PENILAIAN STATUS NUTRISI

PASIEN DIALISIS

Ria Bandiara
Div Ginjal Hipertensi
Dept / SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK. UNPAD / RS.Hasan Sadikin
Bandung
 Gangguan Status Nutrisi
( Protein Energy Wasting-PEW )

Prevalensi : 28-48 % pada ps predialisis

40-72 % pada ps hemodialisis reguler

Malnutrisi Morbiditas
pd PGK Mortalitas
GAMBARAN STATUS NUTRISI DI R. HD DI 4 RUMAH SAKIT
DI BANDUNG
GAMBARAN STATUS NUTRISI DI R. HD RSHS THN 2014
ALUR PERENCANAAN TERAPI NUTRISI

Admission
Inpatient
Evaluation of care no Discharge
care setting longer planning
Acute required
Patient inpatient
screening Not at risk care
required Progressing
toward goals
At risk
Development Implementation
Patient of nutrition of nutrition Patient Goals Termination
assessment care plan care plan monitoring achieved of therapy
Change in
status

Patient
reassessment
and updating
of nutrition
care plan
 SKRINING STATUS GIZI

• Proses sederhana dan cepat

• Menyeleksi pasien malnutrisi atau berisiko malnutrisi
• Dapat dilakukan oleh perawat atau staf medis lainnya
• Parameter skrining harus sangat sensitif :
• Penurunan berat badan akhir-akhir ini
• Asupan makanan sehari-hari
• Indeks massa tubuh sekarang
• Derajat beratnya penyakit yang diderita sekarang
• Form : Nutritional risk screening (NRS 2002), MUST
(Malnutrition Screening Tool)
 NUTRITIONAL RISK SCREENING
(NRS 2002)
Initial screening I Yes No
1 Is BMI < 20.5
2 Has the patient lost weight within the last 3 months?

3 Has the patient had a reduced dietary intake in the

last week?
4 Is the patient severely ill ? (e.g. in intensive therapy)

Yes: If the answer is ‘Yes’ to any question, the final screening is performed.
No: If the answer is ‘No’ to all questions, the patient is re-screened at weekly intervals.
If the patient e.g. is scheduled for a major operation, a preventive nutritional care
plan is considered to avoid the associated risk status.
 FINAL SCREENING II
Impaired nutritional status Severity of disease
(increase in requirements)
Absent Normal nutritional Absent Normal nutritional
status requirements

Mild Score 1 Wt loss > 5% in 3 mos or Mild Score 1 Hip fracture* Chronic
Food intake below 50–75% patients, in particular with
of normal requirement in acute complications:
preceding week cirrhosis*, COPD*.
Chronic hemodialysis,
diabetes, oncology
 PENILAIAN STATUS NUTRISI
(NUTRITIONAL ASSESSMENT)
• Merupakan proses diagnosis yang dapat menentukan derajat
beratnya malnutrisi dan risiko komplikasi yang dapat terjadi
akibat malnutrisi

• Proses penilaian lebih kompleks daripada skrining

• Meliputi :
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Test fungsional
• Parameter laboratorium
Metode Penilaian Status Nutrisi
PENILAIAN NUTRISI
 PENILAIAN STATUS NUTRISI:
ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI

• Berat badan (bebas bengkak)

• Tinggi Badan
• IMT : indeks masa tubuh
• Tricep skinfolds
• Lingkar lengan atas
• Lingkar pinggang
• Komposisi tubuh : BIA (Bio Impedance Analysis)
IMT = Berat badan / tinggi badan2 (kg/m2)
WHO (dewasa)
• < 18,5 kg/m2 : underweight
• 18,5 - 24,9 : berat badan ideal
• 25,0 – 29,9 : overweight
• > 30 : obesitas

Khusus renal :
IMT : < 23kg/m2  risiko malnutrisi (ISRNM)
Ideal : 22 – 26 kg/m2 (Dietitian Association Guidelines)
 MUAC
(LILA)

Skin fold
Thickness
Skin fold thickness is measured by lightly pinching the skin and subcutaneous fat layers to separate them from the underlying muscle tissue (figure 2).
Pinching the fat fold too firmly will change the result, so the initial grasp of the skin and subcutaneous tissue is
critical to an accurate measure. The spring-loaded pressure calipers are applied until the needle on the dial comes to a stop.
PENILAIAN STATUS NUTRISI:
PARAMETER BIOKIMIA

• Albumin
• Jumlah limfosit
• Serum transferrin
• Serum pre-albumin
• Total iron-binding capacity
• Serum cholesterol
 PENILAIAN STATUS NUTRISI:
PARAMETER KLINIK

• Nafsu makan • Muscle wastIng

• Diare • Respon stress
• Malabsorpsi
• Hilangnya lemak subkutan
• Mual
• Gangguan rasa
• Muntah
 Disain penelitian: cross sectional
Pasien HD , n = 223
Nafsu makan berkurang berhubungan
dengan :
Peningkatan marker inflamasi : IL-6 dan
CRP
Status nutrisi buruk dengan :
Penurunan IGF-I
Penurunan albumin
Penurunan ureum dan kreatinin
Penurunan Hand Grip Strength (HGS)
 DIETARY INTAKE/DRUG
(ASUPAN MAKANAN/OBAT)
• Penilaian asupan makanan Obat :
• Kebutuhan tercukupi • Interaksi obat dan makanan
• Kualitas seperti pengikat fosfat dengan
• Kuantitas tablet besi
• Makanan dan minuman yang • Efek obat terhadap metabolisme
dikonsumsi
• Nafsu makan dengan steroid
• ACE I dengan kadar kalium yang
Metode : meningkat
• 24 jam recall
• Catatan konsumsi makanan per 3 hari
• Analisis :
• Daftar penukar makanan
 Analisis dengan komputer
 EXERCISE CAPACITY
(KAPASITAS LATIHAN)
Aktivitas fisik
• Kapasitas latihan turun : Faktor yang menurunkan EE :
menurunkan kualitas hidup • Inaktivitas fisik
• Keseimbangan energi • Intake makanan yang buruk
terganggu
• Turunnya massa otot
• Perubahan energy
expenditure/EE (kebutuhan Semua hal di atas bervariasi
energi) pada setiap individu

Faktor yang meningkatkan EE :

• Inflamasi
• Penyakit
• Dialisis
 FUNCTIONAL CAPACITY
(KAPASITAS FUNGSI FISIK)

• Kekuatan hand grip (genggaman tangan)

• Dipengaruhi oleh : massa otot, albumin, SGA
 SUBJECTIVE GLOBAL
ASSESSMENT (SGA)

• Dipublikasikan tahun 1987

Teknik :
• Sistem skoring yang menggambarkan penilaian
klinis dari pemeriksa
• tidak memerlukan test laboratorium
• Multidisiplin (dokter, perawat, ahli gizi)
• Cepat , mudah dan murah
• Direkomendasikan oleh KDOQI
 SGA

Riwayat Medis : Pemeriksaan Fisik :

• Perubahan berat • Massa otot
badan • Cadangan lemak
• Asupan makanan • Edema (berhubungan
• Keluhan dengan nutrisi)
gastrointestinal
• Kapasitas fisik
• Komorbiditas
 PANDUAN SGA
• Klasifikasi SGA ditentukan oleh penilaian subjektif dari klinisi
• A : bila check list lebih banyak di kiri
• Harus C bila :
• Ada tanda fisik malnutrisi seperti hilangnya massa otot dan cadangan
lemak
• Penurunan berat badan > 10 %
• Keluhan GI yang berat atau kapasitas fisik yang sangat terbatas
• B : di antara nya
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT
(SGA)
• SGA dapat memprediksi atau berhubungan dengan :
• Angka kesakitan, kematian dan hospitalisasi
• Parameter nutrisi : antropometri, FFA, biokimiawi
• Kualitas hidup
 MALNUTRITION INFLAMMATION
SCORE (MIS)
• Merupakan suatu penilaian komprehensif dari status nutrisi
• Merupakan pengembangan dari alat sebelumnya : SGA
konvensional , Dialysis Malnutrition Score (DMS)
• 10 komponen penilaian :
• 7 komponen SGA
• 3 komponen baru : IMT, albumin serum dan TIBC
• MIS terdiri dari 4 bagian :
• Riwayat gizi
• Pemeriksaan fisik
• IMT
• Parameter laboratorium
 INTERPRETASI MIS

• Tidak ada batas tegas

• Penelitian (Yamada 2008):

• 0-5 (tanpa malnutrisi)
• 6-10 (malnutrisi ringan),
• ≥ 11 (malnutrisi sedang sampai berat)

•Tiap kenaikan 10 skor MIS meningkatkan 10 kali risiko

kematian
 MIS
MALNUTRITION INFLAMMATION
SCORE
Variable RR of death p-
(95% CI) value

MIS (every 10 unit ) 10.43 0.002

MIS IS SUPERIOR TO BE A
(2.28-47.64)
DMS (every 10 unit ) PROGNOSTIC
7.74 0.06 FACTOR
(0.94-64.02)
SGA (every one unit ) 3.90 0.02
(1.29-11.74)
Serum albumin 7.21 0.001
(every 1 g/dL ) (2.47-20.99)

Creatinine 1.33 0.01

(every 1 mg/dL ) (1.06-1.65)
Cholesterol 1.51 0.01
(every 10 mg/dL ) (1.10-2.09)

CRP 1.13 0.001

(every 10 ng/mL) (1.05-1.22)

Kalantar-Zadeh et al, Am J Kidney Dis 2001

Kalantar-Zadeh et al, NDT 2004
Pemeriksaan Minimal Untuk monitoring Status Nutrisi

Setiap 1-3 bulan

Konsultasi pasien ke ahli gizi
Pemeriksaan Hb dan hematokrit
Pengukuran : urea, kreatinin,Natrium, Kalium, Klorida, Bicarbonat, albumin serum atau
prealbumin serum
Pengukuran berat badan kering, penilaian presentasi berat badan ideal
Penentuan perubahan berat badan
Penilaian SGA /MIS
Setiap 3-6 Bulan
Penilaian Diet oleh ahli Gizi dan rangkuman makan pertiga hari asupan
Asupan nutrisi dan protein normal sebanding dengan penilaian balans nitrogen
Setiap 6-12 Bulan
Pengukuran : kolesterol total, LDL,HDL, Trigliserida, dan protein CRP
Penilaian antropometri

37
 RINGKASAN

• Skrining dan assessment merupakan dua parameter yang wajib

dilakukan untuk perencanaan terapi nutrisi.
• Skrining yang dianjurkan digunakan adalah NRS 2002.
• Assessment yang dianjurkan digunakan adalah MIS karena sudah
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik , IMT dan pemeriksaaan
laboratorium.
• Tidak ada pengukuran tunggal yang dapat digunakan untuk
menentukan adanya malnutrisi
• Disarankan penilaian status nutrisi menggunakan :
• indeks massa tubuh dan komposisi tubuh
• pengukuran asupan makanan dan protein
• setidaknya satu pengukuran status protein dari serum
 TERIMA KASIH

© 2008 McGraw-Hill Higher Education. All rights reserved.