Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-06-07 16:56:41
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190607177012459998

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
SANTANDER BUCARAMANGA 680010441601
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900657491 IPS BEST HOME CARE SAS
Dirección: Teléfono:
CALLE 47 29-33 OFICINA 606 6324572

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC91520771 DIAZ JAIMES CARLOS JULIAN
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
91520771 R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ESPECIFICADA

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [OXIDO DE ZINC] 110 GRAMO(S) TOPICA 6 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) APLICAR CON 12 / DOCE /
10G/100G / CREMA ESPECIAL CADA CAMBIO DE UNIDADES
PAÑAL

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1098740150 LUISA FERNANDA RINCON GONZALEZ
Registro Profesional:
1098740150
Especialidad: Firma
CodVer: 566B-1983-0ADD-D054-F35E-8849-C86F-5EE6
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-06-07 16:56:48 Página 1