Tribu Lan

STATUS
PASIEN
TANGGAL E
NO NO RM NAMA JK UMUR POLI DPJP
KUNJUNGAN NO. RM KTP/SIM/PA NAMA
B L SPOR
1 012052 AULYA DWI 7/1/2019 P 1 7 PEDO

DRG ANISA P 1 0 1
2 010812 INTAN PER 7/1/2019 P 1 10 PEDODRG KHAFID 1 0 1
3 014453 MOH. KHOU 7/1/2019 L 1 9 PEDODRG KHAFID 1 1 1
4 007926 DANDY K 7/1/2019 L 1 12 PEDODRG KHAFID 1 1 1
5 010691 NABILAH I 7/2/2019 P 1 11 ORTHODRG ASA 1 0 1
6 010480 ZIVANNA L 7/2/2019 P 1 10 ORTHO
DRG ANISA R 1 0 1
7 011510 NAZALA M 7/2/2019 P 1 11 ORTHO
DRG ANISA R 1 0 1
8 011415 WINDA RA 7/2/2019 P 1 24 OM DRG ENDAH 1 0 1
9 013665 KATIPAH 7/3/2019 P 1 59 PROSTO
DRG DYAH 1 1 1
10 014209 INDAYATI 7/3/2019 P 1 75 PROSTO
DRG DYAH 1 0 1
11 011863 CHOTIMAH 7/3/2019 P 1 54 PROSTO
DRG RUDY 0 0 0
12 013897 SRI AMINI 7/3/2019 P 1 46 PERIODRG FIORY 1 1 1
13 013921 KAYLA MEI 7/4/2019 P 1 10 PEDO DRG TYAS 1 0 1
14 009585 QOIRUN NI 7/4/2019 P 1 10 PEDO DRG TYAS 1 1 1
15 010824 M IRFANSY 7/4/2019 L 1 10 PEDO DRG TYAS 1 0 1
16 012296 NUR HIDAY 7/4/2019 P 1 10 KONSERDRG IGE 1 0 1
17 005496 EKA ERDIK 7/5/2019 P 1 23 IPM DRG YENI 1 1 1
18 010928 RIRIN FAT 7/5/2019 P 1 25 KONSER
DRG MUDJIONO 0 0 0
19 014274 GALANG P 7/5/2019 L 1 21 PERIO
DRG MULTIA 1 0 1
20 001004 FARLI RUM 7/5/2019 L 1 24 IPM DRG YENI 1 1 1
21 003063 GRACIANA 7/5/2019 P 1 26 OM DRG INDAH 1 1 1
22 008289 TUKINAH 7/5/2019 P 1 40 OM DRG INDAH 1 0 1
23 008455 EVI NORIS 7/5/2019 P 1 24 IPM DRG ENDAH 0 0 1
24 014760 BASILIO D 7/5/2019 L 1 40 PERIODRG FIORY 1 1 1
25 002575 NOVINTA Y 7/5/2019 P 1 26 IPM
DRG HERLAMBANG1 1 1
26 014774 BASMAH SA 7/5/2019 P 1 14 OM DRG INDAH 1 0 1
27 007031 OKY WEDI 7/5/2019 L 1 26 IPM DRG YENI 0 0 0
28 010047 JUMITA DO 7/5/2019 P 1 24 IPM DRG YENI 1 0 1
29 003746 MEYSHIN A 7/5/2019 P 1 10 ORTHODRG BENY 1 1 1
30 006339 RAYNORD 7/5/2019 L 1 9 ORTHODRG BENY 1 0 1
31 011949 ROFIF ROB 7/5/2019 P 1 11 ORTHO
DRG ERNITA 1 0 1
32 014778 ALIEF RIY 7/6/2019 L 1 48 BMDRG YANUAR 1 1 1
33 014396 DEWI MASL 7/6/2019 P 1 37 BM DRG EDY 0 1 1
34 005059 ZEFIA L 7/6/2019 P 1 24 BM DRG EDY 1 0 1
35 014397 MUSINAH 7/6/2019 P 1 54 BM DRG EDY 1 1 1
36 014568 DAMIATI 7/6/2019 P 1 39 BM DRG EDY 1 1 1
37 013798 AHMAD IZ 7/8/2019 L 1 7 PEDO
DRG ANISA P 1 1 1
38 013860 HAMZAH B 7/8/2019 P 1 9 ORTHO
DRG ERNITA 1 0 1
39 013865 CEZHA BIM 7/8/2019 L 1 8 PEDO DRG EKO 1 1 1
40 014579 MUHAMMAD7/8/2019 L 1 7 PEDO DRG EKO 0 0 1
41 014298 ALINA CAL 7/8/2019 P 1 8 PEDO DRG EKO 1 0 1
42 014543 AZZAHIRA 7/8/2019 P 1 6 PEDO DRG RIA 1 1 1
43 014789 RAFA SATR 7/8/2019 L 1 8 PEDO DRG TYAS 1 1 1
44 014766 MUHAMMAD7/8/2019 L 1 11 PEDODRG RICHA 1 1 1
45 014425 NAILUN NA 7/8/2019 P 1 9 PEDODRG RICHA 1 0 1
46 014737 BIERIL KHO 7/8/2019 L 1 9 PEDODRG RICHA 1 0 1
47 003860 MARIA YOP 7/8/2019 P 1 0 KONSER
DRG JUNAIDI 0 0 0
48 013460 SULIYAH 7/8/2019 P 1 76 KONSER
DRG DARA 1 0 1
49 012125 SURTINING 7/9/2019 P 1 66 BMDRG SIH WIN 1 1 1
50 014696 ASRIATIN 7/9/2019 P 1 63 BM DRG IQMA 1 1 1
51 013847 SUNARTI 7/9/2019 P 1 55 BM DRG IQMA 1 1 1
52 008476 APRILIA PU 7/10/2019 P 1 9 DRG PUSPADILLA 1
ORTHO 0 1
53 008046 FATANYA S 7/10/2019 P 1 12 DRG PUSPADILLA 1
ORTHO 1 1
54 014264 INIKO ARK 7/10/2019 L 1 10 DRG PUSPADILLA1
ORTHO 0 1
55 011561 DWI LESTA 7/11/2019 P 1 8 PEDO DRG EKO 1 0 1
56 014479 NISA RAHM 7/11/2019 P 1 8 PEDO DRG EKO 1 0 1
57 011216 QUMAIRO' 7/11/2019 P 1 11 PEDO DRG EKO 1 0 1
58 014075 ADYTMA AR7/11/2019 L 1 35 ORTHO
DRG ANISA R 1 0 1
59 006578 SUSIANIK 7/11/2019 P 1 41 KONSER
DRG JUNAIDI 1 1 1
60 013321 SEPTIAN V 7/11/2019 L 1 20 KONSERDRG EVA 0 0 1
61 013386 LILIS RAFI 7/11/2019 P 1 27 KONSERDRG DEO 1 1 1
62 014641 RIZKA CIN 7/11/2019 P 1 7 PEDODRG KHAFID 1 1 1
63 002698 VERONA AU7/12/2019 L 1 25 PERIODRG LENY 1 1 1
64 007572 KHUSNUL 7/12/2019 P 1 37 PERIODRG LENY 1 0 1
65 007065 RAHAYU IN 7/12/2019 P 1 23 PERIODRG LENY 1 1 1
66 014721 NARCISIO 7/12/2019 L 1 25 PERIODRG LENY 1 1 1
67 010897 AISAH RA 7/12/2019 P 1 18 PERIODRG LENY 0 0 1
68 011918 MOH MASU 7/12/2019 L 1 42 PERIODRG LENY 1 1 1
69 003757 PUTRI RAH 7/12/2019 P 1 25 PERIODRG FIORY 1 1 1
70 002605 FEBRIAWA 7/12/2019 L 1 26 PERIO
DRG HERINA 0 1 1
71 005995 AMALIA DE 7/13/2019 P 1 22 BM DRG EDY 1 1 1
72 013491 HELDA SEL 7/13/2019 P 1 22 BM DRG IQMA 1 1 1
73 014819 MOH BADA 7/13/2019 L 1 55 BMDRG YOLANDA 1 1 1
74 014576 RAQEELA 7/15/2019 L 1 6 PEDO DRG RIA 1 1 1
75 014069 ABDUL GH 7/15/2019 L 1 10 PEDO DRG RIA 1 0 1
76 012052 AULYA DWI 7/15/2019 P 1 7 PEDO DRG RIA 1 0 1
77 014788 JEVINA SAS 7/15/2019 P 1 9 PEDO DRG RIA 1 1 1
78 010532 SALSA FAU 7/15/2019 P 1 8 PEDO DRG RIA 1 0 1
79 013468 BAMBANG 7/16/2019 L 1 58 BM DRG IQMA 1 1 1
80 009969 MUJAYANA 7/16/2019 P 1 53 BM DRG IQMA 1 1 1
81 013482 RASMIATU 7/17/2019 P 1 55 DRG RUDY
PROSTO 1 0 1
82 011609 TUMINAH 7/17/2019 P 1 75 PROSTO
DRG NISWATUN 1 1 1
83 013953 RUSMIJATI 7/17/2019 P 1 69 PROSTO
DRG NISWATUN 1 0 1
84 013389 JESSYCA M 7/17/2019 P 1 7 PEDO DRG TYAS 1 0 1
85 013927 VALENT C 7/17/2019 P 1 8 PEDO DRG TYAS 1 0 1
86 013754 KARIYADI 7/17/2019 L 1 58 DRG JUNAIDI
KONSER 1 1 1
87 014216 DESI RAHM 7/18/2019 P 1 8 PEDO
DRG ANISA P 1 0 1
88 014674 VICTOR E 7/18/2019 L 1 7 PEDO DRG TYAS 1 1 1
89 014827 TSANI KIR 7/18/2019 P 1 10 PEDO DRG TYAS 1 0 1
90 013874 FIONITA BI 7/18/2019 P 1 9 PEDO DRG TYAS 1 1 1
91 013687 LABIB ABD 7/18/2019 L 1 8 PEDO
DRG ANISA P 1 0 1
92 014054 AILSA SAL 7/18/2019 P 1 7 PEDO
DRG ANISA P 1 1 1
93 011524 KAMITUN 7/22/2019 P 1 54 DRG HERINA
PERIO 1 0 1
94 004103 CHRISTIAN 7/22/2019 P 1 24 PERIODRG FIORY 1 1 1
95 014843 NAIRA ASH 7/22/2019 P 1 2 UMUMDRG AGUS 1 0 1
96 006565 FENI ARISK 7/23/2019 P 1 25 OM DRG ARTHIE 1 1 1
97 014782 NYIWATIKA 7/23/2019 P 1 51 BMDRG YOLANDA 1 1 1
98 013778 SUMARSIH 7/23/2019 P 1 37 BMDRG YOLANDA 1 1 1
99 014038 SUDARMI 7/24/2019 P 1 62 PROSTO
DRG DYAH 0 1 1
100 011609 TUMINAH 7/24/2019 P 1 75 PROSTO
DRG NISWATUN 1 1 1
101 014410 WIWIK HIN 7/24/2019 P 1 34 DRG NISWATUN 1
PROSTO 1 1
102 014847 SIGIT MUR 7/24/2019 L 1 61 UMUMDRG TYAS 1 1 1
103 014846 VIVI ERNA 7/24/2019 P 1 31 UMUMDRG TYAS 1 1 1
104 012262 KOTIMAH 7/25/2019 P 1 59 DRG DYAH
PROSTO 1 1 1
105 013899 SUGIATI 7/25/2019 P 1 57 DRG DYAH
PROSTO 1 1 1
106 005064 SUMIATUN 7/25/2019 P 1 59 DRG NISWATUN 1
PROSTO 1 1
107 011681 MOH.ALI I 7/25/2019 L 1 40 DRG NISWATUN 1
PROSTO 0 1
108 008226 NINING HA 7/25/2019 P 1 36 PROSTO
DRG NISWATUN 1 0 1
109 014194 LILIK INDA 7/25/2019 P 1 60 DRG NISWATUN 1
PROSTO 1 1
110 002821 EDIO DOS 7/25/2019 L 1 29 PROSTO
DRG NISWATUN 1 0 1
111 012212 PUDJI WAH 7/25/2019 L 1 66 DRG ELOK
PROSTO 1 1 1
112 014851 ALKIANO K 7/27/2019 L 1 4 UMUMDRG AGUS 1 0 1
113 014322 SITI AIDAT 7/27/2019 P 1 25 PROSTO
DRG ELOK 1 1 1
114 004386 SUBADI 7/27/2019 L 1 55 DRG PRIESTA
PROSTO 1 0 1
115 013428 YANTI JAN 7/27/2019 P 1 39 DRG PRIESTA
PROSTO 1 1 1
116 014403 SITI SOLIH 7/27/2019 P 1 56 DRG ELOK
PROSTO 1 1 1
117 011681 MOH.ALI I 7/27/2019 L 1 40 PROSTO
DRG TOMY 1 0 1
118 014602 YULI SETI 7/27/2019 P 1 19 PROSTO
DRG TOMY 1 1 1
119 010481 MEGA ADE 7/27/2019 P 1 20 PROSTO
DRG ANINDITA 1 1 1
120 014026 SRIATI 7/27/2019 P 1 54 PROSTO
DRG ANINDITA 1 1 1
121 014852 CLAIREN M 7/27/2019 P 1 8 UMUMDRG AGUS 1 1 1
122 006421 SUDARMAJ 7/27/2019 L 1 68 DRG TOMY
PROSTO 1 1 1
123 014850 ARIF WIC 7/27/2019 L 1 34 UMUMDRG TINO 1 1 1
124 014792 VITO SUTI 7/29/2019 L 1 7 PEDO DRG RIA 1 1 1
125 014491 ARGHANTH 7/29/2019 L 1 7 PEDO DRG RIA 1 0 1
126 011072 AGUS SUL 7/29/2019 L 1 35 KONSERDRG EVA 1 1 1
127 014691 SENJA PEB 7/29/2019 P 1 17 KONSERDRG IGE 1 0 1
128 011391 FIRAS ALF 7/29/2019 L 1 7 UMUMDRG AGUS 0 0 1
RM 01 (PENDAFTARAN PASIEN BARU)
TEMPAT KEBANGSAA PEKERJAAN PENDIDIKA

JK STATUS AGAMA ALAMAT KELURAHAN KAB/KOTA
LAHIR N N
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANYAKAN KEDIRI

### P 0 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANDAR KIDULKEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 MANIS RENGGOKEDIRI
### P 1 ISLAM WNI 0 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 0 KEDIRI
9/6/2008 P 1 ISLAM WNI 0 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 KADUR PAMEKASAN
7/1/1960 P 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 1 1 SEMEN KEDIRI
### P 1 KATHOLIK WNI IRT 0 1 MOJOROTO KEDIRI
7/1/1965 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/3/1973 P 1 ISLAM WNI IRT 0 1 MOJOROTO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI SISWA 1 1 MOJOROTO KEDIRI
2009 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 0 BANDAR KIDULKEDIRI
4/4/2009 P 1 ISLAM WNI 0 0 1 KARANGAN KUTAI
### P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 WONOKROMO
SURABAYA
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 0 1 KALIOMBO KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 0 0 0
1/2/1993 P 1 KHATOLIK WNI MAHASISWA 1 1 NGEDUKELU NGADA
08/07/1875 P 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 0 PARE
### P 1 KHATOLIK
TIMOR LESTE
MAHASISWA 1 1 1 1
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 LIRBOYO KEDIRI
9/5/2005 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 WAHIDIYAH 0
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/2/1995 1 1 KHATOLIK
TIMOR LESTE 0 0 0 0 0
### P 1 ISLAM WNI SISWA 1 1 BANJAR KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI SISWA 1 1 0 0
### P 1 ISLAM WNI SISWA 0 1 BANDAR KIDULKEDIRI
### L 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 1 1 KALIOMBO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PEDAGANG 1 1 BANYAKAN KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 1 DILI
### P 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 0 1 1 KEDIRI
9/1/1980 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 SEMEN KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANDARKIDULKEDIRI
### L 1 ISLAM WNI SISWA 1 1 KOTA KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BALOWERTI KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 SEMEN KEDIRI
1/3/2011 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANDAR LOR KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 SEMEN KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 0 1 MOJOROTO KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 SEMEN KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 TAMANANMOJOROTO
2/1/2010 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BALETURI NGANJUK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### P 1 ISLAM WNI IRT 0 1 PESANTREN KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PENSIUN 1 1 PARE KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI KARYAWAN 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI KARYAWAN 1 1 SEMEN KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 0 PAKUNDEN KEDIRI
3/5/2007 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 KOTA KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 0 KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 0 0 0 0
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 0 BUJEL 0
### P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 MOJOKERTO KEDIRI
8/4/1999 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 KADEMANGANBLITAR
3/6/1992 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 BANYAKAN KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANARAN KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 0 0 0
### P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 SEMEN KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 0 1 1 1
5/9/1994 L 1 KATHOLIK
TIMOR LESTE
MAHASISWA 1 1 1 1
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 0 GUMISIR
BANJAR NEGARA
### L 1 ISLAM WNI PENJAHIT 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI 0 1 1 TULUNGREJO BATU
### P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 1 1
### L 1 ISLAM WNI PEDAGANG 1 1 PESANTREN KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 TULUNGAGUNG
TULUNGAGUNG
### L 1 ISLAM WNI 0 1 0 0 0
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANYAKAN KEDIRI
9/6/2010 P 1 ISLAM WNI SISWA 1 1 SUKORAME KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI SISWA 1 1 MOJOROTO KEDIRI
7/3/1961 L 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 1 0 BURENGAN KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 MOJO KEDIRI
0 P 1 ISLAM WNI IRT 0 0 0 0
### P 1 ISLAM WNI SWASTA 0 1 NGADIREJO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PENSIUNAN 1 1 MRICAN KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI 0 0 1 0 KEDIRI
6/5/1961 L 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 SUKORAME KEDIRI
8/4/2009 P 1 ISLAM WNI 0 1 1 BANDAR KIDULKEDIRI
8/3/2010 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI SISWA 1 1 BANDAR KIDULKEDIRI
### P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 MOJOROTO KEDIRI
9/6/1995 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 MENCIMAI
KUTAI BARAT
### P 1 ISLAM WNI 1 1 1 BANJARAN KEDIRI
4/3/1994 P 1 ISLAM WNI 1 1 1 1 SAMPANG
9/3/1957 P 1 ISLAM WNI KARYAWAN 1 1 POJOK MOJOROTO
### P 1 ISLAM WNI SWASTA 0 1 NGADIREJO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 0 1 MOJOROTO KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PENSIUNAN 1 1 BUJEL KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 NGADILUWIH KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 SUKORAME KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 BANJARMLATI KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI SWASTA 0 0 0 0
### P 1 ISLAM WNI 0 0 0 0 0
### P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 BANYAKAN KEDIRI
### L 1 KHATOLIK
TIMOR LESTE
MAHASISWA 1 1 1 1
### L 1 ISLAM WNI PENSIUNAN 1 1 CAMPURREJO KRDIRI
### L 1 KATHOLIK WNI 1 1 1 KEDIRI 0
### P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 0 1 1 JOMBANG
8/5/1964 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 1 KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 0 1 SETONOPANDEKEDIRI
### P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 SEMEN KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI SWASTA 0 0 0 0
7/1/2000 L 1 ISLAM WNI 1 1 1 1 1
### P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 NGASEM KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 POJOK KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 NGADILUWIH KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 WATES KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 SURODAKAN
TRENGGALEK
8/8/2012 L 1 ISLAM WNI 0 1 1 BUJEL KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI 0 1 1 0 0
### L 1 ISLAM WNI SWASTA 0 1 SEMEN KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI 0 1 1 BETET KEDIRI
RM 02 (PERSETUJUAN UMUM)
NAMA TTD TTD HUBUNGAN PELEPASAN

NO RM NAMA TTL DAN JK ALAMAT NO TELP
ASURANSI PENDAFTAR VERIFIKASI DG PASIEN INFORMASI
0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 1 1 1 0 0
0 1 1 1 0 1 1 1 0 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
0 0 1 0 0 1 1 1 0 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1 0 1 1 0 0 0
0 1 1 1 0 1 1 0 0 0
0 1 1 1 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 1 1 0 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 0 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 1 1 0 0 0
0 1 0 0 0 0 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 0 0 1 0
1 0 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 1 0 1 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 0 1 0
0 1 0 0 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 1 0 1 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 1 0 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 1 0 0 1 0
0 1 1 1 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 1 1 0 0 0
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 0 1 0 0 0 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 0 1 0
0 0 0 1 0 1 1 0 1 0
1 1 1 1 0 1 1 0 1 1
0 1 1 0 0 1 1 0 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 1 1 1 0 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
0 1 1 0 0 1 1 0 1 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 0 1 0 1 1 0 1 0
0 1 1 0 0 1 1 0 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 0 0 1 0 0 0
0 1 1 1 0 1 1 0 1 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 0 1 1 0 0
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 0 0 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 1 1 1 0 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 1 1 0 0 1 1 0 0 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 0 0 0 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 1 1 0 1 0
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
0 0 1 1 0 1 1 1 0 0
0 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 1 0 0 0 1
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 1 1 0 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 1 0 0 0 0
0 1 1 1 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
RM 06 (RINGKASAN RIWAYAT KLINIK) RM 10 (ASSESMEN NYERI G
RENCANA PENGOBATA
TTD TGL PEMERIKSA PERAWATA
TTD PASIEN ALERGI POLI PARAF DRG TGL/JAM
PETUGAS KUNJUNG AN DAN DX N
N
1 1 1 PEDO PI pro pulpectomy 0 1 0

1 1 1 PEDO nekrosis pulpakontrol 0 1 0
1 1 1 PEDO kontrol DHE 0 0 1 0
0 0 1 PEDO cetak model 0 0 1 0
1 1 1 ORTHO
maloklusi
aktivasi
klaspiranti
1 angelortodonti lepasan
0 1 0
0 0 1 ORTHO
MALOKLUSI
piranti
KLASortodonti
1 ANGLE lepasan 0
RARB 1 0
0 1 1 ORTHO
maloklusi angle
piranti klas 1 lepasan 0
ortodonti RARB 1 0
0 1 1 IPM kontrol 1 0 0 1 0
1 1 1 PROSTO ER cetak anatomiss 0 1 0
1 1 1 PROSTO 0
partial edentulous ridge 0 1 0
0 0 1 PROSTO 0 try in 0 1 0
1 1 1 PERIO
periodontitis kronis
kuretase 0 1 0
1 0 1 PEDO
EDENTULOUS RIDGE
insersi 0 1 0
1 1 1 PEDOedentulous ridge
kontrol SM 0 1 0
1 1 1 KONSER
pulpitis reversible 1 0 1 0
1 1 1 IPM traumatic ulcer
kontrol 2 0 1 0
0 0 1 KONSER
pulpitis reversible
preparasi 0 1 0
1 1 1 PERIO
gingivitis marginalisscalling
kronis 0 1 0
medikantosa 0 1 0
1 1 1 OM kontrol 2 DHE KIE 1 1 0
1 1 1 OM gusi merah 0 0 1 0
1 1 1 0 TU medikasi 1 1 0
1 1 1 PERIO
gingivitis marginalis kronis
DHE 1 1 0
0 1 1 recurrent
IPM aphtous stomatitis
medikasi 0 1 0
1 0 1 IPM SAR minor medikasi 1 1 0
0 1 1 IPM angular cheilitis
medikantosa 1 1 0
medikantosa 1 1 0
0 1 1 ORTHO 0 insersi 0 1 0
0 1 1 ORTHO 0 preparasi 0 1 0
1 0 1 ORTHO
maloklusi klas
piranti
1 angle
lepasan RARB0 1 0
1 1 1 periodontitis
BM apikalis
medikasi
kronis 1 1 0
1 1 1 periodontitis
BM apikalis
ekstraksi
kronis 1 1 0
1 1 1 0 post ekstraksikontrol 0 1 0
1 1 1 periodontitis
BM apikalis
ekstraksi
kronis 1 1 0
1 1 1 periodontitis
BM apikalis
kontrolkronis
post medikasi
OK GR IPD0 1 0
1 1 1 post
PEDOpengisian pulpectomy
insersi ssc 0 1 0
1 0 1 ORTHO
maloklusi klas
piranti
1 lepasan 0 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis pulpa
open BUR 0 1 0
1 0 1 PEDOgangrene pulpa SSC 0 1 0
1 1 1 PEDO RARB kontrol 2 0 1 0
1 1 1 PEDONEKROSIS
pro
PULPA
pulpec non vital0 1 0
1 1 1 PEDO 1 DHE 0 1 0
cetak RARB 0 1 0
1 1 1 PEDO
pulpitis reversiblePRR 0 1 0
1 1 1 PEDO
pulpitis reversibleGIC 0 1 0
1 1 1 KONSER
pulpitis reversible
cetak model study 0 1 0
1 0 1 KONSER
pulpitis reversible
restorasi klas V 0 1 0
1 1 1 BM 1 ekstraksi 1 1 0
1 1 1 BM edentulous ridge
konsul 0 1 0
1 1 1 BM periodontitis konsul 1 1 0
1 1 1 ORTHO
MALOKLUSIPIRANTI
KLAS 1 LEPASAN
ANGLE RA+RB
0 1 0
1 1 1 ORTHO
MALOKLUSI PIRANTI
KLAS 1 ANGLE
LEPASAN RARB
0 1 0
1 1 1 ORTHO
maloklusi klas
piranti
1 angle
lepasan RARB0 1 0
1 1 1 PEDOpersistensi gigi exo 0 1 1
1 1 1 PEDO gangren pulpakontrol 0 1 0
1 1 1 PEDOgangrene radix exo 1 1 0
1 1 1 ORTHO
maloklusiPIRANTI
klas 1 angle
LEPASAN RA+RB
0 1 1
1 1 1 KONSER
pulpitis reversible
insersi 0 1 0
1 1 1 KONSER
pulpitis reversible
restorasi klas 3 0 1 0
1 1 1 KONSER NP cetak model 0 1 0
1 1 1 PEDO 1 0 0 1 0
1 0 1 PERIO 0 0kontrol gingivectomy1 0
1 1 1 PERIOgingivitis kronis
gingivectomy 0 1 0
1 0 1 PERIOgingivitis kronis DHE 1 1 0
1 1 1 PERIOgingivitis kronis
scalling 1 1 0
1 1 1 PERIO
kontrol 1 1 0
1 1 1 PERIO 1 DHE 0 1 0
1 1 1 BM
edentulous ridge post ekstraksi
kontrol 0 1 0
1 1 1 BM periodontitismedikasi 1 1 0
1 1 1 periodontitiperiodontitis
BM apikalis
ekstraksi
kronis 1 1 0
1 1 1 PEDO tumpatan GIC klas 11
pulpitis reversible 1 0
1 1 1 PEDO GP exo infiltrasi 0 1 0
1 1 1 KONSERp. ireversibel
pulpectomy 1 1 0
1 1 1 PEDO PI pulpectomy 1 1 0
1 0 1 PEDO PI preparasi 1 1 0
1 1 1 periodontitis
BM apikalis
ekstraksi
kronis 1 1 0
1 1 1 periodontitis
BM kronisekstraksi
OK GR 1 1 0
1 1 1 PROSTO
EDENTULOUS RIDGE
try in 0 1 0
1 1 1 PROSTO
post insersi GTL
kontrol 2 0 1 0
1 1 1 post insersi GTL
PROSTO kontrol 2 0 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis pulpakontrol 0 1 0
1 1 1 PEDO
kontrol space maintainer
0 0 1 0
1 1 1 KONSER
1 1 1 PEDO DHE 0 0 1 0
1 1 1 PEDO kontrol 2 DHE 0 0 1 0
1 0 1 PEDO fissure dalam 1 0 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis
pengisian
pulpa pulpo non vital
0 1 0
1 1 1 post
kontrol 0 1 0
1 1 1 post
kontrol 0 1 0
1 1 1 periodontitis kronis
PERIO splinting 0 1 0
1 1 1 PERIO
kuretase 0 1 0
1 1 1 UMUM
pemeriksaan tumpatan
RARB GIC 1 1 0
1 1 1kontrol 2 OM
proses penyembuhan
perawatan
RAS
selesai
minor1 1 0
1 1 1 periodontitis
BM kontrol
apikalispro
kronis 1
konservasi 1 0
1 1 1 BM ridge post ekstraksi
edentulous kontrol gigi 1 1 0
1 0 1 partial edentulous
PROSTO cetakridge
fungsional 0 1 0
1 1 1 PROSTO
post insersi GTL
kontrol 3 0 1 0
PROSTO pasangridge
coba GTSL 0 1 0
0 1 1 UMUM 0 1 0 1 0
1 1 1 UMUMgingivitis kronis
scalling 0 1 0
1 1 1 PROSTO
post insersi GTL
kontrol 1 0 1 0
1 1 1 PROSTO
partial edentulous
SG dalam
ridge mulut 0 1 0
1 1 1 PROSTO
full edentulous ridge
kontrol 1 0 1 0
1 1 1 PROSTO
partial edentulous
pasangridge
coba GTSL 0 1 0
1 1 1 partial edentulous ridge
PROSTO GTL 0 1 0
PROSTO pasangridge
coba GTSL 0 1 0
1 1 1 PROSTO
partial edentulous ridge
GTSL 0 1 0
1 1 1 PROSTO
kontrol 1 0 1 0
1 1 1 UMUM sakit gigi 1 1 1 0
1 1 1 PROSTO
edentulous ridge 1 0 1 0
1 1 1 PROSTO
partial edentulouskontrol
ridge 2 0 1 0
1 1 1 PROSTO
partial edentulouskontrol
ridge 2 0 1 0
1 1 1 PROSTO 0 FULL EDENTULOUS 0 1 0
1 1 1 PROSTO
partial edentulous
insersi
ridgeGTSL 0 1 0
1 1 1 PROSTO
edentulous ridge 1 0 1 0
1 1 1 PROSTO
partial edentulous
pemasangan
ridge GTSL 0 1 0
PROSTO insersi
ridge GTL 0 1 0
1 1 1 UMUM 1 EXO 1 1 0
1 1 1 PROSTO
kontrol 1 0 1 0
1 1 1 UMUM
1 1 1 PEDO PI
pengisian pulpectomy
1 1 0
1 0 1 PEDO PI 1 0 1 0
1 1 1 0 PI 1 0 1 0
1 1 1 KONSERnekrosis pulpa PSA 0 1 0
1 1 1 0 1 1 0 1 0
RM 10 (ASSESMEN NYERI GIGI) RM 13 (CPPT) RM 14 (EDU
MANAJEME PARAF DAN PENERIMA HAMBATAN

HASIL TGL/JAM HASIL INSTRUKSI VERIFIKASI TGL
N NYERI NAMA EDUKASI
0 0 0 1 PI pro pulpectomy 1 0 1 1
0 0 0 1 nekrosis pulpa 1 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol DHE 0 1 1 1 1
0 0 0 1 cetak model studi 0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 1 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1
melanjutkan perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1
0 1 0 0 0
0 0 0 1
0 1 0 0 0
0 0 0 1 periodontitiskuretase 1 1 1 1
0 0 0 1 0 0 0 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
pro sm lanjutan 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 GINGIVITIS KRONIS
scalling 1 0 0 0
0 0 0 1 sariawan 0 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 1 1 1
0 0 0 1 gingivitis 0 1 1 1 1
0 1 1 1 sariawan 0 1 1 1 1
0 0 0 1 gigi terasa kasarDHE 1 1 1 1
0 0 0 1 sariawan 0 1 0 0 0
0 0 0 1 sariawan 0 1 1 1 1
0 0 0 1 luka sudut mulut 0 1 1 1 1
0 0 0 1 sariawan 0 1 0 1 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1 1 1 1
0 0 0 1 gigi lubang 0 1 0 0 0
0 0 0 1 gigi hilang 0 1 0 0 0
0 0 0 1gigi tinggal sisa akar0 1 0 0 0
0 0 0 1kontrol post medikasi0 1 1 1 1
0 0 0 1 insersi ssc 0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 open1 bur pulpectomy non1vital 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 1 1
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0 0
0 0 0 1
melakukan perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1 0 0 0
0 0 0 1 gigi hilang 0 1 1 1 1
0 0 0 1 gigi lubang 0 1 0 0 0
0 0 0 1 gigi lubang 0 1 1 1 1
0 0 0 1 perawatan 0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 1 konsul 0 1 1 1 1
0 0 0 1 cabut gigi 1 1 1 1 0
0 0 0 1 cetak progres 0 1 0 0 0
0 0 0 1 cetak progres 0 1 0 0 0
0 0 0 1 aktivasi 0 1 0 0 0
1 0 1 1 pencabutan 0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 0
perawatan 1 1 1 1
0 0 0 1 mencabutkan gigi 0 1 1 1 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 1 1 0 0 0
0 0 0 1 GINGIVITIS KRONIS perawatan
melanjutkan 1 0 0 0
0 0 0 1 gigi terasa kasar 0 1 0 0 0
0 0 0 membersihkan
1 karang
scalling
gigi 1 0 0 0
0 0 0 1
scalling 1 0 0 0
0 0 0 1 post perawatankontrol 1 1 1 1
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0 0
0 0 0 1 cabut gigi konsul 1 0 0 0
0 0 0 1 gigi keropos jaga OH 1 1 1 1
0 0 0 1 pulpitis reversible 0 1 1 1 1
0 0 0 1 gigi goyang 0 1 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 1 1
0 0 0 1 gigi lubang 0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 cabut gigi 0 1 1 1 1
0 0 0 1 cabut gigi kontrol 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 1 1
0 0 0 1 fissure dalam insersi 1 0 0 0
0 0 0 1dilakukan perawatan0 1 0 1 1
0 0 0 1 DHE 0 1 0 1 1
0 0 0 1 kontrol 2 DHE 0 1 1 1 1
0 0 0 1 fisure dalam 1 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 1 1
0 0 0 1
pengisian pulpectomy
0 1 0 0 0
0 0 0 1 gigi goyang 0 1 0 0 0
0 0 0 1 periodontitis kronis
kuretase 1 0 0 0
0 0 0 1 periodontitis RARB 1 1 0 0 0
0 0 0 1 KIE 1 1 1 1 1
0 0 0 1 kontrol jaga OH 1 1 1 1
0 0 0 1 kontrol jaga OH 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 3 0 1 0 0 0
0 0 0 1 membuat GT 0 1 1 1 1
0 0 0 1 1 0 1 0 1 1
0 0 0 membersihkan
1 karang gigi
0 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 membuat GT 0 1 0 0 0
0 0 0 1 sakit gigi 1 1 0 0 0
0 0 0 1 membuat GT 0 1 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 0
perawatan 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 perawatan gtl 0 1 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 1 1 1
0 0 0 1 membuat GT 0 1 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 0
perawatan 1 0 0 0
0 0 0 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1 0 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 0
perawatan 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 1 1 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
RM 14 (EDUKASI PASIEN)
Dok.
JENIS PEMBERI PENERIMA Pembri Pnerima
BAHASA METODE ISI EDUKASI EVALUASI Plaksana
EDUKASI EDUKASI EDUKASI Informasi Infromsi
Tind
1 1 1 1 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 drg anisa r 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 drg anisa p 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 0 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 drg khafid 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 drg eko 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 1 0 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 drg anisa p 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1
1 1 1 0 1 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
1 1 1 0 0 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RM 24 (PERSETUJUAN PEMBERIAN INFORMASI)
Isi Informasi
Tindakan
Dx Dasar Dx Indikasi tata Cara Tujuan Risiko Komplikasi Prognosis Alt&Risk
Kedokteran
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 0 1 0
1 0 1 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 1 0 0 0 0 0
1 0 1 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 1 0 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 0 0 1 0
1 1 0 1 0 1 0 0 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
ttd & nama ttd & nama TIDAK JUMLAH
TIDAK LENGKAP KETERANGAN TERBACA
tanda (v) pmb.Inform pnr.Informa LENGKAP LENGKAP LENGKAP
Lain-lain asi si
0 1 1 0 25 37% 29 63% TIDAK LENGKAP 0

0 0 0 0 36 54% 19 46% TIDAK LENGKAP
0 1 DRG RIA 1 17 25% 38 75% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 46 69% 10 31% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 34 51% 22 49% TIDAK LENGKAP
0 0 drg anisa r 0 43 64% 11 36% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 41 61% 15 39% TIDAK LENGKAP
1 0 1 1 26 39% 31 61% TIDAK LENGKAP
0 1 drg herlambang 1 33 49% 21 51% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 40 60% 16 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 58 87% 4 13% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 29 43% 25 57% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 32 48% 24 52% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 34 51% 22 49% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 37 55% 17 45% TIDAK LENGKAP
1 1 1 0 25 37% 32 63% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 31 46% 24 54% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 59 88% 3 12% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 17 45% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 39 58% 18 42% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 17 25% 38 75% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 20 30% 36 70% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 24 36% 33 64% TIDAK LENGKAP
0 0 1 0 19 28% 37 72% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 19 46% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 27 40% 29 60% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 45 67% 16 33% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 33 49% 26 51% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 45 67% 12 33% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 46 69% 13 31% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 41 61% 14 39% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 25 37% 31 63% TIDAK LENGKAP
0 0 1 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 20 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 20 46% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 26 39% 29 61% TIDAK LENGKAP
0 1 drg khafid 0 32 48% 22 52% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 39 58% 16 42% TIDAK LENGKAP
0 1 drg ria 1 26 39% 28 61% TIDAK LENGKAP
0 1 drg anisa p 0 32 48% 21 52% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 17 43% TIDAK LENGKAP
0 0 1 0 36 54% 19 46% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 21 46% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 20 30% 35 70% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 24 36% 31 64% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 56 84% 6 16% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 42 63% 13 37% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 32 48% 25 52% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 22 33% 33 67% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 8 12% 47 88% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 17 43% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 20 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 17 43% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 39 58% 17 42% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 20 30% 35 70% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 26 39% 31 61% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 17 43% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 31 46% 24 54% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 31 46% 27 54% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 27 40% 31 60% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 18 46% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 40 60% 17 40% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 29 43% 27 57% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 32 48% 23 52% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 32 48% 22 52% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 25 37% 29 63% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 18 43% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 20 46% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 32 48% 24 52% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 11 16% 43 84% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 12 18% 43 82% TIDAK LENGKAP
1 1 drg eko 0 17 25% 39 75% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 25 37% 30 63% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 33 49% 22 51% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 39 58% 16 42% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 11 16% 44 84% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 32 48% 22 52% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 45 67% 13 33% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 1 DRG MARETA 1 23 34% 31 66% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 11 16% 45 84% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 28 42% 28 58% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 11 16% 45 84% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 40 60% 17 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 17 43% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 22 33% 33 67% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 34 51% 20 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 33 49% 23 51% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 15 22% 42 78% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 21 31% 33 69% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 32 48% 22 52% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 40 60% 15 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 0 1 0 30 45% 25 55% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 29 43% 29 57% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 33 49% 22 51% TIDAK LENGKAP
0 0 1 0 33 49% 22 51% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 34 51% 21 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 34 51% 21 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 24 36% 33 64% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 44 66% 14 34% TIDAK LENGKAP
0 1 0 0 28 42% 27 58% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 22 48% TIDAK LENGKAP
0 1 DRG NISWA 1 31 46% 23 54% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 23 48% TIDAK LENGKAP
1 1 1 0 16 24% 41 76% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 21 48% TIDAK LENGKAP
0 1 DRG DYAH 0 25 37% 29 63% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 15 22% 41 78% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 24 36% 33 64% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 17 25% 42 75% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 13 19% 42 81% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 34 51% 21 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 33 49% 24 51% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 34 51% 21 49% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 11 16% 46 84% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 21 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 42 63% 16 37% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 17 25% 38 75% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 47 70% 13 30% TIDAK LENGKAP
STATUS
PASIEN
TANGGAL E
KUNJUNGAN NO. RM KTP/SIM/PA NAMA
B L SPOR
1 014792 VITO SUTISN 8/1/2019 L 1 7 PEDO DRG KHAFID 1 1 1

2 014854 IBRAHIM HAR 8/2/2019 L 1 3 UMUM DRG AGUS 1 1 1
3 013998 BUDIYONO 8/2/2019 L 1 45 IPM DRG HERLA 1 1 1
4 014852 CLAIREN M 8/2/2019 P 1 8 UMUM DRG AGUS 1 1 1
5 014773 HARTATIK 8/2/2019 P 1 54 PROSTO DRG RUDY 1 1 1
6 014377 AHMAD DAFI 8/2/2019 L 1 7 PEDO DRG TYAS 1 0 1
7 014855 ENDRIA KHAI 8/2/2019 P 1 6 UMUM DRG AGUS 1 1 1
8 014773 HARTATIK 8/3/2019 P 1 54 UMUM DRG RUDY 1 1 1
9 014856 HENI TURHAE 8/6/2019 P 1 46 UMUM DRG EDDY 1 1 1
10 014859 R ERIE WAH 8/6/2019 L 1 61 UMUM DRG KHAFID 1 1 1
11 014858 SUBHANA RE 8/6/2019 L 1 8 PEDO DRG RIA 1 1 1
12 014773 HARTATIK 8/6/2019 P 1 54 UMUM DRG RUDY 1 1 1
13 014860 MOH JONI 8/7/2019 L 1 52 IPM DRG HERLA 1 1 1
14 004166 DENO RESTUT 8/7/2019 P 1 26 UMUM DRG RUDY 1 1 1
15 014862 NONIQUE E 8/7/2019 P 1 17 UMUM DRG HERINA 1 0 1
16 014165 M.ANAS AMI 8/8/2019 L 1 9 PEDO DRG RIA 1 1 1
17 014863 M ABDUALA 8/8/2019 L 1 9 PEDO DRG RIA 0 0 1
18 014836 AINUN KRIST 8/8/2019 P 1 35 KONSER DRG IGE 1 1 1
19 011783 DITA AYU I 8/10/2019 P 1 12 ORTHO DRG ADITYA 1 0 1
20 014863 M ABDUALA 8/10/2019 L 1 9 PEDO DRG RIA 0 0 1
21 014865 AHMAD SYAIK 8/10/2019 L 1 44 UMUM DRG DEO 1 1 1
22 008360 MUHAMMAD 8/10/2019 L 1 11 ORTHO DRG ADITYA 1 0 1
23 014858 SUBHANA RE 8/10/2019 L 1 8 PEDO DRG RIA 1 1 1
24 014860 MOH JONI 8/10/2019 L 1 52 BM DRG EDDY 1 1 1
25 014869 NURUL RIZQ 8/15/2019 P 1 30 UMUM DRG ANISA P 1 1 1
26 004166 DENO RESTUT 8/16/2019 P 1 26 PROSTO DRG RUDY 1 1 1
27 003395 YOGI ARSA A 8/19/2019 L 1 27 PERIO DRG FIORY 1 1 1
28 010831 M CHOIRUDI 8/19/2019 L 1 27 PROSTO DRG RUDY 0 0 1
29 013632 ZULFA INAYAT 8/19/2019 P 1 23 KONSER DRG JUNAIDI 0 0 1
30 014599 SITI MUNAW 8/19/2019 P 1 33 PERIO DRG FIORY 1 1 1
31 014026 SRIATI 8/19/2019 P 1 54 PROSTO DRG PRIESTA 1 1 1
32 012104 SEFIAN DWI 8/19/2019 L 1 33 KONSER DRG DARA 1 1 1
33 000052 DJUNAE DIW 8/19/2019 L 1 27 IPM DRG HERLA 1 1 1
34 008267 EVAN SADIN 8/19/2019 L 1 9 PEDO DRG RIA 1 0 1
35 013987 HESTI RAHAY 8/19/2019 P 1 9 PEDO DRG EKO 1 1 1
36 013861 ADITYA RAH 8/20/2019 L 1 7 PEDO DRG ANISA P 1 1 1
37 008226 NINING HART 8/20/2019 P 1 36 PROSTO DRG PRIESTA 1 0 1
38 013987 HESTI RAHAY 8/20/2019 P 1 9 PEDO DRG EKO 1 1 1
39 011234 ALFIANO RIS 8/20/2019 L 1 8 PEDO DRG EKO 1 0 1
40 012290 ILHAM MAUL 8/20/2019 L 1 22 KONSER DRG DARA 1 1 1
41 006224 LONA CHARO 8/20/2019 P 1 23 KONSER DRG DARA 1 0 1
42 004831 SUPARLAN 8/20/2019 L 1 56 KONSER DRG JUNAIDI 0 0 0
43 014866 GUNAEVY SA 8/20/2019 P 1 21 UMUM DRG JUNAIDI 1 1 1
44 007938 CAUL VANDE 8/21/2019 L 1 21 PROSTO DRG ANINDIT 1 1 1
45 013576 GUNTUR AG 8/21/2019 L 1 21 KONSER DRG JUNAIDI 1 1 1
46 014537 ARISMA R 8/21/2019 P 1 23 PROSTO DRG ANINDIT 1 0 1
47 014519 DAVET DI 8/21/2019 L 1 7 PEDO DRG RIA 1 1 1
48 014873 AYU HANA F 8/21/2019 P 1 8 PEDO DRG KHAFID 1 1 1
49 014550 NEISYA AL 8/21/2019 P 1 7 PEDO DRG RIA 1 0 1
50 008370 ATI NURUL 8/21/2019 P 1 35 PERIO DRG IDA 1 1 1
51 014874 HARNI SUSAN 8/21/2019 P 1 25 PERIO DRG FIORY 1 1 1
52 007572 KHUSNUL KH 8/21/2019 P 1 37 PERIO DRG FIORY 1 0 1
53 011234 ALFIANO R 8/21/2019 L 1 8 PEDO DRG EKO 1 0 1
54 012221 PUTRI WIDYA 8/22/2019 P 1 20 PROSTHO DRG ANINDIT 1 0 1
55 008758 ALFAN CAH 8/22/2019 L 1 11 ORTHO DRG ASA 1 0 1
56 005247 FATIMATUS 8/22/2019 P 1 25 KONSER DRG AFRIDA 1 1 1
57 013389 JESSYCA MAU 8/22/2019 P 1 7 PEDO DRG RIA 1 0 1
58 010640 MEIDITA DWI 8/22/2019 P 1 11 ORTHO DRG ASA 1 0 1
59 014537 ARISMA R 8/22/2019 P 1 23 PROSTO DRG ANIND 1 0 1
60 013984 M.GHOZAL 8/22/2019 L 1 17 KONSER DRG IDA 1 1 1
61 010369 ISWANTO 8/22/2019 L 1 48 BM DRG SAHAT 1 0 1
62 014290 RATNA WIJ 8/22/2019 P 1 9 PEDO DRG AGUS 1 0 1
63 012153 KHOTIJAH 8/22/2019 P 1 52 PERIO DRG LENY 1 0 1
64 010812 INTAN PERMA 8/22/2019 P 1 10 PEDO DRG KHAFID 1 0 1
65 014788 JEVINA SAS 8/23/2019 P 1 9 PEDO DRG RICH 1 1 1
66 014683 AMANDA P 8/23/2019 P 1 16 PERIO DRG BASM 1 1 1
67 011533 SITI ROIKAH 8/23/2019 P 1 66 PERIO DRG BASM 1 0 1
68 008583 WIDY OKTAVI 8/23/2019 P 1 42 PERIO DRG BASM 1 0 1
69 002764 SOLEHUDIN A 8/23/2019 L 1 24 PERIO DRG BASM 1 1 1
70 010095 ENI SISWI 8/23/2019 P 1 49 PERIO DRG BASM 1 0 1
71 013503 KHILMA ISNA 8/23/2019 P 1 9 PEDO DRG AGUS 1 1 1
72 012165 ZAKI IRFA 8/28/2019 L 1 10 ORTHO DRG ASA 1 0 1
73 009229 INDAH PUJI A 8/28/2019 P 1 22 PROSTO DRG RUDY 1 0 1
74 011062 M ILHAMS 8/28/2019 L 1 8 PEDO DRG RIA 1 0 1
75 012236 CELVIN DE 8/28/2019 P 1 9 ORTHO DRG ASA 1 0 1
76 011433 M FADIL 8/28/2019 L 1 8 ORTHO DRG ASA 1 1 1
77 008322 AHMAD WI 8/28/2019 L 1 24 ORTHO DRG ASA 1 1 1
78 012104 SEFIAN DWI 8/29/2019 L 1 33 KONSER DRG DARA 1 1 1
79 013813 PONADI 8/29/2019 L 1 62 BM DRG TINO 1 1 1
80 012228 ACHMAD K 8/29/2019 L 1 15 KONSER DRG AFRIDA 1 1 1
81 013956 SUPIYAH 8/29/2019 P 1 44 BM DRG IQMA 1 1 1
82 010369 ISWANTO 8/29/2019 L 1 48 BM DRG IQMA 1 0 1
83 014024 NUR RIYANTI 8/29/2019 P 1 23 PROSTO DRG RUDY 1 1 1
84 013960 YENI SETYA 8/29/2019 P 1 34 PROSTO DRG RUDY 1 0 1
85 012221 PUTRI WIDYA 8/29/2019 P 1 20 PROSTHO DRG RUDY 1 0 1
86 005250 RENITA DAM 8/29/2019 P 1 22 PERIO DRG BASMA 1 1 1
87 007031 OKY WEDI 8/29/2019 L 1 26 PERIO DRG BASMA 0 0 1
88 014220 CACA ANA 8/29/2019 P 1 18 PEDO DRG KHAFID 1 0 1
89 014873 AYU HANA F 8/29/2019 P 1 8 PEDO DRG KHAFID 1 1 1
90 014543 AZZAHIRA GL 8/29/2019 P 1 6 PEDO DRG AGUS 1 1 1
91 014579 MUHAMMAD 8/29/2019 L 1 7 PEDO DRG AGUS 0 0 1
272 008574 ILMA NAFI 8/29/2019 P 1 11 ORTHO DRG ANISA R 1 0 1
273 012165 ZAKI IRFA 8/29/2019 L 1 10 ORTHO DRG ANISA R 1 0 1
274 006916 ANDIKA NU 8/29/2019 L 1 12 ORTHO DRG ANISA R 1 0 1
275 007516 AJENG DWI 8/29/2019 P 1 12 ORTHO DRG ANISA R 1 0 1
276 014886 FEBY TSALIST 8/29/2019 P 1 7 PEDO DRG AGUS 1 1 1
277 010095 ENI SISWI 8/29/2019 P 1 49 PERIO DRG BASM 1 0 1
278 008583 WIDY OKTAVI 8/29/2019 P 1 42 PERIO DRG BASM 1 0 1
279 014322 SITI AIDAT 8/29/2019 P 1 25 PROSTO DRG RUDY 1 1 1
280 014537 ARISMA R 8/29/2019 P 1 23 PROSTO DRG RUDY 1 0 1
281 006224 LONA CHARO 8/29/2019 P 1 23 KONSER DRG AFRIDA 1 0 1
282 009988 NABILA NOVI 8/30/2019 P 1 8 PEDO DRG AGUS 0 0 0
283 007779 NUR FADILA 8/30/2019 P 1 9 PEDO DRG AGUS 1 0 1
284 014886 FEBY TSALIST 8/30/2019 P 1 7 PEDO DRG AGUS 1 1 1
285 014872 NANDA DWI 8/30/2019 L 1 8 PEDO DRG AGUS 1 1 1
286 014102 SURYATI 8/30/2019 P 1 47 BM DRG BASMA 1 0 1
287 014552 THRIYA KA 8/30/2019 P 1 19 BM DRG BASMA 1 0 1
288 002260 FIRDINANDU 8/30/2019 L 1 27 PROSTO DRG RUDY 1 0 1
289 009960 KASMINAH 8/30/2019 P 1 54 PROSTO DRG RUDY 0 0 1
290 014602 YULI SETI 8/30/2019 P 1 19 PROSTO DRG RUDY 1 1 1
291 010727 PUJI SUCI S 8/30/2019 P 1 24 PROSTO DRG RUDY 1 1 1
292 013960 YENI SETYA 8/30/2019 P 1 34 PROSTO DRG RUDY 1 0 1
293 014506 HENDRIK PR 8/30/2019 L 1 25 PROSTO DRG RUDY 1 1 1
294 014683 AMANDA P 8/30/2019 P 1 16 PERIO DRG BASM 1 1 1
295 008103 PATEMI 8/30/2019 P 1 48 PERIO DRG BASMA 1 0 1
296 001464 YAKOBUS K L 8/30/2019 L 1 66 BM DRG TINO 1 0 1
297 014889 CINDY TALITA 8/30/2019 P 1 5 UMUM DRG AGUS 1 1 1
298 014890 PUTRI SALWA 8/30/2019 P 1 10 UMUM DRG AGUS 1 1 1
299 010812 INTAN PERMA 8/30/2019 P 1 10 PEDO DRG TYAS 1 0 1
300 005586 NADINE SE 8/30/2019 P 1 10 PEDO DRG TYAS 1 0 1
301 014550 NEISYA AL 8/30/2019 P 1 7 PEDO DRG TYAS 1 0 1
302 014545 NAYLA RAH 8/30/2019 P 1 8 PEDO DRG TYAS 1 1 1
303 013984 M.GHOZAL 8/30/2019 L 1 17 KONSER DRG DARA 1 1 1
304 013632 ZULFA INAYAT 8/30/2019 P 1 23 KONSER DRG IGE 0 0 1
305 008106 MUJIATI 8/30/2019 P 1 42 KONSER DRG DEO 1 1 1
306 011973 SUMIATUN 8/30/2019 P 1 47 PERIO DRG HERINA 1 1 1
307 014724 LUSIANA 8/30/2019 P 1 22 PERIO DRG HERINA 1 0 1
308 013736 MUHAMMAD8/30/2019 L 1 8 PEDO DRG RIA 0 0 1
309 014330 SUHERI 8/30/2019 L 1 66 KONSERDRG JUNAIDI 1 1 1
310 013861 ADITYA RAH 8/30/2019 L 1 7 PEDO DRG RIA 1 1 1

JK STATUS AGAMA ALAMAT KELURAHAN KAB/KOTA
LAHIR N N
8/8/2012 L 1 ISLAM WNI 0 1 1 BUJEL KEDIRI

20/03/216 L 1 ISLAM WNI 1 1 1 DUREN SAWIT JAKTIM
3/13/1974 L 1 ISLAM WNI 1 0 1 SUKOREJO KEDIRI
7/13/2011 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 NGADILUWIH KEDIRI
12/17/1965 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 GURAH KEDIRI
11/21/2012 L 1 ISLAM WNI 0 0 0 BANDAR KIDUL KEDIRI
2/16/1973 P 1 ISLAM WNI PEDAGANG 1 1 1 KEDIRI
7/13/1958 L 1 ISLAM WNI PNS 1 1 BANJARAN KEDIRI
2/14/2011 L 1 ISLAM WNI 0 1 1 PESANTREN KEDIRI
5/4/1967 L 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 GAMPENG REJO KEDIRI
11/18/1993 P 1 ISLAM 0 0 1 1 WAY SERDANG MESUHI
3/6/2010 L 1 ISLAM WNI 1 1 0 BANDAR KIDUL KEDIRI
7/15/2010 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 SEMEN KEDIRI
8/7/1975 L 1 ISLAM WNI PNS 0 1 DUREN SAWIT JAKTIM
10/10/2008 L 0 ISLAM WNI PELAJAR 1 0 MOJOROTO KEDIRI
2/14/2011 L 1 ISLAM WNI 0 1 1 PESANTREN KEDIRI
5/4/1967 L 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 GAMPENG REJO KEDIRI
4/15/1989 P 1 ISLAM WNI SWASTA 0 1 GAMPENG REJO KEDIRI
11/18/1993 P 1 ISLAM 0 0 1 1 WAY SERDANG MESUHI
8/21/1992 L 1 ISLAM WNI 0 1 1 GAWEN BLORA
7/30/1991 L 1 ISLAM WNI 0 0 0 0 0
3/13/1996 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 1 1
10/30/1986 P 1 ISLAM WNI 1 1 1 1 1
11/12/1965 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 POJOK KEDIRI
9/5/1986 L 1 ISLAM WNI POLISI 1 1 MOJOROTO KEDIRI
6/22/1992 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 1 ASMAT
9/30/2010 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 TAMANAN KEDIRI
8/6/2012 L 1 ISLAM WNI 0 1 1 MOJOROTO KEDIRI
9/12/1983 P 1 ISLAM WNI 1 1 1 1 1
9/30/2010 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 TAMANAN KEDIRI
3/25/1997 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 KRAKSAANPROBOLINGGO
4/16/1963 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12/18/1998 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 KESAMBEN JOMBANG
3/10/1998 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 YASIW MERAUKE
6/28/1998 L 1 ISLAM 0 0 1 1 NGRONGGOT NGANJUK
2/8/1996 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 MOJOROTO KEDIRI
1/21/2011 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 GAMPENGREJO KEDIRI
9/2/2012 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 POJOK KEDIRI
4/28/1982 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 SEMEN KEDIRI
12/19/1999 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 0 1 PESANTREN KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 LIRBOYO KEDIRI
2/10/1994 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 KWAYAR BANGKALAN
11/20/2012 P 1 ISLAM WNI 0 0 1 0 KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 MOJO KEDIRI
5/17/1971 L 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 KARANGREJO KEDIRI
3/2/2010 P 1 ISLAM WNI 0 0 1 PESANTREN KEDIRI
7/1/1967 P 1 ISLAM WNI PEDAGANG 1 1 SEMEN KEDIRI
9/6/2010 P 1 ISLAM WNI SISWA 1 1 SUKORAME KEDIRI
2/19/1953 P 1 ISLAM 0 IRT 1 1 MOJO KEDIRI
10/16/1977 P 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 1 1 MOJOROTO KEDIRI
10/15/1995 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 SORONG TIMUR SORONG
1/3/1970 P 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 1 0 0 0
7/29/1997 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 0 1 PACE NGANJUK
### L 0 ISLAM WNI SISWA 0 0 0 0
### L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 SINGOSARI MALANG
9/5/1986 L 1 ISLAM WNI POLISI 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PEDAGANG 1 1 MRICAN KEDIRI
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANYAKAN KEDIRI
6/7/1975 P 1 ISLAM WNI KARYAWAN SWASTA 1 1 SUKORAME KEDIRI
5/17/1971 L 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 KARANGREJO KEDIRI
3/18/1996 P 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 BANDAR LORKEDIRI
12/19/1999 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 0 1 PESANTREN KEDIRI
6/10/1997 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 KURIPAN GROBOGAN
### L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 WONODADI BLITAR
1/21/2011 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 GAMPENGREJO KEDIRI
2/24/2013 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 SEMEN KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI 1 1 1 SEMEN KEDIRI
1/3/1970 P 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 1 0 0 0
10/16/1977 P 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 1 1 MOJOROTO KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 0 1 1 JOMBANG
11/8/2011 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11/6/2010 P 1 ISLAM WNI SISWA 1 1 PESANTREN KEDIRI
### P 1 ISLAM WNI PEDAGANG 1 1 GROGOL KEDIRI
9/1/2000 1 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANDAR LOR KEDIRI
1/31/1992 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 BANDAR LOR KEDIRI
2/3/1965 P 1 ISLAM 0 0 0 0 0 0
7/1/2000 L 1 ISLAM WNI 1 1 1 KALIOMBO KEDIRI
5/29/1995 P 1 ISLAM WNI 0 1 1 MLINJO TRENGGALEK
4/27/1994 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 PUHRUBUH KEDIRI
7/7/1953 L 1 0 WNI WIRASWASTA 1 1 MOJOROTO KEDIRI
1/23/2014 P 1 ISLAM WNI 1 1 1 KOTA KEDIRI
10/25/2009 P 0 ISLAM 0 PELAJAR 1 1 KOTA 0
### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 KEDIRI 0
### L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 MOJO KEDIRI
3/13/1996 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 RINGIN REJO KEDIRI
7/7/1972 P 1 ISLAM WNI PEDAGANG 1 1 MOJOROTO KEDIRI
4/26/1997 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 POJOK KEDIRI
5/8/2011 L 1 ISLAM WNI 0 1 1 RINGIN SARI KEDIRI
7/5/1953 L 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 0 1 MOJOROTO KEDIRI
NAMA TTD TTD HUBUNGAN PELEPASAN

NO RM NAMA TTL DAN JK ALAMAT NO TELP
ASURANSI PENDAFTAR VERIFIKASI DG PASIEN INFORMASI
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 0 0 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 0 0 1
0 1 0 1 1 1 1 0 0 1
0 1 1 1 1 1 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 0 0 0 1
0 1 1 1 1 1 1 0 0 1
0 1 1 0 1 1 0 1 0 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 0 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 0 0 0 1
0 1 1 1 1 1 0 0 0 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 1 1 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 1 1 0 1 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 1 0 0 0 1
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 1
1 1 1 0 1 1 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 0 0 1
0 0 1 1 1 1 1 0 1 0
0 0 0 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 0 1 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 1 1 0 1 1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 0 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 0 1 0
0 1 1 0 1 1 1 1 0 0
0 1 1 0 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 0 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 0 0 1 0
1 1 1 0 0 0 0 0 0 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 0 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 0 1 1 0 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 1 0 0 1 0
0 1 1 1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 0 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 0 1 0
0 1 1 0 1 1 1 1 0 1
0 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 1 1 0 1 1 1 1 1 0
0 1 0 0 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 0 1 1 0 1
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 0 1 1 1 1 0 0
1 1 1 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 0 0 1
0 1 1 1 1 1 1 0 1 0
0 0 0 1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 0 0
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 1 1 1 1 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
0 1 1 0 1 1 1 0 1 0
0 1 1 0 1 1 1 1 1 0
0 1 1 0 1 1 1 1 1 0
0 1 0 0 1 1 1 1 1 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
RM 06 (RINGKASAN RIWAYAT KLINIK) RM 10 (ASSESMEN NYERI G
RENCANA PENGOBATA
TTD TGL PEMERIKSA PERAWATA
TTD PASIEN ALERGI POLI PARAF DRG TGL/JAM
N
1 1 1 PEDO nekrosis pulpkontrol 0 1 0

1 1 1 0 pemasangan 0 1 1 0
1 1 1 0 RAS kontrol 0 1 0
1 1 1 UMUM persistensi exo 1 1 0
1 1 1 PROSTO 0 insersi GTSL 0 1 0
1 1 1 PEDO post pulpec vkontrol SSC 0 1 0
1 1 1 UMUM pulpitis ireve1 1 1 0
1 1 1 0 0 insersi GTSL 0 1 0
1 1 1 BM ranula pro marsupial 0 1 0
1 1 1 UMUM edentulous r desensitisasi 0 1 0
1 1 1 PEDO pulpitis reverpreparasi 0 1 0
1 1 1 0 0 kontrol post i 0 1 0
1 1 1 IPM Iritasi fibrompro BM 0 1 0
1 1 1 UMUM 0 preparasi 0 1 0
1 1 1 UMUM gingivitis kro scalling 1 1 0
1 1 1 0 edentulous r insersi SM 0 1 0
0 1 1 PEDO oral dx gangr1 0 1 0
1 1 1 KONSER pulpitis irevePSA 1 1 0
1 0 1 ORTHO 0 maloklusi kla 0 1 0
0 1 1 PEDO edentulous r insersi SM le 0 1 0
1 1 1 UMUM pulpitis ireve0 1 1 0
1 1 1 ORTHO maloklusi klaaktivasi 0 1 0
1 1 1 PEDO post pultectokontrol 0 1 0
1 1 1 BM tumor jinak pro IPD 0 1 0
1 1 1 UMUM gingivitis kro scalling 0 1 0
1 1 1 PROSTO 0 insersi GTJ 0 1 0
1 1 1 PERIO periodontitisdx 1 1 0
1 0 1 PROSTO 0 kontrol 2 0 1 0
1 0 1 KONSER nekrosis pulpacc 0 1 0
1 1 1 PERIO gingivitis kro dx 1 1 0
1 1 1 PROSTO partial edentkontrol 1 GTC 0 1 0
1 1 1 KONSER nekrosis pulppreparasi FC 0 1 0
1 1 1 IPM recurent aph1 0 1 0
1 0 1 PEDO nekrosis pulpkontrol pulpo pro exo 1 0
1 1 1 PEDO pulpitis ireveacc pulpo vit 0 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis pulpcetak RB 0 1 0
1 1 1 PROSTO partial edentkontrol 1 GTL 0 1 0
1 1 1 PEDO pulpitis ireveopen BUR 0 1 0
1 1 1 PEDO gangrene pulopen BUR 1 1 0
1 1 1 0 post PSA preparasi 0 1 0
1 1 1 KONSER pulpitis reveracc onlay 0 1 0
0 0 1 KONSER pulpitis reverindikasi penc 0 1 0
1 1 1 UMUM nekrosis pulppreparasi 0 1 0
1 0 1 PROSTHO edentulous ricetak mahkot 0 1 0
1 0 1 KONSER pulpitis reveracc 0 1 0
1 1 1 PROSTO edentulousmahkota s 0 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis p pulpectomy 1 1 0
1 1 1 PEDO edentulous r pro SM 0 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis p pro pulpe 0 1 0
1 1 1 PERIO gingivitis kr acc gingivec 0 1 0
1 0 1 PERIO gingivitis kr DHE 0 1 0
1 1 1 PERIO periodontitisDHE SRP 0 1 0
1 1 1 PEDO PULPITIS I sterilisasi 1 1 0
1 1 1 PROSTHO partial edent0 0 1 0
1 0 1 ORTHO MALOKLUSIPIRANTI L 0 1 0
1 1 1 KONSER pulpitis reveronlay 0 1 0
1 1 1 0 pulpitis irevepro pulpecto 0 1 0
1 1 1 ORTHO maloklusi klapiranti ortod 0 1 0
1 1 1 PROSTO EDONTOLOpreparasi 0 1 0
1 1 1 KONSER PULPITIS onlay 0 1 0
1 1 1 BM periodontitisekstraksi 1 1 1
1 1 1 PEDO 1 ACC PULPE 0 1 0
1 1 1 0 periodontitisDHE dan scall 0 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis pulpobturasi 0 1 0
1 1 1 PEDO PI kontrol +t 0 1 0
1 1 1 PEDO gingivitis gingivect 0 1 0
1 1 1 PERIO periodontitis kuretase 0 1 0
0 1 1 PERIO periodontitisscalling 0 1 0
1 1 1 PERIO gingivitis kro DHE, scalling 0 1 0
1 1 1 PERIO periodontitDHE, scall 0 1 0
1 1 1 PEDO pulpitis ireve1 1 1 0
1 1 1 ORTHO
maloklusipiranti
klas 1 ortodonti
angle lepasan
0 1 0
1 1 1 PROSTHO 0 try in coppin 0 1 0
SM lanjutan 0 1 0
1 1 1 ORTHO
maloklusipiranti
angle klas
ortodonti
1 lepasan
0 1 0
1 1 1 ORTHO
maloklusipiranti
klas 1 ortodonti
angle lepasan
1 1 0
1 0 1 maloklusipiranti
ORTHO klas 1 ortodonti
angle lepasan
0 1 0
1 1 1 KONSER nekrosis pulpinsersi FCC 0 1 0
1 1 BM
1 periodontitis apikalis kronis OK
1 GR 18 1 1 0
1 1 1 KONSERnekrosis pulpa
kontrol FCC 0 1 0
1 1 1 BM edentulous r kontrol 1 1 0
1 1 1 BM edentulous rikontrol 1 1 1
1 1 1 PROSTHO 0 kontrol 2 GTC 0 1 0
1 1 1 0 edentulous ridgetry in 0 1 0
1 1 1 PROSTHO partial edentpasang coba 0 1 0
1 1 1 gingivitis
PERIO kronis disertaipro
enlargement
gingivectomy 0 1 0
1 1 1 gingivitis
PERIO kronis disertai enlargement
dhe 0 1 0
1 1 1 PEDO
cetak model kerja SM0 0 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis pulpkontrol 0 1 0
1 0 1 PEDO nekrosis pulpkontrol nekro 0 1 0
1 1 1 ORTHO
maloklusi klaspiranti
1 anglelepasan 0 1 0
1 1 1 ORTHO
maloklusipiranti
klas 1 ortodonti
angle lepasan
0 1 0
1 1 1 ORTHO 0 piranti or 0 1 0
1 1 1 MALOKLUSIpiranti
ORTHO ANGLEortodonti
KLAS 1 lepasan
0 1 0
0 1 1 PEDO edentulous r 1 1 1 0
1 1 1 PERIO periodontitkontrol sca 0 1 0
0 1 1 PERIO periodontitiskontrol post s 0 1 0
1 1 1 PROSTO partial edepasang cob 0 1 0
1 1 1 PROSTO 0 coba capp 0 1 0
1 1 1 KONSER pulpitis reveronlay 0 1 0
0 0 1 PEDO edentulous r SM 1 1 0
1 1 1 PEDO edentulouscetak
r model RARB 0 1 0
0 1 1 PEDO edentulous r cetak RA 1 1 0
0 1 1 PEDO pulpitis rever1 1 1 0
1 1 1 periodontitis
BM kronis
kontrol
gigi
+kuretase
41 0 1 0
1 1 gingivitis
1 kronis
BMgigi 11 disertai enlargement
kontrol gingiva
0 1 0
1 1 1 PROSTO 0 pasang coba 0 1 0
1 1 1 edentulous
PROSTO ridge
insersi
pada sementara
gigi 46 GTT
0 1 0
1 1 1 PROSTO
partial edentulous
pasang
ridge
coba GT 0 1 0
1 0 1 PROSTO 0 penetapan gi 0 1 0
1 1 1 0 edentulous ridgetry in 0 1 0
1 0 1 PROSTO edentulouscoba coping 0 1 0
1 1 1 PEDO gingivitis tindakan g 0 1 0
1 1 1 0 periodontitiskontrol scall 0 1 0
1 0 1 BM periodontitis1 1 1 0
0 1 1 0 persistensi 7 0 exo 1 0
0 1 1 UMUM anatomis RA konsultasi kontrol 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis pulpkontrol pulpo 0 1 0
0 0 1 PEDO pulpitis ir 1 0 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis p steril 0 1 0
1 1 1 PEDO 74 nekrosi1 0 1 0
1 1 1 KONSER PULPITIS basis prep 0 1 0
1 0 1 KONSER nekrosis pulp full cast cro 0 1 0
1 1 1 KONSER pulpitis re preparasi 0 1 0
1 1 1 PERIO post kuretase kontrol 0 1 0
1 1 1 PERIO periodontitis kuretase 0 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis p 1 0 1 0
1 1 1 KONSER
pulpitispasang
reversibel
coba dan insersi
0 1 0
1 1 1 PEDO nekrosis pulpkontrol SSC 0 1 0
RM 10 (ASSESMEN NYERI GIGI) RM 13 (CPPT) RM 14 (EDU
MANAJEME PARAF DAN PENERIMA HAMBATAN

HASIL TGL/JAM HASIL INSTRUKSI VERIFIKASI TGL
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0 0
0 0 0 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 1 nyeri sariawan 0 1 0 1 1
0 0 0 1 persistensi exo 1 0 0 0
0 0 0 1 melanjutkan perawatan 0 1 1 1 1
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 1 1
0 0 0 1 pulpitis ireversible kontrol 1 0 0 0
0 0 0 1 keluhan post insersi GTSL
ada 0 1 1 1 1
0 0 0 1 terdapat benjolan 0 1 0 0 0
0 0 0 1 gigi ngilu 0 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 1 1 1
0 0 0 1
ada keluhan post insersi GTSL
0 1 1 1 1
0 0 0 1 mengeluh benjolan 0 1 0 0 0
0 0 0 1 dibuatkan GTL 0 1 0 0 0
0 0 0 1 scalling 0 1 1 1 1
0 0 0 1 edentulous ridgeinsersi SM 1 0 0 0
0 0 0 1 periodontitis apikalis 0 1 1 1 1
0 0 0 1 ingin merawatkan gigi 0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 aktivasi 1 0 0 0
0 0 0 1 edentulous ridge 0 1 1 1 1
0 0 0 1 melakukan perawatan 0 1 1 1 1
0 0 0 1 0 melanjutkan perawatan 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 1 1 1
0 0 0 1 mengeluh benjolan 0 1 0 0 0
0 0 0 1 scalling RARB 0 1 0 0 0
0 0 0 1 periodontitis kronis 1 1 0 1 1
0 0 0 1 gigi terasa kasar
dx 1 1 1 1
0 0 0 1 gigi terasa ngilu 0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 gigi lubang 0 1 0 0 0
0 0 0 1 meneruskan perawatan 0 1 1 1 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 dilakukan perawatan 0 1 0 0 0
0 pasien
0 datang
0 dengan1keluhan gigi belakang
0 kanan bawah
1 hilang
1 1 1
0 0 0 1 edentulous ridge 0 1 0 0 0
0 0 0 1
melakukan perawatan0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 gigi belakang hilang 0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 merawatkan
1 gigi geraham
0 1 1 1 1
0 0 0
keluhan gigi
1 belakang bawah kanan
0 hilang1 1 1 1
0 0 0 1 menambalkan gigi 0 1 0 0 0
1 1 1 1 mencabutkan gigi 1 1 1 1 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 dilakukan
1 pembersihan karang0 gigi 1 0 0 0
0 0 0 1 obturasi 0 1 0 0 0
0 0 0 kontrol 1setelah dilakukan perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 g
1usi terasa membesar 0 1 1 1 1
0 0 0 kontrol
1 hari ke 3 post skalling
0 1 0 0 0
0 0 0 gigi belakang
1 atas kiri mudah0berdarah 1 1 1 1
0 0 0 0 gigi
pasien1 datang ingin menambalkan 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1
melanjutkan 0
perawatan 1 0 0 0
0 0 0 1 gigi hilang 0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan 0 1 0 0 0
0 0 0 periodontitis
1 apikalis kronis
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 1 1 1
0 0 0 1 kontrol 1 1 0 1 0
1 1 1 1 kontrol 1 1 1 1 1
0 0 0 1
melanjutkan 0
perawatan 1 0 0 0
0 0 0 1
melanjutkan 0
perawatan 1 0 0 0
0 0 0 keluhan
1 0
gigi membengkak 1 1 1 1
0 0 0 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 post insersi SSC 0 1 0 1 1
0 0 0 1
melanjutkan 0
perawatan 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 ER cetak RARB 1 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan 0 1 1 1 1
0 1 1 1 melanjutkan perawatan
kontrol 1 0 0 0
0 0 0 datang dengan
pasien 1 keluhan gigi bawah belakang
0 kiri hilang
1 0 0 0
0 0 0 1 edentulous ridge
dx, cetak model 1 0 0 0
0 0 0 1 ER cetak RARB 1 0 0 0
0 0 0 1 pulpitis reversible 0 1 1 1 1
0 0 0 1 kuretase 0 1 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 1 1 1
0 0 0 1 edentulous
melanjutkan
ridge perawatan
1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1
melanjutkan 0
perawatan 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 1 1 1
0 0 0 1 kontrol scalling 0 1 0 0 0
0 0 0 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 1 pasien ingin cabut gigi 0 1 0 0 0
0 0 0 1 konsultasi 0 1 0 0 0
0 0 0 1 melakukan kontrol 0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1
melanjutkan 0
perawatan 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 melanjutkan
1 perawatan
0 1 0 0 0
0 0 0 1 post kuret 0 1 0 0 0
0 0 0 1 post scalling 0 1 1 1 1
0 0 0 1
0 1 0 0 0
0 0 0 1 perawatan 0 0 0 0 0
0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0 0
Dok.
JENIS PEMBERI PENERIMA Pembri Pnerima
BAHASA METODE ISI EDUKASI EVALUASI Plaksana
EDUKASI EDUKASI EDUKASI Informasi Infromsi
Tind
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 drg ria 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 drg anisa p 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 drg anisa p 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 drg anisa p 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi Informasi
Tindakan
Dx Dasar Dx Indikasi tata Cara Tujuan Risiko Komplikasi Prognosis Alt&Risk
Kedokteran
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 0 0 1 1 1 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TIDAK JUMLAH
ttd & nama ttd & nama TIDAK LENGKAP KETERANGA TERBACA
tanda (v) pmb.Inform pnr.Informa LENGKAP LENGKAP LENGKAP N
Lain-lain asi si
0 0 0 0 35 52% 21 48% TIDAK LENGKAP

0 0 0 0 33 49% 26 51% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 27 40% 30 60% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 32 48% 22 52% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 21 31% 35 69% TIDAK LENGKAP
0 1 drg ria 1 25 37% 29 63% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 31 46% 24 54% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 22 33% 35 67% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 20 46% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 28 42% 28 58% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 22 33% 35 67% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 39 58% 19 42% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 27 40% 28 60% TIDAK LENGKAP
1 1 1 0 21 31% 35 69% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 20 46% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 29 43% 26 57% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 40 60% 16 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 19 46% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 20 30% 36 70% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 40 60% 15 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 28 42% 28 58% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 34 51% 21 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 39 58% 19 42% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 23 34% 33 66% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 41 61% 18 39% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 28 42% 29 58% TIDAK LENGKAP
0 0 1 0 19 28% 38 72% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 25 37% 30 63% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 16 24% 39 76% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 21 46% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 40 60% 14 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 21 45% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 17 25% 39 75% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 27 40% 30 60% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 30 45% 31 55% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 18 43% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 28 42% 27 58% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 40 60% 17 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 29 43% 26 57% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 29 43% 26 57% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 17 43% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 36 54% 19 46% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 33 49% 22 51% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 40 60% 16 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 18 43% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 18 43% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 44 66% 11 34% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 8 12% 47 88% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 29 43% 26 57% TIDAK LENGKAP
1 1 drg dara 1 22 33% 32 67% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 3 4% 52 96% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 41 61% 17 39% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 19 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 20 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 33 49% 22 51% TIDAK LENGKAP
0 0 1 0 21 31% 34 69% TIDAK LENGKAP
1 0 1 1 25 37% 31 63% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 41 61% 14 39% TIDAK LENGKAP
1 0 DRG YENI 1 19 28% 35 72% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 24 36% 33 64% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 32 48% 24 52% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 17 43% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 18 43% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 37 55% 20 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 34 51% 21 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 16 24% 39 76% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 32 48% 24 52% TIDAK LENGKAP
1 1 drg eva 1 6 9% 48 91% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 25 37% 30 63% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 3 4% 52 96% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 25 37% 31 63% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 21 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 0 1 0 18 27% 37 73% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 30 45% 25 55% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 41 61% 16 39% TIDAK LENGKAP
0 0 1 0 35 52% 20 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 20 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 17 43% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 21 46% TIDAK LENGKAP
0 1 DRG ASA 0 33 49% 22 51% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 20 48% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 24 36% 33 64% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 41 61% 14 39% TIDAK LENGKAP
1 1 1 0 11 16% 45 84% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 30 45% 26 55% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 26 39% 30 61% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 56 84% 5 16% TIDAK LENGKAP
1 1 1 0 19 28% 35 72% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 19 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 29 43% 28 57% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 26 39% 29 61% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 27 40% 29 60% TIDAK LENGKAP
0 0 drg elok 0 37 55% 18 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 47 70% 11 30% TIDAK LENGKAP
0 1 1 0 16 24% 40 76% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 41 61% 16 39% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 21 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 38 57% 17 43% TIDAK LENGKAP
0 0 1 0 21 31% 34 69% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 20 46% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 25 37% 33 63% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 36 54% 21 46% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 39 58% 17 42% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 35 52% 20 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 41 61% 15 39% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 36 54% 19 46% TIDAK LENGKAP
0 0 1 0 35 52% 22 48% TIDAK LENGKAP
1 1 drg dara 1 22 33% 32 67% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 28 42% 27 58% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 42 63% 13 37% TIDAK LENGKAP
0 1 1 1 21 31% 34 69% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 24 36% 31 64% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 45 67% 12 33% TIDAK LENGKAP
0 1 drg eva 1 25 37% 29 63% TIDAK LENGKAP
STATUS PASIEN
TANGGAL E
KUNJUNGAN NO. RM KTP/SIM/PA
B L SPOR
1 014872 NANDA DWI H 9/2/2019 L 1 8 PEDO DRG RIA 1 1

