Introducción

La enterocolitis necrotizante es una de las enfermedades gastrointestinales más frecuente, factores como la prematurez,
Isquémica, colonización bacteriana entre otros, estas alteraciones no solo se presenta a nivel del tracto gastrointestinal, si
no que afecta a la mayoría de los órganos y sistemas, su etiología es de carácter multifactorial, sin embargo se presenta
de manera más recurrentes es los recién nacidos pretérmino, presentado principalmente en los recién nacidos de muy bajo
y extremo bajo peso al nacer, debido a que la el crecimiento y desarrollo de la funciones y órganos no han llegado a su
completa maduración.

Es por ello que se realizó a través de una ardua investigación un protocolo de intervención nutricional estos pacientes que
generalmente se encuentran en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, supervisado y llevado por un equipo integral,
siendo indispensable que los profesionales estén capacitados. Este protocolo cuenta con un diseño simple y fácil de
entender, sin embargo la toma de decisiones de este será exclusivamente utilizado por nutricionistas, debido a algunos
términos que se incluyeron que generalmente solo pueden ser interpretados y empleados por este personal de la salud.
Objetivo

Brindar al personal de salud, especialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) una
propuesta de protocolo de intervención nutricional en los recién nacidos pretérmino específicamente en
los que presentan muy bajo peso y extremo bajo peso al nacer, con Enterocolitis Necrotizante
 Evaluación del
Estado Nutricional

Antropométrica Bioquímica Clínica Dietética

Peso Hemograma Estadios de Tamizajes para la

BELL identificación de
riesgo nutricional
en neonatos
Longitud Proteínas Signos y
Plasmáticas síntomas
Digestivos Criterios de detección
nutricionales
neonatales de Ohio
Perímetro Electrolitos
Cefálico Signos y
síntomas
Sistémicos PYMS
Hierro Sérico

CAN
Fosfatasa Otros
Alcalina
 Estimación de
Requerimientos
Nutricionales RN Muy Bajo peso al
RN Extremo Bajo peso
al nacer (≤1000g) MACRONUTRIENTE nacer (1000g – 1500 g)
S

 Energía: 50 – 60 kcal/kg/día  Energía: 50 – 60 kcal/kg/día

 Proteínas: 2 gr/kg/día  Proteínas: 2 gr/kg/día
Dia 0  CHO: 7 gr/kg/dia  CHO: 7 gr/kg/dia Dia 0
 Grasas: 1 gr/kg/día  Grasas: 1 gr/kg/día
 Líquidos: 90 – 120 ml/día  Líquidos: 70 - 90 ml/día

 Energía: 90 - 100 kcal/kg/día  Energía: 75 – 90 kcal/kg/día

 Proteínas: 3.5 gr/kg/día  Proteínas: 3.5 gr/kg/día
Transición  CHO: 9 - 15 gr/kg/dia  CHO: 5 - 12 gr/kg/dia Transición
 Grasas: 1 - 3 gr/kg/día  Grasas: 1 - 3 gr/kg/día 3-7 días
3-7 días  Líquidos: 90 - 140 ml/día  Líquidos: 90 – 140 ml/día

 Energía: 130 - 150 kcal/kg/día  Energía: 110 – 130 kcal/kg/día

 Proteínas: 3.8 – 4.4 gr/kg/día
Crecimiento  CHO: 9 - 20 gr/kg/día
 Grasas: 6.2 – 8.4 gr/kg/día
7 – 14 días
 Líquidos: 160 - 220 ml/día
 Proteínas: 3.4 – 4.2 gr/kg/día
Crecimiento
 CHO: 7 - 17 gr/kg/día
 Grasas: 5.3 – 7.2 gr/kg/día 7 – 14 días
 Líquidos: 120 – 160 ml/día
 Estimación de
Requerimientos
Nutricionales RN Muy Bajo peso al
RN Extremo Bajo peso
al nacer (≤1000g) MICRONUTRIENTES nacer (1000g – 1500 g)

 Calcio: 33- 100 mg/kg/día

 Fosforo: 20 – 60 mg/kg/día
Día 0 Día 0
 Hierro: 0 mcg/kg/día
 Zinc: 0 – 1000 mcm/kg/día
 Potasio: 0 mg/kg/día
 Sodio: 0- 23 mg/kg/día

 Calcio:100 mg/kg/día
Transición  Fosforo: 20 – 60 mg/kg/día Transición
 Hierro: 0 mcg/kg/día
3-7 días 3-7 días
 Zinc: 400 - 1200 mcm/kg/día
 Potasio: 0 - 78 mg/kg/día
 Sodio: 46 – 115 mg/kg/día

 Calcio:100 - 220 mg/kg/día

Crecimiento  Fosforo: 60- 140 mg/kg/día Crecimiento
7 – 14 días  Hierro: 2000-4000 mcg/kg/día 7 – 14 días
 Zinc: 1000- 3000mcm/kg/día
 Potasio: 78 - 117 mg/kg/día
 Sodio: 69 - 161 mg/kg/día
 Elección del tipo de RN Muy Bajo peso al
Alimentación nacer (1500g – 1000 g)

