PARTE II
HEPATOLOGÍA
J. Rodés Teixidor, J.M. Sánchez-Tapias, V. Arroyo Pérez, O. Beloqui, J.M. Bordas Alsina, J. Bosch Genover,
C. Bru Saumell, M. Bruguera Cortada, J. Bruix Tudó, J. Caballería Rovira, R. Esteban, J.C. García-Pagán,
P. Ginés Gibert, J. Guardia, J.I. Herrero Santos, A. Mas Ordeig, X. Montañà Figuls, M.T. Muñoz Yagüe,
A. Parés Darnaculleta, J. Prieto Valtueña, A. Rimola Castellá, E. Ros Rahola, J.A. Solís Herruzo y J. Terés Quiles
Generalidades
J. Terés Quiles, J.M. Sánchez-Tapias, J.M. Bordas Alsina, C. Bru Saumell y X. Montañà Figuls
Recuerdo anatómico
Anatomía macroscópica. El hígado es la víscera de mayor
tamaño del organismo y su peso en el individuo adulto es de
unos 1.500 g. Ocupa una posición fisiológica fundamental,
pues se halla interpuesto entre la corriente sanguínea que
proviene del intestino y el resto del organismo.
La mayor parte del hígado se halla alojada debajo de la
cúpula diafragmática derecha. Su cara anterior está protegi-
da por las últimas costillas del hemitórax derecho, y su borde
anterior aflora por debajo del reborde costal del mismo lado.
Separada por el diafragma, su cara superior está en relación
con la pleura y el pulmón derecho; su cara inferior, en la ca-
vidad abdominal, se relaciona con el colon derecho, el duo-
deno y el páncreas, y su cara posterior con el riñón derecho.
El hígado humano está constituido por una masa única, di-
vidida en dos lóbulos, derecho e izquierdo, delimitados por
la dicotomía en el hilio hepático de las estructuras vascula-
res aferentes (vena porta y arteria hepática). Visto por su
cara inferior, se distinguen otros dos lóbulos de menor tama-
ño, el lóbulo caudado y el lóbulo cuadrado. Toda su superfi-
cie está recubierta por una doble membrana fibrosa, el peri-
toneo visceral y la cápsula de Glisson. La ramificación de las
estructuras vasculares aferentes y de los conductos biliares
eferentes permite subdividir cada uno de los lóbulos hepáti-
cos en cuatro segmentos. El lóbulo derecho se divide en una
parte anterior y una posterior, cada una de las cuales, a su
vez, se divide en segmentos superior e inferior. El ligamento
falciforme divide al lóbulo izquierdo en dos partes, una me-
dial y otra lateral que, a su vez, se dividen en los segmentos
superior e inferior.
La vascularización se realiza a través de la vena porta y la
arteria hepática. La vena porta proporciona entre el 65 y el
85% de la sangre que llega al hígado, con una concentración
de oxígeno algo inferior a la de la sangre arterial, pero muy
superior a la de la sangre venosa. Por ello, la oxigenación de
las células hepáticas depende en un 50% del sistema portal.
El 50% restante depende de la arteria hepática, que propor-
ciona al hígado entre el 20 y el 35% de la sangre que llega al
hígado. La sangre portal procede del bazo y del intestino, y
la sangre arterial del tronco celíaco. Estos grandes troncos
sanguíneos penetran en el hígado por el hilio hepático, don-
de cada uno de ellos se divide en dos ramas, derecha e iz-
quierda, destinadas a la irrigación de ambos lóbulos, en
cuyo interior se realiza una dicotomización sucesiva en ra-
mas cada vez más pequeñas que terminan en una red vascu-
lar común, el sinusoide hepático. El drenaje venoso del híga-
do se lleva a cabo a través de vénulas, las suprahepáticas
derecha e izquierda, que desembocan en un tronco suprahe-
pático común, el cual desagua en la vena cava inferior, cer-
ca del punto de entrada de ésta en la aurícula derecha. La
anatomía vascular arterial y venosa permite reconocer la
existencia de ocho segmentos. El segmento I corresponde al
lóbulo de Spiegel, los segmentos II y III al lóbulo izquierdo, el
IV al lóbulo caudado y los segmentos V-VIII al lóbulo dere-
cho. Su conocimiento tiene gran interés en cirugía hepática.
En el mismo hilio hepático, punto de división de la porta y
la arteria hepática, se halla la confluencia de los conductos
biliares hepáticos derecho e izquierdo, que forman el conduc-
to hepático común.
Los vasos linfáticos intrahepáticos terminan en glanglios
del hilio y abocan luego al conducto torácico.
Anatomía microscópica. La unidad microscópica clásica
del hígado es el lobulillo hepático, concepto introducido por
KIERNAN (1833) a partir del estudio del hígado de cerdo. Cada
lobulillo tiene un aspecto piriforme, en cuyo centro se dispo-
ne la vena central del lobulillo, tributaria de las venas supra-
hepáticas, y en su periferia los espacios porta, que contienen
las ramas portal y arterial, y el conducto biliar. Entre ambos
sistemas vasculares se extienden las columnas o trabéculas
de células hepáticas y los sinusoides intercelulares. Desde
los espacios porta, las ramas terminales de la vena porta y
de la arteria hepática envían la sangre hacia los sinusoides, de
los cuales pasa a las venas centrolobulillares debido al gra-
diente tensional existente entre ambos territorios sanguíneos
(fig. 2.94). La masa hepática total está formada por el conjun-
to de estas unidades estructurales.
Tras los estudios de RAPPAPORT (1958) se sustituyó el ante-
rior concepto de lobulillo hepático como unidad estructural
por el de ácino, que sería en realidad una unidad estructu-
ral y funcional. Cada ácino está centrado por un espacio por-
ta, con una rama portal y una arterial, que aportan sangre a los
sinusoides de distintos lobulillos, con las venas centrolobulilla-
res dispuestas en la periferia (fig. 2.95). Esta concepción expli-
ca que, en situaciones de anoxia o defectos nutricios, las célu-
las hepáticas perilobulillares sean las menos afectadas y que
en ellas se inicien los fenómenos de regeneración.
En el estudio histológico del hígado es preferible utilizar el
concepto de ácinos en lugar de lobulillos, porque facilita la
comprensión de los mecanismos patogénicos responsables
de las lesiones hepáticas.
Espacio porta. Es una estructura conjuntiva que está en
continuidad con la cápsula de Glisson y representa la trama
de sostén de los elementos vasculares. Contiene una rama de
la vena porta, la arteriola hepática, el conducto biliar, ele-
mentos linfáticos, nerviosos y algunas células del sistema reti-
culohistiocitario.
267
HEPATOLOGÍA
EP
VC T AH
VP
EP
S Mitocondria
CB
EP
Fig. 2.94. Estructura del lobulillo hepático (KIERNAN). AH: rama por-
tal de la arteria hepática; CB: conductillo biliar; EP: espacio porta;
S: sinusoide; T: trabécula de células hepáticas; VC: vena centrolobuli-
llar; VP: rama de la vena porta.
VC
EP
AH
VP
EP VC
CB
EP VC EP
Fig. 2.95. Ácino hepático (RAPPAPORT). (Véase la explicación de las
abreviaturas en la fig. 2.94.)
Los límites del espacio porta son muy netos en condicio-
nes normales y están constituidos por una capa de células
hepáticas denominada membrana limitante.
Células hepáticas. Las células hepáticas o hepatocitos tie-
nen una forma poliédrica de unos 30 µm de diámetro. Su nú-
cleo es central y único, con uno o más nucleólos. El citoplas-
ma tiene un aspecto granular y contiene gran cantidad de
glucógeno. En su interior pueden observarse pigmentos, ha-
bitualmente lipofuscina, que se considera un pigmento de
desgaste sin significado patológico. Las células hepáticas se
disponen en láminas de una célula de espesor, denominadas
trabéculas, entre los espacios porta y las venas centrolobu-
lillares, de un modo radiado. Se hallan sostenidas por una
trama de fibras de reticulina y separadas entre sí por los sinu-
soides.
Sinusoides hepáticos. Constituyen una red vascular cuyos
límites están representados por las paredes de las células he-
páticas. Unen el territorio sanguíneo portal y arterial con el
suprahepático y ponen en contacto con las células hepáticas
la sangre venosa procedente del intestino y del bazo y la san-
gre arterial de la arteria hepática. El revestimiento sinusoidal
está constituido por cuatro tipos de células: endoteliales, de
268
Células endoteliales
Sinusoide Célula de Células
Kupffer endoteliales
Células Espacio de Disse Célula de Ito
endoteliales
Aparato
de Golgi
Núcleo Capilar
biliar
Lisosomas
Retículo
endoplásmico
Fig. 2.96. Esquema de la ultrastructura de la célula hepática.
Kupffer, de Ito y las denominadas células con hoyos o pit
cells.
Células de Kupffer. Son células fagocitarias pertenecientes
al sistema reticulohistiocitario que bordean los sinusoides
hepáticos, sin constituir en realidad una pared. Entre ellas y
las células hepáticas se hallaría el espacio de Disse, espacio
virtual, que para algunos autores correspondería al inicio de
los linfáticos hepáticos.
Células de Ito. En realidad se localizan en el espacio de
Disse. Estas células, denominadas también lipocitos, almace-
nan en circunstancias fisiológicas la vitamina A. En determi-
nadas situaciones adquieren capacidad fibroblástica.
Células con hoyos o pit cells. Se han descrito recientemen-
te en el hígado de rata y, por sus características morfológicas
(presencia de gránulos intracitoplasmáticos), se les atribuye
una posible función endocrina.
Venas centrolobulillares. Situadas en el centro de los lobu-
lillos hepáticos, representan la raíz de las venas suprahepáti-
cas. Están rodeadas por una capa de células hepáticas y abo-
can en ellas los sinusoides de cada lobulillo.
Vías biliares intrahepáticas. Se inician en los capilares bilia-
res, cuyas paredes están constituidas por las mismas células
hepáticas. Se continúan con los colangiolos, cuya pared está
formada por células ductales, que son células epiteliales de
forma cúbica y gran núcleo. Los colangiolos se continúan
por los conductos biliares de los espacios porta, que conec-
tan con conductos interlobulillares cada vez mayores hasta
constituir los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
Ultrastructura hepática. Las células endoteliales de los si-
nusoides se hallan fenestradas, por lo que el plasma sanguí-
neo, a través del espacio de Disse, se encuentra en contacto
con la superficie de los hepatocitos. El espacio de Disse está
ocupado por fibrillas de colágeno que corresponden a las fi-
bras de reticulina visibles con el microscopio óptico. En este
espacio se sitúan las células de Ito.
Los hepatocitos son células poliédricas de unas 25 µm de
diámetro medio. Dos o más de sus caras están dotadas de mi-
crovellosidades y se hallan en contacto con el espacio de
Disse (polo sinuisoidal de los hepatocitos) (fig. 2.96). Las
caras restantes se hallan en estrecho contacto con las de los

hepatocitos vecinos. Estas caras tienen labrados en su super-
ficie unos surcos dotados de microvellosidades que, al yux-
taponerse a surcos similares labrados en los hepatocitos ad-
yacentes, delimitan unos canalículos que constituyen los
capilares biliares (polo biliar de los hepatocitos). La estan-
queidad de los capilares biliares está asegurada por la pre-
sencia de complejos de unión en los puntos de contacto en-
tre los dos hepatocitos que delimitan cada capilar.
El núcleo ostenta una doble membrana con poros que per-
miten intercambios con el citoplasma.
El retículo endoplásmico corresponde a los microsomas ce-
lulares. Aparece como un sistema de túbulos y vesículas limi-
tado por membranas. En la superficie externa del retículo
endoplásmico rugoso se encuentran unos gránulos, denomi-
nados ribosomas, que contienen ácido ribonucleico y se
consideran la base morfológica de la síntesis proteica. El re-
tículo endoplásmico carente de ribosomas se denomina
retículo endoplásmico liso y es el lugar donde se realiza la
destoxicación de ciertos fármacos, la síntesis de algunos es-
teroides y enzimas y la conjugación de la bilirrubina y de
otras sustancias.
En el retículo endoplásmico es, pues, donde se cumplen
la mayoría de las funciones específicas del hígado.
Las mitocondrias son formaciones redondeadas o alarga-
das rodeadas de una doble membrana. La membrana inte-
rior se repliega hacia dentro, formando las crestas mitocon-
driales. Su misión es la producción de la energía necesaria
para el metabolismo celular, siendo aquí donde se realizan
los procesos de fosforilación y parte del ciclo de Krebs.
Los lisosomas son cuerpos densos pericanaliculares que
contienen enzimas hidrolíticas y, probablemente, intervie-
nen en los mecanismos de transporte de sustancias intracelu-
lares.
El aparato de Golgi está formado por una serie de vesícu-
las aplanadas y apiladas situadas en las proximidades de los
capilares biliares, a las que se les ha atribuido funciones
excretoras. Cabe considerar a los lisosomas y al aparato de
Golgi como organoides celulares responsables del almacena-
miento de sustancias que deben ser secretadas, intervinien-
do quizás en el proceso activo de la excreción celular.
El resto del citoplasma contiene gránulos de glucógeno, lí-
pidos y pigmentos.
Funcionalismo hepático
Metabolismo de la bilirrubina
Origen y formación de la bilirrubina. La bilirrubina es un te-
trapirrol lineal liposoluble que procede del metabolismo del
hem de varias proteínas. El 85% proviene de los hematíes cir-
culantes maduros, destruidos en el sistema reticulohistioci-
tario por conversión y posterior reducción de ésta a bilirru-
bina.
Los mecanismos que determinan la conversión del hem
de la hemoglobina en bilirrubina son poco conocidos. Se
cree que la rotura de los enlaces alfa-metilo del anillo de la
protoporfirina del hem da lugar a la pérdida de un átomo de
carbono y a la formación de una molécula de bilirrubina. La
globina y el hierro de la hemoglobina se eliminan cuando la
primera pasa a la circulación sanguínea, y el segundo al hí-
gado en forma de depósito.
El 15% de la bilirrubina restante tiene un origen distinto,
procede del catabolismo de hemoproteínas tisulares, como
mioglobina, catalasas y citocromos, en particular el citocro-
mo P450, y de la destrucción en la médula ósea de hematíes
inmaduros. Este proceso, denominado eritropoyesis inefi-
caz, es mucho más intenso en determinadas enfermedades,
como la anemia perniciosa, porfiria eritropoyética, protopor-
firia, talasemia, anemia sideroblástica e intoxicación por plo-
mo y en un trastorno de causa no determinada, denominado
hiperbilirrubinemia por cortocircuito.
GENERALIDADES
Transporte plasmático y captación celular de la bilirrubina.
Una vez formada, la bilirrubina pasa a la circulación sanguí-
nea y se une a la albúmina para ser transportada hasta el
polo sinusoidal de la célula hepática, evitándose de esta for-
ma su entrada en los tejidos. En la célula hepática, la bilirru-
bina se desprende de la albúmina y pasa a su interior por la
acción de dos proteínas citoplasmáticas, Y (ligandina) y Z.
Aunque ambas proteínas captan la bilirrubina, la proteína Y
actúa preferentemente cuando la concentración plasmática
es normal, y la Z cuando existe hiperbilirrubinemia. La capta-
ción hepática de la bilirrubina es independiente de su conju-
gación.
Conjugación intrahepática de la bilirrubina. La bilirrubina
se conjuga en el retículo endoplásmico, transformándose en
glucurónido de bilirrubina. Esta conjugación se realiza gra-
cias a la transferencia de glucurónido procedente del ácido
uridindifosfato-glucurónido (UDPGA), a la bilirrubina, en pre-
sencia de una enzima, la glucuroniltransferasa, que actúa
como catalizador. Probablemente existe un segundo sistema
enzimático que interviene en la conjugación de la bilirrubi-
na, ya que el principal pigmento biliar que se encuentra en
la bilis es el diglucurónido de bilirrubina.
De esta forma, la bilirrubina libre o no conjugada, sustan-
cia tóxica para el organismo y liposoluble, se transforma, al
conjugarse, en un producto atóxico y soluble en agua, capaz
de ser eliminado por la bilis.
Transporte intrahepatocitario y excreción de la bilirrubina.
Una vez convertida en un pigmento hidrosoluble, la bilirrubi-
na es excretada de la célula hepática al canalículo biliar por
un mecanismo de transporte activo, en el que seguramente
interviene alguna enzima de origen desconocido.
Circulación enterohepática de la bilirrubina. La bilirrubina
excretada por la bilis llega al intestino después de atravesar
las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. En su inte-
rior, la bilirrubina conjugada se transforma de novo en bili-
rrubina libre, la cual es absorbida por la mucosa enteral y,
por un mecanismo de difusión pasiva, alcanza el sistema ve-
noso portal, llega al hígado y es reexcretada por la bilis. De
esta forma se establece la circulación enterohepática de la
bilirrubina. Parte de la fracción conjugada se transforma por
la acción de las bacterias intestinales en estercobilinógeno,
el cual es, en parte, reabsorbido por el colon, pasa a la circu-
lación general y es reexcretado por el hígado a la bilis. La cir-
culación enterohepática de la bilirrubina y la del estercobili-
nógeno son muy escasas. Diariamente se eliminan por las
heces 100-200 mg del último. Una cantidad muy pequeña
de él no puede ser reexcretada por el hígado normal y es eli-
minada por la orina en forma de urobilinógeno (menos de
4 mg/día). Estas dos sustancias son oxidadas rápidamente
hasta formar productos químicamente iguales, la urobilina y
la estercobilina (fig. 2.97).
Metabolismo de los aminoácidos y de las proteínas
En condiciones normales el hígado cataboliza más de la
mitad de los aminoácidos exógenos, procedentes de la hi-
drólisis de las proteínas y de los péptidos alimentarios, trans-
formándolos en urea. Otra fracción de aminoácidos exóge-
nos es utilizada por el hígado para sintetizar proteínas, y el
resto pasa a la circulación general para difundir rápidamente
en el espacio extracelular y facilitar de este modo su capta-
ción por las células de los diferentes tejidos y sistemas de la
economía.
La mayoría de las proteínas del organismo son continua-
mente destruidas y resintetizadas. Este proceso metabólico
determina la producción endógena de aminoácidos que se
unen a los de origen exógeno para formar un pool metabóli-
co común. El hígado constituye precisamente uno de los re-
servorios más importantes de aminoácidos libres; de este
modo se asegura la síntesis de las proteínas que emplea para
su propia estructura y función secretora, de las enzimas de
membrana, cuya continua renovación permite regular nu-
merosas reacciones metabólicas, y de todas las proteínas
269
HEPATOLOGÍA
Sistema mononuclear fagocítico Hígado
Catabolismo Eritropoyesis
de los hematies ineficaz
85% 15%
Bilirrubina-albúmina
Sinusoide
Circulación
Proteínas
YyZ
enterohepática Célula hepática
de bilirrubina y
estercobilinógeno
Conjugación con
glucurónido
Glucurónido
de bilirrubina
Intestino
Desconjugación
Formación de
estercobilinógeno
Estercobilinógeno fecal
Fig. 2.97. Metabolismo de la bilirrubina.
plasmáticas (albúmina sérica, fibrinógeno, protrombina, hap-
toglobina, glucoproteínas, transferrina, ceruloplasmina), ex-
cepto las inmunoglobulinas, que son sintetizadas por las
células plasmáticas.
La proteína plasmática más abundante y mejor conocida
es la albúmina. Su síntesis se produce en los polirribosomas
unidos al retículo endoplásmico. Inicialmente, el RNA men-
sajero produce una proteína de un peso molecular superior
al de la albúmina sérica, pero con las mismas propiedades
antigénicas de la proteína finalmente secretada. Este precur-
sor de la albúmina sérica (proalbúmina) es transportado al
retículo endoplásmico liso y al aparato de Golgi, perdiendo
antes de abandonar la célula hepática el fragmento supleto-
rio. La secreción de la albúmina al plasma se efectúa por la
acción contráctil del aparato microtubular de la célula, que
dirige hacia la membrana sinusoidal las vesículas derivadas
del aparato de Golgi que contienen albúmina. La produc-
ción diaria normal de albúmina sérica es de 11-14 g y su vida
media de 20-26 días.
Metabolismo de los hidratos de carbono
El hígado interviene de una forma directa en el metabolis-
mo de los hidratos de carbono: retiene los azúcares proce-
dentes de la alimentación, transforma la glucosa en glucó-
geno para poder almacenarla en el interior de la célula
hepática (glucogenogénesis), en ausencia de glucosa es ca-
paz de transformar los aminoácidos y los lípidos en glucóge-
no (glucogenogénesis) y, finalmente, puede despolimerizar
el glucógeno en glucosa (glucogenólisis) y luego transformar
ésta en ácido pirúvico (glucólisis).
El papel que desempeña el hígado en el metabolismo de
los hidratos de carbono en el período de ayuno es diferente
del de la fase posprandial. El ayuno determina una disminu-
ción de la secreción de insulina, por lo que la captación in-
sulinodependiente de glucosa en el músculo, el tejido adi-
poso y el hígado cesa por completo. Sin embargo, la del
270
cerebro, las células sanguíneas y la médula renal debe conti-
nuar para satisfacer las necesidades energéticas de estos teji-
dos. Esta homeostasia de la glucosa se mantiene durante el
período de ayuno gracias a que el hígado tiene la capacidad
de ir produciendo glucosa a medida que ésta es utilizada por
los tejidos. En la fase posprandial la glucosa procedente de
la dieta se metaboliza y distribuye por diferentes tejidos. El
15% del total de la glucosa ingerida es utilizada por los teji-
dos adiposo y muscular, una cuarta parte de ella pasa direc-
tamente al cerebro y a la médula renal, y el resto es captado
por el hígado, donde se acumula en forma de glucógeno.
Otros monosacáridos, como la fructosa y la galactosa, son
convertidos por el hígado en glucosa y, posteriormente, en
glucógeno.
Metabolismo de los lípidos
La grasa ingerida, formada en su mayor parte por triglicéri-
dos, es hidrolizada en la luz intestinal por la lipasa pancreáti-
ca, proceso que es facilitado por la presencia de sales bilia-
res. A continuación, los productos lipolíticos (ácidos grasos y
monoglicéridos) y el colesterol, tanto exógeno (procedente
de la dieta) como endógeno (procedente de la bilis y de la
descamación epitelial intestinal), son solubilizados en el me-
dio acuoso intestinal por las micelas formadas por las sales
biliares, facilitándose así su absorción por la mucosa del in-
testino.
En la mucosa intestinal los ácidos grasos absorbidos son
transformados de nuevo en triglicéridos, y una parte del co-
lesterol es esterificado. Estos lípidos insolubles son emulsio-
nados en partículas estables, gracias a una envoltura mono-
molecular formada por fosfolípidos, apoproteínas y una
pequeña parte de colesterol libre. Estas partículas reciben el
nombre de quilomicrones y son segregadas en la linfa intesti-
nal para su transporte a la circulación general durante los pe-
ríodos postabsortivos.
Los triglicéridos exógenos transportados en los quilomicro-
nes están destinados a los tejidos periféricos, sobre todo adi-
poso y muscular, corazón y grandes vasos, y glándula mama-
ria en períodos de lactancia. El endotelio capilar de estos
tejidos sintetiza una enzima, la lipoproteinlipasa, que hidroli-
za los triglicéridos de los quilomicrones en la misma superfi-
cie capilar. Los ácidos grasos formados son incorporados por
las células tisulares como fuente de energía o, en el caso del
tejido adiposo, para regenerar nuevamente triglicéridos y al-
macenarlos.
Síntesis hepática de ácidos grasos. El hígado sintetiza áci-
dos grasos a partir de precursores hidrocarbonados. La lipo-
génesis en los hepatocitos depende de la autorregulación
ejercida por la llegada al hígado de ácidos grasos, tanto exó-
genos como endógenos. Los ácidos grasos hepáticos se desti-
nan a la oxidación como fuente de energía para el metabo-
lismo celular, la esterificación del colesterol hepático, la
síntesis de fosfolípidos y la resíntesis de triglicéridos para su
depósito y para su secreción al plasma en las prebetalipopro-
teínas o lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
Metabolismo hepático del colesterol. Si bien todas las célu-
las del organismo son capaces de sintetizar colesterol, el hí-
gado y, en menor cuantía, el intestino son los órganos que
producen la mayor parte. El colesterol se forma a partir del
acetato, siendo la enzima limitante en la cadena sintética la
hidroximetilglutaril-CoA-reductasa; esta enzima está sujeta a
un servocontrol que depende, por una parte, de la cantidad
de colesterol que llega al hígado procedente del intestino y,
por otra parte, del colesterol endógeno captado por los hepa-
tocitos. Asimismo, el colesterol es el único sustrato a partir
del cual se forman los ácidos biliares, por lo que las necesi-
dades de sales biliares modularán en parte la síntesis del co-
lesterol. Además, puesto que la absorción del colesterol de la
dieta depende de la presencia de sales biliares en la luz in-
testinal, éstas controlan también de forma indirecta la sínte-
sis de aquél al determinar la cantidad de colesterol intestinal
que se absorbe y alcanza finalmente el hígado. El colesterol

hepático se destina a la incorporación en la estructura de las
membranas celulares hepáticas, al catabolismo de las sales
biliares, a la excreción por la bilis y a la esterificación para
su almacenamiento como colesterol esterificado.
Metabolismo de las sales biliares
El precursor obligado de los ácidos biliares es el coleste-
rol, y el hígado es el único órgano capaz de llevar a cabo la
transformación del colesterol en derivados hidroxilados del
ácido colanoico. Los ácidos biliares formados a partir del co-
lesterol en el hígado se denominan ácidos biliares primarios;
éstos son el ácido cólico y el ácido quenodesoxicólico. En su
paso por el intestino, los ácidos biliares primarios experimen-
tan ciertas transformaciones del núcleo por efecto de las
bacterias intestinales, produciendo los ácidos biliares secun-
darios. Así, la hidroxilación del ácido cólico da lugar al áci-
do desoxicólico, y la del ácido quenodesoxicólico origina el
ácido litocólico. El primero es absorbido en el intestino, vuel-
ve al hígado y es excretado por la bilis junto con los ácidos
biliares primarios, mientras que el segundo, insoluble, preci-
pita y se pierde con las heces. Por otra parte, el hígado segre-
ga ácidos biliares conjugados con glicina o taurina, pero las
bacterias intestinales son capaces de desconjugarlos, origi-
nándose así ácidos biliares libres; una parte de éstos son re-
absorbidos y vuelven al hígado, que los conjuga de nuevo y
los excreta por la bilis.
El control de la síntesis hepática de los ácidos biliares se
ejerce a través de un mecanismo de retroalimentación, me-
diado por el flujo transhepático de las sales biliares transpor-
tadas por la vena porta y que actúa sobre la enzima limitante
colesterol-7α-hidroxilasa. Los niveles intrahepáticos elevados
de las sales biliares inhiben su propia síntesis y, viceversa, la
disminución del flujo transhepático de aquéllas la estimula;
este es el mecanismo más importante en la regulación de la
circulación enterohepática de sales biliares.
Los procesos implicados en dicha circulación, en su se-
cuencia ordenada, son: almacenamiento en la vesícula biliar
y paso al intestino al iniciarse la digestión, tránsito por el in-
testino, absorción intestinal, transporte por la vena porta,
captación hepática y secreción de nuevo en la bilis.
El almacenamiento en la vesícula biliar en los períodos in-
terdigestivos modifica la bilis gracias al poder absorbente de
la mucosa vesicular. La bilis resulta concentrada por reabsor-
ción activa de electrólitos y agua, de modo que se modifican
poco las concentraciones absolutas de solutos orgánicos (lí-
pidos biliares, pigmentos), pero su concentración relativa
pasa del 2% en la bilis hepática al 20% en la bilis de la vesícu-
la biliar. La llegada de alimentos y ácido clorhídrico al duo-
deno estimula el vaciamiento de la vesícula biliar a través de
la liberación de colecistocinina, a la vez que las hormonas
glucagón y secretina, por su efecto colerético sobre los cana-
lículos y conductos biliares, respectivamente, aceleran el
paso de la bilis al intestino.
En su tránsito intestinal las sales biliares ejercen su función
detergente en la solubilización micelar de la grasa ingerida,
lo cual facilita enormemente su absorción. En el intestino
distal y, en ciertos estados patológicos, en el intestino proxi-
mal, las sales biliares quedan expuestas a la acción bacteria-
na, produciéndose sales biliares secundarias y/o libres.
La absorción intestinal de las sales biliares se lleva a cabo
en el íleon terminal por un mecanismo de transporte activo.
Aunque de menor importancia cuantitativa, existe también
un mecanismo de absorción pasiva en el yeyuno-íleon y en
el colon, que se produce por difusión no iónica.
Después de su absorción intestinal, las sales biliares son
transportadas por la vena porta, unidas a la albúmina. La
captación hepática de sales biliares se produce por un meca-
nismo de transporte activo.
Esta circulación enterohepática permite mantener concen-
traciones adecuadas de sales biliares en las vías biliares y en
el intestino, donde deben cumplir su función de solubiliza-
ción de otros lípidos. La integridad del circuito impide que
GENERALIDADES
su efecto detergente se ejerza en otros sitios donde podría ser
nocivo, para lo cual son esenciales los dos potentes sistemas
de extracción localizados en el íleon (evita que las sales bi-
liares se viertan al colon) y en el hígado (impide que pasen a
la circulación sistémica). Entre ambas “bombas”, un servo-
mecanismo preciso, que actúa en el control de la síntesis,
mantiene la constancia del circuito enterohepático.
Metabolismo de los fármacos
El tiempo de actividad de muchos fármacos introducidos
en el organismo está limitado por su conversión en metaboli-
tos inactivos. Sin la presencia de determinados sistemas enzi-
máticos localizados en el hígado, que convierten los fármaco
liposolubles (no polares) en sustancias hidrosolubles (pola-
res), ciertos agentes farmacológicos actuarían en el organis-
mo durante mucho tiempo, ya que la hidroinsolubilidad de-
termina que no puedan eliminarse por la orina. Por otra
parte, la acumulación excesiva de sustancias no polares pro-
duce lesiones, de gravedad variable, en la mayoría de los ór-
ganos y sistemas de la economía.
Los sistemas enzimáticos responsables del metabolismo
de los medicamentos y de otras sustancias químicas se en-
cuentran en las membranas del retículo endoplásmico liso
de las células hepáticas. La biotransformación de un com-
puesto liposoluble comprende dos fases. En la fase I las enzi-
mas microsómicas producen los cambios necesarios para
que cualquier sustancia no polar se transforme en una sus-
tancia más polar (metabolito) y pueda ser conjugada (fase
II) con el ácido glucurónico, el sulfúrico o la glicina. En esta
fase se pueden producir metabolitos activos con potencial
hepatotóxico.
Las reacciones bioquímicas de la fase I son de tipo oxida-
ción, reducción e hidrólisis. La más importante es la oxi-
dación, que se realiza mediante la acción de un sistema enzi-
mático denominado monoaminoxidasa, conocido con las
siglas MFO (mixed-function oxidase system). El MFO está inte-
grado por tres elementos: una hemoproteína (citocromo
P450), una flavoproteína (citocromo-NADPH c reductasa) y un
lípido (fosfatidilcolina). El componente más importante es el
citocromo P450, que actúa como aceptor de electrones de
una gran variedad de reacciones de oxidación.
La fase II del metabolismo de los fármacos consiste en la
conjugación de moléculas orgánicas que ya contienen gru-
pos polares. La mayoría de las sustancias liposolubles no po-
seen estos grupos y deben ser transformadas por el MFO. Las
sustancias que ya los poseen pueden ser conjugadas directa-
mente sin sufrir una metabolización previa por el sistema en-
zimático microsómico. Esta segunda fase es fundamental
para evitar la toxicidad de los metabolitos activos produci-
dos por la acción del MFO, aunque en ocasiones los com-
puestos conjugados pueden ser más tóxicos que el metaboli-
to activo o que el propio producto orgánico inicial.
En el hombre sano hay muchos factores que influyen en el
metabolismo hepático de los fármacos, como edad, sexo, ex-
creción biliar, circulación enterohepática, flora intestinal,
estado nutricional y ciertas hormonas. Algunas sustancias
como el PAS son capaces de inhibir la acción del MFO al
competir con el citocromo P450. Las enfermedades agudas
o crónicas del hígado producen un descenso acusado de la
actividad del MFO por la destrucción de sus componentes,
en particular del citocromo P450. Probablemente, los factores
genéticos son los que desempeñan un papel más importante
en las variaciones individuales observadas en el hombre en
relación con el metabolismo de algunos fármacos.
Composición y formación de la bilis
La bilis es casi siempre isotónica respecto al plasma y su
osmolaridad refleja la osmolaridad plasmática. Los principa-
les solutos orgánicos de la bilis son los lípidos biliares, que
consisten en ácidos biliares conjugados (o sales biliares
que constituyen el soluto más importante cualitativa y cuanti-
271
HEPATOLOGÍA
tativamente de la bilis), fosfolípidos (sobre todo lecitina) y
colesterol no esterificado. En menor cantidad existen bilirru-
bina conjugada y también concentraciones muy bajas de
proteínas, en particular albúmina, aparte de los eventuales
metabolitos de hormonas, fármacos y colorantes. La concen-
tración total de solutos orgánicos varía mucho según se trate
de la bilis hepática o de la bilis concentrada de la vesícula
biliar y oscila entre 1 y 30 g/dL; la composición porcentual,
sin embargo, es relativamente constante. La concentración
de cationes inorgánicos en la bilis es más o menos propor-
cional a la del líquido intersticial, siendo el sodio el catión
dominante.
La bilis se forma en la membrana canalicular como pro-
ducto de secreción de las células hepáticas. Como todo
proceso de secreción, la formación de bilis requiere una
fuente de energía y mecanismos para transformar esta ener-
gía en el trabajo mecánico de hacer fluir el líquido secretado
y en el trabajo químico que implica la constitución de una
solución cuya composición difiere de la del compartimiento
de origen. Como en todos los sistemas biológicos, el movi-
miento de agua en la membrana canalicular puede deberse
a pinocitosis, ósmosis o respuesta a un gradiente hidrostáti-
co. El motor del flujo biliar es el transporte activo de solutos,
al crear un gradiente osmótico que favorece el movimiento
pasivo de agua y otros solutos.
Secreción biliar
El flujo biliar está especialmente condicionado por la se-
creción de sales biliares y electrólitos (flujo biliar dependien-
te de las sales biliares). Las sales biliares que se encuentran
en la bilis en forma de micelas tienen propiedades osmó-
ticas, por lo que son capaces de influir en mayor o menor
grado sobre la excreción biliar de agua. Asimismo, se ha
comprobado que el flujo biliar puede estar regulado parcial-
mente (flujo biliar independiente de la secreción de sales bi-
liares) por la “bomba de sodio” situada en el polo biliar de la
célula hepática. Las sustancias que aumentan el flujo biliar
actuando en la “bomba de sodio” son fundamentalmente los
esteroides y el fenobarbital. Los coleréticos, al ser eliminados
por la bilis, originan un aumento del flujo biliar a través de
un mecanismo de acción osmótica.
En el dúctulo, el flujo biliar se modifica por la adición de
una secreción activa de cloruro sódico y bicarbonato, con el
consiguiente aumento del aporte de agua (flujo ductular).
Pero no sólo existe una secreción activa, sino que también
se producen fenómenos de absorción debidos al comporta-
miento peculiar de los dúctulos biliares en los que, al igual
que en otras membranas orgánicas, el transporte de sustan-
cias se produce en ambos sentidos. Esta secreción ductular
está regulada por la secretina.
Función fagocitaria del hígado
La función más importante y conocida de las células de
Kupffer es la fagocitosis. Estas células constituyen el 80-90%
de un sistema de macrófagos diseminados por todo el orga-
nismo y agrupados bajo el nombre de sistema reticuloen-
dotelial, también denominado actualmente sistema mo-
nonuclear fagocítico. Los elementos susceptibles de ser
fagocitados por las células de Kupffer son bacterias, virus y
partículas y macromoléculas extrañas al organismo. La fago-
citosis tiene dos fases. La primera, muy rápida, consiste en la
adherencia de las partículas fagocitables a la superficie de
las células de Kupffer. Este proceso resulta potenciado por la
presencia de anticuerpos específicos o de sustancias inespe-
cíficas (opsoninas) previamente unidas a las partículas. La
segunda fase, más lenta, es la fagocitosis propiamente dicha,
en la que las partículas penetran en el interior de la célula
para, luego, ser digeridas. El mecanismo íntimo de la diges-
tión y la destrucción o transformación del material fagocita-
do no es bien conocido.
272
Además de la función fagocitaria, las células de Kupffer
poseen otras. Así, tienen la capacidad de eliminar antígenos
solubles circulantes, inmunocomplejos de gran tamaño y
poco solubles y endotoxina, intervienen en el metabolismo
de los esteroides y de diversos fármacos, pueden sintetizar
urea y aclarar del plasma quilomicrones y colesterol. Asimis-
mo, son capaces de secretar diversas sustancias, como cola-
genasa, pirógenos, factores estimulantes de la leucopoyesis,
el componente C4 del complemento sérico y eritropoyetina
en los individuos anéfricos.
Bibliografía especial
BLANCKAERT N, FEVERY J. Physiology and pathophysiology of bilirubin
metabolism. En: ZAKIM D, BOYER TD (eds). Hepatology. A textbook
of liver disease. Filadelfia, WB Saunders, 1990; 254-302.
COOPER AD. Hepatic lipoprotein and cholesterol metabolism. En: ZA-
KIM D, BOYER TD (eds). Hepatology. A textbook of liver disease. Fi-
ladelfia, WB Saunders, 1990; 96-123.
DONOHUE TM, JENNE RB, TUMA DJ, SORRELL MF. Synthesis and secretion
of plasma proteins by the liver. En: ZAKIM D, BOYER TD (eds). Hepa-
tology. A textbook of liver disease. Filadelfia, WB Saunders, 1990;
124-137.
SCHARSCHMIDT BF. Bile formation and cholestasis. En: ZAKIM D, BOYER
TD (eds). Hepatology. A textbook of liver disease. Filadelfia, WB
Saunders, 1990; 303-340.
VESSEY DA. Metabolism of drugs and toxins by the liver. En: ZAKIM D,
BOYER TD (eds). Hepatology. A textbook of liver disease. Filadel-
fia, WB Saunders, 1990; 196-234.
VLAHCEVIC ZR, HEUMAN DM, HYLEMAN PB. Physiology and pathophysio-
logy of enterohepatic circulation of bile acids. En: ZAKIM D, BOYER
TD (eds). Hepatology. A textbook of liver disease. Filadelfia, WB
Saunders, 1990; 341-378.
ZAKIM D. Metabolism of glucose and fatty acids by the liver. En: ZAKIM
D, BOYER TD (eds). Hepatology. A textbook of liver disease. Fila-
delfia, WB Saunders, 1990; 65-96.
Exploración física en hepatología
La inspección puede proporcionar numerosos datos de in-
terés. En algunos casos revela la existencia de una ictericia
que el propio paciente ignoraba. Muchos pacientes con ci-
rrosis hepática presentan alguno o varios de los denomina-
dos estigmas cutáneos de hepatopatía crónica, como uñas
blancas o sin lúnula, eritema palmar, telangiectasias y arañas
vasculares, así como hipertrofia parotídea, contractura pal-
mar de Dupuytren o signos de hipogonadismo, como dismi-
nución del vello axilar y pubiano, atrofia testicular o gineco-
mastia. La inspección de la piel puede sugerir el diagnóstico
de hemocromatosis primaria (hiperpigmentación pardusca)
o de porfiria cutánea tarda (comedones, hipertricosis, fragili-
dad cutánea). El aspecto de la facies puede poner en la pista
de alguno de los síndromes de colestasis crónica infantil, y el
examen de los ojos puede mostrar ya a simple vista un anillo
corneal de Kayser-Fleischer. La inspección del abdomen
puede revelar una elevación del hipocondrio derecho en ca-
sos de gran hepatomegalia, así como la presencia de ascitis,
hernias o circulación colateral abdominal.
La mayoría de las enfermedades del hígado cursan, o pue-
den cursar, con hepatomegalia, pero se debe tener presente
que la existencia de un hígado palpable no es sinónimo de
hepatomegalia. Existen individuos en los que, cuando reali-
zan una inspiración muy profunda, el hígado es palpable.
Hay además hígados ptósicos que se palpan fácilmente, sin
que ello posea significado clínico.
La palpación abdominal permite reconocer el tamaño, la
consistencia, la sensibilidad y las características de la superfi-
cie o del borde hepático. Ante un hígado muy agrandado,
palpable hasta el ombligo, cabe sospechar un tumor, un lin-
foma, una amiloidosis, un hígado cardíaco o la presencia de
cirrosis, aunque ésta es menos probable. La comprobación
de un hígado de superficie nodular sugiere cirrosis o neopla-
sia. En este último caso los nódulos suelen tener consistencia
pétrea. La pulsación del hígado obedece siempre a insufi-

ciencia tricúspide. El hallazgo de una hepatomegalia requie-
re siempre un examen clínico, biológico e instrumental ex-
haustivo que, en la mayoría de las ocasiones, incluirá una
ecografía y una biopsia hepática.
Es posible comprobar la disminución del tamaño de una
hepatomegalia cuando mejora la insuficiencia cardíaca res-
ponsable, se desobstruye una ictericia colestásica extrahepá-
tica, se soluciona una hepatitis tóxica o vírica o se logra que
retrograde una esteatosis hepática. En la forma fulminante o
subaguda de la hepatitis vírica, el hígado puede reducirse de
tamaño, con desaparición, incluso, de su matidez.
En algunos casos de ictericia obstructiva extrahepática
puede palparse una vesícula biliar distendida (signo de Cour-
voisier-Terrier), que es sospechosa de neoplasia de cabeza
de páncreas o de tumor de la ampolla de Vater.
La percusión del hígado aporta pocos datos. Su utilización
está justificada para descartar falsas hepatomegalias, midien-
do la zona de matidez en la línea medioclavicular, que en el
individuo normal no supera los 15 cm.
En ocasiones puede auscultarse un soplo en el hipocon-
drio derecho, que en general se debe a una biopsia hepática
reciente, a un tumor o a una hepatitis alcohólica aguda. La
existencia de un soplo es sospechosa sobre todo de un car-
cinoma hepático y depende de la hipervascularización tu-
moral.
Bibliografía especial
RODÉS J, BRUGUERA M, ARROYO V, BORDAS JM, BOSCH J, BRU C et al. Atlas
semiológico de las enfermedades del hígado y de las vías biliares.
Barcelona, Científico-Médica, 1982.
Exploraciones complementarias
Pruebas hepáticas
El hígado se halla implicado en la mayoría de los procesos
metabólicos del organismo, lo que justifica que las denomi-
nadas “pruebas de función hepática” no tengan una especifi-
cidad suficiente y exclusiva. Por otra parte, muchas de las
determinaciones biológicas (transaminasas, fosfatasa alcali-
na, gammaglutamiltranspeptidasa) no pueden considerarse
realmente como pruebas funcionales, ya que su alteración
sólo indica la existencia de una lesión hepatobiliar. En cam-
bio, otras pruebas, como la bilirrubina, la excreción de colo-
rantes, galactosa y ácidos biliares, analizan el estado de una
o varias funciones casi exclusivas del parénquima hepático
y, por lo tanto, merecen el calificativo de funcionales. Su uti-
lización pretende: a) establecer si existe o no alteración en el
hígado; b) definir la naturaleza y, en ocasiones, la etiología
de la enfermedad hepática, y c) establecer su gravedad y
pronóstico.
Bilirrubina
En los individuos sanos la bilirrubinemia es inferior a
1 mg/dL y las cifras de bilirrubina conjugada son inferiores
a 0,4 mg/dL. La hiperbilirrubinemia por aumento de la frac-
ción no conjugada se debe a la sobreproducción de bilirru-
bina por hemólisis o por eritropoyesis ineficaz o depende de
un defecto de la conjugación de la bilirrubina en las células
hepáticas, como ocurre en la ictericia fisiológica del recién
nacido, y en los síndromes de Gilbert y de Crigler-Najjar. De-
terminadas circunstancias, como el ejercicio físico violento o
el aporte calórico insuficiente, pueden producir un aumento
de la bilirrubina no conjugada sin que exista una enferme-
dad hepática subyacente. Por el contrario, una hiperbilirrubi-
nemia de la fracción conjugada indica un trastorno de la fun-
ción excretora hepática, hecho que ocurre en algunos
trastornos congénitos, como los síndromes de Dubin-John-
son y de Rotor, y en las colestasis, tanto intrahepáticas como
extrahepáticas. La hiperbilirrubinemia mixta se observa en
ciertos procesos (hepatitis, cirrosis) en los que se alteran si-
GENERALIDADES
multáneamente varios de los mecanismos del metabolismo
de la bilirrubina en el interior del hepatocito.
Enzimas hepáticas
Las enzimas son catalizadores específicos que aceleran y
determinan las reacciones quimicobiológicas del organismo.
Cada enzima está constituida por una apoenzima de natura-
leza proteica, a la cual corresponde la especificidad del sus-
trato, y por una coenzima que determina la acción.
El hígado contiene un gran número de enzimas, pero las
que tienen mayor interés clínico son las transaminasas, la
fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT).
Transaminasas. Son enzimas que transfieren un aminoáci-
do a un cetoácido aceptor dando lugar a aminoácidos distin-
tos de los originales. En el hígado se han detectado no me-
nos de 60 reacciones distintas de transaminación, pero las
únicas transaminasas a las que se ha encontrado valor clíni-
co son la transaminasa glutámico-oxalacética (ASAT o GOT)
y la transaminasa glutámico-pirúvica (ALAT o GPT). Estas en-
zimas no son específicas del hígado y se hallan también en
músculo, corazón, páncreas y cerebro. La ASAT está consti-
tuida por dos isoenzimas, una citoplasmática y otra mito-
condrial, mientras que la ALAT es exclusivamente citoplas-
mática.
Los niveles normales de estas enzimas en plasma traducen
la normal destrucción de las células que las contienen, y sus
valores séricos dependen de la técnica empleada para su de-
terminación [9-35 U Karmen; 13-40 U Reitmann-Frankel; 0-28
Wroblewski; 0-22 U (25 °C); 0-30 U (30 °C), y 0-40 U (37 °C)
con el denominado método optimizado]. El cociente normal
ASAT/ALAT es de aproximadamente 1,3.
Desde el punto de vista clínico, la determinación de las
transaminasas se emplea fundamentalmente para la confir-
mación diagnóstica de un infarto de miocardio y para el estu-
dio de enfermedades hepáticas y de afecciones musculares.
En todas las enfermedades hepáticas que cursan con ne-
crosis celular existe hipertransaminasemia, tanto más intensa
cuanto más aguda sea la lesión. Las hepatitis víricas y tóxi-
cas, y más raramente la insuficiencia cardíaca de instaura-
ción súbita y el hígado de shock, suelen producir niveles
más de 10 veces superiores a los normales y un cociente
ASAT/ALAT inferior a la unidad. El hallazgo de una eleva-
ción moderada de las transaminasas (menos de 10 veces los
valores normales) es más difícil de interpretar y puede co-
rresponder a una hepatitis crónica, a una hepatitis aguda de
poca intensidad, a la fase de regresión de una hepatitis agu-
da, pero también a una cirrosis, a una enfermedad biliar o a
muchos otros procesos. Un cociente ASAT/ALAT superior
a la unidad con hipertransaminasemia moderada sugiere
una hepatopatía alcohólica.
Fosfatasa alcalina. Corresponde a un grupo de enzimas
cuya función se centra en la hidrólisis de las uniones éster
del ácido ortofosfórico a pH alcalino. Su situación en la
membrana celular sugiere que intervienen en el transporte
de sustancias a través de ellas. La fosfatasa alcalina sérica tie-
ne varios orígenes (hígado, riñón, placenta, intestino, hue-
sos, leucocitos), aunque las fuentes más importantes son el
hígado, los huesos y el intestino. Durante el crecimiento, los
niveles séricos son más altos debido al aumento de la frac-
ción ósea, que traduce la actividad osteoblástica en el hue-
so. Lo mismo ocurre durante el embarazo, sobre todo en el
tercer trimestre, en el que las elevaciones se deben a fosfata-
sa alcalina de origen placentario. Los valores séricos depen-
den del método empleado para su determinación [1,5-14,5
King-Amstrong; 1,0-7,1 Bodansky; 0,7-4,0 Klein, Read, Babson;
0,9-4,1 Bessey; 15-69 U/L; 40-190 U/L (optimizado)].
Para establecer el origen del aumento de la fosfatasa alca-
lina se recurre a la separación electroforética de sus isoenzi-
mas. Otro método consiste en la determinación de las frac-
ciones termostable (hepática) y termolábil. La modificación
de la proporción de ambas fracciones permite conocer cuál
273
HEPATOLOGÍA
es la responsable de la elevación de los niveles séricos. Sin
embargo, en la práctica es suficiente efectuar una valoración
indirecta mucho más sencilla, consistente en la determina-
ción de otras enzimas que se elevan en caso de colestasis,
como la GGT o la 5-nucleotidasa. El aumento de cualquiera
de éstas indicará una causa hepatobiliar de la hiperfosfatase-
mia, y los valores normales su origen extrahepático.
El aumento de fosfatasa alcalina de origen hepático revela
obstrucción biliar intrahepática o extrahepática, con icteri-
cia o sin ella, o la existencia de un proceso hepático infiltra-
tivo o de naturaleza granulomatosa.
Gammaglutamiltranspeptidasa. La GGT, conocida tam-
bién como gammaglutamiltransferasa, cataliza la transferen-
cia de grupos gammaglutamil de un péptido a otro o de un
péptido a un aminoácido. El tejido más rico en esta enzima
es el riñón, seguido del páncreas, el hígado, el bazo y el pul-
món. En las células se localiza en las membranas, fundamen-
talmente del retículo endoplásmico liso, en los microsomas,
en la fracción soluble del citoplasma y en los conductillos bi-
liares. Los valores séricos normales de GGT difieren notable-
mente en ambos sexos, siendo más elevados en los varones
(28 U/dL), que en las mujeres (18 U/dL).
La GGT aumenta en la mayoría de las enfermedades del
hígado, por lo que su especificidad es escasa. Los aumentos
más importantes se observan en procesos tumorales, en la
colestasis intrahepática o extrahepática y en situaciones de
“inducción enzimática”, dado que existen ciertas sustancias
químicas como algunos insecticidas, tóxicos como el alco-
hol y fármacos como el fenobarbital que pueden inducir a
los hepatocitos a sintetizar mayor cantidad de esta enzima,
lo que se traduce por elevaciones anormales en plasma.
La GGT es un parámetro de gran utilidad para el control
de los pacientes alcohólicos. Sus elevaciones indican ingesta
reciente de alcohol, si bien debe tenerse en cuenta que tam-
bién pueden traducir la exposición a tóxicos industriales o a
determinados fármacos. La interrupción del consumo de al-
cohol, en ausencia de otras causas de “inducción enzimáti-
ca”, es seguida de una reducción inmediata de los niveles
plasmáticos de GGT hasta normalizarse completamente al
cabo de 6-8 semanas.
Proteínas plasmáticas
Proteinograma. El hígado ocupa un papel central en el me-
tabolismo proteico, por lo que sus enfermedades modifi-
carán el espectro seroproteico. Los principales cambios se
deben al descenso de la síntesis o al aumento de la concen-
tración sérica de alguna de las inmunoglobulinas. La cifra to-
tal de proteínas séricas no suele alterarse, excepto en estados
avanzados de la cirrosis hepática cuando la síntesis proteica
está muy comprometida.
Las alteraciones del espectro electroforético en las hepato-
patías agudas no suelen diferir de las que aparecen en otros
procesos infecciosos agudos que asientan en otro órgano. Es-
tas alteraciones suelen deberse al aumento plasmático de
proteínas reactivas de la fase aguda. El descenso de albúmi-
na sérica traduce insuficiencia hepatocelular. Sin embargo,
dado que su vida media es de unos 20 días, su determina-
ción no es útil para el diagnóstico de insuficiencia hepática
aguda grave.
En las enfermedades crónicas del hígado es frecuente ha-
llar un aumento policlonal de la gammaglobulina; ello tra-
duce un estímulo antigénico constante, debido al paso de
antígenos no depurados por el hígado que llegan a la circula-
ción sistémica a través de las anastomosis portosistémicas es-
pontáneas o quirúrgicas. En la cirrosis hepática descompen-
sada, la concentración plasmática de albúmina sérica suele
estar constantemente disminuida.
Inmunoglobulinas. Suelen estar elevadas en las enfermeda-
des crónicas del hígado, pero su interés diagnóstico es esca-
so. La IgM aumenta en la cirrosis biliar primaria, la IgG en la
274
hepatitis crónica activa y la IgA en las hepatopatías alcohóli-
cas.
Lípidos
El colesterol sanguíneo aumenta en las colestasis por un
mecanismo poco conocido. Probablemente, este aumento
se debe no sólo a la imposibilidad de su excreción biliar,
sino también a un mayor estímulo de su síntesis hepática. En
la cirrosis hepática avanzada, el colesterol, en especial en su
porción esterificada, disminuye. En estos casos, la hipocoles-
terolemia puede depender, en cierto grado, de la malnutri-
ción.
Los triglicéridos plasmáticos aumentan en la colestasis, en
la diabetes y en el alcoholismo crónico con afectación hepá-
tica o sin ella.
Pruebas de coagulación
El hígado es el responsable de la síntesis de la mayoría de
los factores de la coagulación, elimina los factores de la coa-
gulación activados (tromboplastina) y, como órgano inte-
grante en el sistema reticuloendotelial (SRE), regula el meta-
bolismo del factor VIII (globulina antihemofílica). Por todo
ello, es frecuente que en ciertas enfermedades hepáticas se
produzca un descenso de los factores de la coagulación, un
aumento del factor VII y, en ocasiones, hiperfibrinólisis. Ade-
más, es frecuente la trombocitopenia, probablemente por
secuestro esplénico, y estudios recientes han demostrado la
existencia de trombopatía con defectos de adherencia y
agregación plaquetarias en hepatopatías avanzadas.
El estudio de las pruebas de coagulación es particular-
mente útil en las enfermedades agudas del hígado, ya que la
vida media de las proteínas que intervienen en el proceso de
la coagulación sanguínea es muy corta, por lo que reflejan
más fielmente que otras pruebas de función hepática el gra-
do de insuficiencia hepatocelular.
La determinación de la tasa de protrombina (tiempo de
Quick) constituye un índice sensible de la función de síntesis
hepática, aunque su disminución puede deberse también a
la reducción del aporte de vitamina K al hígado por malab-
sorción intestinal.
El alargamiento del tiempo de Quick (o reducción de la
tasa de protrombina) puede indicar un déficit de síntesis he-
pática o un consumo periférico aumentado, en caso de coa-
gulación intravascular diseminada o de fibrinólisis primaria.
Estas circunstancias pueden distinguirse por la presencia de
algunas características clínicas evocadoras o por el aumento
de la tasa sérica de los productos de degradación del fibrinó-
geno. Para determinar si el alargamiento del tiempo de
Quick se debe a la malabsorción de la vitamina K, se admi-
nistra una dosis única de 10 mg por vía intramuscular de esta
vitamina y se repite la determinación de la tasa de protrombi-
na al día siguiente. Si se comprueba un aumento superior al
30% se puede considerar que la malabsorción es la causa de
la alteración del tiempo de Quick.
En las hepatopatías agudas graves la tasa de protrombina
puede ser muy baja, inferior al 20%. En la hepatitis aguda víri-
ca o tóxica, los descensos pueden ser intensos al inicio de la
enfermedad, aunque a los pocos días retornan a la normali-
dad. La persistencia de una tasa de protrombina baja permite
sospechar que la lesión aguda evoluciona hacia la cronici-
dad. Asimismo, en las hepatopatías crónicas con insuficien-
cia hepatocelular es frecuente detectar grados variables de hi-
poprotrombinemia que se traducen por un alargamiento del
tiempo de Quick. En la colestasis, la tasa de protrombina pue-
de estar disminuida por déficit de absorción de vitamina K.
Excreción de colorantes
El análisis de la eliminación plasmática de ciertos coloran-
tes, como la bromosulftaleína (BSF), el verde de indocianina
y el rosa de Bengala, se ha empleado extensamente en el es-
tudio de las enfermedades hepáticas, pero su interés, sobre
todo en el diagnóstico diferencial de las ictericias, ha dismi-
nuido con la introducción de otros métodos de exploración

como la ecografía y la tomografía computarizada (TC) o la
colangiografía retrógrada endoscópica.
El aclaramiento plasmático de la BSF, que consiste en la
determinación de su concentración plasmática a los 5, 15,
30, 75 y 120 min de la inyección de 5 mg/kg de BSF, es muy
útil para el diagnóstico de la enfermedad de Dubin-Johnson,
en la que se comprueba un ascenso de la concentración
plasmática del colorante a partir de los 30 min.
La determinación de la captación y el almacenamiento in-
trahepatocitarios y de transporte máximo de BSF, mediante la
perfusión continua de colorante, son técnicas cuya compleji-
dad no permite utilizarlas en la práctica clínica habitual y
sólo están indicadas en el diagnóstico de las ictericias meta-
bólicas constitucionales.
Otras pruebas de función global del hígado
Prueba de la galactosa. La galactosa es una hexosa que se
transforma en glucosa y posteriormente en glucógeno en el
hígado. La inyección intravenosa de esa hexosa a dosis de
350 mg/kg de peso, con extracciones de sangre periódicas
durante una hora, permite conocer su aclaramiento plasmáti-
co. En condiciones normales el tiempo medio de galactosa
es de 15-20 min. Esta prueba es normal aun en la colestasis,
mientras que está alterada en cualquier afección que curse
con insuficiencia hepatocelular.
Prueba del aliento con aminopirina-14C. Consiste en la de-
terminación en el aire espirado del CO2 marcado con 14C,
después de la administración oral o intravenosa de aminopi-
rina marcada con este isótopo. La aminopirina es un produc-
to que se absorbe con facilidad por el tubo digestivo y que
se metaboliza casi exclusivamente en el retículo endoplásmi-
co de los hepatocitos, con formación de CO2. Después de la
administración oral se mide el contenido de 14C en el aire es-
pirado cada 30 min durante 2 h. Si la aminopirina se ha ad-
ministrado por vía intravenosa, se mide la eliminación respi-
ratoria a la hora. Los resultados se expresan en forma de
porcentaje de la dosis administrada. La reducción del por-
centaje indica un déficit funcional hepático que se correla-
ciona con el grado de insuficiencia hepatocelular.
Ácidos biliares séricos. Los ácidos biliares séricos están
confinados casi por completo en la circulación enterohepáti-
ca, por lo que en condiciones normales sólo pequeñas canti-
dades escapan al mecanismo de captación hepática y pasan
a la circulación general. En ayunas, cuando la circulación en-
terohepática es inactiva, se hallan los niveles plasmáticos, de-
terminados por radioinmunoanálisis, más bajos (0,50 µmol de
ácido cólico), y esta cifra aumenta después de las comidas
(2,0 µmol de ácido cólico, 2 h después de la ingesta).
Los ácidos biliares séricos están elevados en todas las he-
patopatías difusas, y dicho aumento es más intenso en los pe-
ríodos posprandiales, en especial si existen anastomosis por-
tosistémicas espontáneas o quirúrgicas. Las concentraciones
más elevadas se alcanzan en los síndromes colestásicos.
La determinación de los ácidos biliares o de sus sales trihi-
droxiladas y dihidroxiladas tiene interés en el diagnóstico y
seguimiento de las enfermedades hepáticas que cursan con
lesión hepatocelular.
Otras pruebas hepáticas. En el estudio de algunas enfer-
medades del hígado se emplean otras pruebas de gran uti-
lidad: amoniemia, determinación del hierro sérico, cerulo-
plasmina, cupremia y cupruria, anticuerpos antihísticos no
organospecíficos (antinucleares, antimitocondriales, anti-
músculo liso) marcadores de los virus de la hepatitis, α1-feto-
proteína y α1-antitripsina.
Aplicación clínica de las pruebas hepáticas
Las pruebas hepáticas son útiles para establecer el diag-
nóstico, determinar el pronóstico y, en ocasiones, evaluar el
tratamiento de las enfermedades hepáticas. En la actualidad
GENERALIDADES
no existe una prueba que sea capaz de cubrir todos los as-
pectos clínicos antes mencionados, por lo que es imprescin-
dible la aplicación conjunta de algunas de ellas. Sin embar-
go, tampoco es necesario emplear, en la práctica diaria,
todas las pruebas hepáticas conocidas. Para la evaluación
inicial de un paciente sospechoso de ser portador de una en-
fermedad hepática es suficiente la determinación de bilirru-
bina, ASAT, ALAT, GGT, fosfatasa alcalina, protrombina, pro-
teinograma y algunos marcadores de los virus de la hepatitis.
Con estas pruebas se identifica casi con toda seguridad la
presencia de enfermedad hepática.
La mejor prueba para establecer el diagnóstico de necro-
sis hepática es la determinación de las transaminasas. La fos-
fatasa alcalina es, en ausencia de enfermedad ósea o intesti-
nal, la prueba más sensible, junto con la GGT, para detectar
una colestasis o una afección hepática de tipo tumoral o
quístico. Cabe señalar, no obstante, que no existe prueba
biológica alguna que permita establecer el diagnóstico dife-
rencial de las ictericias colestásicas. En el diagnóstico del al-
coholismo crónico, con lesión hepática o sin ésta, la GGT es
de extraordinario valor. La determinación de la bilirrubina es
imprescindible para el estudio de las ictericias metabólicas,
la colestasis y la insuficiencia hepatocelular. De todas for-
mas, las pruebas más específicas para indicar el grado de in-
suficiencia hepática son la de la protrombina, para la forma
aguda, y la de la albúmina sérica, el colesterol y la gamma-
globulina para la crónica. La retención de BSF a los 45 min
tiene utilidad para el estudio de la función global del hígado,
en particular cuando existe ictericia, y sirve para detectar la
presencia incluso de una lesión hepática mínima. La positivi-
dad de los anticuerpos antimitocondriales en un paciente
con colestasis permite establecer con seguridad el diagnósti-
co de cirrosis biliar primaria, y la presencia en el suero de
HBsAg o de anticuerpos contra el virus C, el de enfermedad
hepática asociada al virus de la hepatitis B o al virus de la he-
patitis C, respectivamente. El aumento de la sideremia con
un índice de saturación muy elevado es sugestivo de hemo-
cromatosis, y el descenso de la ceruloplasmina y de la cupre-
mia, junto con una elevación de la cupruria, de enfermedad
de Wilson.
Las pruebas hepáticas no son muy sensibles para estable-
cer el pronóstico de las enfermedades del hígado. Un des-
censo acusado de la albúmina sérica y de la protrombina
junto con un aumento de la bilirrubina en la cirrosis hepáti-
ca y en la hepatitis alcohólica constituyen un signo de mal
pronóstico. Asimismo, un descenso brusco y sostenido de la
protrombina en la insuficiencia hepática aguda grave hace
temer una evolución mortal del paciente. La hipoprotrom-
binemia en la hepatitis aguda vírica o tóxica es sospechosa
de una progresión crónica o grave en un plazo más o menos
largo.
Estudios morfológicos del hígado
y de las vías biliares
Ecografía
La utilización de los ultrasonidos en la obtención de imá-
genes del hígado y de la vía biliar ha alcanzado una gran di-
fusión en los últimos años. La técnica tiene un coste bajo, se
realiza en pocos minutos, no produce efectos secundarios ni
requiere una preparación especial, excepto el ayuno cuando
se desea realizar un estudio de la vesícula biliar.
La ecografía es la técnica instrumental más adecuada para
el estudio inicial de todos los pacientes en quienes se sospe-
che una afección hepatobiliar por la presencia de hepatome-
galia, ascitis, ictericia, alteraciones de la analítica hepática,
dolor en el hipocondrio derecho, etc.
Constituye además, la técnica de elección para la detec-
ción precoz del carcinoma hepatocelular en la cirrosis hepá-
tica o el seguimiento de pacientes neoplásicos, así como en
los casos en que deba repetirse el estudio de forma secuen-
275
HEPATOLOGÍA
cial (respuesta al tratamiento disolutivo de la litiasis biliar,
trasplante hepático), ya que la repetición periódica del exa-
men ecográfico es muy bien tolerada y no entraña riesgo al-
guno para el paciente.
La sensibilidad para el diagnóstico de tumores es superior
al 90%, similar a la TC. La ecografía practicada en el curso de
una laparotomía (ecografía peroperatoria) permite identifi-
car lesiones inferiores a 1 cm y, por tanto, es imprescindible
durante la cirugía de los tumores hepáticos, tanto para la de-
tección de otros nódulos no descubiertos en las exploracio-
nes previas como para conseguir resecciones limitadas.
Su sensibilidad en el diagnóstico de lesiones difusas es
menor (aproximadamente del 70%), identificando correcta-
mente las esteatosis y las cirrosis bien establecidas así como
los signos de hipertensión portal avanzada.
En el diagnóstico diferencial de las ictericias distingue la
presencia de dilatación de la vía biliar intrahepática en el
98% de los casos, si bien el diagnóstico etiológico de la obs-
trucción sólo se consigue entre el 62 y el 80% de los casos,
según las series, debido fundamentalmente a la dificultad
para valorar la porción distal del colédoco y la cabeza del
páncreas.
En el diagnóstico de la litiasis biliar, su precisión es de al-
rededor del 97%, con algún falso negativo si los cálculos son
de pequeño tamaño o están situados en el infundíbulo. Raras
veces se producen falsos positivos. También permite detectar
fácilmente las complicaciones de la colelitiasis: colecistitis o
hidropesía. Las neoplasias vesiculares no suelen diagnosti-
carse en una fase precoz, sino por lo general cuando hay in-
filtración hepática de la proximidad.
La ecografía permite el control continuo de la progresión
de las agujas de punción, por lo que es el método óptimo
para dirigir tanto las punciones diagnósticas (punción con
aguja fina de tumores, quistes o abscesos y punción biopsia
para el diagnóstico de hepatopatías difusas) como las pun-
ciones terapéuticas (tratamiento esclerosante de los tumores
y quistes hepáticos, drenajes de abscesos, colecistostomías y
derivaciones biliares en combinación con radiografías).
El uso de la ecografía para la obtención de imagen y para
la medición del efecto Doppler permite estudiar el flujo de
las estructuras vasculares. Este sistema, denominado tam-
bién dúplex-Doppler, identifica las estructuras vasculares,
determina si el flujo es arterial o venoso, precisa la permea-
bilidad de los vasos, la dirección del flujo y, en estructuras
vasculares grandes, como la vena porta, permite la cuantifi-
cación del mismo. Esta técnica está indicada para valorar
las estructuras vasculares hepáticas en los pacientes en los
que se sospeche afectación de las venas suprahepáticas
(síndrome de Budd-Chiari, enfermedad venoclusiva) o de la
circulación portal (trombosis portal, hipertensión portal, va-
loración de las anastomosis portosistémicas) así como en el
estudio de la arteria hepática (fístulas arteriovenosas, tras-
plante hepático).
Las limitaciones principales se deben a la incapacidad de
los ultrasonidos para progresar a través del gas, por lo que la
porción distal del colédoco puede ser difícil de evaluar, así
como a la limitación en la penetración de los ultrasonidos
que impide la correcta evaluación de pacientes muy obesos.
Para obtener un máximo rendimiento de la técnica es im-
prescindible el uso de equipos de alta resolución y que el ex-
plorador tenga una formación específica en ecografía.
Tomografía computarizada
La obtención de imágenes en la TC, técnica introducida
en la práctica clínica en 1972, está basada en la reconstruc-
ción matemática de las imágenes obtenidas en relación a la
absorción de los rayos X por los diferentes tejidos.
El procedimiento se lleva a cabo con el paciente en ayu-
nas y se utiliza contraste yodado por vía oral para opacificar
el tubo digestivo y contraste intravenoso que facilita la dife-
renciación de los tejidos normales y patológicos, así como
de los diferentes órganos y estructuras vasculares. Sólo en
ocasiones se emplea contraste biliar.
276
La TC permite el estudio sistematizado del hígado y de los
órganos vecinos y hace posible diferenciar las lesiones sóli-
das y líquidas, detectar dilataciones de la vía biliar o valorar
la permeabilidad vascular, por lo que sus indicaciones son
muy amplias y superponibles a las de la ecografía. Sin em-
bargo, en razón de su mayor coste, la irradiación que produ-
ce y la necesidad de colaboración por parte del enfermo,
sólo debe realizarse en pacientes seleccionados, en quienes
la ecografía no haya permitido asegurar o completar el diag-
nóstico.
En el diagnóstico de lesiones focales hepáticas tiene una
sensibilidad superior al 90%. El diagnóstico diferencial entre
quistes simples y quistes hidatídicos se basa en la observa-
ción de la pared engrosada y con pequeños depósitos de cal-
cio en los últimos.
La TC está especialmente indicada para la determinación
del estadio de los tumores, ya que permite identificar un ma-
yor número de lesiones que la ecografía, así como determi-
nar la presencia de lesiones en órganos vecinos.
En las lesiones sólidas, la TC revela la existencia de áreas
de densidad diferente, y la administración de contraste intra-
venoso facilita su caracterización. Las metástasis hepáticas
suelen presentar escasa captación de contraste, mientras que
los tumores primarios hepáticos muestran una intensa capta-
ción en la fase de inyección rápida. Los angiomas presentan
una captación de contraste retardada característica que per-
mite el diagnóstico.
Para mejorar el rendimiento de la TC en la identificación
de metástasis hepáticas se combina la técnica con arterio-
grafía, lo que permite obtener cortes en las fases arterial y
portal.
En el curso de una TC pueden efectuarse punciones o dre-
najes de lesiones tumorales o quísticas, pero este procedi-
miento es técnicamente más difícil que si se realiza por eco-
grafía, por lo que debe reservarse para las lesiones que no se
localizan correctamente por ultrasonidos, como las lesiones
hepáticas muy posteriores o subdiafragmáticas o del retrope-
ritoneo.
En relación con las enfermedades hepáticas difusas, la TC
puede identificar la esteatosis por la disminución de la densi-
dad del parénquima o la hemocromatosis por su aumento.
En el caso de la cirrosis hepática, ésta sólo se identifica co-
rrectamente cuando las lesiones están bien establecidas.
La TC identifica la dilatación de la vía biliar intrahepática
como estructuras tubulares que no captan contraste. En los
sucesivos cortes tomográficos puede seguirse el colédoco
hasta la ampolla de Vater, lo que permite, en los procesos
obstructivos, establecer su nivel y el diagnóstico etiológico
entre el 85 y el 97% de los casos, según las series. Para con-
trastar la vía biliar debe administrarse contraste específico,
pero esta exploración sólo tiene interés si se sospecha la en-
fermedad de Caroli.
En el estudio de la vesícula biliar se identifican el grosor
de la pared, su grado de captación y la presencia de litiasis y
tumores. Permite el diagnóstico de neoplasia de vesícula al
detectar engrosamientos parciales o difusos de la pared, si
bien es frecuente que el diagnóstico sólo se establezca cuan-
do la lesión infiltra toda la vesícula y el lecho hepático.
La administración de contraste intravenoso permite valo-
rar la permeabilidad de las estructuras vasculares y la identi-
ficación de circulación colateral.
Las lesiones focales de menos de 1 cm pueden pasar inad-
vertidas. Los movimientos respiratorios, cardíacos, la presen-
cia de clips metálicos quirúrgicos o de restos de bario en el
intestino pueden producir artefactos importantes.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) ha experimentado avances
tecnológicos muy importantes y su aplicación en el estudio
hepatobiliar se halla en plena expansión.
Si bien las imágenes de TC y RM parecen inicialmente si-
milares, su obtención se basa en características físicas muy
diferentes: la TC refleja la capacidad de los tejidos para ab-

sorber los fotones de rayos X transmitidos a través del tejido,
mientras que la señal de RM refleja los tiempos de relajación
de los protones nucleares sometidos al estímulo de un cam-
po magnético y, por tanto, depende no sólo de la densidad
nuclear de los tejidos sino, lo que es más importante, de su
naturaleza bioquímica.
La existencia de flujo en los vasos permite su perfecta deli-
mitación, y el uso de contraste paramagnético (en particular
gadolinio, el más empleado) permite una mejor diferencia-
ción de los tejidos en un tiempo de estudio menor.
La RM tiene un rendimiento ligeramente superior a la TC
dinámica en el diagnóstico de metástasis hepáticas, sin al-
canzar la sensibilidad de la combinación de arteriografía y
TC. Los angiomas presentan un patrón característico que per-
mite diferenciarlos de otras lesiones sólidas hepáticas. Los
restantes tumores hepáticos no tienen un patrón específico,
por lo que su sensibilidad es similar a la de la TC. Excepto en
casos de hemocromatosis, en los que la existencia de hierro
produce un patrón característico, la RM no tiene indicación
en el diagnóstico de las afecciones difusas del hígado.
Tampoco presenta hasta el momento ventajas en el diag-
nóstico de los trastornos biliares con respecto a la ecografía
o a la TC.
Los principales inconvenientes de la RM son su coste ele-
vado, la lentitud en el estudio y la contraindicación absoluta
en pacientes con cualquier tipo de prótesis y clips metálicos
o marcapasos.
Gammagrafía hepatobiliar
Incluye las técnicas de obtención de imágenes de hígado
y vía biliar mediante la captación de las radiaciones gamma
producidas por un radiofármaco inyectado previamente al
paciente.
Los radiofármacos son sustancias marcadas con un isóto-
po radiactivo, que son captadas por el hígado y que, según
su naturaleza, se depositan en el sistema retículo endotelial,
en los hepatocitos o en las estructuras vasculares o son elimi-
nados por vía biliar. Según su comportamiento fisiológico es-
tán indicados para el estudio de determinadas afecciones.
Es una técnica desprovista de riesgo que se ha utilizado
profusamente en el diagnóstico de las enfermedades hepáti-
cas, si bien en la actualidad tiene indicaciones precisas en la
valoración de hepatopatía crónica, diagnóstico de lesiones
focales o afección biliar.
Gammagrafía hepática coloidal. Se basa en la administra-
ción de partículas de coloide marcadas con 99mTc, que se de-
posita en las células del sistema reticuloendotelial. Permite
determinar el tamaño del hígado, si la captación es homogé-
nea y la presencia de captación esplénica normal o aumen-
tada.
En las hepatopatías crónicas demuestra la presencia de
captación irregular con aumento de captación esplénica,
mientras que las lesiones focales se identifican como áreas
frías (ausencia de captación). La sensibilidad es elevada
para lesiones de 2 cm o más, mientras que la especificidad
es baja ya que no permite diferenciar las lesiones sólidas de
las líquidas. Tiene especial interés en el diagnóstico de la hi-
perplasia nodular focal, en la que suele existir captación del
trazador.
Gammagrafía vascular. La marcación de los hematíes con
99m
Tc mediante la administración previa de pirofosfato de es-
taño permite identificar las estructuras vasculares. Está espe-
cialmente indicada en el diagnóstico de los hemangiomas
hepáticos, en los que se demuestra la acumulación de hema-
tíes en la lesión.
Estudio de la vía biliar. Se basa en el marcaje con 99mTc de
derivados del ácido iminodiacético (IDA), los cuales son
captados por las células hepáticas y eliminados por la bilis.
Según la distribución en el parénquima hepático, el tiem-
po que tarda en llegar a la vía biliar, la opacificación de los
GENERALIDADES
diferentes tramos de la vía biliar y la permanencia en los con-
ductos biliares se establece el diagnóstico de obstrucción y
su nivel.
Normalmente la vía biliar se contrasta a partir de los 15 min,
se observa el paso al intestino a los 20 min y se opacifica la
vesícula a los 30-40 min de la inyección del radiofármaco.
El diagnóstico de colecistitis se establece ante la ausencia
de contraste en la vesícula biliar (obstrucción del cístico) en
las 4 h siguientes. La sensibilidad para este diagnóstico es del
97% y la especificidad del 99,2%.
Otra indicación específica es la detección de fugas biliares
posquirúrgicas, la atresia congénita de vía biliar y la enferme-
dad de Caroli.
Se trata de técnicas de bajo coste, que producen una irra-
diación mínima y no requieren preparación, pero precisan
un equipo costoso, lo que determina que no estén disponi-
bles en todos los centros de asistencia médica. Tienen una
gran sensibilidad, si bien lesiones menores de 2 cm pueden
pasar inadvertidas. La presencia de función hepática muy al-
terada con intensa ictericia también limita la captación de
los fármacos, por lo que puede inducir a errores de interpre-
tación.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
es un método endoscopicorradiológico que tiene interés en
el estudio de las enfermedades de las vías biliares intrahepá-
ticas y extrahepáticas y puede ofrecer información comple-
mentaria de la presencia de masas en el seno del hígado.
También ofrece información en las enfermedades pancreáti-
cas.
La exploración consiste en la canulación de la papila de
Vater bajo control endoscópico, con un catéter dirigido a tra-
vés de un endoscopio especialmente diseñado, con posterior
inyección directa de contraste radiológico hidrosoluble en
las vías biliares y en los conductos excretores del páncreas.
Para su realización el paciente debe estar en ayunas por lo
menos durante las 8 h previas. Unas 2 h antes de la explora-
ción es útil administrar fármacos que reducen la actividad
peristáltica de la segunda porción duodenal, como el octilo-
nio, y antibióticos de amplio espectro para evitar fenómenos
de bacteriemia en el curso de la exploración o en las horas
siguientes. Unos 20 min antes se administran por vía intra-
muscular meperidina, prometazina y atropina para conseguir
una sedación intensa durante la exploración. Los sedantes
también pueden administrarse por vía intravenosa; los más
utilizados son los derivados del diazepam (midazolam).
La exploración se realiza en un gabinete de radiología, en
un aparato telecomandado con intensificador de imagen y
fluoroscopia. El paciente se coloca en decúbito lateral iz-
quierdo o, mejor, en decúbito prono. El endoscopio se intro-
duce a ciegas en el esófago, pero bajo control hasta la segun-
da porción del duodeno. Una vez identificada la papila de
Vater se introduce el catéter y se inyecta contraste hidrosolu-
ble bajo control fluoroscópico. Con frecuencia se rellenan si-
multáneamente las vías biliares y los conductos pancreáti-
cos. La canulación electiva se obtiene variando la incidencia
del catéter respecto al orificio papilar. La inyección de las
vías biliares no entraña complicaciones, pero la del páncreas
debe ser cuidadosa para evitar una sobrepresión que puede
ser causa de pancreatitis. La experiencia del explorador es
esencial para el éxito del procedimiento.
El método está indicado cuando interesa conocer el esta-
do anatómico global de las vías biliares y del páncreas exo-
crino, cuando la ecografía o la TC no han permitido estable-
cer el diagnóstico, cuando existe disparidad entre éstas y los
datos clinicobiológicos o cuando, a pesar de disponer del
diagnóstico sindrómico de obstrucción biliar, el riesgo indivi-
dual del paciente aconseje obtener, con la mayor objetivi-
dad, más datos respecto a la situación exacta del nivel de
obstáculo al flujo biliar y sobre su naturaleza. También está
justificada su indicación cuando el cirujano desee conocer
estos datos en fase preoperatoria. Es indispensable cuando
277
HEPATOLOGÍA
no se ha podido determinar con seguridad si la colestasis es
extrahepática o intrahepática, en caso de sospecha de colan-
gitis esclerosante, quiste de colédoco y coledococele. Tam-
bién debe efectuarse en los pacientes con colestasis extrahe-
pática que presentan contraindicación para la cirugía (edad
extrema, alteraciones cardíacas, trastornos graves de la coa-
gulación) en los que se considere posible ensayar un tra-
tamiento endoscópico, como papilotomía y extracción de
cálculos o colocación de drenaje interno o nasobiliar.
Las únicas contraindicaciones para la exploración son las
estenosis insalvables de esófago o estómago, la cirugía deri-
vativa intestinal que impida acceder a la región de la desem-
bocadura de las vías biliares en el intestino y la sospecha de
enfermedad de Caroli (dilatación congénita de las vías bilia-
res intrahepáticas) o de seudoquiste pancreático, por riesgo
de infección de las cavidades biliares en el primer caso y del
contenido del seudoquiste en el segundo. Si por CPRE se
diagnostica un seudoquiste pancreático, es conveniente indi-
car su drenaje quirúrgico en el curso de las 48 h siguientes.
Las complicaciones se limitan a la elevación muy frecuen-
te, pero asintomática y transitoria, de las enzimas pancreáti-
cas (amilasa y lipasa) en plasma y orina. Con una frecuencia
del 0,5-3% se producen pancreatitis agudas y, cuando apare-
cen, en general tienen un curso benigno. Por ello, es conve-
niente mantener ingresados durante unas 24 h a los pacien-
tes sometidos a esta exploración. La clínica de la pancreatitis
aguda post-CPRE se caracteriza por la aparición de dolor ab-
dominal, náuseas y vómitos. El tratamiento consiste en la ad-
ministración de antiálgicos (pentazocina) y la colocación de
una sonda nasogástrica con aspiración continua. Raras veces
aparecen complicaciones infecciosas si se realizan una
correcta desinfección del endoscopio (solución de glutaral-
dehído al 2% entre 15 y 20 min), la esterilización de los caté-
teres y una adecuada profilaxis antibiótica (clindamicina-
gentamicina). La colangitis o la bacteriemia después de la
canulación de las vías biliares suelen producirse en pacien-
tes con obstrucción del árbol biliar o del conducto de Wir-
sung, cuando el contraste supera el obstáculo. En estos pa-
cientes, si la cirugía está indicada, es conveniente llevarla a
cabo dentro de las 48 h que siguen a la exploración.
Las complicaciones de la papilotomía son las mismas que
para la CPRE con carácter diagnóstico, a las que se debe
añadir la posibilidad de perforar la ventana duodenal y de in-
ducir una infección retroperitoneal. Otra complicación espe-
cífica de la papilotomía es la hemorragia por lesión de la
arteria papilar. La perforación de la ventana duodenal suele
resolverse mediante antibioticoterapia de amplio espectro
y aspiración gástrica continua. Esta complicación tiene un
curso imprevisible y puede ser necesario el drenaje de flemo-
nes o abscesos del retroperitoneo. En estos casos, la valora-
ción clínica y la TC pueden ser de gran ayuda para decidir
el momento adecuado para la intervención quirúrgica. La
hemorragia arterial en la superficie de corte de la papiloto-
mía suele requerir cirugía de urgencia para conseguir la he-
mostasia.
Colangiografía transparietohepática
La colangiografía transparietohepática (CTPH) consiste en
la inyección directa de contraste yodado hidrosoluble en las
vías biliares intrahepáticas, a través de una aguja introducida
por punción percutánea y que atraviesa el parénquima hepá-
tico hasta la zona próxima al hilio. Se trata de una técnica
cuya capacidad diagnóstica se basa en la interpretación ra-
diológica de las imágenes obtenidas después de rellenar la
vía biliar con contraste en caso de que existan alteraciones
en la morfología, el calibre y la disposición del árbol biliar o
que se detecten alteraciones en el interior de los conductos
(cálculos, masas tumorales, fenómenos de compresión, pará-
sitos). La exploración radiológica puede asociarse a manio-
bras terapéuticas como la colocación de drenajes externos
temporales, útiles para la descompresión preoperatoria de
las vías biliares dilatadas, o la colocación de drenajes inter-
nos.
278
Si se dispone de ultrasonidos y de la posibilidad de reali-
zar CPRE, las indicaciones de la CTPH son muy limitadas y se
reducen a los pacientes en los que se requiere conocer la
anatomía de la vía biliar y está contraindicada la práctica de
una CPRE por circunstancias anatómicas de la situación
de la papila o de la anastomosis biliodigestiva o ha fracasado
la colangiografía retrógrada. Si no se dispone de CPRE, todas
las ictericias obstructivas pueden beneficiarse de esta técni-
ca, en especial si se sospecha la dilatación de la vía biliar in-
trahepática.
La posibilidad de canular la vía biliar es próxima al 100%
cuando existe dilatación del árbol biliar intrahepático. En
caso contrario, la posibilidad de introducir contraste en la
vía biliar es mucho menor y oscila entre el 50 y el 70% de los
casos. La interpretación de las imágenes radiológicas, una
vez obtenida la colangiografía, ofrece una precisión diagnós-
tica del orden del 95%.
Son contraindicaciones de la exploración una tasa de pro-
trombina inferior al 40-50% y unas concentraciones de pla-
quetas inferiores a 70 × 109/L, ya que aumenta el riesgo de
hemorragia intraperitoneal. También son contraindicaciones
absolutas la hipersensibilidad al contraste yodado, la colan-
gitis aguda y la sospecha de quistes o abscesos hepáticos. La
presencia de ascitis, que puede sobreinfectarse, y la insufi-
ciencia renal grave, que puede empeorar por la inyección
del contraste, constituyen contraindicaciones relativas.
Las complicaciones de la técnica diagnóstica se elevan al
5-12% de los casos con ictericia y dilatación biliar. El riesgo de
bacteriemia se reduce si se recurre a la antibioticoterapia pro-
filáctica. La administración de antibióticos se prolongará hasta
el momento de la intervención quirúrgica, que no debe demo-
rarse más de 48 h. Otras complicaciones menos frecuentes son
las comunicaciones arteriovenosas y la hemobilia.
Laparoscopia
La laparoscopia consiste en el examen visual de la cavi-
dad peritoneal mediante un instrumento óptico denominado
laparoscopio, de calibre reducido y provisto de un sistema
de iluminación, que se introduce a través de una pequeña in-
cisión en la pared abdominal. Para permitir el movimiento
del laparoscopio es necesario producir un neumoperitoneo
que convierta la cavidad peritoneal en un espacio real me-
diante la insuflación de gas, que puede ser aire, a través de la
pared del abdomen. La laparoscopia puede completarse con
la obtención de fotografías o con la toma de biopsias de dis-
tintos órganos o de la serosa utilizando pinzas o agujas apro-
piadas. Puede asociarse a otras exploraciones como la CTPH
y a técnicas operatorias como colecistectomía o apendicec-
tomía.
La laparoscopia está indicada en cualquier proceso intrab-
dominal que pueda tener expresión macroscópica y en el
cual las demás técnicas de exploración disponibles no per-
mitan obtener el diagnóstico con suficiente seguridad. Las
indicaciones electivas más importantes se refieren a las afec-
ciones hepáticas, en especial hepatosplenomegalias, sospe-
cha de hígado tumoral e ictericias colestásicas cuando no se
dispone de ecografía o CPRE. También está indicada cuando
se sospecha una afectación hepática por distintas parasitosis,
sobre todo para dirigir la biopsia hepática. Otra indicación es
la evaluación de las afecciones hepática y esplénica en pro-
cesos sistémicos y tumorales, como linfomas o tumores del
aparato digestivo, en los que la exploración puede cambiar
el tratamiento de elección. Por último, la laparoscopia es in-
sustituible en el diagnóstico de la ascitis y los síndromes de
hipertensión portal de naturaleza no aclarada.
Entre las contraindicaciones de la laparoscopia se inclu-
yen las pruebas de coagulación alteradas (tasa de protrombi-
na inferior a 50% y concentración de plaquetas inferior a
70 × 109/L), los bloqueos auriculoventriculares de tercer gra-
do y la insuficiencia cardíaca o respiratoria descompensa-
das. Entre las contraindicaciones locales es importante evitar
la exploración en los íleos constituidos con distensión de
asas y en las infecciones locales de la pared abdominal.