2 011959 TERRY ANDA.P 9/2/2019 L 1 24 PROSTO DRG RUDY 1 1
3 011973 SUMIATUN 9/2/2019 P 1 47 PERIO DRG IDA 1 1
4 002132 LURY MAYA 9/2/2019 P 1 30 PERIO DRG IDA 1 1
5 013910 AHMAD DIO 9/2/2019 L 1 8 PEDO DRG RIA 1 1
6 014887 AHMAD FAHRAZI 9/2/2019 L 1 24 KONSER DRG AFRIDA 1 1
7 007938 CAUL VANDE W 9/2/2019 L 1 21 PROSTO DRG RUDY 1 1
8 013689 ACHMAD TEGAR 9/3/2019 L 1 2 PEDO DRG RICHA 1 1
9 013568 FAJRIKA MALISDA 9/3/2019 P 1 9 ORTHO DRG ASA 1 1
10 011533 SITI ROIKAH 9/3/2019 P 1 66 PERIO DRG HERINA 1 0
11 006855
MUHAMAD FARDHAN AFIF
9/3/2019 L 1 10 ORTHO DRG ASA 0 0
12 014220 CACA ANANDA S 9/3/2019 P 1 18 PEDO DRG TYAS 1 0
13 006805 NAUFAL YOGA 9/3/2019 L 1 12 ORTHO DRG ASA 1 0
14 014873 AYU HANA F 9/3/2019 P 1 8 PEDO DRG AGUS 1 1
15 012258 MARELDA NISYA 9/3/2019 P 1 20 PROSTO DRG RUDY 1 0
16 005995AMALIA DEWI NUR9/4/2019 P 1 22 KONSER DRG DIANITA 1 1
17 014506HENDRIK PRASETYO9/4/2019 L 1 25 PROSTO DRG RUDY 1 1
18 MUHAMMAD RIZKI E9/4/2019
013736 L 1 8 PEDO DRG TYAS 0 0
19 014220 CACA ANANDA S 9/4/2019 P 1 18 PEDO DRG TYAS 1 0
20 011234
ALFIANO RISKI YULIANTO
9/4/2019 L 1 8 PEDO DRG TYAS 1 1
21 012002NAUFAL AHMAD F 9/4/2019 L 1 8 PEDO DRG TYAS 1 1
23 014550 NEISYA AL ZAHRA 9/4/2019 P 1 7 PEDO DRG RIA 1 0
24 008758ALFAN CAHYA AL F 9/5/2019 L 1 11 ORTHO DRG ASA 1 0
25 MEIDITA DWI ANJANI9/5/2019
010640 P 1 11 ORTHO DRG ASA 1 0
26 014322 SITI AIDATUS S 9/5/2019 P 1 25 PROSTO DRG RUDY 1 1
27 014710
MUHAMMAD KHOLILUS 9/5/2019
R L 1 16 KONSER DRG DARA 1 1
28 005247FATIMATUS ZAHRO 9/5/2019 P 1 25 KONSER DRG DARA 1 1
29 MUHAMMAD DANU 9/5/2019
014766 A L 1 11 PEDO DRG TYAS 1 1
30 005586NADINE SEPTIANA 9/5/2019 P 1 10 PEDO DRG TYAS 1 1
32 003327 9/5/2019
SEPTIANA WULANSARI P 1 27 PERIO DRG BASMA 1 1
33 009867JUNIOR CHRISTIAN9/7/2019 L 1 11 ORTHO DRG SAWITRI 1 0
34 011624 AJENG SHEZA 9/7/2019 P 1 10 ORTHO DRG LEDY 1 0
35 006250DINCE WULANDARI9/7/2019 P 1 23 KONSER DRG DEO 1 0
36 013632 ZULFA INAYATI 9/7/2019 P 1 23 KONSER DRG DEO 0 0
37 011191 NIDHAM IRNU Z 9/7/2019 L 1 7 PEDO DRG AGUS 1 1
38 004827
JESICA INTAN ANGGRAENI
9/7/2019 P 1 12 ORTHO DRG BENNY 0 0
39 014897 YUDI CHANDRA 9/7/2019 L 1 59 BM DRG EDDY 1 1
40 014724 LUSIANA 9/7/2019 P 1 22 PERIO DRG LENY 1 0
41 005250
RENITA DAMARWADI9/7/2019 P 1 22 PERIO DRG LENY 1 1
42 014102 SURYATI 9/7/2019 P 1 47 PERIO DRG NISWATUN 1 0
43 014893KAMINORA FITRAH9/9/2019 P 1 8 PEDO DRG AGUS 1 1
44 014886 FEBY TSALISTA M 9/9/2019 P 1 7 PEDO DRG AGUS 1 1
45 014886 FEBY TSALISTA M 9/13/2019 P 1 7 PEDO DRG AGUS 1 1
46 014899 SAKTI NUR FAUZI 9/13/2019 L 1 6 PEDO DRG AGUS 1 1
47 014900 KEISHA ZEA M 9/19/2019 P 1 2 UMUM DRG AGUS 1 1
48 014902TSABITA LASHIRA A9/21/2019 P 1 2 UMUM DRG NADIRA 1 1
49 005613 EKA PUTRI Y 9/21/2019 P 1 23 BM DRG IQMA 1 1
50 014919ZALYKA ATHALETA A9/21/2019 P 1 5 UMUM DRG AGUS 1 0
51 014898
MEUTHEA ZEEVAANNA 9/21/2019 P 1 4 UMUM DRG AGUS 1 1
52 014901 ARYA FARID 9/21/2019 L 1 6 UMUM DRG NADIRA 1 1
53 012221PUTRI WIDYAWATI9/23/2019 P 1 20 PROSTHO DRG PRIESTA 1 1
54 009896 9/23/2019
NURIFA'I AHMAD PAMUNGKAS L 1 9 PEDO DRG EKO 1 0
55 009229 INDAH PUJI A 9/23/2019 P 1 22 PROSTO DRG PRIESTA 1 0
56 003045 SITI KOIRIYAH 9/23/2019 P 1 38 PROSTO DRG PRIESTA 1 1
57 010410 GESTI AYU S 9/23/2019 P 1 23 BM DRG TINO 1 1
58 008529 BAKTI DANDI T 9/23/2019 L 1 12 ORTHO DRG PUSPADILLA 1 0
59 011900M.ARSYAD BAHRIL9/23/2019 L 1 10 ORTHO DRG ERNITA 1 1
60 014422 9/23/2019
TOMMY ZHUANDHARA L 1 21 KONSER DRG DEO 1 0
61 014922 ROS ANITA 9/23/2019 P 1 22 0 0 1 1
62 014923EKA PUTRI PERTIWI9/23/2019 P 1 22 KONSER DRG DEO 1 1
63 014386 SINDY FRANSISKA 9/23/2019 P 1 18 KONSER DRG JUNAIDI 1 0
64 014279 ENI MASUDAH 9/24/2019 P 1 38 KONSER DRG JUNAIDI 1 1
65 014697 DEWI FATIMATUL 9/24/2019 P 1 19 KONSER DRG DIANITA 1 1
66 005096 YUNARA GIANTRI 9/24/2019 P 1 22 OM DRG YENI 1 0
67 014960 AZMYA F 9/24/2019 P 1 2 UMUM DRG KHAFID 1 1
68 014748 DEWI PURWATI 9/24/2019 P 1 25 BM DRG YANUAR 1 1
69 013895 NUR DJANAH 9/24/2019 P 1 64 PROSTO DRG TOMY 1 1
70 014953 BELLA ANGGUN 9/24/2019 P 1 17 KONSER DRG RAHMA 1 1
71 014938 ELVINA M 9/24/2019 P 1 7 PEDO DRG EKO 0 0
72 014937 AIDHA NUR R 9/24/2019 P 1 23 BM DRG IQMA 1 1
73 014946 DESIDERIA 9/24/2019 P 1 18 BM DRG TINO 0 1
74 014952 AIRA RIFCHA 9/24/2019 P 1 8 PEDO DRG EKO 1 1
75 013402 SUPARMI 9/25/2019 P 1 60 OM DRG HERLAMBANG 1 0
76 012281 WIKA APRILIANTI 9/25/2019 P 1 20 OM DRG ENDAH 1 1
77 005483
DIAH SETYO DAMAYANTI
9/25/2019 P 1 23 OM DRG ENDAH 1 0
78 014983SARA TRIAS MILENIA
9/25/2019 P 1 19 OM DRG ENDAH 1 1
79 012261 YUANA TRISNI P 9/25/2019 L 1 26 OM DRG ENDAH 1 1
80 012172 SINTA SARI 9/25/2019 P 1 24 KONSER DRG JUNAIDI 1 0
81 014936 RIZKI WIDYA
9/25/2019 P 1 22 KONSER DRG JUNAIDI 1 1
82 015026MOH ROMADHON9/26/2019 L 1 24 KONSER DRG IGE 1 1
83 013653 HASANUDIN 9/26/2019 L 1 35 KONSER DRG DEO 1 1
84 014998
WAWAN WIDIANTORO 9/26/2019 L 1 34 KONSER DRG DEO 1 1
85 014931 YUANA TRISNI P 9/26/2019 P 1 22 KONSER DRG JUNAIDI 1 1
86 014929 9/26/2019
VALENTINA PEBRIANTY P 1 19 KONSER DRG JUNAIDI 1 1
87 013635 AJENG SAFITRI 9/26/2019 P 1 20 KONSER DRG DEO 1 1
88 014905 MARINA FITRIANI 9/26/2019 P 1 24 KONSER DRG JUNAIDI 1 1
89 014424 DIAN PUTRI L 9/26/2019 P 1 18 KONSER DRG DEO 1 1
90 015072 ANGGUN SRI L 9/27/2019 P 1 19 KONSER DRG JUNAIDI 1 1
91 011522 AHMAD HASAM 9/27/2019 L 1 10 ORTHO DRG ERNITA 1 0
92 005282 NAFI'AH KURNIA 9/27/2019 P 1 22 PERIO DRG FIORY 0 0
93 009858 SULASTRI 9/27/2019 P 1 36 BM DRG YANUAR 0 0
94 014741SHAHRUL GUFRON9/27/2019 L 1 24 PERIO DRG IDA 1 1
95 014455 AZZALIA ZAHRA 9/27/2019 P 1 8 ORTHO DRG BENNY 1 0
96 014599SITI MUNAWAROH9/28/2019 P 1 33 PERIO DRG IDA 1 1
97 005096 YUNARA GIANTRI 9/28/2019 P 1 22 PERIO DRG LENY 1 0
98 002896 JEMMY KENDRI 9/28/2019 P 1 25 PERIO DRG LENY 1 1
99 006668 TEGAR HADI 9/28/2019 L 1 10 PEDO DRG TYAS 0 0
100 015099 KEYNAN 9/28/2019 L 1 10 PEDO DRG TYAS 1 0
101 015095 PRANGGONO 9/28/2019 L 1 62 BM DRG TINO 1 0
102 015096 TRI RETNO 9/28/2019 P 1 59 BM DRG TINO 1 0
103 014652
SULUNG PRASETYO JATMIKO
9/28/2019 L 1 35 BM DRG TINO 1 1
104 015094 ADISTYA P 9/28/2019 P 1 32 BM DRG TINO 1 0
105 015085 BUDI SETYO 9/28/2019 L 1 36 PERIO DRG LENY 1 1
106 015100 SAYLA ASYFA 9/28/2019 P 1 9 PEDO DRG AGUS 1 0
107 014741SHAHRUL GUFRON9/28/2019 L 1 24 PERIO DRG IDA 1 1
108 015091 IMAM SADALI 9/28/2019 L 1 57 BM DRG YOLANDA 1 1
109 015039 HARI SUTIKNO 9/28/2019 L 1 24 PERIO DRG IDA 1 1
110 011080 HESTI FITRI A 9/28/2019 P 1 22 KONSER DRG EDHIE 1 1
111 015112
DEA ARVINZA FAVSTIN
9/30/2019
S P 1 5 UMUM DRG RICHA 0 0
112 015120
GRASTINA PERBUANI
9/30/2019 P 1 16 PERIO DRG FIORY 1 1
113 015105 INATUN 9/30/2019 P 1 38 BM DRG DZANUAR 1 1
114 015084
PRIHATINING FALASTINA
9/30/2019 P 1 49 PROSTO DRG PRIESTA 1 1
115 015091 IMAM SADALI 9/30/2019 L 1 57 BM DRG SIH WIN 1 1
116 014939 SYIFANIA DWI N 9/30/2019 P 1 6 PEDO DRG TYAS 1 1
117 015106
HIDAYATUL KHOIRIYAH
9/30/2019 P 1 21 BM DRG DZANUAR 0 1
118 014920 DWI MURYANI 9/30/2019 P 1 40 KONSER DRG RAHMA 1 1
119 014386 SINDY FRANSISKA9/30/2019 P 1 18 KONSER DRG RAHMA 1 0
120 015069 DWITA AYU 9/30/2019 P 1 17 PERIO DRG NISWATUN 1 1
121 015111 ARIS SURYANTO 9/30/2019 L 1 17 PERIO DRG NISWATUN 1 1
122 014948 EKO PRASETYO 9/30/2019 L 1 9 OM DRG YENI 0 0
123 015117MUHAMAD HAIKAL9/30/2019 L 1 21 OM DRG YENI 1 1
124 015121MUHAMAD ASRORI9/30/2019 L 1 60 PERIO DRG FIORY 1 1
125 015114 TITIS NINGSANYA 9/30/2019 P 1 22 OM DRG NIKMATUS 1 1
126 012132 JUNIO PUTRA 9/30/2019 L 1 9 PEDO DRG KHAFID 1 0
127 014965 JACOB DOS 9/30/2019 L 1 26 PERIO DRG FIORY 1 1
128 014927 MUSRIKAH 9/30/2019 P 1 49 BM DRG DZANUAR 1 1

