EMERGENCIAS OBSTETRICAS I • FONE: anestesiólogo, ginecólogo, enfermera, obstetriz, técnico de

enfermería, tecnólogo de laboratorio MANEJO INMEDIATO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO GINECO-

Muerte materna CLAVE ROJA: HEMORRAGIA OBSTETRICA OBSTETRICO
2019* en promedio se notifican semanalmente 6.6 muertes materna, con un Manejo actual del Shock hipovolémico Gestante o puérpera con sangrado vaginal profuso
mínimo de 2 y un máximo de 12 muertes. hemorrágico obstétrico: Objetivos • Técnico de enfermería
*Hasta la SE 34-2019/** Diferencia porcentual con respecto al año anterior. 1. Diagnosticar choque en hemorragia obstétrica 1) Llamar al medico y al equipo de atención
Se consideraron los casos notificados como muerte materna directa e 2. Activar la clave roja. 2) Alcanzar el kit de clave roja y otros materiales que sean
indirecta. Para 2019 se incluyen muertes 3 tardías 3. Asignar funciones - roles. necesarios
• Lima metropolitana: 38 4. Aplicar el ABCDE de la reanimación. 3) Tener disponible y alcanzar el aspirador de secreciones, equipo
• Loreto: 23 • Amazonas: 7 5. Definir las condiciones para manejo y cuidado definitivo. de resucitación, etc
• Ucayali:16 • Callao: 7 6. Remisión – Salas de Cirugía – Cuidado Intensivo 4) Apoyo al equipo y cumplir con indicaciones
• Lambayeque 16 • Huánuco: 7 CAUSAS FACTORES DE RIESGO • Técnico de enfermería coordina apoyo con agente comunitario o familiar
• Piura 15 • Cusco: 6 TONO Sobre distensión • gestación múltiple de la gestante o puérpera.
• La libertad: 14 • Ancash: 6 atonía uterina uterina • hidramnios • Asegura potencial donante de sangre
• Junín: 13 • macrosomía fetal •
• Madre de dios: 4 Vigilante y/o personal de limpieza apoya en lo que sea necesario
• Puno:12 Corioamnionitis • RPM prolongada • Se pone a disposición permanente del jefe del equipo
•
• Ayacucho: 4
Cajamarca: 10 Agotamiento • parto precipitado • Enfermera
• San Martín: 9 • Apurímac: 1 muscular • gran multiparidad 1) Canalizar 2 vías EV seguras de CLNa 9%/00 con cateter n 18. Si
• Ica: 8 • Tacna: 1 TEJID • placenta • acretismo placentario no es posible canalizar via, comunicar al medico para que
• 2019: hasta la SE 34, la edad promedio de las • fallecidas
Huancavelica: 1 y
fue 29.8 años Retención de • restos • cirugía uterina previa considere flebotomía. Primer frasco pasar 500cc a chorro y
la mediana 31 años. • Lima: 1 tejido placentarios continuar a 30gts x min
• Se han notificado muertes maternas directa e indirecta entre los 13 y 35 • coágulos 2) Via aérea permeable, de contar con oxigeno aplicar catter nasal a
años TRAUMA Desgarros del • parto instrumentado 3litros x min
• Se incluyen 3 muerte maternas tardías notificadas por loreto Lesión del canal de parto • expulsivo precipitado
3) Posición decubtio lateral izquierdo y/o según indicación
• Se considerado los casos de muerte materna de clasificación preliminar 4) Abrigo adecuado
canal del • macrosomía
directa e indirecta. parto 5) Control de diuresis horaria
Rotura o • cirugía uterina previa 6) Registrar medicamentos administrados
Perú 2017: muertes maternas por causas genéricas dehiscencia uterina • parto instrumentado 7) Verificar kit de medicamentos de clave roja para referencia
− 62.2% directas, 30.4% indirectas, 7.4% incidental
• distocia inmediata
% de muertes maternas por causa directa 2013-2017
• hiperdinamia • Laboratorista
− Hemorragia: 2013→ 51%, 2014 → 43%, 2015 → 46.4%, 2016 → 52.1%,
• versión cefálica externa 1) Si cuenta con laboratorio realizar de inmediato: Hb, hematocrito,
2017 → 45%
• macrosomía grupo sang y factor Rh, creatinina, urea, prueba cruzada, tiempo
− Hipertensión IE: 2013→ 38%, 2014 → 34%, 2015 → 30.4%, 2016 →
• incompatibilidad feto de coagulación y sangría, lamina periférica proteinuria con ASS o
33.6%, 2017 → 34%
pélvica tira reactiva, plaquetas, glucosa
− Infección: 2013→ 11%, 2014 → 21%, 2015 → 21%, 2016 → 14.3%,
• maniobra de Kristeler 2) Otros análisis serán solicitados por medico responsable
2017 → 19%
SITUACIÓN REAL DEL MANEJO DE LAS Inversión uterina • alumbramiento manual • Osbtetriz /obstetra
EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PERÚ • acretismo placentario 1) Evaluación obstétrica
• Atención demorada • maniobra de Crede • Si es gestante > 22sem: monitoreo obstétrico, dinámica
o No se cuenta inmediatamente con el personal idóneo TROMBINA Adquiridas • pre eclampsia uterina, LF, no tacto vaginal, no especuloscopia. Estimar
o No se dispone de los materiales imprescindibles para una óptima Alteraciones • síndrome de HELLP perdida sang y monitoreo estricto de FV
atención de la • CID • Si es gestante < 22sem
o No se cuenta con los métodos o exámenes auxiliares necesarios coagulación • Embolia de líquido • Si es hemorragia intra o post parto: revisión del canal del
• Manejo no estandarizado amniótico parto, compresión bimanual externa o combinada.
