FORMATO DE VALORACION CEFALOCAUDAL

Nombre y Apellidos: Maria Orfa Arias Arias C.C : 43.528.468 de Medellín

Personal APH: Maria Alejandra Alzate Berrocal Fecha: 02/11/2017
DESCRIPCIÓN Paciente en aparentes buenas condiciones generales, consciente, orientado, lenguaje normal,
GENERAL estado emocional normal, con marcha normal, posición normal, tipo constitucional pícnico, color de
piel normal, sin signos de dificultad respiratoria, sin cianosis, No hay afasia, no hay agnosia
CONCIENCIA Consciente, orientado, Escala de Glasgow:15/15
CABEZA Y A la inspección no se observan heridas ni lesiones sobre agregadas en cuero cabelludo, a la
CUELLO palpación no hay deformidades, hundimientos, ni zonas dolorosas, huesos de la cara normal,
sensibilidad y movilidad de la cara normal, OJOS: Cejas, sin pestañas , parpados inflamados ,
conjuntiva rosada, cornea y cámara anterior presenta tejido conjuntivo en esclerótica que ingresa a
la córnea acompañado de telajectacia , pupilas de 3 mm isocóricas, normo reactivas, movimientos
oculares conservados, campimetría normal, Fondo de Ojo: Normal, Agudeza Visual: OD: 10/20,
OI:10/20 Ambos Ojos: 10/20, Tonometría aumentada, Reflejo Corneano disminuido; OIDOS:
Pabellón Auricular Normal, CAE normal, con escaso cerumen, membrana timpánica de color blanco
nacarado, cono luminoso visible, prueba de cuchicheo normal; Prueba de Romberg negativa, Prueba
de Rinne Positiva, Prueba de Weber: No lateraliza; NARIZ: Tabique nasal recto, mucosa nasal rosada
húmeda sin lesiones, sin secreciones, cornetes normales, olfacción normal; BOCA: Labios normales,
mucosa oral normal, dentadura completa, úvula centrada, faringe normal, amígdalas no visibles,
fuerza muscular y movimientos de la lengua normales, sin disartria, elevación del paladar normal,
reflejo nauseoso normal; CUELLO: A la inspección tráquea centrada, a la palpación cartílago tiroides
y cricoides normal, membrana cricotiroidea normal, glándula Tiroides no palpable sin masas, no
palpo masas ni adenopatías en las cadenas ganglionares cervicales, fuerza muscular de los músculos
del cuello normal
TÓRAX A la inspección se observa tórax simétrico sin deformidades sin hundimientos, PMI no visible ni
palpable, no se observa tórax en Tonel, no se observan retracciones intercostales, ni
supraclaviculares, no hay heridas ni lesiones sobre agregadas, CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos,
aislados , audibles en todos los focos, no se auscultan soplos, ni frotes, ni chasquidos ni
desdoblamientos, no hay tercer ni cuarto ruido cardiaco, PULMONES: A la palpación expansión
torácica de 3 cm (normal), frémito táctil normal bilateral, a la percusión tórax resonante bilateral, a
la auscultación murmullo vesicular conservado bilateral, no se auscultan roncus ni crépitos ni
sibilancias en ningún campo pulmonar, frémito vocal normal bilateral
MAMAS No evaluado
ABDOMEN A la inspección abdomen simétrico, plano, sin heridas, sin cicatrices, sin lesiones sobre agregadas,
no se observa circulación colateral, no se observan hernias ni otras masas; a la auscultación no se
auscultan soplos en el recorrido de la arteria aorta abdominal ni de las arterias renales, se auscultan
3 ondas peristálticas por minutos (normal), a la palpación superficial el abdomen es blando
depresible, no doloroso, no palpo masas, a la palpación profunda abdomen blando, depresible, no
doloroso, sin masas, no hay dolor a la palpación en el punto cístico, no hay dolor en el Punto de Mc
Burney, a la palpación no hay hepatomegalia ni esplenomegalia, a la percusión el abdomen es
timpánico, no hay signo de la matidez cambiante, Signo de Blumberg negativo, Signo de Rovsing y
Rovsing Invertido negativos, Signo de Psoas negativo, Signo de Obturador Negativo, Signo de
Murphy negativo
GENITALES No evaluados
MIEMBROS A la inspección no se observan heridas ni lesiones sobre agregadas, no deformidades, a la palpación
SUPERIORES no hay zonas dolorosas, arcos de movimiento de hombro, codo, muñeca y dedos normales, no hay
dolor a la movilización articular, Fuerza muscular:4/5, Sensibilidad Conservada, Reflejos Bicipital y
Tricipital (++) normal bilateral, llenado capilar menor a 2 segundos
MIEMBROS A la inspección no se observan heridas ni lesiones sobre agregadas, no deformidades, a la palpación
no hay zonas dolorosas, arcos de movimiento de cadera, rodilla y tobillo normales, no hay dolor a la
movilización articular, Fuerza muscular: 4/5, Sensibilidad Conservada, Reflejo Rotuliano (++) normal
bilateral, llenado capilar menor a 2 segundos, no hay signos de derrame articular.
 FORMATO DE VALORACION CEFALOCAUDAL

PIEL Y ANEXOS Color de piel normal, no se observan heridas ni lesiones sobre agregadas
ANTECEDENTES
QUIRURGICOS NO REFIERE

ANTECEDENTES NO REFIERE
FAMILIARES
ANTECEDENTES NO REFIERE
OBSTETRICOS
ANTECEDENTES Patológicos: retardo mental leve, hemorroides internas, hipermetropía, blefaritis
PERSONALES

Alérgicos: NO REFIERE

Traumáticos: NO REFIERE

Transfusionales: NIEGA
Hábitos (Licor – Cigarrillo): NIEGA
ANTECEDENTES NIEGA
TOXICOLOGICOS
GENITALES No evaluados
CONSTANTES  Fecha: 25/08/2017 Hora: 14:30 horas
VITALES Pulso Radial: 60 Pulsaciones x minuto, rítmico, amplitud 2(++), FR: 14 Respiraciones x minuto,
PA: 110/70 mmHg, sentado brazo derecho, Temperatura Axilar: 36.4 Grado Centígrados
 Fecha: 13/10/217 Hora: 14:30 horas
Pulso Radial: 66 Pulsaciones x minuto, rítmico, amplitud 2(++), FR: 12 Respiraciones x minuto,
PA: 118/80 mmHg, sentado brazo derecho, Temperatura Axilar: 36.8 Grado Centígrados
 Fecha: 27/10/217 Hora: 14:30 horas
Pulso Radial: 70 Pulsaciones x minuto, rítmico, amplitud 2(++), FR: 12 Respiraciones x minuto,
PA: 110/75 mmHg, sentado brazo derecho, Temperatura Axilar: 36.9 Grado Centígrados
 Fecha: 03/11/217 Hora: 14:30 horas
Pulso Radial: 76 Pulsaciones x minuto, rítmico, amplitud 2(++), FR: 14 Respiraciones x minuto,
PA: 117/80 mmHg, sentado brazo derecho, Temperatura Axilar: 37.5 Grado Centígrados

PENDIENTES Ninguno

OBSERVACIONES:
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NOMBRE, FIRMA Y CEDULA APH: