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El tránsito gastrointestinal permite ver el esófago, la cámara gástrica, duodeno, yeyuno e íleon. Normalmente el
estudio termina en la válvula ileocecal. Las radiografías se toman a intervalos de 30 a 60 minutos hasta que todo el medio de
contraste se observe en colon. En niños dependiendo de la edad cambian los plazos porque en ellos la motilidad es diferente,
por ejemplo un recién nacido defeca aproximadamente ocho veces al día en cambio un adulto de una a dos veces, entonces
el tiempo de tránsito es diferente.
Vemos el duodeno, la primera porción que es el bulbo duodenal que tiene una imagen como de un hongo, la segunda
que es vertical, la tercera horizontal, la cuarta que es oblicua y la unión duodenoyeyunal o de Treitz (importante que siempre
debe estar a la izquierda del pedículo del cuerpo vertebral). El yeyuno tiene una imagen que se describe como “plumas de
ave” o “plumas de ganso”, depende del país en que estén. Si están en Costa Rica “plumas de ave” y si están en España “plumas
de ganso”. El íleon se ve como una “pila de monedas”, por las válvulas conniventes. La diferencia entre éstas y las haustras
es que las válvulas son completas. Es importante para cuando hay una obstrucción saber el lugar donde está, de acuerdo al
patrón que tenga el asa intestinal.
De nuevo vemos el duodeno con todas sus partes, el yeyuno con la imagen en pluma de ave, se ve como las asas
intestinales la mayoría están distribuidas a nivel central. El yeyuno va más hacia la izquierda, el íleon si es más central. El
estudio se termina cuando se ve el ciego y la válvula ileocecal.
Síndromes de malabsorción
Alteración en el patrón mucoso
Lesiones malignas aunque no es un sitio frecuente de presentación para estas
Defectos de llenado
Obstrucciones, en el adulto la principal causa son neoplasias
Malrotación intestinal
Vólvulos del intestino medio Principalmente en niños
Ascaris lumbricoides u otras parasitosis
Malrotación Intestinal
Hay pacientes que andan en la calle sin saber que la tienen y con
sintomatología. La Malrotación es una alteración embriológica, durante la sexta
semana de embarazo se hernia el intestino medio fuera de la cavidad abdominal y
gira 270° en sentido contrario a las manecillas del reloj alrededor de la arteria
mesentérica superior para regresar a su posición final dentro de la cavidad
abdominal durante la décima semana de gestación. Cuando no se da una adecuada
rotación intestinal, el mesenterio generalmente es corto y en niños esto es muy
importante ya que puede favorecer a que se presenten vólvulos intestinales. Entre
menor sea el feto cuando se dan los eventos que ocasionan la malrotación
intestinal peor va a ser ésta.
Ascaris lumbricoides
Es el parásito más frecuente en intestino delgado, en una radiografía simple se ve:
Entonces si se observa una placa así (imágenes inferiores) y el paciente tiene eosinofilia, sospechar de parásitos.
Causas:
1. Extrínsecas:
Adherencias: en el 75% de los casos
Hernias externas o internas
Vólvulo
2. Intrínsecas:
Tumores (leiomiomas)
Invaginación
Estenosis/Atresia
Bezoar, cuerpo extraño, lito biliar, Ascaris lumbricoides
Radiología
Distensión de asas
Niveles hidroaéreos
Reducción del gas distal
Patrón “en escalera” de las asas dilatadas
Imagen “collar de perlas”
Peristaltismo pre-obstructivo aumentado
1. DISTENSIÓN DE ASAS
Tras 3-5 horas de obstrucción se dilatan asas con gas y líquido. Es importante diferenciar el asa dilatada según su
tipo de pliegue. En la imagen se pueden observar válvulas conniventes, lo que nos indica que es íleon. En la Rx el intestino
Delgado ocupan región central, colon es periférico.
2. NIVELES HIDROAÉREOS
El patrón “en escalera” son puntos de fijación del mesenterio que se disponen desde el FID al polo del riñón
izquierdo, esto hace que al distenderse las asas estas se colocan una sobre otra.
Puede dar idea del nivel de obstrucción
4. GAS DISTAL
5. COLLAR DE PERLAS
Puede haber más producción de líquido, quedando pocas cantidades de gas entre válvulas conniventes.
Muy sugestivo de obstrucción mecánica.
En la imagen se ve como las asas se distribuyen de forma paralela a la dirección mesentérica, hay edema parcial del
asa con líquido en medio, entonces se ve como un collar de perlas (asa distendida-líquido por el edema- asa distendida-
líquido).
En cuanto a la exploración baritada, no hace falta para ver obstrucciones. Sólo se realiza si la clínica y la Rx simple
dejan dudas. Debe usarse medio hidrosoluble en sospecha de: obstrucción colon, perforación, estrangulación; en obstrucción
del intestino delgado no es contraindicación usar bario.
Si el paciente está grave no esperar 6 horas a que esté un tránsito intestinal mejor llevarlo a sala.
Causas:
Cirugía o encamamiento
Peritonitis
Fármacos (atropina, morfina, AD tricíclicos)
Desequilibrio electrolítico
Metabólicas (uremia, DM)
Hallazgos:
Estudios de Contraste
El tránsito intestinal se realiza con la administración de bario (generalmente) y toma de placas seriadas hasta que
llegue a ciego. Debe estudiarse:
Mala-absorción
Dilatación intestinal: Más de 3cm
Hipersecreción: Por la cantidad de líquido el bario flocula
Segmentación y fragmentación: Normalmente el medio de contraste debe impregnarse en la mucosa y avanzar
de una forma homogénea, pero cuando se tiene un proceso inflamatorio el medio de contraste de focula, se
separa, entonces se ven fragmentos del medio de contraste separados entre sí.
Patrón mucoso: Hay atrofia de las válvulas (esprue) o engrosamiento (Wipple). Se ve una estructura más tubular,
son más gruesos, hay más edema.
Se puede observar la atrofia de las válvulas, se vuelven pequeñas e irregulares. Se hace una estructura más
tubular (signo del molde), más edema. Hay fragmentación y segmentación del medio de contraste por el edema.
Isquemia Intestinal
Se ven imágenes digitiformes (flechas), patrón aserrado. Estas imágenes son altamente sugestivas de isquemia
intestinal. El patrón aserrado podría darse en angioestrongiloidiasis, apendicitis, divertículos.
Hay edema de mucosa de pliegues que se disponen en Hay extravasación de líquidos con colecciones
“pila de monedas” o “aserrado” submucosas: “huella de dedos”
En esta imagen se puede ver la neumatosis intestinal, se puede dar en la
EAN, hay aire dentro de las paredes del intestino. Se ven líneas muy bien definidas,
el aire diseca las paredes no se extravasa, si no se trata lo que sigue es la perforación
intestinal.
Tumores Intestinales
Son raros en intestino delgado.
Adenocarcinoma
Es importante ver la imagen que tiene el defecto de llenado repetitivamente en la secuencia, porque pueden ser
zonas de espasmo, que no distienden adecuadamente. Por lo tanto, hay que analizar al paciente de forma integral que aparte
de la anormalidad en el estudio radiológico asocie sintomatología, pérdida de peso y que en imágenes secuenciales se vea el
defecto.
Consiste en colocar una sonda rectal y poner un medio de contraste baritado o hidrosoluble. Para ver mucosa se
pone doble medio de contraste.
En niños las principales causas de obstrucción intestinal baja NO es cáncer ni son divertículos. Y en adultos NO es
megacolon aganglionar. Poner siempre lo más frecuente.
Fecaloma gigante, si es un
paciente estreñido
Imagen redondeada que funcional hay que evitar
corresponde a una que esto no llegue a pasar.
hiperplasia linfoidea, es Pacientes que defecan por
causa de invaginación rebasamiento, manchan la
intestinal. ropa, y tienen
incontinencia puede ser
por un cuadro suboclusivo
por un fecaloma
Colon por enema en el Adulto
Se hace con doble medio de contraste, primero se pasa medio baritado hasta
el ángulo esplénico y después se llena con aire hasta distender. Es un estudio incómodo,
pero hay que hacerlo recordemos que en Costa Rica hay una gran incidencia de cáncer
de colon. La indicación principal es: rectorragia
Poliposis Colónica
1. Enfermedad de Hirschprung
2. Enfermedad meconial
3. Invaginación intestinal: El colon por enema no es el método de elección diagnóstico; el método de elección
en estos casos es el ultrasonido. La invaginación intestinal es cuando un segmento intestinal se mete dentro
de otro segmento, por lo general es a nivel íleo-cólico. El colon por enema en estos casos es más que todo
terapéutico, ya que se mete el medio de contraste con el fin de sacar la cabeza de la invaginación.