o Se realizan procedimientos y tratamientos inadecuados • sepsis Con PA normal administre ergometrina 200Ug IM. Faja
o No se sigue una secuencia ordenada de intervenciones • desprendimiento puerperal, vendaje de miembros inf y/o compresión de
• Los pacientes y familiares se consideran mal tratados aorta, según necesidad
prematuro de placenta
2) Colocar sonda Foler N 14 con bolsa colectora
o Por carencia de información oportuna • hemodilución
o 3) Acompañar en el traslado portando el Kit de medicamentos
Por deficiencia en las relaciones interpersonales • ruptura hepática
Medico
• Los manejo inapropiados pueden originar: Kit clave roja- materiales 1) Evaluación diagnóstica: FV, Estado de conciencia y examen clínico
o Muerte materna y neonatal • Cloruro de sodio 9%o 1000 cc 02 frascos general
o Secuelas graves • Haemacel 500 cc 01 frasco 2) Monitoreo de FC (PA, FC, Pulso, FR) c/15min
o Mayores costos por las atenciones • Equipo de venoclisis 3 3) Definir establecimiento para referencia inmediata y comunicar con
o Desprestigio de los profesionales y las instituciones de salud
anticipación
DEFINICION DE CLAVES • Agujas descartables # 18 y # 21
• Llave de doble vía 1 4) Comunicar a los familiares sobre la severidad del caso y la necesidad
• Las Claves son estrategias desarrolladas por el sistema de salud para 02 de cada una
• Bránula 14 02 de de transfusión sanguínea
disminuir la muerte materna, que permitan manejar la morbilidad materna • Gasas medianas 03 paquetes
cada una UBICACIÓN
extrema en forma adecuada y oportuna, mediante un trabajo organizado • Ocitocina 10 U - 06 amp.
• Tubo de mayo 1 • Emergencia:
y aplicando las guías clínicas. • Methergyn 03 amp.
• • Sonda foley 1 o Shock Trauma
Se han desarrollado 3 Claves en Obstetricia: • Misoprostol 05 tab. o
• • Bolsa colectora 1 Tópico de Gineco-obstetricia
Clave Roja: • Atropina 0.25 mg -02 amp o Observación
• Sonda de aspiración 1
Para enfrentar las hemorragias obstétricas (shock hipovolémico) • Diazepán 10 mg - 01 amp • Centro obstétrico
• • Bombilla de aspiración
Clave Azul: • Tubo de ensayo rotulado con o Sala de dilatación
Para los casos de Trastornos hipertensivos del embarazo 1
anticoagulante 1 o Sala de partos
• • Mascarilla de oxigeno
Clave Amarilla: • Tubo de ensayo rotulado sin o Sala de observación de puerperio inmediato.
Para los casos de las infecciones severas (sepsis) con reservorio 1
anticoagulante 1 • Hospitalización de obstetricia
• Guantes 02 pares
Roles del equipo de salud • Ac Tranexámico, Ketorolaco 60
• FONB: Medico, enfermera, obstetriz, tecnólogo de laboratorio, técnico • Jeringas 10 cc - 2 Retirar Poligelina
de enfermería
Perdida ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA TONO, TRAUMA, TEJIDO, • continuar medidas para cohibir la
de A. Vía área permeable TROMBNA hemorragia
volumen B. Ventilación adecuada – O2 suplementario. diagnosticar y tratar la • sino se controla la hemorragia,
(%) y ml C. Pare el sangrado – Accesos venosos 2 – toma de muestras Uso causa considerar cesárea, laparotomía
para Sensori
PAS
Grado del de Fluidos (definir respondedor o no respondedor) – 1ª trimestre: aborto,
una o
Perfusión Pulso (mm/
choque
Trasfusión Fármacos – Uso de Hemoderivados. ectopico, mola
mujer Hg) D. Diagnósticos: 4 T’s 2ª trimestre: placenta
entre E. Evitar hipotermia. previa, DPP y rotura uterina
50-70Kg Diagramas de flujo para la atención de emergencia obstétrica Hemorragi parto: placenta
• Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el previa, DPP y rotura
manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido uterina, retención placenta,
Usualment • Masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya lesiones canal parto
10-15%
Compensado e cedido el sangrado cuando el masaje uterino externo no ha sido ineficaz hemorragia post parto,
500-1000 Normal Normal 60-90 >90
(Estadio I) no • Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en atonia uterina, retención
mL
requerida 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba parto
16-25% Normal Leve de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc ó 125
Palidez, 80-
1000- y/o 91-100 (Estadio II) Posible microgotas minuto por microgotero de 60 micro gotas = 1cc). NO OLVIDAR
frialdad 90
