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(Universidad Barceló).
Directora de la Diplomatura en PNIE
Tratamiento de la Ansiedad • Autor de:
Libros: “Ansiedad, Estrés, Pánico y Fobias:
en la Clínica y en la
cyan
(Universidad Maimónides). Trastornos por Ansiedad”, “Trastorno Obsesivo-
magenta
• Profesor Titular PNIE. Máster de Neurociencias Compulsivo y Síndromes Relacionados”,
amarillo (Universidad Maimónides). “Trastorno de Ansiedad Generalizada”,
Atención Primaria “Trastorno por Estrés Postraumático: Diagnóstico
Tratamiento de la Ansiedad
en la Clínica y en la
Atención Primaria
Ansiedad
Dr. Alfredo Horacio Cía
Tratamiento de la Ansiedad
en la Clínica y en la
Atención Primaria
Ansiedad
ISBN 978-987-9255-66-7
1. Médicos. I. Título.
CDD 616.852206
ISBN 978-987-9255-66-7
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra puede ser
reproducida o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio
electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado, grabación o cualquier
otro sistema de archivo y recuperación de información, sin el previo
y escrito consentimiento del editor.
Introducción 13
Prólogo 17
9
colegas y por la grey médica en general. Pero, a su vez, son claros
en la difusión de sus saberes y procederes. Porque el sentido de
esta colección es hacer simple lo complejo. Hacer comprensible
lo que parece difícil u oscuro, ya que siempre digo que divertido es
antónimo de aburrido, no de serio.
Creo que hay que recordar siempre que los médicos no so-
mos solo reproductores de saberes publicados. La medicina es-
crita es la ciencia de curar (y no en su totalidad), pero el arte es
nuestra experiencia. Y esta es la que más debemos transcribir y
compartir.
Debemos amalgamar evidencia y experiencia. Los trabajos de
la medicina basada en la evidencia siempre deben tener su cos-
tado experiencial; o, dicho de otro modo, la evidencia publicada
debe ser reevaluada por médicos que la bajen a la realidad. Hay
que entender que el mundo casi virtual de los trabajos rando-
mizados, doble ciego, que debemos leer y aprender, deben tener
su complementariedad (a veces incluso su contraposición) con la
experiencia de los médicos que tienen años de desempeño en la clí-
nica cotidiana.
Siempre digo que el péndulo se ha ido demasiado lejos, y la me-
dicina de la evidencia ha intentado, en muchos casos, olvidar el “ojo
clínico” de observar y escuchar, y comprender, y consolar, y tratar de
curar a infinidad de pacientes como nos enseñó Hipócrates.
En esta obra mantenemos nuestra idea de volver las cosas
a un lugar de equilibrio. Transcribimos los últimos avances de
los conocimientos evidenciables más actuales, pero damos la
misma jerarquía a la experiencia personal de cada colaborador.
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Como dije, amalgamamos evidencia y experiencia, conocimiento
científico y conocimiento humano, que se adquiere en el diario
ejercicio de ver y escuchar pacientes.
Para lograrlo, debemos compartir lo que sabemos y lo que ha-
cemos. El ojo debe seguir dirigido a nuestro paciente, y no sola-
mente a las líneas de un paper. Experiencia, y no solo evidencia.
Tampoco debe cegarnos la medicina basada solo en la eminencia
(“Tantos años... No se puede equivocar”), ni en la videncia (“A mí
me parece… ”), ni en el espectáculo (“Si va tanto a la tele, es por-
que sabe…”) ni, tristemente, en la existencia (“Solo nos autoriza-
ron la compra de esta droga, y no la que indica”).
Hace tres siglos, Voltaire decía que los doctores son hombres
que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermeda-
des que conocen menos, a seres de humanos de los que no saben
nada. Espero que esta colección les demuestre lo contrario. Ahora
sí presento con orgullo esta obra en su diseño general.
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Estoy segura de que aprenderemos con una sonrisa y de que
disfrutarán la lectura tanto como yo misma lo he hecho. Solo lo
que se entiende con emoción y se comprende intelectual e intui-
tivamente se aprende de verdad. No digo para siempre porque, en
unos años, les ofreceremos una nueva actualización. Promesa de
mujer psiquiatra. ¿Será creíble?
12
Introducción
13
aquellos ámbitos o zonas alejados de servicios especializados,
dado lo extenso de nuestro territorio nacional.
Los trastornos de ansiedad son, junto con los trastornos del
humor, los motivos de consulta ambulatoria más frecuentes en
el ámbito de la psiquiatría y de la salud mental. Es por ello que
consideramos que este manual podrá ser útil para todos aquellos
profesionales interesados en poder dar una mejor respuesta a
una demanda asistencial creciente, a medida que las condiciones
socioeconomicoculturales se compliquen o se empeoren, como
ocurre en muchos países con el devenir del siglo que transitamos.
Este manual, destinado a médicos no psiquiatras, contiene
pautas y planes de tratamiento que permiten integrar la farma-
copea actualmente vigente con la psicoeducación, y elementos bá-
sicos para instrumentar una terapia cognitivoconductual (TCC).
Mi orientación por este esquema operativorreferencial, dentro
del espectro de las psicoterapias, se ha ido profundizando a me-
dida que comprobé la eficacia de los resultados obtenidos en los
trastornos mencionados, en el corto y mediano plazo, a lo largo
de mi labor clínica junto a un equipo de especialistas, que fuimos
integrando a lo largo de estas tres últimas décadas.
Al revisar algunos ejemplos y hablar de ansiedad, no podemos
dejar de mencionar una de las comorbilidades más frecuentes,
que usualmente complican estos cuadros cuando no son resuel-
tos. Esta es la depresión en sus diferentes formas, la cual necesita
ser también adecuadamente diagnosticada y tratada.
Nos detendremos en las descripciones de cada síndrome o
trastorno, en la detección de las comorbilidades más frecuentes,
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en los factores de riesgo, en las edades de inicio y en la prevalencia
según género, para poder otorgar pistas claras a quien intente
llegar a un diagnóstico preciso.
Una vez completada la etapa diagnóstica, llegaremos a un pun-
to crucial, que es plantearnos diferentes alternativas u opciones
frente a un posible diagnóstico al cual hemos arribado. La primera,
y fundamental, es cuándo proceder a una derivación del paciente,
cómo hacerlo y a quiénes derivarlo. Todo esto estará condicionado
por el diagnóstico en sí mismo, la complejidad del cuadro, la ce-
leridad requerida y el riesgo inherente a la condición que padece.
Consideraremos la factibilidad de una asistencia en agudo, luego
de efectuar una devolución al paciente y su familia, mediante una
intervención psicoeducativa.
La psicoeducación del paciente y su familia es un elemento
crucial dado que, si es exitosa, implica un primer paso hacia una
mejor terapéutica, para alguien que muchas veces iba deambulan-
do por diferentes servicios asistenciales sin obtener respuesta a
su malestar. También significa motivar a una consulta especiali-
zada o a un servicio de salud mental, para un mejor tratamiento
para quienes padecen los casos más severos o complejos.
La farmacoterapia actual de estos cuadros ofrece un amplio
espectro de recursos, de los cuales hemos seleccionado para este
manual los más utilizados y de probada eficacia, con un perfil más
benigno de efectos adversos, para que su indicación se vea facili-
tada en el ámbito del médico no psiquiatra.
En lo que hace a la derivación para tratamiento psicoterapéuti-
co, resulta esencial explicarle al paciente qué tipo de tratamientos
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pueden beneficiarlo a mediano plazo. En particular, nuestras
preferencias se orientan a la terapia cognitivoconductual, aunque
otra opción válida son las terapias breves de orientación psicodi-
námica o la terapia interpersonal.
También se encuentran disponibles psicoterapeutas que inte-
gran, pragmáticamente y de acuerdo a las necesidades del caso,
recursos provenientes de las terapias cognitiva-conductual, psico-
dinámica y sistémica familiar, para poder dar una mejor respuesta
a las necesidades particulares de muchos pacientes.
16
Prólogo
17
Capítulo 5: Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), ansiedad
y depresión.
Capítulo 6: Ansiedad en la Mujer: Ansiedad y adicciones.
Capítulo 7: Neurobiología y Farmacoterapia de la ansiedad.
Capítulo 8: Cuándo tratar o derivar a un paciente. Psicoterapias:
recursos complementarios.
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Capítulo 1:
Conceptos básicos y definiciones:
Exploración psicopatológica de la ansiedad
¿Qué es la ansiedad?
19
angustia, nerviosismo, inseguridad, inquietud, tensión, temor o miedo son
descripciones de diferentes vivencias relacionadas con la ansiedad.
20
a veces displacentera y autolimitada, que surge como respuesta a
diferentes situaciones de estrés o potencialmente amenazantes.
Es decir que la angustia normal se basa en preocupaciones pre-
sentes o del futuro inmediato y desaparece al resolver los proble-
mas. Si, por el contrario, la angustia es anormal o patológica, si la
valoración de una amenaza es errónea o distorsionada o el estímu-
lo es imaginario, se genera una angustia persistente, intensa o des-
proporcionada, que supone un futuro incierto o amenazante. Esto
restringe la autonomía y desarrollo personal de quien la sufre.
¿Qué es el pánico?
21
1. Fisiológico (somático o corporal).
3. Conductual.
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tenemos una manera particular de reaccionar o de manifestar
la respuesta ansiosa, con un mayor o menor equilibrio entre
los tres sistemas de respuesta de Lang. En algunos, la respues-
ta ansiosa es más somática o fisiológica; en otros, es sobre todo
mental y, por último, en otros, más conductual.
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Ansiedad anormal o patológica
Síntomas de ansiedad
24
• Cardiovasculares (taquicardia, elevación de presión
arterial, palpitaciones, opresión en el pecho, palidez).
• Respiratorios (ahogo, ritmo respiratorio acelerado,
disnea o dificultad para respirar).
• Gastrointestinales (náuseas, dificultad para tragar,
vómitos, diarrea y cólicos, flatulencia, aerofagia o
Síntomas
fisiológicos, tragar aire).
somáticos o • Genitourinarios (orinar con frecuencia, dolor al
neurovegetativos orinar, disminución del deseo sexual o anorgasmia,
de ansiedad eyaculación precoz e impotencia en el hombre).
• Neurovegetativos (sequedad de mucosas,
sudoración excesiva, sensación de desmayo
inminente, rubor o palidez).
• Neurológicos (temblores, hormigueos o parestesias,
cefaleas tensionales, contracturas, hipersensibilidad
a los ruidos, olores o luces intensas, mareos e
inestabilidad).
SÍNTOMAS
• Psicofísicos (fatiga excesiva y agotamiento).
• Inquietud o hiperactividad.
Síntomas • Parálisis motora o inmovilidad, con movimientos torpes.
conductuales • Conductas de evitación o alejarse de la situación
temida (escape).
25
Diferencias entre la ansiedad y el miedo
26
La ansiedad como dimensión: la personalidad
27
con estrés postraumático también pueden sufrir despersona-
lización y desrealización, con desapego o anestesia emocional
(numbing) y pesadillas e imágenes recurrentes del trauma.
28
Luego de ser evaluado, debemos considerar qué tipo de ayuda
profesional está dispuesto a aceptar. Esto nos permite diseñar
un plan centrado en las posibilidades, preferencias y objetivos
a lograr con el paciente. Si el tiempo disponible en la primera
consulta nos resulta insuficiente para arribar a un diagnósti-
co, podemos citarlo a una entrevista complementaria, preferen-
temente al día siguiente. Brindar una adecuada devolución y
orientación son requisitos mínimos a cumplir en esta etapa.
También es posible determinar, luego de efectuada una
evaluación completa, si no está indicado efectuar algún trata-
miento. En este caso, de ser necesario, podemos reorientar su
demanda asistencial a un servicio social o comunitario y disi-
par las expectativas erróneas acerca de lo que se suponía que
era un trastorno mental. Podemos en estos casos considerar al
paciente desde una perspectiva más abarcativa, como alguien
que necesita consejo y asesoramiento por parte de un exper-
to acerca de su salud mental (Ortiz Lobo R. y Murcia García
L., 2009) .
Los síntomas y síndromes encontrados deben catalogarse y ca-
tegorizarse mediante la nosología actual disponible y en función
del contexto sociocultural del consultante.
29
1. La información clínica actual.
• No siempre es verificable.
• Depende de los recuerdos del paciente y de los de sus alle-
gados, así como de los temas que consideren relevantes
incluir u ocultar.
• Se desvirtúa por la subjetividad y por el transcurso del
tiempo.
• Puede comprender distorsiones u omisiones intencionales
o involuntarias del paciente o familiares entrevistados.
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La información clínica pasada es la información de los
antecedentes de la enfermedad actual y personales del consultan-
te. Puede ser suministrada por la persona misma o por sus fami-
liares, amistades o allegados, citados en conjunto o por separado.
Puede aceptarse que participen todos de la entrevista si lo desean
y después pedir que los acompañantes se retiren y quedarse a so-
las con el paciente. Luego, si el paciente es un adulto y lo autoriza,
puede convocarse nuevamente a los acompañantes para aclarar
dudas y completar faltantes de información desde otra mirada.
Es imprescindible realizar una aproximación al funcionamiento
cotidiano del sujeto en las áreas básicas (familiar, laboral, acadé-
mica y social), su grado de adaptación general, antes y después
de aparecer el problema; valorar su capacidad de afrontamiento
a las diferentes vicisitudes normales de la vida; explorar la pre-
sencia de conductas de evitación, de rituales o conductas de com-
probación que, en ocasiones, el enfermo pasa por alto.
La caracterización clínica de síntomas y signos obte-
nidos en la entrevista de admisión se basa, ante todo, en la ob-
servación de su postura y de su gestualidad (lo paralinguístico
o no verbal), en su relato espontáneo inicial y en el énfasis que
pone en algunos temas, sin inducciones por parte del entrevis-
tador. El médico va luego procesando, deduciendo e intuyendo,
a partir de lo recogido sobre la información actual y pasada, los
estudios complementarios disponibles y otros que solicite, para
sacar sus conclusiones.
Recordemos que todo diagnóstico y recomendación terapéutica
debe fundamentarse en la evidencia clínica, obtenida como resultado
31
de la suma de informaciones actual y pasada, que debe ser analizada
en particular y en su conjunto, y determinar luego su fiabilidad.
La observación en el aquí y ahora de la conducta del paciente
durante la entrevista tiene usualmente mayor valor que el relato
de un familiar acerca de cómo se comporta en su medio habitual,
pero no deben descartarse estos aportes de los allegados, sobre
todo si difieren mucho con lo manifestado por el enfermo.
