKG