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Definizione della multimorbidità in MG:


una revisione sistematica

S
Una definizione condivisa ebbene la maggior parte medicina. Infatti, considerando la
e pragmatica per poter degli accessi nell’ambulato- definizione Europea della Medicina
rio di Medicina Generale ri- Generale secondo WONCA, l’ap-
contribuire al rimodellamento guardano persone anziane con proccio integrato, è una delle com-
delle Cure Primarie molti problemi coesistenti, non esi- petenze costitutive di questa disci-
e del Sistema Sanitario, stono criteri e una definizione che plina, ed include “l’abilità di gestire
migliorare la ricerca, possa sostenere inequivocabil- contemporaneamente più infermi-
la qualità dei servizi e offrire mente l’uso del termine multimor- tà e patologie, problemi di salute
bidità nelle Cure Primarie. sia acuti che cronici nel medesimo
uno strumento aggiuntivo Il concetto della multimorbidità è individuo”.4 Inoltre, la diversità di
al medico di famiglia; apparso per la prima volta in Ger- approccio deriva dalla considera-
con questi intenti è la nata mania nel 19761 e fino all’inizio zione che i Medici di Medicina
la collaborazione degli anni novanta è stato appan- Generale (Mmg) guardano in ma-
naggio del dizionario medico tede- niera olistica i pazienti anche nella
del gruppo di lavoro Europeo
sco, considerato solo un’appendi- gestione delle malattie croniche
dell’European General ce del concetto di comorbidità nel oltre che essere propensi a consi-
Practice Research Network mondo scientifico; quest’ultima, derare anche le aspettative della
infatti, è definita come qualsiasi persona e della famiglia.
Carla Marzo malattia o fattore di rischio che Una definizione condivisa e prag-
Charilaos Lygidakis potrebbe interagire con la malattia matica del concetto di multimorbi-
Sara Rigon principale peggiorandola.2 dità, avendo come fulcro il pazien-
Patrice Nabbe L’Organizzazione Mondiale della te, potrebbe contribuire al rimodel-
Djurdjica Lazic
Sanità (OMS) ha definito la multi- lamento delle Cure Primarie e del
Radost Assenova
morbidità come l’affezione di due Sistema Sanitario, a migliorare la
Christa Doerr
Heidrun Lingner o più condizioni croniche.3 Tuttavia, ricerca, la qualità dei servizi offerti,
Slawomir Czachowski tale definizione lascia spazio a mol- oltre che fungere da strumento
Miguel Munoz te interpretazioni, considerando aggiuntivo per il Medico di medici-
Stella Argyriadou che la parola “condizione” non è na generale che nella pratica clini-
Ana Claveria sufficientemente precisa. ca dovrebbe identificare le perso-
Melida Hasaganic L’incremento della prevalenza delle ne fragili.
Bernard Le Floch malattie croniche in una popolazio- Da queste riflessioni generali e
Jeremy Deriennic ne, come quella Europea, che sta con questi intenti nasce la collabo-
Harm van Marwijk invecchiando progressivamente razione del gruppo di lavoro Euro-
Paul van Royen
mette nuova luce sull’importanza peo. L’obiettivo è identificare un
Jean Yves Le Reste
di definire esattamente il termine concetto e quindi una definizione
European General Practice
Research Network di multimorbidità. Tale concetto, condivisa di multimorbidità che ab-
mai come oggi, ha un indissolubile bia il target della Medicina Genera-
legame con le Cure Primarie, pur le, differenziandola da altre specia-
con la necessità di preservare la lità; indispensabile è stato ricercare
propria ottica, prospettiva e speci- e partire dai criteri espressi ed indi-
ficità rispetto ad altre branche della cati nella letteratura scientifica.

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Il secondo obiettivo specifico per il zione, rispetto ai criteri individuati, ne con un punteggio sotto il 7, ve-
gruppo italiano è stato tradurre la confrontandosi con gli altri ricerca- niva invitato di porre le sue osser-
definizione in modo che fosse mol- tori e raggiungendo un unanime vazioni circa la traduzione. Il con-
to compatibile con quella condivisa consenso. Il gruppo dei coordina- senso è raggiunto quando la tradu-
da tutti i gruppi di lavoro. tori francesi, invece, aveva il com- zione è stata valutata con 7 o sopra
pito di controllare tutti gli articoli. In dal 70% dei partecipanti.
¼¼ La Revisione Sistematica seguito sono stati confrontati i ri- Se la valutazione non avesse rag-
sultati dei gruppi nazionali con giunto la soglia del 70% dei parte-
Una revisione sistematica della let- quelli dei coordinatori. In caso di cipanti, il gruppo di ricerca avrebbe
teratura, seguendo le linee guida discordanza sono stati discussi in dovuto trovare un consenso facen-
PRISMA5 è stata condotta da undi- dettaglio i motivi per i quali ciascun do modifiche alla traduzione, se-
ci squadre nazionali di Mmg con gruppo aveva preso la propria deci- guendo le osservazioni fornite e
ricercatori provenienti da Belgio, sione. Il passo successivo è stato considerando tutte le discordanze;
Bosnia, Bulgaria, Croazia, Francia, l’estrapolazione condivisa fra tutti i in seguito avrebbe sottoposto la
Germania, Grecia, Italia, Olanda, paesi delle definizioni più articolate traduzione ad un nuovo giro di va-
Polonia e Spagna. ma soprattutto complete dei criteri lutazione dai 30 Mmg. Il gruppo di
Tutte le squadre sono attive nel e degli strumenti utilizzati nella ricerca avrebbe ripetuto questa
European General Practice Rese- Medicina Generale. procedura, ristrutturando la tradu-
arch Network (EGPRN), l’Associa- zione con una nuova versione, af-
zione collegata al WONCA Europe ¼¼ Traduzione in Italiano finché il consenso fosse raggiunto,
che promuove lo sviluppo della ri- superando la soglia del 70% dei
cerca nella Medicina Generale in La traduzione in italiano dell’origi- partecipanti.
tutta Europa. Lo studio, lanciato nale definizione è stata effettuata Una volta che la definizione con-
nel 2010 durante un meeting utilizzando una procedura di con- sensuale in italiano è stata stabili-
dell’EGPRN, ha in seno a questo senso Delphi6. Ad un gruppo di ri- ta, essa è stata tradotta a ritroso
network una piattaforma seme- cerca, composto da quattro medici dall’italiano in inglese da due per-
strale di ritrovo, discussione, feed- ricercatori e due traduttori ufficiali, sone ed è stata inviata per appro-
back e coordinamento per le squa- è stato chiesto di tradurre la defini- vazione dal comitato scientifico
dre. zione dall’inglese. Dopo che que- dello studio.
Sono state utilizzate le base di dati sto gruppo ha giunto il consenso,
di Pubmed, Cochrane ed Embase la definizione originale e la sua tra- ¼¼La Definizione Europea
e sono stati raccolti articoli pubbli- duzione in italiano è stata inviata a presentata da EGPRN
cati tra il 1990 ed entro la fine del 30 Mmg, provenienti da diverse
2010. Conditio sine qua non per gli parti di Italia. Questi Mmg erano Sono stati individuati 416 articoli.
articoli inclusi, è stato contenere noti per la loro conoscenza della 68 di essi sono stati selezionati dai
nel testo proprio la parola multi- lingua inglese e per essere coinvol- gruppi ed infine 54 sono stati inclu-
morbidità; tra essi quelli selezionati ti in attività di ricerca. La maggior si. Da questi articoli, sono stati
dovevano rispondere ad alcuni cri- parte dei partecipanti è stato con- estratti 132 definizioni e 241 liste,
teri: essere scritti in lingua inglese tattato tramite email; tutti i parteci- indici, classificazioni e scale, da cui
o in quella delle nazionalità delle panti comunque sono stati contat- sono stati rilevati 1631 diversi cri-
squadre che vi hanno partecipato, tati separatamente per evitare la teri. Questi sono stati di nuovo in-
essere un articolo scientifico scrit- contaminazione in accordo alla me- viati ai gruppi nazionali che hanno
to in formato IMRAD e contenere i todologia del processo di Delphi. usato l’approccio qualitativo della
criteri con cui si trattava e/o si de- Ad ogni Mmg è stato chiesto di grounded theory con la codifica
finiva la multimorbidità. valutare l’equivalenza della tradu- assiale e selettiva. Il risultato di
Gli articoli sono stati distribuiti alle zione in italiano su una scala da 1 tutte le squadre è stato confronta-
squadre a cui spettava la decisione (assolutamente in disaccordo) a 9 to ed infine, i criteri sono stati orga-
preliminare di inclusione. Ogni ri- (accordo completo). Nel caso che il nizzati e aggregati in 11 unità tema-
cercatore ha effettuato una sele- partecipante valutasse la traduzio- tiche.

