ENFERMEDADES DIVERTICULARES

Los divertículos, son bolsas ciegas que cuelgan hacia fuera del tubo digestivo, están revestidas por
mucosa y se comunican con la luz intestinal. Existen dos tipos: 1) los congénitos que poseen las tres
capas de la pared intestinal, y su prototipo es el Divertículo de Johann Meckel (1809); 2) los divertículos
adquiridos, que carecen de capa muscular propia o esta se encuentra muy atenuada

Diverticulosis:

La diverticulosis es la presencia de divertículos, generalmente en el intestino grueso.

Los divertículos pueden aparecer en cualquier lugar del intestino grueso, pero son
más frecuentes en el colon, la última parte del intestino grueso antes del recto. El
divertículo forma una protuberancia en un punto débil, que generalmente
corresponde al lugar donde una arteria penetra en la capa muscular. Se cree que
los espasmos incrementan la presión en el intestino grueso, creando por lo tanto
más divertículos y agrandando los ya existentes.

El diámetro por los divertículos puede ir desde 0.2 hasta más de 2.5 cm. Son poco
frecuentes antes de los 40 años, pero en cambio son habituales a partir de esa
edad. Teóricamente, toda persona a los 90 años tiene muchos divertículos. Los
divertículos gigantes son raros, su diámetro oscila de los 2.5 a los 15 cm. Una
persona puede tener un solo divertículo gigante.

Diverticulitis:
La diverticulitis es la inflamación o la infección de uno o más divertículos. La
diverticulitis es menos frecuente en personas menos de 40 años que en las que
tienen más de 40. Sin embargo, puede ser grave en personas de cualquier edad.
Los varones por debajo de los 50 años con una diverticulitis necesitan ser operados
con una frecuencia tres veces mayor que las mujeres. Cuando la edad supera los 70
años, entonces son las mujeres quienes requieren cirugía tres veces más que los
hombres.

(15, 16)

Epidemiología.
 La prevalencia oscila el 2,4/ 100.000 habitantes, alcanzando 3,8/100.000 habitantes en su pico
más alto.
La enfermedad diverticular es un trastorno GI que aumenta con la edad; a partir de los 30-40
años podemos hablar de un 5% de la población, afectando al 50% de los individuos seniles (edad de
80 años).
Afecta a hombres y mujeres por igual, si bien los hombres presentan una tasa más elevada
de complicaciones. Aunque afecta casi a 30 millones de americanos, la mayoría no presentan síntomas.
Esta enfermedad prevalece en poblaciones occidentales que consumen dietas bajas en fibra
y altas en hidratos de carbono o refinados y es prácticamente desconocida en zonas del mundo en
las que se consumen dietas muy ricas en fibra, como el Africa rural.
(17,18)

Etiología.
No se sabe la causa de la enfermedad diverticular, aunque se ha asociado con déficit de fibra
alimentaria.
La mayoría de los divertículos son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de
la presión intraluminal que se encuentra en directa relación con la constipación.

La anomalía muscular, que consiste en el engrosamiento de la capa muscular, sería secundaria

a la disminución de la fibra natural en la dieta o también por la edad del paciente y la consecuente
debilidad de las paredes del sistema digestivo en general, que disminuye el volumende las
deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del colon, éste debe realizar poderosos
movimientos de segmentaciónque generan zonas de alta presión intraluminal, produciendo así la
pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la
penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa.

(17,16)

Fisiología.
Cuando se forman divertículos, la musculatura lisa del colon se engrosa. La falta de
fibra dietética frena la velocidad de tránsito, lo que permite absorber más agua de
las heces, lo que a su vez dificulta su paso a través de la luz. La reducción del
tamaño de las heces, junto con una luz más estrecha en el colon sigmoideo eleva la
presión intraluminal. Se cree que estos factores contribuyen a la formación de los
divertículos.
La causa de la diverticulitis guarda relación con la retención de heces y bacterias en
el divertículo, formando una masa dura llamada fecalito. Esto provoca una
inflamación y habitualmente pequeñas perforaciones. La inflamación del divertículo
se extiende hacia la zona que rodea a los intestinos provocando edemas tisulares.
Pueden formarse abscesos o incluso una perforación completa con peritonitis.

(16)

Síntomas.
La mayoría de pacientes con divertículosis no presentan síntomas. Los que los
presentan suelen referir un dolor abdominal espasmódico localizado en el
cuadrante inferior izquierdo que acostumbra a aliviarse al desprender gases o
evacuar. Pueden aparecer estreñimiento y diarrea alternantes.

Podemos destacar tres estadios de la enfermedad que evolucionan de forma

progresiva. Al principio, la hipertrofia de la pared muscular y el aumento de presión
intraluminal ocasionan el primero de ellos, es decir, la enfermedad prediverticular, la
cual suele ser asintomática o como mucho, producir sintomatología abdominal
dolorosa esporádica en relación con la ingesta y alteraciones en defecación
(estreñimiento, diarrea o ambas).

Diverticulosis

El segundo paso será el desarrollo de los divertículos, es decir, la diverticulosis, con

aparición de bolsas o sacos formados por mucosa y serosa y que salen a través de
la capa muscular y cerca de los puntos de entrada de vasos sanguíneos nutricios de
la pared intestinal. Por ello, la pérdida sanguínea o la hemorragia declarada es una
complicación posible y probable.

Diverticulitis
Por último, la inflamación de uno o más divertículos, conduce a la diverticulitis,
menos frecuente que la diverticulosis. Se puede palpar una masa blanda en el
cuadrante inferior izquierdo.

Principales síntomas aparición de fiebre, escalofríos, náuseas, anorexia y recuento

elevado de leucocitos. Frecuentemente los pacientes ancianos con diverticulitis no
tienen fiebre, tienen un número de leucocitos normal, y apenas muestran dolor
abdominal si es que tienen alguno.

Las complicaciones de la diverticulitis son la perforación con peritonitis, formación

de abscesos y fístulas, obstrucción intestinal, obstrucción ureteral y hemorragia. La
hemorragia es una complicación habitual de la diverticulitis, que se manifiesta con
hemato-quecia (heces marrón oscuro). La hemorragia suele detenerse
espontáneamente

Característica principal y dado la infección destacar la aparición de fiebre.

Las posibles complicaciones de esta afección pueden ser:

-Peritonitis: por absceso o perforación del divertículo.

-Hemorragia: por erosión del tejido de granulación y la estructura inflamatoria del

propio divertículo, pudiendo ser escasa y pasar casi desapercibida, o bien masiva
por afectación de un vaso sanguíneo cercano al divertículo, y cuyo comienzo es
brusco, siendo pocas las ocasiones en que espontáneamente cesa la hemorragia.

-Fisculización: al inflamarse la capa externa del divertículo, la serosa, puede

adherirse a estructuras vecinas: vejiga, uréter, vagina, asas intestinales o pared
abdominal, abriendo una vía de comunicación anómala.

-Obstrucción intestinal: por episodios repetido de diverticulitis y aparición de tejido

inflamatorio fibrótico.

-Obstrucción ureteral: por el propio proceso inflamatorio, edema y fibrosis.

(14, 16)

Pruebas Diagnosticas.
 Hemograma completo: Seria roja y blanca, es decir, hematíes, recuento y fórmula
leucocitaria, hemoglobina y hematocrito.

 Análisis de orina.

 Radiografía simple de abdomen en bipedestación, puede haber aire bajo o las

cúpulas diafragmáticas (perforación) o desplazamiento de la luz colónica (absceso).

 Enema opaco: Se debe realizar con un contraste hidrosoluble (p.e., gastografía) y no

con bario, ya que en los eipsodios de diverticulitis hay peligro de perforación. Se
observarán los divertuclos, la disminución de la lauz del colon y su aspecto irregular,
haustras cólicas más finas y acortamientos del órgano, que puede aparecer total o
parcialmente obstruido, y además presentar un trayecto fistuloso.

 Sigmoidoscopia.

 Colonoscopia: Con ella se descartan procesos tumorales colónicos.

 Pielografía intravenosa: Para ver la posible obstrucción ureteral.

(14, 16)

Proceso de Enfermería.
Valoración
Obtención de información sobre síntomas y signos
Valoración Física:
• Inspección y auscultación de ruidos intestinales
• Cavidad bucal (dientes , encías, mucosas)
• Coloración de la piel, edema, signos de ascitis

Diagnósticos de Enfermería:
• Dolor relacionado con irritación gástrica o intestinal u obstrucción
• Déficit de volumen de líquidos, relacionado con nauseas, vómitos o diarrea persistente
• Alteración de la nutrición por defecto, relacionado con la incapacidad de comer o retener los
alimentos
• Diarrea relacionada con irritación intestinal
• Estreñimiento relacionado con alimentación inadecuada, medicamentos u otros factores
• Incontinencia fecal relacionada con la falta de control de esfinter anal
• Déficit de conocimientos, relacionado con la enfermedad o con el proceso patológico y el
tratamiento
Planificación:
• Controlar las nauseas y el vómito
• Controlar la diarrea
• Promover la deposición normal y continente
• Controlar el dolor abdominal
• Promover un estado nutricional adecuado
• Asimilar los conocimientos para el autocuidado
• Prevenir la hemorragia GI
• Controlar o eliminar el cáncer GI
(14,16)

Tratamiento
Dependiendo de la gravedad de la situación podemos hacer frente a la enfermedad con:
-Tratamiento médico
-Tratamiento quirúrgico
-Terapia complementaria y cuidados inmediatos
Tratamiento médico

En el manejo ambulatorio, y dado que la alimentación oral incrementa la presión colónica, la dieta ha
de ser líquida las primeras 48-72 h. En adelante, y en función de la mejoría de los síntomas, irá
regularizándose progresivamente hasta normalizarse pasados 7-10 días. Posteriormente, se debe
recomendar una dieta progresivamente más rica en fibra hasta alcanzar los 32 g/día.

El dolor deberá controlarse con analgésicos no narcóticos. Debe evitarse el empleo de

antiinflamatorios no esteroides. Tanto el paracetamol como el metamizol son adecuados. La
antibioticoerapia va dirigida frente a gérmenes gramnegativos y anaerobios infradiafragmáticos.
Existen diferentes pautas basadas más en consensos que en ensayosclínicos.

Cuando se diagnostica un absceso debe ser drenado por vía percutánea guiado por ecografía o
tomografía computada, idealmente dejando un catéter tipo malekot o similar para drenaje continuo
porque la incidencia de la reproducción del absceso es alta.
 Las Indicaciones para tratamiento quirúrgico, según la sociedad americana de colon y recto son:

1. Dos o más ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y
leucocitosis.
2. Ataque de diverticulitis con extravasación del medio de contraste, síntomas obstructivos o urinarios.
3. Más de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalización.
4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crónicos de corticoides.
5. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 años.
La cirugía urgente esta indicada en la peritonitis y retroperitonitis difusas, la hemorragia incoercible y
la obstrucción colónica completa.

Tratamiento quirúrgico

Se recomienda llevar a cabo la resección electiva 6-8 semanas después del episodio agudo, cuando la
inflamación haya cedido. El procedimiento de elección es la resección primaria con anastomosis.

La cirugía urgente está indicada en la peritonitis y retroperitonitis difusas, la hemorragia incoercible y

la obstrucción colónica completa.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas, pero los principios básicos deben ser control de la sepsis,
resección del tejido enfermo, restauración de la continuidad intestinal con ostomia de protección o sin
esta; esas técnicas son:

1. Procedimiento en tres tiempos: inicialmente se realiza colostomía del transverso y drenaje del
absceso, posteriormente resección del segmento con o sin anastomosis y por ultimo cierre de la
colostomía. Rara vez esta indicado.
2. Procedimiento en dos tiempos: es el procedimiento de elección cuando existe perforación y peritonitis
porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra un mejor control del proceso
séptico.
Terapia complementaria
 Cuidados ambulatorios y a domicilio

 Dieta alta en residuos

 Suplementos de fibra dietética

 Ablandadores de las heces

 Anticolinérgicos

 Aceite mineral

 Descanso en cama
 Dieta sólo de líquidos

 Antibióticos por vía oral

 Incrementadores del bolo intestinal

Cuidados inmediatos: diverticulitis

 Antibióticos

 Régimen NPO

 Líquidos i.v

 Posible resección del colon a causa de una obstrucción o hemorragia

 Descanso en cama