Apostila de Enfermagem em Urgencia e Emergencia PDF

Técnico em Enfermagem
Enfermagem em Urgência
e Emergência
CENTRO INTEGRADO DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL - CIEP
COORDENAÇÃO DO CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
EMENTA: Assistência ao indivíduo nos aspectos bio-psico-sócio-cultural e ambiental nas

situações de emergência, preparando-o para oportunidades que necessitam a intervenção na
Enfermagem em situações críticas.
OBJETIVOS:
OBJETIVO GERAL: Desenvolver conhecimentos sobre os métodos de assistência em
situações de urgência e emergência.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Estabelecer plano de promoção, prevenção e recuperação da saúde do indivíduo em
situações críticas.
Prestar cuidados de Enfermagem compatíveis com as necessidades do indivíduo em
urgência e emergência.
Sistematizar as ações de enfermagem em Urgência e Emergência. prestadas ao
paciente e sua família.
Servir como fonte de pesquisa para os Auxiliares de Enfermagem, no decorrer do curso
e no dia-a-dia.
Capacitação profissional.
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO:
UNIDADE I- Assistência de Enfermagem

em Urgência e Emergência UNIDADE V- Assistência de Enfermagem a
1.1- Conceitos Básicos Problemas Respiratórios
1.2- Organização dos serviços
Urgência/Emergência UNIDADE VI- Assistência de Enfermagem
1.3- Estrutura Física em Distúrbios Metabólicos
UNIDADE II- Assistência de Enfermagem UNIDADE VII- Assistência de

em Urgência e Emergência Enfermagem a Problemas Renais
2.1- Ética nas Urgências e
Emergências UNIDADE VIII- Assistência de
2.2-Humanização da Assistência Enfermagem a Problemas do aparelho
2.3-Diagnóstico de Enfermagem Locomotor
2.4-Termos Técnicos utilizados em
Emergência UNIDADE IX- Assistência de Enfermagem
2.5-Transporte e remoção de pacientes em Intoxicações Exógenas
nas Unidades de Urgência e Emergência
UNIDADE X- Exames Realizados em em
UNIDADE III- Assistência de Enfermagem Ergência e UTI
a Problemas Neurológicos
UNIDADE XI- Limpeza e Desinfecção de
UNIDADE IV- Assistência de Enfermagem Equipamentos de Emergência e UTI
a Problemas Cardiovasculares
Enfermagem em Urgência e Emergência 2

UNIDADE I e II- ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
1.CONCEITOS
- ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA – Conj. de ações empregadas para recuperação de pacientes que necessitam
de assistência imediata por apresentarem risco de morte.
- ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - Conj. de ações empregadas para recuperação de pacientes que necessitam de
assistência imediata. Não há perigo iminente de morte.
- ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – Cuidados imediatos frente à agravos, visando estabilidade do
paciente.
- PRONTO ATENDIMENTO – assistência à doentes, com ou sem risco de vida, que necessitam de atendimento
imediato. Não funciona 24h.
- PRONTO-SOCORRO – assistência à doentes, com ou sem risco de vida, que necessitam de atendimento imediato,
com funcionamento durante 24h e dispõe de leitos de observação.
2.ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

- São próprias de hospital de grande porte; - Permanência de pacientes de 48h;
-Localização em pavimento amplo; - Acesso sinalizado e ampla entrada;
-Espaço livre para circulação de ambulância; - Acesso a exames laboratoriais e internações;
-Interligação com outros setores hospitalares; - Planta física estruturada e ampla;
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-Área mínima de 265m , isolada do restante do hospital e fácil acesso ao CC, UTI e radiologia;
3. ESTRUTURA FÍSICA E FUNCIONAL

- Sala de recepção, espera (wc masc. e fem.), sala de registros;
- sala de primeiro atendimento;
- sala de atendimento de emergência; consultórios (wc);
- sala de pequenas cirurgias;
- sala para procedimentos contaminados;
- sala de higienização;
- sala de redução de fraturas e gesso;
- sala para procedimentos e tratamento;
- sala de observação (wc);
- sala de isolamento;
- sala para guarda de equipamentos e sala de câmara escura;
- sala de reanimação;
2
- Posto de enfermagem (central, 4m );
- sala para macas e cadeira de rodas;
- Sala para copa, serviços e utilidades;
- sala para material de limpeza, sala p/expurgo;
- sala para chefia, sala para material de consumo 24h;
- sala para autoridade policial.
- pontos de O2, ar comprimido e vácuo, pias e torneiras;
- circuitos elétricos 110 e 220volts;
- piso resistente e antiescorregadio, teto e paredes lisos e laváveis, gerador de energia cabine telefônica,
bebedouro.
UNIDADE II- ASSISTÊNCIA À SAÚDE EM URGÊNCIA E EMRGÊNCIA
Conjunto de métodos e ações diferenciados para estabilização do quadro clínico apresentado e, posterior
recuperação da saúde afetada.
• ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA:
Conjunto de ações empregadas para a recuperação de pacientes, cujos agravos À saúde
necessitam de assistência imediata. As condições do paciente são agudas, mas não há perigo iminente de
qualquer de suas funções vitais.
• ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA:
Constatação médica de condições de agrado à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou
sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico e de enfermagem imediato.
• ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA:

‫ ־‬REDE PRÉ-HOSPITALAR (UBS,PSF, ambulatório especializados)
‫ ־‬ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL (SAMU, resgate, ambulâncias, socorristas.
‫ ־‬REDE HOSPITALAR (pequena, média e alta complexidade).

►Central de Regulação Médica:
Elemento ordenador e orientador dos sistemas Estaduais de Urgência e Emergência.
Estruturadas nos três níveis: Estadual, Regional e Municipal:
OBJETIVO:
• A chamada telefônica é atendida pelo TARM;
• O TARM transfere a informação para o médico regulador;
• O médico regulador verifica sua pertinência;
• Caso não haja pertinência ou justificativa válida, a transferência é negada;
• Caso haja pertinência ou justificativa válida, o médico regulador determina ao TARM que proceda a uma
procura pelo recurso mais adequado para o caso e o mais próximo do solicitante;
• Localizado o recurso, o médico regulador entra em contato com o plantonista do hospital que vai receber o
caso e transmite a solicitação;
• O médico regulador confirma a transferência; recebe do solicitado uma guia de transferência e envia outra
via por FAX para quem vai receber o paciente;
QUANTO A COMPLEXIDADE DOS SERVIÇOSDE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA:

• Unidades Hospitalares Gerais Tipo I:
São aquelas instaladas em hospitais de pequeno porte aptos a prestarem assistência de urgência e
emergência correspondente ao primeiro nível de assistência da média complexidade.
• Unidades Hospitalares Gerais Tipo II:
São aquelas instaladas em hospitais gerais de médio porte que prestam assistência de urgência e
emergência correspondente ao segundo nível de assistência hospitalar da média complexidade.
• Unidades Hospitalares de Referência em Atendimento de Urgência e Emergência:
São aquelas instaladas em hospitais, gerais ou especializados, aptos a prestarem assistência
correspondente a alta complexidade.
UNIDADE DE URGÊNCIA EMERGÊNCIA

- Recepção
- Sala de triagem: destinado ao atendimento, seleção e encaminhamento do paciente segundo a gravidade
patológica
- Sala de Gesso: Destinada a imobilização com gesso ou similares
- Sala de Reanimação: destinada à assistência imediata de pacientes graves.
Instalações: Pias para lavagem das mãos, posto de enfermagem, e armário para materiais e equipamentos
estéreis, fluxômetros de O², ar comprimido e vacuômetro, ligeiramente acima da cabeceira do leito de reanimação,
EPI, equipamentos de mobilização cardíaca, oxímetro de pulso, de ventilação mecânica não invasiva ,
equipamentos de intubação, material cirúrgico de intervenção de emergência (drenagem torácica, traqueotomia,
AVC e periférico punção abdominal); Raio X portátil, SNG, frascos de drenagem, sondas vesicais e de aspiração,
cateteres de acesso central e periférico, soros e medicamentos, desfibrilador, ECG, carro e parada.
- Sala de Sutura: Destinado a realizar suturas em tecido com ------ de solução de continuidade ou atividades afins.
- Salas de Observação
ÉTICA NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS:

ASPÉCTOS ÉTICO-LEGAIS EM UNIDADES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
A ética aparece por meio de nossas ações e atitudes, as quais são classificadas como boas ou ruins pela
sociedade. Isto é nossas atitudes são aprovadas ou reprovadas socialmente, uma vez que são reconhecidas como
adequadas ou não aos valores morais que norteiam nossa sociedade.
A dinâmica de um pronto socorro faz com que a equipe de enfermagem enfrente algumas situações
diferenciadas de uma unidade de internação. Portanto, alguns aspectos ético-legais devem ser considerados e
observados pela equipe.
O consentimento ao tratamento é assinado pelo próprio cliente consciente ou por seus familiares.
No caso de iminente perigo de vida ao paciente que não consegue dar o seu consentimento e/ou a família
não se encontra presente, as normas de ética permitem que os profissionais de saúde prestem o atendimento de
emergência. Essa conduta é considerada correta.
Quando o profissional não presta o socorro de urgência, esta situação é caracterizada como omissão de
socorro.
A solicitação de alta a pedido deve ser negada nos casos de menores de idade, clientes com história de
tentativas de suicídio, confuso e ou com problemas psiquiátricos. Mas pode ser autorizado nos casos de cliente
orientado e com poder de decisão ou por ser o responsável, sendo sempre solicitadas as assinaturas de duas
testemunhas no documento.
Nos casos em que o cliente recusa o 'tratamento preconizado, esse direito deve ser respeitado desde que
esteja orientado e com poder de decisão sobre sua pessoa, tratamento e bem estar.
A violência contra o menor é de difícil comprovação, mas nos casos em que haja suspeita de sua
ocorrência tal fato deve ser comunicado à enfermeira ou médico — que deverão notificar ao Conselho Tutelar. Nos
casos em que os pais são responsáveis pela violência, a instituição não pode lhes entregar o menor, devendo

aguardar a orientação do poder judiciário.
Quando ocorrer fuga do cliente, a enfermagem deve notificar às portarias da instituição e ao serviço social,
para que os familiares possam ser avisados.
Nos casos de doação de órgãos, a equipe deve estar especialmente atenta para que a autorização deva
ser assinada pela família.
Com relação ao cliente que morre em causa criminosa, duvidosa ou desconhecida, seu corpo deve ser
encaminhado ao IML. Deve orientar os familiares ou acompanhantes acerca da necessidade de esclarecer a causa
da morte.
O sigilo profissional é um aspecto ético que deve ser respeitado por todos os profissionais lembrando que
as informações devem ser compartilhadas com a equipe.
Jamais se deve ridicularizar a situação apresentada, nem tecer comentários indevidos.
Todo cliente deve ser chamado pelo nome, inclusive os inconscientes e os procedimentos explicados em
linguagem clara. Ao recobrar a consciência, a equipe de enfermagem deve orientá-lo quanto ao local em que se
encontra para tranqüilizá-lo.
Toda a equipe de enfermagem deve estar preparada para ouvir por parte do cliente e família, queixas de
remorsos, culpa, raiva ou lamentações.
O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE) contém normas, princípios, direitos e deveres
pertinentes à conduta ética do profissional.
# Erro de enfermagem é o dano provocado no paciente pela ação ou inação do profissional de enfermagem no
exercício da profissão e sem a intenção de cometê-lo processo.
# IMPERÍCIA — falta de conhecimento técnico científico para a realização da ação/ NEGLIGÊNCIA —desatenção
/IMPRUDÊNCIA — realização de ação sem normas de segurança, sem cautela.
- O ERRO DE ENFERMAGEM: é o dano provocado no paciente pela ação ou inação do profissional de
enfermagem no exercício da profissão e sem a intenção de comete-lo.
- IMPRUDÊNCIA
- IMPERÍCIA:
- NEGLIÊNCIA:
OBS: O erro pode ser considerado culposo ou doloso;
O erro de enfermagem deve ser reparado do possível resultado adverso do ato de cuidar, quando o
profissional de enfermagem empregou todos os recursos disponíveis sem obter o sucesso pretendido.
HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
O que é o atendimento humanizado?

