A base fisiopatológica para o Olivar Hipertrófico Degeneration (HOD) Seguindo Insulto do Tronco

Cerebral

ABREVIATURAS GMT: Triângulo de Guillain e Mollaret; ION: Olivar Inferior Núcleo; HOD: Degeneração Olivar
Hipertrófica, DTI: Difusão Imagens de Tensor
INTRODUÇÃO
Degeneração olivar hipertrófica (HOD) foi relatada pela primeira vez em 1887 por Oppenheim; [1] no entanto, não
foi até o início Século XX que a etiologia foi elucidada. Em 1926, Foex et al. descreveu um processo chamado de
“degeneração trans-sináptica” onde os neurônios sofrem perda neuronal e gliose reativa após perdendo entrada
sináptica de lesão para suas fibras aferentes [2]. este "Síndrome de desaferentação" é uma forma única de
degeneração porque resulta na ampliação da estrutura afetada do que atrofia. A degeneração trans-sináptica pode
ocorrer em vários localizações no sistema nervoso central. Por exemplo, tem sido bem descrito no corpo
geniculado lateral após lesões no olho, retina, nervo óptico ou trato óptico. Da mesma forma, HOD é considerado
ser o resultado da degeneração trans-sináptica da inferior núcleo olivar (NII) após lesão do dentista subralolivar
caminho. Este caminho foi descrito pela primeira vez por Guillain e Mollaret em 1931 como a base anatômica da
mioclonia palatal, uma característica clínica comum associada ao HOD. O triângulo compreende conexões entre
o ION, o núcleo vermelho eo núcleo dentado contralateral e é referido como o “triângulo de Guillain e Mollaret
”(GMT) [3].
APRESENTAÇÕES DO CASO
Caso 1
Uma mulher de 16 anos apresentou ataxia progressiva da marcha, vertigem e náusea. Imagens de investigação
revelaram uma grande massa da fossa posterior. No momento da ressecção cirúrgica dessa massa, foi encontrado
para ser aderente ao chão do quarto ventrículo e do tronco cerebral. Patologia demonstrou um astrocitoma de
baixo grau (Grau 2 da OMS). A ressonância magnética realizada 6 meses após a cirurgia mostrou Alongamento
em T2 do ION bilateralmente (Figura 1). Aos 12 meses no pós-operatório, o paciente desenvolveu quadro
debilitante mioclonia. Curiosamente, este achado não foi apreciado durante. os primeiros 12 meses após a cirurgia.
Dois anos após a cirurgia, o mioclonia palatal persistiu e está sendo gerenciada com sucesso com injeções repetidas
de Botox. A mais recente ressonância magnética, que foi feito 19 meses após a cirurgia, mostrou intervalo leve
discreto ION bilateral e persistência do alongamento em T2 (Figura2).

Figura 1 A ressonância magnética ponderada em T2 foi realizada 6 meses após a ressecção do tumor da fossa
posterior mostrando alongamento em T2 no núcleo olivar inferior (NII) bilateralmente.
Caso 2

Um homem de 37 anos diagnosticado com neuralgia do trigêmeo submetido à descompressão microvascular aberta
à direita (MVD). Devido ao resultado insatisfatório, ele foi retirado com cirurgia gamma faca alguns meses após o
MVD. Três anos mais tarde, sua neuralgia do trigêmeo ainda não havia melhorado, e ele submetidos a MVD
endoscópica. Este procedimento endoscópico foi complicada pelo AVC cerebelar inferior posterior direito
3). Dois anos depois, o paciente apresentou-se à nossa instituição com queixas de disfasia e fala arrastada. Exame
físico nistagmo pendular demonstrado e mioclonia palatal. Ressonância magnética do cérebro mostrou uma lesão
hipertrófica na medula direita, consistente com HOD (Figura 4). A disfagia do paciente, arrastada fala e nistagmo
tudo melhorou lentamente. Três anos depois o derrame, estes essencialmente resolvidos. A mioclonia palatal, no
entanto, persistiu, mas foi melhorado com carbamazepina. o a mais recente ressonância magnética, que foi feita 3
anos a partir do momento do insulto, ainda mostra HOD (Figura 5).