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Da questo processo è scaturita la ¼¼ Conclusioni zione dei criteri che possano avere un
definizione della multimorbidità: valore aggiunto per la Medicina Ge-
Alcuni dei concetti che sono stati in- nerale oltre che identificare concetti
“Multimorbidity is defined as clusi della definizione sono prevedibi- nuovi o complementari della multi-
any combination of chronic li. Tuttavia, ci sono stati alcuni aspet- morbidità nel contesto europeo.
disease with at least one other ti proprio inattesi, come per esempio
disease (acute or chronic) or le malattie acute che contrastano Gruppo di lavoro dell’European
bio-psychosocial factor proprio la definizione che è stata da- General Practice Research Network
(associated or not) or somatic ta dall’OMS.3 Sembra che sia razio- Carla Marzo1, Charilaos Lygidakis2,
risk factor. nale considerare anche esse, quan- Sara Rigon3, Patrice Nabbe4,
Any bio-psychosocial factor, any do possono condurre ad una malattia Djurdjica Lazic10, Radost Assenova11,
Christa Doerr5, Heidrun Lingner5,
somatic risk factor, the social cronica, oppure nel caso che riesca-
Slawomir Czachowski6, Miguel Munoz7,
network, the burden of diseases, no a scompensare un paziente già Stella Argyriadou8, Ana Claveria9,
the health care consumption and con una condizione cronica. Allo Melida Hasaganic12, Bernard Le Floch4,
the patient’s coping strategies stesso modo, anche i fattori di ri- Jeremy Deriennic4, Harm van Marwijk13,
may function as modifiers (of the schio sono stati inclusi nella defini- Paul van Royen14, Jean Yves Le Reste4
effects of Multimorbidity). zione dai ricercatori dello studio. 1. Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF),
Coordinamento Italiano delle Società Scientifiche
Multimorbidity may modify Lo sviluppo di una definizione onni- aderenti a WONCA, Bologna, Italy.
the health outcomes and lead comprensiva della multimorbidità, 2. Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF),
to an increased disability or prodotta dalla ricerca accademica, Coordinamento Italiano delle Società Scientifiche
aderenti a WONCA, Movimento Giotto, Bologna, Italy.
a decreased quality of life nonché l’identificazione dei suoi 3. Movimento Giotto, Bologna, Italy.
or frailty”. criteri, sono di grande valore per 4. Department of general practice, Université de
Bretagne occidentale, Brest, France.
ulteriori ricerche. Una definizione
5. Allgemein Medizin Hochschule Göttingen,
¼¼ La definizione in Italiano più completa conduce ad una ricer- Göttingen, Germany
ca più mirata, soprattutto per la 6. Department of Family Doctor, University
Nicolaus Copernicus, Torun, Poland.
Il consenso per l’equivalenza della qualità e il costo delle cure. Inoltre, 7. IDIAP jordi GOL unitat de support a la recerca,
traduzione è stato giunto dopo un la definizione rappresenta un passo Barcelona, Spain
unico giro: importante per il suo inserimento in 8. The Greek Association of General Practitioners
(ELEGEIA), Thessaloniki, Greece.
sistemi di codificazione. Infatti, i si- 9. Xerencia de atención primaria de Vigo, Vigo, Spain.
“Si definisce multimorbidità ogni stemi di classificazione in Medicina 10. University of Zagreb department of general
combinazione di una malattia practice, Croatia.
Generale non sono stati disegnati 11. University of Plovdiv department of general
cronica con almeno un’altra per registrare la multimorbidità; un practice, Bulgaria.
malattia (acuta o cronica), nuovo codice o una combinazione 12. University of Sarajevo department of general
practice, Bosnia.
o un fattore bio-psicosociale di essi dovrebbero essere stabiliti in 13. Department of general practice, VU university
(associato o meno), o un fattore sistemi come l’International Classi- medical center, Amsterdam, The Nederland.
di rischio somatico. fication of Primary Care (ICPC).7 14. Department of Primary and Interdisciplinary
Care. Faculty of Medicine and Health Sciences.
Ogni fattore bio-psicosociale, Gli obiettivi prossimi del gruppo di la- Universiteit Antwerpen, Belgium.
ogni fattore di rischio somatico, voro saranno un ulteriore estrapola-
a rete sociale, il carico delle
malattie, l’uso dei servizi sanitari Bibliografia
e le strategie con cui i pazienti 1. Brandlmeier P. [Multimorbidity among elderly 5. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA
affrontano i loro problemi possono patients in an urban general practice]. ZFA statement for reporting systematic reviews and
(Stuttgart) 1976; 52(25):1269-1275. meta-analyses of studies that evaluate health care
fungere da agenti modificanti 2. Beasley JW, Starfield B, van Weel C, Rosser WW, interventions: explanation and elaboration.
(degli effetti di multimorbidità). Haq CL. Global health and primary care research. PLoS Med 2009; 6(7):e1000100.
J Am Board Fam Med 2007; 20(6):518-526. 6. Okoli C, Pawlowski S. The Delphi method as a
La multimorbidità può modificare 3. The world health report 2008: Primary health research tool: an example, design considerations
i risultati di salute e portare ad un care now more than ever. World Health and applications. Onformation & Management
Organization (WHO). 2004; 42(1):15-29.
incremento della disabilità o ad 4. La Definizione Europea della Medicina Generale 7. Soler JK, Okkes I, Wood M, Lamberts H. The
un peggioramento della qualità / Medicina di Famiglia. 3rd ed: WONCA Europe, coming of age of ICPC: celebrating the 21st
Coordinamento Italiano delle Società Scientifiche birthday of the International Classification of
della vita o a fragilità”. aderenti a WONCA; 2011. Primary Care. Family Practice 2008; 25(4):312-317.

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