É aquele que visa, acima de tudo, o bem estar do ser humano. As experiências vividas numa UTI são
usualmente traumáticas e faz-se necessário um trabalho de equipe para minimizar os seus efeitos. Por exemplo,
num pós-operatório, a criança deve ficar próxima aos pais e participar de atividades lúdicas (desenhar, ouvir
música, ver TV).
TEXTO PARA REFLEXÃO

Humanização da assistência de enfermagem em uma unidade de emergência: percepção da equipe de
enfermagem e do usuário
O resgate de valores e condutas voltado à humanização tem sido discutido e incorporado nos diversos
segmentos da sociedade. No Brasil, o setor saúde tem se mobilizado por meio de propostas governamentais no
sentido de atender os usuários de maneira mais humana e ética Por outro lado, aquele que presta cuidado/zela
pelo seu semelhante aqui denominado de "Cuidador", raramente tem sido lembrado como sujeito primário, que
necessita estar e sentir-se cuidado para então desempenhar o seu papel de maneira que visualize, compreenda e
cuide segundo a perspectiva humana e humanizadora.
Nas discussões acerca do cuidado e da qualidade do cuidado/atendimento, a humanização é parte inerente
desses temas, visto que a sua definição compreende o ato de "tomar humano, dar condição humana, [...]"e sem
esses predicativos, parte principal do cuidado relatados por muitos, a qualidade do cuidado fica prejudicada. É
muito comum vermos ou até mesmo vivenciarmos em algum hospital ou em outros lugares que prestam assistência
à saúde, um atendimento sem humanização...
Mas afinal, o que é humanização?
A humanização é um atendimento das necessidades biológicas, psicológicas, sociais e espirituais de um indivíduo,
ou seja, cada um deve ser compreendido e aceito como um ser único e integral e, portanto, com necessidades e
expectativas particulares.
Ultimamente percebemos em muitos lugares um atendimento focado apenas na doença que este indivíduo
possui... Isso nos traz a refletir que o paciente não é valorizado como um todo, ou seja, não importa sua etnia, suas
crenças, suas necessidades e seus valores. O que importa é apenas a doença que deve ser curada Mas
atualmente, felizmente isso está mudando. A tendência atual é de um atendimento humanizado e com isso, o
paciente só tem a ganhar.
O Sistema Único de Saúde (SUS), após conquistas e muitas lutas, conseguiu ampliar a cobertura e o
acesso à assistência a saúde e, atualmente, volta sua atenção para um novo desafio que é a implantação do
Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH). Ações e estratégias estão sendo
viabilizadas para melhorar o contato humano entre profissionais da Saúde e usuários, dos profissionais entre si, e

do hospital com a comunidade; proporcionar qualidade e eficácia na atenção dispensada aos usuários e difundir
uma nova filosofia de humanização na rede hospitalar brasileira credenciada pelo SUS.
A enfermagem é a profissão que mais deve estar de olho para um atendimento humanizado! Até mesmo,
porque é o profissional que mais está do lado do paciente durante sua enfermidade.
# Reflita as seguintes perguntas e escreva um texto.
1)Se você se tornasse Chefe da Equipe de Enfermagem do Hospital da sua cidade, quais decisões você
tomaria para melhorar a qualidade da assistência de enfermagem prestada aos pacientes?
2)Quais sugestões você daria ao Diretor Geral do Hospital?
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
É o momento de analise e interpretação criteriosa de dados para julgar necessidades, problemas,
preocupações e respostas humanas do cliente.
Em todas as profissões o diagnostico precede a ação. É dessa forma que os profissionais identificam as
necessidades e planejam suas decisões em relação à determinada situação.
A enfermagem compete à responsabilidade de diagnosticar respostas humanas relacionadas à saúde ou a
atividade cotidiana.
A partir dos problemas levantados e já conhecidos, a enfermeira pode prever complicações e agir na prevenção das
mesmas ou no controle, se não for possível evitá-las.
O diagnostico de enfermagem é domínio da enfermagem, ou seja, as atividades que os enfermeiros tem

qualificação legal para tratar e responsabilizar-se.
É base para o planejamento de intervenções e acompanhamento da evolução do estado de saúde do
cliente.
RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO
Conhecimentos
Habilidades
Experiências
Processo de raciocínio diagnóstico

Após coleta de dados:
Listagem dos problemas
Agrupamentos dos dados que tem relação entre si
Denominação dos agrupamentos
Diagnóstico de enfermagem
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM – REAIS E DE RISCO

REAIS: Aqueles que contém sinais e sintomas e fatores relacionados claros.
DE RISCO: Aqueles possíveis, que contém fatores de risco mas sem evidencias de sinais e sintomas.
REDAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
REAIS: Problema + etiologia + sinais e sintomas ou problema + fator relacionado + sinais e sintomas.
Ex: Constipação relacionada à deficiência de líquidos e fibras.
DE RISCO: Problema + etiologia ou problema + fator relacionado.

Ex: Risco para integridade da pele prejudicada relacionado ao confinamento no leito.
A identificação da causa do problema é muito importante para a decisão do que fazer em relação ao problema.
Ex:
1 - Constipação relacionada à deficiência de líquidos e fibras.
2 – Constipação relacionada à falta de privacidade.
Enfim, o diagnóstico se constitui na percepção objetiva e subjetiva, necessitando, no entanto, de confirmação

através da interação direta com o cliente, com pessoas importantes para ele, outros profissionais ou referencias
bibliográficas.
O ENFERMEIRO É RESPONSAVEL POR DOIS TIPOS DE JULGAMENTO.

Os diagnósticos de enfermagem (o enfermeiro determina a intervenção ou tratamento definitivo).
Problemas colaborativos (o enfermeiro monitora para detectar mudanças de estado e implementar o tratamento;
quem indica o tratamento definitivo é o médico.
1 – COLETA DE DADOS (HISTÓRICO DE ENFERMAGEM)

É um processo sistematizado de colher dados significativos do paciente que torna possível a identificação das
necessidades, problemas, preocupações ou respostas humanas.
COLETA DE DADOS – INTERAÇÃO ENFERMEIRO-CLIENTE
Fatores que influenciam a interação enfermeiro-cliente:
O propósito da interação enfermeiro-cliente
As pessoas envolvidas
O conhecimento que o enfermeiro tem sobre a situação do cliente
As interações verbais e não-verbais
Coleta de dados:
Dados demográficos
Motivo da busca de cuidado de saúde
Expectativas do cliente sobre a doença atual
História pregressa de saúde
Historia familiar
Historia ambiental
Historia psicossocial
Saúde espiritual
Exame físico (informações objetivas)
Dados diagnósticos e laboratoriais.
FONTES DE INFORMAÇÃO
Cliente (fonte direta ou primaria)
Família
Pessoas significativas
Membros da equipe de saúde
Exame físico
Resultados dos exames laboratoriais e diagnósticos médicos
Literatura de enfermagem e médica.
COLETA DE DADOS
Recursos utilizados:
Entrevista;
Exame físico;
Consulta de prontuário
Lembrando que a coleta de dados é um processo continuo, inicia-se na admissão do paciente e continua a cada
encontro até o momento da alta.
PLANEJAMENTO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM – PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Envolve estratégias para reforçar reações saudáveis do cliente, prevenir, minimizar ou corrigir reações não
saudáveis do cliente.
Consiste em:
Priorizar as necessidades do cliente;
Estabelecer os resultados esperados a serem alcançados com o cuidado;
Estabelecer as ações de enfermagem para o alcance dos resultados esperados.
ESTABELECER PRIORIDADES
É um processo de tomada de decisão do enfermeiro, que classifica os problemas em ordem de prioridades, levando
em consideração tanto as opiniões do enfermeiro como a do cliente, a experiência do enfermeiro e seu
conhecimento científico, avaliando o grau de ameaça do bem estar do cliente, família ou comunidade.
Se for considerado o referencial teórico de Wanda Horta deve-se considerar:

A hierarquia das necessidades básicas de Maslow.
O atendimento das preferências do cliente
O potencial para problemas futuros
O problema clínico e o tratamento.
ESTABELECER RESULTADOS ESPERADOS (METAS OU OBJETIVOS COMPORTAMENTAIS)

São declarações daquilo que o enfermeiro pretende “alcançar” por meio de uma ação de enfermagem.
NATUREZA DAS METAS

Resultados de promoção
Resultados de manutenção

Resultados de restauração
EXEMPLOS DE RESULTADOS ESPERADOS

O cliente deverá demonstrar que peças do equipamento estão e não estão estéreis em 12/03.
O cliente deverá demonstrar o procedimento correto na retirada da quantidade prescrita de insulina e injeta-la numa
laranja em 15/03.
ESTABELECER AS AÇÕES DE ENFERMAGEM

É o conjunto de condutas decididas pelo enfermeiro que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao
paciente de forma individualizada e contínua.
São ações de enfermagem que o enfermeiro usa a fim de auxiliar o cliente a alcançar os resultados estabelecidos
no plano de assistência de enfermagem.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Deve ser redigida na forma operacional, iniciando a frase com o verbo no infinitivo.
Deve ser complementada quando houver alteração nas condições do paciente, precedida de uma evolução.
O numero de prescrições varia conforme o nível de complexidade de assistência aos pacientes.
É operacionalizada pelas diferentes categorias operacionais da equipe de enfermagem e o cuidado prestado é
anotado por quem o executou.
Seguir as prioridades
Não devem constar os cuidados de enfermagem considerados de rotina ou normatizados pela própria unidade.
Deixar claro o grau de dependência do paciente, determinando em termos de fazer, ajudar, orientar, supervisionar
ou encaminhar.
NORMAS PARA A PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

Deve ter como subsidio (meta) o diagnóstico e a evolução de enfermagem
Ser feita em impresso próprio, dando seqüência à evolução de enfermagem.
Ser feita exclusivamente por enfermeiros
Ser feita diariamente para todos os pacientes
Ter validade de no máximo 24 horas/semanal/mensal e ser alterada quando necessária, precedida de uma
evolução.
Deve abranger controles, alimentação, hidratação, higiene, sinais e sintomas, tratamentos, orientações, assistência
psicossocial e psico-espiritual, encaminhamentos a outros serviços.
APRESENTAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

Deve ser descrita com o verbo no infinitivo
Estabelecer o que fazer
Como o que fazer
Local ou área onde é para fazer
Quando fazer (horário)
Data e a assinatura do enfermeiro
Ex: 12/04 Caminhar com o paciente pela enfermaria, com o auxilio do andador por 5 minutos 3 vezes por dia de
manhã, a tarde e a noite. (Enf. XXXXXX)
IMPLEMENTAÇÃO
É o processo de executar as ações que foram planejadas pelo enfermeiro e cliente, família, baseado nos princípios
éticos e legais previstos na lei do exercício profissional.
AVALIAÇÃO – EVOLUÇÃO
É o registro após a avaliação do estado do paciente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigência de alteração
no estado do paciente.
Deve constar:
Problemas novos identificados;
Resumo sucinto dos resultados prestados;
Problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes.
Ex: 13/04 O paciente não deambulou à tarde, pois foi levado para realizar arteriografia e retornou sonolento, sob
efeito sedativo. (Enf. XXXXXX)
NORMAS DA EVOLUÇÃO
Ser registrada em impresso próprio;
Ser feita diariamente para todos os pacientes, com data e horário;
Ser refeita em parte ou totalmente, quando houver alteração no estado do paciente com anotação do horário.
Na primeira evolução, resumir sucintamente as condições gerais detectadas durante o preenchimento do histórico
e relacionar os problemas selecionados para a primeira intervenção.

EVOLUÇÃO – ANOTAÇÃO
É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado do paciente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na
vigência de alteração no estado do paciente.
TRANSPORTE DE PECIENTES NAS UNIDADES DE EMERGÊNCIA

O Transporte só passa a ser prioridade quando:
1 . não há mais nada a fazer na unidade.
2 . quando dele depender a vida da vítima.
3 . quando o local oferecer risco a vítima ou ao socorrista.
# No ambiente hospitalar, raramente fazemos transporte e sim remoções entre leitos, salas ou setores, e mesmo
assim, em cadeiras de rodas ou macas.
# Antes de iniciarmos o transporte, temos que verificar: peso, posição e lesões da vítima / percurso / local onde se
encontra / ajuda disponível.
UNIDADE III –Assistência de Enfermagem a Problemas Neurológicos
TCE – As causas mais comuns de Traumatismo Crânio-Encefálico são por acidentes com veículos automotivos,
violência e queda. O grupo de risco são homens entre 15 e 24 anos. Cérebro pesa 1400g, 75ml de sangue e 75ml
LCR.
Observar SINAIS E SINTOMAS INDICATIVOS DE TCE: déficit motor, cefaléia intensa, alterações pupilares, fratura
com afundamento ou fratura aberta, exposição de massa encefálica, piora do estado neurológico, anisocoria
(pupilas #), rinorréia, otorréia, olhos de guaxinim.
# SINAIS DE APOIO: fornecem informações importantes.
a) cor e umidade da pele – pode indicar problemas circulatórios e hipotermia. São avaliados pela observação e
toque na vítima.
b) Avaliação do estado neurológico neurológico: AVDI
A = alerta V= estímulo verbal D= estímulo doloroso I= irresponsivo
c) fotorreatividade pupilar (pupilas dilatadas = midríase e contraídas = miose) use lanterna pequena.
- Midríase pode ser indicativo de hipóxia cerebral, edema intracraniano, hipovolemia, TCE.
- Miose pode indicar envenenamento, intoxicação.
- A presença de midríase e miose juntas, = anisocoria - indica edema intracraniano por TCE, sendo que o edema
nesses casos localiza-se do lado da midríase.
# INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
TRM – Lesão raquimedular ocorre principalmente em homens de 16 a 30 anos causado por 50% acidentes de
veículos e 50% quedas, acidente esportivo, acidente industrial, ferimento à bala.
UNIDADE IV- Assistência de Enfermagem a Problemas Respiratórios
ROTEIRO DE PRIORIDADES NO ATENDIMENTO:

A = ABRIR VIAS AÉREAS
B = BOA VENTILAÇÃO
C = BOA CIRCULAÇÃO – massagem cardíaca e controle de hemorragias.
D = DÉFICIT NEUROLÓGICO
E = Exposição da vítima e controle térmico – manter vítima aquecida.
SINAIS VITAIS – formas de checagem no ambiente do trauma

# Respiração – geralmente usa-se o dorso da mão para sentir.
# Pulso – carotídeo (em adultos e crianças) / braquial (em bebês).
# Pressão arterial – precisa-se de instrumental específico.
# Temperatura – precisa-se de instrumental específico.
2. A = ABRIR VIAS AÉREAS - Principais causas de obstrução de Vias Aéreas:

• Queda de língua em pacientes inconscientes, Presença de corpo estranho, alimento;
• Traumas: lesões no pescoço e tórax, pneumotórax hipertensivo ou aberto, TCE, trauma de face, laringe
2.1. SINAIS de obstrução grave por corpo estranho OVACE: A criança agarra o pescoço, incapacidade de falar,
tosse fraca, dispnéia, cianose.
1- Adulto → MANOBRA DE HEIMLICH :
2- - Bebê .
3- Respiração boca a boca: Faça um selo boca-a-boca. Tape o nariz. Assoprar para dentro da boca do paciente.
2.2- SINAIS de obstrução grave por TRAUMA: cianose, agitação, respiração ruidosa
• Realize Manobra de CHIIN LIFT ou manobra de JAW TRUST.
• Auxilie a colocação da cânula de Guedel e imobilização do paciente.

# Durante a EOT ou Cricotireoidostomia cirúrgica a enfermagem:
• Faz a liberação de vias aéreas, faz ventilação;
• providenciar material necessário e testar respirador, laringoscopia, aspirador, oxímetro, auxiliar o médico, aspirar
secreções orais e aspirar secreção pelo tubo,cuidado com extubação.
TÓRAX INSTÁVEL – fratura de costelas impedindo expansão pulmonar. SINAIS: dor, escoriações, hematomas,
cianose, dispnéia. CONDUTA: ventilador mecânico.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO – acúmulo de ar entre a pleura visceral e parieta por causa de lesão por trauma
contuso. SINAIS: dispnéia, taquicardia, hipertimpanismo, cianose. CONDUTA: toracocentese e drenagem torácica
com selo d’água.
PNEUMOTÓRAX ABERTO - ferimento penetrante no pulmão. SINAIS: traumatopnéia, dispnéia, taquicardia,
hipertimpanismo. CONDUTA: curativo plástico fechado por três lados, drenagem torácica com selo d’água.
HEMOTÓRAX – acúmulo de sangue por trauma contuso ou penetrante. SINAIS: ferimento, dor, cianose, sudorese,
palidez, pele fria. CONDUTA: drenagem torácica com selo d’água.
ASMA – é definida como dificuldade respiratória decorrente do estreitamento dos brônquios dificultando a
passagem de ar. SINAIS: falta de ar, respiração ruidosa (chiado), tosse, vômito, palidez, cianose de extremidades,
taquicardia, febre. Pode ter vários fatores desencadeantes, ex. alérgicos e infecciosos.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM: manter paciente com cabeceira elevada, adm.O2, verificar SSVV, tranqüilizar o
paciente.
EDEMA AGUDO DE PULMÃO - é a dificuldade respiratória quando o coração não funciona bem e o sangue se
acumula nos pulmões. SINAIS: palidez, sudorese, dificuldade respiratória, cianose de extremidades.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM: manter paciente com cabeceira elevada, adm.O2, verificar SSVV, tranqüilizar o
paciente.
# TÉCNICAS DE IMOBILIZAÇÕES
• A estabilização cervical e sempre prioridade - mesmo que seja por precaução.
Toda vítima que apresentar lesão de coluna tem que ser transportado em decúbito dorsal, sobre superfície plana e
rígida (prancha).
•As imobilizações de um segmento devem abranger as articulações adjacentes .
• Pessoas inconscientes necessitam de vigilância mais próxima – se o socorrista estiver distante da vítima, a
checagem dos sinais vitais será impossível de ser realizada.
• Nas imobilizações de membros, não esquecer da checagem da sensibilidade, enchimento capilar e pulsos distais
– uma imobilização é considerada bem feita quando permite a livre circulação sanguínea.
UNIDADE V- Assistência de Enfermagem a Problemas Circulatório
1.INSUFICIÊNCIA CORONARIANA - obstrução parcial ou total do fluxo sanguíneo pelas artérias coronarianas,
expressa-se por: angina, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias.
SINAIS E SINTOMAS: fadiga profunda, falta de ar ao esforço.
2.ANGINA – dor torácica dura 30 segundos a 15 minutos, frio, estresse emocional, sudorese, náusea.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM: adm O2, repouso no leito, monitorização cardíaca, adm medicações prescritas (Ex.
isordil, sustrate, AAS, atenolol).
3. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO – limitação do fluxo de sangue que resulta em necrose do músculo cardíaco.
SINAIS E SINTOMAS: dor em aperto, peso ou queimação com duração de 30 minutos podendo irradiar para ambos
os braços ou somente o esquerdo, mandíbula e dorso. Pode originar-se na região epigástrica, náusea, vômito,
sudorese fria, ansiedade, freqüência respiratória rápida.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM: manter paciente em posição confortável, adm O2, repouso no leito, monitorização
cardíaca, adm medicações prescritas.
4. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA – incapacidade do coração bombear o sangue para o corpo. SINAIS E
SINTOMAS: tontura, confusão, fadiga, extremidades frias.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM: PESAR O PACIENTE PELA MANHÃ, manter paciente em posição confortável, adm
O2, repouso no leito, monitorização cardíaca, adm medicações prescritas.
5.AVC – acontece quando o suprimento de sangue para o cérebro é prejudicado.

AVC ISQUÊMICO – acontece por trombo.
AVC HEMORRÁGICO – extravasa sangue para o cérebro.
FATORES DE RISCO: hipertensão, colesterol, obesidade, tabagismo, diabetes, stress, alimentação gordurosa.
REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP)

# PARADA RESPIRATÓRIA (P.R.)-interrupção brusca da função pulmonar causada por obstrução das vias aéreas
# PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA(P.C.R.) -suspensão imediata das funções pulmonar e cardíaca, causada por
arritmia, infarto, desequilíbrio hidreletrolítico, anestésico, intoxicação.
SINAIS: palidez, cianose, pele fria, midríase, ausência de pulso, em 4 minutos lesão das células cerebrais.
SEQUENCIA NO ATENDIMENTO NA RCP:
1.Estimular a vítima

2.Chamar ajuda
3.Desobstruir vias aéreas realize hiperextensão cervical, cheque o pulso carotídeo
4.Verificar respiração
5.Coloque a máscara e ambú no paciente.
Faz 2 respirações de resgate
Faz massagem com palma da mão entrelaçada sobre a outra.
# • 1 socorrista = 2 ventilações para 30 massagens cardíacas (5x), cheque o pulso
• 2 socorrista = 2 ventilações para 15 massagens cardíacas (10x), cheque o pulso
5- Se necessário choque: ligue o desfibrilador, colocar eletrodos como indica o aparelho, aguardar análise do
aparelho, não tocar na vítima, aperte o botão de choque, volta para RCP.
6- Em bebê RCP se faz: e um, e dois, e três, ventila... e um, e dois, e três, ventila.....
CONTRA-INDICAÇÕES DA RCP
CONVULSÃO
CAUSAS: traumatismo ao nascimento, meningite, toxinas, TCE, tumor no cérebro, AVC, febre.
A crise convulsiva é dividida em duas fases distintas:
1 - Fase tônico-clônica - duração de 40” a 1’, onde a principal preocupação é evitarmos outras lesões,
principalmente T.C.E.
2 - Fase de relaxamento - não tem duração pré-determinada. É onde a vítima corre risco, pois estando geralmente
em decúbito dorsal, sofre a ação da gravidade, ocasionando queda da língua e provocando asfixia.
Posição de recuperação - cuidado com a permeabilidade das vias aéreas, e a lateralização da cabeça para
escoamento das secreções da boca - é a posição ideal para os casos de pessoas que não recuperaram a consciência
na fase de relaxamento da convulsão.
– Três motivos pelos quais o lado esquerdo é preferencial na Posição de recuperação.

