Dados Cadastrais do CONTRATO;

1) Endereço de Correspondência:
Rua:
CEP:
Bairro:
Cidade:

2) Telefone Residencial com DDD:

3) Telefone Celular com DDD:

4) E-mail para contato:

5) Estado Civil:

6) Opção de Cobrança, BOLETO ou DÉBITO EM CONTA:

Caso seja DÉBITO número da conta / corrente.

Banco:
AG:
C/c:

7) Opção de conta /corrente para déposito de Reembolso pela Operadora,

exclusivamente
nos casos previstos nas condições contratuais de cada plano.

Banco:
AG:
C/c:

8) Possui plano atualmente, ou teve nos ultimos 60 dias, Qual?

Questionário de Saúde

Responda as questões abaixo fornecendo as informações solicitadas e assinalando

"S" para as respostas afirmativas e
"N" para as respostas negativas.

Características biométricas:
TITULAR

NOME:

1) Altura:

2) Peso:

Faz ou fez tratamento, é ou foi portador de alguma das doenças descritas abaixo:

1) Realiza consultas médicas regularmente? Qual especialidade?

2) Realiza exames regularmente?

3) Está afastado de suas atividades profissionais por motivo de doença ou acidente de

trabalho?

4) Está atualmente em tratamento médico? Favor especificar.

5) Sofre doença profissional (tendinite, túnel do carpo, alterações auditivas, etc.)?

6) Doenças dos olhos(miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata,

glaucoma,
problemas ou alterações de retina, entre outras)? Usa óculos ou outro tipo de lente
corretiva? Qual o grau em cada olho?

7) Doenças dos ouvidos, nariz ou garganta (diminuição da audição, pólipos, tumores,

desvio de septo, problemas de adenóide, entre outras)?

8) Doenças pulmonares (asma, bronquite, enfisema, alergias respiratórias, entre

outras)?

9) Doenças da pele (psoríase, dermatites, alergias da pele, entre outras)?

10) Doenças do aparelho cardio - circulatório (pressão alta, angina, infarto, derrames,
arritmias, alterações valvulares, entre outras)?

11) Doenças das veias ou artérias (varizes, trombosas, hemorróidas, aneurisma, entre
outras)?

12) Doenças do aparelho digestivo (esôfago, estômago, fígado, vesícula biliar,

pâncreas, intestinos, hérnias, entre outras)?
13) Doenças renais ou da bexiga (cálculos, infecções dos rins, nefrites, entre outras)?

14) Doenças endócrinas ou metabólicas (diabetes, tireóide, obesidade mórbida, entre

outras)?

15) Doenças reumáticas ou colagenoses (artrite, febre reumática, lupus, entre outras)?

16) Gravidez em curso?

17) Sofre de doenças sexualmente transmissíveis?

18) Aids ou é portador do vírus HIV?

19) Doenças infecto - contagiosas (hepatite tipo A, B ou C, tuberculose, entre outras)?

20) Doenças ou tumorações benignas?

21) Doenças ou tumorações malignas?

22) Doenças ginecológicas e das mamas?

23) É doador de sangue?

24) Doenças do sangue (anemias, leucemias, hemofilia, linfomas entre outras)?

25) Realiza diálise ou hemodiálise?

26) Realiza quimioterapia, branquioterapia ou radioterapia?

26) Problemas ortopédicos ( artrose, hérnia de disco, fraturas)?

27) Doenças ou má formação congênita ou hereditária?

28) É portador de órtese (marca-passo, etc), prótese (prótese de quadril, joelho etc)?

29) Doenças neurológicas ( epilepsia, paralisia cerebral, alzheimer, entre outras)?

30) Transtornos psiquiátricos (psicose, neurose, depressão entre outras)?

31) Faz ou fez tratamento para dependência química (álcool, ou drogas)?

32) Sofre de alguma doença não mencionada acima? Qual?

Ao declarar sim referente a Doenças ou lesões pré existentes,

carências de 24 meses para Cirurgias e Exames de alta complexidade
referente doença ou lesão informada.