Las complicaciones son poco frecuentes y en general se
relacionan con las técnicas asociadas. De todas formas, la in-
troducción de la aguja de neumoperitoneo y del trocar a tra-
vés de la pared puede producir hemorragias o perforación
de vísceras huecas. Por lo general esta complicación requie-
re reparación quirúrgica.
El número total de complicaciones es escaso, del 0,42% y
la mortalidad del 0,1% de los casos. La morbimortalidad pue-
de aumentar si entre los pacientes a los que se practica la
exploración laparoscópica se incluyen aquellos que presen-
tan un riesgo excesivo para la realización de la biopsia hepá-
tica a ciegas.
Biopsia hepática
La biopsia hepática consiste en la obtención de un frag-
mento de tejido hepático para examen histopatológico, culti-
vo bacteriológico u otro tipo de estudios. Puede realizarse en
el curso de una laparotomía o mediante cateterización trans-
yugular de una de las venas suprahepáticas, pero el procedi-
miento más habitual consiste en la obtención de tejido hepá-
tico por punción directa del hígado a través de la piel
(biopsia percutánea). Ésta puede realizarse por “aspiración”
a través de una aguja de Menghini o por “escisión” utilizando
una aguja-pinza de Vim-Silverman o agujas tipo Tru-Cut. La
biopsia por el método de escisión asegura la obtención de
tejido íntegro con mayor fiabilidad que la biopsia por aspira-
ción, que puede ocasionar la fragmentación del espécimen,
sobre todo si existe fibrosis.
Para la práctica de una biopsia hepática es conveniente
que el paciente esté en ayunas desde 4-6 h antes del procedi-
miento y que se disponga de pruebas de coagulación (tasa
de protrombina, plaquetas y tiempo de coagulación) y de un
estudio de la función hepatocelular recientes. Una gamma-
grafía, una radiografía simple del hipocondrio derecho o una
ecografía recientes pueden ofrecer datos de utilidad para fa-
cilitar la exploración y reducir el riesgo. Aunque se ha consi-
derado que una biopsia hepática podría realizarse con estan-
cias mínimas en el hospital, de aproximadamente 4 h, la
posibilidad de que las complicaciones se manifiesten de for-
ma más tardía hace aconsejable prolongar el ingreso y el
control 18-24 h.
En las afecciones del hígado la indicación de biopsia sue-
le establecerse para confirmar una presunción diagnóstica o
para determinar el diagnóstico en pacientes cuya anamnesis,
exploración física y datos de laboratorio permitan suponer la
existencia de una enfermedad hepática. Así, está indicada
en las hipertransaminasemias prolongadas, en el estudio de
las hepatomegalias, para conocer la repercusión del consu-
mo excesivo de alcohol, y en el diagnóstico y control tera-
péutico de las enfermedades por depósito de metales y de
los pacientes sometidos a trasplante de órganos. La obten-
ción de biopsia hepática bajo control laparoscópico está in-
dicada cuando se sospechan afecciones focales, en particu-
lar tumores, que no han podido diagnosticarse por técnicas
menos invasivas. También constituye indicación de biopsia
hepática bajo control visual (laparoscopia) el estudio de las
colestasis no diagnosticadas después de ecografía o TC, en
las que se desee minimizar el riesgo y evitar un error de
muestra.
Otra indicación de biopsia hepática es el estudio de la
afectación del hígado en enfermedades sistémicas y en los
linfomas, así como en el seguimiento de algunos pacientes
con enfermedades que pueden producir efectos tóxicos so-
bre el parénquima hepático (hepatitis crónica, hemocroma-
tosis, psoriasis).
La realización de biopsia hepática bajo control laparoscó-
pico minimiza el riesgo y permite detectar de forma precoz
la aparición de alguna complicación, pero insume más tiem-
po y es más molesta para el paciente. En general, se consi-
dera que la laparoscopia y la biopsia deben indicarse en las
hepatopatías focales y cuando se desee obtener datos y frag-
mentos de tejido de otros órganos de la cavidad peritoneal,
mientras que en las lesiones hepáticas, presumiblemente di-
GENERALIDADES
fusas, es suficiente la biopsia aislada. En la actualidad es
aconsejable realizar la biopsia hepática bajo control ecográ-
fico.
Tanto los trastornos de la hemostasia (tasa de protrombina
inferior a 50% y plaquetas inferiores a 70 × 109/L) como la fal-
ta de cooperación del paciente impiden la realización de la
biopsia hepática percutánea. También son contraindicacio-
nes la existencia de procesos infecciosos en la zona de pun-
ción, la ictericia obstructiva con presumible dilatación de las
vías biliares intrahepáticas y algunas afecciones generales,
como la insuficiencia cardíaca o respiratoria descompensa-
das. Otra contraindicación formal de biopsia hepática a cie-
gas es su realización en el curso de una anestesia general
para otras exploraciones o terapéuticas o bien cuando el hí-
gado no se puede delimitar por palpación ni percusión. Tam-
poco debe realizarse la biopsia a ciegas sobre el lóbulo iz-
quierdo del hígado.
Las complicaciones más graves son la peritonitis biliar y el
hemoperitoneo. Otras mucho más raras son la punción de
vísceras huecas, sobre todo el colon, y la biopsia de tejidos
no hepáticos (riñón). La punción del colon puede producir
peritonitis, mientras que la punción renal no suele tener tras-
cendencia. Estas complicaciones son infrecuentes si se res-
petan las contraindicaciones y se conoce bien la técnica. La
morbilidad de la biopsia hepática es aproximadamente de
0,25% y la mortalidad del 0,015-0,16%.
Cuando se considera indicada la biopsia hepática y el pa-
ciente presenta una alteración de las pruebas de coagula-
ción que contraindican su realización, se puede recurrir a la
vía transyugular, que permite obtener tejido hepático por el
método de aspiración. La biopsia hepática transyugular sólo
está contraindicada cuando existe una colangitis.
Angiografía hepática
La exploración angiográfica del hígado incluye la práctica
de arteriografías selectivas del tronco celíaco y de la arteria
mesentérica superior y la obtención de imágenes de sus re-
tornos venosos correspondientes. De este modo es posible
estudiar la vascularización hepática, con todas sus variantes
anatómicas, y la circulación venosa portal.
La introducción de la angiografía digitalizada ha determi-
nado una disminución de las complicaciones en relación
con la arteriografía y la esplenoportografía clásicas. Por otra
parte, en los últimos años han adquirido preponderancia las
técnicas de terapéutica percutánea, que aprovechan la colo-
cación intrarterial del catéter para la práctica de emboliza-
ciones, perfusión de fármacos o procedimientos desobstruc-
tivos.
En el contexto de las afecciones vasculares hepáticas es
fundamental recordar que el hígado recibe un aporte sanguí-
neo doble, a través de la vena porta, que suministra el 70%
del débito, y de la arteria hepática, que aporta el 30% restan-
te. Merced a esta circunstancia, el hígado puede resistir im-
portantes embolizaciones o ligaduras arteriales con escasa
repercusión clínica. También es importante el conocimiento
de la existencia de las redes anastomóticas entre el tronco
celíaco y la arteria mesentérica superior, la principal de las
cuales es la que se establece entre dichas arterias a través de
la arteria gastroduodenal y las arcadas pancreaticoduodena-
les. Estas anastomosis determinan que las estenosis u obs-
trucciones del tronco celíaco puedan pasar clínicamente
inadvertidas.
La angiografía del hígado tiene especial interés en el estu-
dio de la hipertensión portal, de los tumores y de los trauma-
tismos hepáticos.
En la hipertensión portal, el estudio angiográfico incluye
las arteriografías con retorno venoso del tronco celíaco y de
la arteria mesentérica superior así como la angiografía y la
manometría de las venas suprahepáticas. De este modo es
posible conocer en cada caso la anatomía vascular, la per-
meabilidad portal y las vías derivativas, para establecer un
mapa angiográfico que ayuda a adoptar decisiones terapéu-
ticas.
279
HEPATOLOGÍA
En los pacientes con tumoraciones hepáticas, habitual-
mente identificadas por ecografía o por TC, la angiografía
permite confirmar el diagnóstico, conocer los límites de la le-
sión y descartar la existencia de tumor en otras localizacio-
nes. Además, la información que aporta la angiografía sobre
la vascularización del tumor puede ser muy importante para
el tratamiento quirúrgico o mediante embolización.
La embolización de ramas arteriales se utiliza a menudo
en el tratamiento de malformaciones y lesiones traumáticas
vasculares y en el del carcinoma hepatocelular que no pue-
de tratarse con otros procedimientos terapéuticos. Consiste
en la oclusión de la arteria aferente a la lesión mediante ca-
téteres colocados muy selectivamente, a través de los cuales
se introducen diversos materiales embolizantes, como es-
ponja de gelatina, plásticos o espirales metálicas de diversas
medidas y configuraciones. En el caso de los tumores, es po-
sible asimismo administrar quimioterápicos de forma muy se-
lectiva para aumentar el efecto antitumoral (quimioemboli-
zación).
La angiografía terapéutica de las enfermedades del hígado
también incluye la embolización de las varices esofágicas,
que puede hacerse por vía transyugular o transhepática, en
casos muy seleccionados. Recientemente se ha introducido
Ictericias
J.I. Herrero Santos y J. Prieto Valtueña
Ictericia es la coloración amarillenta de piel, mucosas y
fluidos corporales debida al exceso de bilirrubina. Clíni-
camente es detectable si la bilirrubinemia es superior a 2-
3 mg/dL (34-51 µmol/L). Cuando es incipiente se detecta me-
jor en el paladar o la esclerótica. Debe distinguirse de la
coloración cutánea amarillenta que se produce por la inges-
ta abundante de carotenos (naranjas, zanahorias o tomates),
en la uremia, en pacientes tratados con atebrina, acriflavina
o quinacrina o por la exposición a dinitrofenol o ácido pícri-
co; en ninguna de estas situaciones se encuentra pigmenta-
ción amarillenta escleral.
La bilirrubina es un compuesto tetrapirrólico procedente
principalmente de la lisis de hematíes viejos en el sistema re-
ticuloendotelial. El 10-20% viene de otras hemoproteínas, de
la hemólisis intravascular y de eritropoyesis inefectiva. En el
sistema reticuloendotelial (o en el hígado en caso de hemóli-
sis intravascular) la hem-oxigenasa transforma el hem en bili-
verdina, que después se convierte en bilirrubina por acción
de la biliverdina-reductasa. La bilirrubina no conjugada cir-
cula en suero unida no covalentemente a la albúmina. Una
proteína específica capta la bilirrubina y la transporta al inte-
rior del hepatocito, en cuyo retículo endoplásmico es trans-
formada por la uridindifosfato-glucuroniltransferasa (UDP-
GT) en bilirrubina monoglucurónido (20%) y diglucurónido
(80%), que son excretadas a la bilis.
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se filtra por el ri-
ñón y su aumento produce una coloración oscura de la ori-
na (coluria). La bilirrubina no conjugada es liposoluble, por
lo que su aumento no ocasiona coluria. La excreción urina-
ria permite que, salvo que se produzcan hemólisis o insufi-
ciencia renal concomitantes, incluso en obstrucciones bilia-
res completas, el nivel sérico de bilirrubina no supere los
30 mg/dL (510 µmol/L). En la obstrucción biliar, la falta de
pigmentos biliares provoca la depigmentación completa
(acolia) o incompleta (hipocolia) de las heces. El exceso de
eliminación fecal de bilirrubina conjugada ocasiona hiper-
pigmentación fecal (pleiocromía).
En el recién nacido, el aumento acusado de la bilirrubina
no conjugada, mayor de 20 mg/dL (340 µmol/L), provoca en-
cefalopatía por depósito de aquélla en el SNC, debido proba-
280
una técnica angiográfica muy prometedora para el trata-
miento de las complicaciones de la hipertensión portal, con-
sistente en la colocación percutánea transyugular de una
prótesis vascular que establece una anastomosis entre una
vena suprahepática y una rama de la vena porta en el seno
del parénquima hepático (TIPS o transjugular intrahepatic
portosystemic shunt).
Bibliografía especial
BERK PD. Hepatic imaging. Semin Liv Dis 1989; 9: 1-101.
BRUGUERA M, BORDAS JM, RODÉS J. Técnicas de exploración y diagnós-
tico en hepatología. Barcelona, Salvat, 1990.
MCINTYRE N, ROSALKI S. Biochemical investigations in the manage-
ment of liver disease. En: MCINTYRE N, BENHAMOU JP, BIRCHER J, RIZ-
ZETTO M, RODÉS J (eds). Oxford textbook of clinical hepatology.
Londres, Oxford University Press, 1991; 293-314.
REUTER SR, REDMAN HC, CHO KJ. Gastrointestinal angiography. Filadel-
fia, WB Saunders, 1986.
SHERLOCK S, SUMMERFILED JA. Atlas de enfermedades hepáticas, Vols. 1,
2 y 3. Londres, Mosby Year Book, 1992.
STOLZ A, KAPLOWITZ N. Biochemical tests for liver disease. En: ZAKIM D,
BOYER TD (eds). Hepatology. A textbook of liver disease. Filadel-
fia, WB Saunders, 1990; 637-667.
blemente a la inmadurez de la barrera hematoencefálica,
que permite el paso de la bilirrubina a su través. Clínicamen-
te puede ocasionar pequeñas alteraciones o encefalopatía
grave (querníctero).
Clasificación de las ictericias
Las ictericias pueden clasificarse atendiendo a su causa en
ictericia por: a) una alteración aislada del metabolismo de
la bilirrubina; b) enfermedad hepática, y c) obstrucción de la
vía biliar extrahepática (tabla 2.90).
Alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina
Aumento de la producción de bilirrubina
Hemólisis. La hemólisis de cualquier causa se acompaña
de un incremento en la producción de bilirrubina que, cuan-
do supera la capacidad hepática de captación y conjuga-
ción, determina una hiperbilirrubinemia en la que predomi-
TABLA 2.90. Clasificación de las ictericias
Alteración aislada del metabolismo de la bilirrubina
Aumento de la producción
Hemólisis
Eritropoyesis ineficaz
Disminución de la eliminación hepática
Déficit en la captación
Alteración en la conjugación de la bilirrubina
Déficit de excreción canalicular
Enfermedad hepática
Alteración de la función hepatocelular
Daño hepatocelular agudo o subagudo
Enfermedad hepatocelular crónica
Enfermedades hepáticas de predominio colestásico
Sin obstrucción mecánica demostrable
Obstructivas
Obstrucción de la vía biliar extrahepática (colestasis extrahepática)
na la fracción no conjugada. Salvo en casos de hemólisis

TABLA 2.91. Diferencias entre ictericia hepatocelular e ictericia colestásica
Ictericia hepatocelular
Clínica Mal estado general. Anorexia
Factores epidemiológicos
Signos de fallo hepatocelular (edemas, ascitis, encefalopatía) Esteatorrea con frecuencia asintomática
Laboratorio ↑ Transaminasas > fosfatasa alcalina
↑ Tiempo de protrombina que no mejora con vitamina K
↑ Bilirrubina no conjugada y conjugada
Histología Infiltrado inflamatorio lobulillar o portal
Necrosis en sacabocados
Hialina de Mallory
aguda intensa, la ictericia por hemólisis raras veces cursa
con niveles de bilirrubina superiores a 5 mg/dL (85 µmol/L).
De forma característica se acompaña de anemia (excepto si
la hemólisis está compensada), reticulocitosis, hipersidere-
mia, disminución de los niveles plasmáticos de haptoglobina
y de la vida media eritrocitaria (medida con 51Cr). En casos
de hemólisis de larga evolución, aumenta la incidencia de li-
tiasis biliar de bilirrubinato cálcico, con riesgo de ictericia
obstructiva.
Las transfusiones de grandes volúmenes de concentrados de
hematíes almacenados, cuya vida media está reducida, o la re-
absorción de grandes hematomas, pueden causar ictericia.
Eritropoyesis ineficaz. La destrucción intramedular de pre-
cursores eritrocitarios provoca un incremento de la produc-
ción de bilirrubina. Se comprueba una hiperbilirrubinemia
no conjugada con anemia e hipersideremia, pero sin dismi-
nución de la vida media eritrocitaria.
Disminución de la eliminación hepática
Déficit en la captación hepática. La administración de ri-
fampicina, algunos contrastes radiológicos, probenecid o
ácido flavispídico puede ocasionar una leve hiperbilirrubine-
mia indirecta, aparentemente por competición en la capta-
ción de bilirrubina por proteínas de la membrana hepatocita-
ria o del citosol.
Alteración en la conjugación de la bilirrubina. El síndrome de
Crigler-Najjar se debe a un déficit de UDP-GT (uridindifosfato-
glucuronidotransaminosa) enzima responsable de la conju-
gación de la bilirrubina. En el síndrome de Gilbert existe un dé-
ficit parcial de UDP-GT, aunque probablemente otros factores,
como una disminución de la captación hepática de bilirrubi-
na, puedan contribuir a la hiperbilirrubinemia en esta entidad.
La ictericia neonatal, presente en el 65% de los recién na-
cidos sanos, es la variedad más frecuente de hiperbilirrubine-
mia no conjugada. Su causa principal es la inmadurez de la
UDP-GT, y por ello es más frecuente en prematuros. También
contribuyen el aumento de la producción (mucho mayor en
caso de enfermedad hemolítica del recién nacido) y la dis-
minución de la captación hepática de bilirrubina. La lactan-
cia materna parece favorecerla, posiblemente porque la
betaglucuronidasa de la leche materna desconjugue la bili-
rrubina en el tracto digestivo, incrementando el círculo ente-
rohepático de la bilirrubina indirecta.
Déficit de excreción canalicular. Los síndromes de Dubin-
Johnson y de Rotor son dos trastornos aislados en el meca-
nismo excretor de la bilirrubina y de otros aniones orgáni-
cos, no acompañados de otros signos de hepatopatía.
Enfermedad hepática
Para clasificar las enfermedades hepatobiliares que produ-
cen hiperbilirrubinemia conjugada, se puede distinguir entre
ictericia hepatocelular, por fracaso global de la función he-
pática, e ictericia colestásica, por incapacidad para la forma-
ICTERICIAS
Ictericia colestásica
Prurito
Xantelasmas
↑ Fosfatasa alcalina > transaminasas
↑ Gamma-glutamiltranspeptidasa
↑ Tiempo de protrombina que mejora
con vitamina K parenteral
Bilirrubina conjugada > bilirrubina
no conjugada
Necrosis hepatocitaria aislada, con escaso
infiltrado inflamatorio portal
Dilatación canalicular. Trombos biliares
Tumefacción hepatocitaria con pigmento
biliar. ↑ Cobre hepático
ción de bilis o para la excreción biliar, si bien existen formas
intermedias. Así, por ejemplo, en enfermedades colestásicas,
como la cirrosis biliar primaria, al empeorar la evolución
suele existir un componente de insuficiencia hepatocelular.
En afectaciones hepatocelulares más puras existe también
un componente colestásico funcional, como en algunas he-
patitis agudas, o anatómico, como en la cirrosis hepática,
por compresión de los conductos biliares intrahepáticos por
los nódulos de regeneración.
Ciertos rasgos clínicos, analíticos e histológicos diferen-
cian la forma hepatocelular de la colestásica (tabla 2.91). Clí-
nicamente, el síndrome colestásico se caracteriza sobre todo
por el prurito, a diferencia de la ictericia hepatocelular, que
puede acompañarse de signos de insuficiencia hepática. En
las ictericias de origen hepatocelular, la hipertransaminase-
mia traduce la necrosis hepatocitaria, frente a las ictericias
colestásicas, que suelen presentar una hipertransaminasemia
ligera y una elevación mayor de la fosfatasa alcalina, de la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), de la 5-nucleotidasa
(5-NT) y del colesterol. En la colestasis, la falta de sales bilia-
res en el intestino provoca una malabsorción de grasas (a
menudo subclínica) y de vitamina K, cuyo déficit provoca
un aumento del tiempo de protrombina que se corrige con la
administración parenteral de vitamina K; en las ictericias de
causa hepatocelular el aumento del tiempo de protrombina,
debido a insuficiencia hepatocitaria, no se corrige tras la ad-
ministración de vitamina K. En la ictericia hepatocelular exis-
ten alteraciones en la captación, conjugación y excreción de
bilirrubina, por lo que se produce un aumento de bilirrubina
conjugada y no conjugada. Sin embargo, en la colestasis pura
únicamente existen alteraciones de la excreción, por lo que se
acompaña sólo de hiperbilirrubinemia conjugada y de una
discreta elevación de la bilirrubina no conjugada por competi-
ción en la captación.
La biopsia hepática en pacientes con ictericia hepatocelu-
lar muestra más bien inflamación y necrosis hepatocelular.
En pacientes con ictericia colestásica existen lesiones de los
pequeños conductos biliares, pigmento biliar en los hepato-
citos, trombos biliares y degeneración plumosa de los hepa-
tocitos. En las colestasis de larga evolución se deposita cobre
en los hepatocitos.
Alteración de la función hepatocelular
Lesión hepatocelular aguda o subaguda. Las hepatitis agu-
das, sean de origen vírico, farmacológico o alcohólico, pro-
ducen ictericia con cierta frecuencia.
Enfermedad hepatocelular crónica. La hepatitis crónica ac-
tiva y la cirrosis, de cualquier origen, pueden cursar con icte-
ricia. En la cirrosis, la ictericia tiene mal pronóstico.
Enfermedades hepáticas de predominio colestásico
Sin obstrucción mecánica demostrable. Existen ciertas si-
tuaciones en las que, sin que haya un obstáculo mecánico,
se produce un cuadro “funcional” de colestasis.
281
HEPATOLOGÍA
Obstructivas. La cirrosis biliar primaria, la colangitis escle-
rosante y algunas otras enfermedades ocasionan lesiones en
los conductos biliares, intrahepáticos y colestasis.
Obstrucción de la vía biliar extrahepática
Esta situación condiciona un obstáculo mecánico al flujo
biliar.
Alteraciones hereditarias del metabolismo
y de la excreción de bilirrubina
Síndrome de Crigler-Najjar
Es una forma de ictericia familiar, por déficit congénito de
UDP-GT. Según su gravedad, existen dos tipos, con diferente
pronóstico.
Tipo I. En esta variedad, autosómica recesiva, la actividad
de UDP-GT hepática es nula. Cursa con ictericia importante,
por lo general con bilirrubinemia superior a 20 mg/dL (340
µmol/L), a expensas de bilirrubina indirecta, desde el naci-
miento y causa la muerte por querníctero en el primer año
de vida. La biopsia hepática es normal. El tratamiento con fe-
nobarbital u otros inductores enzimáticos es ineficaz. Su tra-
tamiento es el trasplante hepático; entre tanto, la fototerapia
o la plasmaféresis pueden evitar la afectación neurológica.
Tipo II (síndrome de Arias). La actividad UDP-GT hepática
está muy disminuida. Es rara y su forma de herencia es in-
cierta, probablemente autosómica dominante con penetran-
cia variable. Los pacientes presentan hiperbilirrubinemia no
conjugada oscilante entre 6 y 20 mg/dL (100-340 µmol/L),
que puede aumentar en los procesos infecciosos o el ayuno.
Raras veces se produce querníctero, pero se han descrito epi-
sodios de encefalopatía reversible en relación con las reagu-
dizaciones. La biopsia hepática es normal. Debe diferenciar-
se del tipo I mediante el estudio de bilis obtenida por
aspirado duodenal: en el tipo I la bilirrubina es fundamental-
mente no conjugada y en el tipo II predomina la forma mo-
noglucuronizada. El tratamiento con fenobarbital u otros
inductores enzimáticos consigue disminuir la hiperbilirrubi-
nemia. La fototerapia también es efectiva.
Enfermedad de Gilbert
Afecta al 2-7% de la población. Tiene carácter hereditario,
probablemente autosómico dominante con penetrancia va-
riable. Es más frecuente en familiares de personas con sín-
drome de Crigler-Najjar tipo II. Se caracteriza por una ligera
hiperbilirrubinemia no conjugada, habitualmente 2-4 mg/dL
(34-68 µmol/L), que aumenta con el ayuno y las infecciones
víricas. La mayoría de los casos son asintomáticos, pero no
son infrecuentes la astenia o las molestias abdominales va-
gas. Se asocia a déficit parcial de la actividad UDP-GT (insufi-
ciente para justificar la hiperbilirrubinemia), con aumento
de la proporción de bilirrubina monoglucuronizada en bilis.
El 30% de los pacientes tienen anomalías en el transporte de
otros aniones orgánicos. Además, la mitad presenta eviden-
cia de hemólisis, detectable sólo cuando se realiza un estu-
dio de supervivencia eritrocitaria con 51Cr. La hemólisis mani-
fiesta excluye este diagnóstico. El fenobarbital, el clofibrato
o la glutetimida disminuyen los niveles de bilirrubina, mien-
tras que el ácido nicotínico los eleva. El diagnóstico no
requiere pruebas invasivas o de provocación, pero sí la ex-
clusión de hemólisis o de hepatopatía. Los individuos con
síndrome de Gilbert tienen una esperanza de vida normal.
No requiere tratamiento.
Síndrome de Dubin-Johnson
Es un trastorno hereditario autosómico recesivo. Se carac-
teriza por una ligera ictericia fluctuante, a expensas de la bili-
rrubina directa. Los niveles de bilirrubina suelen ser de 2-5
282
mg/dL (34-85 µmol/L), y pueden aumentar con el estrés, las
infecciones, el embarazo o los contraceptivos orales. En oca-
siones los pacientes refieren astenia o molestias abdominales
vagas. La eliminación urinaria de coproporfirinas es cuantita-
tivamente normal, pero existe una eliminación anormal del
isómero I, superior al 80% del total. En la prueba de bromo-
sulftaleína (BSF), 45 min después de la administración de
ésta, la concentración plasmática de BSF es normal o míni-
mamente elevada; a los 90 min se comprueba un aumento
de su concentración por reflujo en el 90% de los pacientes.
En la colecistografía oral no se observa la vesícula biliar,
pero la vía biliar puede verse con ácido dimetiliminodiacéti-
co (HIDA) marcado con 99mTc. El hígado es de color negro
debido a la acumulación de un pigmento, posiblemente polí-
meros de metabolitos de la adrenalina, en los hepatocitos
centrolobulillares. Este pigmento desaparece tras una hepati-
tis vírica aguda, aunque la alteración en el transporte de
aniones orgánicos no se modifica. El diagnóstico en un pa-
ciente con hiperbilirrubinemia conjugada crónica y función
hepática normal se confirma por los hallazgos característicos
de la prueba de BSF, de la biopsia hepática y del estudio de
coproporfirinas urinarias. El pronóstico es bueno y la enfer-
medad no requiere tratamiento.
Síndrome de Rotor
Es un trastorno de herencia autosómica recesiva, caracte-
rizado por un defecto en el almacenamiento hepático de bili-
rrubina, probablemente por déficit de alguna proteína de
transporte intracelular. Clínicamente cursa con hiperbilirru-
binemia fluctuante, a expensas de la bilirrubina conjugada.
La administración de BSF se sigue de una retención superior
al 25% a los 45 min, sin aumento secundario a los 90 min. La
colecistografía oral permite la visualización de la vesícula bi-
liar, pero no se observa el hígado ni la vía biliar en estudios
realizados con HIDA-99mTc. Existe un incremento en la elimi-
nación urinaria de coproporfirinas, con un ligero aumento
de la proporción del isómero I frente al isómero III. La biop-
sia hepática es normal o muestra alteraciones inespecíficas.
Su pronóstico es excelente y no requiere tratamiento.
Colestasis
Es un impedimento total o parcial para la llegada de bilis
al duodeno, ya sea por incapacidad para su formación o
para su flujo, causado por una gran variedad de enfermeda-
des cuyas manifestaciones clínicas, analíticas y anatomopa-
tológicas pueden ser parecidas. Aunque habitualmente la
colestasis se acompaña de ictericia, algunos pacientes pre-
sentan retención biliar pero no hiperbilirrubinemia.
Etiología. En función de la localización de la alteración al
flujo biliar, las colestasis pueden clasificarse en intrahepáti-
cas (con evidencia de obstrucción de pequeñas vías biliares
o sin ella) o extrahepáticas.
1. Colestasis intrahepática (tabla 2.92). Sin obstrucción de
la vía biliar. Está causada por una alteración de los mecanis-
mos fisiológicos que intervienen en la formación de bilis por
los hepatocitos. La toxicidad farmacológica es una causa fre-
cuente. Entre los fármacos responsables destacan por su
frecuencia: clorpromazina y otras fenotiazinas, eritromicina
(con mayor frecuencia el estolato), sulfamidas, sulfonilureas,
antiinflamatorios no esteroides, esteroides anabolizantes 17-
alfalquilados y anovulatorios.
Algunas hepatitis víricas agudas, especialmente por virus A
y E, presentan, tras la fase aguda, un síndrome colestásico
que en general no empeora el pronóstico y puede durar va-
rios meses. En algunos casos de hepatitis alcohólica puede
haber colestasis importante.
Las infecciones, sobre todo por bacilos gramnegativos,
pueden ocasionar colestasis y ligera hipertransaminasemia.