Día 0 Transición Crecimiento

RN Extremo Bajo peso
al nacer (≤1000g) ¿Estable? ¿Desarrollo Correcto? no

no si si
Día 0 LHF
FLP NEM LPM

Crítico
Buena ¿Tolerancia? ¿Disponible? si

NPT no
Regular

Transición LPM +
FLP LPM + LHD
fortificación
¿Desarrollo Correcto? no
NPT: Nutrición Parenteral Total
NEM: nutrición Enteral Mixta no ¿Disponible?
FLP: Fórmula Láctea para RNP
LPM: Leche Propia de la Madre si
LHD: Leche Humana Donada si
LHF: Leche Humana Fortificada
 Vías de RN Muy Bajo peso al
nacer (1500g – 1000 g)
Alimentación

Día 0 Transición Crecimiento

RN Extremo Bajo peso
al nacer (≤1000g) ¿Estable?
no ¿Estable?
no si
Día 0 si
Método Trófica
NE
1 ml/kg/día

Crítico
Rutas
BIC
NPT Bolos
Total
Ostomía Ver requerim.
Umbilical

Femoral Derecho Sonda

Intracardiaca
NPT: Nutrición Parenteral Total
Ver estabilidad, y ver criterios de un RN NE: Nutrición Enteral
Transición muy bajo peso al nacer y seguir protocolo BIC: Bomba de Infusión Continua
Explicación

I. Evaluación del estado Nutricional

Este es el primer paso en este protocolo, en él se muestran cuáles son los puntos importantes a seguir para la
evaluación nutricional de estos pacientes una vez que ya se ha detectado la patológica de base en este caso la
Enterocolitis Necrotizante, se presenta tomando en cuenta el orden del ABCD de la evaluación nutricional.

Se comienza realizando la evaluación antropométrica, en este caso, las más sensibles son el peso, la longitud y el
perímetro cefálico, estos datos por si solos no son confiables, por eso, se deben trasladar estos todos a las curvas
que existen de crecimiento de los recién nacidos prematuros, en este caso las que se están utilizado son las curvas
de Fontan.

Una vez realizado la parte Antropométrica, se verificaran algunos exámenes bioquímico que suelen indicarse en
estos pacientes, recordar que no es para detectar la presencia de ECN, sino de cómo está su funcionamiento a novel
fisiológico de enzimas, órganos y células en general, se pueden requerir de otros exámenes, por ende no se
descartan realizar más, todo dependerá del estado del paciente.

En la Evaluación Clínica se tomará de referencia los estadios de BELL que nos ayudará a identificar en que estadio
de la enfermedad se encuentra el Recién Nacido, ya que de esta manera se podrá realizar una intervención
nutricional más exacta.
 Por último se realizará la Evaluación dietética, en este caso como el paciente es Recién Nacido, lo que se evaluará
es la condición de nutrición o identificar qué tipo de malnutrición tiene el RNP, se enlistas algunas opciones, pero no
necesariamente solo esas se pueden aplicar, se adaptara al tamizaje que más acorde esté con las condiciones y
conocimiento Hospitalario

II. Estimación de Requerimientos Nutricionales

Esta sección se divide en 2 pasos, una es la estimación de Macronutrientes y la otra de Micronutrientes, ambos
están divididos en tres períodos, que va desde el día del nacimiento hasta las primeras 2 semanas de vida. Estos
están divididos en: día 0, es cuando el Recién Nacido no acaba de cumplir ni 1 día de vida, la segunda que es el
período de transición que conforman desde el 2do día de nacido hasta la primera semana y el período de
crecimientos que es de la primera hasta la segunda semana de vida, es importante aclarar que este solo se deberá
utilizar cuando el paciente esté hospitalizado.

En ella se encontrará cuanto es la energía o calorías que el RNP necesita y se toma en cuenta la cantidad de líquido
que requerirá, se debe recordar que estos pacientes serán alimentado con leche materna o formulas, por lo cual es
indispensable el conocimiento para realizar los cálculos de disolución para la elaboración de estas, la elección d del
tipo de alimentación se detalla en el paso número tres, un nutriente importante en esta etapa son las proteínas, uno
de los macronutrientes más importantes en esta etapa, ya que nos ayuda a regenerar las lesiones con las que cuenta
el paciente por la patología de base y la diversidad de funciones que estas tienen. De igual manera se detalla la
cantidad de carbohidrato y lípidos que requieren. En cuento a los Micronutrientes se optaron por la elección de los
 más indispensables según la evidencia científica recabada, y que ya han sido utilizado en estudios y meta análisis.
Cabe destacar que estos requerimientos pueden variar según la gravedad y condición nutricional que el paciente
presente.

III. Elección del tipo de Alimentación

Con el objetivo de optimizar un adecuado desarrollo, prevenir complicaciones y colaborar con una buena salud en la
adultez, se establecen parámetros o criterios para la elección del tipo de alimentación administrada al recién nacido
prematuro, estos criterios partirán del estado de nutrición, valoración de crecimiento, y requerimientos por etapas

Las etapas comprendidas son las mismas que se utilizan en la estimación de requerimientos. En la primera etapa
comprende la primera semana de vida, incluyendo el día O, si el RNP tiene un peso menor a 1000 g (extremo bajo peso
al nacer) se debe iniciar rápidamente con nutrición parenteral, si la tolerancia es buena podemos asegurar nutrientes a
través de las Formulas para Lactantes Pretérmino (FLPT), si es regular, es decir 50 – 100 ml/kg/día el cual es la mayoría
de los casos, se indicará Leche Propia de la Madre (LPM) fortificada, iniciando en este caso con el calostro, el cual
estará adaptado para el RNP.

Si el RNP presenta un peso de 1500-100 g( extremo bajo al nacer) se pasará a nutrición enteral mínima o trófica, con
leche de su propia madre, si su tolerancia es regular, sin presencia de distención abdominal, se inicia leche materna
con fortificantes, si su tolerancia es buena, se hace uso de FLPT , en el caso de no tener disponible Leche Propia de la
madre ( LPM), se debe priorizar siempre la administración de la leche Humana (LH) debido a sus mecanismos para
 hacer frente a la ECN en el RNP, así que se recurre también a la Leche Humana Donada (LHD) que aunque su aporte
proteico sea menor, debido al proceso de pasteurización esto se corregirá siendo suplementada con módulos para
asegurar de esta manera los requerimientos y la recuperación de los efectos de la patología de basa ECN de no ser
posible o suficiente y adecuado,, el acceso a la leche Humana se indicará FLPT y de no ser esta suficiente como en el
caso del recién nacido con extremo bajo peso al nacer se puede suplementar esta . En el caso de los fortificantes existen
algunas casas farmacéuticas que disponen de ellas, los nutrientes más críticos en cuanto a micronutrientes se refiere

son el calcio y el hierro.

IV. Elección Vía de administración

Esta es la última etapa del protocolo, en un recién nacido con extremo bajo peso al nacer, se administra
inmediatamente alimentación Parenteral total, debido a la inmadurez de sus órganos y sistemas, de igual manera,
su tracto gastrointestinal aún no está desarrollado por completo por lo que la metabolización y absorción de los
nutrientes es casi escaso, la elección de las rutas donde se suele poner es en primera instancia Catéter Umbilical,
si está en optima la vena cava inferior, suele colocarse en el cuello o extremidades superiores- La femoral derecha
es la más recomendada que la femoral izquierda, ya que puede presentar ingreso a la circulación vertebral. Y por
último el catéter intracardiaco que este es de mayor riesgo y por lo cual requiere de mayor vigilancia. Todas estas
posiciones de los catéteres deberán ser monitorizadas por medio de ecografías y controles radiológicos
semanalmente.
En el caso de los recién nacidos pretérmino de muy bajo peso se verificara el día 0 y transición la estabilidad de
este, si no está estable se recurirá a NPT, si el paciente si está estable se recurrirá a Nutrición Enteral, en ella
tenemos dos elecciones, la trófica, que es para evitar una sobrealimentación y la colonización bacteriana entre otras,
se dará en 24 ml/kg/día o 1ml/kg/hora, por medio de Bomba de Infusión Continua BIC y la NE total, si tolera todos
los ml recomendados, los requerimientos serán los mismo que la etapa II. de este protocolo, en cuanto a las rutas
de NE que existen en pediatría se utilizan dos. Ostomía en el cual la ubicación de esta dependerá de la parte afectada
del paciente y en el caso de la ECN, cuando hay Isquemia y perforación, alguna mal formación intestinal, estenosis
intestinal entre otras complicaciones y por medio de sonda, ya sea orogastrica o Nasogástrica, si no se ve
comprometido la parte superior del paciente y cumple con los criterios para poder utilizarla.
Otro método de infusión que existe es por medio de bolos que se recomienda 30 min/hora.
Todas estas decisiones dependerán del estado fisiológico y sistémico de cada paciente, este podrá variar, si se
presentan otras patologías que comprometan más la salud del paciente
Conclusión
El uso correcto de este protocolo de intervención especialmente en la Unidad de Cuidados intensivos
Neonatales puede prevenir la morbimortalidad de estos pacientes que presentan enterocolitis
necrotizante, de igual manera se puede utilizar si el paciente presenta otras patologías, la toma de mala
decisiones en cuanto a alimentación se refiere puede aumentar aún más la condición patológica en la que
se encuentra estos RNP y empeorar la condición.