- Curvatura da Aorta (Facilita o escoamento sanguíneo pelo aórtico)
- Fundo do estômago (Mantém o conteúdo gástrico no fundo do estômago)
- Veia cava inferior (Evita compressão da veia cava inferior)
STATUS MAL EPILÉTICO – presença de dois ou + episódios de convulsões com duração de 30

minutos.Tratamento – fenitoína, fenobarbital (adm lenta), carbamazepina, diazepam EV (efeito rápido, não fazer
depois da crise – depressão resp.hipotensão).
- Intervenção de enfermagem – manter vias aéreas, aspirar secreções, adm O2, preparar material de intubação,
instalar ventilador mecânico, avaliar SSVV, manter acesso venoso, prevenir ulceras de decúbito, apoio à família.
NUNCA REALIZAR CONTENÇÃO E NÃO REALIZAR TRANSFERÊNCIA DA VÍTIMA NO MOMENTO DE CRISE.
HEMORRAGIAS : SINAIS: pulso rápido, palidez de pele e mucosas, sudorese, pele fria, respiração rápida, sede.
# CLASSIFICAÇÃO:
a) H. VENOSA - sangramento mais escuro, que sai escorrendo.
b) H. ARTERIAL - sangramento de cor vermelho vivo, que sai em jatos. c) H.
CAPILAR – vermelho menos vivo que o arterial. Ex. arranhões.
d) H. EXTERNA - são aquelas com origem na superfície corporal.
e) H. INTERNA - são aquelas que não ocorrem na superfície corporal.
# HEMORRAGIA INTERNA: pode ser causada por ferimentos perfurantes no tórax, contusão abdominal, fratura de
osso longo e bacia. Podem ser divididas em exteriorizadas ou não exteriorizadas. INTERNAS
EXTERIORIZADAS - São exteriorizadas quando o sangramento apresenta-se para o meio externo.
HEMOSTASIA: ação de contenção das hemorragias
OTORRAGIA - sangramento pelo conduto da orelha externa. Não fazemos tamponamento – lateralizamos a
paciente com a orelha que esteja sangrando para baixo.
EPISTAXE - sangramento pelas narinas, por pico hipertensivo, traumatismo, tumores. Colocamos o cliente sentado
e orientá-lo para respirar devagar. Fazemos compressão manual. Podemos utilizar gelo juntamente com a
compressão, principalmente nos casos de trauma. Em último caso, fazemos o tamponamento com gaze.
Hemorragia na cavidade oral, ferimentos na bochecha, língua e extrações dentárias. Usamos gaze sobre a lesão.
Atenção! Sangramento pela boca, nariz e ouvidos pode apresentar saída de líquor (líquido cefalorraquidiano /
LCR), sendo isso um indício de TCE (Traumatismo Crânio Encefálico), e, portanto, todos os cuidados com a
estabilização cervical devem ser tomados prioritariamente!
HEMOPTISE – sangramento de origem do aparelho respiratório, em geral dos pulmões por trauma torácico. Esse
sangramento tem características de coloração vermelha vivo, adotamos a lateralização da cabeça.

HEMATÊMESE – perda de sangue no vômito origem do sistema digestivo (esôfago, estômago e duodeno).
Costuma ter coloração escura como borra de café. Deitar o paciente em decúbito dorsal, manter em jejum. Em
vítima inconsciente lateralizamos a cabeça. Deve-se colocar SNG, fazer e lavagem gástrica e deixar em gravidade.
FERIMENTOS
A) FERIDA FECHADA: lesão interna causada por contusão (Ex. pancada, causa lesão nos órgãos,
hematoma), laceração e perfuração interna (ex. osso fraturado que perfura órgão interno pulmão,
fígado).
B) FERIDA ABERTA – há rompimento da pele.
Abrasão (escoriação): lesão superficial da pele, sangramento discreto, risco de infecção.
Incisão: causada por faca, bisturi, navalha.
Laceração e Perfuração: causada por instrumento pontiagudo como agulha, prego. Fazer curativo oclusivo.
C) FRATURAS
- FECHADAS - ocorre lesão óssea, sem rompimento da integridade da pele.
- Procedimentos: evitar movimentação, checar pulsos distais (só em membros), imobilizar.
- ABERTAS - lesão óssea e ruptura da pele, porém a espícula óssea pode estar exteriorizada ou
simplesmente ter causado a abertura na pele e retornado para o interior.
- Procedimentos: evitar movimentação, hemostasia, checar pulsos distais (só em membros), cobrir o
ferimento ou osso exposto, imobilizar.
Cuidados básicos com fraturas - antes de qualquer atitude, proteja-se com EPI, lave o ferimento com água e
sabão neutro ou SF, pare o sangramento, cubra a ferida com gaze esterilizada, não use pomadas.
D) FERIMENTOS ESPECIAIS: exigem procedimento específico.
# CABEÇA: causam sangramento abundante devido a grande vascularização do couro cabeludo. Obs.: se lesão
intracraniana e coluna.
# FACE: pode estar associado a trauma de crânio e coluna.
# OLHOS: deslocamento de retina, hemorragia do globo ocular. Fazer curativo frouxo nos dois olhos.
# NARIZ: controlar hemorragia, não remover objetos empalados, uso de gelo pode auxiliar estancamento.
# PESCOÇO: pode causar obstrução de vias aéreas e lesão de grandes vasos.
2
#TÓRAX: pode causar problema respiratório. Adm. O , aspirar o sangramento da boca, colocar curativo oclusivo
preso em três lados.
# ABDOMINAL: “caixa de surpresas”.
# ENTORSES e LUXAÇÕES - Ocorrem apenas em articulações. Geralmente: faz Raio x, coloca gesso.
# AMPUTAÇÃO: não fazer torniquete, controlar hemorragia, fazer curativo compressivo. Coloque o membro
afetado(pé, mão, dedo) dentro de um saco limpo e depois dentro de um saco de gelo e levar rápido para o hospital.
# EMPALAMENTO: penetração de haste pontiaguda em qualquer lugar do corpo – não remover ou quebrar o
objeto, exceto em caso que ele esteja na bochecha e pescoço.
# EVISCERAÇÃO: Não tentar re-introduzir os órgãos eviscerados. Cobrir as vísceras com compressas estéreis
úmidas em SF, envolver com bandagem.
# FAF: acalmar a vítima, avaliar as vias aéreas, detectar a entrada e saída do projétil, fazer curativo. Se for no
2
tórax colocar curativo oclusivo com plástico preso em três lados, adm. O .
# ESMAGAMENTO: acidentes automobilísticos, desabamento. Fazer limpeza somente no CC.
# QUEIMADURAS: As queimaduras constituem causa de morbidade e mortalidade.
As observações dos princípios básicos de reanimação no trauma e a aplicação, em tempo apropriado, de
medidas emergências simples minimizam a morbidade e a mortalidade destas lesões...
Anatomia e Fisiologia da Pele
Estrutura
A pele é composta de duas camadas, a epiderme e a derme. A epiderme é a camada externa, mais fina,
a derme é a camada mais grossa e profunda. A derme contém folículos pilosos glândulas sudorípara, glândulas
sebáceas, fibras sensoriais para dor, tato, pressão e temperatura. O tecido subcutâneo fica em baixo da derme é
uma camada de tecido conjuntivo e gordura.
Funções
A pele supre no mínimo quatro funções Proteção contra infecção e lesão Prevenção de perda de líquidos
corporais. Ajuste da temperatura corporal.
Contato sensorial com o meio-ambiente.
Causas
Térmica
Causadas por calor, são as mais comuns, podem ser causadas por líquidos ou quentes.
Química
Causadas por contato com substâncias químicas (Ex. ácido)

Elétrica
Contato com corrente elétrica de alta ou baixa voltagem, são as mais graves.
Classificações
As queimaduras são consideradas lesões sérias quando inibem ou alteram as funções dos órgãos.
Profundidade da Queimadura
A profundidade do dano ao tecido devido a queimadura é, em grande parte dependente da temperatura e
duração da energia térmica aplicada a pele. O contato da pele com o calor, substância química ou eletricidade
resulta na destruição do tecido em graus variáveis. Consideração especial deve ser dada a pacientes muito
jovens e idosos devido a sua pele mais fina. Queimaduras nesses grupos podem ser mais profundas e mais
severas do que parecem inicialmente.
Queimaduras de 1° Grau
São queimaduras superficiais envolvendo somente e epiderme. A pele apresenta-se avermelha
e supersensível.
Envolvem a epiderme e parte de derme. A pele apresenta-se vermelha, geralmente com bolhas. e
edematosa. O paciente pode queixar-se de dor intensa, porque nervos sensoriais são parcialmente danificados.
São queimaduras de espessura total que destroem as duas camadas da pele e têm uma aparência que
pode ser esbranquiçada ou enegrecida. Os nervos sensoriais são destruídos nas queimaduras de espessura
total, logo toda a sensação tátil é perdida na área queimada.
Extensão da Queimadura
Regra dos 9
Vários métodos estão para determinar a extensão da queimadura “Regra dos Nove” é o guia mais
universal para fazer uma avaliação inicial.
A “Regra dos Noves” é comumente usada para fazer uma avaliação inicial da extensão da
queimadura. Essa regra é baseada no fato de que, nos adultos, várias regiões anatômicas representam 9% ou
um múltiplo desse número de superfície corporal total (SCT).
CABEÇA = 9%
MEMBROS SUPERIORES = 9% - cada
TÓRAX ANTERIOR E POSTERIOR = 18%
ABDOME ANTERIOR E POSTERIOR = 18%
REGIÃO PERÍNEO = l %
MEMBRO INFERIOR = 18% cada
TOTAL= 100%
Na criança, a “Regra” altera-se devido a grande superfície de área da cabeça e da menor área dos
membros inferiores.
Criança < 10 anos e adulto com mais de 55 anos - 10% área corporal queimada. Todas as outras
faixas - 20% área corporal queimada
PROCEDIMENTOS NO ATENDIMENTO:
1. Controlar a situação:afastar o paciente da fonte causadora, apagar o fogo com água, cobertor ou rolando o paciente no
chão.
2. Em queimaduras químicas, retirar a roupa impregnada pela substância, tomando o cuidado de se proteger para não se
queimar.
3. Verificar ABC e SN
4. Atenção para vias aéreas a pacientes com queimaduras faciais.
5. Retirar anéis, braceletes, colar.
6. Evitar tocar diretamente os locais afetados para não causar dor ou aumentar risco de infecção.
7. Única conduta: transportar o paciente p/ hospital
8.Punção venosa, cortar as vestes e não colocar cremes, pomadas.
9. No hospital= analgesia medicamentosa e curativo.
Manter a permeabilidade das vias aéreas observando sinais e sintomas sugestivos de lesões em vias
aéreas por inalação:
Pêlos, cílios e sobrancelhas queimadas
Queimadura de face e pêlos da face.
Escarro carbonado.
História de confinamento em local com fogo = demora no local
Requer cuidado rápido por parada respiratória.
Abordagem Hemodinâmica
Inicialmente deve-se obter dois acessos venosos periféricos com cateter de grosso calibre (14 ou 16)
preferencialmente em membros superiores, mesmo queimados e na impossibilidade pode-se lançar mão da
punção das jugulares ou femurais.

A avaliação hemodinâmica do queimado pode estar prejudicada pelas lesões e pelo edema. A avaliação
do volume circulante pode ser feita pela medida do débito urinário através de sondagem.
Avaliação Neurológica
Tipicamente, o paciente queimado deve estar inicialmente atento e orientado. Se não, considere a
possibilidade de lesão combinada, abuso de substâncias de qualquer origem, hipóxia.
Comece a avaliação determinando o nível de consciência do paciente confederando as seguintes variação:
A - Alerta
V - Responde a estímulos verbais?
D - Responde somente a estímulos de dor?
I - Nenhuma Resposta
Procedimentos Iniciais ao Tipo da Queimadura
Lesão por Inalação

A maioria das fatalidades que ocorrem numa cena de incêndio é devida à asfixia e/ou envenenamento por
monóxido de carbono. O monóxido de carbono une-se com a hemoglobina com uma afinidade superior ao oxigênio,
e, se hemoglobina suficiente for ligada ao monóxido de carbono, ocorrerá hipóxia do tecido.
A hipóxia pode causar danos ao tecido pulmonar, contudo, ameaça mais imediata de lesão é aos órgãos
sensíveis a hipóxia, tais como o cérebro.
Sinais e Sintomas do envenenamento por monóxido de carbono:
Confusão mental
Cefaléia
Náuseas
a) Retire a vítima e o mantenha em local bem arejado;
b) Se inconsciente, coloque a vítima de lado, evita bronco aspiração
c) Acionar o serviço pré-hospitalar para tratamento inicial: Oferecer O2 em alta concentração por máscara;
d) Remoção imediata ao Centro de Queimados.
Queimadura Térmica
Interromper o contato com agente avaliar vias aéreas.
ORIENTAR A VÍTIMA A NÃO CORRER E NÃO FICAR EM PÉ!
Lavar com água corrente a uma temperatura ambiente;

Resfriar a área queimada; Remover roupas
Retirar adereços da área queimada;
Não romper bolhas;
Cobrir toda área queimada com gaze ou soro fisiológico ou água limpa;
Se queimadura externa cubra a vítima com compressas e lençóis limpos;
Transportar a vítima para um Centro de Queimados
CUIDADO!!!
NÃO APLICAR SPRAY, MANTEIGAS, CREMES, ÓLEOS PASTA DE DENTE ETC.
Queimaduras Químicas
Os agentes químicos podem ser classificados em álcalis e ácidos. A maior parte das queimaduras
químicas deve-se ao manuseio de produtos domésticos.
Ácidos:
− Ácido muriático
− Ácido hidroclorídrico - é o ingrediente ativo em muitos desinfetantes de banheiro.
− Ácido sulfúrico, ácido oxálico (remover ferrugem)
Álcalis
− Hidróxidos de carbonos, carbonates, sodas cáusticas de sódio, potássio, amônia.
Conduta
− Lavar exaustivamente com água corrente por 15 minutos (diminuir a extensão do ferimento)
− Remover roupas e adereços com substâncias, desde que não estejam aderidos
− Cubra toda área queimada com gazes, compressas ou lençóis limpos
− Remover a vítima para um Centro de Queimado
Queimadura Química Ocular

Produzida por substâncias irritantes: ácidos, vapor, chamas diretas etc.
Conduta
− Lavar os olhos da vítima com água em abundância Cobrir os olhos com gaze ou pano limpo
− Remover a vítima para um Centro de Queimados
Queimaduras Elétricas
Produzidas por corrente elétrica de alta ou baixa voltagem

A lesão no tecido resultante de eletricidade é a conseqüência da energia elétrica sendo convertida em calor.
A densidade da corrente e, portanto, o calor está nos pontos de contato. As mãos e os punhos são entradas
comuns de ferimentos e os pés são saídas comuns. A pele, o que permite o aumento do fluxo de corrente.
OBSERVAÇÃO: Uma corrente elétrica passando através de um paciente pode causar um dano interno
extenso.
Fatores de gravidade do acidente

Voltagem
Umidade no ambiente e da pele
Trajeto da corrente
Conduta
− Interromper o contato com agente
− Cabo de Vassoura
− Na rua (ficar 3m de distância)
− Acionar o serviço competente
− Acionar o serviço Pré-hospitalar
− Estar preparados para iniciar as manobras de reanimação Cárdio-Pulmonar
− Não tente separar a vítima do contato dos fios
− Cubra com gaze ou compressa
− Transportar a vítima para um Centro de Queimado
Passos do Cuidado Com a Ferida

− Lavar com água corrente e sabão neutro as ares queimadas
− Enxugar com suaves compressões as lesões e o restante do corpo
− Aplicar SULFADIAZINA DE PRATA a 0,1% em fina camada da gaze ELOSS (acolchoada)
− Confeccionar bandagens ataduras crepon
EXERCÍCIO
1) Quais as funções da pele?
2) Quais as possíveis causas de queimadura?
3) Como podemos registrar o grau de uma queimadura? Cite a característica de cada uma.
4) Descreve como contamos a regra dos nove.

5) Quais os procedimentos no atendimento a um queimado?
6) O que é um grande queimado?
7) Quais sinais e sintomas sugestivos para uma queimadura por inalação?
8) O que fazer em uma queimadura térmica?
9) Cite exemplos de substâncias químicas que podem causar queimaduras.
10) Quais os cuidados podem ser realizados em um ferimento por queimadura?
CUIDADOS DE ENFERMAGEM: uso de EPI’s, cortar as vestes para exposição do ferimento,limpeza da lesão,
controlar sangramento, proteção com gaze estéril e fazer compressão, manter vias aéreas pérvias, adm O2,
controle dos SSVV, acesso venoso de grosso calibre, adm medicações prescritas, balanço hídrico, controle da
diurese, oxímetro de pulso, SVD, monitor cardíaco, tranqüilize a vítima e família.
Trauma contuso Trauma Penetrante
ACIDENTE AUTOMILILÍSTICO
1º Colisão de máquina- Veiculo colide com outro ou anteparo. (carro no poste, carro no carro)
2º Colisão do Corpo – Ocupante do veiculo, sem cinto de segurança, sofre impacto contra o interior do veiculo de
manter o movimento (inércia), conforme a primeira lei de Newton.
3º Colisão de órgãos Manobra de HIMLICH

Formas de Colisão
Frontal
Traseira e Lateral
Capotagem

Atropelamento
Explosão
UNIDADE VI- Assistência de Enfermagem a Distúrbios Hidreletrolíticos
CHOQUE é a falência total ou parcial do sistema circulatório.

CHOQUE hipovolêmico – causado por hemorragia, grandes queimadura ou desidratação.
CHOQUE cardiogênico – baixo rendimento cardíaco por infarto do miocárdio, arritmias.
CHOQUE séptico – por infecções bacterianas, hospitalização prolongada, queimaduras.
CHOQUE anafilático – causado por reação alérgica intensa a alimento, medicação, picada de inseto.
CHOQUE neurogênico – causado por doença no sistema nervoso.
CHOQUE elétrico – causado por raios, tomadas.
Tratamento: deitar a vítima, elevar as pernas, manter vias aéreas pérvias, acesso para SF ou Ringer, medicação,
manter O2, controlar SSVV
Em choque elétrico não tocar na vítima até que esteja separada da corrente elétrica, fazer avaliação primária, RCP
Intervenções de enfermagem: avaliar nível de consciência, manter vias aéreas pérvias, observar respiração, adm.
O2, auxiliar intubação, acesso calibroso, monitorar SSVV, SVD,SNG, mudança de decúbito, fazer balanço hídrico,
proteger córnea do paciente, prevenir úlceras de decúbito, transferir para UTI, dar apoio ao paciente e à família.
UNIDADE VII- ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS LESÕES OSTEOARTICULARES
Contusão
Entorse
Luxação

Fratura
Contusão:
É a machucadura dos tecidos moles no momento de um impacto podendo inclusive provocar fraturas e
luxações. O local fica cianótico (‘roxo”) devido o rompimento de vasos sanguíneos denominados de capilares.
Rompimento de veias também pode ocorrer.
Entorse:
É o estiramento excessivo ou rompimento dos ligamentos de uma articulação, causados geralmente por
movimentos bruscos e violentos nas articulações. O local fica edemaciado, dolorido e a pessoa tem dificuldade para
movimentar o local afetado.
Luxação:
É o desencontro das extremidades de uma articulação. O local afetado pode ou não ficar deformado,
geralmente há inchaço, e a vítima reclama de muita dor.
Fratura:
É o rompimento total (separação óssea) ou parcial (trinca) de um osso. Podem ser abertas/expostas (a
pele é rompida e a extremidade óssea pode ser visualizada) ou fechadas (não há rompimento da pele), traumática
ou patológica, direta ou indireta, total ou parcial.
FECHADA
EXPOSTA
Manter a calma
colocar a vítima em posição confortável
expor o local: cortar ou remover as roupas
controlar hemorragias e cobrir feridas antes de imobilizar
Ossos expostos não devem ser forçados de volta para seu local de origem. Use talas improvisadas ou
profissionais para imobilização;
Nos entorses ou luxações, imobilize do jeito que está. Jamais tente recolocar no lugar uma articulação;
Verifique o pulso após a imobilização, para detectar se as talas não estão muito apertadas. Caso não
consiga detectar o pulso solte todas as amarras e reinicie todo o procedimento;
Não fazer massagem no local
Não tentar colocar o osso “no lugar”
UNIDADE VIII- INTOXICAÇÃO EXÓGENA

É a ingestão, aspiração ou absorção, por via cutânea, de substâncias tóxicas ou organismos.
O grande avanço tecnológico, a facilidade às substâncias tóxicas, bem como o estresse do dia-a-dia podem
ser considerados importantes fatores para o atual percentual das vítimas de intoxicações.
Aqui vale ressaltar que para a grande maioria dos toxicantes não há antídoto, portanto a melhor forma de
se evitar tal acidente está relacionada ao processo preventivo.
Quanto à prevenção das Intoxicações, medidas de segurança. Acondicionamento adequado das substâncias
e a manutenção de ambientes limpos são algumas das formas de se previr tal situação.
O envenenamento pode ser causado por ingestão de vários tipos de produtos tóxicos, como remédios,
produtos químicos, plantas, agrotóxicos.
As estatísticas do Centro de Controle de Intoxicação de São Paulo, que atende 10 mil pessoas por ano,
mostram que as maiores vítimas deste tipo de ocorrência são as crianças entre 1 e 4 anos (39,02% dos casos),
seguidas pelos jovens de 20 a 29 anos (15,23% dos casos).