TABLA 2.92. Etiología de la colestasis intrahepática
Sin obstrucción mecánica demostrable
Colestasis inducida por fármacos (clorpromacina y otras
fenotiazinas, eritromicina, fenilbutazona y otros
antiinflamatorios, anovulatorios, sulfonilureas, andrógenos
Hepatitis (vírica, alcohólica)
Crisis hemolíticas
Anemia de células falciformes
Sepsis bacteriana
Colestasis benigna postoperatoria
Colestasis benigna recurrente del embarazo
Colestasis benigna recurrente idiopática
Nutrición parenteral
Enfermedad de Hodgkin
Hipernefroma no metastásico
Insuficiencia cardíaca congestiva y otras causas
de congestión hepática
Amiloidosis
Protoporfiria
Déficit de alfa-1-antitripsina
Hipertiroidismo
Fallo de preservación del injerto hepático
Síndrome de Aagenae
Síndrome de Zellweger
Síndrome de Byler
Tóxicos
Metilendianilina (ictericia de Epping)
Colestasis obstructiva intrahepática
Cirrosis biliar primaria
Enfermedad del injerto contra el huésped
Rechazo del injerto hepático
Sarcoidosis
Granulomatosis
Colangitis esclerosante primaria
Colangitis esclerosante secundaria
Tumores intrahepáticos
Colangiocarcinoma
Hepatocarcinoma
Otros tumores hepáticos primitivos
Metástasis
Lesiones ocupacionales hepáticas no tumorales
Enfermedad poliquística hepática
Fibrosis quística
Enfermedd de Caroli
Enfermedad de Alagille
Pobreza no sindrómica de conductos biliares intrahepáticos
Colestasis benigna recurrente familiar
Síndrome del aceite tóxico
La biopsia hepática revela sólo colestasis. Esta complicación
es más frecuente en neonatos y hepatópatas, tiene cierto pa-
ralelismo con la gravedad de la infección pero no empeora
el pronóstico y se resuelve rápida y completamente al mejo-
rar la infección.
La colestasis benigna postoperatoria se caracteriza por la
aparición, 1-10 días después de una intervención quirúrgica
mayor, de ictericia, en ocasiones muy importante con incre-
mento de fosfatasa alcalina y ligera hipertrasaminasemia. La
biopsia hepática muestra colestasis, sin inflamación ni necro-
sis. Es autolimitada y no empeora el pronóstico. Su diagnósti-
co requiere la exclusión de otras causas de disfunción hepá-
tica postoperatoria, como hipoxia, hipotensión o sepsis.
La colestasis benigna recurrente del embarazo cursa con
prurito y, en ocasiones, ictericia ligera. Sucede típicamente
en el tercer trimestre y se resuelve tras el parto. El pronóstico
es bueno, aunque se asocia a un mayor riesgo de distrés fe-
tal, parto prematuro y muerte neonatal. Puede recurrir en
embarazos posteriores.
La colestasis benigna recurrente idiopática de Summerskill
y Walshe es un trastorno familiar raro, autosómico recesivo
con penetrancia incompleta, que cursa en brotes; el primero
de ellos sucede en la adolescencia. La biopsia hepática mues-
tra un infiltrado inflamatorio alrededor de los conductos bilia-
res interolobulares. Entre los brotes los estudios bioquímicos
e histológicos son normales. El pronóstico es bueno.
ICTERICIAS
La nutrición parenteral puede causar esteatosis hepática,
colestasis e inflamación portal y favorece la formación de li-
tiasis biliar. En adultos y también en niños puede aparecer ic-
tericia tras su administración durante 3-4 semanas, cuando
los lípidos representan más del 60% del aporte calórico dia-
rio.
El 3-10% de los pacientes con linfoma presenta ictericia
por infiltración hepática, por obstrucción biliar extrahepática
o por toxicidad del tratamiento quimioterápico. Hasta el 10%
de los pacientes con hipernefroma no metastásico sufren un
síndrome paraneoplásico, con colestasis, con hallazgos histo-
patológicos inespecíficos, que cede por completo tras la ne-
frectomía.
El 25-75% de los pacientes con insuficiencia cardíaca con-
gestiva tienen hiperbilirrubinemia, con ictericia en el 10-20%
de los casos.
La amiloidosis hepática produce generalmente un cuadro
de hepatomegalia anictérica, aunque en ocasiones puede
causar ictericia colestásica por infiltración. Con cierta fre-
cuencia, el déficit de α1-antitripsina ocasiona hepatitis coles-
tásica neonatal. En la protoporfiria eritrocítica se produce co-
lestasis aparentemente funcional, aunque también puede
deberse a la precipitación intracanalicular de cristales de
protoporfirina.
En el hipertiroidismo puede producirse colestasis, en oca-
siones relacionada con el desarrollo de insuficiencia cardía-
ca congestiva.
El síndrome de Aagenae (linfedema hereditario con coles-
tasis recurrente) es una rara enfermedad caracterizada por
linfedema crónico en extremidades inferiores y colestasis a
partir del primer mes de vida, que se prolonga hasta la edad
de 1-6 años. En el síndrome de Zellweger (síndrome cerebro-
hepatorrenal) existe una alteración en los peroxisomas hepá-
ticos que impide la oxidación de los ácidos biliares. Los pa-
cientes mueren poco después del nacimiento. La colestasis
intrahepática progresiva o enfermedad de Byler se acompa-
ña de una colestasis grave con hepatomegalia y/o espleno-
megalia, sin hipercolesterolemia y sin el desarrollo de xanto-
mas. Su curso clínico, habitualmente hacia la cirrosis biliar
secundaria, se caracteriza por remisiones espontáneas y
recurrencias, en general desencadenadas por infecciones
respiratorias. La evolución tras el trasplante hepático es favo-
rable.
Colestasis obstructiva intrahepática. En la cirrosis biliar pri-
maria se produce un infiltrado inflamatorio crónico, a veces
granulomatoso, de los espacios porta, alrededor de los con-
ductos biliares interlobulares, que provoca su destrucción.
Otras enfermedades en las que también se produce una reac-
ción inflamatoria y destrucción de los pequeños conductos
biliares son el rechazo del injerto hepático y la reacción cró-
nica injerto contra huésped, que ocurre tras el trasplante de
la médula ósea y, con menor frecuencia, tras el trasplante
de órganos sólidos distintos del hígado. Aproximadamente el
10% de los casos de afectación hepática por sarcoidosis pre-
sentan una colangitis destructiva no supurativa similar a la
de la cirrosis biliar primaria.
Las enfermedades granulomatosas hepáticas suelen cau-
sar colestasis anictérica. El diagnóstico diferencial de las gra-
nulomatosis hepáticas incluye múltiples enfermedades.
La colangitis esclerosante primaria se caracteriza por la
presencia en todo el árbol biliar de pequeñas estenosis que
alternan con dilataciones. En el 50% de los casos se asocia a
enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo a colitis ulce-
rosa. Los hallazgos histopatológicos son variables entre una
hepatitis crónica activa y los más característicos de perico-
langitis (inflamación y/o fibrosis periductular). Puede ocasio-
nar colestasis anictérica durante años, pero suele evolucio-
nar hacia la colestasis grave, con cirrosis e insuficiencia
hepática. Puede complicarse con el desarrollo de colangitis
bacteriana y colangiocarcinoma (15%). Existen formas se-
cundarias de colangitis esclerosante, tras el desarrollo de co-
langitis infecciosa recurrente y tras quimioterapia intrarterial
con 5-fluorodesoxiuridina. En el SIDA pueden producirse ha-
283
HEPATOLOGÍA
TABLA 2.93. Etiología de la colestasis extrahepática
Benigna
Litiasis biliar
Pancreatitis aguda y crónica
Seudoquiste pancreático
Estenosis biliar posquirúrgica
Malformaciones congénitas
Atresia biliar
Quistes coledocianos
Perforación espontánea de la vía biliar
Tapón mucoso de bilis
Parasitosis
Hidatidosis
Fasciolasis
Ascaridiasis
Absceso amebiano
Tumores benignos de la vía biliar principal
Hemobilia
Ulcus duodenal
Divertículo duodenal infectado
Maligna
Cáncer de cabeza de páncreas
Colangiocarcinoma
Ampuloma
Cáncer de vesícula biliar
Compresión o infiltración por tumor o adenopatías
llazgos similares a los de la colangitis esclerosante, sobre
todo en relación con infecciones por citomegalovirus y Cryp-
tosporidium.
La infiltración hepática por tumores primitivos o metastási-
cos provoca un síndrome colestásico por compresión de las
vías biliares intrahepáticas. La ictericia franca es menos fre-
cuente, puesto que requiere una infiltración tumoral impor-
tante. La afectación hepática por otras lesiones no neoplási-
cas, como abscesos múltiples, causa colestasis por el mismo
mecanismo.
La poliquistosis hepática puede ocasionar colestasis por
compresión intrahepática de la vía biliar. La enfermedad de
Caroli (dilatación congénita de la vía biliar intrahepática)
puede cursar con colangitis de repetición y con formación
de cálculos biliares pigmentarios intrahepáticos.
En la fibrosis quística puede producirse obstrucción de las
vías biliares intrahepáticas por un depósito de material eosi-
nófilo, pero es más frecuente la estenosis biliar secundaria a
la enfermedad pancreática. Este síndrome colestásico puede
causar una cirrosis biliar, aunque el pronóstico está más con-
dicionado por la afección pulmonar.
En la enfermedad de Alagille (displasia arteriohepática)
hay escasa cantidad de conductos biliares interlobulillares,
lo que causa colestasis clínicamente evidente en los prime-
ros meses de vida. A menudo se asocia a dismorfia facial y
otras manifestaciones congénitas, sobre todo cardiovascula-
res. Parece heredarse con carácter autosómico dominante,
con penetrancia variable. Existe una forma de la enfermedad
no asociada a otras anomalías del desarrollo intrauterino.
El síndrome del aceite tóxico ocurrido en España en 1981
provocó alteraciones multisistémicas con afectación hepáti-
ca en el 25% de los casos. Los estudios histopatológicos mos-
traron flebitis de la vena porta, eosinofilia sinusoidal y coles-
tasis en relación con una lesión inflamatoria crónica y
destructiva de los conductos biliares intrahepáticos.
2. Colestasis extrahepática (tabla 2.93). Benignas. La cau-
sa más frecuente de ictericia en relación con litiasis biliar es
la coledocolitiasis. También la colecistitis aguda puede cau-
sar ictericia hasta en el 20% de los casos, por edema del con-
ducto hepático común debido a litiasis en el cístico (síndro-
me de Mirizzi). La ictericia por litiasis biliar generalmente es
menor que la causada por neoplasias, debido a que la obs-
trucción de la vía biliar es incompleta.
En la pancreatitis aguda, el edema de la cabeza del pán-
creas puede comprimir la vía biliar. En la pancreatitis cró-
nica, la fibrosis puede ocasionar estenosis de la vía biliar
284
intrapancreática. La compresión de la vía biliar por un seu-
doquiste pancreático es también causa de colestasis.
La estenosis posquirúrgica de la vía biliar y la afectación
extrahepática de la vía biliar por colangitis esclerosante son
causas infrecuentes de colestasis.
La atresia biliar extrahepática es la obstrucción completa
al flujo biliar por destrucción o ausencia total o parcial de
la vía biliar extrahepática. Esta malformación congénita es
la causa de la tercera parte de las ictericias colestásicas neo-
natales. Tras un parto y un período perinatal normales, la
colestasis se hace evidente en el primer mes de vida. El diag-
nóstico de certeza se obtiene por medio de laparotomía ex-
ploradora y colangiografía intraoperatoria. El examen histo-
lógico del segmento de vía biliar atrésico muestra una lesión
inflamatoria crónica y fibrosante. Sin tratamiento, la evolu-
ción hacia la insuficiencia hepática y la muerte antes de los
2 años es la regla. El tratamiento es quirúrgico (hepatoporto-
enterostomía y/o trasplante hepático).
Los quistes coledocales congénitos ocasionan ictericia en
la infancia, a veces con masa palpable y a menudo evolucio-
nan hacia la cirrosis biliar con hipertensión portal. El diag-
nóstico se realiza por medio de ecografía o tomografía com-
putarizada. El tratamiento de elección es la resección qui-
rúrgica.
La perforación espontánea de la vía biliar, entidad pediá-
trica de causa desconocida, suele producirse en la unión en-
tre los conductos cístico y colédoco. Habitualmente se hace
evidente dentro del primer mes de vida, en forma de ictericia
ligera, acolia y ascitis biliosa. El tratamiento es quirúrgico.
La hidatidosis hepática puede causar obstrucción de la vía
biliar extrahepática por compresión o por la rotura de un
quiste de la vía biliar. Las larvas de la fasciola hepatica mi-
gran hasta alcanzar la vía biliar, donde maduran producien-
do obstrucción biliar; además, pueden provocar colestasis
crónica por fibrosis periductular. Ascaris lumbricoides es un
parásito que generalmente reside en el duodeno, desde don-
de puede migrar a través de la ampolla de Vater, provocando
obstrucción biliar y, en ocasiones, colangitis. En pacientes in-
munodeprimidos con infecciones por Candida pueden pro-
ducirse conglomerados fúngicos responsables de obstruc-
ción biliar.
Los tumores benignos de la vía biliar extrahepática (papi-
loma, adenomioma, cistadenoma, fibroma y tumor de célu-
las granulares) son infrecuentes y generalmente asintomáti-
cos salvo que produzcan obstrucción biliar o colangitis. Por
lo común su diagnóstico se establece en el curso de la ci-
rugía.
La hemobilia, que generalmente se debe a un traumatis-
mo hepático, ocasiona dolor, cólico biliar, ictericia obstructi-
va y sangrado digestivo (rectorragia o melena).
Algunas enfermedades localizadas en el duodeno (úlcera
péptica, infección de un divertículo, enfermedad de Crohn o
enteritis eosinofílica) pueden afectar la ampolla de Vater y
causar obstrucción biliar.
Malignas. El adenocarcinoma de cabeza de páncreas es la
causa más frecuente de colestasis extrahepática obstructiva
tumoral. Por lo general provoca una ictericia insidiosa y pro-
gresiva, a menudo con un importante síndrome general y
una vesícula biliar palpable (signo de Curvoisier-Terrier).
Este signo es más raro en la obstrucción de causa litiásica.
El colangiocarcinoma de la vía biliar generalmente se de-
tecta tarde, porque la ictericia no aparece hasta que la obs-
trucción del hepático común es completa. Los ampulomas
(tumores de la ampolla de Vater) en ocasiones causan una
ictericia intermitente, cuya resolución se asocia a un episo-
dio de melena. Los tumores de la vesícula biliar son una cau-
sa rara de ictericia obstructiva.
Los tumores metastásicos o los linfomas pueden provocar
obstrucción de la vía biliar extrahepática por compresión o
infiltración.
Anatomía patológica. Desde un punto de vista morfológi-
co, la colestasis puede definirse como la presencia de pig-

mentos biliares en una biopsia hepática. Sus principales ras-
gos morfológicos son comunes e independientes de la causa.
Se observan moldes biliares canaliculares centrolobulillares
y pigmento biliar inicialmente en los hepatocitos y más tarde
en las células de Kupffer. Algunos hepatocitos aparecen tu-
mefactos, con degeneración plumosa. En colestasis prolon-
gadas se produce acumulación de cobre intrahepatocitario,
sobre todo en áreas periportales, evidente en la tinción con
orceína, que tiñe la proteína ligada al cobre. En colestasis
prolongadas se producen necrosis de hepatocitos aislados y
puede desarrollarse una respuesta inflamatoria, fibrosis cen-
trolobulillar y proliferación de conductos biliares. En las co-
lestasis extrahepáticas pueden apreciarse extravasación de
bilis de los conductos biliares e infartos biliares. La cirrosis
biliar que se produce tras colestasis prolongadas se caracte-
riza por coalescencia de las bandas de tejido fibroso y rege-
neración de hepatocitos formando nódulos de contornos
polilobulados que confieren a la biopsia un aspecto de rom-
pecabezas.
Cuadro clínico. Los síntomas más característicos del síndro-
me colestásico son ictericia, coluria, acolia y prurito. La in-
tensidad de la ictericia es variable y en algunos casos puede
faltar, sobre todo en el inicio de ciertas colestasis crónicas.
La coluria generalmente precede a la ictericia y, en casos de
colestasis crónica, puede desaparecer al producirse una
unión covalente entre la albúmina y la bilirrubina que impi-
de el filtrado glomerular de esta última. La acolia se produce
si la obstrucción biliar es completa, pero si es incompleta
hay hipocolia. El prurito suele ser más intenso por la noche y
dificulta el sueño. A menudo es más intenso en las palmas
de las manos y las plantas de los pies. Se atribuye a la reten-
ción de sales biliares y, en general, es paralelo al grado de
colestasis, aunque desaparece en fases terminales. La inspec-
ción de la piel puede revelar lesiones por rascado.
Los pacientes con colestasis prolongada suelen tener una
hiperpigmentación melánica, probablemente secundaria al
rascado, xantelasmas y xantomas, en relación con el incre-
mento de los niveles de colesterol.
La ausencia de sales biliares en el tubo intestinal dificulta
la absorción de grasas y ocasiona esteatorrea. La malabsor-
ción de vitaminas liposolubles puede ocasionar problemas.
Así, la hipovitaminosis A se acompaña de hemeralopía y de
sequedad cutaneomucosa, la hipovitaminosis D, de osteopo-
rosis y osteomalacia, con el consiguiente riesgo de aplasta-
mientos vertebrales y otras fracturas. La hipovitaminosis K se
asocia a coagulopatía, con alargamiento del tiempo de pro-
trombina (que se corrige con la administración parenteral de
vitamina K). La hipovitaminosis E puede causar afectación
neurológica en niños (ataxia cerebelosa, neuropatía periféri-
ca y degeneración retiniana), pero no en adultos.
La acumulación de cobre debida a su deficiente elimina-
ción biliar no provoca lesión hepática ni neurológica, aun-
que puede verse un anillo de Kayser-Fleischer.
En la colestasis se produce una situación hemodinámica
similar a la de la cirrosis hepática, con circulación hiperdiná-
mica, disminución de las resistencias periféricas, menor reac-
tividad cardiovascular, bradicardia relativa e hipotensión.
Estos trastornos son más notorios cuando el paciente es inter-
venido quirúrgicamente.
También existe vasoconstricción renal, al menos cortical,
así como disfunción tubular, que ocasiona un incremento en
la natriuresis y una incapacidad para concentrar la orina.
Estas alteraciones funcionales del riñón en la colestasis expli-
can su sensibilidad a la hipotensión y la hipoxia y la frecuen-
cia con que se produce insuficiencia renal en el postoperato-
rio de las colestasis obstructivas.
Las anomalías bioquímicas más características de la coles-
tasis son la elevación en suero de las sustancias que habitual-
mente son excretadas en la bilis: bilirrubina conjugada, sales
biliares (incluso en pacientes que aún no presentan hiperbi-
lirrubinemia) y colesterol. También se encuentran elevadas
la fosfatasa alcalina, la GGT, la 5-NT y la leucina-aminopepti-
ICTERICIAS
dasa (LAP). A menudo existe hipertransaminasemia leve o
moderada, más acentuada si la colestasis es de origen vírico
o tóxico y en las fases iniciales de una obstrucción biliar agu-
da. En la orina se encuentra bilirrubina directa y, en casos de
obstrucción biliar incompleta, un incremento de la excre-
ción urinaria de urobilinógeno.
Tratamiento. Comprende medidas generales y medidas es-
pecíficas, aplicables según la causa (véase Colestasis cróni-
cas).
Diagnóstico diferencial
El enfoque inicial en el diagnóstico diferencial de las icte-
ricias debe incluir una anamnesis y una exploración física
cuidadosas. Esta evaluación clínica, apoyada en las pruebas
analíticas básicas, tiene una sensibilidad diagnóstica de has-
ta el 90% en la obstrucción extrahepática.
Anamnesis. La forma de presentación de la ictericia puede
ofrecer información diagnóstica. En la hepatitis aguda, aqué-
lla suele ser brusca y progresiva; en la coledocolitiasis, brus-
ca y oscilante; en las colestasis crónicas, como la cirrosis bi-
liar primaria o la colangitis esclerosante, de progresión muy
lenta, y en las neoplasias de cabeza de páncreas, relativa-
mente rápida. La coluria indica la existencia de hiperbilirru-
binemia conjugada. En la ictericia de causa hepatocelular
no suele aparecer acolia, salvo en la primera semana de una
hepatitis aguda. En la coledocolitiasis la acolia suele ser in-
termitente, mientras que en las neoplasias habitualmente es
continua. El prurito es frecuente en las enfermedades coles-
tásicas, aunque también puede estar presente en las hepato-
patías con afectación predominantemente hepatocelular.
Los pródromos y la sintomatología acompañante también
tienen interés. Las hepatitis víricas van precedidas con fre-
cuencia de malestar general, anorexia, náuseas o molestias
abdominales. La pérdida de peso orienta hacia una etiología
neoplásica, una elevada ingesta etílica o una hepatopatía ter-
minal. La asociación de fiebre y escalofríos sugiere colangi-
tis, hepatitis vírica, origen farmacológico o etílico o leptospi-
rosis icterohemorrágica. El dolor en el hipocondrio derecho
sugiere litiasis biliar. La hepatitis vírica y etílica también cur-
sa en ocasiones con dolor en el hipocondrio derecho. El do-
lor del cáncer de páncreas suele ser sordo e irradiado a la es-
palda, aumenta en decúbito supino y mejora con la flexión
del tronco. La asociación de una reacción de urticaria debe
hacer sospechar la posibilidad de una hidatidosis hepática
complicada.
Es importante investigar la ingesta de alcohol y de fárma-
cos potencialmente hepatotóxicos, así como los anteceden-
tes epidemiológicos de posibles fuentes de contagio de he-
patitis víricas (transfusiones, drogadicción, hábito sexual,
profesión sanitaria, contacto con personas con retraso men-
tal). El antecedente de otros fenómenos supuestamente au-
toinmunes debe hacer pensar en una hepatitis crónica au-
toinmune o en una cirrosis biliar primaria.
Una historia familiar de ictericia leve puede sugerir síndro-
me de Gilbert, anemia hemolítica congénita, síndrome de
Dubin-Johnson, síndrome de Rotor o colestasis recurrente in-
trahepática.
Exploración física. En la inspección del paciente ictérico,
es importante buscar intencionadamente signos que puedan
orientar el diagnóstico etiológico, por ejemplo, la presencia
de ascitis, circulación colateral abdominal, eritema palmar o
arañas vasculares, que la mayoría de las veces indican la
existencia de cirrosis hepática. En ocasiones se encuentran
lesiones de punciones venosas o tatuajes, que pueden suge-
rir una hepatitis vírica por inoculación parenteral.
La palpación del abdomen puede revelar la existencia de
hepatomegalia, cuyas características a veces orientan hacia
la existencia de una hepatitis aguda, de una hepatopatía cró-
285
HEPATOLOGÍA
Fig. 2.98. Imágenes de ecografía abdominal que muestran una im-
portante dilatación de la vesícula biliar y de la vía biliar principal por
neoplasia de la cabeza del páncreas. En la imagen de la derecha, en-
tre las cruces se observa una importante dilatación del colédoco. (Cor-
tesía del Dr. J. LONGO.)
nica o de un hígado tumoral. La palpación de una vesícula
biliar distendida e indolora (signo de Curvoisier-Terrier) es
muy característica de las lesiones neoplásicas localizadas
por debajo de la unión del cístico y el hepático común,
como cáncer de páncreas y, más raras veces, ampulomas.
Estudios de laboratorio. La hiperbilirrubinemia aislada, sin
alteración de las demás pruebas de función hepática (transa-
minasas, fosfatasa alcalina, GGT), es típica de la enfermedad
hemolítica, eritropoyesis inefectiva o alteraciones aisladas
del metabolismo de la bilirrubina. Elevaciones extremas
de los niveles séricos de transaminasas (más de 1.000 U/L
o 60 nKat/L) son típicas de hepatitis aguda tóxica o vírica.
No son infrecuentes los niveles séricos de transaminasas su-
periores a 500 U/L (30 nKat/L) en la obstrucción biliar aguda
por litiasis. Sin embargo, en la litiasis las transaminasas des-
cienden en pocos días, mientras que en la hepatitis vírica el
descenso dura varias semanas. En las hepatopatías de origen
etílico el cociente ASAT/ALAT suele ser superior a 2.
La afectación hepatocelular aguda puede presentarse con
una elevación de la fosfatasa alcalina y de la GGT, general-
mente inferior al doble del límite normal superior, salvo en
casos de hepatopatía etílica y en pacientes que consumen
fármacos inductores del metabolismo hepático, como barbi-
túricos o fenitoína, en los que es frecuente una elevación ais-
lada de la GGT. En los pacientes con colestasis se produce
una elevación del nivel sérico de fosfatasa alcalina, GGT, co-
lesterol y lípidos totales, sin que ningún patrón bioquímico
permita orientar acerca del nivel de obstrucción. Elevacio-
nes importantes de fosfatasa alcalina (más de 10 veces el lí-
mite normal superior) se comprueban en las colestasis por
lesión de conductos intrahepáticos (cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria), enfermedades granuloma-
tosas y colangiocarcinoma. En el embarazo o en pacientes
con enfermedad ósea se eleva la fosfatasa alcalina, pero no
se producen ascensos de GGT, 5-NT o LAP.
En las hepatopatías colestásicas es frecuente el alarga-
miento del tiempo de protrombina, que se corrige con la
administración de vitamina K por vía parenteral, lo cual no
ocurre en casos de disfunción hepatocelular grave, aguda o
crónica.
El hallazgo de anemia es frecuente en casos de hemólisis,
eritropoyesis ineficaz, neoplasia, infecciones crónicas o ci-
rrosis. La elevación de la láctico-deshidrogenasa (LDH), el
descenso de la haptoglobina y la presencia de hemosiderinu-
ria sugieren hemólisis. Una anemia asociada a una disminu-
ción del recuento reticulocitario debe hacer pensar en una
eritropoyesis ineficaz.
El hiperesplenismo que acompaña a la cirrosis a menudo
cursa con trombocitopenia o pancitopenia leve. La leucoci-
286
tosis con aumento del recuento de polimorfonucleares debe
hacer pensar en hepatitis alcohólica, colangitis, hepatitis tó-
xica, leptospirosis y, en ocasiones, en enfermedades neoplá-
sicas. Puede encontrarse eosinofilia en las enfermedades pa-
rasitarias o de origen farmacológico y en los linfomas.
La realización de otros estudios de laboratorio debe orien-
tarse por la evaluación inicial, en función de la sospecha
diagnóstica. El diagnóstico de hepatitis aguda por virus B re-
quiere la positividad del HBsAg y/o de IgM anti-HBc. Las
pruebas serológicas utilizadas en el diagnóstico de la hepati-
tis C se positivizan a los 2-6 meses de la infección aguda. En
la hepatitis A se positiviza la IgM frente al virus A. La sospe-
cha de déficit de α1-antitripsina se confirma mediante su
cuantificación en suero. La enfermedad de Wilson se acom-
paña de un descenso de los niveles de ceruloplasmina y de
un aumento de la cupruria (además de un incremento del
cobre en tejido hepático).
Más del 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria
muestran positividad frente a anticuerpos antimitocondriales
en suero; además, con frecuencia presentan una elevación
de la concentración de IgM. Los pacientes con hepatitis cró-
nica autoinmune muestran a menudo positividad para anti-
cuerpos antinucleares, antimúsculo liso o antimicrosomas de
hígado y riñón, así como elevación de la IgG.
La elevación de α1-fetoproteína es prácticamente exclusi-
va del hepatocarcinoma. En los tumores de origen pancreá-
tico o digestivo y en los colangiocarcinomas es común la
elevación de otros marcadores como el antígeno carcinoem-
brionario (CEA) o el CA-19.9.
Exploraciones instrumentales. Ecografía abdominal. La
ecografía es una exploración rápida, segura, efectiva, barata
y fácilmente transportable, que permite apreciar la dilatación
de la vía biliar en más del 95% de los casos de colestasis obs-
tructiva extrahepática (fig. 2.98) y, además, detectar el nivel
de obstrucción en el 80% de los casos y su causa en el 40%;
asimismo, permite descubrir cálculos biliares, sean radiopa-
cos o radiotransparentes. Sin embargo, la ecografía es inca-
paz de detectar dilatación de la vía biliar en la tercera parte
de los casos de obstrucción biliar litiásica si ésta es incom-
pleta o si la exploración se realiza muy precozmente, así
como en pacientes con colangitis esclerosante o cirróticos.
En pacientes colecistectomizados puede apreciarse una dila-
tación de la vía biliar en ausencia de enfermedad. Es la técni-
ca de elección para el estudio de mujeres que puedan estar
embarazadas, porque no emite radiaciones ionizantes. En in-
dividuos obesos o en casos de íleo, la ecografía ofrece unas
imágenes de peor calidad. Por otra parte, permite sugerir,
por el patrón ecográfico del hígado, la presencia de hepatitis
crónica o cirrosis o detectar metástasis u otras lesiones.
Tomografía computarizada. La TC permite descubrir la di-
latación biliar en más del 95% de los casos. Es superior a la
ecografía para localizar el nivel de la obstrucción y su causa,
sobre todo en caso de lesiones pancreáticas, puesto que el
gas intestinal dificulta con frecuencia la visualización ecográ-
fica del páncreas. La TC es la exploración de elección en los
pacientes en los que la ecografía puede ser inadecuada téc-
nicamente y cuando se sospecha una neoplasia. Si la clínica
es muy sugestiva de afección obstructiva de la vía biliar, pue-
de ser preferible la TC a la ecografía, ya que ofrece mayor
información acerca de la localización y la causa de la obs-
trucción. La TC, sin embargo, es menos sensible para la de-
tección de enfermedad litiásica, porque sólo demuestra las
litiasis cálcicas. Sus principales desventajas son que no es
transportable, que emite radiaciones ionizantes y la posibili-
dad de nefrotoxicidad e hipersensibilidad asociadas al uso
de contraste intravenoso.
Gammagrafía [ácido hidroxiiminodiacético (HIDA) o ácido
disopropiliminodiacético (DISIDA)]. La exploración gamma-
gráfica de la vía biliar tiene un escaso papel en el estudio de
la ictericia pues es más cara que la ecografía, ofrece peor re-
solución anatómica y tiene poca sensibilidad si la bilirrubi-
nemia es superior a 10 mg/dL (170 µmol/L). Su principal utili-
 ICTERICIAS

dad se encuentra en las colecistitis agudas, ya que puede

mostrar la obstrucción del conducto cístico, en la detección
de fugas biliares postoperatorias o postraumáticas, en la eva-
luación de la ictericia neonatal, a fin de descartar atresia bi-
liar, y en el diagnóstico de la ictericia obstructiva extrahepá-
tica no asociada a dilatación de la vía biliar.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
Esta técnica invasiva tiene un 95% de sensibilidad y especifi-
cidad en el diagnóstico de la obstrucción biliar. Permite de-
tectar el lugar y la naturaleza de la obstrucción en el 90% de
los casos. Además, puede ser terapéutica (papilotomía, ex-
tracción de cálculos, colocación de drenajes biliares). El éxi-
to de la CPRE depende en buena parte del examinador y se
sitúa en torno al 80-90%.
Colangiografía transparietohepática (CTPH) (fig. 2.99). La
CTPH es equiparable a la CPRE en cuanto a eficacia diagnós-
tica, pero ofrece además la posibilidad de realizar drenaje
biliar, por lo que es preferible a ésta en las lesiones obstructi-
vas altas. Depende menos que la CPRE del examinador, aun-
que sí de la presencia o la ausencia de dilatación de la vía bi-
liar (se realiza con éxito en más del 90% de los pacientes con
dilatación de la vía biliar y en el 70% de aquéllos sin ella).
Está contraindicada en presencia de gran ascitis, coagulo-
patía importante o hidatidosis hepática. Existen complicacio-
nes en el 5% de las exploraciones (peritonitis biliar, hemo-
rragia, colangitis, sepsis, neumotórax), con una mortalidad
comparable a la de la CPRE.
Otras exploraciones. La biopsia hepática debe realizarse
sólo cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular
ifusa o colestasis intrahepática de etiología no clara; su uti-
lidad es máxima en la hepatitis alcohólica, la hepatitis cró-
nica, la cirrosis biliar primaria y en las enfermedades sistémi- Fig. 2.99. Colangiografía transparietohepática que muestra una im-
cas que afectan el hígado (amiloidosis, sarcoidosis, etc.). portante dilatación de los conductos biliares derechos y una menor
También puede ser útil en las hepatopatías por fármacos. An- dilatación de la vía biliar izquierda, por una acusada estenosis infil-
tes de realizar una biopsia hepática debe descartarse la obs- trante secundaria a un colangiocarcinoma, que afecta el conducto he-
trucción extrahepática, porque entraña el riesgo de peritoni- pático común (flecha). (Cortesía del Dr. J.I. BILBAO.)
tis biliar. Si se detecta una masa hepática o pancreática,
puede estar indicado su estudio citológico por medio de
punción con aguja fina realizada con control ecográfico o res víricos, autoanticuerpos, datos bioquímicos complemen-
de TC. En la actualidad, raras veces está indicada laparoto- tarios, marcadores tumorales) para esclarecer la naturaleza
mía que no sea para realizar un tratamiento previamente de la hepatopatía. Si la clínica o el hallazgo de una lesión fo-
diseñado. La laparoscopia ha sido casi completamente susti- cal en la ecografía abdominal hacen sospechar una enferme-
tuida por las técnicas de imagen. dad neoplásica, debe realizarse una TC abdominal y toma de
material para estudio anatomopatológico, orientada por eco-
Esquema diagnóstico de la ictericia. La evaluación inicial grafía o TC. Si no se objetiva una lesión focal, una vez retira-
debe incluir una anamnesis, una exploración física completa da la medicación potencialmente hepatotóxica, se ha de
y estudios de laboratorio generales. Dada la amplia difusión efectuar una biopsia hepática en los casos con evolución
de la ecografía abdominal, esta técnica se incluye en la ma- crónica o atípica. En general, no es necesario realizar biopsia
yoría de los casos en la evaluación inicial. A partir de estos hepática a los pacientes con ictericia secundaria a enferme-
datos se estudiarán de forma distinta los pacientes en fun- dad hepatocelular aguda que evoluciona favorablemente.
ción de si presentan hiperbilirrubinemia aislada o asociada a Ante un cuadro de colestasis (clínica característica, hiper-
otros datos sugestivos de hepatopatía. bilirrubinemia a expensas muy predominantemente de la
Una hiperbilirrubinemia conjugada aislada se encuentra fracción conjugada, elevación de fosfatasa alcalina mayor
en los síndromes de Rotor o de Dubin-Johnson. En los pa- que de transaminasas, hipercolesterolemia, alargamiento del
cientes con hiperbilirrubinemia no conjugada debe valorarse tiempo de protrombina corregible con vitamina K), debe va-
la posibilidad de una hemólisis. Apoyan este diagnóstico el lorarse la presencia o la ausencia de dilatación de la vía bi-
incremento en el recuento de reticulocitos, la anemia (no liar por medio de ecografía o TC.
siempre presente), el descenso de la haptoglobina, el au- Si no existe dilatación de la vía biliar y la clínica, los ha-
mento de la LDH y la disminución de la vida media eritroci- llazgos complementarios de laboratorio y la ecografía y/o la
taria. Si no hay hemólisis, debe descartarse una diseritropo- TC abdominal sugieren una causa neoplásica, debe tomarse
yesis, en la que la vida media eritrocitaria y el recuento de una muestra del tejido supuestamente tumoral para su estu-
reticulocitos son normales, pero existe cierto grado de ane- dio anatomopatológico. Si no se sospecha enfermedad tumo-
mia y, en ocasiones, un descenso de la haptoglobina. Si estos ral, debe realizarse una biopsia hepática o adoptar una acti-
estudios son normales y el paciente no consume fármacos tud expectante en función de la situación clínica y de los
que pueden ser responsables, el diagnóstico se restringe al resultados de los estudios de laboratorio.
síndrome de Gilbert y al mucho más raro síndrome de Cri- Si se comprueba una dilatación de la vía biliar, en caso de
gler-Najjar. que no se disponga de datos suficientes para planear una
Los pacientes con hiperbilirrubinemia mixta, elevación de actitud quirúrgica, se realizará una TC y, si ésta tampoco per-
las transaminasas superior a la de fosfatasa alcalina, alarga- mite elaborar un tratamiento quirúrgico, una CPRE o una
miento del tiempo de protrombina que no se corrige con vi- CTPH. La elección de una técnica u otra depende de la posi-
tamina K parenteral y hallazgos clínicos sugestivos, probable- bilidad de adoptar una actitud terapéutica y de la experien-
mente sufren una enfermedad hepatocelular. En estos casos cia con cada una de ellas. Estas técnicas invasivas se utiliza-
a menudo se requieren otros datos de laboratorio (marcado- rán también cuando, a pesar de no objetivarse dilatación de