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rubor o sudoración o sin estos, nos dará información sobre el ni-
vel de ansiedad del sujeto en ese momento y en esa situación. Es
frecuente que la tensión sea máxima al inicio de la entrevista y
paulatinamente vaya disminuyendo. Otro signo importante es si
entabla contacto visual (mirar a la cara, de frente, a los ojos); por
ejemplo, un paciente con ansiedad social, al igual que el paranoi-
co, tiende a evitar con mayor frecuencia de lo normal el contacto
visual directo.
33
por determinados alimentos, como el chocolate y dulces o
carbohidratos. El interés sexual, en general, ante niveles eleva-
dos de ansiedad, disminuye, al igual que el rendimiento general
de la persona.
En los pacientes ansiosos, la alteración del sueño suele ser
de la primera fase o insomnio de conciliación. También son fre-
cuentes un sueño inquieto y las pesadillas, especialmente en
los niños. Los pacientes con trastorno de pánico que presentan
crisis de pánico nocturno suelen presentarla durante la fase no
REM del sueño.
34
1. En Psiquiatría como:
• Trastorno de ansiedad.
• Trastorno adaptativo con síntomas mixtos o ansiosos
predominantes.
• Trastorno por Estrés Agudo (TEA) y Postraumático (TEPT).
• TOC y Trastornos del Espectro Obsesivo-Compulsivo.
• Trastornos del Humor: depresión ansiosa y Bipolaridad I y II.
• Ansiedad referida a la salud (nosofobia e hipocondría).
• Esquizofrenia y otras psicosis.
• Estados disociativos y confusionales.
• Demencias.
35
Resumiendo:
1) En Psiquiatría
Trastornos de ansiedad
36
Trastornos por estrés agudo (TEA) y Postraumático (TEPT)
37
Ansiedad referida a la salud (nosofobia e hipocondría)
38
desadaptativos. El neuroticismo parece depender de la actividad
del sistema límbico y del sistema vegetativo, y está determinado
por factores genéticos y constitucionales.
Otro rasgo psicológico es la tendencia a la introversión. Cuanto
más introvertida es una persona, mayor aumento de la vigilancia y de
la predisposición a buscar niveles bajos de estimulación. Algunos
autores, como Gray, suponen que las personas con mayor nivel de
neuroticismo e introversión tendrían una mayor propensión a la
ansiedad, la cual se estimula a partir de señales de novedad, casti-
go o no-recompensa. Otros, como Cloninger, han relacionado la
tendencia a la evitación del daño con la presencia de ansiedad, pe-
simismo, evitación pasiva, preocupación y fatigabilidad y, en el ni-
vel biológico, con el sistema serotonérgico (de modo que, a mayor
evitación del daño, mayor recaptación de serotonina).
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En patologías clínicas que pueden producir síntomas
de ansiedad
40
potencial de abuso. El tratamiento de elección es retirar la dro-
ga causante, mediante técnicas de desintoxicación o mediante el
uso de prescripciones alternativas.
41
efedrina, o anorexígenos), cabe el diagnóstico de trastorno de an-
siedad inducido por sustancias, que incluye la ansiedad origi-
nada por medicaciones prescritas o por drogas recreacionales o
recreativas.
También de forma iatrogénica durante el tratamiento con deter-
minados fármacos como los siguientes:
• Anfetaminas Levodopa
• Anticolinérgicos Timolépticos
• Antihipertensivos Broncodilatadores
• Drogas antituberculosas (isoniazida) Hormonas Tiroideas
• Cafeína Glucocorticoides
• Digital Antiinflamatorios
• Simpaticomiméticos Antidepresivos activadores
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3) Como reacción normal ante determinadas
circunstancias vitales
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Capítulo 2:
Salud Mental y Atención Primaria de la Salud
Introducción
45
humano. En definitiva, se encuentran actualmente en debate y en
revisión tanto los diagnósticos y prestaciones que debería brindar
un sistema de salud pública organizado y quiénes serían los efec-
tores en mejores condiciones y oportunidad de hacerlo.
Desde una perspectiva o concepción biomédica, se con-
sidera por consenso que debe tratarse todo aquello que sea con-
siderado enfermedad y pueda ser rotulado como tal. Eso ha ido
variando según las clasificaciones internacionales a lo largo de
las cuatro últimas décadas.
En primer lugar, para definir quién tiene un problema mental
compatible con una enfermedad o trastorno, deberemos guiarnos
desde lo biomédico, por pruebas que provienen de la evidencia
científica, como son los resultados de la experimentación clíni-
ca y las conclusiones obtenidas por esta. También aplicaremos los
conocimientos surgidos de la clínica cotidiana, que nos permiten
organizar mejor la atención y cuidado de nuestros pacientes.
La psiquiatría, en su vertiente asistencial pública, se focaliza-
ba hace cuatro décadas en la atención hospitalaria monovalente o
psiquiátrica, y se prestaba una mayor atención a los grandes sín-
dromes psicóticos, como la esquizofrenia, las demencias, la de-
presión melancólica y la enfermedad maníaco-depresiva (ahora
enfermedad bipolar) y a algunas de las entonces denominadas
neurosis, como la neurosis obsesiva (ahora TOC) e histérica.
Desde una perspectiva integradora o ecológica para el
abordaje de la enfermedad mental, se toman en cuenta y se inclu-
yen, además de lo biomédico y del trastorno mental, las repercusio-
nes personales de los problemas existenciales, socioeconómicos
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y culturales que se van manifestando en diferentes individuos y
poblaciones, inherentes a los cambios propios a cada cultura
y a cada franja etárea; a los avatares políticos de la región; y a las
transformaciones culturales vertiginosas que se vienen dando en
diferentes países y continentes en el mundo globalizado en lo que
va del nuevo siglo.
La violencia urbana, la sobrexigencia e incertidumbre cotidia-
nas; la inseguridad; la desocupación; el hacinamiento; el ham-
bre; la pobreza; y la marginalidad son algunos de los numerosos
factores que contribuyen a desencadenar diversas enfermeda-
des en individuos vulnerables pero, también, por sí mismas, son
causa de sufrimiento social para sectores numerosos de la po-
blación considerados en su conjunto, sobre todo para los más
carenciados. Para aliviar o subsanar la incidencia de estos facto-
res de riesgo en la salud comunitaria, la respuesta debe provenir
de los estamentos encargados de las políticas sociales y de salud
gubernamentales, y no de los efectores sanitarios, quienes des-
de sus puestos de trabajo afrontan sus consecuencias, operando
en la medida de sus posibilidades, dependientes de los recursos
financieros y de la planificación o disponibilidad de dispositivos
existentes para tal fin.
A medida que se fueron desarrollando la psiquiatría comuni-
taria y la asistencia psiquiátrica en un contexto de atención prima-
ria, se comprendió que gran parte de las enfermedades mentales
que eran asistidas en hospitales generales o SAP nunca llegaban
a ser consideradas ni incluidas dentro de las clasificaciones cate-
goriales internacionales vigentes (Shepherd, 1966).
47
Cuando se fueron instalando servicios de asistencia ambulatoria
en psicopatología y comunitarios en distintos países, empezaron
a diagnosticarse otro tipo de casos más comunes en los consul-
tantes, como depresiones menores (en forma aguda y crónica o
distimia), diversos cuadros ansiosos, trastornos somatomorfos o
quejas somáticas sin una causa médica comprobada, así como las
consecuencias del trauma o distrés prolongado y síntomas con-
ductuales asociados a conflictos laborales, sociales o familiares.
Aparecieron luego, y de forma creciente, las adicciones a sustan-
cias, entre las cuales el alcohol aún mantiene su preeminencia epi-
demiológica en Latinoamérica.
En la segunda mitad del siglo xx, la familia se fue transforman-
do, dando lugar a diversos modelos familiares y, en décadas recien-
tes, a la aceptación y respeto por la diversidad y por las minorías, y
a la progresiva ubicación de la mujer en un plano de igualdad con
el hombre en todas las áreas vitales, con nuevas necesidades in-
herentes a la realización personal, con una progresiva liberación
de las costumbres, prejuicios y tabúes del pasado.
A fines del siglo pasado, cuando la epidemiología poblacional
pudo dar cuenta del estado de salud mental existente en diferen-
tes países, en un estudio de la OMS sobre la Carga Global de la
Enfermedad, se descubrió que las patologías psiquiátricas se des-
tacaban sobre el resto de las enfermedades.
Concluyeron que los trastornos mentales, por su mayor cro-
nicidad y elevada prevalencia poblacional, explican en sí mismos
más del 15% del total de la carga global o daño por enfermedad
en los países desarrollados. Los estudios epidemiológicos han
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ilustrado la trascendencia del daño producido por la enferme-
dad mental. Se comprobó que los trastornos mentales comunes
generan un importante sufrimiento individual y colectivo, una
baja en la productividad laboral, sobrecarga emocional y disfun-
ciones en la familia. Dados los escasos recursos que presenta el
sistema sanitario público y su irracional distribución en gran
parte de los países, no se cumple con el objetivo primordial de
racionalizar, integrar en complejidad creciente y regionalizar las
prestaciones de acuerdo a la geografía y densidad demográfica
de cada país.
Los síntomas y trastornos más frecuentes vistos en los SAP son
los atribuibles a la ansiedad, la depresión, las somatizaciones o
las adicciones, y se presentan asociados con frecuencia a enfer-
medades comunes de la clínica médica. Cuando los cuadros son
graves o discapacitantes, se vinculan usualmente a problemas la-
borales, como la desocupación o sobreocupación; a conflictos fa-
miliares no resueltos; o a la soledad o aislamiento social propios
de las grandes urbes. La incertidumbre personal, la pobreza y el
analfabetismo constituyen factores de riesgo comunes para estos
problemas, especialmente en los grupos vulnerables. El tipo de
consulta más frecuente es aquella en la cual lo somático expresa
la conflictiva psíquica que, al no ser asistida, puede evolucionar,
en muchos casos, y generar trastornos mentales más severos
Kessler, Aguilar Gaxiola y cols. (2009) sugieren, sobre la base de
estudios epidemiológicos poblacionales, que el vínculo entre los
trastornos mentales y los problemas por abuso de sustancias y en-
fermedades clínicas es elevado. Han detectado que la comorbilidad
49
de condiciones físicas crónicas con trastornos mentales comunes
es la norma a lo largo de la vida. Incluso entre los adultos jóvenes,
más de la mitad de los que sufren un trastorno de ansiedad o un
trastorno depresivo actual refieren, además, padecer alguna do-
lencia física. Entre los ancianos con trastornos depresivos o de an-
siedad, la comorbilidad con al menos un trastorno físico crónico es
casi universal. Afirman que esto es especialmente cierto respecto
de las enfermedades crónicas, que son la principal causa de sufri-
miento, discapacidad y muerte en los Estados Unidos.
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1. Integrar el screening o evaluación diagnóstica a paquetes o
programas organizados de servicios dedicados a los cuida-
dos primarios de salud.
2. Reducir el costo y mejorar la provisión de todo tipo de medi-
camentos a quienes los necesitan.
3. Proveer cuidados para la salud basados en la comunidad,
efectivos y accesibles.
4. Mejorar el acceso de los niños a estos cuidados de la salud.
5. Fortalecer el componente de salud mental en el entrena-
miento del personal de salud en general.
51
David Goldberg y cols.(2008) describieron las características
que deben reunir los médicos de familia para ser considerados
buenos detectores de problemas de salud mental:
52
si este ya ha sido tratado por su psicopatología; accede de esta forma
al nivel asistencial especializado en SM. La derivación puede estar
condicionada por la estructura y disponibilidad de recursos y por
la accesibilidad de los servicios especializados. (Retolaza, A., 2013b).
En la consulta no psiquiátrica de atención primaria, se presen-
tan personas con síntomas menores, a menudo persistentes y mu-
chas veces no catalogables en las clasificaciones habituales. Este tipo
de personas constituyen una parte importante de los consultantes
a este nivel. Muchas veces no obtienen una respuesta adecuada, y
esto puede llevar a desatender un síntoma que, aunque menor en
ese momento, puede con el tiempo configurar un trastorno mayor
(Bower, P.; Gilbody, S.; 2005). Cabe subrayar que la atención primaria
o la del médico de familia es la puerta de entrada del sistema asis-
tencial de salud. En Latinoamérica se estima que del 80 al 90% de los
consultantes que padecen distintas psicopatologías recurren a esta
vía; son muchas veces subdiagnosticados y, por consiguiente, insufi-
cientemente tratados por su problema (o directamente no tratados).
Es, además, recomendable que los servicios de salud mental
o especializados trabajen en sinergia y en fluido contacto con los
equipos de atención primaria, y que se capacite a los efectores de
primer nivel en el área mencionada. (Alonso, J. y cols., 2007).
De este modo estaremos en condiciones de prevenir, asistir y
rehabilitar gran parte de las psicopatologías existentes y las emer-
gentes en lo que va del siglo, mediante una articulación racional
de los distintos servicios y efectores de salud mental, respetando
los roles e incumbencias de cada uno de sus integrantes, desde la
interdisciplina inherente al área.
53
Es necesario considerar que personas aquejadas por diver-
sos síntomas somáticos, a menudo persistentes, se presentan a
la consulta no psiquiátrica, sea al médico de familia, al generalis-
ta o al servicio de atención primaria (SAP). Evidencian psicopa-
tologías o cuadros sintomáticos que no encuentran usualmente
ubicación en las categorías diagnósticas de las clasificaciones o
manuales habituales de psiquiatría vigentes. Entre estos se en-
cuentran, por ejemplo, síntomas ansiosos de diversa magnitud,
combinados con depresiones menores o somatizaciones varias, a
las que no se les encuentra un sustrato orgánico, relacionadas con
exigencias psicosociales o con circunstancias estresantes o trau-
máticas, muy frecuentes hoy en día.
Consideramos que un estado de bienestar se fundamenta en
una asistencia pública universal, equitativa y accesible para todos,
en especial para los más necesitados, que responda a los intereses
mayoritarios de la población, en el cual la salud mental sea una
parte intrínseca a la salud en general.
54
los servicios ambulatorios de salud mental deberían trabajar sinér-
gicamente con los equipos de atención primaria. En el modelo de
Goldberg y Huxley (1980) se describieron cinco niveles asistenciales
y cuatro filtros ubicados entre los mismos, que son los siguientes:
Nivel 1: Describe la prevalencia e incidencia real de los dife-
rentes trastornos mentales en su evolución natural presentes en
una comunidad, sean o no asistidos, así como los problemas de
diferente índole asociados a los mismos.
Nivel 2: Son los grupos de pacientes asistidos en atención
primaria, independientemente de que sean diagnosticados o no.
Permite estudiar cuáles son los síntomas y trastornos mentales vis-
tos en este primer nivel, cuáles son las características de los pacien-
tes que los padecen y las circunstancias asociadas a estos. También
posibilita estudiar las interacciones entre diversos problemas
somáticos y mentales, y su relación con la demanda.