Figura 2 A RM ponderada em T2 foi realizada 19 meses após o tumor da fossa posterior

ressecção mostrando persistência de alongamento em T2 e leve aumento do
núcleo olivar inferior (ION) bilateralmente.

Figura 3 RM ponderada em T2 foi feita imediatamente após microvascular

descompressão (MVD) mostrando evidência de cerebelo inferior posterior direito
 curso de distribuição de artéria (PICA). Há alongamento em T2 sem ampliação
do núcleo olivar inferior (ION).

Figura 4 A RM ponderada em T2 foi feita 2 anos após o AVC do PAI degeneração olivar hipertrófica (HOD) do núcleo
olivar inferior direito (ÍON).

Figura 5 A RM ponderada em T2 foi feita 3 anos após o AVC PICA mostrar degeneração olivar hipertrófica persistente
(HOD) do olivar inferior direito núcleo (ION).

DISCUSSÃO
HOD é uma forma única de degeneração porque resulta em aumento da estrutura afetada em vez de atrofia [4,5]. O
mecanismo subjacente a estas alterações patológicas únicas é ainda não é bem entendido. O que foi claramente
demonstrado é que HOD representa o resultado final de uma lesão que prejudica as conexões neuronais entre o
núcleo denteado do cerebelo, o núcleo vermelho e o núcleo olivar inferior. A condição traz um amplo diagnóstico
diferencial que inclui infarto, desmielinização, tumor primário, metástase, e infecção. Mesmo que as características
de imagem de a degeneração olivar hipertrófica resolve, as características clínicas como mioclonia palatal persistem
[6,7]. Estes sintomas clínicos presumivelmente refletir perda de controle inibitório que é transmitida através da via
dentorrubral. Makoto et al. mostrou que mioclonia palatal e outros movimentos involuntários aparecem antes do
pico da hipertrofia olivar e persistir após o hipertrofia resolve. Parece que a sintomatologia inicial é causada pela
hiperatividade dos neurônios olivares, como esses neurônios são liberados de entradas inibitórias, até o pico do
olivar hipertrofia.
No entanto, a persistência dos sintomas após o resolução da hipertrofia é provavelmente devida tanto à perturbação
de ritmicidade natural, e a falta de feedback [8]. A identificação correta do HOD é essencial na prevenção
intervenções mal direcionadas. Na verdade, o caso nº 2 foi encaminhado para nossa instituição para biópsia de um
presumido “glioma medular” revisão cuidadosa do caso; o diagnóstico de HOD foi feito. Felizmente, como descrito
acima, o curso clínico do paciente mostrou melhora lenta, mas constante. Neurocirurgiões e outros clínicos devem
incluir HOD no diagnóstico diferencial para lesões medulares aumentadas, especialmente no contexto de insulto
anterior à fossa posterior. O diferencial O diagnóstico deve também incluir: tumor, esclerose múltipla ou outros
distúrbio desmielinizante e acidente vascular cerebral. O quase patognomônico característica da mioclonia palatal
deve aumentar a suspeita clínica para HOD. Felizmente, HOD é uma patologia autolimitada e requer somente
manejo sintomático. Mioclonus palatino tem sido mostrado para responder a medicamentos como clonazepam,
valproic ácido e carbamazepina. Casos mais graves de mclonus palatino foram tratados com sucesso com injeções
de toxina botulínica no músculo tensor veli palatino.