1500 mL agitada • Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 • Es una practica clinica obligada en la mujer con shock hemorragico:
Palidez, minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 1. La atencion de la causa primaria:
frialdad, dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión). o mediante la revision directa de la cavidad vaginal y el cuello
26-35% más
70- Moderado
Usualment • Misoprostol 800 mcg por vía sublingual –TR solo si no se cuenta con uterino
1500- Agitada sudoración 101-120 e oxitocina o maleato de metilergonovina o la reparacion física de los tejidos dañados
79 (Estadio III)
2000 mL llenado requerida C: para el sangrado o la evacuacion de los restos placentarios o coagulos en la cavidad
capilar > C: medidas farmacológicas para prevenir la infección uterina
2segundos • Antibióticos 1. La resucitacion del choque debe incluir adecuada oxigenacion
Palidez, Ampicilina - Gentamicina 2. La resucitacion del choque hemorragico debe incluir
frialdad, Cefazolina 1 gr o la restauracion del volumen sanguineo,
Letárgic Transfusió o la infusion rapida de soluciones cristaloides balanceadas
36% - más Clindamicina 600 mg IV
ao Severo n
45% sudoración >120 <70 C: Posición → litotomía 30cc sangre
inconcie (Estadio IV) Masiva
>2000mL y llenado MANEJO SHOCK ESTADIO III
nte probable
capilar > • Paciente 60 kg peso, PA 780/50, FC 112 x 1, FR 22 x 1, LLC >2,
3segundos palidez.
1. Cálculo de la volemia: Peso x 60 cc ......65 x 60 = 3900 cc
ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA 2. Cálculo de perdidas
• PRIMER NIVEL: SHOCK MODERADO ESTADIO II o Estadio shock III: pierde 35% volemia ... 3900 x 35/100 = 1365 cc
o Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor de 1000 cc. 3. Reposición de volumen: Iniciar con 500 cc, a chorro reevaluar en 5
o Sensorio Normal o agitado minutos.
o Pulso de 90 o más por minuto 4. Estabilizar:
o Hipotensión (presión sistólica menor 90 mm hg) • Reto de volúmenes hasta lograr
o Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto o § Presión sistólica > 90 mm
o Llenado capilar mayor de 1 segundo o § Pulso < 100 por minuto
o Disminución de la perfusión que se manifiesta en palidez y frialdad • Disminuir sangrado: Realizar maniobras para disminuir el sangrado
• SEGUNDO/TERCER NIVEL : SHOCK SEVERO ESTADIO III 5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdió en las próximas 24 horas
o Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor de 1500 cc. o 1365 x 3 = 4095, resto lo que pase (3retos) y le la paso la diferencia
o Sensorio agitado, deprimido, letárgico (4095-1500)/72 = 36 gotas
o Pulso de 100 o más por minuto CURSO DEL MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO EN EL TIEMPO
o Hipotensión (presión sistólica menor 80 mm hg) MANEJO INCIAL EVOLUCIÓN
o Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto • clasificar el grado de si se recupera: Si no se
o Llenado capilar mayor de 2 segundos shock • infundir 150 cc recupera:
o Disminución de la perfusión que se manifiesta en palidez, • administrar o2 por vía de lactato de • ionotrópico
sudoración y frialdad nasal o mascara ringer o ClNa sy
Organización del equipo venturi o mascara con 0.9% a 39oC/h vasopresor
Cabeza reservorio según rpta es
Útero
• Chequee via aerea. • canalizar 2 vias EV • controlar: • evaluar:
• Coordinador: Inicie
• Administre oxigeno con cateter N 14 o 16 sensorio, pulso, plaquetas,
aquí
• Monitoreo de funciones vitales • realizar prueba de perfusión, PA, fibrinógeno
• Pida ayudantes
• Vigile estado de conciencia laboratorio diuresis, T y FR y dinero D
• Ayudante 2 en • •
• Tome tiempo de los sucesos • infundir lactato de shosck grave: corregir el
cabeza transfundir CID
ringer o ClNa al 0.9%
• Ayudante 3 y 4 en sangre con • corregir el
Brazos retos de 500cc
pelvis y brazos
• Chequee pulsos y presión arterial • shock grave: pruebas estado
• Realizar masaje cruzadas acido
• Canalizar dos venas de grueso transfunda 2 unidades
bimanual básico
calibre. de paquete globular
• Piense 4’ts para sangre o sin pruebas • cuidados
• Realiza toma de pruebas laboratorio manejo
• Reponga perdidas con bolos de LEV cruzadas intensivos
• Piense en Cirugía • mantener la T
• Aplica oxitocina, metergyn, oportuna
misoprostol según indicaciones del corporal
coordinador medir diuresis