Ejemplo de Historia Clínica Psiquiátrica

A continuación les comparto un modelo de historia clínica. los datos provistos no son reales,
pues se trata de una actividad pedagógica.

14 de enero del 2013

HITORIA CLINICA

Nombre: Juanita Campestre

Edad: 19 años

Estado civil: soltera

Ocupación: estudiante

Etnia: afrodescendiente

Religión: católica

Origen y procedencia: cali

Informante: paciente

Calidad de la información: buena

Motivo de consulta: “ me siento como vacía”

Enfermedad actual: paciente de 19 años de edad quien presenta un cuadro clínico de 6

semanas de evolución consistente en sentimiento de vacío e inutilidad y llanto fácil;
aburrimineto (disforia); pedida de energía, siendo este síntoma de tal magnitud que pasa la
mayor parte del día en su cama; perdida de motivación por las actividades que realiza con sus
amigos. A este cuadro se le suma la disminución de apetito y pérdida de 3 kilos de peso en
3 semanas de manera no intencionada, hipersomnia e incapacidad para concentrarse. Los
familiares refieren que observan enlentecimiento en los movimientos y la velocidad del habla
de la paciente. Esta sintomatología apareció de manera progresiva después de la mudanza,
hace 3 meses, a otro país por motivos laborales. Los síntomas se presentan la mayor parte del
día y todos los dias, y aumentan su intensidad en las noches y los domingos. Los momentos de
exacerbación de los síntomas se relacionan con la aparición de pensamientos de muerte e
ideación suicida.

La paciente refiere etilismo social, sin pérdida del conocimiento. Niega consumo de cigarrillo o
sustancias psicotrópicas.

Episodios previos: la paciente refiere que presento un episodio similar al relatado en la

enfermedad actual hace 7 años, desencadenado por la separación de sus padres. Este
episodio fue tratado con fluoxetina, psicología y terapeuta ocupacional. Tratamiento que
logro la remisión total de la sintomatología, y fue descontinuado un año después.

Historia personal:

La paciente es fruto del segundo y último embarazo de un matrimonio, esta fue una
concepción planeada y sin complicaciones perinatales. El trabajo de parto fue corto y sin
ninguna complicación, el producto del parto fue una niña de 35 semanas de gestación, quien
peso 2.500g y midió 48cm. El desarrollo infantil fue el esperado para la edad, presento
buena capacidad para relacionarse con los niños de su edad y los adultos. Ingreso a los 18
meses al jardín infantil y a los 4 años al preescolar, mostrando buena adaptación y
capacidades intelectuales adecuadas. Tuvo una vida escolar exitosa, siendo reconocida en
múltiples áreas, no solo académicas, sino también en la dirección de grupo. Presentaba
intereses por el modelaje y la danza. Finalizo el bachillerato a los 16 años e inmediatamente
ingreso a la educación superior. Las actividades sociales que comúnmente realiza son salir con
sus compañeros y amigos y contactarse por internet con sus amigos del colegio y con los que
se encuentran en el exterior. Nunca ha presentado problemas legales.

Personalidad previa: el paciente refiere que era una persona alegre, expresa que sus
compañeros la describían como una persona divertida y vivaz. Tenia una alta capacidad para
comprender diferentes temas y buna capacidad para memorizar. Le gustaba leer, bailar y
escuchar música. Sus emociones eran proporcionadas a las situaciones que las
desencadenaran, y tenía completo control de su estado de ánimo. Aspiraba graduarse de la
escuela de medicina y realizar una especialización en infectologia.

Historia familiar: la paciente pertenece a un hogar con costumbres de la costa pacífica y

pertenecen a estrato medio-bajo. Ambos padres son profesionales, tiene un hermano mayor
quien está recién graduado en economía. Convive con su madre y su hermano en un hogar
estable con buenas relaciones interpersonales, se siente satisfecha y confortable en su hogar.
Hace 7 años sus padres se separaron, no fue una separación traumática, pero desencadenó en
la paciente un episodio de depresión que fue intervenida con medidas farmacológicas y
terapéuticas.

En la familia de la paciente no hay historia de enfermedades mentales documentadas.

HISTORIA MÉDICA:

· Patológicos y farmacológicos: Asma diagnosticada en la niñez, tratada con salbutamol y

bromuro de ipatropio en episodios de exacerbación.

· Hospitalizaciones: niega
· Quirúrgicos: adenoidectomia realizada a los 2 años de edad por hiperplasia de
adenoides.

· Traumáticos: niega

Examen físico: Paciente en posición sedente, alerta, orientado en las 3 esferas, sin accesos
endovenosos ni soporte de oxígeno, sin facies algica ni posturas patológicas. Quien presenta
los siguientes signos vitales: TA 126/86, FC: 97, FR:20, T:36ºC.

La paciente no presenta hallazgos anormales al examen físico.

EXAMEN FÍSICO PSIQUIÁTRICO FORMAL:

Paciente con aparente mal estado nutricional, razón por la cual luce enferma. Aparenta la
edad cronológica y su presentación personal es descuida e inapropiada para la edad y para la
ocasión. es colaboradora con la entrevista, pero en el trascurso de esta la paciente exhibe una
actitud negativa; sostiene contacto visual con el interlocutor. Presenta Bradicinesia y voz de
tono bajo. Se logró un alto grado de rapport entre la paciente y el entrevistador.

Afecto: tristeza de intensidad alta y disforia, el afecto de la paciente no es lábil, pues

permanece estable en el tiempo. se observa congruencia ideo- afectiva y el afecto es
resonante.

Pensamiento: la paciente presenta un discurso coherente, existe asociación entre ideas ,

bradipsiquia, discurso lacónico y aumento de la latencia pregunta respuesta. En el discurso se
hacen manifiestas ideas de minusvalía y muerte, ideas que se exponen de forma lógica.

Sensopercepcion: en el transcurso de la entrevista no se manifiestan ideas delirantes,

alucionaciones o ilusiones.

Sensorio: ubicada en lastres esferas; presenta alteración en la memoria inmediata y reciente;

distractibilidad extrapsiquica; calculo y abstracción conservados.

Juicio: la paciente tiene la capacidad de reconocer cuales estímulos se originan en la realidad y

cuales hacen parte de su imaginación.

Introspección: introspección positiva.

Dx: depresión mayor