Entre as circunstâncias em que o envenenamento ocorre, destacam-se os acidentes (51,68 % dos casos) e
as tentativas de suicídio (24,58% dos casos).
Segundo Estimativa, mais de 60.000 substâncias químicas são comumente utilizadas e cerca de 500
substancias químicas novas são lançadas anualmente no mercado comercial. A industrialização trouxe consigo a
formação de grandes centros urbanos e, em conseqüência, a poluição do ar, do solo e da água e a invasão do
habitai de vários animais, deslocando-os, em alguns casos, para dentro dos lares, aumentando a exposição a
acidentes.
Desta forma compreendemos que o profissional de saúde, e aqui centramos nossa atenção no profissional
enfermeiro, deve estar preparado para lidar com o paciente intoxicado, para que enfim possa cumprir com seu
papel de cuidar bem e ajudar a humanidade a progredir sempre.
Conceito Básico
a) Toxicante ou Agente Tóxico
É toda e qualquer substância capaz de produzir efeitos nocivos ao interagir com um organismo vivo, desde
o dano de suas funções até à morte.
b) Toxicidade
Propriedade intrínseca e potencial inerente a um agente químico capaz de produzir efeito nocivo ao
organismo. Depende principalmente das seguintes condições de exposição:
- Dose da substância
- Vias de introdução no organismo no organismo (trato respiratório, trato gastrintestinal e pele)
- Tempo e freqüência de exposição
c) Intoxicação
Sinais e sintomas que demonstra o desequilíbrio orgânico promovido pela ação de uma substância química
sendo revelada pela evidência clínica ou através do diagnóstico laboratorial.
ORGANOFOSFORADOS: composto químico à base de fósforo e carbono. Ex insticidas utilizados na
agricultura.
Efeito Tóxico: superestimulação colinérgica, causando efeitos tóxicos para o sistema nervoso autônomo,
sistema nervoso central e junção neuromuscular. Eles são bem absorvidos pela pele, trato respiratório e digestivo.
Sinais e Sintomas :miose; lacrimejamento e rinite aguada; sedação intensa; vômito e tonturas; dores
musculares e caibras; pressão arterial instável; confusão mental, cólicas e diarréias, o aparecimento dos sintomas
de intoxicação ocorre, em média, nas primeiras 12h; a morte ocorre geralmente nas primeiras 48 h; a recuperação
normalmente é completa se não ocorrer falta de oxigenação no cérebro.
ORGANOCLORADOS: Composto orgânico que contém cloro. Ex: agrotóxicos, inseticidas. Ex: inseticidas
e agrotóxicos a base de Cl.
Efeito Tóxico: São metabolizados no fígado e distribuídos para o tecido adiposo, promove excitação SNC.
Sinais e Sintomas: midríase e fotofobia; pálpebras trêmulas; dores de cabeça, cefaléia, alucinações;
intumescimento da língua; agressividade; convulsões e coma; se forem absorvidos por inalação apresentam tosse
e edema pulmonar; por ingestão cólicas e diarréia; por via dérmica dermatites
ANTIDEPRESSIVOS: Determina uma intoxicação bastante séria, de elevada morbi-mortalidade, evolui de
forma sombria para parada cardíaca, de difícil recuperação, quando quase 1/4 dos pacientes morrem na
intoxicação.
Efeito Tóxico: São metabolizados no fígado, distribuídos por diversos tecidos, sendo eliminados de forma
lenta por via renal.
Sinais e Sintomas: pode variar desde excitação e delírio, depressão respiratória, convulsão e morte súbita por
fibrilação ventricular.
OUTROS AGENTES TÓXICOS: Monóxido de CO², intoxicação por digitálico; álcool. As substâncias
tóxicas atua na SNC excitando-o, deprimindo-o ou padronizando-o.
Muitos dos agentes tóxicos tem sua assimilação por via digestiva; causam ação corrosiva nas mucosas do
trato bucogastrointestinal. Ex: soda cáustica e ácidos fortes
Tratamento Geral
A primeira prioridade é manutenção das funções vitais!
Desobstrução das vias aéreas, com retirada de corpo estranho, e limpeza das secreções.
Observar se a respiração do paciente está presente.
Observar a existência de pulso
Avaliar o estado neurológico
Procurar identificar substância causadora, utilizando a via de administração, quantidade e tempo se existem
alguma embalagem ou vidros vazios próximos a vítima.
Promover a descontaminação, oferecer dois ou três copos de água para beber, com a finalidade de diluir o
veneno não provocar vômito.
Transportar a vítima em decúhilo lateral (inconsciente)
Levar para o hospital qualquer frasco ou envelope, que possa identificar o medicamento.
a) Eliminação do toxicante
Pratica-se esvaziamento gástrico em todos os casos em que se deseja a eliminação de substâncias retidas no
trato gastrintestinal. Aqui o tempo é primordial. Em intoxicações por barbitúricos, já existem casos em que após 24h
da ingestão, foi encontrada a substância no trato gastro- intestinal.
A eliminação dessa substância pode ser realizada através de:
Indução de Vômitos

A indução do vômito não mais está sendo indicada. Porém sabe-se da existência de uma substância
denominada Xarope de Ipeca, no entanto, tal substância tem recebido muitas críticas devido ao fato de que a
êmese produzida pelo Ipeca só consiga eliminar 30% da substância, o que representa 70% do produto dentro
do estômago para ser absorvido.
Lavagem Gástrica
A lavagem gástrica é o método mais comumente utilizado de esvaziamento gástrico tendo a vantagem de
dar uma recuperação imediata do conteúdo gástrico, controle da duração da lavagem e acesso direto para
instalação do carvão ativado.
Essa ação está contra-indicada em casos de ingestão de substâncias cáusticas tanto ácidas como básicas,
(porém, é indicado com grande cautela em casos de envenenamento por derivados de petróleo, em grande
quantidade).
b) Inativação do Toxicante
Carvão Ativado
A inativação do toxicante é obtida através da adoção de carvão ativado. Substância adsorvente, o que
facilita a eliminação do toxicante.
Posologia:
1g/kg em 150ml de água ou soro fisiológico 1º dia 4-4hs / 2ºd. 6-6hs / 3º d. 8-8hs
O paciente deve permanecer em pausa alimentar durante o uso do carvão ativado.
Não adsorve:
Derivado de petróleo
Cumarínicos
Intoxicações alimentares
Substâncias cáusticas
Sulfato ferroso
Alcalinização da Urina
O uso de bicarbonato de sódio aumenta a eliminação de substâncias ácidas, principalmente os salicilatos e
fenobarbital.
Diálise Peritoneal e Hemodiálise
Esse procedimento está associado nos casos de: tóxico dialisável potencialmente letal; coma profundo,
apnéia e outros distúrbios não corrigíveis por medidas convencionais; vítimas com doença renal, cardíaca,
pulmonar ou hepática.
OBS - a diálise peritoneal somente deve ser usada quando a hemodiálise não for possível.
Medidas de Suporte
A primeira prioridade é manutenção das funções vitais. Porém não podemos esquecer de:
Prevenir o choque;
Manter o equilíbrio hidroeletrolítico;
Prevenir a retenção urinaria; Controlar a diurese;
Tratar a excitação ou depressão do SNC;
Controlar a pressão arterial e batimentos cardíacos;
Observar e prevenir complicações.
Principais Intoxicações
Intoxicação Por Gases
Conduta básica
Inalação
Retirar a vítima do local
Manter a vítima em local fresco
Administrar oxigênio, S/N
Ventilação artificial se houver apnéia ou hipoventilacão.
Intoxicação por Ácidos
São comuns em acidentes com crianças menores de cinco anos e nas tentativas de suicídio, (hipoclorito,
soda cáustica, ácido muriático e alvejantes de uso doméstico etc).
Sinais e Sintomas
Dor local sialorréia
Náusea e vômitos
Perfuração do esôfago
Conduta
Não provoque o vomito, se ingerido
Não oferecer nenhum tipo de líquido.
Encaminhar ao hospital
Não passar sonda nasogástrica
Administrar infusão venosa
Encaminhar a endoscopia se ingesta alta
Intoxicação Cutânea
Retirar rapidamente a roupa do paciente
Lavagem com água corrente sem fazer fricção durante 5 min. Se produtos ácidos.
Projeção Ocular

Lavar os olhos com água corrente
Curativo ocular esterilizado
Consulta oftalmológica em todos os casos
Intoxicação Por Agrotóxico (Praguicidas)
São substâncias que são utilizadas nas agriculturas, industriais, em ambientes domésticos e públicos, que
oferece perigo para o homem.
Principais Agrotóxicos
Entre os venenos mais ingeridos, destacam-se os praguicidas organofosforados (Baygon) e carbamatos
(Chumbinho). Estes venenos, muito usados para matar insetos, são mais bem absorvidos no trato gastrintestinal
na presença de alimentos gordurosos. Dessa forma, deve-se ter máxima atenção para uma conduta difundida e
adotada erroneamente pela população: a de tomar leite após ingestão de qualquer veneno, acreditando-se que
aquele poderá "cortar" o efeito deste.
Sinais e Sintomas
Bradicardia
Aumento das secreções brônquicas
Dor abdominal, náuseas e vômitos.
Lacrimeijamento e sudorese
Espasmos e tremores da musculatura (face)
Cefaléia tonturas e convulsões
Conduta
Manutenção das funções vitais
Não oferecer leite
Encaminhar ao hospital que tenha (Ceatox)
Passar sonda nasogástrica
Proceder à lavagem com soro fisiológico
Administrar 4 ampolas de atropina (repetir a cada 15 mim. SN)
Manter dose suficiente de atropina para â secreção pulmonar e manter pulso á de 75bpm.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Observar as características apresentadas pela vítima;

Manter vias permeabilidade das vias aéreas;
Administrar oxigênio por máscara;
Avaliar nível de consciência
Determinar a que tipo de substâncias o paciente foi exposto, por quanto tempo e a quantidade;
Passar SNG para lavagem gástrica;
Assegurar acesso venoso periférico;
Administrar medicamento por SNG, c.p.m;
Garantir acesso venoso periférico;
Instalar SVD, se necessário para controle do débito urinário;
Aspirar constantemente a cavidade oral para evitar broncoaspiração;
Auxiliar o médico no procedimento de intubação s/n
PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM EM PROBLEMAS GASTROINTESTINAIS

PROCEDIMENTOS
SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) e OROGÁSTRICA (SOG)
OBJETIVOS:
• Facilitar o acesso à cavidade gástrica, permitindo tratamentos como administração de
medicamentos, alimentação, lavagens gástricas, em pacientes incapacitados comatosos e debilitados.
• Drenagem de conteúdo gástrico-sangue, secreção gástrica, medicamentos sou substâncias
tóxicas.
• Em caso de obstrução intestinal ou pós-cirurgia.
• Finalidade diagnóstica, pela análise do conteúdo gástrico.
CONTRA-INDICAÇÃO:
• Esterose de esôfago.
• Varizes esofagianas.
• Pós-operatório de cirurgia realizada por transnasal.
• Fratura de nariz e face.
SONDAS GÁTRICAS:
São curtas, introduzidas pelo nariz (SNG) ou pela boca (SOG). A numeração varia de 14 a 18 para
adultos.
SONDAS ENTÉRICAS:
São sondas especiais para alimentação enteral.

SONDAGEM GÁSTRICA
Material: Bandeja, sonda gástrica, seringa de 20ml, lubrificante: xilocaína gel a base de água ou solução
fisiológica, esparadrapo ou micropore, gazes, toalha, estetoscópio, luvas de procedimento.
Método:
- Orientar ao cliente sobre o procedimento que será feito
- separar e organizar o material
- Lavar as mãos
- Posicionar o paciente em Falwer ou sentado
-Observar e limpar as narinas do cliente
- Cobrir o tórax do cliente com toalha de rosto
- Cortar o esparadrapo para fixação e para marcar a soda - calçar as luvas
- Calcular até que ponto a sonda precisa ser introduzida, mede-se a sonda do lóbulo da orelha à asa do
nariz, marca-se com uma caneta. E da asa do nariz até o apêndice xifóide e marca-se com esparadrapo.
- Lubrificar a sonda
– Pedir para o cliente hiperextender a cabeça e introduzir a sonda até a primeira marca.
- Fletir a cabeça do paciente para frente e introduzir a sonda até a segunda marca.
- Comprovar que a sonda está no estômago. Injeta ar pela sonda com o auxílio de uma seringa e
ausculta com estetoscópio sobre o epigastro do cliente: um som de cascata indica que a sonda está no
estômago. Adaptar a seringa vazia e procurar aspirar: se vier conteúdo gástrico pela sonda, está no
estômago, esperar alguns minutos para que a respiração se normalize, e os espamos acabem.
- Fixar a sonda no nariz ou na face, com esparadrapo ou micrope.
- Tirar as luvas
- providenciar a limpeza e a ordem do material
- Lavar as mãos.
- Anotar o cuidado prestado.
OBS: Se no momento da introdução da sonda, o paciente apresentar sinais de sufocamento, tosse,
cianose ou agitação, retirar a sonda e reiniciar o procediemnto.
SONDAGEM NASOENTÉRICA
Material: bandeija, sonda enteral, seringa de 20ml, esparadrapo ou micrope, copo de água,
estetoscópio, luvas de procedimento, máscara.
Método:
- Explicar ao paciente sobre o procedimento que será realizado.
- Organizar o material
- Lavar as mãos
- Posicionar o paciente fowler ou sentado
- Calçar as luvas
- Calcular até que ponto a sonda precisa ser introduzida, usa-se medir a distância desde a ponta do
nariz do paciente até o lóbulo da orelha (1ª marca) e daí até o processo xifóide (2ª marca) e adicione
mais 20 cm.
- Para facilitar a passagem da sonda, colocar o estilete/guia, usando a seringa, injete água na sonda
para ativar o revestimento lubrificante. Introduza o estilete/guia na sonda até que ele permaneça firme
contar a ponta distal.
- Escolha a narina e insira a sonda até a segunda marca.
- Para verificar se a sonda está no estômago, aspirar conteúdo gástrico e injetar ar pela sonda com o
auxílio da seringa e auscultar com estetoscópio sobre o epigástrico do cliente
- Tirar as luvas
- Faça voltas na sonda e prenda-a com fita adesiva temporariamente em uma face do rosto do paciente,
caso o teste de localização sugira que a extremidade está no estômago. A fim de proporcionar uma
pausa de modo que a sonda possa descer até o intestino delgado.
- Prenda a sonda ao nariz quando a terceira marca medida estiver na extremidade do mesmo.
- Verifique a colocação antes do Raio-X.
- Retire o estilete/guia, usando tração suave.
- Organizar o material e deixar o paciente confortável.
- Lavar as mãos.
- Anotar o cuidado prestado
GAVAGEM
OBJETIVOS:
- Repor líquido
- Hidratar ou alimentar paciente impossibilitado
- Pós-operatório de cirurgias na região oral
- pacientes inconscientes

