REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

Curso: Calidad, Cuidado y Seguridad del Paciente

Docente: Mg. Janeth Molina Alvarado
 LOGRO DE LA SESIÓN

Al término de la sesión, el estudiante es capaz diferenciar entre EA e

Incidentes a partir del análisis de casos prácticos en la atención
hospitalaria mostrando interés, coherencia y orden en la presentación de
su trabajo.
 Veamos el siguiente video

https://www.youtube.com/watch?v=CcC1_gKq0cg
 PREGUNTA: LLUVIA DE IDEAS

En el caso que acabamos de observar:

La situación presentada será considerada un Incidente o un
Evento Adverso? ¿Porqué?
 DELIMITACIONES CONCEPTUALES
Incidente: Es una circunstancia, acción u omisión que podría haber ocasionado daño
al paciente. Es susceptible de haberse provocado en otras circunstancias o que
favorece la ocurrencia de un evento adverso.

Evento Adverso: Es un daño, una lesión o un resultado inesperado e indeseado en la

salud del paciente, como consecuencia de problemas en la práctica, productos,
procedimientos más que por la enfermedad subyacente del paciente.

Evento Adverso Centinela: Es un incidente o suceso que produce la muerte o serias

secuelas físicas o psicológicas, el riesgo de éstas.

Daño Producto de la Atención en Salud: Un evento adverso es el daño causado por la

atención en salud y no por la patología de base.

Daño no Intencional: Ausencia de injuria accidental (agravio, ofensa) ya que el daño

al paciente es involuntario.
 VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS

Permitirá:
o Conocer los Eventos Adversos e
Incidentes
o Identificar los factores que los
desencadenan

Un sistema de Vigilancia depende de:

o El conocimiento que el trabajador de
salud tenga para identificar un evento
adverso
o Experiencias previas
o Una cultura no punitiva (castigo y
sanción) cuando se descubre un error
 ¿QUÉ BUSCA LA DIRECCIÓN DE CALIDAD DE SALUD?

Promover y desarrollar el conocimiento y la

cultura de seguridad del paciente en los
establecimientos de salud con el fin de
establecer sistemas formadores y no punitivos
para la comunicación de los incidentes y
eventos adversos relacionados con la
seguridad del paciente.
 OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA
o Conocer la magnitud del problema
o Conocer factores de riesgo de Eventos
Adversos y sus tendencias
o Detectar Eventos Adversos Centinelas para
priorizar sus análisis
o Establecer medidas de prevención
o Evaluar el impacto de las medidas de
prevención

FINALIDAD
fortalecer la detección de incidentes y eventos
adversos para identificar oportunidades para la
mejora de la calidad técnico – asistencial en el
proceso de atención de salud.
 ÁMBITO DE APLICACIÓN

El formato de registro y reporte de

incidentes y eventos adversos es de
aplicación a nivel nacional en todos los
establecimientos de salud públicos y
privados (del ministerio de salud, de los
gobiernos regionales, de los gobiernos
locales, de EsSalud, de la sanidad de las
fuerzas armadas, de la sanidad de la
policía nacional del Perú y del sub sector
privado).
 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS
RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO - Faltas en el diagnóstico
- Errores de laboratorio
- Diferencias con el Gold Estándar (Psicología)

RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN - Reacciones y Complicaciones anestésicas

- Reacciones en la transfusión
- Efectos Adversos (RAM mayores)

RELACIONADOS CON LOS CUIDADOS - Úlceras por decúbito

- Flebitis/Hematomas relacionados a vía periféricas
- Caídas
- Destetes, Salida de Catéteres accidentales
- Cortes y pinchazos accidentales

RELACIONADOS CON INFECCIONES NOSOCOMIALES - Neumonías asociadas a VM, ITS, asociadas con CVC,
ITUs, asociadas a CUP, IHO.

RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS - Muertes en procedimientos de baja mortalidad

- Cuerpo extraño olvidado
- Error de sitio quirúrgico
- Neumotórax o enfisema Iatrogénico
- Trauma obstétrico o Asfixia neonatal
- Tromboembolia Pulmonar
- Re intervenciones quirúrgicas
 DAÑO DEL PACIENTE

GRAVEDAD SINTOMAS INTERVENCIÓN

leve Síntomas leves a la No es necesaria la
pérdida funcional o el intervención o es mínima
daño que presenta son sin prolongar la estancia.
mínimos, de corta
duración.
moderado Daño o una pérdida Cirugía al paciente o
funcional permanente o administrar un
de larga duración , tratamiento
prolonga la estancia suplementario.
hospitalaria.
grave Acorta le esperanza de Intervención quirúrgica o
vida, o causa un daño o médica mayor.
una pérdida funcional
importante y permanente
o de larga duración.
Muerte Causó la muerte o la -
propició a corto plazo.
 PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO Y REPORTE
DE INCIDENCIAS Y EVENTOS ADVERSOS
Objetivo:
Estandarizar el proceso de registro de incidentes y eventos adversos en los
establecimientos de salud.

o Ficha de registro y reporte de incidentes y eventos adversos.

o Formato de consolidación de incidentes y eventos adversos en el establecimiento
de salud.
o Capacitaciones en seguridad del paciente y en el correcto llenado del formato de
registro y reporte de incidentes y eventos adversos.
o El formato de consolidación de incidentes y eventos adversos se documentará
mensualmente por la oficina de calidad.
o Trimestralmente y anualmente la oficina de calidad DISA/DIRESA/GERESA enviará a
la dirección de calidad en salud dentro de los 30 días siguientes de vencido el
período de medición.
o En caso de que no haya ocurrido un incidente o un evento adverso se debe enviar
en el reporte que “NO HUBO INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS” en dicho
período.
RECUERDA:
 TRABAJO GRUPAL

En grupos de trabajo los alumnos deberán diferenciar entre EA e

Incidentes a partir del análisis de casos prácticos en la atención
hospitalaria mostrando interés, coherencia y orden en la
presentación de su trabajo.
Material elaborado para uso exclusivo de la cátedra de Calidad,
Cuidado y Seguridad del Paciente, semestre 2019 – I. Carrera de
Psicología - Universidad Privada del Norte.