NAMA JK STATUS AGAMA ALAMAT KELURAHAN
LAHIR N N
1 12/27/2011 L 1 ISLAM WNI 1 1 1 MOJOROTO

1 10/4/1995 L 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 SUKORAME
1 7/7/1972 P 1 ISLAM WNI PEDAGANG 1 1 MOJOROTO
1 5/15/1989 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 KERTOSONO
1 6/7/2011 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 POJOK
1 10/5/1995 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 KEBON JERUK
1 3/10/1998 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 YASIW
1 7/23/2017 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 MOJOROTO
1 4/22/2010 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 NGRONGGO
1 2/19/1953 P 1 ISLAM 0 IRT 1 1 MOJO
1 2/1/2000 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 0 1 BAGO
1 9/24/2011 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 MOJOROTO
1 1/21/2011 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 GAMPENGREJO
1 12/23/1999 P 1 ISLAM 0 MAHASISWA 0 1 SEPATAN
1 1/26/1997 P 1 ISLAM WNI 1 1 1 TULUNGREJO
1 4/27/1994 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 PUHRUBUH
1 5/8/2011 L 1 ISLAM WNI 0 1 1 RINGIN SARI
1 9/2/2012 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 POJOK
1 1/18/2008 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 LIRBOYO
1 2/27/1994 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 0 1 GENUKWATU
1 2/10/1994 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 KWAYAR
1 8/22/2008 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 SEMEN
1 9/4/1993 P 1 ISLAM WNI 0 1 1 0
0 6/20/2008 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 CAMPUREJO
1 11/22/2009 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 0 0
1 1/15/1996 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 BENDOROTU
1 3/13/1996 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 RINGIN REJO
1 6/18/2012 L 1 ISLAM WNI 0 0 1 BULUPASAR
1 6/5/2007 P 0 ISLAM WNI 0 1 1 MOJOROTO
1 4/27/1960 L 1 BUDHA WNI SWASTA 1 1 KERTOHARJO
1 4/26/1997 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 POJOK
1 6/10/1997 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 KURIPAN
1 3/12/1972 P 1 ISLAM WNI PEDAGANG 1 1 GROGOL
1 9/16/2013 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 KEMASAN
1 10/26/2017 P 1 ISLAM WNI 1 1 1 NGRONGGO
1 9/8/2017 P 1 ISLAM WNI 1 1 1 CIAMIS
1 6/5/1996 P 1 ISLAM WNI 1 1 1 BANYUATES
1 6/6/2014 P 1 ISLAM WNI 0 0 1 POJOK
1 12/19/1999 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 PESANTREN
1 4/30/2010 L 1 ISLAM WNI SISWA 1 0 MOJOROTO
1 7/29/1997 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 0 1 PACE
1 6/26/1981 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANJARMLATI
1 9/30/1996 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 BANYAKAN
1 4/28/2007 L 1 ISLAM WNI SISWA 1 1 DANDANGAN
1 10/6/2009 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 SEMEN
1 10/15/2003 L 1 ISLAM WNI 0 1 1 BUJEL
1 7/24/1997 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 0 0 0
1 2/4/1997 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 KINTAP
1 1/21/2001 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BEJOWO
1 9/30/1981 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 PAGU
1 3/16/2000 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 PESANTREN
1 8/20/1997 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 PAMEKASAN
1 5/12/2017 P 1 ISLAM WNI 1 1 1 PURWOASRI
1 2/3/1994 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 BUJEL
1 12/1/1955 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 MOJOROTO
1 1/30/2002 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 PRAMBON
1 3/20/2012 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 SEMEN
1 5/10/1996 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 SEMAMPIR
1 5/23/2001 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 LARANTUKA
1 1/11/2011 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 KOTA
1 8/7/1959 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 0
1 4/14/1999 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 0 1 KEBUNAN
1 4/24/2000 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 WILANGAN
1 6/1/1992 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 TANDES
1 3/19/1995 P 1 ISLAM WNI KARYAWAN 1 1 BANDAR KIDUL
1 2/23/1997 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 MERAKURAK
1 02/03/995 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANDAR LOR
1 8/28/1984 L 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 1 1 SEMEN
1 7/13/1985 L 1 ISLAM WNI KARYAWAN 1 1 MOJO
1 3/27/1997 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 KALIDAWIR
1 2/14/2000 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 DURI ILIR
1 2/11/1999 P 1 ISLAM WNI PERAWAT 1 1 TUMPANG
1 3/3/1995 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 PURI
1 9/17/2001 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 0 KARANGREJO
1 11/13/2000 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 TAROKAN
1 4/14/2009 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 PESANTREN
0 11/4/1997 P 0 0 0 0 0 0 0
0 5/12/1983 P 0 0 0 0 0 0 0
1 4/8/1995 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 BAGOR
1 6/1/2011 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 KEDIRI
1 10/30/1986 P 1 ISLAM WNI 1 1 1 1
1 8/20/1997 P 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 PAMEKASAN
1 11/28/1993 P 0 KHATOLIK WNI MAHASISWA 1 1 MOJOROTO
0 0 L 0 0 0 0 0 0 0
1 6/23/2009 L 1 ISLAM WNI SISWA 1 0 MOJOROTO
1 9/15/1957 L 1 ISLAM WNI PENSIUNAN 1 1 DERMOSARI
1 2/27/1950 P 1 ISLAM WNI PENSIUNAN 1 1 DERMOSARI
1 4/7/1984 L 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 TUGU
1 8/25/1987 P 1 ISLAM WNI GURU 1 1 TUGU
1 5/16/1983 L 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 BALOWERTI
1 10/30/2010 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANDAR KIDUL
1 4/8/1995 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 BAGOR
1 11/30/1962 L 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 1 1 UDANAWU
1 11/19/1981 L 1 ISLAM WNI KARYAWAN 1 1 SANAN KULON
1 6/20/2014 P 1 ISLAM WNI 1 1 1 SEMEN
1 2/25/2003 P 1 ISLAM WNI 0 1 1 MOJOROTO
1 10/16/1981 P 1 ISLAM WNI IRT 0 1 MOJOROTO
1 11/8/1970 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 NGADILUWIH
1 11/30/1962 L 1 ISLAM WNI WIRASWASTA 1 1 UDANAWU
1 1/19/2013 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 NGAMPEL
1 7/8/1998 P 1 ISLAM 0 0 1 1 TUNGKAL ULU
1 4/2/1979 P 1 ISLAM WNI IRT 1 1 SEMEN
1 1/21/2001 P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BEJOWO
1 3/14/2002 P 1 ISLAM WNI SWASTA 1 1 KANDAT
1 5/6/1960 L 1 ISLAM WNI TUKANG OJEK 1 1 NGASEM
1 1/22/2010 L 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 NGAMPEL
1 5/20/1998 L 1 ISLAM WNI MAHASISWA 1 1 KABOLA
1 5/8/1959 L 1 ISLAM WNI KARYAWAN SWASTA 0 1 PAKELAN
1 6/12/2010 L 1 ISLAM WNI SISWA 1 0 0
1 3/12/1993 L 1 KHATOLIK WNA MAHASISWA 0 0 0
1 5/19/1970 P 1 ISLAM WNI PETANI 1 1 PESANTREN
NAMA TTD TTD HUBUNGAN

KAB/KOTA NO RM NAMA TTL DAN JK ALAMAT NO TELP
ASURANSI PENDAFTAR VERIFIKASI DG PASIEN
KEDIRI 0 0 1 1 1 1 1 0 0
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NGANJUK 0 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 0 1 0 1 1 0 0 0
JAKARTA BARAT 0 1 1 1 1 1 1 0 0
MERAUKE 0 0 1 1 1 1 1 0 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 0 0 1
TULUNGAGUNG 0 1 1 1 1 1 1 1 0
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 0
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 1 0 0 1 1 1 0 0
BATU 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 0
KEDIRI 0 1 0 0 0 0 0 0 0
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 0
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 0 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 0 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 0 1
KEDIRI 0 0 1 0 0 0 0 0 0
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 1 0 1
JOMBANG 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 0
BANGKALAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 0 1 1 1 1 1 1 1
PACITAN 0 1 0 1 1 1 1 0 1
KEDIRI 0 0 1 1 1 1 1 1 0
0 0 1 1 1 1 1 1 0 1
TRENGGALEK 0 0 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 0 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 0 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 0 0 0 0
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 1
GROBOGAN 0 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 0 1 1 1 1 1 0 0
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 1 1 0
CIAMIS 0 1 1 1 1 1 1 1 0
SAMPANG 0 1 1 1 1 1 1 1 0
KEDIRI 0 1 1 0 0 0 0 0 0
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 1 1 1
NGANJUK 0 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 0 0 1 1 1 1 1 0
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1 0 1 1 1 1 1
TANAH LAUT 0 1 1 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PAMEKASAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 0 0
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NGANJUK 0 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 0 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
FLORES 0 1 1 0 1 1 1 1 0
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
SUMENEP 0 1 1 0 1 1 1 1 0
0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
NGANJUK 0 1 1 1 1 1 1 1 1
SURABAYA 0 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TUBAN 0 1 1 1 1 1 0 1 1
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 1 0 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TULUNGAGUNG 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KUTAI KERTANEGARA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MALANG 0 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TULUNGAGUNG 0 1 1 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 1 1 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NGANJUK 0 1 1 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PAMEKASAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 0 1 1 1 1 1 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 1
TRENGGALEK 0 1 1 1 1 1 1 1 0
TRENGGALEK 0 1 1 1 1 1 1 1 0
TRENGALEK 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TRENGALEK 0 1 1 1 1 1 1 0 0
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 1 1 1
NGANJUK 0 1 1 0 1 1 1 1 1
BLITAR 0 1 1 0 1 1 1 1 0
BLITAR 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1 1 0 0
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 1 1 0
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 0
BLITAR 0 1 1 0 1 1 1 1 0
KEDIRI 1 1 1 0 1 1 1 1 1
TANJUNG JABUNG 0 1 0 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 0 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 1 1 1 1 1 1 0 0
KEDIRI 0 0 0 1 1 1 1 0 1
ALOR 0 1 1 0 1 1 1 1 1
KEDIRI 0 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 0 1 1 1 0
0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
KEDIRI 1 0 1 1 1 1 1 1 1
N UMUM) RM 06 (RINGKASAN RIWAYAT KLINIK)
RENCANA PENGOBATA
PELEPASAN TTD TGL PEMERIKSA PERAWATA
INFORMASI TTD PASIEN ALERGI POLI PARAF DRG
N
0 0 1 0 1 PEDO nekrosis
pengisian
pulpa 75 0
pulpectomy non vital 1
1 1 1 0 1 PROSTO 0 kontrol 1 0 1
1 1 1 0 1 PERIO kuretase gigi 41 kuretase 0 1
1 1 1 0 1 PERIOperiodontitis kroniskuretase 0 1
0 1 0 0 1 PEDO nekrosis pulpa
pulpectomy non vital 0 1
1 1 1 0 1 KONSER nekrosis pulpa onlay 0 1
0 1 0 0 1 PROSTHO
edentulous ridge pada
pasang
gigicoba
46 caping 0 1
0 1 1 0 1 PEDO edentulous ridge kontrol 0 1
1 1 1 0 1 ORTHOmaloklusi klas 1 angle
piranti ortodonti lepasan0 1
0 1 1 0 1 PERIO periodontitis kroniskuretase 0 1
0 1 1 0 1 ORTHO
maloklusi
aktivasi
klas 1piranti
angle ortodonti lepasan
0 1
1 1 1 0 1 PEDO 0 insersi belum selesai 0 1
0 1 1 0 1 ORTHO
maloklusi klas
piranti ortodonti lepasan0
1 angle 1
0 1 1 0 1 insersi
PEDOSM baru 75 85 edentulous
0 ridge 0 1
0 1 0 0 1 PROSTO 0 coba pasang GTT 0 1
1 1 1 0 1 KONSER preparasi 0 0 1
0 1 0 0 1 0 0 try in GTJ 0 1
0 1 1 0 1 PEDO nekrosis pulpa 75 kontrol 0 1
1 1 1 0 1 0 0 insersi selesai 0 1
1 1 1 0 1 PEDO
kontrol pulpec non vital 850 0 1
1 1 1 0 1 PEDO 74 GP 1 0 1
1 1 1 0 1 PEDO 55pengisian pulpo non vital0 1
0 1 1 0 1 PEDO 0 preparasi steril 1 1
0 1 0 0 1 ORTHO
maloklusi klas
piranti
1 angle
ortodonti lepasan0 1
0 1 1 0 1 ORTHO
maloklusi klas
piranti ortodonti lepasan0
1 angle 1
1 1 1 0 1 PROSTO edentulous ridge GTTS 0 1
0 1 1 0 1 KONSERpulpitis reversible
kontrol mahkota jaket 0 1
0 1 1 0 1 KONSER
pulpitis reversiblekontrol
47 onlay 0 1
1 1 1 0 1 PEDO
edentulous ridge 34.35,44.45
insersi SM selesai 0 1
1 0 1 0 1 nekrosis
PEDO pulpa post pulpotomy
pengisian 75
selesai 0 1
1 1 1 0 1 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 PERIO
gingivitis disertai
tindakan
enlargment
gingivektomy gigi 14
0 1
0 1 1 0 1 ORTHO
maloklusi aktivasi
klas 1 angle
piranti orto lepasan
0 1
0 0 1 0 1 aktivasi
ORTHO maloklusi klas 1piranti orto lepasan
0 1
0 1 1 0 1 0 pulpitis reversible kontrol 0 1
0 1 0 0 1 KONSER
nekrosis pulpa gigi 36
kontrol 0 1
0 0 1 0 1 0 persistensi 51 dan 61 exo 0 1
0 1 1 0 1 ORTHO piranti
0 lepasan ortodonti RARB
0 1
1 1 1 0 1 BMpost ekstraksi gigi 21 12
kontrol 1 1
0 1 1 0 1 PERIOperiodontitis kronis
kontrol kuertase 0 1
1 1 1 0 1 PERIO gingivitiskontrol
kronispost gingivectomy0 1
1 1 1 0 1 PERIO 12 post kuretase kontrol 0 1
0 0 1 0 1 0 edentulous
kontrol
ridgespace maintener1 1
1 1 1 0 1 PEDO nekrosis pulpa
pulpectomy
64 non vital 1 1
1 1 1 0 1 PEDOedentulous ridge SM
85 lanjutan 1 1
1 1 1 0 1 0
PULPO 51 DAN 61 POSTKONTROL
kll 0 1
0 1 1 0 1 0 61 pulpitis reversible 1 1 1
0 1 1 0 1 0 partial eruption DHE 0 1
0 1 1 0 1 1 0 konsultasi 1 1
0 0 1 0 1 0 81dan 71 persistensiextraksi 1 1
1 1 1 0 1 UMUM
54 pulpitis ireversible 1 1 1
1 1 1 0 1 0periodontitis kronis OKextraksi
GR 0 1
1 1 1 0 1 PROSTHO
partial edentulous
insersiridge
GTT pasang GTTS 0 1
0 1 1 0 1 PEDO
64,65 edentulous
konsul foto ridge
rotgen untuk sm lanjutan
0 1
0 1 1 0 1 PROSTHO 0 insersi GTC 0 1
1 1 1 0 1 PROSTO 0 pasang coba 0 1
1 1 1 0 1 periodontitis
BM kronis ok gr gigi
isi ks
16 0 1
0 1 0 0 1 ORTHO 0 0 0 0
1 1 1 0 1 ORTHO
MALOKLUSI KLAS
piranti
1 ANGLE
lepasan RARB 0 1
1 1 0 0 1 KONSER
nekrosis pulpa pada gigisteril
31 3 0 1
0 1 1 0 1 OM 0 0 0 0
0 1 1 0 1 KONSER
nekrosis pulpa pada gigi 46
dx 0 1
1 1 1 0 1 KONSERnekrosis pulpa 36 steril 3 0 1
0 1 1 0 1 KONSER
36 pulpitis reversible
PSA ganda 0 1
1 1 1 0 1 KONSER nekrosis pulpakontrol onlay 0 1
1 1 1 0 1 OM torus palantinus KIE 0 1
1 1 1 0 1 PEDO
51 61 pulpitis reversibleDHE 0 1
1 1 1 0 1 BM periodontitis kronisekstraksi 1 1
1 1 1 0 1 PROSTO full er kontrol 2 0 1
1 1 1 0 1 KONSER
gigi 2 klas 3 RK pulpitis reversibel
1 0 1
0 1 1 0 1 PEDO85 pulpitis reversible
tumpat GIC klas 1 0 1
BM apikalis kronismedikasi
OK GR 46 1 1
0 1 1 0 1 BM periodontitis 1 1 1
1 1 1 0 1 PEDO
RARB gingivitis marginalis
pengisian status 0 1
0 1 1 0 1 OM xerostomia 1 0 1
0 1 1 0 1 OM cheilitis angularmedikasi KIE 1 1
0 1 1 0 1 OM TU pada bibir 0 1 1
1 1 1 0 1 OM SAR mayor medikasi 1 1
1 1 1 0 1 IPM SAR mayor medikasi 1 1
0 1 1 0 1 KONSER21 necrosis pulpakonsultasi 0 1
1 1 1 0 1 KONSER
1 1 1 0 1 KONSER
pulpitis reversibel 11 acc 0 1
0 1 1 0 1 KONSERNP post PSA gigi 11 1 0 1
1 1 1 0 1 KONSER
pulpitis reversibel pada gigi 145 0 1
1 1 1 0 1 KONSER
pulpitis reversibel 37 acc 0 1
1 1 1 0 1 KONSER PR 46 acc 0 1
1 1 1 0 1 KONSER PR 47 dx 0 1
1 1 1 0 1 KONSER PR 46 acc 0 1
0 1 1 0 1 KONSER
nekrosis pulpa gigisterilisasi
36 1 0 1
1 1 1 0 1 KONSER pi GIGI 36 Acc 0 1
0 1 1 0 1 ORTHO piranti lepasan
maloklusi klas 1 angle ortodonti RARB
0 1
0 0 1 0 1 PERIO DHE 0 0 1
BM apikalis kronis OK GR
exo37,378 1 1
0 1 1 0 1 PERIO
periodontitis kronis gigi 330 0 1
0 1 1 0 1 ORTHO 0 kontrol 0 1
1 1 1 0 1 PERIOperiodontitis kroniskuretase 0 1
1 1 1 0 1 PERIO gingivitis kronis DHE 1 1
0 1 0 0 0 PERIO gingivitis kronis dx 0 1
0 0 1 0 1 PEDO 54 p reversibel
pulas GIC klas 2 0 1
0 1 1 0 1 PEDO 0 1 0 1
0 1 1 0 1 BM gingivitis kronis scalling
OK RARB 0 1
0 1 1 0 1 BM periodontitis kronis exo 0 1
1 1 1 0 1 BM pulpitis ireversibel 21 1 1 1
0 1 1 0 1 BM pulpitis ireversibel 21 1 0 1
0 1 1 0 1 PEDO pemeriksaan RARB dx 0 1
0 1 1 0 1 PERIO
periodontitis kronis gigi
scalling
33 ultra 0 1
0 1 1 0 1 BMperiodontitis kronis
pro15ekstraksi 1 1
1 1 1 0 1 gingivitis
PERIOkronis disertai enlargement
scalling ultra
gingiva 0 1
0 1 1 0 1 KONSERpulpitis reversibel 1 0 1
0 1 1 0 1 UMUM
periodontitis absesopen
75 BUR 1 1
0 1 1 0 1 PERIO gingivitis kronis 1 1 1
0 1 1 0 1 BM abses gingiva gigi 14 1 0 1
1 1 1 0 1 PROSTO 0 cetak model 0 1
0 1 1 0 1 BMperiodontitis kronis ekstraksi
15 1 1
0 1 1 0 1 PEDO
periodontitis reversibel
ekstraksi
63 topikal 0 1
BM apikalis kronis gigi
dx 46 0 1
0 1 0 0 1 KONSER
21 pulpitis irreversibelPSA 0 1
1 1 1 0 1 KONSERnekrosis pulpa
pengisian
36 saluran akar 0 1
1 1 1 0 1 PERIO pmx klinis pro scalling 0 1
0 1 1 0 1 PERIO pmx klinis pro scalling 0 1
1 0 0 0 1 OMkontrol angular cheilitisKIE 0 1
0 1 1 0 1 OM Traumatic ulcermedikantosa 1 1
0 1 1 0 1 OM sar minor 1 1 1
PEDO apikalis kronis ecexo
resorbsi
topikal
fisiologis0 1
1 1 1 0 1 gingivitis
PERIO kronis disertai resesi gingiva
1 1 1
1 1 1 0 1 BM post pencabutan kontrol 1 1
RM 10 (ASSESMEN NYERI GIGI) RM 13 (CPPT)
MANAJEME PARAF DAN PENERIMA