Nivel 3: Está constituido por aquellos pacientes que, habien-
do consultado a su médico, son correctamente diagnosticados y
tratados. Se estima que solo una parte de los casos son recono-
cidos por el médico de atención primaria y el resto constituye la
denominada morbilidad psiquiátrica oculta. El nivel 3 permite estu-
diar si hay una correcta detección de los trastornos mentales y
qué factores influyen en ello. Los pacientes que no pueden ser co-
rrectamente diagnosticados y tratados en el tercer nivel son deri-
vados a salud mental por su médico no psiquiatra (tercer filtro)
y pasan al cuarto nivel, de asistencia especializada.
Nivel 4: Es la morbilidad tratada en el conjunto de los servi-
cios especializados de psiquiatría y salud mental, lo que incluye
55
en forma central aquella que solamente se trata en los servi-
cios ambulatorios.
Nivel 5: Incluye aquellos pacientes que necesitan internación
en servicios especializados de hospitales generales (polivalentes)
o en hospitales de psiquiatría (monovalentes), lo cual es un grupo
menor en número y con patologías más graves que las de los nive-
les anteriores.
Este flujo de demanda asistencial puede tomar un sentido in-
verso cuando el psiquiatra, por ejemplo, da de alta a un paciente
recuperado para su seguimiento en AP.
Entre esos 5 niveles, que tienen una disposición piramidal, con
una base situada a nivel comunitario y un vértice pequeño ubi-
cado en los servicios de internación psiquiátricos hospitalarios,
existen 4 filtros o barreras que son los siguientes:
Internación SM
F4
N4: Tratados en SM
F3
N3: Detectados en AP
F2
N2: Atendidos en AP
F1
N1: Comunidad
56
El filtro 1, ubicado entre los niveles primero y segundo, se re-
fiere a la decisión de consultar; nos permite conocer los trastor-
nos y síntomas más frecuentes por los que se consulta; los factores
determinantes de las conductas de búsqueda de ayuda culturales,
educativas, distancia geográfica, y otras. También estudia aquellos
casos que no consultan aunque sufran un trastorno mental o a los
que consultan aunque no lo padezcan.
El Filtro 2, ubicado entre los niveles 2 y 3, es la capacidad
de detección de los servicios de atención primaria. Esto conce-
de una importancia sustancial al médico de familia y a los equi-
pos de trabajo en esta área. Detectar (o no) un trastorno y llegar a
un correcto diagnóstico depende de diversos factores, entre estos
la capacidad e interés del médico en el tema, la claridad del rela-
to del paciente, las características del trastorno o la modalidad de
organización del servicio (por ejemplo, los tiempos disponibles
promedio existentes para cada consulta diagnóstica).
El Filtro 3 comprende la derivación a servicios de psi-
quiatría o de salud mental o paso de nivel 3 a nivel 4. En esta
instancia se evalúa por qué algunos casos pueden ser tratados en
atención primaria y otros deben ser referidos a profesionales o a
servicios especializados. Que el médico no psiquiatra tenga claro
este tema es uno de los objetivos principales de este manual, que
nos habla de cuándo tratar o derivar.
El Filtro 4 consiste en la internación en unidades hospi-
talarias especializadas. Vale la pena destacar que este filtro
es el único en el cual el criterio del psiquiatra o del equipo de sa-
lud mental tiene influencia determinante en la conducta a seguir.
57
A partir de este modelo y basándonos en la experiencia acu-
mulada a lo largo de estas últimas décadas, emerge la importan-
cia clave que tienen los médicos no psiquiatras en la atención de
numerosas psicopatologías, dado que estos profesionales mayo-
ritariamente son quienes se ocupan de cubrir las primeras con-
sultas o puertas de entrada al sistema, incluyendo en este grupo
a los médicos de asistencia primaria, a los generalistas, a los de
distintas especialidades clínicas (pediatría, cardiología, ginecolo-
gía, traumatología, neumonología, neurología, entre otros) y a los
médicos de familia o comunitarios.
Una de las vías posibles va de la comunidad al médico general,
al servicio de atención primaria (SAP), al servicio de urgencias de
un hospital general o polivalente y, desde alguno de estos hasta
el servicio de psiquiatría y salud mental. Algunos pacientes, sobre
todo quienes residen en zonas urbanas y cuentan con un mayor
nivel cultural o educativo, concurren directamente a los centros
especializados, para demandar, sobre todo, asistencia psicotera-
péutica (Retolaza, A., 2013c).
Cabe destacar que las discapacidades causadas por las enfer-
medades más comunes de la clínica médica (por ejemplo, HTA,
diabetes, reumatismo, asma) dan lugar a diversas restricciones
en la calidad de vida e incrementan la posibilidad de padecer pro-
blemas psicológicos, depresión, trauma y distrés. El riesgo de pa-
decer depresión es tres veces mayor en las personas afectadas
por estos motivos.
58
Posibles modelos asistenciales
59
Modelo de Atención Colaborativa
60
• Efectores de Atención Primaria.
• Coordinadores asistenciales. Trabajan en la psicoeduca-
ción y empoderamiento de los pacientes, dan continuidad
al monitoreo de cada caso, coordinan la acción entre efec-
tores y los gerentes del sistema.
• Expertos (psiquiatras). Se los consulta si algunos pacientes
no están mejorando.
• Tratamientos basados en la evidencia. Manejo efectivo
de la medicación y psicoterapia.
• Diagnóstico sistemático y seguimiento evolutivo. Median-
te cuidados escalonados.
• Soporte tecnológico con registros unificados de la salud
global de cada paciente.
61
de los pacientes, lo que permite llevar un registro unificado de
antecedentes personales, evolución y sintomatología actual. Un
problema a considerar es el preservar la privacidad de los datos
del enfermo e impedir su uso indebido por parte de terceros, en
salvaguarda de sus derechos humanos. Su uso generalizado con
las debidas precauciones facilitará notoriamente acceder a un his-
torial de la salud global del paciente y la tarea multidisciplinaria,
inserta en un modelo colaborativo asistencial.
El seguimiento telefónico por teleconferencia de un paciente
en tratamiento garantiza un contacto permanente y permite re-
solver con eficacia problemas en las terapias instituidas. Se evi-
tan desplazamientos innecesarios, siempre y cuando la dificultad
no amerite una consulta presencial. La telepsiquiatría (Hilty,
2002) comprende diversos recursos de comunicación a distancia,
como el teléfono, el e-mail, la videoconferencia (mediante Skype
u otro sistema similar) que permiten realizar una entrevista de
seguimiento o sesiones de psicoterapia, sobre todo en aquellos
casos en que, por motivos geográficos o laborales, no se puede
mantener un contacto presencial con el paciente. Presenta una
ventaja considerable al facilitar la continuidad de la asistencia
y el seguimiento de pacientes con residencia en ciudades o pro-
vincias distantes, o en el medio rural. También se implementa en
quienes, por motivos laborales, viajan con frecuencia a otras re-
giones o al exterior.
Para finalizar, ofrecemos un cuadro sobre las diferencias entre
una perspectiva centrada en la salud pública con una centrada
en la salud individual:
62
Perspectiva de la salud pública Perspectiva de la salud individual
Comparación de Perspectiva Pública vs. Individual en el ámbito de la Salud Mental (adaptado por Retolaza,
2013c), del Cuadro de Thornicroft y Tansella (1999, 2009)
63
Capítulo 3:
Generalidades sobre Trastornos de Ansiedad,
Trastorno de Pánico (TP) y Agorafobia (AGF),
Trastorno de Ansiedad Social (TAS)
65
¿Cómo se clasifican los trastornos de ansiedad?
66
Por otra parte, el TEA y el TEPT (Trastornos por Estrés Agudo y
Postraumático respectivamente) pasaron a integrar otra nueva sección
denominada Trastornos relacionados al Trauma y Agentes Estresantes.
En esta última sección se incluyen, además, dos nuevos diagnósti-
cos, llamados Trastorno Reactivo de Apego (F94.1) y Trastorno con
Manifestaciones de Desinhibición Social (F94.2), ambos comprendi-
dos dentro de la ansiedad infantil.
En consecuencia, los diagnósticos incluidos en los Tras-
tornos de Ansiedad en el DSM-5 (APA,2013) son los si-
guientes [Nota del autor: para su empleo en la clínica, los códigos
diagnósticos que consignamos son los coincidentes con la CIE-10
(OMS, 1992]:
67
• Otros Trastornos de Ansiedad especificados (F41.8) (se refiere
a los que no reúnen los criterios completos para el diagnóstico).
• Trastorno de Ansiedad no especificado o inespecífico (F41.9).
Existen algunas claves que pueden ser útiles para diferenciar las
presentaciones de la clínica médica de posibles presentaciones psi-
quiátricas de los pacientes. Seguramente, un paciente que ha estado
en perfecta salud física y no tuvo síntomas de ansiedad hasta llegar
a la adultez y que presenta por primera vez síntomas de ansiedad
después de la edad de 35 años debe ser cuidadosamente evaluado
para detectar una condición médica subyacente, dado que el TAG
tiende a ser una condición que tiene un curso fluctuante y es de
inicio tardío. Un adulto ansioso diagnosticado como TAG puede
haber tenido una infancia o adolescencia ansiosa. Por otra parte,
tiene un perfil más psiquiátrico un paciente que presenta antece-
dentes de crisis de pánico que progresan a un trastorno de pánico,
luego de un evento vital significativo acaecido en el último año o si
sufrió un evento traumático reciente, que puede llevarlo a un TEPT.
68
Un paciente que no presenta una historia infantil de fobias, de
ansiedad de separación, ni historias familiares ni personales de
trastornos de ansiedad hasta la adultez y que no ha experimenta-
do recientemente un evento traumático significativo es un fuerte
candidato a tener un problema subyacente a un trastorno clínico
o que su padecer obedezca a una medicación ansiógena.
La falta de conductas evitativas, antecedentes de miedos o de
ansiedad en el paciente, es un indicio de que la ansiedad no es de-
bida a preocupaciones por su salud mental, sino mas bien a una
condición médica subyacente. Por el contrario, si el paciente se
presenta con numerosas quejas poco correlacionables con un sín-
drome de la clínica médica, es probable que sea alguien que pade-
ce un trastorno psiquiátrico.
69
complementarios de diagnóstico complejos y costosos durante
el período agudo (Katon W., Roy-Byrne P., Russo J., y col. ,2002).
Un obstáculo mayor para la prestación de atención médica
para el tratamiento de la ansiedad es la diversidad de las presen-
taciones de los trastornos de ansiedad, en lugar de contar con un
solo diagnóstico sindrómico, como ocurre con la depresión ma-
yor. Los médicos no psiquiatras se tienen que enfrentar a distin-
tos trastornos de ansiedad, como el Trastorno de Pánico (TP), el
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), el Trastorno de An-
siedad Social (TAS) y las diversas fobias. Esta diversidad, por el
escaso tiempo disponible y por la multitud de otros problemas a
abordar, vuelve difícil identificarlos y aplicar las distintas opcio-
nes de tratamiento correctas para cada uno (Cía, A.H, 2005).
Los trastornos de ansiedad más comunes presentan una preva-
lencia anual en la atención primaria que oscila del 5% y el 10% del
total de las consultas, y las tasas acumuladas de cada uno oscila de
un 10% a un 15 %. (Stein M.B., Mc Quaid J.R., Pedrelli P. y col., 2000).
Es importante averiguar qué tratamientos ha intentado el pa-
ciente en el pasado, y cuáles son sus expectativas y preferen-
cias respecto de la modalidad terapéutica que espera recibir. Los
esquemas de tratamiento para los diferentes trastornos de an-
siedad se encuentran bien determinados y son relativamente si-
milares para todos ellos (Bystritsky A., 2004). La mayoría de las
medicaciones habituales elevan el umbral de alarma del cerebro,
como los ISRS, que disminuyen la reactividad a la alarma y me-
joran la regulación emocional, aun en bajas dosis.
70
Estudio epidemiológico de salud mental en población general
de la República Argentina
71
La prevalencia de vida de cada uno de los Trastornos de Ansie-
dad (DSM-IV) fue la siguiente:
72
malestar o sufrimiento y produce restricciones importantes en
la vida cotidiana (ya sea en las relaciones interpersonales, labora-
les o sociales), necesita ser tratada. Todas las personas que pade-
cen fobias presentan síntomas característicos, uno de los cuales,
la ansiedad fóbica, puede manifestarse en las siguientes cir-
cunstancias:
73
¿Qué es el estrés?
74
trastornos mentales elaborado por dicha entidad, que se va actua-
lizando periódicamente. La última versión, actualmente vigente, es
el DSM-5, de 2013. En 1992, la OMS (Organización Mundial de la
Salud), con sede en Ginebra, incluyó el TP en su versión española,
denominada CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades,
décima versión). En esta se enfatiza que el nombre correcto para
designar esta entidad es pánico, dado que esta es la palabra que ha-
bitualmente mencionan los pacientes para describir su dramático
padecimiento.
75
1. Palpitaciones o taquicardia.
2. Sudoración.
3. Temblores o sacudidas.
9. Desrealización o despersonalización.
76
Las crisis de pánico se clasifican en:
77
¿Cuáles son las causas de una crisis o ataque de pánico?
78
En el pánico, la reacción física es similar a la que ocurre en una
respuesta de alarma ante un peligro real, con la diferencia de que,
en este caso, es gatillada en ausencia de una amenaza concreta
(falsa alarma).El panicoso espera, con mucho temor, la manifesta-
ción de algún desastre personal; siente que se va a morir, desma-
yar, descontrolar o enloquecer, dado que el ataque es realmente
dramático y no le encuentra una explicación valedera a su apari-
ción. Es entonces cuando el afectado comienza a generar pensa-
mientos e interpretaciones negativas o catastróficas. Cuando las
crisis tienden a repetirse una y otra vez, el enfermo deja de ser el
que era antes, pierde la seguridad en sí mismo, se vuelve asusta-
dizo, trata de evitar las situaciones o lugares en los cuales ocu-
rrieron los primeros ataques y donde pueda sentirse atrapado o
desamparado. Comienza a consultar repetidamente en salas de
guardia y emergencias, va a cardiólogos o clínicos, para que le ex-
pliquen qué le está pasando con su cuerpo. Tiene miedo a la so-
ledad o al desamparo en caso de que se repitan sus crisis, cuyos
motivos no alcanza a comprender. Empieza a pensar que el ataque
debe ser una señal de que algo anda muy mal dentro de sí: “¿Qué
pasa si tengo una crisis cardíaca y me muero?”, “Puedo enloque-
cer”, “Puedo descontrolarme o desmayarme”. Cuando consulta a
un médico no psiquiatra, muchas veces, luego de examinarlo, le
dice que “todo está normal”, “son sus nervios”, “es el estrés, de-
bería tomarse un descanso”.