287
HEPATOLOGÍA
la vía biliar, exista una fuerte sospecha de afección obstructi-
va de la vía biliar. Los pacientes colecistectomizados, en con-
diciones normales, presentan a menudo una vía biliar dilata-
da, hecho que se ha de tener presente en el caso de que
sufran ictericia.
Ictericia en situaciones especiales
Ictericia en el SIDA
La ictericia es relativamente infrecuente en el SIDA, pero
su diagnóstico es difícil e incluye su diferenciación con un
gran número de entidades. En razón de sus circunstancias
epidemiológicas, los pacientes con SIDA conforman un gru-
po de riesgo de presentar infección por los virus de la hepati-
tis, pueden presentar granulomas por micobacterias y hon-
gos y están expuestos a diversos fármacos hepatotóxicos.
Puede desarrollarse infiltración hepática tumoral por sarco-
ma de Kaposi o linfoma. Las infecciones por Campylobacter
fetus, citomegalovirus y Cryptosporidium se han implicado en
la génesis de colecistitis alitiásica. Puede producirse una obs-
trucción de la vía biliar intrahepática y extrahepática, con
signos clínicos y radiológicos similares a los de la colangitis
esclerosante primaria y/o la estenosis papilar, en las infeccio-
nes por citomegalovirus, Cryptosporidium o micobacterias y
en casos de infiltración por sarcoma de Kaposi o linfoma.
Ictericia en el embarazo
La hiperemesis gravidarum del primer trimestre puede
acompañarse de ictericia en el 10% de los casos. La colesta-
sis del embarazo que se produce en el tercer trimestre cursa
con prurito y, en ocasiones, ictericia. La esteatosis hepática
aguda del embarazo, también característica del tercer trimes-
tre, consiste en una infiltración grasa microvesicular de los
hepatocitos y cursa con ictericia, náuseas, dolor abdominal y
encefalopatía hepática. Si no se recurre al parto o a la cesá-
rea a tiempo, el cuadro puede ser mortal. La preeclampsia,
propia también del tercer trimestre de embarazo, se acompa-
Hipertensión portal
J. Bosch Genover
Generalidades
La hipertensión portal se define como el incremento de la
presión hidrostática en el interior del sistema venoso portal.
Este incremento determina que el gradiente de presión entre
la vena porta y la vena cava se eleve por encima del rango
normal (2-5 mmHg). El aumento sostenido de la presión por-
tal ocasiona el desarrollo de circulación colateral, que deriva
una parte del flujo sanguíneo portal a la circulación sistémi-
ca sin pasar por el hígado (cortocircuito o shunt portosistémi-
co), y que incluye las varices esofágicas.
La trascendencia de este síndrome, muy frecuente en el
curso de las enfermedades crónicas del hígado, está determi-
nada por sus graves consecuencias: hemorragia digestiva por
rotura de varices esofagogástricas, ascitis, encefalopatía he-
pática, trastornos en el metabolismo de los fármacos y sus-
tancias endógenas normalmente depuradas por el hígado,
esplenomegalia e hiperesplenismo.
Para comprender el mecanismo y las consecuencias fisio-
patológicas y clínicas de la hipertensión portal es necesario
288
ña de afectación hepática en el 10% de los casos, con icteri-
cia en algunos de ellos.
Ictericia postoperatoria
Hasta el 17% de los pacientes sometidos a cirugía mayor
presentan ictericia en el postoperatorio. Entre sus múltiples
causas destacan el aumento de la bilirrubina no conjugada
por transfusión de concentrados de hematíes, la reabsorción
de hematomas o la hemólisis por prótesis valvulares cardía-
cas. El síndrome de Gilbert puede exacerbarse tras la cirugía.
Aparece hiperbilirrubinemia mixta en casos de disfunción
hepática no propiamente colestásica por hepatopatía previa,
hipotensión arterial, isquemia e hipoxia y en relación con in-
fecciones víricas o hepatotoxicidad farmacológica.
Las causas de hiperbilirrubinemia conjugada colestásica
en el postoperatorio incluyen colestasis benigna postoperato-
ria, obstrucciones biliares (ligadura de la vía biliar, coledoco-
litiasis, síndrome de Mirizzi, pancreatitis postoperatoria, com-
presión por masa), colecistitis aguda (a menudo alitiásica),
toxicidad farmacológica, nutrición parenteral, sepsis, tiroto-
xicosis y fallo multiorgánico.
Bibliografía especial
EDITORIAL. Nuclear medicine and the hepatobiliary tract. Lancet 1991;
337: 706.
FRANK BB, MEMBERS OF THE PATIENT CARE COMMITTEE OF THE AMERICAN GAS-
TROENTEROLOGICAL ASSOCIATION. Clinical evaluation of jaundice: A
guideline of the patient care committee of the American Gastroen-
terological Association. JAMA 1989; 262: 3.031-3.034.
MOODY FG, POTTS III JR. Postoperative jaundice. En: SCHIFF L, SCHIFF ER
(eds). Diseases of the liver. Filadelfia, JB Lippincott, 1993; 370-376.
QUIROGA J. Bile salts, bile flow and cholestasis. En: PRIETO J, RODÉS J,
SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary diseases. Berlín, Springer, 1992;
201-280.
RIELY CA. Case studies in jaundice of pregnancy. Semin Liver Dis
1988; 8: 191-199.
SUCHY FJ, SHNEIDER BL. Neonatal jaundice and cholestasis. En: KAPLO-
WITZ N (ed). Liver and biliary diseases. Baltimore, Williams and
Wilkins, 1992; 442-455.
conocer la anatomía y la fisiología de la circulación esplácni-
ca, las cuales se compendian a continuación.
Circulación hepática y sistema venoso portal
El hígado es el único órgano de la cavidad abdominal que
tiene un doble sistema de aporte en sangre, la vena porta y la
arteria hepática. La sangre procedente de ambos sistemas se
mezcla en los sinusoides hepáticos. El efluyente venoso del
hígado es recogido por las venas suprahepáticas, que desem-
bocan en la vena cava inferior, cerca del diafragma.
Esta peculiar configuración anatómica tiene importantes
implicaciones fisiológicas y condiciona las técnicas utiliza-
das en la exploración de la hipertensión portal.
El flujo sanguíneo hepático, en condiciones normales, es
de alrededor de 1.500 mL/min (o el 25% del gasto cardíaco).
La arteria hepática, procedente del tronco celíaco, aporta
aproximadamente el 30% del flujo sanguíneo hepático y el
50% del oxígeno utilizable por el hígado; el resto lo suminis-
tra la vena porta. La arteria hepática se ramifica en el interior

Plexo gastroesofágico
Pedículo posterior
vena renal
Venas umbilicales
Plexo hemorroidal
Fig. 2.100. Esquema de la circulación portal y de los principales sis-
temas anastomóticos portosistémicos. Las colaterales ascendentes
drenan por la vena ácigos en la vena cava superior, y en la hiperten-
sión portal forman las varices gastroesofágicas. Las colaterales poste-
riores y descendentes drenan en la vena cava inferior.
del hígado. Las ramificaciones terciarias de la arteria hepáti-
ca transcurren por los tractos portales, desde los cuales da lu-
gar a un plexo capilar peribiliar, que irriga los dúctulos bilia-
res, y a pequeñas ramas que conducen la sangre arterial
hepática a los sinusoides.
La vena porta es el tronco final formado por la unión de
las venas esplénica y mesentérica, y conduce al hígado toda
la sangre procedente del bazo, el páncreas, el estómago, el
duodeno, el intestino y el mesenterio.
Formación de colaterales portosistémicas
Cuando existe hipertensión portal, una proporción sustan-
cial del flujo portal no llega al hígado, puesto que es deriva-
do a la circulación sistémica a través de una extensa red de
colaterales. El aumento de la presión portal promueve la for-
mación de esta circulación colateral portosistémica, por la
dilatación de las comunicaciones preexistentes pero funcio-
nalmente cerradas. No se sabe si otros factores, como una
angiogénesis activa, pueden contribuir al desarrollo de esta
circulación colateral. Existen varios sistemas anastomóticos
entre el territorio portal y el de la vena cava (fig. 2.100). Los
más importantes son los radiculares, constituidos por: a) el
pedículo portocava superior, colaterales ascendentes que a
partir de la vena coronaria estomáquica y venas gástricas
cortas originan, cuando hay hipertensión portal, las varices
esofágicas y drenan en su mayoría en la vena ácigos; b) el
pedículo portocava inferior, colaterales descendentes que, a
través de la vena mesentérica inferior y el plexo hemorroidal,
drenan en la vena cava inferior, y c) el pedículo posterior o
sistema de Retzius, colaterales posteriores que, a través de
venas retroperitoneales, drenan en las venas renales y cava
inferior. Otro sistema colateral importante es el derivado de
los remanentes de la circulación fetal (venas umbilicales y
paraumbilicales, canal de Arancio) que comunican la rama
izquierda de la porta con el sistema de la vena cava inferior.
Estas colaterales sólo se dilatan cuando la hipertensión por-
tal es de origen intrahepático. Por último, las venas portas ac-
cesorias o venas de Sappey pueden conducir sangre portal al
HIPERTENSIÓN PORTAL
hígado cuando existe un bloqueo mecánico en el tronco de
la vena porta (colaterales hepatópetas). Estas últimas se
acompañan con frecuencia del desarrollo de varices gás-
tricas.
Fisiopatología de la hipertensión portal
Los principios que determinan el flujo de fluidos en cual-
quier sistema hidrodinámico, en líneas generales, son aplica-
bles al estudio de la circulación portal. En cualquier sistema
hemodinámico, el gradiente de presión (P) entre los dos ex-
tremos de un vaso es directamente proporcional al flujo san-
guíneo (Q) que circula a través de él y a la resistencia (R)
que se opone a este flujo. Está definido por la ecuación:
P=Q×R
Si se aplican estos datos a la circulación hepática, P repre-
senta el gradiente de presión entre la vena porta y las venas
suprahepáticas, Q es el flujo sanguíneo portal y R la resisten-
cia vascular al flujo portal ejercida por la vena porta, las vé-
nulas portales intrahepáticas, los sinusoides, las vénulas he-
páticas terminales y las venas suprahepáticas (fig. 2.101). Un
aumento del flujo portal o de la resistencia vascular –en cual-
quiera de estos distintos niveles– provocará un incremento
de la presión de perfusión efectiva en el sistema portal (el
gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava) y po-
drá dar lugar a hipertensión portal.
La resistencia vascular en un sistema hemodinámico no es
mensurable en forma directa, pero puede calcularse a partir
de la medición simultánea del flujo sanguíneo y del gradien-
te de presión (R = P/Q). Diversos factores influyen en la resis-
tencia vascular. Éstos se expresan matemáticamente de la si-
guiente forma:
8µl
R=
πr4
en la que µ es el coeficiente de viscosidad de la sangre, l la
longitud del vaso y r su radio. Dado que la longitud de los va-
sos y la viscosidad de la sangre se mantienen relativamente
constantes, el factor que más influye en la resistencia vascu-
lar es el radio del vaso. Una pequeña disminución del calibre
de los vasos puede provocar un aumento acusado de la resis-
tencia vascular y del gradiente de presión si no se acompaña
de una reducción simultánea del flujo sanguíneo.
En condiciones normales, la circulación hepática tiene
una elevada distensibilidad, por lo que amplios cambios en
el flujo sanguíneo sólo ocasionan pequeñas variaciones en la
presión de perfusión. Por ello, un aumento de la resistencia
vascular es el factor inicial que provoca la aparición de hi-
pertensión portal en la inmensa mayoría de las situaciones
clínicas.
Una vez que se ha producido la elevación de la presión
portal y el desarrollo de circulación colateral, se desarrolla
un importante incremento del flujo sanguíneo por el sistema
venoso portal, que impide que la presión portal disminuya, a
pesar de la formación de colaterales. Así, en fases avanzadas,
cuando la circulación colateral es muy extensa, el aumento
del flujo sanguíneo es un factor de gran importancia en el
mantenimiento de la hipertensión portal. Esto constituye la
base racional para el uso de fármacos que reducen el flujo
sanguíneo esplácnico en el tratamiento de la hipertensión
portal.
La elevación del flujo sanguíneo portal se debe a una va-
sodilatación esplácnica, probablemente promovida por fac-
tores endógenos, de origen endotelial y humorales. Entre los
primeros, se piensa que una excesiva producción de óxido
nítrico puede desempeñar un papel importante ocasionando
vasodilatación esplácnica (que eleva el flujo sanguíneo y la
presión portal) y sistémica (que disminuye la presión arterial
y promueve retención de sodio). También contribuyen a esta
289
HEPATOLOGÍA
Posthepática
Intrahepática
Prehepática
Fig. 2.101. Esquema que ilustra los distintos lugares donde puede producirse un aumento de la resistencia vascular al flujo sanguíneo portal. És-
tos pueden clasificarse en función de si el aumento de resistencia ocurre antes, en el interior o después del hígado (izquierda) o de acuerdo con
los resultados del estudio hemodinámico (derecha). Cuando el aumento de resistencia es anterior al lecho sinusoidal, la presión suprahepática
enclavada (que refleja la presión sinusoidal) es normal, en tanto que ésta se eleva muy por encima de la presión suprahepática libre cuando el au-
mento de resistencia vascular asienta en los sinusoides. En las lesiones postsinusoidales aumentan tanto la presión suprahepática libre como la
enclavada.
vasodilatación un exceso en la producción de prostaciclina,
glucagón y factor natriurético auricular.
La excesiva producción de vasodilatadores endógenos ex-
plica la reducción de la sensibilidad vascular a vasoconstric-
tores endógenos observada en la hipertensión portal.
Un concepto importante que se ha confirmado en estu-
dios recientes es que el aumento de la resistencia vascular he-
pática, responsable de la aparición de hipertensión portal en
la cirrosis, no es una consecuencia fija e irreversible del tras-
torno de la estructura vascular hepática causado por la enfer-
medad, sino que tiene un componente activo, susceptible de
ser modificado por sustancias endógenas y fármacos vasoac-
tivos. Un aumento del tono adrenérgico y una posible dismi-
nución de la producción hepática de óxido nítrico pueden
aumentar considerablemente la resistencia vascular hepática
en la cirrosis. Asimismo, la resistencia ofrecida por la circula-
ción portocolateral también es sensible a factores y fármacos
vasoactivos. Este concepto constituye la base para el uso de
vasodilatadores en el tratamiento de la hipertensión portal.
En la hipertensión portal se asocia constantemente la pre-
sencia de hipervolemia, establecida por la retención de sodio
y agua ocasionada por la vasodilatación periférica. Esta hi-
pervolemia contribuye a elevar la presión portal, que dismi-
nuye en forma significativa con dieta hiposódica y adminis-
tración de espironolactona.
Consecuencias de la hipertensión portal
La existencia de hipertensión portal determina la apari-
ción de alteraciones anatómicas, fisiológicas y hemodinámi-
cas que condicionan las manifestaciones clínicas de aquélla.
Dichas manifestaciones dependen en parte del nivel del terri-
torio portal en el que se localice la lesión que ocasiona la hi-
pertensión portal. En general, son más numerosas cuanto
290
Postsinusoidal
Vena cava inferior
Vena suprahepática
Vena hepática terminal
(centrolobulillar)
Sinusoides Sinusoidal
Espacio portal
Ramas intrahepáticas
de la vena porta
Vena porta
Vena esplénica Presinusoidal
Vena mesentérica
Rama
de la arteria hepática
más alta sea la lesión (en el sentido de la corriente sanguí-
nea). Así, las alteraciones que acompañan a la hipertensión
portal ocasionada por una enfermedad hepática son más nu-
merosas que las de una trombosis de la vena esplénica.
Varices esofágicas y hemorragia digestiva
La existencia de hipertensión portal promueve la apertura
de vasos que comunican el sistema porta con las venas cavas
superior e inferior (fig. 2.100). Esta circulación colateral se
puede dividir en dos grupos, ascendente –colaterales gastro-
esofágicas que dan lugar a varices esofágicas– y descendente
y posterior. El hecho de que aparezca un tipo u otro de pa-
trón de circulación colateral depende básicamente de facto-
res constitucionales.
Las varices esofágicas son las colaterales más relevantes,
puesto que la hemorragia digestiva por rotura de varices eso-
fágicas es la principal complicación de la hipertensión portal
y causa frecuente de muerte en estos pacientes. A pesar de
recientes avances terapéuticos, la mortalidad de cada episo-
dio hemorrágico es del 37%. La clínica, el diagnóstico y el
tratamiento de esta importante complicación de la hiperten-
sión portal se analizan con detalle más adelante.
Ascitis
La hipertensión portal es un factor sine qua non para la for-
mación de ascitis. Sin embargo, sólo aparece cuando la hi-
pertensión portal es de origen intrahepático o posthepático.
Derivación portosistémica
La derivación de la sangre portal a la circulación sistémi-
ca (cortocircuito portosistémico) tiene importantes conse-
cuencias fisiológicas y hemodinámicas. La disminución

3 y del sistema renina-angiotensina, que, como se ha señalado,
4 una embolización de la arteria esplénica.
2
5 subcutáneas dilatadas, que constituyen la denominada circu-
1 inferior, desde donde, partiendo también de la zona paraum-
Fig. 2.102. Métodos para medir la presión portal. 1: cateterismo de
las venas suprahepáticas mediante un catéter-balón; 2: cateterismo
portal por punción percutánea transhepática de la vena porta; 3: cate-
terismo portal por punción transyugular transhepática de la vena por-
ta; 4: punción esplénica; 5: cateterismo de una vena mesentérica en
el transcurso de intervenciones quirúrgicas. No está representado en el
esquema el cateterismo portal a través de la permeabilización de la
vena umbilical. (Reproducida de J. BOSCH et al, 1986.)
de la cantidad de sangre portal que perfunde el hígado pue-
de ocasionar atrofia hepática. Por otra parte, mediante la
sangre portal pasan a la circulación sistémica numerosas
sustancias normalmente metabolizadas por el hígado. Ello
reviste gran importancia en la fisiopatología de la encefa-
lopatía hepática, en la aparición de bacteriemias y en el au-
mento de las concentraciones en sangre periférica de algu-
nas hormonas, como la insulina, y de fármacos administra-
dos por vía oral.
Es probable que el cortocircuito portosistémico interven-
ga, directa o indirectamente, en la patogenia del aumento
del flujo sanguíneo esplácnico que se observa en la hiperten-
sión portal avanzada.
Alteraciones de la hemodinámica sistémica
La hipertensión portal avanzada se asocia a un trastorno
característico de la hemodinámica sistémica. Éste consiste
en un aumento del gasto cardíaco y una disminución de la
presión arterial, con una reducción muy acentuada de la re-
sistencia vascular sistémica e hipervolemia. Estos pacientes
presentan, por lo tanto, una circulación hiperdinámica, con
una intensa vasodilatación arteriolar, responsables de algu-
nas manifestaciones clínicas frecuentes en la hipertensión
portal avanzada, como el pulso saltón, la piel caliente y la ta-
quicardia.
Estas alteraciones desencadenan una serie de respuestas
HIPERTENSIÓN PORTAL
humorales dirigidas a mantener la presión arterial en niveles
normales, como la activación del sistema nervioso simpático
están implicados en la fisiopatología de la ascitis y de los
trastornos de la función renal en la cirrosis hepática.
Esplenomegalia e hiperesplenismo
El aumento de la presión portal determina que con mucha
frecuencia el bazo aumente de tamaño. La esplenomegalia
se asocia a menudo a trastornos hematológicos, como trom-
bocitopenia y leucopenia. Algunos pacientes con hiperten-
sión portal presentan una pancitopenia para la que no se ha-
lla otra causa que la esplenomegalia. Rara vez la gravedad
de las alteraciones requiere practicar una esplenectomía o
Circulación colateral abdominal
En ocasiones, la formación de colaterales se efectúa tam-
bién por la pared anterior del abdomen, dando lugar a venas
lación colateral abdominal. En la mayoría de los casos, la cir-
culación colateral es de tipo portocava superior, es decir
que, partiendo de la zona paraumbilical, se extiende en di-
rección ascendente por el hemiabdomen superior y la base
del tórax. En las obstrucciones prehepáticas, la circulación
abdominal subcutánea puede limitarse al flanco izquierdo,
en dirección ascendente hacia la axila. En el tipo portoca-
va inferior, las dilataciones venosas ocupan el hemiabdomen
bilical, se dirigen de arriba abajo, hacia el territorio de las sa-
fenas. Ambos tipos de circulación coexisten con bastante fre-
cuencia.
Cuando la circulación colateral se efectúa a través de
gruesos troncos umbilicales o paraumbilicales, se desarro-
llan voluminosas varices periumbilicales y, en ocasiones,
una gruesa ampolla varicosa umbilical, limitada en su base
por un auténtico anillo herniario. La circulación subcutánea
abdominal adquiere entonces el aspecto de “cabeza de me-
dusa”, en ocasiones con frémito y soplo, configurando el
síndrome de Cruveilhier-Baumgarten. Estas venas pueden ul-
cerarse y causar hemorragias importantes.
Métodos de exploración de la hipertensión
portal
En la exploración de la hipertensión portal se usan diver-
sas técnicas. Algunas están dirigidas a medir la presión por-
tal, otro grupo de técnicas permite la visualización del siste-
ma venoso portocolateral y, por último, diversos métodos se
utilizan para la valoración del flujo sanguíneo portal y colate-
ral, el grado de cortocircuito portosistémico y la repercusión
sobre la hemodinámica sistémica. En general, la exploración
de la hipertensión portal exige utilizar una combinación de
varias de estas técnicas. A continuación se describen las que
son más útiles en el diagnóstico y la valoración de los pa-
cientes con hipertensión portal.
Medición de la presión portal
Existen técnicas que permiten medir la presión en cual-
quier punto del territorio portal (fig. 2.102). Todas ellas entra-
ñan un grado variable de agresividad, por lo que, al elegir la
técnica que se ha de emplear en cada paciente, se debe va-
lorar la utilidad de la información que se obtendrá junto con
el riesgo de la exploración.
Presión esplénica. Consiste en medir la presión en los sinu-
soides esplénicos, mediante la punción percutánea del bazo.
La presión esplénica refleja estrechamente la presión portal (a
291
HEPATOLOGÍA
Fig. 2.103. Mediciones repetidas de las presiones suprahepáticas enclavada y libre mediante catéter-balón. Al insuflar el balón (flecha) se regis-
tra la presión enclavada, y al deshincharlo, la presión libre. El trazado corresponde a un paciente con cirrosis alcohólica e hipertensión portal sinu-
soidal.
la que sobrepasa en 0,5-1 mmHg) y está elevada en todas las
formas de hipertensión portal. El método es simple pero tiene
dos inconvenientes mayores: a) riesgo de rotura del bazo y
b) no permite expresar los resultados en forma de gradiente
de presión. Esta técnica apenas se usa en la actualidad.
Cateterismo de la vena porta. En el transcurso de una la-
parotomía es posible cateterizar la vena porta a partir de una
de las ramas de la vena mesentérica superior. Esta técnica
tiene obviamente una aplicación muy limitada. Se utiliza mu-
cho más el cateterismo percutáneo de la vena porta. Existen
tres variantes de este método. La repermeabilización de la
vena umbilical o paraumbilical requiere una pequeña inter-
vención quirúrgica. Actualmente se utiliza más la punción
transhepática de la vena porta, cuya ejecución con agujas de
pequeño diámetro y bajo control ecográfico entraña escaso
riesgo en pacientes con una coagulación adecuada. Por últi-
mo, se puede cateterizar la vena porta mediante abordaje
transhepático por vía yugular. En este caso, tras la punción
percutánea de la vena yugular interna se avanza bajo control
fluoroscópico una aguja de punción-biopsia hepática trans-
yugular por las venas cava y suprahepáticas, para puncionar
el parénquima hepático en dirección al hilio hasta alcanzar
la vena porta. Esta técnica es más difícil que la anterior, pero
tiene la ventaja de que permite obtener portografías y practi-
car derivaciones portosistémicas percutáneas intrahepáticas
(DPPI) muy útiles en el tratamiento de hemorragias refracta-
rias a otras terapéuticas.
Cateterismo de las venas suprahepáticas. Es la técnica
más simple y con menor riesgo en la evaluación hemodiná-
mica de la hipertensión portal. Consiste en la cateterización
bajo control fluoroscópico de una vena suprahepática. La vía
de abordaje más utilizada es la punción de la vena femoral
o de la vena yugular interna. Con la punta del catéter en el
interior de la vena suprahepática –sin ocluirla– se registra la
presión suprahepática libre (PSL). A continuación se avanza
el catéter a fondo en la vena suprahepática hasta “enclavar-
lo”, es decir, hasta ocluir con el catéter la luz de la vena su-
prahepática, y se registra la presión suprahepática enclavada
(PSE). Generalmente, la PSE se mide por medio de catéteres
provistos de un balón en su extremo distal, lo que permite
ocluir la vena suprahepática y medir la PSE al insuflar el ba-
lón (fig. 2.103). Al deshincharlo, se registra la PSL; la diferen-
cia entre ambas representa el gradiente de presión en las
venas suprahepáticas. La PSE refleja la presión en los sinusoi-
des hepáticos. Ello se debe a que, al ocluir con el catéter la
vena suprahepática, se detiene el flujo sanguíneo en este seg-
mento y la columna de sangre inmovilizada recoge la pre-
sión existente en el territorio vascular inmediatamente ante-
rior, los sinusoides hepáticos. Por este motivo, a la PSE se la
denomina también presión sinusoidal. En condiciones nor-
males, la presión sinusoidal es ligeramente inferior (alrede-
dor de 1 mmHg) a la presión portal. Cuando existen proce-
292
sos que distorsionan la microcirculación hepática, aumen-
tando la resistencia vascular en los sinusoides y en las vénu-
las hepáticas, la presión sinusoidal se eleva y, como conse-
cuencia, aumenta la presión portal. Cuando el incremento
de la resistencia vascular se limita a los sinusoides, como su-
cede en algunas hepatopatías alcohólicas, la PSE es idéntica
a la presión portal (hipertensión portal intrahepática sinusoi-
dal). Sin embargo, si la alteración de la arquitectura hepáti-
ca afecta de forma predominante las pequeñas ramas de la
vena porta, como ocurre en la esquistosomiasis, la presión
sinuosoidal no se eleva, a pesar de que la presión portal esté
aumentada (hipertensión portal intrahepática presinusoidal).
Por su simplicidad, ausencia de riesgo y por la riqueza
de información que proporciona, el cateterismo de las ve-
nas suprahepáticas debe ser siempre la primera técnica
empleada en el estudio hemodinámico de un paciente con
hipertensión portal, hasta el punto de que la hipertensión
portal se clasifica de acuerdo con los resultados obtenidos
en esta exploración. Aparte de lo expuesto, la determina-
ción de la PSE y la PSL permite expresar los resultados en
forma de gradiente de presión en las venas suprahepáticas,
lo que evita los inconvenientes de las otras técnicas ex-
puestas.
En los individuos sanos, dicho gradiente es de 2-5 mmHg. Va-
lores superiores a 5 mmHg indican la existencia de hiperten-
sión portal sinusoidal. Un gradiente superior a 12 mmHg indi-
ca una hipertensión portal acusada (asociada a la formación
de colaterales y a hemorragia por rotura de varices esofági-
cas). Un gradiente inferior a 12 mmHg en un paciente que ha
sangrado supuestamente por varices esofágicas debe hacer
dudar siempre de este diagnóstico y obliga a efectuar otras
exploraciones para descartar que la hemorragia sea de otro
origen o que el paciente tenga una hipertensión portal presi-
nusoidal.
Medición de la presión de las varices esofágicas. La pre-
sión de las varices esofágicas se puede medir por la punción
directa de la variz (lo que sólo está justificado en el transcur-
so de la escleroterapia endoscópica) y por métodos incruen-
tos, utilizando un sensor de presión adosado al extremo dis-
tal de un fibroscopio que permite medir la presión de las
varices esofágicas simplemente por contacto. Es importante
destacar que la medición de la presión de las varices esofági-
cas no equivale a la medición de la presión portal y no pue-
de sustituirla. Las varices esofágicas están conectadas al siste-
ma portal por una red de colaterales a menudo tortuosas y
desigualmente dilatadas. La resistencia que ofrecen estos va-
sos al flujo sanguíneo portal implica que la presión de las va-
rices esofágicas sea inferior a la presión portal, y la variación
individual en la arquitectura de las colaterales determina
que sea impredecible en qué magnitud la medición de la
presión de las varices infravalora la presión portal en cada
caso individual. El dato más importante que ha aportado esta
técnica es que la presión de las varices esofágicas es más alta