Anatomia do triângulo guillain-mollaret

O ÍON está localizado na medula anterolateral e desempenha um papel na coordenação. Recebe fibras aferentes do
ipsilateral núcleo vermelho no mesencéfalo através do trato tegmental central, que atravessa o tegmento central do
tronco cerebral. Em seguida, o núcleo vermelho recebe fibras aferentes do núcleo denteado contralateral do cerebelo
através de fibras cerebelossubrais, especificamente o trato dentatorubral. O trato dentatorubral deixa o cerebelo via
pedúnculo cerebelar superior e decussa no colículo inferior do mesencéfalo inferior, antes da sinapse no núcleo
vermelho contralateral. Este caminho participa de uma arco reflexo que controla movimentos motores voluntários
finos. Finalmente, completando o triângulo são as fibras eferentes do ÍON para o cerebelo, que atravessa a linha
média através do lemnisco medial e entrar no cerebelo através do contralateral inferior pedúnculo cerebelar para
fazer sinapse no denteado contralateral núcleo (Figura 6). As fibras do ÍON não se projetam diretamente para o
dentado núcleo; em vez disso, eles primeiro fazem sinapse no córtex cerebelar via o trato olivocerebelar então se
projeta para o núcleo denteado [9]. Isto é de importância clínica porque foi demonstrado que lesões isoladas do
pedúnculo cerebelar inferior (olivodentado trato) não causam mioclonia palatina ou HOD, o que tem sido postulado
como devido à falta de conexões diretas entre o ION e o núcleo dentado [10]. Além disso, o olivodentado trato é um
trato eferente e a base fisiopatológica da HOD é desaferentação do ÍON. No entanto, o olivodentado Acredita-se que
o trato desempenha papel na manutenção do cerebelo hemisférios e lesões dessa via foram relatados causar atrofia
cerebelar [11]. Lesões no tronco encefálico envolvendo o trato tegmentar central causa HOD ipsilateral, enquanto
as lesões no cerebelo (dentate núcleo e pedúnculo cerebelar superior) causam contralateral HOD. HOD bilateral
também foi relatado em lesões que envolvem tanto o trato tegmental central quanto o olivar superior núcleo [12]. Neste
trabalho, apresentamos exemplos de para um tumor da fossa posterior e após acidente vascular cerebral. De outros
mecanismos descritos na literatura incluem: traumatismo [13] cirurgia de fossa posterior, [14,15] acidente vascular
cerebral, lesões vasculares e idiopático. Progressão radiológica de HOD HOD aparece de forma retardada após um
insulto ao via dentorredubular-olivar. A marca radiológica do condição é o alongamento em T2 na ressonância
magnética. A lesão hiperintensa em T2 pode ser evidente em qualquer lugar ao longo do GMT: no núcleo dentado,
pedúnculo cerebelar superior, núcleo vermelho ou tegmento pontino. De acordo com a meta-análise da evolução dos
achados da RM, O aumento do sinal olivar nas imagens ponderadas em T2 pode no início como 1 mês pós-insulto,
e persistiu por pelo menos 3-4 anos. A hipertopia olivária é outro achado característico desta entidade na MRI. A
hipertrofia de olivares é um achado tardio, com desenvolvimento em torno de 6 meses e resolvendo em torno de 3-
4 anos (Figura 7). Esta resolução aparece como resultado da atrofia olivar. Outra nova modalidade que pode ser
utilizada para avaliação de HOD. é a imagem do tensor de difusão (DTI). DTI pode revelar aumento difusividade
radial que representa a desmielinização e um aumento difusividade axial que é reflexo da hipertrofia neuronal. [16]
Desvio, deformação e interrupção característicos foram não observado durante o DTI em HOD como seria de esperar
com tumores do tronco cerebral. [17] Progressão patológica de HOD Foi implicado que a hiperintensidade inicial
do sinal refere-se às fases iniciais da gliose devido à desmielinização e aumento do teor de água. [18] A hipertrofia
do núcleo olivar, portanto, é o estágio de mudanças patológicas que levam à morte de neurônios e astrócitos. Este
processo eventualmente resulta em atrofia e retração olivar. A hipertrofia neuronal começa 20-30 dias após o início
do a lesão causadora, e atinge o tamanho máximo, acompanhado por astrocitose proeminente e remodelação
sináptica e axonal, 6 a 7 meses depois. As primeiras alterações hipertróficas correlacionam-se com balonamento
neuronal ea presença de um aumento no número de astrócitos protoplasmáticos. Aos 6 meses, há mais olivar
ampliação com a presença de vacúolos no balão neurônios, bem como proeminência de astrócitos gemistocíticos.
As alterações hipertróficas diminuem com o tempo em associação com atrofia. Aos 2 anos, há uma diminuição
no número de neurônios. Em pacientes que sobrevivem> 6 anos após o insulto, há > Redução de 90% no
número normal de neurônios.

CONCLUSÃO

HOD é uma entidade patológica rara que apresenta um espectro de manifestações físicas. Parece ser o resultado
final de insulto a uma variedade de estruturas ao longo do GMT. Preciso diagnóstico atempado é essencial para
evitar inconvenientes e intervenções mal direcionadas.