Los dos aspectos fundamentales en la terapia del Trastorno
de Pánico son los siguientes: primero, el bloqueo de las crisis
y luego el aprendizaje del paciente para afrontarlas sin temor,
79
con lo cual disminuirá también su ansiedad anticipatoria. Al re-
cuperar la seguridad en sí mismo, reduce la evitación fóbica, o
sea, los síntomas agorafóbicos. La medicación es un tratamiento
de primera línea para bloquear las crisis, y lo mejor es que el pa-
ciente también aprenda habilidades cognitivoconductuales para
afrontarlas cuando vuelvan a aparecer.
El considerar el pánico como un problema médico, originado
en una vulnerabilidad genética o neurobiológica, libera al pacien-
te del estigma de ser un débil o un incapaz de superarlo por sí
mismo y lo exime de la culpa de ser el responsable de su enfer-
medad. Por otra parte, amplía su aceptación y cumplimiento de
las indicaciones médicas, al identificar este trastorno dentro del
espectro de los problemas médicos, como la úlcera péptica, la dia-
betes o la hipertensión arterial.
80
¿Qué es la agorafobia?
81
Lugares o situaciones Actividades temidas
82
La agorafobia puede clasificarse, según su gravedad, del si-
guiente modo:
83
VULNERABILIDAD más estímulo
INTERNO
INDIVIDUAL
SITUACIONAL
INTERPRETACIÓN
CATASTRÓFICA
SÍNTOMAS
CÍRCULO
VICIOSO
84
• Antecedentes de ansiedad, tensión, nerviosismo o cefaleas
(estos síntomas están presentes en un 11% de las consultas
primarias).
• Síntomas somáticos o neurovegetativos que dominan el
cuadro y suelen resultar inexplicables para el clínico. Ade-
más, estos pacientes suelen presentar quejas hipocondría-
cas y son usuarios frecuentes de servicios de urgencia y de
medicina general (más de 6 veces por año y de 5 a 8 veces
más que la población general). Son sometidos a numerosos
estudios complementarios, recorriendo variadas especiali-
dades de la clínica médica, antes de ser identificados como
panicosos.
• Suelen ser erróneamente diagnosticados como lábiles neu-
rovegetativos, con angina de pecho, hipertiroideos, hiperten-
sos nerviosos, pacientes funcionales, con artrosis cervical,
estresados, etc.
85
Trastorno de Ansiedad Social (TAS)
86
Los principales criterios diagnósticos que caracterizan al TAS
son los siguientes:
87
Presentación clínica
88
en manos y rostro, taquicardia, disnea, rubor y sensación de mie-
do intenso o terror, que puede adoptar la forma de una crisis de
pánico situacional. La aparición de estos síntomas a la vista de ter-
ceros incrementa aún más la ansiedad, la vergüenza y la tendencia
a evitar. La preocupación o ansiedad asociada a un evento social
lo pone ansisoso semanas o meses y termina evitándolo a veces,
con el sufrimiento consiguiente.
Los síntomas del Trastorno de Ansiedad Social pueden
dividirse en los siguientes:
Prevalencia
89
en mujeres. Quizás esto pueda deberse a factores culturales que
provocan que la enfermedad resulta más perturbadora e invali-
dante en los varones.
Comorbilidad
Diagnóstico diferencial
Agorafobia
90
demás; se manifiestan una sensibilidad interpersonal y una ten-
dencia a la autodesvalorización y a la introversión. En esta enfer-
medad prevalece el temor a ser evaluado negativamente, mientras
que en la agorafobia predomina el miedo y la evitación de luga-
res en los cuales puede ser difícil escapar en el caso de sufrir un
ataque de pánico.
Trastorno de
Agorafobia
Ansiedad Social o TAS
91
• Un bajo desempeño académico, con estudios muchas veces
inconclusos.
• Disfunción en la comunicación interpersonal y social.
• Limitaciones para formar y mantener una pareja o una familia.
• Dependencia financiera.
• Aparición de otros cuadros, secundarios al trastorno, tales
como depresión, ideas suicidas.
• Abuso de alcohol o de otras sustancias.
92
alcohólica, recién se está tomando conciencia de la importancia de
la comorbilidad entre esta patología y el TAS, así como también en
los programas de tratamiento de drogadependencias.
Tratamiento farmacológico
Betabloqueantes
93
afrontar situaciones de desempeño tales como hablar en públi-
co; deben ser testeados previamente a la situación de desempeño,
para valorar los efectos secundarios, ya que estos pueden resul-
tar contraproducentes, sobre todo en el caso de los músicos, quie-
nes deben tener un adecuado control de los movimientos finos.
Sus ventajas incluyen una escasa posibilidad de abuso y pocos o
nulos efectos sobre la memoria y sobre el desempeño psicomo-
tor (Greenblatt y col. 1993). Entre sus efectos adversos pueden
mencionarse retraso en la conducción cardíaca, exacerbación o
precipitación de una falla cardíaca o crisis asmáticas, impotencia,
fatiga, depresión y elevación de la glucemia, por inhibición de la
liberación de insulina. Es poco probable que estos efectos ocurran
cuando estos fármacos son utilizados de manera racional. Su uso
está contraindicado en personas con asma, EPOC, bloqueo o insu-
ficiencia cardíaca, diabetes tipo I y II. El atenolol y el metoprolol
son más selectivos para los receptores beta1 que el propanolol y
el nadolol. El propranolol se utiliza en dosis de 10 mg a 40 mg, y
el atenolol, de 50 a 100 mg, como dosis única de 60 a 90 minutos
antes del evento que genere ansiedad.
Resulta imprescindible efectuar estudios cardiovasculares
completos al paciente antes de prescribirlos. (Cía, A.H.,2005).
Terapia Cognitiva-Conductual
94
potenciales. Esta atención centrada en sí mismo aumenta la sen-
sibilidad a las sensaciones corporales. Según Barlow, la expecta-
tiva ansiosa del ansioso social se focaliza en sentir que va a hacer
un mal papel, que lo hará sentirse avergonzado o humillado ante
la posibilidad de experimentar una crisis de pánico incontrolable
al enfrentar las situaciones temidas.
Varios autores (Heimberg,R.,1989) han destacado la impor-
tancia de las técnicas de reestructuración cognitiva para tratar el
TAS como complemento a la terapia de exposición, considerando
que los factores cognitivos, como por ejemplo el temor a ser eva-
luado negativamente, tienen una importancia mayor en la etiopa-
togenia y mantenimiento de esta enfermedad.
Tratamiento conductual
95
Mediante sucesivas dramatizaciones en sesiones de grupo, se
determina cuál es el repertorio inicial de respuestas disponibles
para cada participante, el que suele ser muy restringido y este-
reotipado. Se van ampliando y enriqueciendo de manera gradual
y progresiva, apelando a los variados recursos técnicos que ofre-
cen el psicodrama y el aprendizaje de roles y de la asertividad en
un ámbito protegido, para luego ir ensayando lo aprendido en las
sesiones en la vida cotidiana.
96
Capítulo 4:
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Fobias
Específicas (FE), ansiedad y depresión
Descripción clínica
97
• Ansiedad y preocupación excesiva, la mayor parte de los días,
durante un período mínimo de seis meses.
• Preocupaciones excesivas difíciles de controlar.
98
Según el DSM-IV (1994), el componente cognitivo de la en-
fermedad consiste en la presencia de preocupaciones irreales y ex-
cesivas durante la mayor parte del tiempo de vigilia. Por ejemplo,
un paciente puede estar preocupado acerca del dinero, aunque sus
finanzas estén bien; una madre puede preocuparse acerca de la
salud de un niño muy robusto; u otro puede estar excesivamente
preocupado sobre eventos catastróficos de baja posibilidad, como
sufrir un accidente aéreo ante un posible viaje en avión. Es común
sentirse irritable, al límite, o con dificultades de concentración.
El componente conductual refiere a la incapacidad de con-
trolar la ansiedad, lo cual le provoca un distrés y disfunción sig-
nificativos en sus actividades familiares, ocupacionales y sociales.
En concordancia con estos pensamientos preocupantes y restric-
ciones en la conducta, los enfermos de TAG presentan un com-
ponente fisiológico de ansiedad, con síntomas que incluyen
aumento de la vigilancia o estado de hiperalerta frecuentes, impo-
sibilidad de descansar o «estar con los pelos de punta»; padecen
tensiones motoras como inquietud, temblores o contracturas. La
preocupación y ansiedad prolongadas pueden llevar a un estado
de cansancio crónico, cefaleas tensionales, epigastralgias e insom-
nio, sobre todo de conciliación.
99
con la ansiedad, por ejemplo, tensión o contracturas muscula-
res, distrés gastrointestinal, sudoración excesiva o mareos. Con
frecuencia concurren a médicos de asistencia primaria con el fin
de buscar alivio para sus múltiples quejas somáticas.
Si bien algunos de estos síntomas se superponen a los del
Trastorno del Pánico, tienen un perfil diferente. Se presentan
de manera más leve y persistente; se asocian a pensamientos
preocupantes relacionados a temores cotidianos, y es menos
probable que ocurran de manera espontánea. Los pacientes con
TAG refieren sufrir los mencionados componentes ansiosos a
lo largo de cada día durante períodos prolongados, y es pro-
bable que experimenten ansiedad más días a la semana que
los panicosos.
Con respecto a los tratamientos, la demora en la búsqueda de
estos es mayor en los pacientes de TAG que en los que sufren de
trastorno de pánico, lo que puede atribuirse a una creencia equi-
vocada de que el problema de ansiedad del enfermo es un rasgo
permanente, parte de su forma de ser .
Se han detectado algunos factores de riesgo para el TAG: ser
mujer, tener más de 30 años, poseer antecedentes de un trastor-
no depresivo mayor, o antecedentes familiares de trastornos del
humor o de ansiedad. De este modo se debe considerar un posi-
ble TAG si existe una sintomatología múltiple, con preocupacio-
nes excesivas o insomnio de conciliación.
100
Síntomas de TAG
• Preocupación excesiva por hechos menores y sucesos
futuros.
• Disminución de la capacidad para focalizar la atención.
• Si se extingue un foco de preocupación, se busca inme-
diatamente otro (diagnóstico diferencial con el trastorno
adaptativo).
• Cogniciones negativas variadas.
• Moderada atención a los síntomas somáticos.
• Egosintonía (No se vivencia como algo ajeno a uno o a su
forma de ser).
Epidemiología
101
las consultas. En cuanto a la edad de comienzo, se ha visto que el
TAG suele ser más tardío que otros trastornos de ansiedad. Se ha
comprobado que las tasas de prevalencia son bajas en los adoles-
centes (2%), pero particularmente altas después de los 35 años de
edad. Son, a partir de entonces, de un 4% en varones y de un 10%
en mujeres. Esta enfermedad se relaciona significativamente con
el sexo femenino, que comprende el 65% de los pacientes (La re-
lación hombre/mujer es 1: 1.6 a1.8); la edad media de la vida; el
divorcio; los bajos ingresos; la condición de ama de casa; y varias
enfermedades somáticas.
Comorbilidad
102
fobias y, en menor grado, TOC, abuso de alcohol o drogas (menos
frecuente), o algunas otras enfermedades médicas.
103
Posibles presentaciones clínicas de pacientes
con depresión y ansiedad coexistentes
Trastorno Depresivo
Trastorno Depresivo
Subsindrómico
+
+
Trastorno de Ansiedad
Trastorno de Ansiedad
Los cambios pueden ocurrir a través del tiempo en uno o ambos trastornos.
104
Pero presentan varias diferencias que enumeramos en el cuadro
siguiente:
TAG TOC
• Egosintónicas • Egodistónicas
Tratamiento
105
El paso siguiente es iniciar una farmacoterapia racional, de
ser posible, integrada con intervenciones psicoterapéuticas,
dentro de las cuales la TCC ocupa un rol destacado. En caso de
que el paciente no pueda acceder a la psicoterapia o como com-
plemento de esta, pueden ser de mucha utilidad los manuales
de autoayuda que existen para facilitar la recuperación del pa-
ciente ofreciéndole recursos para el manejo de los síntomas
ansiosos.
La biblioterapia cumple en estos casos un rol complementario
importante al facilitar la recuperación y proveer de elementos de
manejo al paciente.
Por último, los grupos de autoayuda, integrados por personas
recuperadas o en vías de recuperación con la misma patología,
ofrecen un ámbito de continencia y comprensión a los enfermos,
lo que puede contribuir a su rehabilitación psicosocial.
DIAGNÓSTICO ADECUADO
PSICOEDUCACIÓN
FARMACOTERAPIA TERAPIA
COGNITIVA - CONDUCTUAL
RECURSOS DE AUTOAYUDA
106
Farmacoterapia
107
específica, como por ejemplo, volar en avión, estar en un sitio eleva-
do o ante un precipicio, acercarse o estar frente a determinado ani-
mal, recibir una inyección o un procedimiento odontológico, etc.
Los adultos pueden reconocer que el temor es excesivo, poco
realista o desmedido. Sin embargo, los niños pueden no eviden-
ciar esto con claridad. En estos últimos, la ansiedad puede expre-
sarse mediante llantos, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse
a los padres. Para que los menores de 18 años sean considerados
fóbicos, los síntomas tienen que persistir por lo menos durante
6 meses. La mayoría de las FE comienzan en la infancia y en la
pubertad. Si no remiten en la adolescencia, tienden a persistir a
lo largo de la vida.
Subtipos
108
Tipo ambiental. Consiste en temores relacionados con el en-
torno natural, como alturas (acrofobia); oscuridad; fuego; agua;
fenómenos naturales como tormentas, tornados, truenos, vien-
tos, inundaciones, etc. Este tipo de fobias suele iniciarse en la
infancia temprana y desaparecer en la pubertad, aunque en oca-
siones se prolongan hasta la adultez.
Tipo sangre, heridas o procedimientos médicos o qui-
rúrgicos. Las FE a la sangre, inyecciones y heridas incluyen temo-
res evocados por ver sangre o a alguien herido. Las fobias a recibir
una inyección u otros procedimientos odontológicos o médicos
invasivos también están incluidas en esta categoría. Este subtipo
se caracteriza por el temor y por la posibilidad de desmayarse. La
respuesta es bifásica, dado que primero aparece una estimulación
simpática y luego sobreviene una respuesta parasimpática. La re-
acción fóbica se caracteriza por una taquicardia inicial, producida
por la activación del simpático y luego una bradicardia (enlenteci-
miento de la frecuencia cardíaca), con hipotensión o baja abrupta
de la tensión arterial, que lleva a la lipotimia o al desmayo. Para este
subtipo de fobia, se ha observado una fuerte tendencia familiar.