4. Apendicitis: No se manda un colon por enema para apendicitis, a menos de que se trate de un paciente con
una variante anatómica en Estados Unidos donde se le puede dar el medio de contraste y tomarle una TAC
ya que se dice que si se impregna bien el apéndice con medio de contraste no es apendicitis.
5. Angiostrongiloidiasis
Enfermedad de Hirschprung
Es la ausencia de células ganglionares en el plexo de Auerbach y
Meissner por falla en la migración. Existen varios tipos:
Clínica:
La migración neuronal del intestino va de proximal a distal, entonces eso es lo que determina si existe ausencia y a
qué nivel. Lo que se va a tener es un segmento distal agangliónico que no se va a distender, al no distenderse va a ser de
menor calibre. Donde tenga más células ganglionares va haber peristalsis, tratando de expulsar la materia fecal y eso produce
que el intestino proximal esté dilatado. Pueden existir cambios inflamatorios en el extremo agangliónico y hacer que se vea
irregular y “aserrado” en ese punto.
El ámpula rectal normalmente con el sigmoides tiene una relación de 1 a 1, si tienen relaciones de menos de 1 a 1
se debe de valorar.
Es importante tomar en consideración de que uno debe mandar este estudio sin haber manipulado al paciente antes,
sin haberle puesto sondas rectales, termómetros rectales o tacto rectal.
Estudios normales en estos pacientes no descarta patología, porque puede tener unos segmentos ultracortos que
no se detecten por el colon por enema.
Enfermedad Meconial
Peritonitis meconial
Quiste o pseudoquiste meconial
Tapón meconial: Acúmulo de meconio en un lado, por lo general en el ángulo esplénico. Radiológicamente
se observan múltiples defectos de llenado de predominio en colon izquierdo en relación al meconio espeso.
Íleo meconial, que puede ser complicado o no complicado
Hallazgos Radiológicos Simples:
Polihidramnios
Si se tiene una obstrucción baja de intestino delgado el colon va a
ser pequeño, porque lo que no se usa se atrofia. Si la obstrucción
fuera alta el colon podría ser normal porque la producción de
moco de la mucosa podría estimular que el colon sea normal.
Entonces dependiendo de donde sea la obstrucción se va a tener
un microcolon o no. Esto es importante porque si se tiene
microcolon muchas veces se piensa en atresias, pero si esta se
acompaña de obstrucción estos es sugestivo de una obstrucción
de intestino baja.
En la enfermedad meconial es colon por enema tiene finalidad: diagnóstica y de tratamiento. El requisito de esto es
que el paciente tenga una hidratación idónea, ya que el medio de contraste hidrosoluble es hipertónico. Entonces si se tiene
dentro de una estructura una sustancia hipertónica el resultado es que es esta hala agua, esto aumenta el volumen y este se
trata de eliminar. Si existe mejoría en el paciente esto se puede usar hasta por tres días. Generalmente se hace una dilución
de 3:1, 3 de hiperosmolar con 1 de agua.
Colon pequeño, largo, con múltiples defectos de llenado. En un íleo meconial, al tratarse de una obstrucción
intestinal distal (íleon), el colon se observa pequeño.
Invaginación Intestinal
Se presenta en pacientes entre los 3 meses a 3 años de edad, con un pico entre los 5-12 meses de edad.
Clínica:
Vómitos
Dolor abdominal intermitente
Deposiciones sanguinolentas
Distensión abdominal
Masa abdominal
Fiebre
Constipación
El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido, en el cual se observa una imagen de “pseudo-riñón”. Recordar que
en este caso el colon por enema es un estudio terapéutico.
POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN: ¿En cuáles patologías
En la radiografía simple, hay imágenes que son el colon por enema es terapéutico?
sugestivas de una invaginación intestinal: 1. Enfermedad meconial
2. Invaginación intestinal
Imagen en “copo”
Una imagen radiopaca con una hiperclaridad como en copa.
La literatura dice que es poco probable que se tenga una invaginación intestinal, si se observa el ciego lleno de aire.
Entonces si se sospecha de una invaginación intestinal y se la hace una radiografía simple, la probabilidad de que tenga una
invaginación es muy baja porque lo más frecuentes es que la invaginación sea: íleo-cólico o ceco-cólica; muy pocas veces la
invaginación es íleo-ileal. Esto es importante porque si se está en un lugar alejado en el que no se tenga acceso al ultrasonido
pero sí se le pueda hacer una placa simple, podría ser de utilidad para descartar una invaginación intestinal sin necesidad de
trasladar al paciente a un centro donde sí le puedan realizar el ultrasonido.
Paciente con cuadro obstructivo, asas dilatadas centralmente, con ausencia de gas distal y una opacidad que no
permite valorar el colon derecho. Si se sospecha invaginación intestinal lo que sigue es realizar un ultrasonido.
En ultrasonido lo que se observa es una imagen de “pseudo-riñón”. La pared del intestino que está por fuera,
tiene una muscular que por lo general se vuelve edematosa y no debe medir más de 10mm.
La reducción puede ser: neumática o hidrostática. Cuando es hidrostática se puede hacer un enema de bario o
guiada por ultrasonido. Ya casi no se usa bario, lo que se usa es un medio hidrosoluble. Y cuando se hace guiada por
ultrasonido, se hace con agua, esto no se hace mucho porque a veces el paciente no contiene y se hace mucho reguero y
también porque el ver el reflujo íleal, es decir ver cuando el medio pasa el íleo es cuando se dice que hubo una reducción
completa cuesta más verlo con agua. Entonces lo que se hace normalmente es el colon por enema.
¿Cómo se sabe que hay reflujo? Se ve el patrón haustral incompleto y completo de las válvulas conniventes.
Angiostrongiloidiasis
Los niños son los más afectados por esta parasitosis:
Los hombres tienen una mayor incidencia (64%) que las mujeres (36%).
PÓLIPOS EPITELIALES
Los pólipos son protuberancias circunscritas en la superficie, pudiendo ser de la mucosa (epiteliales) o
submucosos (lipomas, neurofibromas, etc.)
Proliferación epitelial focal, no potencial maligno. Son verdaderas neoplasias, benignas con potencial
Radiología: Sésiles, pequeños (0,5cm), protruyen maligno, pudiendo presentar displasias.
desde el vértice de los pliegues Su potencial maligno depende de su histología:
tubular>tubulovellosos>velloso, su tamaño, el número, y
la velocidad de crecimiento.
En la imagen superior derecha se señala con la flecha el
“signo del charro” se da porque se tiene la imagen
polipoidea y el pedículo.
Los pólipos pediculados por lo general son benignos, más si son largos y movilizables. Mientras que los pólipos
sésiles, con base mayor a la altura, irregular, lobulado, con retracción de la pared y de gran tamaño son más sugestivos de
malignidad.
Pólipo a cáncer Retracción de pared
CÁNCER DE COLON
Esta es una de las causas donde hace muchos años se usaba el colon por enema terapéutico. Recuerden que la mayor
debilidad en la pared intestinal que es donde se forma el divertículo es por donde pasan las estructuras de los vasos arcuatos.
Frecuentemente en pacientes que vienen por sangrado es porque hay erosión de la mucosa, y la estructura vascular está muy
expuesta entonces una cosa que se hacía hace muchos años era el colon por enema para rellenar esas estructuras sacular y
hacer así compresión intraluminalmente. Tienen sus complicaciones, ya que más bien puede generar perforaciones, sin
embargo sí podría ser de utilidad en pacientes que sangran mucho y que tienen alguna comorbilidad y no se pueden operar.
Ya cada vez se usa menos.
OBSTRUCCIÓN
ADHERENCIAS
En pacientes que han recibido cirugías previas, con dilatación y cuadro obstructivos con ausencia de gas
distal, las adherencias son una de las causas.