Sei sulla pagina 1di 2

A@ ViÀ Uì'bann,8 40123 Bolognà

tel.051/5{i4130 051/580973
mail: cme emili.-roma4eserciio.difesiì it

II, SOTTOSCRITTO
rauMA b
' osno, e .A?LLN'I. N,,ie
t.?o .,t r\'fl..4:.....rvDs DocuMENro ALLEGA'.)
.. ^",, LlBus€/atNt{q cnu
CHIEDE
! L'ACCESSO.TI SLGUDNTI DOCUMtrNTI MATRICOLÀRI AI SENSI DI LtrGGE:
ED AiI.{É ALT.A EITTNJHÉ
/. Jì-r fia;,t { pp.nrcoLqnl
xrocLto rrlqt sTA'ìoDtsr R\rzrc) EaLfl{o\\.c. fic" .r?9crrÈlÉ.ÙrÀeletlte MAÉtcan+9L
.e-v , i 'c' ,u-r"i,lr'
C)

ll LA CONCESSIONE DI ONORIFICIENZE (Specitìcare tìpo e r')

RELATIVI A; trMnx{ilDESIMo@,

,,,,,, 1,.8,e,,,1 1 ?, /\E.j Distretio dileva B,ot oel"É.


,r
f

C.-A.P............... Tel .......................Comunediresidenzadail7ail9dietà................................(........)

graao ar pa.e.t"ra......N.! ?P.ré ÉoìtÉ rcìazìone (specincarel Rffi)g &.\ 0rnno.trèh"no


RrPRopuzroN*E inN....copiein ù Q!!ì!LLSG!LS ECAJì'ìasf\!Plrcn ÌfuaEI4]D]GII4r4
tr VISIONE PRIISSO I YOSTRI UFFICI

PER rrso: t/Pntva.ro i TEGALI


CATIIGORTE INTI]RIISSATtr I]] UFf'ICIALX . SOTTUFFICIALE TRUPPA

'Xtspqc,.
o M I INA\, A
l POLlZtt\ J VICILI DÉL FUOCO -l DISPENSATO tr OBIETTORT Dl COSCIENZA
RIrOR\l\r O IN SED| DI VISITA Dl I FVA ! RLI.ORMA -O DOPO I A \ St . q D'r FV.\
J RITÌRO DEL DOCUMEN IO ALLO SPORTELLO p.Èvisra in data
. ÌNvLO Dl-l DùCUM'N OADOMla,lìOrDlt llAU.OR|TTOl A sltDITlONE)
X]NVro pElì r,osrA ELFjrrRoNrcA oNDrRlzzo.. L-JBu 55.(4t).yAH.p'o..Cp,,04.... ,.)

u.""," ,of tt f u11. n.,"''Tou.tnnn- q"lb*


.id "gaìo:
Alla pre e rle r:, h:e ra
L-Marcadabolioperunimpofiodieuro.....-........... .......(perilriìnboìsospesediriproduzioneslàbilitoin 0,26
e!ìro ogni 2 facciate indivisibili) o ! Marca da bollo per un irflpolto dì 16 elÌro ognì 4 faccial€ (pe. la legalizzaTione
del do.f rrenio richìestol

I
Delegadel litolaì€ del]a documenlazione (se vivente)... -.........
XOBBLIG.), in caso di fnmili.ìre decedùto) AU'I OCER'IììTICAZIONIÌ dell 4ùrÈo di Èflrrn,iel, e nulln ost, di

Do. rr.nro''.i ar' irr. "


DICHIARAZIONE SOSTITI]TIVA DììI,I,'ATTO DI NOTORIF,TA'
(Art. 47 D.P,R. 28 dicembre 2000, n. 4,{5)
DA PIìODT,RRE -{GLI ORGANI DELLA PUBBI,ICA AMN{INISI RAZIONE O AI C ESTOIII DI PUBBLICI SIRVIZT

Iì/la sottoscrittota 6o t)-txtt TorhmASo


to91,o1rO (nome)

,ro.. a 3,o\,QC1. tt/8 ( VO )it zfoT f q5j


(luogo) (frov.)

re.iclcntc a &L.o4,vA Lftl h via t\^ftp.zrA-{.r= ?§


(luo:to) (prov.) (i.djrjzo)

(Ìnrsapcvolc dcllc sanzionì penali, nel caso di dichia|azioni non veriticrc c iilsità tìeglì atti, .iclìiariale dall afl.76 D.P.R
445 del 28/ì212(101)

DICHLATLA

À.

.. <- N }1?\ Slrsslsraaya- ![,,lTlvl. o!i!)$llvr »^- Pà_[ilg d-.

Dichiaro. altrcsì. di essere infoÌmato. tri sensi e pcr gli cffetti di cui allarl. 13 del D.l-gs. i96/2003 che j dati
personali raccolti saranao trattati, anche con struncoti inforÌnalici. esclusivan1enle nel1'a1,lrbilo dcl
plocedimenlo pel il qualc la prcscntc dichiarazione vicnc rcsa.

Il Dich;anìnte

sensi dell'art 18,D.P.R.145del28il2/2000.Ixdichiarazioireèsotloscrì1làdall'intere\satoinpresenradeldipendente


^i
addctto di identìtì del
o\,rero sotloscritLa e inviata unìtarnentc a copia fotostatica. non autentìcata di un dooumento
sotloscrittore, all uliclo corììpctcr'ìte !ia fax, trarnìte un incaricato, oppure a nlezzo posla.

Potrebbero piacerti anche

  • Menu Cena
    Menu Cena
    Documento2 pagine
    Menu Cena
    tomzak gollini
    Nessuna valutazione finora
  • Menu Cena
    Menu Cena
    Documento2 pagine
    Menu Cena
    tomzak gollini
    Nessuna valutazione finora
  • Menu Cena
    Menu Cena
    Documento2 pagine
    Menu Cena
    tomzak gollini
    Nessuna valutazione finora
  • Galletti Carlo
    Galletti Carlo
    Documento2 pagine
    Galletti Carlo
    tomzak gollini
    Nessuna valutazione finora
  • MBT Regole in Italiano
    MBT Regole in Italiano
    Documento197 pagine
    MBT Regole in Italiano
    tomzak gollini
    Nessuna valutazione finora
  • Gollini Ettore
    Gollini Ettore
    Documento2 pagine
    Gollini Ettore
    tomzak gollini
    Nessuna valutazione finora
  • Caduti Budriesi Aggiornato
    Caduti Budriesi Aggiornato
    Documento54 pagine
    Caduti Budriesi Aggiornato
    tomzak gollini
    Nessuna valutazione finora