Tipo situacional. Las fobias situacionales están relacionadas
con diversas situaciones en las cuales los temores de quedar ence-
rrado, atrapado o incapacitado para salir, juegan un rol dominante.
Aquellas incluyen volar en avión, tomar un ascensor (particular-
mente aquellos cerrados), viajar en subte, pasar por un túnel, o
permanecer en otros espacios cerrados como teatros o cines, si-
tuaciones en las cuales el componente claustrofóbico o miedo al
encierro resulta relevante.
109
En el caso de que el temor esté restringido a alguna de las situa-
ciones mencionadas, puede hablarse de FE pero, si varios de estos
temores coinciden, debemos considerar un diagnóstico de agora-
fobia, dado que es habitual que los agorafóbicos teman a varias
de las situaciones enumeradas precedentemente.
Este tipo de fobia tiende a desarrollarse en la infancia o en la
adultez temprana.
Otros tipos. Esta es una categoría residual para FE. Dentro
de esta categoría se incluyen situaciones relacionadas con temo-
res a enfermar o a contraer una enfermedad (sida o cáncer), evi-
tación de situaciones que pueden llevar a vomitar o atragantarse
(por ejemplo, comer comidas sólidas), etc.
Etiología
110
El modelado puede ser otro factor etiológico de las FE en los
niños; la fobia se internaliza cuando estos observan el comporta-
miento fóbico de alguno o ambos progenitores. Otro factor etio-
lógico frecuente es el condicionamiento clásico. Encuentros
tempranos con distinto tipo de animales como perros, serpientes,
arañas, o en algunos casos ruidos violentos, la oscuridad o cuentos
aterrorizantes, así como disfraces siniestros, films de monstruos o
de terror, pueden causar FE en los niños.
Epidemiología
111
Entre los niños, las fobias a los animales y las referidas a los fe-
nómenos naturales son muy frecuentes y se deben a los miedos
normales propios a cada etapa del desarrollo evolutivo.
Diagnóstico diferencial
Farmacoterapia
112
ir tomando confianza con la técnica. Recordemos que, en estos
casos, la medicación es solo una ayuda temporaria para dar los pri-
meros pasos en exposiciones difíciles o imposibles. El dominio de
la FE requiere la habilidad de enfrentar la situación temida sin me-
dicación. Después que el paciente ha afrontado las primeras situa-
ciones de la jerarquía preestablecida con medicación, debe volver a
trabajar todos los pasos sin el uso de la medicación.
Técnicas conductuales
Exposición en vivo
113
repetido a las situaciones fóbicas en la vida real. Mediante esta, el
terapeuta o una persona acompañante ayuda al paciente durante
los períodos iniciales de la exposición; luego, y en forma gradual,
el paciente realiza afrontamientos solo, para ir adquiriendo segu-
ridad en sí mismo ante las situaciones temidas.
Para llevar esto a cabo, debe establecerse una jerarquía de si-
tuaciones progresivamente más temidas, referidas a la situación
u objeto fobígeno en la vida real. Las situaciones deben ser traba-
jadas al principio con una persona de apoyo. Por ejemplo, para su-
perar el temor a volar, la jerarquía debe comenzar mirando films de
aviones, ir a la sala de espera de los aeropuertos, para más adelan-
te tomar un vuelo corto, con un acompañante. Para reducir la per-
cepción de sentirse encerrado durante el vuelo, pueden practicarse
diversas estrategias adicionales, para aumentar así la habilidad del
paciente para afrontar su ansiedad durante el vuelo.
En lo que hace al procedimiento para la exposición, este puede
seguir diferentes pasos:
114
es un recurso designado para prevenir verse inundado y correr
el riesgo de resensibilizarse a la situación, lo cual podría refor-
zar la intensidad de la fobia.
• Repetir luego de que los niveles de ansiedad se mantuvieron
bajos; es importante reentrar en la situación fóbica y perma-
necer allí tanto como se pueda. Prácticas regulares y metódi-
cas son las herramientas indispensables para superar estos
problemas. En la mayoría de los casos, los tratamientos para
las FE son breves: abarcan unas pocas sesiones.
115
Capítulo 5:
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC),
ansiedad y depresión
¿Qué es el TOC?
117
El advenimiento de fármacos antiobsesivos efectivos, junto a
un mayor reconocimiento del trastorno, contribuyó a un mejor es-
tudio del TOC en sus diversas facetas; se incrementaron en forma
notable la cantidad de publicaciones sobre el tema, con numerosos
aportes provenientes de la clínica, la epidemiología, la neurobiolo-
gía, la farmacoterapia y la Terapia Cognitiva-Conductual.
El neurotransmisor serotonina, y también en menor grado la
dopamina, han sido los principales mediadores químicos impli-
cados en las respuestas farmacológicas obtenidas desde hace ya
un cuarto de siglo a la fecha en el TOC y sus distintas variantes.
Los investigadores han ido resolviendo poco a poco el rompeca-
bezas que plantea esta enfermedad, tan compleja y variada en su
presentación.
Actualmente se considera que el origen del TOC es multifac-
torial, o sea, debido a la conjunción de factores genéticos o here-
ditarios, con otros factores derivados del entorno social, como la
influencia de la convivencia familiar a lo largo del desarrollo evo-
lutivo y de posibles desencadenantes actuales, que en ocasiones
activan o exacerban sus manifestaciones sintomáticas. Cabe des-
tacar, de todos modos, que el TOC tiene una fuerte base neurobio-
lógica, en la cual hay centros y circuitos cerebrales implicados que
dan origen al cuadro clínico.
118
ejército en la antigüedad asediaba y rodeaba una ciudad amu-
rallada, privando a sus habitantes de agua, alimentos y otros
imprescindibles recursos para subsistir, para intentar su ren-
dición y sometimiento. De igual modo, las obsesiones asedian y
cercan a la persona que padece TOC, quien se siente por momen-
tos sin poder controlar su mente, invadido y atrapado por pen-
samientos o imágenes perturbadoras que le impiden llevar una
vida normal y lo llevan a concretar rituales o compulsiones para
aliviar, aunque sea temporalmente, la gran ansiedad que siente
ante los primeros.
119
como absurdas, locas, ridículas, contrarias a sus creencias ha-
bituales o vergonzantes, pero no puede quitarlas de su mente.
Esto hace que en general las mantenga en secreto, sin compar-
tirlas con nadie.
Las compulsiones o rituales son los otros síntomas capi-
tales del TOC y aparecen como una respuesta automática o vo-
luntaria que intenta aliviar el miedo, la angustia y el estrés, pero
solo perpetúa un círculo vicioso que tarde o temprano debe ser
discontinuado. La mayoría de las personas con TOC se dan cuen-
ta de que sus compulsiones son innecesarias o de algún modo
contraproducentes, pero no pueden resistir a la necesidad de
concretarlas.
Las compulsiones o rituales, como las evitaciones de aque-
llo que genera ansiedad o temor, tienen como finalidad neutra-
lizar los miedos que acompañan las obsesiones, e impedir el
contacto con aquello que el afectado considera riesgoso. Tra-
tándose de personas muy lógicas, que gozan en general de una
capacidad intelectual por encima del promedio, no conciben la
posibilidad de haber perdido el control sobre lo que les pasa, ya
que ellos mismos consideran absurdas las conductas que siguen
vigentes, muy a pesar de ellos.
120
• Cuando la presencia de obsesiones y compulsiones se vuelve
inmanejable y ocupa un tiempo considerable de la vida de quien
las padece (más de una hora por día), deja de ser un rasgo
del temperamento para transformarse en una enfermedad. En
promedio, una persona clínicamente afectada pasa 6 horas
diarias con sus síntomas.
• Cuando el sufrimiento acentuado que produce interfiere en la
vida y actividades cotidianas del afectado.
121
Las obsesiones de contaminación consisten en sufrir inten-
sa ansiedad y preocupaciones desmedidas referidas a contaminar a
otros o a ser contaminado por desechos corporales de otros como
heces, saliva, sangre, semen u orina; a la suciedad; a los gérmenes,
a contaminantes químicos o tóxicos como insecticidas, pesticidas
o fertilizantes; a concurrir a ciertos lugares o tener contacto con
gente que el enfermo considera contaminada aunque no haya fun-
damentos; al contagio proveniente de animales o insectos; a enfer-
marse a causa de la contaminación y diseminar la contaminación
o contagio a otros.
Las obsesiones por responsabilidad excesiva incluyen
el sentirse responsable y preocuparse por haber cometido su-
puestos daños o errores, o no ser lo suficientemente cuidado-
so; cometer errores que puedan causar daño a los demás; ser el
responsable de diversos desastres o tragedias; no haber tomado
las precauciones necesarias para prevenir que alguien sufra algo
malo; haber herido o matado a alguien inadvertidamente condu-
ciendo un vehículo.
Las obsesiones por el orden y la simetría comprenden el
estar preocupado excesivamente por que todo esté ordenado, en
su lugar exacto y con un cierto orden, por ejemplo, que ciertos ob-
jetos o adornos no estén lo suficientemente derechos, alineados
o en el lugar preciso donde fueron acomodados, y vincular todo
ello con la buena suerte o con la mala suerte.
Las obsesiones de violencia o agresión incluyen pensa-
mientos, imágenes, impulsos indeseables y temores de herir o ma-
tar a personas sin haberlo deseado, por ejemplo, a seres queridos,
122
o a temer pronunciar o escuchar palabras asociadas a la violencia,
por ejemplo: muerte, cuchillo, asesino, o a imágenes o pensamientos
violentos, a dañarse a uno mismo sin haberlo querido y se vincu-
lan a pensamientos y urgencias de actuar impulsos agresivos no
deseados o contrarios a su forma de ser habitual.
Las obsesiones referidas al sexo abarcan tener pensamien-
tos o imágenes prohibidas o perversas, referidas a la masturbación,
a una homosexualidad no deseada, al adulterio, a la pornografía, a
abusar de niños, a cometer incesto o tener sexo con animales, a
considerarse un pervertido y tener conductas sexuales agresivas
o a transformarse en un violador serial.
Las obsesiones religiosas incluyen pensamientos no desea-
dos que contrarían las creencias del afectado, incluyendo dudas, o
no poder dejar de maldecir; blasfemar o cometer sacrilegios en re-
lación con Dios; a contradecir enseñanzas o preceptos morales o
religiosos; en resumen, todo lo vinculado a lo que considera, según
su formación religiosa o moral, que está bien o está mal.
123
Algunas personas utilizan ciertas estrategias de alivio llamadas
minirrituales, como por ejemplo refregarse o sacudirse las manos,
para «sacar» algo de su supuesta contaminación y como búsque-
da de reaseguro.
En resumen:
124
Los rituales de verificación se vinculan con urgencias irre-
sistibles de comprobar una y otra vez los siguientes elementos:
puertas, canillas, ventanas, artefactos eléctricos. Consisten en
desenchufar o apagar, cerrar llaves de gas, verificar si nada se ha
perdido, por ejemplo, el teléfono celular, la billetera. Suelen pre-
guntar reiteradamente a los allegados para reasegurarse o contar
mientras van comprobando varias veces.
Los rituales de limpieza o descontaminación pueden in-
cluir, aunque la lista no es exhaustiva, un excesivo lavado o lim-
pieza que suele seguir ciertas reglas como lavarse las manos,
ducharse, bañarse, acicalarse o lavarse los dientes siguiendo una
secuencia determinada; realizar rutinas en el baño (por ejemplo,
utilizar una forma o manera especial de secarse); cambiarse toda
la ropa o los zapatos al ingresar a la vivienda; limpiar o lavar ob-
jetos inanimados o diversos ítems; usar alcohol en gel o desinfec-
tantes como lavandina cada vez que se toca algo supuestamente
contaminado; o exigir que los allegados hagan lo mismo. Otra for-
ma que el afectado puede emplear para prevenir la contaminación
particular que lo preocupa es usar guantes permanentemente.
Los rituales de repetición consisten en desempeñar los si-
guientes tipos de acciones repetidamente, hasta alcanzar un nú-
mero particular (3, 7 o 12 por ejemplo) considerado válido para
el alivio: releer o reescribir, tocar o golpear objetos, contar mien-
tras se repite, encender y apagar luces, subir o bajar de una silla,
subir o bajar escalones, cruzar una y otra vez bajo el marco de una
puerta, y repetir estas conductas sin sentido hasta que se vayan
los pensamientos o imágenes no deseados (obsesiones). La repe-
125
tición se aplica, además, como intento de prevenir consecuencias
desastrosas o mala suerte, como la muerte de un ser querido, si
no se cumplen los rituales mencionados.
Los rituales de orden y acomodamiento pueden incluir el aco-
modar o alinear las cosas en una cierta forma (por ejemplo, enseres y
libros), arreglar las ropas en el estante de determinada manera, con-
tar números pares para neutralizar los impares, llegar a cierto balan-
ce entre izquierda y derecha, para que todo quede simétrico, y otras
maneras de hacer que las cosas estén correctas para el afectado de TOC.
También hay rituales mentales, que deben diferenciarse de las
obsesiones, dado que aquellos intentan cancelar o neutralizar las
primeras, por ejemplo repetir oraciones, estrofas, números o frases
una y otra vez, para sentir o estar seguro de que nada malo pasará o
que Dios no lo castigará. Estos rituales mentales son menos conoci-
dos, dado que, al no implicar una conducta visible, es probable que
no se detecten en el entorno familiar y social. Consisten en pensa-
mientos repetidos, aunque ritualizados, y por ello algunos profesio-
nales no especializados en el tema los confunden con las obsesiones.
Hay rituales de búsqueda de reaseguro. Puede consistir en
preguntar a allegados cuestiones iguales o similares una y otra
vez, buscar mucha información en la Web, releer prospectos de
medicamentos prescriptos.
126
· Las obsesiones vinculadas a responsabilidad excesiva
• Las obsesiones
tienen que ver con los vinculadas
ritualesade
responsabilidad
verificación. excesiva tienen
· que ver
Lascon los rituales
obsesiones de de verificación. se vinculan con los ri-
contaminación
• Las
tuales deobsesiones de contaminación
lavado, limpieza se vinculan con los rituales
o descontaminación.
de lavado, limpieza o descontaminación.
· Las obsesiones de simetría se asocian con los rituales de
• Las obsesiones de simetría se asocian con los rituales de or-
ordenamiento o arreglo.
denamiento o arreglo.
· Las obsesiones agresivas, de violencia, sexuales o religio-
• Las obsesiones agresivas, de violencia, sexuales o religiosas
sas se vinculan con los rituales de búsqueda de reaseguro.
se vinculan con los rituales de búsqueda de reaseguro.
127
¿Cómo es la evolución de la enfermedad?
