HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre:........................................................................................................... ...............................................

Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:.....................................................................................
Fecha de Nacimiento:................................................Número de Historia Clínica:..........................................................
Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................... .............................
Residencia Actual:.................................................
Peso en Kg………………………………………. Peso en libras ……………………………………………………..

MOTIVO DE CONSULTA
:.........................................................................................................................................................................................
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................

Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................
Causas:..........................................................................................

ANTECEDENTES PERSONALES:

Hábitos Tóxicos:
Alcohol:.............................................................................................................................................................................
Tabaco:..............................................................................................................................................................................
Drogas:..............................................................................................................................................................................
Infusiones................................................................................................................... .......................................................
Lácteos (leche, queso, yogurt etc. …………………………………………………………………………………….
Bebidas alcohólicas………………………………………………………………………………………………………………………………….

Café o té…………………………………………… y cuantas tazas al día …………………………………………………………………..

Agua……………………………………………….. Cuantos vasos al día………………………………………………………………………

Producto animal (carne, pollo, puerco, res, pescado etc.)………………………………………………………………………….

Embutidos como Jamón, Salchichas………………………………………………………………………………………………………….

Alimentos chatarra……………………..como frituras que se venden en la calle o empaquetados………………….
Si su respuestas es si, cuantas veces a la semana, acostumbra consumirlos…………………………………………….

Bebidas como refrescos ……………………………………………………………………………………………………………………………

Bebidas de dieta como las light ………………………………………………………………………………………………………………..

Las bebidas las acostumbra tomarlas con los alimentos o antes o después de los
alimentos…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Acostumbra comer pan de trigo o harina blanca, cuantas veces a la semana si su respuesta es
sí……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cocina frecuentemente con aceite o manteca………………………………………………………………………………………..

Come con frecuencia galletas, pastelitos, flan, papitas, jugos, helados del súpermercado?......................si
su respuesta es sí, cuantas veces a la semana…………………………………………………………………………………………..

Acostumbra los suplementos de fibra diga si o no…………………………………………………………………………………….

Futas y verduras, cuantas veces a la semana…………………………………………………………………………………………….

Acostumbra los jugos naturales frescos, diga cuales y cuantas veces a la semana los
consume……………………………

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Ingiere azúcar blanca o morena con que frecuencia………………………………………………………………………………

Utilizas suplementos alimenticios…………………………………….. si es si cuales…………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Utilizas desodorantes o antitranspirantes?................................................................................................

Acostumbras las cremas para la piel……………………………………………………………………………………………………….

Con que frecuencias tienes relaciones sexuales ………………………… si es si, cuantas veces a la
semana……………………….. si te masturbas, si tu respuesta es sí, cuantas veces a la semana……………………

Acostumbras hacer ejercicio? ………….. cuanto tiempo………….. cuantos días a la semana……………………..

Que ejercicio/s) acostumbras realizar………………………………………………………………………………………………

Acostumbras desayunar………… comer………… cenar, o bien cuantas comidas haces al día……………………..

Acostumbras cenar mucho?.....................................................................................................................

Cuál es tu jornada de trabajo al día …………………………hrs. Y cuál es el trabajo que ejerces…………………….

Trabajas con sustancias químicas?............................... o algun hobbie que realices en donde utilices
sustancias toxicas o químicas?..................................................................................................................

En tu trabajo te sientes estresado …………………. O al contrario te divierte y te sientes satisfecho en el….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tienes algun problema en el cual estas piense y piense y no encuentras solución por lo cual no te deja
descansar……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Acostumbrar salir a relajarte y respirar aire puro y profundamente…………………………………………………….

Tomas algun tipo de medicamento……………………….. Cuáles.......................................................................

Cuantas horas duermes?................. a que hora acostumbras acostarte…………………… te desvelas

seguido………………tomas la siesta…………… cuanto tiempo………………cuando te levantas te sientes lleno de
energía para hacer lo que tienes que hacer…………. O te sientes cansado y sin ganas de
levantarte………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Te bañas con agua fría o agua caliente………………..acostumbras el baño a diario o con que frecuencia lo
haces ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Has tomado laxantes……………………. Con que frecuencia………………………………te haces

edemas…………………….

Datos fisiologicos:

Alimentación:................................................................................................................ ....................................................

Dipsia:...............................................................................................................................................................................

Diuresis:............................................................................................................................................................................

Catarsis:.................................................................................................................... .........................................................

Somnia:.............................................................................................................................................................................

Otros:....................................................................................................................... ........................................................

Patológicos:

Infancia:...........................................................................................................................................................................

Adulto:.............................................................................................................................................................................
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DBT SI NO…………………………………………………………
HTA SI NO…………………………………………………………
TBC SI NO…………………………………....................................
Otras (especificar) SI NO ................................................................
Quirúrgicos………………………………………………………....
Traumatológicos:...............................................................................
Alérgicos:................................................................................................................... ..

Otros:....................................................................................................................... ..

Síntomas:

Cuáles son sus síntomas…………………………………………………………………………………………..

Porque acude al terapeuta…………………………………………………………………………………………..

Cuanto tiempo tiene, desde que empezó con los primeros síntomas………………………………………………
.
Es el mismo tipo de molestia o ha ido aumentando o disminuyendo………………………………………………

Padece de Hipertensión Arterial……………………………………………………………………………………..

Padece de alergia…………………….. de que tipo…………………………………………………………………..

Tiene algun tipo de cicatriz…………………………………………………………………………………………..

Me puede indicar donde le molesta…………………………………………………………………………………..

Estornuda bastantes veces al día……………………………………………………………………………………

Padece Asma……………………………………………………………………………………………………………

Padece de los riñones…………………………………………………………………………………………………..

Padece de diabetes………………………………………………………………………………………………………

Su respiración es buena o tiene dificultad……………………………………………………………………………

Tiene problemas de pulmones………………………………………………………………………………………..

Se cansa con facilidad …………………………………………………………………………………………………

Tiene dolores de cabeza frecuentes …………………………………………………………………………………..

Padece de migraña……………………………………………………………………………………………………

Tienes problemas de visión………………. Ardor en los ojos……………………..vista cansada…………………….

En ocasiones no recuerdas las cosas más simples, falta de memoria……………………………………………………

Alucinaciones……………… delirio……………… miedo………………….mareos…………tinnitus en los

Oídos………………… acné en la cara………………………..hemorroides…………………varices………………

Flebitis…………verrugas……………tatuajes………………..manchas en la piel…………………..hongos………...

Psoriasis……………….sufre de agruras seguido………………..diarrea………………….cólicos…………………...

Estreñimiento…………………….dolor de estomago………………..tiene amalgamas en alguno o varios de sus

Dientes……………….problemas de próstata…………….de vejiga…………….orina sin problemas……………

Sufre de problemas de espalda ya sea de su columna vertebral o padece de hernias de disco……………………..

Duelen las rodillas o hay molestia………………dolor de piernas………………….artritis……………… reuma……

Calambres o espasmos………………..dislocación de alguna articulación……………….tiene marcapasos………….

Ha sido operado y de que fue……………………………………………………………… dolor de huesos y

Articulaciones…………………………

OBSERVACION DEL TERAPEUTA

Examen visual:…………………………………………………….. El tipo de voz y el tipo de mirada…………………….revisar

si el cabello es pintado……………………………….. si padece de caspa debido a la resequedad del

cabello………………………………….la fuerza del cabello………………………..checar las líneas superiores de Kuhne

………………………………………….consistencia de los oídos……………………………………..línea del

hígado……………………………arrugas en la frente…………………………………………….desviaciones en la

mmirada………………………………………………..bolsa en la parte inferior de los ojos……………………en los

parpados…………………………….. decirle al paciente que exhale y que inhale………………………..rectitud en la

nariz, su color y los detalles en función al corazón y los pulmones………………………………………………………….

reflejos de la fuerza en la lengua……………………………………..examinar la tensión en las

manos………………………. Sus uñas…………………………….su color………………………………y su forma……………………

que camine sobre su eje para ver desviaciones de la columna………………………………..caminado y centro de

gravedad…………………..desgaste de los zapatos y sus afecciones----------- consistencia y vitalidad ver el

ángulo de los pies…………………………….. desnudar espalda y vientre para buscar granos cicatrices y

tatuajes…………………………….

COMENTARIOS

Examen de iris total…………………………………………………………………………………………………………………………………

Examen de esclerótica total……………………………………………………………………………………………………………………

Examen de lengua total…………………………………………………………………………………………………………………………

Ojos sampaku y miradas desviadas……………………………………………………………………………………………………….

líneas de kuhne marcadas………………………………………………………………………………………………………………………….

encontrar tóxicos de fácil vista………………………………………………………………………………………………………………….

color de la cara por efecto de los órganos……………………………………………………………………………………………….

pelo…………………….consistencia……………………color pintado……………………….canas……………..calvicie………….

caspa……………………………..

orejas…………………………constitución…………………………..sistema circulatorio………………….sistema

nervioso…………………………….sistema digestivo…………………………….entrecejo del hígado y frente de líneas

onduladas………………………………………cejas pobladas………………………….fuerza del intestino……………….salud

y longevidad…………………………….vello……………………..donde no debe es reflejo de mucosidad…………………

nariz……………..alteraciones en la curvatura de la nariz------manchas color venas

hinchazón………………………………………tamaño de los orificios nasales……………………………………………

labios…………………..tamaño………………….color…………………..forma……………hinchazón………..granos……………

líneas paralelas entre labios y nariz……………………checar la forma……………………..comisuras de ojos y

labios ……………………… hacia donde apuntan………………………………………… comisuras de ojos y

resultado de las uñas de las manos……………………………………..resultado de las líneas de las

manos……………..

resultado de manos y brazos……………………………………. resultado de los pies……………………………………………..

PLAN TERAPÉUTICO:
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