TUMORES SECRETORES DE TIROTROPINA

Los tumores hipofisarios productores de TSH son infrecuentes. Entre 1979 y 1992, Mindermann y
Wilson analizaron diversos tipos tumorales mediante inmunohistoquímica y hallaron que la
prevalencia global de los tumores secretores de TSH era de 0,85%. Entre 1989 y 1991, el mismo
grupo observó una prevalencia del 2,8% para los adenomas hipofisarios. No está claro si los
nuevos análisis de TSH, más sensibles, están relacionados con este cambio, o si se trata de un tipo
tumoral de frecuencia creciente. Los tumores secretores de TSH co-secretan otras hormonas,
como GH, PRL y en casos puntuales, ACTH, e inducen concentraciones séricas elevadas de IGF-1 o
PRL

PRESENTACIÓN

Los pacientes con tumores secretores de TSH experimentan síntomas de crecimiento tumoral
(como anomalías del campo visual, parálisis de pares craneales o cefalea) o de sobreproducción
hormonal.

Son comunes signos y síntomas de hipertiroidismo, como palpitaciones, arritmias, pérdida de

peso, temblor y nerviosismo o bocio. En casos aislados se han referido parálisis periódica y
tormenta tiroidea (crisis tirotóxica). Aunque no siempre, la TSH sérica suele estar elevada. En tales
casos, la combinación de concentraciones hormonales tiroideas anormalmente altas y de un valor
de TSH comprendido dentro del intervalo de normalidad apunta a un posible tumor hipofisario
productor de TSH.

Un período más o menos prolongado de hipertiroidismo, inicialmente considerado como

enfermedad de Graves, y tratado en consecuencia, con frecuencia antecede a la constatación de
que, en realidad, el hipertiroidismo se debe a un tumor hipofisario secretor de TSH.

Los tumores secretores de TSH son generalmente grandes y, en un estudio seriado, el 88% de los
casos fueron macroadenomas, y el 12%, microadenomas. Más del 60% eran, además, localmente
invasivos. En otra serie, se refirió que el 70% de los tumores eran macroadenomas.

Los pacientes tratados antes con yodo radiactivo, por su presunta enfermedad de Graves,
presentaban valores de TSH significativamente superiores a los de los no expuestos a
radioablación. También se debe considerar de la presencia de un tumor productor de TSH
ectópico.

La T4 sérica es alta en la mayoría de los pacientes, al igual que la subunidad α de la hormona

glucoproteica. En torno a dos tercios de los afectados por tumores hipofisarios productores de TSH
padecen bocio, con captación alta de yodo radiactivo. Ocasionalmente se han notificado casos de
TSH-omas y cáncer de tiroides diferenciado.

Alrededor del 30% de los TSH-omas cosecretan GH o PRL. En consecuencia, también puede haber
rasgos de acromegalia o hiperprolactinemia.

EVALUACIÓN

Han de medirse los valores séricos de T4, T3, TSH (mediante técnicas de alta sensibilidad) y
subunidad α. La combinación de T4, T3 y subunidad α elevadas, TSH alta o inapropiadamente
normal y tumor hipofisario confirma el diagnóstico de adenoma hipofisario productor de TSH. La
estimulación con TRH permite diferenciar la sobreproducción de TSH por efecto de un tumor
secretor de esta hormona y la insensibilidad a la hormona tiroidea.

En tumores secretores de TSH, la respuesta a esta generada por la TRH se atenúa. En cambio, la
TSH suele aumentar en respuesta a la TRH en la insensibilidad a la hormona tiroidea y en personas
sanas.

La medición concomitante de la subunidad α en cada punto durante la prueba de TRH resulta útil,
ya que la relación molar de subunidad α a TRH es alta (> 1) en casi el 85% de los pacientes con
tumores secretores de TSH.

Una prueba de inhibición de la T3 resulta también de utilidad, por el hecho de que la inhibición
completa de la TSH no se da en pacientes con tumores secretores de la hormona. Esta prueba
también distingue el hipotiroidismo subclínico en pacientes previamente tratados con yodo
radiactivo para abordar el hipertiroidismo, en los que accidentalmente se detecta un tumor
hipofisario.