128
En síntesis, el TOC o Trastorno Obsesivo-Compulsivo se carac-
teriza por la presencia de obsesiones y compulsiones (rituales)
recurrentes que causan aflicción, incapacidad de diferentes
grados y ocupan mucho tiempo de la vida del afectado (más de
una hora diaria, en promedio de 4 a 6 horas).
129
tratar obsesiones y compulsiones. Se indican ejercicios y prácticas
durante las sesiones y en el período entre las sesiones, diseñados
para enseñar al paciente distintas estrategias personalizadas para
superar su problema.
Se recomienda llevar registros escritos de los ejercicios y tareas
propuestos, para continuar utilizándolos en los meses siguientes
y evaluar los progresos obtenidos.
130
la modulación de la dopamina, como los denominados antipsicóticos
atípicos en dosis bajas, cuando hay tics asociados o interfaz con psi-
cosis (ziprasidona, quetiapina, risperidona o aripiprazol).
Un diagnóstico diferencial importante es el Trastorno de
Personalidad Obsesivo-Compulsivo (TPOC). Si el paciente
contesta afirmativamente a más de cuatro de los síntomas de la
lista siguiente, podemos inferir que este puede ser su problema:
131
¿En que momento de la vida suele aparecer el TOC?
132
tristeza, pérdida, rabia o frustración perturban la vida cotidiana
del afectado durante períodos prolongados y los episodios pue-
den repetirse en el tiempo.
Factores vinculados a la fluctuación de los niveles de hormonas
femeninas podrían contribuir a la tasa más alta de depresión en la
mujer, a lo largo de su edad fértil, que presentan cambios a lo largo
del ciclo menstrual, embarazo, aborto, posparto y puerperio, y pe-
rimenopausia. (Whooley, M. A. y Browner, W. S. ,1998).
Síntomas
133
• Ideas de muerte o suicidas.
• Dificultades para conciliar o mantener el sueño (despertar
precoz) o exceso de sueño.
• En lugar de tristeza, pueden surgir sentimientos de ira y de
desmotivación.
• En las depresiones graves pueden aparecer ideas delirantes
y alucinaciones.
Depresión: diagnóstico
134
Debe indagarse acerca de cuáles son la duración, tipo y seve-
ridad de los síntomas. Si el enfermo padeció episodios anterio-
res, se debe averiguar qué tratamientos farmacológicos recibió
y en qué dosis, la tolerabilidad y sus resultados. Si el paciente
manifiesta tener pensamientos de muerte o suicidas o antece-
dentes familiares claros de depresión y suicidio, cabe considerar
su urgente derivación a un psiquiatra o a un servicio de psico-
patología.
Etiología y prevalencia
135
¿Cómo se relacionan la ansiedad y la depresión?
136
de esta presentación al incluirla en su nomenclatura nosográfica,
que también fue incorporada provisoriamente en el DSM-IV-TR
(2001). En esta categoría se incluye a quienes sufren de síntomas
de ansiedad y depresión clínicamente significativos, pero que no
llegan a reunir los criterios para diagnosticar un trastorno de
ansiedad o un trastorno depresivo mayor. El interés creciente
sobre estos trastornos o presentaciones subsindrómicas no es
solo nosográfico o teórico, sino que se encuentra directamente
conectado a la práctica clínica cotidiana, en particular a la asis-
tencia primaria y a la oferta de mejores recursos terapéuticos
para los afectados, que suelen consultar en primera instancia
a este nivel.
La coexistencia de síntomas de ansiedad y de depresión no
ocurre de la misma forma en todos los pacientes. En algunos de
ellos, un síndrome depresivo aparece durante el curso de un tras-
torno de ansiedad, el cual mantiene claramente su preeminencia
psicopatológica. En otros, la ansiedad, tanto somática como psi-
cológica, surge como síntoma en el curso de una depresión ma-
yor, y configura un síndrome depresivo-ansioso. Actualmente se
considera que la depresión y la ansiedad se presentan y coexisten
muy frecuentemente, tanto en las presentaciones subsindrómicas
como en la configuración de trastornos definidos.
Se define la distimia como un estado de ánimo depresivo de
menor intensidad y crónico que dura la mayor parte del día,
por lo menos durante 2 años (DSM-IV-TR, 2001). Como ya se
ha mencionado, por lo común los síntomas de ansiedad y de-
presión se yuxtaponen. Los síntomas compartidos incluyen la
137
Depresión y ansiedad: síntomas
SÍNTOMAS
COMUNES
SÍNTOMAS DE SÍNTOMAS DE
DEPRESIÓN ANSIEDAD
• Retardo psicomotor
• Tristeza intensa
• Percepción de pérdida • Preocupación
• Falta o pérdida de interés • Fatiga constante
• Anhedonia • Baja autoestima • Hipervigilancia
• Desesperanza • Insomnio • Tensión, nerviosismo
• Ideación suicida • Dificultad para • Percepción de peligro
• Autodesvalorización concentrarse • Sentimientos de temor
• Culpa excesiva • Irritabilidad • Incertidumbre,
• Agitación inseguridad
• Insomnio tardío
• Insomnio de
• Pérdida o aumento conciliación
de peso
• Pérdida o aumento
del apetito
138
más los recursos de atención de la salud. La administración de un
tratamiento eficaz que comprenda ambos efectos, el ansiolítico y
el antidepresivo, puede contribuir mucho a simplificar el trata-
miento y a aliviar de manera más eficaz el sufrimiento e incapaci-
dad de estos enfermos.
Los pacientes con depresión y ansiedad comórbidas tienden
a mostrar impedimentos psicológicos y sociales más graves y ex-
perimentan más quejas somáticas y ansiedad que aquellos sin
comorbilidad. En consecuencia, los pacientes con comorbilidad
suelen ser usuarios frecuentes de los servicios de salud (Katon y
Roy-Byrne, 1991). Los indicadores del riesgo creciente de suicidio
en pacientes con depresión comórbida son ansiedad psíquica gra-
ve, episodios de pánico y agitación (Fawcett, 1988).
Luego presentaremos un algoritmo para el tratamiento del
espectro ansioso-depresivo en la atención primaria, con la que
pueden tratarse en primera instancia los casos no complicados
y derivar al especialista los que presentan comorbilidades, son
de intensidad moderada a severa, presentan tendencias suicidas
o tienden a cronificarse por su refractoriedad a los tratamientos
instituidos.
139
Capítulo 6:
Ansiedad en la mujer: ansiedad y adicciones
Ansiedad en la mujer
141
Prevalencia de trastornos psiquiátricos en mujeres y hombres
Depresión SI
Ansiedad SI
Somatoforme SI
Disodativo SI
Alimentario SI
Adicciones Si
Impulsividad Si
142
umbral de descarga sináptica. Ambas hormonas mantienen un
balance, que si se ve perturbado, puede generar síntomas del de-
nominado espectro depresivo-ansioso.
143
La Disforia Premenstrual (DPM) se caracteriza por la pre-
sencia de síntomas afectivos severos, tales como irritabilidad,
ansiedad y labilidad emocional, humor depresivo, junto a sínto-
mas físicos, que interfieren marcadamente con el funcionamien-
to normal. La DPM afecta del 2,5% al 5% de las mujeres. Los ISRS
han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los síntomas
afectivos de este trastorno; se han logrado mejores resultados
con el tratamiento intermitente, es decir, desde la fecha de pre-
sunción de la ovulación hasta el segundo día del ciclo siguiente.
Entre las medicaciones comúnmente administradas en la mu-
jer, los anticonceptivos orales producen cambios en el humor y
ansiedad, que se manifiestan como estados depresivos, disfóricos,
ansiosos o agresivos. También debe tenerse en cuenta que, cuando
se hace una terapia de reemplazo hormonal, las hormonas pueden
influir sobre el psiquismo y que los efectos de la progesterona
suelen oponerse a los efectos estrogénicos.
En lo que hace a los psicofármacos, habitualmente se les
prescriben más medicaciones de este tipo a las mujeres que a
los hombres. En la mujer existe una mayor distribución de los
psicofármacos, dado que poseen mayor cantidad de tejido adi-
poso (1,5 a 2 veces más que en el hombre en promedio) y un me-
nor clearance renal. En la mujer, los psicofármacos se ligan menos
a las proteínas plasmáticas, lo cual aumenta la concentración li-
bre en plasma y, por consiguiente, las acciones farmacológicas y
posibles eventos adversos.
En lo que hace a las variaciones del metabolismo de los fárma-
cos respecto del ciclo menstrual, en la fase folicular aumenta la
144
concentración de drogas, lo cual aumenta el riesgo de efectos ad-
versos y posibles toxicidades; a partir de la mitad del ciclo hay un
mayor metabolismo de los psicofármacos, por mayor oxidación y
clearance de drogas, lo cual hace que disminuya su concentración
plasmática, y esto conlleva un mayor riesgo de recaídas.
Fármacos y embarazo
145
suspender toda la medicación y, de ser absolutamente necesario,
indicar la menor dosis útil de un fármaco ya probado en dicho
período. Es importante disminuir o evitar el uso de las benzo-
diacepinas en el período previo al parto, porque estas pueden
causar agitación, dificultad respiratoria transitoria, y alteracio-
nes de la termorregulación, así como un síndrome de abstinencia
a BZD en el neonato (Cohen y col. 1989).
Ansiedad y adicciones
146
clínicas: la presencia de un trastorno mental y el uso patológico
de sustancias adictivas (abuso de sustancias, así como dependen-
cia de drogas).
Tradicionalmente los afectados por una Patología Dual no han
podido beneficiarse de los dispositivos asistenciales destinados
al tratamiento de personas con problemas de salud mental o de
drogas, debido, fundamentalmente, a la naturaleza específica de
cada una de los recursos asistenciales disponibles.
El término Diagnóstico Dual, aún no incluido en las Clasificacio-
nes Diagnósticas internacionales vigentes, actualmente se consi-
dera sinónimo de un tipo específico de co-morbilidad diagnóstica;
concretamente refiere a la comorbilidad de los trastornos psiquiá-
tricos y por abuso de sustancias.
147
• Vulnerabilidad: La persona con Patología Dual se muestra
más vulnerable a los factores de estrés vital que desencade-
nan la aparición de sintomatologías.
• Cruzada: El desequilibrio en uno de los ejes de la Patología Dual
(ya sea el psicopatológico o el de la drogodependencia) pro-
voca una alteración en el otro y, por tanto, en todo el cuadro
clínico. Ejemplos: TEPT, TP inducido por consumo.
148
El modelo mencionado da cuenta de lo siguiente:
• La diversidad de pacientes con trastornos adictivos, muchos
de los cuales presentan trastornos psiquiátricos preexistentes,
coexistentes o secundarios al uso de sustancias.
• La variación en la prevalencia de los trastornos adictivos en
diferentes poblaciones y subculturas.
El modelo sugiere, además, que la población que abusa de sus-
tancias no constituye un grupo homogéneo, sino un conjunto de
subpoblaciones heterogéneas, entre las cuales se encuentran los
pacientes duales, con origen en:
149
Su severidad es variable, oscilando de una leve discapacidad
a una severa.
Ambas han sido tema de creciente interés en las últimas dé-
cadas, tanto desde la dimensión neurobiológica como desde la
psicosocial.
Entre quienes padecen Trastornos de Ansiedad, un 24% reúne
los criterios de adicción a lo largo de la vida y 15% en el último
año. Por otra parte, el 35% de los adictos a sustancias reúnen cri-
terios de haber padecido algún TA.
Ambas clases son altamente prevalentes: Los TA afectan el 25%
de la población y los Trastornos por Abuso de Sustancias, al 26,6%
(Kessler y col., 1994).
Es útil tener presente que distintas adicciones pueden causar
ansiedad por intoxicación o abstinencia, y que distintos TA pue-
den llevar a la adicción por el uso de alcohol u otras drogas como
autoterapia (esto ocurre especialmente en el TAS).
Algunos medicamentos para tratar la ansiedad en sujetos adic-
tos pueden incrementar la adicción si son mal manejados.
Adicción
150
• Una enfermedad compleja, progresiva, biopsicosocial, poten-
cialmente fatal.
• Requiere de un tratamiento específico integral. Medidas com-
plementarias, como los grupos de autoayuda de AA (Alcohó-
licos Anónimos) y JA ( Jugadores Anónimos)
Dependencia Física
• Una adaptación celular a la presencia continua de una sustan-
cia biológicamente activa.
• Síntomas de abstinencia con la discontinuación abrupta. Es
importante psicoeducar al paciente para no hacerlo.
• Un problema temporario, normal, benigno, no asociado a posi-
bles recaídas.
• Es común con muchos medicamentos, como esteroides, antide-
presivos, antihipertensivos, BZD, antiepilépticos y algunos anti-
depresivos de vida media corta de eliminación (algunos ISRS).
Tratamiento
151
de drogas. Sin embargo, muchos pacientes ansiosos tra-
tados y mejorados continúan con su adicción, lo cual difi-
culta su recuperación completa.
• Se considera que en estos casos el tratamiento para el alco-
holismo o abuso de sustancias debe ser encarado primero
y estar a cargo de equipos de especialistas en adicciones.
Alcohol y TP
152
• Resultan esenciales la psicoeducación y diversas formas
de psicoterapia. En casos severos de adicción, es preferible
primero que un equipo especializado en adicciones se haga
cargo del tratamiento.
• Un tratamiento que integre una farmacoterapia racional con
intervenciones psicosociales es lo más recomendable. Para
tratar el abuso de sustancias, la farmacoterapia puede ser uti-
lizada como un sustituto para disminuir el deseo o mantener la
abstinencia.
Conclusiones
153
Capítulo 7:
Neurobiología y farmacoterapia de la ansiedad
Neurobiología de la ansiedad
155
También se produce una hiperactivación noradrenérgica, propia de
los estados de alerta y alarma, lo que da lugar al cuadro de sudo-
ración, piloerección, sequedad de boca, taquicardia, broncodilata-
ción, enlentecimiento del tránsito intestinal, etc., que se observa
en los estados de ansiedad.
Actualmente, mediante técnicas de neuroimágenes, se han
podido estudiar diferentes áreas cerebrales asociadas con al-
gunos trastornos de ansiedad, como ocurre con la hiperfronta-
lidad en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, alteraciones en las
áreas límbico-hipocámpicas, temporal y frontal en el Trastor-
no de Pánico, y en el área occipital en el Trastorno de Ansiedad
Generalizada.