Material: seringa de 20ml, gaze, copo com água, estetoscópio, recipiente com alimentos, bolsa de
algodão com álcool.
Método:
- Lavar as mãos
- Preparar o material
- Orientar o paciente sobre o procedimento
- Elevar a cabeceira da cama, se não houver contra-indicação.
- Verificar se a sonda está no estômago conforme a técnica da sondagem nasogástrica.
- Verificar temperatura do alimento (próxima à temperatura corporal)
- Limpar a extremidade da sonda com bola de algodão embebida com álcool.
- Aspirar alimento lentamente.
- Repetir o procedimento até o término, evitando a introdução de ar, ou injetar a dieta por sifonagem,
(colocar a extremidade da sonda dentro do recipiente da dieta e leva-lo para obter a ação da gravidade).
- Injetar 40 a50ml de água e fechar a sonda.
- Limpar a extremidade da sonda novamente.
- Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
- Lavar as mãos.
LAVAGEM GÁSTRICA
OBJETIVOS:
- No preparo de pacientes para determinados tipos de cirurgias;
- No preparo de pacientes para endoscopia;
- Nos casos de envenenamento por substâncias não corrosivas;
Material: O mesmo material da sondagem nasogástrica acrescido de soro fisiológico (gelado para
hemorragia digestiva) ou outra solução para lavagem, dois baldes.
Método:
- Lavar as mãos
- Verificar se o paciente deverá permanecer com a sonda após a lavagem.
- Preparar o material.
- Orientar o paciente sobre o procedimento.
- Executar técnica de sondagem nasogástrica.
- Adaptar, à extremidade da sonda, a seringa com a solução ou o equipo conectado ao soro.
- Introduzir o líquido da lavagem (meio litro de cada vez) mantendo a sonda uns 7,5 cm acima da boca
do paciente, para que o líquido caia devagar e sem força.
- Abaixar a extremidade da sonda para fazer a sinfonagem, a fim de esvaziar o conteúdo gástrico no
balde.
- A operação de colocar líquido e inverter para fazer a sinfonagem será repetida até que o líquido de
retorno seja limpo. Nunca deixe que a sonda esgote todo o líquido do estômago, para que não entrar ar
dentro dela.
- Terminar a lavagem, retirar ou não a sonda.
- Anotar o cuidado.
SONDA RETAL
Quando os pacientes se sentem muito desconfortáveis, e a deambulação não auxilia na eliminação dos
gases, pode ser inserida uma sonda retal que ajuda a saída dos gases.
Material: sonda retal, luvas de procedimento, lubrificante.
Método:
- Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado.
- Colocar o biombo.
- Lave as mãos e ponha as luvas.
- Coloque o paciente na posição de Sims.
- Lubrifique a extremidade da sonda.
- Separe bem as nádegas para deixar o ânus bem visível. Insira a sonda 10 a 15 cm no adulto.
- Feche a extremidade solta da sonda com um quadrado de gaze ou compressa.
- Prenda a sonda junto às nádegas ou à parte interna da coxa.
- Retirar as luvas e lavar as mãos.
- Deixe a sonda retal no local até 30 minutos.
- Reinsira a sonda a cada 3 a 4 horas, caso o desconforto retornar.

LAVAGEM INTESTINAL
OBJETIVOS:
- Ativar a distensão, flatulência e constipação;
- Preparar paciente para cirurgias, tratamentos e exames.
O enema é a introdução de uma solução no reto. Os enemas podem ser dados por várias
razões, embora a mais comum seja a limpeza da porção inferior do intestino.
Material: sonda, luvas de procedimento, solução para lavagem, toalha de banho, comadre.
Método:
- Explicar ao paciente o procedimento que será feito.
- Colocar o biombo.
- Colocar o paciente na posição Sims.
- Cubra o paciente, expondo as nádegas e colocar um forro (toalha) sob os quadris.
- Lavar as mãos e por as luvas.
- Conectar a sonda ao frasco com solução para lavagem.
- Encher a sonda com a solução.
- Separar bem as nádegas do paciente e inserir sonda de 7 a 10cm em um adulto.
- Instalar a solução gradativamente.
- Retirar a sonda após ter sido instalada solução suficiente, ou após protesto do paciente dizendo ser
incapaz de reter mais solução.
- Encorajar o paciente a reter a solução por 5 a 15 minutos.
- retirar as luvas e lavar as mãos.
- Se o paciente estiver acamado, colocar a comadre.
- Limpar e secar o paciente (com luvas) e coloca-lo em posição confortável.
CUIODADOS DE ENFERMAGEM
→ Lavar a sonda de 4/4h ou c.p.m, com SF a 0,9% ou AD;
→ Observar e registrar aspecto do líquido aspirado;
→ Colocar o recipiente para drenagem abaixo do nível do paciente para facilitar a saída de líquidos
(sinfonagem);
→ Fixar a sonda apenas com fita adesiva;
→ Variar posições de fixação da sonda;
→ Tirar a sonda quando para alimentação de 7/7 dias, e para drenagens de 5/5 dias;
→ Elevar cabeceira (45 a 90º) para veiculação de dieta enteral ou lavagem da sonda;
→ Após infusão de dieta lavar a sonda gástrica com 20 a 50ml de água e mantê-la fechada se não
houver vômito ou regurgitação.
UNIDADE IX- ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM PROBLEMAS RENAIS
SISTEMA RENAL
Constitui-se por : rins, ureteres, bexiga e uretra.

Tem por função eliminar os produtos finais do metabolismo e controle hídrico.
RINS: São órgãos pares de coloração marrom-avermelhada, em forma de grão de feijão. Encontra-se no espaço
retropeitoneal, em posição vertical, um de cada lado da coluna vertebral.
Na porção superior de cada rim encontramos a glândula supra-renal
É composto por três camadas:
- Externa: Cápsula fibrosa (proteje o cortéx)

- Média: Cortéx renal
- Interna: Camada medular
A unidade funcional do rim chama-se néfron, este tem a função de formar a urina. Os dois rins são constituidos por
cerca de 2.400.000 de néfrons.
Os Néfrons são contituídos de:

- Glomérulos: são emaranhados de capilares, originados das ramificações das arteríolas aferentes, tem a função de
filtração de líquidos. É envolvido por uma cápsula de paredes dupla cápsula glomerular.
- Túbulos renais: tubos longos, originados a partir da cápsula glomerular que segue a alça de Henle até o tubo

coletor. A função dos túbulos é transformar o líquido em urina.
A urina é formada no interior dos néfrons e passam por ductos coletores, que se formam para unir-se a
pelve renal de cada rim. Cada pelve renal da origem a um ureter.
Ureteres: tem função de transportar a urina até a bexiga.

Bexiga: armazena a urina.
Uretra: leva a urina da bexiga ao meio externo.
CATETERISMO VESICAL
É a introdução de uma sonda ou cateter estéril, através do meato urinário até a bexiga, com técnica
asséptica.
Tipos:
- Alívio: introdução de um cateter para esvaziamento da bexiga, em pacientes com retenção
urinária.
- Demora: o cateter é introduzido na bexiga com afinalidade de esvaziá-la, porém com
permanência prolongada.
• Objetivos:
- Possibilitar controle hídrico adequado;
- No tratamento da retenção urinária;
- Pós-operatório de diversas cirurgias;
- Obter amostra de urina para exames.

• Material:
- Luvas estéreis;
- Pacote de cateterismo vesical;
- Sonda de folley;
- Gel anestésico
Seringa 20 ml;
- Ampolas de AD;
- Sol. Anti-séptica( PVPI- I);
- Fita adesiva;
- Coletor de urina de sistema fechado;
Pacote de Cateterismo Vesical: 1 cuba-rim, 1 cuba redonda, gazes, pinça e campo fenestrado.
• Procedimento:
Cateterismo no Sexo Feminino
1. Lavar as mãos;
2. Explicar à paciente o procedimento que será realizado (se lúcida), separando seu leito com biombo.
Realizar a higiene íntima s/n;
3. Colocar a paciente em decúbito dorsal, com joelhos flexionados, e os pés apoiados sobre a cama e
as pernas afastadas;
4. Abrir as ampolas de AD, deixando-as fora do campo com a sonda vesical estéril e bolsa de drenagem
urinária estéril;
5. Abrir o pacote de cateterismo vesical, retirar a seringa da embalagem original, dispondo sobre este
campo juntamente com agulha;
6. Expor a região perineal;
7. Despejar PVPI-I tópico na cuba redonda;
8. Calçar as luvas de látex estéreis com técnica asséptica.
9. Aspirar para o interior da seringa o volume necessário de AD indicada na sonda para introduzir no
balonete, cuidando para não contaminar as luvas. Deixar sobre o campo estéril.
10. Retirar a sonda vesical de sua embalagem e colocar sobre o campo estéril (sem contaminar ambos);
11. Com a pinça, bolinhas de algodão ou chumasco de gazes embebida em PVPI-I tópico realizar a anti-
sepsia da região perineal como segue:
- afastar os lábios da vagina com a mãp sem pinça, utilizando o polegar e o primeiro ou segundo dedos (
com uma gaze em cada lado para não deslizar);
friccionar o PVPI-I iniciando pelos grandes lábios, passando pelos pequenos lábios e meato uretral,
utilizando uma bolinha de cada vez, aplicando do púbis em direção ao ânis, esperar secar;
- desprezar a pinça;
12.Colocar o campo fenestrado sobre a paciente, de maneira a permitir a visualização do meato urinário;
13. Colocar a cuba-rim, próxima às nádegas da paciente, para receber o fluxo de urina que drenará pela
sonda vesical;
14. Lubrificar a ponta da sonda com gazes contendo anestésico gel;
15. Introduzir a sonda vesical, até iniciar drenagem de urina e então avançar a sonda cerca de 3cm;
16. Insuflar o balonete, com a quantidade de AD indicada na sonda;
17. Conectar a sonda vesical ao sistema da bolsa de drenagem urinária;
18. Fixar o cateter com fita adesiva na face interna da coxa;
19. Retirar o campo fenestrado e as luvas;
20. Fixar na cama do paciente a bolsa de drenagem urinária, em nível inferior ao bexiga;
21. Anotar na bolsa de diurese a data do cateterismo;
22. Recolher o material utilizado e encaminhar ao Centro de Material;
23. Registrar o procedimento, dificuldades, sangramentos, quantidade de urina drenada.
OBS: No item 10. Conectar a sonda ao sistema de drenagem fechado, no momento da retirada da
sonda da embalagem.
Cateterismo Vesical Masculino
Seguir os mesmos passos da técnica de cateterismo do sexo feminino à exceção de:

3. Colocar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas estendidas;
11. Seguir a seguinte sequência na anti- sepsia:
- Meato urinário, glande ( baixar o prepúcio), pênis e região pubiana. Segurar o corpo do pênis com a
mão não dominante, elevando-o a uma posição quase vertical;
12. Colocar o campo fenestrado sobre o paciente, de maneira a expor o pênis;
13. Colocar a cuba-rim próxima à região peniana;
15. Introduzir a sonda na uretra, caso haja resistência:
- aumentar levemente a tração sobre o pênis
- solicitar ao paciente (se lúcido), para fazer um leve esforço como se estivesse urinando para ajudar a
relaxar o esfincter;

Se não conseguir, não forçar!
18. Fixar a sonda na parte lateral da coxa.
INSUFICIÊNCIA RENAL
Um dos graves problemas apresentados por paciente internados em UTI. É uma patologia

caracterizada por declínio da função renal em que o rim deixa de filtrar o sangue, provocando o acúmulo
de líquidos e de produtos metabólicos. Tem ocorrência súbita
DIAGNÓSTICO: Anamnese e exame físico, ex. laboratoriais, e de imagem.
TRATAMENTO: Depende da etiologia e da gravidade. Visa minimizar e corrigir os efeitos metabólicos.
- Controlar volemia
- Controlar os distúrbios metabólicos
- suporte nutricional adequado
- reduzir K+
- Otimizar aporte calórico e protéico
- Se necessário Hemodiálise enquanto a função renal se reestabelece.
AÇÕES DE ENFERMAGEM:
Controle rigoroso da diurese;
Balanço Hidroeletrolítico;
Controle diário do peso ponderal;
Preparo do paciente para a diálise;
Preparo do paciente para realizar exames s/n;
Dar suporte a higiene e conforto ao paciente;
Seguir as prescrições médicas e de Enfermagem.
HEMODIÁLISE
É o método de diálise através da corrente sanguínea, processo pelo qual o sangue passa por uma
máquina – Dialisador– para que haja a eliminação de água, eletrólitos e excretas sanguíneas, ocorrendo
assim uma circulação extra-corpórea.
.
INDICAÇÕES
→ Insuficiência Renal Aguda - I. R. A.
→ Insuficiência Renal Crônica - I. R. C.
Dividi-se em duas modalidades:
HEMODIÁLISE: Ocorre depuração das moléculas pequenas.
HEMOFILTRAÇÃO:Ocorre maior depuração de moléculas grandes. Indicada para paciente
internados em UTI, IRA, intoxicados por drogas e deficiência em múltiplos órgãos
Figura 1- Hemofiltração

Figura 2- Hemodiálise
COMPONENTES DA HEMODIÁLISE
• Circuito de sangue: Tubulação por onde o sangue passa durante a circulação extra-corpórea, leva o
sangue do paciente ao dialisador;
• Circuito de solução dialisante: Leva a solução dialisante até o dialisador e retorna com os
components sanguíneos excretados;
• Máquina de diálise: A água e uma solução de concentrado de sais é aspirada
• Membrana Dialisadora: É uma membrana semipermeável, sintética ou de celulose com milhares de
fibras, tem o formato de espiral, tubular ou plano, conhecida com capilar.
O sangue passa no interior da membrana semipermeável e ao seu redor no compartimento

maior, passa a solução dialisante. O sangue e a solução não se misturam e a troca metabólica ocorre
por meio da membrana localizada no capilar.
UNIDADE X- EXAMES REALIZADOS EM EMERGÊNCIA E UTI

RAIO X DE PACIENTE NO LEITO:
Nos exames de rotina deve-se encaminhar previamente os pedidos (solicitação) ao Serviço de
Raio X.
AÇÃO:
- Auxiliar os técnicos de radiologia a colocarem a chapa sob o paciente para evitar acidentes
com a desconexão de equipos;
- Proteger-se no ato da emissão de raios;
- Providenciar para que as radiografias sejam vistas pelo médico plantonista.
Notas:
Raio X de emergência geralmente dispensa o prévio envio da solicitação de exames.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
É um exame complementar que utiliza ultra-som para obter imagem
AÇÃO:
- Colocar o aparelho na posição correta para a realização do exame de acordo com o médico que irá
realizá-lo;
- Disponibilizar uma bisnaga de gel e papel toalha para o médico que irá realizar;
- Ajudar o paciente asubir na maca, posicionando-o adequadamente;
- Descobrir o abdomen do paciente. Ele deve utilizar bata ou avental com abertura para frente;
- Cuidar para que a temperatura da sala esteja confortável;
- Retirar o gel da área examinada;
- Ajudar o paciente a se vestir ou vesti-lo;
- Colher os dados de identificação do paciente.
Notas:
Informar-se sobre a necessidade de qualquer preparo prévio ao exame ou infusão/ingestão de líquidos
para enchimento da bexiga vesical.
ELTROCARDIOGRAMA (ECG)
É o registro gráfico da atividade elétrica do músculo cardíaco por meio de um aparelho

denominado eletrocardiógrafo.
AÇÃO:
- Colocar o paciente em decúbito dorsal com tórax descoberto. Pedir para o paciente retirar o relógio se
estiver usando;
- Umidificar a superfície de contato dos eletrodos com gel ou álcool para melhorar a condutividade;
- Para fazer o ECG é necessário treinamento da técnica. Deve-se tomar cuidado para evitar a troca na
posição dos eletrodos;
- Fornecer papel toalha para a remoção do gel;
- Preencher dados de identificação do paciente;
- Registrar no prontuário.
Notas:
¹ Se não souber realizar o exame, solicitar ao médico ou plantonista a realização do mesmo;
² Lembrar que eletrodos invertidos alteram o resultado do exame;
³ Apresentar o exame relizado ao plantonista ou disponibilizá-lo ao solicitante;
UNIDADE XI- LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE EQUIPAMENTOS EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E

UTI
ASPECTOS GERAIS
Embora a Assistência de Enfermagem esteja centrada no cuidado direto ao paciente, è
também responsabilidade dessa equipe o cuidado com os materiais utilizados- limpeza e desinfecção
dos mesmos
Rotina de Limpeza do Material e Equipamentos

- Utilizar EPI;
- Remover toda sujeira e matéria orgânica;
- Enxaguar abundantemente;
- Secar com compressa ou pano limpo;
- Separar os materiais que não estejam em boas condições e encaminhar para o setor responsável.
MECANISMOS DE DESINFECÇÃO
DESINFECÇÃO POR MEIO QUÍMICO LÍQUIDO
DESINFECÇÃO POR MEIO FÍSICO LÍQUIDO
ESTERELIZAÇÃO POR MEIO QUÍMICO LÍQUIDO
ESTERELIZAÇÃO POR MEIO FÍSICO
ESTERELIZAÇÃO POR MEIO QUÍMICO E GASOSO
DESINFECÇÃO POR MEIO FÍSICO LÍQUIDO
Máquinas automáticas com água quente a 60-90ºC.

Indicada para descontaminação e desinfecção de artigos críticos.
Recomendações de uso:
Conforme recomendado pelo fabricante.
Validade do processo conforme orientação do fabricante.
ESTERELIZAÇÃO POR MEIO QUÍMICO LÍQUIDO

Glutaraldeído a 2%.
ESTERELIZAÇÃO POR MEIO FÍSICO

Autoclaves.
Submeter o artigo a máquina esterilizadora.
Observar e registrar temperatura e pressão.
Monitorar tempo de exposição conforme orientação do fabricante, se esterilização por gravidade, por
alto vácuo ou vácuo e vapor.
ESTERELIZAÇÃO POR MEIO QUÍMICO E GASOSO

Óxido de Etileno.
É o éter mais simples, com alta reatividade, que apresenta-se como gás incolor.
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE EQUIPAMENTOS EM EMERGÊNCIA

Rotina de Limpeza do Material e Equipamentos
- Utilizar EPI;
- Remover toda sujeira e matéria orgânica;
- Enxaguar abundantemente;
- Secar com compressa ou pano limpo;
- Separar os materiais que não estejam em boas condições e encaminhar para o setor responsável.

DESINFECÇÃO POR MEIO QUÍMICO LÍQUIDO
Glutaraldeido a 2%
Indicados para antigos e críticos termossensíveis.
A solução germicida deve ser colocada em recipiente plástico opaco.
Os materiais devem ficar totalmente imersos.
O tempo de exposição é de 30 minutos.
O enxágüe deve ser com água esténil para prevenir contaminação com microrganismos resistentes que
existem na água.
A secagem dos artigos submetidos ao processo deve ser realizada com compressa limpa e seca ou ar
comprimido.
O material deve ser acondicionado em invólucro de papel grau cirúrgico ou em recipientes limpos,
desinfetados, secos e fechados.
EQUIPAMENTOS D E VENTILAÇÃO MECÂNICA

É de responsabilidade da equipe de enfermagem o cuidado com os materiais utilizados nos circuitos
respiratórios.
Este cuidado engloba a desinfecção dos mesmos, pois a intubação e a ventilação mecânica aumentam
ainda o risco de infecção, por agredirem as defesas de primeira linha do paciente. A seguir, alguns
cuidados com estes equipamentos:
LIMPEZA DO VENTILADOR
Em relação ao aparelho propriamente dito, este deve sofrer limpeza diária com água e sabão ou fricção
com álcool a 70% por 30 segundos ou de acordo com recomendação do fabricante.
Devemos, também , lembrar que a enfermagem deve estar atenta a qualquer tipo de pane ou disfunções
do aparelho, visto que podem proporcionar sérias complicações para o paciente.
EQUIPAMENTOS
• CONJUNTO DE ASPIRAÇÃO
1. Lavar as mãos;
2. Colocar EPI;
3. Desconectar o conjunto de aspiração;
4. Despejar o conteúdo em pia própria (expurgo);
5. Imergir em água morna e sabão para liberar a matéria orgânica aderida;
6. Lavar o frasco, a tampa e tubo de látex rigorosamente com água e sabão líquido;
7. Enxaguar rigorosamente;
8. Secar o material com pano limpo;
9. Deixar o tubo de látex pendurado para eliminar o excesso de água;
10. Retirar as luvas e descarta-las;
11. Autoclavar o frasco a 121º C. por 30minutos e o tubo de látex a 121ºC. por 15minutos;
12. Proceder a montagem do sistema;
13. Lavar as mãos.
• RESPIRADOROS
1. Calçar as luvas descartáveis;
2. Desmontar os ventiladores em números maior possível de peças para limpeza e
desinfecção/esterilização, conforme a orientação do fabricante;
3. Iniciar o procedimento de limpeza com água e sabão;
4. Manter nesta solução por tempo suficiente para uma limpeza mecânica adequada;
5. Realizar escovação manual;
6. Enxaguar em água corrente e secar;
7. Imergir o material em solução desinfectante (glutaraldeido 2%) por 30 minutos ou 10h.
(esterilização);
8. Enxaguar o material em água corrente;
9. Colocar o material em campo estéril e secar utilizando luvas estéreis para o material
esterilizado;
10. Montar o respirador conforme a técnica recomendada pelo fabricante.
• NEBULIZADORES
1. Imediatamente após o uso, lavar as máscaras e o recipiente porta-líquidos com água e sabão,
utilizando escova. Usar luvas e mascaras;
2. Enxaguar abundantemente para total remoção de resíduos de sabão;
3. Secar;

4. Colocar em solução de hipoclorito de sódio a 1%, de tal modo que as mascaras e cachimbos
fiquem totalmente submersos e que toda superfície interna e externa permaneça em contato a
solução durante 30 minutos;
5. Preencher todo espaço interno das tubulações coma solução, acoplando-se uma seringa;
6. Após trinta minutos, retirar e enxaguar todos os componentes um a um;
7. Secar muito bem;
8. Guardar em recipiente limpo, seco mechado.

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Técnico em Enfermagem

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