El incremento de la TSH es asimismo una posible consecuencia de una reposición inadecuada de

hormona tiroidea. Es necesario efectuar una RM hipofisaria, junto con determinaciones de las
concentraciones de IGF-1 y PRL, a fin de descartar la acromegalia o la hiperprolactinemia.

La expresión de otras hormonas hipofisarias en cortes histológicos sometidos a inmunotinción no

implica necesariamente elevación de las concentraciones séricas.

Es importante valorar el grado de hipertiroidismo a fin de determinar si el control de estos signos y

síntomas debe abordarse antes de ulteriores evaluación y tratamiento del tumor hipofisario.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se trata de tumores invasivos, aunque mayoritariamente benignos, y son muy infrecuentes las
metástasis a distancia. El patrón secretor se determina a partir de una serie de anticuerpos
inmunorreactivos contra la TSH-β, la subunidad α, la GH, la PRL y la ACTH.

El muestreo de 24 h indica que la frecuencia de pulsos de TSH está aumentada y que el ritmo
diurno se mantiene con valores hormonales medios altos.

Los tumores secretores de TSH exhiben inmunotinción positiva para la subunidad α y la TSH-β
hasta en el 75% de las células, así como para el factor de transcripción específico de la hipófisis,
Pit-1. Estos tumores expresan ARNm de SSTR2 y, en ocasiones, de SSTR3 y SSTR5.

TRATAMIENTO

CIRUGÍA

Las directrices de la Asociación Europea de Tiroides recomiendan la cirugía como primera opción
terapéutica. En la mayoría de los pacientes con microadenomas se consiguen efectos curativos,
mientras que, en afectados por macroadenomas, la remisión se logra en menos del 60% de los
casos.
No obstante, la infrecuencia de este tipo tumoral ha hecho que no se aborden estudios
controlados extensos sobre él.

En la mayor parte de los casos hay invasión de senos cavernosos o esfenoidales y los tumores son
a menudo fibrosos e inusualmente duros. Alrededor de un tercio de los pacientes precisan
radioterapia para lograr la normalización bioquímica.

El 9% desarrollan carencias de hormonas hipofisarias y el 3% experimentan recidiva tumoral o

hipertiroidismo en los primeros 2 años.

RADIOTERAPIA

No hay estudios seriados extensos sobre el tratamiento de tumores secretores de TSH solo con
radioterapia. La radiación se ha empleado más bien como recurso complementario de la cirugía,
sobre todo cuando esta no es curativa.

ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA

El octreótido, empleado como tratamiento primario o complementario, normaliza la T4 y la T3 y

reduce los valores de TSH a la mitad. En conjunto, los tumores se contraen en alrededor de un
tercio de los casos.

Los análogos de la somatostatina se muestran eficaces en más del 90% de los TSH-omas, si bien en
ocasiones se registra taquifilaxia.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Salvo cuando la visión está amenazada, los pacientes deben someterse a evaluación para
determinar si los signos clínicos de hipertiroidismo justifican una intervención inmediata. En este
ámbito se emplean propranolol, ablación tiroidea con yodo radiactivo, tiroidectomía y uso de
fármacos antitiroideos, como el metimazol, y análogos de la somatostatina.

Tanto el yodo radiactivo como los antitiroideos se dirigen hacia la glándula tiroidea, más que a la
localización hipofisaria del trastorno. Este planteamiento inhibe la retroalimentación negativa de
T3 con la TSH e induce incremento de la producción de TSH tumoral.

La cirugía y los análogos de la somatostatina abordan simultáneamente el hipertiroidismo

y la hipersecreción de TSH tumoral. Los análogos de la somatostatina reducen la TSH, la subunidad

α y la T4, y se recomiendan como fármacos de primera línea para el control inicial del
hipertiroidismo debido a tumores secretores de TSH, dado que el inicio de su acción es más rápido
que el de otros abordajes terapéuticos y que la contracción tumoral se da en un 40% de los casos.
Cuando un tumor invasivo persiste, los pacientes continúan presentando respuestas anómalas de
la TSH ante la TRH y requieren tratamiento con análogos de la somatostatina.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES HIPOFISARIOS SECRETORES DE TIROTROPINA