Por otro lado, existen diferentes sustancias que son capaces de
provocar una crisis de pánico en personas afectadas de trastorno
de pánico. Algunas de estas actúan sobre el equilibrio ácido base
y cardiorrespiratorio, como el dióxido de carbono o el bicarbo-
nato sódico. Se ha postulado que, en afectados por trastorno de
pánico, estas sustancias estimulan los receptores que producen
una falsa alarma de asfixia. Otras sustancias, como la yohimbina
(antagonista del receptor alfa 2 adrenérgico) estimulan el siste-
ma noradrenérgico; el isoproterenol (agonista beta adrenérgico)
produce una activación cardiovascular periférica; La flenflurami-
na o la metocloro-fenilpiperacina (mCPP) actúan sobre el sistema
serotonérgico. Incluso algunos neuropéptidos, como la colecisto-
quinina, pueden provocar una crisis de pánico.
156
Farmacoterapia de la ansiedad
157
Tratamiento Farmacológico del Trastorno de Pánico
Etapas de la farmacoterapia
158
• Un período agudo o de ataque. El médico indica ajustes o
ascensos periódicos de la medicación hasta llegar a los niveles
terapéuticos. De este modo suelen ir desapareciendo gradual-
mente todos los síntomas y se obtienen cambios importantes
en la calidad de vida.
Los criterios para iniciar un tratamiento farmaco-
lógico en el Trastorno de Pánico son los siguientes:
159
menor dependencia física y, por consiguiente, es más fácil de
discontinuar. Habitualmente se agrega al clonazepam un anti-
depresivo, usualmente un ISRS, para bloquear completamen-
te las crisis de pánico. Si el paciente no tiene un elevado nivel
de ansiedad anticipatoria ni tampoco presenta crisis de páni-
co frecuentes, y lo más importante es la agorafobia, se puede
comenzar directamente con un antidepresivo, habitualmente
un ISRS. Si existen problemas gastrointestinales previos, como
por ejemplo diarreas frecuentes, colon irritable o disfagia, en
estos casos es mejor utilizar paroxetina. Una vez que la ansie-
dad anticipatoria y el pánico se extinguen, el comportamiento
evitativo comienza a disminuir gradualmente.
Contrariamente a lo que se creyó en un comienzo, basándo-
se en los resultados altamente favorables de las terapias far-
macológicas a corto plazo del pánico, actualmente se sabe que
el curso de la enfermedad es variable y tiende a ser crónico y
fluctuante. Durante el período inicial del tratamiento, se reco-
miendan controles semanales y luego quincenales, con dispo-
nibilidad de médico vía telefónica o e-mail.
160
Es necesario que el paciente comprenda la importancia de
continuar la medicación un año más, una vez que no sufre más
síntomas. La terapia de mantenimiento debe hacerse si el tra-
tamiento agudo ha sido exitoso, puesto que las recaídas suelen
darse cuando las medicaciones son discontinuadas prematu-
ramente y no fueron acompañadas de una TCC. Luego del pe-
ríodo de mantenimiento con la medicación adecuada, una vez
que el paciente esté asintomático, se puede comenzar a dismi-
nuir la medicación según la gravedad del caso. Sin embargo, si
al disminuirla reaparecen las crisis, aunque sean de síntomas
limitados o se incrementan las conductas evitativas, el período
de mantenimiento debe ser prolongado por más tiempo que la
dosis prescripta previamente. Resulta conveniente administrar
dos clases de fármacos en el período de mantenimiento, por-
que con ello se logra una mayor efectividad con menores dosis
de cada uno, con lo cual la posibilidad de reaparición de crisis
y los costos monetarios disminuyen, otro factor importante a
tener en cuenta en los tiempos que corren. Otro criterio reco-
mendaba utilizar las BZ solo en el período inicial, los primeros
2 o 3 meses y luego suspenderlas, una vez que el paciente se en-
cuentre bajo el efecto de los antidepresivos. Esto es aceptable; lo
que no es recomendable es utilizar las BZ solas o librar su uso
según necesidad, a criterio del paciente; vale decir que las tome
cuando sienta que tiene que afrontar situaciones ansiógenas.
161
acuerdo con el médico. En esta etapa resulta particularmente útil
reafirmar lo aprendido mediante la Terapia Cognitiva-Conductual
(TCC), con lo que se logra que un tratamiento integrado aporte sus
máximos frutos, e impida las recaídas en la mayoría de los casos.
Cuando el paciente comprenda que el Trastorno de Pánico
es una enfermedad médica, una gran cantidad de vergüenza y
culpa acerca de este problema van a desaparecer.
Estudios a largo plazo acerca de la evolución del TP, que
comprenden de 3 a 6 años después de la discontinuación, han
demostrado que cerca de 1/3 de los pacientes se recuperan to-
talmente y permanecen asintomáticos; un 50% sufre todavía
algunos síntomas menores, generalmente intermitentes; y
solo un 20% presenta síntomas residuales o recurrencias im-
portantes durante el seguimiento.
Fluoxetina 20 a 80 ++
Sertralina 75 a 150 +++
Paroxetina 20 a 50 +++
ISRSs
Citalopram 20 a 50 +++
Fluvoxamina 100 a 200 +++
Escitalopram 10 a 20 +++
162
Benzodiacepinas con acción ansiolítica y antipánico
Mecanismo de acción
163
Benzodiacepinas de alta potencia (BZAP)
164
Ventajas y desventajas de las benzodiacepinas
Ventajas
Desventajas
Alprazolam
165
plazo son una reducción del ACTH, el cortisol y el MOPEG en plas-
ma y un aumento de la GH u hormona de crecimiento. Su admi-
nistración prolongada reduce las catecolaminas plasmáticas (AD
y NA) y regula en baja los receptores centrales GABA-Benzodiace-
pínicos. Tiene una acción antipánico comprobada.
Dado que la vida media de eliminación de alprazolam es cor-
ta (alrededor de 4 horas), se facilitó su uso mediante una forma
farmacéutica de acción prolongada (AP), que permite espaciar su
administración cada 12 horas.
Clonazepam
166
como el alprazolam o el lorazepam. A continuación daremos ins-
trucciones para el reemplazo de estas por clonazepam, para mejo-
rar la eficacia terapéutica y disminuir los peligros de dependencia
y abstinencia.
La sustitución debe hacerse de manera gradual, reduciendo
25%, o sea ¼, de la dosis administrada de alprazolam o lorazepam
cada 5 a 7 días y reemplazándola por dosis progresivas equipo-
tentes de clonazepam. Un porcentaje fijo por unidad de tiempo
resulta más aceptable y tolerado para el individuo.
Las equivalencias aproximadas son:
0,25 mg de clonazepam = 0,50 mg de alprazolam = 1 mg de
lorazepam
167
discontinuación en alrededor del 15% al 20% de los casos. Estos
son boca seca, estreñimiento, hipotensión postural u ortostática y
temblores. Otra desventaja es que el margen de seguridad es muy
estrecho en la sobredosis, circunstancia a tener en cuenta si exis-
ten intenciones suicidas en el paciente.
Habitualmente, resultan suficientes entre 25 mg a 75 mg de imi-
pramina por día para obtener ese efecto. Esta dosis es algo inferior
a la necesaria para lograr usualmente un buen efecto antidepresivo.
En la actualidad, a raíz de sus posibles efectos secundarios, so-
bre todo en el largo plazo, los tricíclicos, junto a los IMAO, consti-
tuyen fármacos de segunda elección, ya que, con el advenimiento
de los ISRS, han sido reemplazados por estos últimos.
IMAO
168
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Fluoxetina
169
Por su vida media prolongada, la fluoxetina no produce síndro-
me de abstinencia al ser discontinuada.
Sertralina
Está aprobada por la FDA para depresión, TP, TOC y TEPT. Es útil ade-
más en la ansiedad social y en la hipocondriasis. Es un inhibidor débil
de la enzima 2D6 del citocromo P450, por lo que su coadministración
con otros medicamentos no presenta mayores inconvenientes.
Las dosis habituales de sertralina oscilan entre los 50-200 mg/
día y alcanza su pico plasmático a las 4/8 horas de su administra-
ción. Su vida media de eliminación ronda las 26 horas, por lo tanto
se recomienda su administración en una única toma; se puede in-
gerir en el momento del día que más convenga al paciente.
Al efecto ISRS se le agrega un mecanismo inhibidor de la recapta-
ción de dopamina y una acción sobre el receptor sigma. Los efectos
adversos iniciales pueden ser náuseas o diarrea. Sus efectos tera-
péuticos son estables en el largo plazo, con una dosis de manteni-
miento que oscila entre los 50 mg y 100 mg diarios. La dosis inicial
es de 25 mg. Una dosis de 50 mg de sertralina equivale a 20 mg de
fluoxetina pero, debido a su perfil menos estimulante, resulta más
segura y efectiva para el TP, AGF, TOC, TAG, TAS, TEPT y depresión
mayor. Desde el punto de vista médico, no tiene casi riesgos dado
que no afecta al corazón, la tensión arterial, el hígado o los riñones.
Puede inducir en algunos casos retraso eyaculatorio en el varón o
anorgasmia en la mujer. Estos efectos se revierten rápidamente con
una reducción de dosis o con la discontinuación del medicamento.
170
Debe evitarse su administración en pacientes con múltiples
síntomas somáticos gastrointestinales.
Paroxetina
Fluvoxamina
171
por la FDA para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
y en la práctica se utiliza también como antidepresivo y en el TAS.
Al efecto ISRS se le agrega una acción sobre el receptor sigma,
una acción inhibitoria sobre el receptor 5-HTA2 y una acción so-
bre la fracción del citocromo 3 A 4.
La dosis inicial para el TP es de 50 mg/día, y el rango de dosis
oscila de 100 a 300 mg/día. Su perfil de efectos adversos es simi-
lar a los demás ISRS; es el más sedante de todos los de su clase y
la posibilidad de producir disfunciones sexuales es algo menor
que la del resto de los ISRS. La fluvoxamina es un potente inhi-
bidor del CYP1A2. Bloquea, por lo tanto, el metabolismo de la
teofilina y de la cafeína; por consiguiente, hay que reducir la dosis
de los productos que los contengan si se coadministran, así como
la ingesta de café, mate y té. También interfiere con el metabolis-
mo del astemizol, la terfenadina, el propanolol y de la clozapina,
por lo que debe evitarse su coadministración. Es conveniente no
indicarla en pacientes con somatizaciones gastrointestinales, agi-
tación o insomnio.
Citalopram
172
Clínicamente se suele emplear en pacientes muy sensibles o pro-
clives a presentar cualquier tipo de efectos adversos, aun con do-
sis mínimas. Produce también disfunción sexual. Se debe evitar su
administración en pacientes insomnes o agitados. La dosis inicial
es de 10 mg/día, y el efecto antipanicoso se logra con 20 a 40 mg
diarios (puede alcanzar hasta 60 mg/día).
Escitalopram
173
Davidson y col.(2004) y Goodman y col. (2002), luego de am-
plios estudios, concluyeron que una dosis diaria de 10 mg a 20
mg es efectiva en el tratamiento del TAG. Además, una dosis fija de
10 mg/día produce una disminución significativa de los síntomas
del trastorno después de la primera semana del tratamiento. La
experiencia clínica sugiere que es útil en el TP, el TAG, el TOC, el
TAS y en el TDM.
174
tes, el TAS, el TOC, la depresión atípica y la hipocondría. A pesar de
que se tiende a agruparlos en una misma clase, existen entre los
ISRS significativas diferencias estructurales y de actividad (Pies,
1998; Tollefson y Rosenbaum, 1998). Todos estos presentan distin-
tas estructuras químicas y, si un paciente no responde al primero
que se le administre, es posible que lo haga muy bien al segundo o
al tercero, pues sus efectos y acciones neuroquímicas son algo di-
ferentes. También es posible que los efectos adversos se presenten
con alguno de estos, y no con otros.
175
Si los ISRS comparten el mecanismo de acción, no tienen efi-
cacias cruzadas, así como tampoco iguales niveles de tolerancia/
aceptabilidad. Esto implica que, si un ISRS no fue eficaz en el tra-
tamiento de un trastorno, sí puede serlo otro y, si un ISRS no se
tolera bien, se puede cambiar por otro.
Disfunción sexual
176
abrupta de la dosis, que ocurre dentro de los primeros días (hasta 1
o 2 semanas luego de la interrupción) y puede durar 2 o 3 semanas..
Se compone de síntomas físicos como mareos, náuseas y vó-
mitos, fatiga, letargia, síntomas de tipo gripal (dolores y escalo-
fríos), trastornos sensoriales (parestesias y neuralgias tipo shock
eléctrico), trastornos del sueño y de síntomas psicológicos como
ansiedad e irritación (Pies, 1998; Tollefson y Rosenbaum, 1998). Su
tratamiento consiste en reiniciar la medicación suspendida, con lo
que los síntomas desaparecen.
Otros fármacos
Venlafaxina
177
el bloqueo dual de la recaptación de serotonina (5-HT) y de no-
radrenalina (NA) en el SNC.
Su potencia para inhibir la recaptación de serotonina es 5,3 ve-
ces mayor que para la noradrenalina.
No presenta afinidad sobre receptores muscarínicos, histami-
nérgicos, dopaminérgicos, opioides o de canales iónicos. Es un
inhibidor de la recaptación de serotonina (5HT) y de la noradre-
nalina (NA) y, posiblemente en grado menor, de la dopamina (DA).
Su acción farmacológica es en función de la dosis: a dosis bajas, es
un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; o sea que
se comporta como un ISRS. A dosis medias o elevadas, inhibe la
recaptación de la 5HT y la NA. A dosis muy elevadas, inhibe la re-
captación de las 3 monoaminas (5HT+NA+DA).
En dosis medias y elevadas, está indicada en la depresión mayor
severa, en el TAG, y en los pacientes refractarios a otros antidepre-
sivos. Se indica especialmente en los enfermos depresivos atípicos,
apáticos, inhibidos, hipersomnes o con sobrepeso.
Su presentación en cápsulas de liberación prolongada permi-
te administrar una dosis diaria y tiene menos eventos adversos
que la de liberación inmediata, por lo que esta última se utiliza
cada vez menos.
La dosis inicial se estima en una cápsula de liberación pro-
longada de 37,5 mg/día, durante la primera semana en TAG o TP.
Puede ser de 75 mg en TDM o en TOC. Esta dosis se puede ir au-
mentando progresivamente, hasta 225 mg/día.
El inicio de acción es algo más rápido que el de otros antide-
presivos y presenta pocas interacciones farmacológicas. Puede
178
producir una disfunción sexual y un síndrome de discontinua-
ción similar a los ISRS.
En el TP, una dosis inicial diaria de 37,5 mg en su forma de li-
beración prolongada es recomendable durante la primera semana.
Puede ir incrementándose luego a 75 y a 150 mg diarios en una
sola toma diaria matinal. Los efectos adversos son dosisdependen-
cia e hipertensión arterial en un 5% de los pacientes si se adminis-
tra en dosis elevadas (mayores que 225 mg por día). Es un fármaco
útil y seguro en el TP con o sin agorafobia, o en comorbilidad con
TAS, TAG ,TOC o depresión mayor.