TGL/JAM HASIL TGL/JAM HASIL INSTRUKSI VERIFIKASI TGL
0 0 0 0 1 melakukan kontrol 0 1 0 0
0 0 0 0 1 kuretase gigi 41 0 1 0 0
0 0 0 0 1 pulpectomy non vital 0 1 0 0
0 0 0 0 1 hilang kanan atas belakang
gigi 0 1 0 0
0 0 0 0 1 insersi belum selesai 0 1 0 1
0 0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0
0 0 0 0 1 insersi selesai 0 1 0 1
0 0 0 0 1kontrol pulpec non vital 850 1 0 0
0 0 0 0 1 kontrol mahkota jaket 0 1 0 0
0 0 0 0 1 insersi SM selesai 0 1 1 1
0 0 0 0 1 pengisian selesai 0 1 0 0
0 0 0 0 1 melanjutkan kontrol 0 1 1 1
0 0 0 melanjutkan
0 perawatan
1 kontrol post perawatan
0 scalling
1 1 1
0 0 0 0 1 cabut gigi 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 gigi depan1kiri kanan atas depan sudah
0 dicabut 1 1 1
0 0 0 0 1 kontrol hari ke 8 0 1 1 1
0 0 1 1 1 kontrol 0 1 1 1
0 0 0 0 1 kuretase 0 1 1 1
0 0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0
0 0 0 0 1 nekrosis pulpa 1 1 0 0
0 0 0 0 1 kontrol 1 1 0 0
0 0 0 0 1 melanjutkan perawatan
konsultasi 1 0 0
0 0 0 0 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 memeriksakan gigi 0 1 0 0
0 0 0 0 1 cabut gigi 0 1 0 0
0 0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 pasien
1 datang ingin merawatkan
0 gigi 1 0 0
0 0 0 0 sisa1akar gigi belakang kanan atas
0 1 1 1
0 0 0 0 pasien
1 melanjutkan perawatan
0 1 0 0
0 0 0 0 1 memeriksakan sariawan 0 1 0 0
0 0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0
0 0 0 0 1 benjolan langit" 0 1 0 0
1 1 1 1 1 gigi lubang 0 1 1 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 gigi lubang 0 1 1 1
1 1 1 1 1 cabut gigi 0 1 1 1
0 0 0 0 1 gangrene pulpa 1 1 0 0
1 1 1 1 1 tumpatan komposit 0 1 1 1
0 0 0 0 1 mengeluh mulut kering 0 1 0 0
0 0 0 0 1 sudut mulut sakit 0 1 1 1
0 0 0 0 1 sariawan pada bibir KIE 1 1 1
0 0 0 0 1 sariawan 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 0 1 0 1
0 0 1 1 1 melakukan perawatan 0 1 0 0
0 0 0 0 1 dilakukan perawatan 0 1 0 0
0 0 0 0 1 menambalkan gigi 0 1 0 0
0 0 0 0 1 menambalkan gigi 0 1 1 1
0 0 0 0 1 keluhan gigi lubang 0 1 1 1
0 0 0 0 1 keluhan gigi lubang 0 1 1 1
1 0 1 1 1 merawatkan gigi 0 1 1 1
0 0 0 0 1 pulpitis reversible 0 1 0 0
0 0 0 0 1 gigi lubang 0 1 0 0
0 0 0 0 1 DHE 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 gusi mudah berdarah 0 1 0 0
0 0 0 0 1 dilakukan perawatan 0 1 0 0
0 0 0 0 1 gusi berdarah kuretase 1 0 0
0 0 1 1 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 gigi berlubang 0 1 0 0
0 0 0 0 1 gigi goyang 0 1 0 0
0 0 0 0 1 scalling RARB 0 1 1 1
0 0 0 0 1 periodontitis kronis 0 1 1 1
0 0 0 0 1 gigi lubang 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 0 1 0 1
0 0 0 0 1membersihkan karang gigi0 1 0 1
0 0 0 0 1 gigi berlubang 0 1 0 0
0 0 0 0 1 cabut gigi 1 1 1 1
0 0 0 0 1 pulpitis reversible 0 1 0 0
1 1 1 1 1 gigi lubang sakit 0 1 1 1
1 1 0 1 1 gigi terasa kasar 1 1 1 1
0 0 0 0 1 gusi bengkak 0 1 0 0
0 0 0 0 1 cabut gigi 1 1 1 1
1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 cabut gigi 0 1 0 0
0 0 0 0 1 periodontitis 0 1 0 0
0 0 0 0 1 kontrol OH 0 1 0 0
0 0 0 0 1 kontrol 1 0 1 1 1
0 0 0 0 1 sariawan 0 1 0 0
0 0 0 0 1membersihkan karang gigidx 1 1 1
0 0 0 0 1 sar minor 1 1 1 1
1 1 1 1 1 gigi bawah goyang 0 1 1 0
1 1 0 1 1 gingivitis kronis 1 1 1 1
0 0 0 0 1 kontrol 0 1 0 0
Dok.
JENIS PEMBERI PENERIMA Pembri
HAMBATAN BAHASA METODE ISI EDUKASI EVALUASI Plaksana
EDUKASI EDUKASI EDUKASI Informasi
Tind
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 1 0 1 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 0 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 1 1 1 1 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi Informasi
Pnerima
Infromsi Tindakan
Dx Dasar Dx Indikasi tata Cara Tujuan Risiko Komplikasi Prognosis
Kedokteran
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 1
0 1 1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 1 0 0 1
0 1 1 1 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 0 0 1
1 1 1 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TIDAK JUMLAH
ttd & nama ttd & nama TIDAK LENGKAP KETERANGA
tanda (v) pmb.Inform pnr.Informa LENGKAP LENGKAP LENGKAP N
Alt&Risk Lain-lain asi si
0 0 0 0 0 31 46% 26 54% TIDAK LENGKAP

0 0 1 1 1 28 42% 29 58% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 1 22 33% 34 67% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 35 52% 21 48% TIDAK LENGKAP
0 0 1 drg ria 1 33 49% 22 51% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 1 10 15% 46 85% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 0 29 43% 27 57% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 35 52% 21 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 34 51% 22 49% TIDAK LENGKAP
1 1 0 1 1 26 39% 31 61% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 40 60% 16 40% TIDAK LENGKAP
0 0 1 drg anisa p 0 29 43% 27 57% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 38 57% 19 43% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 40 60% 17 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 46 69% 13 31% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 1 17 25% 42 75% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 41 61% 17 39% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 46 69% 11 31% TIDAK LENGKAP
0 0 1 drg anisa p 0 30 45% 27 55% TIDAK LENGKAP
1 1 1 drg eko 0 19 28% 37 72% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 35 52% 22 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 26 39% 31 61% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 1 37 55% 20 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 45 67% 11 33% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 38 57% 18 43% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 0 12 18% 44 82% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 38 57% 18 43% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 1 9 13% 47 87% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 1 20 30% 36 70% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 35 52% 21 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 30 45% 30 55% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 32 48% 26 52% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 40 60% 16 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 42 63% 16 37% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 39 58% 18 42% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 1 29 43% 27 57% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 41 61% 17 39% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 48 72% 11 28% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 1 9 13% 47 87% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 1 25 37% 31 63% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 0 19 28% 37 72% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 27 40% 29 60% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 40 60% 17 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 32 48% 24 52% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 32 48% 24 52% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 34 51% 22 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 37 55% 23 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 40 60% 19 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 37 55% 22 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 46 69% 12 31% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 33 49% 24 51% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 37 55% 21 45% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 34 51% 22 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 38 57% 18 43% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 39 58% 18 42% TIDAK LENGKAP
0 0 1 drg niswa 1 32 48% 24 52% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 1 10 15% 46 85% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 44 66% 14 34% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 34 51% 22 49% TIDAK LENGKAP
1 1 1 drg junaidi 1 22 33% 34 67% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 44 66% 16 34% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 37 55% 19 45% TIDAK LENGKAP
1 1 1 drg afrida 1 20 30% 35 70% TIDAK LENGKAP
1 1 1 drg eva 1 20 30% 35 70% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 0 24 36% 32 64% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 0 31 46% 25 54% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 0 21 31% 36 69% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 1 22 33% 34 67% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 34 51% 22 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 1 33 49% 25 51% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 27 40% 29 60% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 1 2 3% 54 97% TIDAK LENGKAP
1 1 0 1 1 16 24% 41 76% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 22 33% 34 67% TIDAK LENGKAP
0 0 1 drg tino 1 35 52% 23 48% TIDAK LENGKAP
1 0 1 DRG ARTHIE 1 16 24% 41 76% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 24 36% 32 64% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 1 22 33% 35 67% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 1 34 51% 23 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 1 33 49% 23 51% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 28 42% 29 58% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 1 13 19% 44 81% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 1 19 28% 37 72% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 1 17 25% 39 75% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 1 8 12% 48 88% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 1 32 48% 24 52% TIDAK LENGKAP
1 1 1 drg eva 1 18 27% 37 73% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 34 51% 22 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 38 57% 18 43% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 56 84% 6 16% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 58 87% 4 13% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 0 29 43% 28 57% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 40 60% 17 40% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 0 30 45% 28 55% TIDAK LENGKAP
0 0 0 1 0 30 45% 27 55% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 42 63% 15 37% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 52 78% 10 22% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 1 37 55% 21 45% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 1 15 22% 41 78% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 1 15 22% 41 78% TIDAK LENGKAP
1 0 1 1 1 10 15% 47 85% TIDAK LENGKAP
1 0 1 1 1 18 27% 40 73% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 1 13 19% 43 81% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 37 55% 19 45% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 0 28 42% 28 58% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 1 13 19% 43 81% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 0 24 36% 32 64% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 39 58% 20 42% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 1 22 33% 35 67% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 0 17 25% 41 75% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 1 37 55% 20 45% TIDAK LENGKAP
1 1 1 1 1 14 21% 43 79% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 1 13 19% 43 81% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 26 39% 31 61% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 42 63% 16 37% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 39 58% 17 42% TIDAK LENGKAP
1 1 1 drg afrida 1 20 30% 35 70% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 35 52% 21 48% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 37 55% 19 45% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 0 31 46% 25 54% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 36 54% 20 46% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 0 22 33% 33 67% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 0 24 36% 35 64% TIDAK LENGKAP
0 0 1 1 0 34 51% 24 49% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 26 39% 33 61% TIDAK LENGKAP
0 0 0 0 0 34 51% 22 49% TIDAK LENGKAP
TERBACA
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP
DAK LENGKAP

Tribu Lan

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Tribu Lan

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

STATUS

1 012052 AULYA DWI 7/1/2019 P 1 7 PEDO

TEMPAT KEBANGSAA PEKERJAAN PENDIDIKA

### P 1 ISLAM WNI PELAJAR 1 1 BANYAKAN KEDIRI

NAMA TTD TTD HUBUNGAN PELEPASAN

1 1 1 PEDO PI pro pulpectomy 0 1 0

MANAJEME PARAF DAN PENERIMA HAMBATAN

0 1 1 0 25 37% 29 63% TIDAK LENGKAP 0

1 014792 VITO SUTISN 8/1/2019 L 1 7 PEDO DRG KHAFID 1 1 1

TEMPAT KEBANGSAA PEKERJAAN PENDIDIKA

8/8/2012 L 1 ISLAM WNI 0 1 1 BUJEL KEDIRI

NAMA TTD TTD HUBUNGAN PELEPASAN

1 1 1 PEDO nekrosis pulpkontrol 0 1 0

MANAJEME PARAF DAN PENERIMA HAMBATAN

0 0 0 0 35 52% 21 48% TIDAK LENGKAP

1 014872 NANDA DWI H 9/2/2019 L 1 8 PEDO DRG RIA 1 1

TEMPAT KEBANGSAA PEKERJAAN PENDIDIKA

1 12/27/2011 L 1 ISLAM WNI 1 1 1 MOJOROTO

NAMA TTD TTD HUBUNGAN

MANAJEME PARAF DAN PENERIMA

0 0 0 0 0 31 46% 26 54% TIDAK LENGKAP

Potrebbero piacerti anche