Desvenlafaxina
179
las náuseas, la xerostomía, la hiperhidrosis, los mareos, el in-
somnio, la constipación y la somnolencia.
La administración de desvenlafaxina se asoció con un au-
mento leve pero significativo de la tensión arterial y con una
disminución significativa del peso corporal. Las dosis más co-
munes empleadas en la clínica de desvenlafaxina son las de
50 o 100 mg diarios, administradas en una dosis usualmente
matinal.
Pregabalina
180
Trastorno de Ansiedad Generalizada, presenta una eficacia com-
probada en un amplio espectro de distintas condiciones médicas.
Numerosos estudios avalan su efectividad en el alivio del do-
lor en la neuropatía diabética (Rosenstock J y col.2004; Lesser H y
col. 2004) y en la neuralgia postherpética (Dworkin RH y col. 2003;
Sabatowski R y col. 2004).También está indicada en el tratamiento
combinado de las crisis epilépticas parciales con generalización
secundaria en adultos o sin esta (French JA y col.2003; Arroyo S y
col. 2004). Otras indicaciones son el tratamiento de la fibromial-
gia y el del Trastorno de Ansiedad Generalizada (Feltner DE y col.
2003; Pande AC y col. 2003).
Mecanismo de acción
181
dolor neuropático, una actividad antihiperalgésica y antialodínica
unas 4 veces superior a la del gabapentin.
Farmacocinética
182
proporciona eficacia rápida y sostenida para el tratamiento del
TAG desde la primera semana de administración del medicamen-
to, tanto en los síntomas psíquicos como en los somáticos.
183
Diagnosticar ataques
recurrentes de pánico
Descartar causas
orgánicas
Efectuar Psicoeducación y
recomendar el automonitoreo
Evaluar al paciente
Comenzar con un ISRS semanalmente 6 a 8
semanas
NO
Evaluar semanalmente
Respuesta adecuada
Respuesta adecuada SÍ
en 6 a 8 semanas
SÍ Mantener y monitorear
NO 12 a 18 meses
184
Más de la mitad de los pacientes con TAG tratados con terapias
de primera elección, sean benzodiacepinas, pregabalina o antide-
presivos, pueden experimentar una mejoría sustancial.
La elección de un fármaco para el tratamiento inicial dependerá
principalmente del nivel de distrés del paciente y de la necesidad de
obtener un efecto rápido ansiolítico. Para esto son útiles la pregaba-
lina o las BZAP; para cuando hay depresión comórbida o abuso de
sustancias, lo son los antidepresivos, con pregabalina o quetiapina
a bajas dosis como ansiolítico.
185
Capítulo 8:
Cuándo tratar o derivar a un paciente: psicoterapias
y recursos complementarios
187
• La detección de un probable riesgo o intención suicida.
• La imposibilidad real de hacer un seguimiento adecuado
del paciente por limitaciones profesionales o inherentes al
servicio.
188
Opción TPM: Tratamiento en el Primer Nivel de Atención
189
lo llevan o no a responder a los sentimientos y necesidades espe-
ciales del paciente y a su problemática psicosocial.
Lo habitual es que la derivación a nivel especializado se produz-
ca tras ensayar el médico clínico o de familia algún tipo de trata-
miento, si este no resulta efectivo o la mejoría es parcial.
Una adecuada organización de los servicios de salud en general y
de AP tiene que incluir una estructura eficiente en red con los ser-
vicios de salud mental, Ningún dispositivo en sí mismo, por muy
especializado que fuere, puede resolver el conjunto de temas que
se presentan en su área.
Además, consideramos que un modelo público de salud, en el
cual la asistencia primaria juega un papel central, debe ser am-
pliado de modo racional en el futuro, teniendo en cuenta una ade-
cuada regionalización de los servicios que permita mantener al
paciente en su lugar de residencia, en contacto con su familia y su
entorno sociocultural, a lo largo de todo el tratamiento.
Solamente a partir de los resultados de rigurosos estudios
epidemiológicos poblacionales multicéntricos, que cubran gran
parte del territorio de un país, se puede planificar adecuadamen-
te una regionalización asistencial en salud mental, distribuyendo
con racionalidad los servicios y recursos humanos para cumplir
con una verdadera reforma en la prevención, asistencia y rehabi-
litación en salud mental.
El cumplimiento de estos requisitos básicos y el evitar el desarrai-
go del paciente, respetando su ecología, favorecen notoriamente
su recuperación y mantienen su inserción familiar y social.
190
Opción: TID (Tratamiento Inicial, con Derivación)
191
integrado, que combine la farmacoterapia, a cargo del médico,
con la terapia a cargo de un psicólogo. Este enfoque le reportará
más beneficios a mediano plazo, dado que por un lado le pro-
veerá de un repertorio de recursos o instrumentos para manejar
su problema ante futuras crisis y, por otro, disminuirá conside-
rablemente la tasa de recaídas, luego de discontinuada la medi-
cación instituida.
Es recomendable asegurarse de que el psicólogo de la loca-
lidad esté capacitado y tenga experiencia suficiente en terapias
breves individuales con un enfoque cognitivo-conductual o
psicodinámico y esté dispuesto a compartir con el médico no
psiquiatra un plan de tratamiento que integre de modo racional
la farmacoterapia o las indicaciones del médico a cargo, con sus
intervenciones psicoterapéuticas.
192
enfermo inserto dentro su familia y ámbito social habitual, evi-
tando internaciones y viajes innecesarios, en países de amplio
territorio, en los que aún se carece de una adecuada regionali-
zación de la asistencia en salud mental. Esta opción puede ser
completada mediante un psicólogo de la región o localidad que
tome a su cargo la psicoterapia, trabajando en conjunto con el
médico y el psiquiatra.
193
recuperación de trastornos de ansiedad, alcoholismo (AA y Gru-
pos GIA) y para adicciones a sustancias (NA).
Resumen
194
• Opción TID: Tratamiento Inicial y Derivación a asistencia
especializada si no hay respuesta terapéutica, esta es in-
completa o el paciente se complica.
• Opción MTC: Modelo de Tratamiento Colaborativo entre
agentes del primer nivel asistencial y de SM (médico no psi-
quiatra en conjunto con un psicólogo o un psiquiatra).
195
ISRS o
Diagnóstico DD TPN TID MTC TCC BZ Pregabalina
Duales
TP con
++ + ++ ++ ++ + +
o sin AGF
TAG + ++ ++ ++ ++ ++ + ++
TAS + + + ++ ++ ++ ++ ++
TDM leve
++
a moderado, ++ + ++ ++ ++ +
(si ansiedad)
no complicado
TDM severo,
comórbido, ++
o ideas o ++ + + (y otros + +
intención farms.)
suicida
++
TOC ++ + + ++ (y otros +
fárms.)
++
TEA + ++ + ++ + (y otros +
fárms.)
++
TEPT ++ ++ ++ (y otros ++
fárms.)
Fobias
++ + ++ ++ + +
específicas
TSS (Trastorno
por síntomas ++ ++ ++ ++ +
somáticos)
Hipocondría
y Fobia a las ++ + ++ ++ ++ ++ +
enfermedades
TA Separación ++ ++
196
Nota aclaratoria para utilizar el cuadro de arriba
197
y el futuro se vivencia de manera distorsionada (como peligrosa
o amenazante) o irracional a partir de ese procesamiento auto-
mático (no consciente). Esto implica que la terapéutica de tales
trastornos consiste en generar cambios en esa particular forma
de procesar la información, denominados esquemas disfuncionales.
Algunos autores como Barlow, basándose en la distinción entre
ansiedad y miedo (en la que el miedo se define como una alarma
filogenética adaptativa), han propuesto que el pánico es una emo-
ción básica de miedo, una reacción aguda a la percepción de daño
inmediato, con la diferencia de que ese daño no está presente, de
modo que lo que ocurre es una «falsa alarma». La existencia de
una «falsa alarma» puede asociarse a antecedentes específicos, y
generar alarmas aprendidas, que dan lugar a una vulnerabilidad
psicológica (ansiedad o aprensión ansiosa). La mera ocurrencia
de una falsa alarma no sería suficiente para la aparición de un
trastorno de pánico, sino que sería necesario que se sumen otros
factores biológicos, de estrés, cogniciones distorsionadas y facto-
res socioculturales.
Terapia Cognitiva-Conductual
198
• Pone énfasis en la cuantificación, y se pueden medir los pro-
gresos obtenidos.
• La relación terapeuta-paciente es de colaboración y el enfo-
que es didáctico.
• Tiende a fomentar la independencia del paciente.
• Está centrada en los síntomas y su resolución.
• Rechaza el principio de sustitución de síntomas.
• Pone énfasis en el cambio.
• Desafía la posición del paciente, sus conductas y creencias.
• Se centra en la resolución de problemas.
• Utiliza planes de tratamiento.
• Propone una continuidad temática entre las sesiones.
• Desmitifica la terapia.
• Tiene una base empírica y trabaja con la participación activa
del paciente.
199
a punto de sufrir un ataque cardíaco o un infarto de miocardio;
cuando transpira o está algo mareado, siente que está a punto de
desmayarse o de colapsar.
Conclusiones
200
Comentarios finales y resumen
201
identificarlas en la consulta de diferentes colegas. Les permitirá
capacitarse para un trabajo colaborativo con los distintos efecto-
res de salud mental e integración en equipos e institucional; les
posibilitará conocer los psicofármacos y esquemas de tratamien-
to actuales para la ansiedad; los habilitará para instrumentar los
diferentes recursos psicofarmacológicos, de modo integrado con
un psicoterapeuta, para lograr una recuperación más completa
del paciente. De este modo, se logrará mejorar el pronóstico y ca-
lidad de vida de numerosos pacientes, al facilitarles el acceso a
un mejor diagnóstico y tratamiento de sus problemas ansiosos.
Para lograr esto, describe diferentes técnicas de entrevistas
diagnósticas y modelos asistenciales, como ser la consulta de en-
lace, el Modelo Escalonado de Atención (Stepped Care) y el Modelo
de Atención Colaborativa.
Yendo de la generalidad a la individualización, describe prime-
ro la diferencia entre las palabras angustia y ansiedad. El término
ansiedad proviene del latín anxietas, y significa congoja o aflicción.
Consiste en un estado de malestar psicofísico caracterizado por
una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o des-
asosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente, sin
causa definida. La angustia o angor es, además, una manifestación
emocional consistente en un temor ante lo desconocido. Este te-
mor se contrapone al miedo, que es un temor a algo concreto y
definido (objeto o situación). Según su origen, la angustia puede
presentarse de diferentes maneras. Cuando la ansiedad es muy se-
vera y aguda, puede llegar a paralizar al individuo, y transformar-
se en pánico. Es decir, comenta las diferencias entre la ansiedad
202
normal como conducta defensiva y universal ante una amenaza,
de la ansiedad patológica, que es la base de estos trastornos.
Así, explica que la angustia normal se basa en preocupaciones
presentes o del futuro inmediato y desaparece al resolver los pro-
blemas y que si, por el contrario, la angustia es anormal o patoló-
gica, si la valoración de una amenaza es errónea o distorsionada
o el estímulo es imaginario, se genera una angustia persistente,
intensa o desproporcionada, que supone un futuro incierto o
amenazante. Esto restringe la autonomía y desarrollo personal
de quien la sufre.
Por otra parte, muestra que el pánico, desde la perspectiva psi-
quiátrica, es considerado como una vivencia de miedo o terror
intenso, con sensación de descontrol, desmayo o muerte inmi-
nente; forma parte del cotejo de síntomas de una crisis o de un
ataque de pánico con tres tipos de respuesta: fisiológica, cognitiva
y conductual.
Describe didácticamente las diferentes entidades clínicas
englobadas en el Síndrome de Ansiedad Patológico como son el
trastorno de ansiedad, el trastorno de pánico sin agorafobia, el
trastorno de pánico con agorafobia, la agorafobia sin ataques de
pánico, la Fobia Específica (FE), la Fobia Social (FS) o el Trastorno
de Ansiedad Social (TAS), el trastorno adaptativo con síntomas
mixtos o ansiosos predominantes, el Trastorno por Estrés agudo
(TEA) y postraumático (TEPT), el TOC y trastornos del espectro
obsesivo-compulsivo, los trastornos del humor con comorbilidad
(depresión ansiosa y bipolaridad I y II), la ansiedad referida a la
salud (nosofobia e hipocondría). Las diferencia de los síntomas
203
ansiosos que pueden observarse en la esquizofrenia y otras psi-
cosis, los estados disociativos y confusionales, y las demencias.
También nos enseña a diferenciar estas entidades psicopatoló-
gicas de enfermedades clínicas, donde la ansiedad es predominan-
te, o en el consumo o abstinencias de sustancias o iatrogénicas. Para
ello, describe los síntomas sistémicos de la ansiedad, como ser:
204
Específicamente describe los principales criterios diagnósti-
cos que caracterizan a cada uno de los trastornos con la presenta-
ción clásica y detalla todo lo necesario para lograr un diagnóstico
presuntivo adecuado.
Detalla los síntomas que ayudan en el interrogatorio y nos
muestra cómo agregar al modelo biomédico de diagnóstico y
pronóstico, perspectivas existenciales, espirituales y sociológicas.
Llama la atención por lo certero y comprensible el apartado
sobre trastornos obsesivocompulsivos. Nos cuenta cómo varió su
inclusión en los manuales diagnósticos americanos y el motivo de
ello. Tal vez, lo más importante es que aclara concisamente cuán-
do una conducta obsesiva ideatoria o compulsiva con rituales
pasa a ser incapacitante y considerarse un trastorno. De ser así,
también diferencia los tiempos de los distintos abordajes.
Volviendo a la descripción general de los trastornos específi-
cos, describe la farmacoterapia adecuada y actualizada para cada
uno y los lineamientos específicos de las variantes de la Terapia
Cognitiva Conductual como la exposición, la desensibilización, el
afrontamiento imaginario, entre otros.
Un apartado importante y no habitual en este tipo de presen-
taciones es la ansiedad en las mujeres con las diferentes probables
apariciones en las distintas etapas del ciclo vital femenino. Y con
un práctico aporte sobre fármacos en embarazo y la diferente pre-
valencia de los trastornos en los dos sexos.
Es muy práctica la descripción de los trastornos de ansiedad
que aparecen tanto en el consumo como en la deshabituación a
sustancias.
205
La última parte trata sobre la neurobiología de la ansiedad con
una visión muy aplicable de esta, ya que la describe primero, pero
la relaciona con la utilización de la farmacoterapia específica.
Por último, recalco la fundamental divulgación de este capítulo
por su practicidad para el colega no psiquiatra.
206
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Daniela Coduto