en los pacientes sangrantes que en los que no han presenta-
do hemorragia por varices, sugiriendo que esta determina-
ción puede tener valor pronóstico.
Visualización del sistema portocolateral
Angiografía. En ocasiones es necesario definir la anatomía
portocolateral por métodos angiográficos. La mayor utilidad
de estas técnicas estriba en la valoración prequirúrgica y en
la evaluación del resultado de intervenciones quirúrgicas so-
bre el eje esplenoportal. La esplenoportografía obtenida tras
la inyección intraesplénica de contraste radiológico se ha
sustituido, debido a su elevado riesgo, por las portografías de
retorno; en éstas la visualización de la vena porta se efectúa
en la fase de retorno venoso de arteriografías de las arterias
esplénica y mesentérica superior. La angiografía digital per-
mite una mejor definición de la anatomía vascular en estas
portografías de retorno. También se pueden efectuar porto-
grafías por cateterización directa de la vena porta, ya sea por
vía percutánea o transyugular. Esta técnica suele reservarse
para los casos en que es necesario además actuar terapéuti-
camente, mediante la obliteración de las colaterales respon-
sables de las varices esofágicas o creando una derivación
portosistémica percutánea intravenosas (DPPI).
Endoscopia. La visualización de las varices y la evaluación
de su número y tamaño son aspectos que a menudo se sub-
estiman. Debe recordarse que la existencia de cirrosis hepáti-
ca, incluso con signos de hipertensión portal acusada (esple-
nomegalia, ascitis), no es sinónimo de varices esofágicas.
Por ello, es esencial la práctica de una esofagogastroscopia
en todo paciente en quien se sospecha hipertensión portal.
Permite además efectuar una valoración cuantitativa de la
extensión y el volumen de las varices esofagogástricas, dato
de valor clínico, pues se ha demostrado que la mayoría de
las hemorragias son provocadas por varices grandes. Asimis-
mo, se ha demostrado que la presencia de los denominados
“signos rojos”, sobre todo estrías rojas (RWM, del inglés red
wale marking), es indicativa de una especial fragilidad de la
pared varicosa y, por lo tanto, de alto riesgo de sangrado.
Ecografía. La ecografía es la primera técnica que se ha de
utilizar para el estudio de la hipertensión portal, pues permi-
te observar con un alto grado de precisión si existen o no
malformaciones o trombosis en el eje esplenoportal, lo que
descarta o confirma la presencia de un obstáculo prehepáti-
co; al mismo tiempo permite obtener una valiosa informa-
ción sobre el tamaño del bazo, la presencia de ascitis y de
colaterales y, lo que es más importante, si existe o no una he-
patopatía asociada. Asimismo, está bien establecido que un
diámetro portal superior a 13 mm y la ausencia de variacio-
nes respiratorias son signos ecográficos que sugieren con fir-
meza una hipertensión portal.
La ecografía, sobre todo asociada a técnicas de Doppler,
es muy útil en la valoración de la hipertensión portal. Permi-
te detectar con tanta precisión como la angiografía la exis-
tencia de trombosis portal. La ecografía es también muy útil
para verificar la permeabilidad de la DPPI o de una deriva-
ción quirúrgica. Por último, la ecografía permite dirigir el ca-
teterismo percutáneo de la vena porta con menor riesgo que
cuando se usa un control exclusivamente radiológico.
Determinación del flujo sanguíneo hepático,
portal y colateral
Flujo sanguíneo hepático
La medición del flujo sanguíneo hepático (FSH) represen-
ta la suma del flujo sanguíneo portal y de la arteria hepática.
Cuando existe hipertensión portal, el desarrollo de la circula-
ción colateral determina que gran parte del flujo portal no al-
cance el hígado (flujo colateral). Por este motivo, en pacien-
HIPERTENSIÓN PORTAL
tes con hipertensión portal la determinación del FSH tiene
una utilidad limitada, puesto que no permite diferenciar la
cantidad de sangre que aporta la arteria hepática de la que
suministra la vena porta y no ofrece información alguna so-
bre la magnitud del flujo sanguíneo colateral. Su determina-
ción permite, sin embargo, valorar el grado de alteración de
la perfusión hepática y correlacionarlo con alteraciones me-
tabólicas.
El FSH se puede medir en el hombre por varios métodos.
El más usado es el basado en el aclaramiento plasmático y la
extracción hepática del verde de indocianina, un colorante
que sólo se elimina por el hígado. El método requiere la cate-
terización de las venas suprahepáticas.
El FSH se puede determinar de forma incruenta en indivi-
duos normales estudiando la biodisponibilidad de fármacos.
Este método no es aplicable cuando existe hipertensión por-
tal. Recientemente se ha demostrado que la medición del
aclaramiento extrarrenal del sorbitol permite medir el FSH
funcional en forma no invasiva, incluso en pacientes con ci-
rrosis.
Flujo sanguíneo portal
El flujo sanguíneo de la vena porta puede medirse por va-
rios métodos: a) con medidores de flujo electromagnéticos,
en el curso de una laparotomía, y b) por técnicas de dilución
de indicadores (curvas de dilución), durante un cateterismo
combinado de la arteria mesentérica superior, la vena porta
y las venas suprahepáticas. Estas técnicas tienen una utiliza-
ción muy limitada.
Recientemente se han desarrollado técnicas incruentas
para la medición del flujo sanguíneo portal, combinando la
ecografía de tiempo real con medidores de velocidad de flu-
jo basados en el efecto Doppler. Esta técnica permite valorar
la dirección del flujo portal y detectar los cambios de éste
provocados por estímulos fisiológicos o farmacológicos.
Cada vez es mayor su empleo en la evaluación de la hiper-
tensión portal.
Flujo sanguíneo de la vena ácigos
El método se basa en el hecho bien conocido de que la
mayoría de las colaterales gastroesofágicas –que incluyen las
varices esofágicas– drenan en la vena ácigos. El flujo sanguí-
neo de la vena ácigos representa, por tanto, un índice del flu-
jo sanguíneo a través de las colaterales gastroesofágicas en
pacientes con hipertensión portal. El flujo sanguíneo de la
vena ácigos se halla muy aumentado en la hipertensión por-
tal y vuelve a valores muy próximos a los normales tras la
práctica de una derivación portocava o esplenorrenal, así
como por el taponamiento esofágico con balón de Sengsta-
ken-Blakemore. Este es un método simple, que puede reali-
zarse fácilmente en el transcurso de un estudio hemodinámi-
co sistemático. Su principal aplicación es la evaluación de la
respuesta al tratamiento farmacológico.
Medición del grado de cortocircuito portosistémico
Existen diversas técnicas que permiten cuantificar el grado
de cortocircuito portosistémico en el hombre. Las más em-
pleadas son las que se basan en la inyección de microsferas
radiactivas en el sistema portal y en el recuento posterior de
la radiactividad en el hígado y el pulmón. En condiciones
normales, todas estas microsferas se impactan en el hígado,
por lo que no se detecta radiactividad en el pulmón. Sin em-
bargo, cuando existen hipertensión portal y cortocircuito
portosistémico, una parte de las microsferas escapan por la
circulación colateral y se impactan en el pulmón. El grado
de corticircuito portosistémico está definido por la ecuación
cpm pulmón
Cortocircuito portosistémico (%) =
cpm hígado + cpm pulmón
cpm = cuentas por minuto
Recientemente se han introducido técnicas radioisotópi-
cas para la determinación no invasiva del grado de cortocir-
293
HEPATOLOGÍA

TABLA 2.94. Causas de hipertensión portal Se ha sugerido que la determinación del grado de cortocir-
cuito espontáneo permitiría predecir la tolerancia frente a in-
Prehepáticas
Trombosis de la vena esplénica
tervenciones quirúrgicas derivativas, en el sentido de que és-
Trombosis portal tas serían mucho mejor toleradas (menos encefalopatía e
Cavernomatosis de la vena porta insuficiencia hepatocelular) en los pacientes con elevado
cortocircuito portosistémico espontáneo.
Intrahepáticas
Transformación nodular parcial
Hiperplasia nodular regenerativa
Fibrosis hepática congénita Etiología y clasificación
Peliosis hepática
Poliquistosis hepática
de la hipertensión portal
Hipertensión portal idiopática Numerosas enfermedades pueden causar hipertensión
Hipervitaminosis A portal (tabla 2.94). Ésta se clasifica de acuerdo con la lo-
Intoxicación por arsénico, sulfato de cobre y monómero calización de la lesión que la origina y con los resultados
de cloruro de vinilo
Sarcoidosis
del cateterismo de las venas suprahepáticas (tabla 2.95 y
Tuberculosis fig. 2.101). Se denomina hipertensión portal presinusoidal a
Cirrosis biliar primaria la que cursa con una PSE normal. En este caso se distinguen
Esquistosomiasis dos subgrupos, prehepática cuando la lesión asienta en el eje
Amiloidosis esplenoportal, antes del hígado, y hepática (o intrahepática)
Mastocitosis cuando la origina una enfermedad del hígado.
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber Las causas más frecuentes de hipertensión portal prehepáti-
Enfermedades hematológicas ca son las malformaciones portales (cavernomatosis de la
Esteatosis hepática del embarazo
Hepatitis vírica grave
vena porta, hipoplasia portal) y la trombosis esplenoportal
Hepatitis crónica activa (secundaria en la mayoría de los casos a pancreatitis, neo-
Cirrosis no alcohólicas plasias pancreáticas y de otros órganos intrabdominales y pi-
Cirrosis hepática alcohólica leflebitis). En la hipertensión portal prehepática, la presión
Hepatitis alcohólica está aumentada en el bazo y en el segmento de la vena porta
Enfermedad venoclusiva anterior a la lesión. Cuando sólo se halla afecta la vena esplé-
Hepatocarcinoma nica se origina una hipertensión portal segmentaria, cuyo
Tumores metastásicos reconocimiento es importante pues en estos casos la esple-
Posthepáticas nectomía es curativa. Clínicamente deben sospecharse en
Síndrome de Budd-Chiari pacientes con varices gástricas prominentes que represen-
Malformaciones congénitas y trombosis de la vena cava tan colaterales hepatopetales gástricas que “puentean” el
inferior obstáculo al flujo esplenoportal.
Pericarditis constrictiva El otro tipo de hipertensión portal con PSE normal es la hi-
Estenosis e insuficiencia tricúspides
pertensión portal presinusoidal intrahepática, originada por
Otras causas enfermedades hepáticas que afectan las ramificaciones intra-
Fístulas arteriovenosas esplénicas, aortoportales y de la arteria hepáticas de la vena porta (en el interior del espacio porta),
hepática sin distorsionar la circulación por los sinusoides. La sospe-
cha de la hipertensión portal presinusoidal intrahepática es
la principal indicación para la práctica de una punción trans-
cuito. Éstas se basan en la administración rectal de anfetami- parietal de la vena porta, con el fin de medir la presión por-
na marcada con yodo y en el recuento posterior de la radiac- tal. Este tipo de hipertensión portal se produce en algunas
tividad, en el hígado y el pulmón. Asimismo, la medición de enfermedades difusas del hígado en las que la lesión afecta
la concentración sérica de ácidos biliares se correlaciona es- casi exclusivamente los espacios portales. El paradigma de
trechamente con el grado de cortocircuito portosistémico. esta lesión lo constituye la esquistosomiasis hepática, en la

TABLA 2.95. Clasificación de la hipertensión portal

Diagnóstico Principal manifestación
Tipo de hipertensión portal Causas más frecuentes Datos hemodinámicos
etiológico clínica
Presinusoidal
Prehepática Trombosis y malformaciones PSE y PSL normales Ecografía HDA (varices gástricas)
esplenoportales PP y PE elevadas Angiografía

Intrahepática Granulomatosis hepáticas PSE y PSL normales Biopsia hepática HDA (VE)
Hipertensión portal idiopática PP y PE elevada

Mixta (sinusoidal 40% cirrosis macronodulares PSL normal Biopsia hepática HDA (VE), ascitis
y presinusoidal) Fases avanzadas de Aumento de PSE, PP y PE
(siempre intrahepática) presinusoidales intrahepáticas PSE < PP

Sinusoidal (siempre Cirrosis alcohólica PSL normal, PSE elevada Biopsia hepática HDA (VE), ascitis,
intrahepática) Hepatitis alcohólica PSE = PP encefalopatía
Otras cirrosis

Postsinusoidal Trombosis de las venas PVCI normal Cateterismo Ascitis

Intrahepática suprahepáticas Aumento de PSL, PSE, PP, PE

Posthepática Trombosis y malformaciones Elevación de PVCI, PSL, PSE, Cateterismo Ascitis

de la vena cava PP y PE
HDA: hemorragia digestiva alta; PE: presión esplénica; PP: presión portal; PSE: presión suprahepática enclavada; PSL: presión suprahepática libre; PVCI: presión
vena cava inferior; VE: varices esofágicas.

294

que el huevo del parásito emboliza en las ramas portales in-
trahepáticas, formándose un granuloma con intensa fibrosis
portal. La esquistosomiasis es una enfermedad prácticamen-
te desconocida en Europa, pero muy frecuente en el norte
de África y en Sudamérica. También pueden ocasionar este
tipo de hipertensión portal otras granulomatosis hepáticas,
como la sarcoidosis, la tuberculosis y la cirrosis biliar prima-
ria en estadios iniciales.
La hipertensión portal idiopática o esencial es probable-
mente la causa más frecuente de este tipo de hipertensión
portal en Europa. Esta enfermedad, descrita por primera vez
en la India y Japón, consiste en la existencia de hipertensión
portal sin obstáculo aparente en la circulación portal y con
histología hepática prácticamente normal, exceptuando pe-
queños cambios en los espacios porta, los cuales muestran
con frecuencia una ligera fibrosis que justifica el nombre de
esclerosis hepatoportal con que también se designa a esta en-
fermedad. Esta lesión y la oclusión de pequeñas ramas de la
vena porta intrahepática explican que, en fases iniciales, la en-
fermedad se ajuste a un patrón hemodinámico puramente
presinusoidal. Sin embargo, el cateterismo de las venas su-
prahepáticas puede revelar una alteración muy característica
consistente en la existencia de múltiples comunicaciones en-
tre las venas suprahepáticas a través del parénquima. Clínica-
mente, estos pacientes cursan con esplenomegalia acusada
(constituyen el denominado síndrome de Banti) y episodios
repetidos de hemorragia por rotura de varices esofágicas,
que son relativamente bien tolerados y permiten una supervi-
vencia prolongada. Con el paso de los años, la lesión desbor
da el ámbito del espacio portal y aparece una colagenización
difusa de los sinusoides. En este momento, la PSE se eleva
–aunque menos que la presión normal– y no es infrecuente
la aparición de ascitis y de signos de insuficiencia hepatoce-
lular. La etiología del proceso es desconocida y, probable-
mente, multifactorial. Diversos tóxicos (arsénico, sulfato de
cobre, cloruro de vinilo) provocan cuadros muy similares,
cuando no indistinguibles, de este tipo de “hipertensión por-
tal no cirrótica”. Asimismo, se ha sugerido que algunos fár-
macos, como la azatioprina, también pueden ocasionarlos.
La reciente comprobación de que la enfermedad se puede
reproducir experimentalmente en roedores por la inyección
intraportal de varios microrganismos sugiere que en algunos
casos podría estar involucrada una etiología infecciosa y ex-
plicar quizá la elevada incidencia de esta enfermedad en al-
gunas áreas geográficas, como el Japón. En ocasiones, la en-
fermedad coexiste con trombosis portal, y se ha sugerido
que esta asociación no es casual, sino que ambas enfer-
medades pueden representar los dos extremos de una al-
teración trombótica, que daría lugar a hipertensión portal
idiopática cuando se afectan sólo las pequeñas ramas intra-
hepáticas de la vena porta o a trombosis portal cuando se
afecta el tronco principal.
La transformación nodular parcial del hígado es una enfer-
medad muy poco frecuente, que consiste en la presencia de
grandes nódulos de situación perihiliar, siendo normal el res-
to del parénquima hepático en cuanto a estructura y fun-
ción. Cursa con hipertensión portal presinusoidal debida a la
compresión de la vena porta intrahepática por dichos nódu-
los, lo que le confiere un aspecto “afilado” en la portografía.
Más frecuente es la fibrosis hepática congénita, en la que la
existencia de amplias bandas de tejido fibroso que engloban
los espacios porta puede ocasionar la aparición de este tipo
de hipertensión portal. La hiperplasia nodular regenerativa
es una enfermedad en la que el hígado adquiere un aspecto
nodular macroscópicamente indistinguible de la cirrosis,
pero en el que la biopsia muestra que los nódulos no se ha-
llan separados por tejido fibroso y que también cursa con
este patrón hemodinámico.
Es importante destacar que rara vez estas enfermedades
originan un patrón hemodinámico puramente presinusoidal.
En la mayoría de los casos, sobre todo en fases avanzadas, la
PSE se halla algo elevada, aunque menos que la presión por-
tal, traduciendo una alteración histológica que rebasa el es-
HIPERTENSIÓN PORTAL
pacio porta y altera la circulación sinusoidal. Estos casos re-
presentan ejemplos de hipertensión portal intrahepática mixta
(presinusoidal y sinusoidal). Además de las fases avanzadas
de enfermedades hepáticas que originariamente cursan con
un patrón hemodinámico presinusoidal, también causan hi-
pertensión portal intrahepática mixta algunos tipos de cirro-
sis. Se estima que alrededor del 40% de las cirrosis macrono-
dulares, no alcohólicas, con hipertensión portal tienen un
componente presinusoidal significativo (la presión portal ex-
cede a la PSE en más de 5 mmHg).
El siguiente tipo de hipertensión portal es la hipertensión
portal sinusoidal. Ésta es siempre de origen intrahepático y
cursa con una PSE elevada y una PSL normal, de forma
que existe un gradiente de presión en las venas suprahepá-
ticas superior a 6 mmHg (fig. 2.103). La presión portal es
idéntica o sólo ligeramente superior (1 mmHg) a la PSE.
Este tipo de hipertensión portal es el más frecuente, puesto
que es el que se observa en la cirrosis hepática, sobre todo
en la de etiología alcohólica. Otras enfermedades del híga-
do –sin cirrosis– también la originan, como la hepatitis al-
cohólica y algunas hepatopatías por fármacos. Habitual-
mente, la lesión afecta no sólo los sinusoides, que están
distorsionados por depósito de colágeno, sino también las
venas eferentes, que pueden estar englobadas en la fibrosis
y comprimidas por los nódulos de regeneración. Por lo tan-
to, en la cirrosis, la lesión no es sólo sinusoidal, sino tam-
bién postsinusoidal. Asimismo, un factor que puede contri-
buir a incrementar la resistencia vascular hepática es la
contracción activa del tejido fibroso que contiene abun-
dantes miofibroblastos, así como de las células perisinusoi-
dales y endoteliales.
Las enfermedades que causan obliteración por fibrosis
subendotelial de las vénulas hepáticas terminales (venas
centrolobulillares), como la enfermedad venoclusiva y la he-
patotoxicidad por irradiación, cursan con un patrón hemodi-
námico de hipertensión portal sinusoidal, aunque la lesión
sea primariamente postsinusoidal (tabla 2.95). Estas enferme-
dades se observan con creciente frecuencia como resultado
del uso de irradiación corporal total y agentes alquilantes en
el trasplante de médula ósea. En estos pacientes, el cateteris-
mo de las venas suprahepáticas combinado con la toma de
biopsia hepática transyugular reviste gran importancia en el
diagnóstico precoz.
La designación hipertensión portal postsinusoidal se reserva
para los casos en que el aumento de la presión portal se debe
a una obstrucción a la salida de sangre del hígado. En estos
casos, la PSL está elevada, al igual que la PSE y la presión por-
tal, y todos ellos cursan con un cuadro histológico de conges-
tión pasiva del hígado. Según la localización del obstáculo
puede ser intrahepática, cuyo paradigma es la trombosis de
las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari), o posthe-
pática, cuyo paradigma lo constituyen la pericarditis constric-
tiva y los casos de malformaciones congénitas y de trombosis
de la vena cava inferior en su segmento torácico. Estos dos ti-
pos de hipertensión portal postsinusoidal (intrahepática o
posthepática) cursan con una presión sinusoidal elevada, y
producen una ascitis importante. El síndrome de Budd-Chiari,
o trombosis de venas suprahepáticas, es una complicación in-
frecuente del consumo de anovulatorios orales y también
puede ser secundario a policitemia vera, a hemoglobinuria
paroxística nocturna y a algunos tumores, como el hiperne-
froma y el hepatocarcinoma. Según que la trombosis sea ma-
siva y brusca o lentamente progresiva, se origina un cuadro
clínico agudo, con dolor abdominal, colapso circulatorio y
ascitis, o un curso tórpido que simula una cirrosis hepática. El
diagnóstico se establece por ecografía y por cateterismo de
las venas suprahepáticas, que muestra la presencia y exten-
sión del obstáculo. En algunos casos, el cateterismo, además
de proporcionar el diagnóstico, permite el tratamiento, me-
diante la colocación de una DPPI.
Otras causas de hipertensión portal. En contadas ocasiones
la hipertensión portal se debe a la existencia de una fístula
arteriovenosa en el territorio esplenoportal. En la mayoría de
295
HEPATOLOGÍA
los casos descritos se trata de fístulas arteriovenosas espontá-
neas o postraumáticas o de comunicaciones arteriovenosas
intrahepáticas por biopsia hepática.
Hemorragia digestiva en pacientes
con hipertensión portal
Importancia del problema. La hemorragia digestiva por ro-
tura de varices esofágicas representa la complicación más
grave de la hipertensión portal y constituye una de las causas
de muerte más comunes en los pacientes cirróticos.
Las varices esofágicas son frecuentes en la cirrosis hepáti-
ca; los estudios endoscópicos revelan su presencia en el 60%
de los casos. Los pacientes sin varices en el examen inicial se
hallan expuestos a desarrollarlas más adelante en el 85% de
los casos.
Entre los pacientes con varices, una media del 20% anual
experimenta el primer episodio hemorrágico, que se acom-
paña de una elevada mortalidad; ésta es del 37% en los pa-
cientes hospitalizados en las series más recientes. La mortali-
dad es especialmente elevada (superior al 60%) en los
pacientes con insuficiencia hepática acusada, cuya valora-
ción clínica suele efectuarse por la clasificación de CHILD-
PUGH (tabla 2.96).
Entre los supervivientes al primer episodio hemorrágico, la
recidiva es la regla: ésta ocurre en el 72% de los casos, y en
la mayoría de ellos en los primeros 6 meses tras la hemorra-
gia inicial. La mortalidad media de cada episodio de recidiva
hemorrágica es del 31%. Globalmente, alrededor del 40% de
los cirróticos fallecen como consecuencia de la hemorragia
por varices esofágicas.
La cirrosis hepática es una de las enfermedades crónicas
del adulto más frecuentes en España: se estima que existen
más de 250.000 cirróticos, sobre todo de etiología alcohólica
(70%). La mortalidad por cirrosis en España es de 23 por
100.000 habitantes/año. A partir de esta cifra, probablemente
infravalorada, se estima que el número de muertes por he-
morragia a causa de rotura de varices es de unas 3.700 por
año, con más de 10.000 ingresos hospitalarios anuales debi-
dos a episodios de hemorragia por varices.
Historia natural de las varices esofágicas. Formación de
varices esofágicas. El incremento de la presión portal es el
factor responsable del desarrollo de las varices gastroesofági-
cas. Éstas suelen formarse en la unión gastroesofágica, punto
en el que la circulación venosa del esófago confluye y sigue
un trayecto submucoso. Las varices representan dilataciones
patológicas de estas venas submucosas. La formación de va-
rices en esta zona es favorecida por varios factores: la ausen-
cia de tejido de sostén, la presión negativa intratorácica, el
efecto de succión durante la inspiración y la existencia de
venas perforantes que comunican las varices con las colate-
rales periesofágicas y que actúan en forma similar a las venas
comunicantes en la formación de varices en las extremida-
des. Para que se formen varices esofágicas la presión portal
debe elevarse por encima de un umbral comprendido entre
10 y 12 mmHg, valores que definen el momento en que la hi-
pertensión portal se hace clínicamente significativa. No to-
dos los pacientes con un gradiente de presión portal superior
a 12 mmHg tienen varices; sin embargo, los que no las pre-
sentan tienen un elevado riesgo de desarrollarlas en el fu-
turo.
Dilatación de las varices esofágicas. Una vez formadas, las
varices crecen por dos factores: por el aumento de la presión
en su interior y por el mantenimiento de un elevado flujo
sanguíneo portocolateral. Se ha comprobado una relación
directa del tamaño y la presión de las varices con el aumento
del flujo de la vena ácigos.
Multitud de estudios han puesto en evidencia la importan-
cia de la dilatación de las varices en el aumento del riesgo
de hemorragia. Es bien conocido que la mayoría de los pa-
296
TABLA 2.96. Evaluación clínica del grado de insuficiencia
hepática (clasificación y puntuación de CHILD-PUGH*)
Parámetro Rango Puntos
Encefalopatía (grado) Ausente 1
I y II 2
III y IV 3
Ascitis Ausente 1
Ligera 2
A tensión 3
Bilirrubina (mg/dL)** 2 1
2-3 2
3 3
Albúmina (g/dL) 3,5 1
2,8-3,5 2
2,8 3
Tasa de protrombina (%) 50 1
30-50 2
30 3
Grupo A: 5-6 puntos
Grupo B: 7-9 puntos
Grupo C: 10-15 puntos
*La clasificación original de CHILD incluía la valoración del estado nutricional,
como excelente, bueno o malo, en vez de la tasa de protrombina.
**Corrección de la bilirrubina en pacientes con cirrosis biliar primaria:
4 mg/dL (1 punto); 4-10 mg/dL (2 puntos); 10 mg/dL (3 puntos).
Tomada de R.N.H. PUGH et al, 1973.
cientes en quienes la endoscopia demuestra varices grandes
(grados 3 y 4) han presentado ya algún episodio hemorrági-
co, mientras que son escasos los pacientes con varices pe-
queñas (grados 1 y 2) que sangran. Asimismo, en diversos es-
tudios prospectivos se ha comprobado que el riesgo de
hemorragia aumenta directamente con el tamaño de las vari-
ces: del 10-20% anual en los pacientes con varices pequeñas
pasa al 30-40% en los que presentan varices voluminosas.
Mecanismo de rotura de las varices: tensión de la pared de
la variz. Se han propuesto dos teorías para explicar el meca-
nismo de la hemorragia. La primera, o teoría de la erosión,
sostiene que las varices se rompen por la erosión de su frágil
pared promovida por la existencia de reflujo gastroesofágico
y por el traumatismo mecánico que acompaña la deglución
de alimentos sólidos, pero ningún estudio ha aportado prue-
bas que sustenten esta explicación. La hipótesis alternativa, o
teoría de la explosión, plantea que la rotura de las varices se
produce como consecuencia de una excesiva presión hi-
drostática en su interior.
Múltiples estudios han demostrado que el gradiente de
presión en las venas suprahepáticas debe elevarse por enci-
ma de 12 mmHg para que se produzca la hemorragia. Por de-
bajo de este gradiente umbral de presión portal las varices
no sangran. Este concepto es importante porque identifica
un objetivo claro en la terapéutica farmacológica: en efec-
to, si se logra disminuir la presión portal por debajo de 12
mmHg, se elimina el riesgo de hemorragia por varices. Es po-
sible que una reducción de la presión portal de esta magni-
tud pueda prevenir también otras consecuencias de la hiper-
tensión portal, como la aparición de ascitis y la misma
formación de varices esofágicas. Por otra parte, la presión de
las varices se halla más elevada en los pacientes sangrantes
que en los no sangrantes.
Es conveniente destacar que el factor más importante en
la teoría de la explosión no es el aumento de la presión de la
variz per se, sino la tensión excesiva a la que se halla someti-
da su pared. En efecto, la mayoría de los investigadores coin-
cide en que las varices se rompen cuando la tensión que
ejercen sus paredes sobrepasa un punto crítico, o punto de
rotura. De acuerdo con la ley de Laplace, la tensión de la pa-
red de las varices se expresa por la ecuación:

Gradiente de presión transmural × Radio
Tensión =
Grosor de la pared
Esta ecuación destaca un hecho importante: el aumento
de tamaño (y el adelgazamiento de la pared) multiplica el
efecto deletéreo del incremento de la presión de la variz
acercando la tensión de la pared al punto de rotura. Ello ex-
plica el hecho repetidamente comprobado de que las vari-
ces grandes sangran con mayor frecuencia que las pequeñas
y de que la presencia en la pared de las varices de signos en-
doscópicos que traducen un menor grosor de la pared,
como son los “signos rojos”, se acompaña de un mayor ries-
go de hemorragia. Como se esquematiza en la figura 2.104 es-
tos distintos factores se hallan íntimamente interrelacio-
nados.
El grado de insuficiencia hepatocelular, valorado por la
clasificación de CHILD-PUGH, se correlaciona también en for-
ma independiente con el riesgo de hemorragia. Es probable
que esto se deba a que los pacientes con mayor grado de in-
suficiencia hepática suelen presentar una elevación superior
de la presión portal y del flujo sanguíneo de la vena ácigos,
junto con un mayor déficit de la hemostasia.
Diagnóstico. El mejor método de diagnóstico en la hemorra-
gia digestiva es la práctica de una fibrogastroscopia de ur-
gencia. Es particularmente importante su realización pues la
hemorragia puede obedecer a diferentes causas (rotura de
varices, ulceraciones, gastritis), a menudo coexistentes. Se
considera que la pérdida sanguínea ha sido provocada por
varices si se observa una hemorragia activa (en chorro o ba-
beante) por las varices o un coágulo de sangre o de fibrina
sobre ellas como evidencia de una hemostasia reciente. Si
las varices están limpias, en ausencia de otras lesiones, no es
posible asegurar que el origen de la hemorragia haya sido su
rotura. El conocimiento exacto del punto sangrante a menu-
do determina el tratamiento. Como se explicará más adelan-
te, no se adopta la misma actitud terapéutica en las varices
esofágicas sangrantes que cuando la hemorragia la origina
una variz gástrica.
Tratamiento de la hipertensión portal. En el tratamiento
de la hipertensión portal deben distinguirse varias fases: el
tratamiento de la hemorragia activa por rotura de varices
esofágicas, la prevención de las recidivas y la profilaxis de la
hemorragia en pacientes que nunca han sangrado.
1. Tratamiento de la hemorragia activa. El tratamiento
debe efectuarse en condiciones adecuadas a la gravedad de
esta complicación. Ello sólo es posible en unidades de vi-
gilancia intensiva. El cuidado del paciente se facilita si es
llevado a cabo por un equipo que comprenda hepatólogo
clínico, endoscopista, cirujano y reanimador, integrados en
unidades de sangrantes.
El tratamiento debe perseguir simultáneamente la reposi-
ción de la volemia, la profilaxis de las complicaciones secun-
darias a la hemorragia y la hemostasia de la lesión sangrante.
La reposición de la volemia requiere colocar un catéter
para medir la presión venosa central y una cánula intraveno-
sa de grueso calibre, que permita la transfusión rápida si ésta
es necesaria. Se debe contactar con el banco de sangre que
disponga de 4 unidades de sangre o concentrado de hema-
tíes con pruebas cruzadas ya determinadas, preparadas para
ser transfundidas en cualquier momento. La reposición de la
volemia se efectúa con transfusiones, hasta que el hematócri-
to esté entre el 25 y el 30% y la perfusión simultánea de ex-
pansores plasmáticos para mantener una presión arterial sis-
tólica superior a 90 mmHg, una frecuencia cardíaca inferior
a 100 lat/min y una presión venosa central por encima de
5 cmH2O. Una reposición excesiva de la volemia puede agra-
var la hipertensión portal y reanudar el sangrado si éste se
había detenido. Las complicaciones habituales de la hemo-
rragia digestiva en estos pacientes son las relacionadas con
el shock hipovolémico (insuficiencia renal, respiratoria)
HIPERTENSIÓN PORTAL
↑ Presión portal
↑ Presión en el interior de las varices
↑ Tensión de la ↑ Tamaño
pared de las varices de las varices
↓ Grosor de la pared de las varices
Fig. 2.104. Interacción de los distintos factores que determinan la
tensión a que está sometida la pared de las varices esofágicas.
–cuya profilaxis consiste en el tratamiento adecuado de
aquél– y la encefalopatía hepática en los pacientes cirróti-
cos. La profilaxis de esta última complicación requiere la ad-
ministración de lactulosa lactitol por vía oral y la eliminación
de la sangre contenida en el tubo digestivo (aspirado del
contenido gástrico, enemas de limpieza). Una complicación
frecuente de la hemorragia es la aparición de infecciones
por gérmenes entéricos, que pueden prevenirse mediante la
administración de antibióticos no absorbibles (norfloxacino
en dosis de 400 mg/día) por vía oral o a través de la sonda
nasogástrica.
Para detener la hemorragia causada por varices esofágicas
o gástricas se dispone de los siguientes procedimientos he-
mostáticos:
Tratamiento farmacológico. La sustancia que más se ha uti-
lizado es la vasopresina o sus derivados sintéticos. La vaso-
presina es un potente vasoconstrictor, sobre todo en el terri-
torio vascular esplácnico, por lo que ocasiona una notable
reducción del flujo sanguíneo y de la presión portal, así
como un descenso del flujo sanguíneo de las colaterales gas-
troesofágicas, puesto en evidencia por la medición del flujo
sanguíneo de la vena ácigos. Asimismo, la vasopresina dismi-
nuye significativamente la presión de las varices esofágicas.
El efecto vasoconstrictor de la vasopresina no se limita al
territorio esplácnico, sino que se manifiesta también en la
circulación sistémica, ocasionando un aumento de la pre-
sión arterial y un descenso del gasto cardíaco, del flujo san-
guíneo coronario y de la frecuencia cardíaca. Estos efectos
sistémicos son causa de numerosas complicaciones cardio-
vasculares, lo que constituye el principal inconveniente de la
vasopresina. El tratamiento está contraindicado en pacientes
cardíacos o hipertensos.
La vasopresina se administra en forma de perfusión intra-
venosa continua. La dosis inicial es de 0,4 U/min, que se au-
menta hasta 0,6-0,8 U/min si es necesario. El tratamiento se
mantiene hasta 24 h después de conseguir la hemostasia. Si
se han empleado dosis elevadas, se aconseja disminuirlas de
forma gradual. El éxito de la terapéutica se evalúa por la au-
sencia de hematemesis, la estabilidad hemodinámica sin ne-
cesidad de transfusión y la ausencia de sangre fresca en el
aspirado gástrico. Con este esquema terapéutico se consigue
detener la hemorragia en alrededor del 50-60% de los enfer-
mos. Muchos pacientes presentan complicaciones menores
(bradicardia, extrasistolia), pero en el 25% de los casos las
complicaciones obligan a suspender el tratamiento (dolor
abdominal intenso, edema pulmonar, isquemia arterial en
varios territorios). Recientemente se ha demostrado que la
administración simultánea de nitroglicerina, fármaco con ac-
ción vasodilatadora sobre todo venosa, permite reducir los
efectos adversos de la vasopresina y aumentar su efecto be-
297
HEPATOLOGÍA
neficioso. La nitroglicerina se administra habitualmente me-
diante sistemas transdérmicos de liberación continua (“par-
ches” de nitroglicerina).
La glipresina (triglicilvasopresina) es un derivado sintético
de la vasopresina con acción prolongada, lo que permite ad-
ministrarla en inyecciones de 2 mg/4 h. Varios estudios han
demostrado su elevada eficacia (alrededor del 80%) y que
tiene menos efectos secundarios que la asociación de vaso-
presina y nitroglicerina, lo que la hace claramente preferible.
De hecho, la glipresina es el único fármaco con el que se ha
demostrado una disminución de la mortalidad asociada a la
hemorragia por varices.
La somatostatina, sustancia que inhibe la secreción de hor-
mona de crecimiento y de la mayoría de las hormonas gas-
trointestinales, tiene la propiedad de disminuir el flujo san-
guíneo y la presión portal sin presentar los efectos adversos
de la vasopresina. Provoca también un notable descenso del
flujo sanguíneo de la vena ácigos. La somatostatina se em-
plea en forma de perfusión intravenosa continua, a razón de
250-500 µg/h, en períodos de 24-48 h. La perfusión debe estar
precedida por la inyección de un bolo intravenoso de 250 µg,
que es aconsejable repetir hasta conseguir la hemostasia, lo
que se logra en alrededor del 80% de los casos. La mayor
ventaja de la somatostatina reside en la virtual ausencia de
complicaciones, lo cual permite administrarla muy precoz-
mente, incluso antes de la endoscopia de urgencia, y man-
tener el tratamiento durante períodos más prolongados
(5 días), a fin de prevenir la recidiva precoz de la hemorragia
por varices. Estudios recientes muestran que la somatostatina
es tan eficaz como la escleroterapia de urgencia y entraña
menos complicaciones, además de presentar la ventaja adi-
cional de que no requiere personal especializado para su ad-
ministración.
Taponamiento esofágico. Fue el procedimiento hemostáti-
co no quirúrgico más utilizado en el pasado. La sonda de
Sengstaken-Blakemore está provista de dos balones (gástrico
y esofágico), el primero para ser impactado en el cardias y el
segundo para comprimir directamente las varices. La sonda
de Linton-Nachlas, variedad de la anterior, está provista de
un solo balón de gran capacidad (600 mL), el cual, una vez
insuflado, se impacta en el cardias mediante una tracción
continua, con lo que la circulación submucosa queda inte-
rrumpida, dejando exangües las varices sangrantes. Ambos
tipos de balón poseen una gran eficacia (del 70-90%) en la
obtención de la hemostasia primaria, aunque aproximada-
mente en la mitad de los casos se produce una recidiva tras
desinsuflar el balón. Entre las numerosas complicaciones
descritas por esta técnica las más graves son la neumonía
por aspiración y la rotura del esófago. Por ello, el tapona-
miento esofágico debe emplearse sólo como medida tempo-
ral si no se consigue la hemostasia con tratamiento farmaco-
lógico o endoscópico. El taponamiento esofágico sólo debe
ser llevado a cabo por personal experto y en condiciones
que permitan una estricta vigilancia.
Escleroterapia endoscópica de urgencia. Esta medida es efi-
caz en un elevado porcentaje de pacientes. La primera se-
sión se efectúa tan pronto como es posible tras el ingreso del
paciente. A menudo, se administra previamente un tra-
tamiento farmacológico para cohibir la hemorragia. La se-
gunda sesión suele efectuarse una semana después de la pri-
mera, con el objeto de prevenir la recidiva precoz, cuya
aparición, como se ha señalado, es frecuente y acarrea un
mal pronóstico. El uso de escleroterapia de urgencia, asocia-
da o no a otros procedimientos hemostáticos, permite redu-
cir los episodios de recidiva y la necesidad de cirugía de
urgencia. Este procedimiento requiere personal muy cualifi-
cado. La escleroterapia puede ocasionar numerosas compli-
caciones, algunas graves, y no se ha demostrado superior al
tratamiento farmacológico, por lo que suele reservarse para
los casos en los que éste falla.
La ligadura endoscópica de las varices mediante bandas
elásticas se ha introducido recientemente con la idea de re-
ducir el riesgo asociado a la escleroterapia.
298
Derivación portosistémica. El tratamiento que permite un
mayor descenso de la presión portal y que es más eficaz para
detener la hemorragia y para prevenir nuevos episodios de
sangrado es la anastomosis portocava. Este sería el tratamien-
to ideal si no fuera por la mortalidad quirúrgica asociada y
porque entraña un elevado índice de encefalopatía y, ade-
más, empeora la evolución de la cirrosis al disminuir no-
tablemente el flujo sanguíneo hepático. Las anastomosis
esplenorrenales selectivas y las centrales con injerto de Gore-
Tex® de pequeño diámetro se han usado en forma alternati-
va pues se asocian a un menor riesgo de encefalopatía. No
obstante, todas estas intervenciones tienen un riesgo elevado
en los pacientes con insuficiencia hepática avanzada, en los
cuales la mortalidad de la cirugía de urgencia puede llegar al
50%, por lo que sólo pueden practicarse con seguridad en
pacientes grado A de CHILD-PUGH. Todo ello, junto con el he-
cho de que los tratamientos farmacológicos y endoscópicos
ofrezcan cada vez mayor eficacia, ha llevado a que las anas-
tomosis portosistémicas se utilicen hoy en día mucho menos
que en la década pasada.
Esta situación ha cambiado notablemente desde la intro-
ducción de las derivaciones portosistémicas percutáneas in-
trahepáticas (DPPI), generalmente conocidas por la abrevia-
tura TIPS, acrónimo de las iniciales de su denominación
anglosajona (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).
La DPPI consiste en la creación de una derivación portosisté-
mica intrahepática de diámetro prefijado (“calibrada”) por
métodos de radiología intervencionista. Dado que este pro-
cedimiento no requiere una laparotomía, como ocurre en la
cirugía derivativa convencional, permite extender el trata-
miento con derivación portosistémica a pacientes con insufi-
ciencia hepática avanzada.
En la DPPI se crea una comunicación entre el sistema por-
tal y la circulación venosa sistémica a través del parénquima
hepático, utilizando exclusivamente técnicas percutáneas de
acceso vascular. El procedimiento, que puede realizarse con
anestesia local, comienza con la cateterización de una vena
periférica, habitualmente la vena yugular interna derecha, y
la colocación de un introductor vascular. Tras cateterizar la
vena suprahepática más adecuada, y por medio de un equi-
po de punción transvenosa, se perfora luego el parénquima
hepático hasta alcanzar la rama portal previamente seleccio-
nada. Una vez cateterizada la vena porta y tras la medición
de presiones y determinación de gradientes, se procede a di-
latar el tracto parenquimatoso así como las paredes vascula-
res mediante un balón de angioplastia. Finalmente, se colo-
ca una prótesis metálica de 8-12 mm de diámetro, la cual
constituye un soporte mecánico que evita que se colapse la
comunicación portosistémica a través del parénquima hepá-
tico.
Las indicaciones aceptadas de la DPPI son, por el momen-
to, las siguientes: a) hemorragia por varices esofagogástricas
que no ha cesado con tratamiento médico y endoscópico, es-
pecialmente en pacientes pertenecientes a los grupos B y C
de la clasificación de CHILD-PUGH; b) pacientes en los que ha
fracasado el tratamiento para prevenir la recidiva hemorrágica
y presentan dos o más recidivas significativas a pesar del tra-
tamiento farmacológico o endoscópico (sobre todo si el pa-
ciente está incluido en un programa de trasplante hepático),
y c) recidiva hemorrágica por varices esofagogástricas en
pacientes portadores de una derivación portosistémica (ex-
ceptuando la anastomosis portocava terminolateral). Otras
indicaciones posibles, sujetas a evaluación futura en el marco
de estudios controlados aleatorios comparativos, incluyen:
d) prevención de la recidiva hemorrágica por varices esofago-
gástricas, especialmente en pacientes con riesgo elevado, y
e) ascitis refractaria o recidivante. Por el momento, no está
justificado el uso profiláctico de la DPPI.
Como toda derivación portosistémica, la DPPI puede favo-
recer el desarrollo de encefalopatía hepática; del mismo
modo, la disminución del aporte sanguíneo portal al hígado
puede contribuir a un posterior deterioro de la función hepá-
tica. El procedimiento per se entraña una serie de riesgos; en

ocasiones provoca complicaciones inmediatas graves (he-
moperitoneos, hemobilia, rotura cardíaca, lesiones vascula-
res, etc.). Con el fin de minimizar estas complicaciones es
necesario contar con equipos adecuados y personal espe-
cialmente cualificado. El principal inconveniente de la DPPI
a medio plazo, junto con su elevado coste, es su tendencia a
la estenosis y la obstrucción (incluso superior al 40%), que
pueden producirse tanto en el trayecto transhepático como
en la vena hepática o porta, y se deben a diversas causas
(trombosis, hiperplasia de la neoíntima o, raras veces, migra-
ción de la prótesis). Estas estenosis y/u obstrucciones ocasio-
nan un mal funcionamiento de la DPPI, lo que obliga a efec-
tuar un estrecho seguimiento ecográfico, angiográfico y hemo-
dinámico para detectarlas y tratarlas correctamente.
Transección esofágica. La transección esofágica mediante
aparatos de autosutura (stappler) es una intervención quirúr-
gica relativamente sencilla y rápida, que aunque entraña
mayor riesgo de recidivas tardías que las derivaciones porto-
sistémicas, puede ser la única opción en pacientes con trom-
bosis esplenoportal que padezcan hemorragias incoercibles
con el tratamiento farmacológico o endoscópico.
No se han efectuado suficientes estudios comparativos
para preferir un determinado tratamiento ni para desechar
otros, de forma que la elección final del esquema terapéuti-
co debe hacerse de acuerdo con la disponibilidad y la expe-
riencia de cada centro.
2. Prevención de la recidiva hemorrágica. El objetivo del
tratamiento electivo es evitar la aparición de recidivas hemo-
rrágicas en el paciente que acaba de superar un episodio de
sangrado. Las posibilidades, en orden creciente de agresivi-
dad, son las siguientes:
Tratamiento farmacológico con propranolol. La administra-
ción oral de propranolol permite reducir el riesgo de recidiva
hemorrágica. Se administra por vía oral a dosis que provo-
quen un bloqueo betadrenérgico efectivo, el cual se pone de
manifiesto por una reducción del 20-25% de la frecuencia
cardíaca y/o por el descenso de la presión portal. La dosis
debe ajustarse cuidadosamente en cada paciente. El efecto
beneficioso del propranolol consiste en un descenso mode-
rado de la presión portal (15%) y una disminución acentua-
da del flujo sanguíneo de la vena ácigos (30-40%). Sin embar-
go, en alrededor de un tercio de los casos, el tratamiento no
consigue disminuir significativamente la presión portal. Los
pacientes grado A de CHILD-PUGH sin alcoholismo activo, en
los que se excluye la existencia de trombosis portal y hepato-
carcinoma, son los que muestran mejor respuesta al trata-
miento. La respuesta óptima requiere reducir la presión por-
tal en más de un 25% del valor basal, preferiblemente hasta
un valor inferior a 12 mmHg. El nadolol tiene efectos simila-
res a los del propranolol. La eficacia del tratamiento farma-
cológico ha sido bien establecida. La asociación de otros fár-
macos como el 5-mononitrato de isosorbide (terapéutica
combinada) permite potenciar el efecto beneficioso del pro-
pranolol disminuyendo la presión portal y el riesgo de hemo-
rragia por rotura de varices esofágicas.
Esclerosis endoscópica de las varices esofágicas. Este méto-
do se ha utilizado ampliamente. Consiste en la inyección in-
travariceal o paravariceal de sustancias irritantes (etanolami-
na al 5%, polidocanol al 1%) que provocan una reacción
inflamatoria intensa, que conduce a la esclerosis, la oblitera-
ción y, por último, la desaparición de las varices. La esclero-
terapia se efectúa en forma de sesiones repetidas, con inter-
valos variables (1-4 semanas), hasta conseguir erradicar o
disminuir el número y el tamaño de las varices. Por lo gene-
ral se realizan 4-5 sesiones iniciales, que se repiten si los con-
troles endoscópicos sucesivos demuestran la reaparición de
las varices.
Es una técnica de indudable eficacia, cuyas limitaciones
principales estriban en el carácter transitorio de su efecto (la
reaparición de las varices es la regla y obliga a reesclerosis
periódicas) y en las molestias y complicaciones que ocasio-
na. Por fortuna, las complicaciones mayores (hemorragia,
HIPERTENSIÓN PORTAL
perforación o estenosis esofágica, ulceraciones) son relativa-
mente poco frecuentes (10%). La escleroterapia endoscópica
tiene una eficacia ligeramente superior a la terapéutica far-
macológica, si bien esta ventaja se halla compensada por un
número muy superior de complicaciones y un coste mucho
más elevado. En conjunto, la escleroterapia no prolonga la
supervivencia ni disminuye el número de hospitalizaciones
en relación con el tratamiento mediante propranolol. Otros
estudios han demostrado que la escleroterapia, si bien me-
nos eficaz que la cirugía derivativa en la prevención de la re-
cidiva hemorrágica, no se asocia a una menor supervivencia.
Recientemente, la escleroterapia se ha ido sustituyendo
por la ligadura endoscópica de las varices de bandas elás-
ticas, procedimiento que se asocia a menos complicaciones
y mayor eficacia.
Cirugía electiva. Varios tipos de intervención quirúrgica
permiten corregir la hipertensión portal a través de la prácti-
ca de anastomosis entre el sistema portal y el de la vena
cava. Estos procedimientos comprenden las anastomosis
portocava y las más recientes derivaciones selectivas (opera-
ciones de Warren) y calibradas.
La complicación más frecuente de la cirugía derivativa
portal es la encefalopatía hepática, que se presenta por lo
menos en el 20% de las anastomosis portocava. Este porcen-
taje aumenta a medida que se prolonga la supervivencia. Es-
tas derivaciones determinan un descenso del flujo hepático
total, con empeoramiento progresivo de la función hepática.
La anastomosis esplenorrenal descrita por WARREN produce
una descompresión selectiva del territorio varicoso, mante-
niendo relativamente el flujo hepático, por lo que ocasiona
menos encefalopatía. Recientemente se han introducido las
anastomosis portocava o mesocava laterolaterales “calibra-
das”, con injerto de Gore-Tex®. Estas derivaciones de peque-
ño diámetro (8-12 mm) permiten que siga llegando algo de
sangre portal al hígado. La DPPI consiste en una derivación
calibrada, establecida por métodos de radiología interven-
cionista, sin operar. Una ventaja adicional de la cirugía deri-
vativa es que permite prevenir la aparición de ascitis.
La cirugía debe reservarse para los pacientes con buena
función hepática, pues, en caso contrario, la mortalidad ope-
ratoria y el índice de encefalopatía posterior son excesiva-
mente elevados.
En caso de trombosis portal extensa se debe escoger entre
la escleroterapia endoscópica y la denominada “cirugía de
desconexión ácigos-portal”. La más utilizada es la transec-
ción esofágica con instrumentos que permiten la autosutura
automática (stappler), asociada en ocasiones (intervención
de Sugiura) a la sección de colaterales periesofágicas y gás-
tricas, y a esplenectomía.
Es conveniente recordar que el paciente menor de 60 años
que ha presentado varios episodios de descompensación
(hemorragia por varices y/o ascitis) es un buen candidato
para el trasplante hepático, que constituye el único tratamien-
to curativo posible.
3. Tratamiento profiláctico. El objetivo del tratamiento
profiláctico es el de prolongar la supervivencia de los pacien-
tes eliminando la mortalidad asociada al primer episodio he-
morrágico.
La profilaxis de la hemorragia por varices mediante anas-
tomosis portocava se abandonó al comprobarse que los efec-
tos colaterales (encefalopatía hepática crónica, insuficiencia
hepatocelular) superaban los beneficios de la operación.
En la actualidad, la disponibilidad de terapéuticas mucho
menos agresivas, junto con la posibilidad de reconocer a los
pacientes con elevado riesgo de hemorragia, han llevado a
replantear la necesidad del tratamiento profiláctico. De he-
cho, es en este campo donde se han producido los adelantos
más notables en el tratamiento de la hipertensión portal.
Selección de los pacientes. Los mejores resultados del trata-
miento se obtienen en los pacientes con elevado riesgo de
sangrado, que se correlaciona con el tamaño de las varices,
la presencia de “signos rojos”, el grado de insuficiencia hepá-
299
HEPATOLOGÍA
tica y, probablemente, la presión y el índice de tensión de
la pared de las varices esofágicas. A efectos prácticos, los
pacientes con varices relativamente grandes (mayores de
5 mm) deben considerarse candidatos para el tratamiento
profiláctico.
Escleroterapia profiláctica. Se han publicado, total o par-
cialmente, los resultados de 17 estudios clínicos con distribu-
ción aleatoria en los que se evaluó el uso de la esclerotera-
pia profiláctica en pacientes con varices que nunca habían
sangrado en relación con un grupo control no tratado. Los
resultados han sido muy divergentes. Los primeros estudios
mostraron diferencias altamente significativas favorables al
grupo tratado con escleroterapia, pero estos brillantes resul-
tados no fueron confirmados por estudios clínicos aleatorios
posteriores, realizados con mayor rigor científico. Además, el
10% de los pacientes presentaron complicaciones graves
(con una mortalidad del 5%). Ello ha llevado a que se haya
abandonado la escleroterapia profiláctica.
Está por determinar si la ligadura endoscópica de las vari-
ces puede ofrecer ventajas suficientes para utilizarla en esta
indicación.
Tratamiento farmacológico. Se han publicado los resulta-
dos de numerosos estudios clínicos con distribución aleato-
ria que evaluaron el uso de bloqueadores beta (propranolol
o nadolol) para prevenir el primer episodio de hemorragia
por rotura de varices esofágicas. Todos ellos demostraron
una disminución significativa del riesgo de sangrado. Cabe
destacar que en ninguno de estos estudios se registraron
muertes debidas al tratamiento. Éste fue seguido correcta-
mente por alrededor del 75% de los pacientes. Los efectos se-
cundarios fueron poco relevantes (cansancio, bradicardia,
disnea, broncospasmo) y condujeron al abandono del trata-
miento en el 10-15% de los casos. Se ha sugerido que la inte-
rrupción brusca del tratamiento puede favorecer la aparición
de hemorragia por un fenómeno de “rebote”. Aunque esto
no se ha demostrado con certeza, es importante que el pa-
ciente comprenda la necesidad de tomar regularmente
la medicación y de disminuir en forma gradual la dosis (o la
frecuencia de administración) en caso de que sea necesario
interrumpir el tratamiento. La eficacia del tratamiento con
bloqueadores beta se ha demostrado además, en varios me-
taanálisis, que han puesto de manifiesto que el tratamiento
reduce el riesgo de sangrado y de fallecer por hemorragia en
cualquier subgrupo de pacientes: alcohólicos y no alcohóli-
cos, con ascitis o sin ésta, etc. El único dato que permite pre-
decir la eficacia del tratamiento es la medida del gradien-
te de presión en las venas suprahepáticas: ninguno de los
pacientes cuyo gradiente se había reducido a menos de
12 mmHg sangraron; asimismo, se comprobó una disminu-
ción significativa del tamaño de las varices esofágicas y una
prolongación de la supervivencia en dichos pacientes. Estos
datos sugieren que es conveniente efectuar controles hemo-
dinámicos para valorar la respuesta de la presión portal al
tratamiento con bloqueadores beta; cuanto más se reduce la
presión portal, más eficaz es el tratamiento, por lo que si se
consigue potenciar la reducción de la presión portal, por
ejemplo, mediante la terapéutica combinada, es posible que
se pueda mejorar aún más la eficacia del tratamiento.
Conducta frente a pacientes sin varices o con varices de
grado I. Estos pacientes no tienen un riesgo significativo de
presentar complicaciones por su hipertensión portal y, por lo
tanto, no requieren un tratamiento inmediato. Sin embargo,
ello no significa que estén libres de desarrollar varices volu-
minosas y de sangrar en el futuro, lo cual obliga a instaurar
un seguimiento. Es importante destacar que si el gradiente
de presión portal es inferior a 10 mmHg, el paciente no desa-
rrollará varices a corto plazo, por lo que es posible diferir
una nueva evaluación hemodinámica-endoscópica hasta
2 años. El riesgo de desarrollar varices voluminosas es del
25% a los 2 años. En caso de que existan varices pequeñas ya
en el examen inicial, el riesgo de que se desarrollen y sangren
es mucho más alto: alrededor del 40% tiene varices grandes
(grados 2 o 3) al año, y el 70% a los 2 años. Por consiguiente,
300
en estos pacientes es prudente efectuar endoscopias (y estu-
dios hemodinámicos) de seguimiento con intervalos más
cortos. Por lo general, los enfermos aceptan bien un control
anual. La tendencia actual es tratar más precozmente a los
pacientes. Así, la observación en modelos experimentales de
que la administración continuada de bloqueadores beta per-
mite prevenir la formación de circulación colateral ha pro-
porcionado la base racional para iniciar tratamiento con blo-
queadores beta en pacientes totalmente compensados, con
el fin de prevenir la aparición de varices esofágicas y de otras
complicaciones de la hipertensión portal.
Otras causas de hemorragia digestiva
en pacientes con hipertensión portal
Los pacientes con hipertensión portal sangran a menudo a
causa de otras lesiones distintas a las varices esofagogástri-
cas, lo que hace necesaria la endoscopia de urgencia para
su diagnóstico.
Gastropatía de la hipertensión portal
Esta entidad se caracteriza por una ectasia difusa de los
vasos de la mucosa gástrica que no presenta signos inflama-
torios. Endoscópicamente, la lesión aparece como múltiples
manchas rojas de pequeño tamaño, planas, localizadas en el
cuerpo y en antro gástricos, algunas de las cuales rezuman
sangre (gastropatía grave). En etapas precoces la mucosa
muestra el patrón “en mosaico”, con zonas lineales más páli-
das que rodean mucosa de aspecto hiperémico. Estudios ex-
perimentales han revelado un aumento del flujo de la muco-
sa gástrica, hallazgo que también se ha demostrado en
pacientes cirróticos.
Clínicamente puede manifestarse como episodios hemorrá-
gicos francos, en general en forma de melenas, u ocasionar
pérdidas ocultas y anemia ferropénica intensa, que requiere
transfusiones repetidas y terapéutica marcial continuada.
En la patogenia de esta lesión se hallan implicados los
trastornos humorales y de la hemodinámica esplácnica pro-
vocados por la hipertensión portal. El hecho de que raras ve-
ces se observe tras el cortocircuito portocava sugiere que
puede tratarse de la misma manera que las varices esofági-
cas. El propranolol puede ser útil en estos pacientes. El único
tratamiento de eficacia comprobada es la administración de
propranolol. Es posible que casos refractarios puedan mejo-
rar con la administración de estrógenos y progestágenos. Los
antiácidos, los inhibidores de los receptores H2 y el sucralfa-
to carecen de utilidad en estos enfermos.
Una variante del síndrome lo constituye el hallazgo de le-
siones similares en el colon (“colopatía hipertensiva”).
Erosiones agudas de la mucosa gástrica
Los pacientes cirróticos descompensados, en particular los
que presentan ascitis e insuficiencia renal, peritonitis bacte-
riana espontánea e insuficiencia respiratoria aguda, padecen
con frecuencia hemorragias por erosiones agudas de la mu-
cosa gástrica (gastritis erosiva hemorrágica). Éstas se produ-
cen también en pacientes que ingieren ácido acetilsalicílico.
La administración de fármacos antisecretores puede prevenir
la aparición de estas lesiones en situaciones de alto riesgo
como las indicadas.
La hemorragia producida por las erosiones gástricas agu-
das raras veces es masiva. Debe tratarse en forma conserva-
dora, siendo el aspecto más importante la corrección ade-
cuada de la complicación subyacente.
Varices ectópicas
Aunque en la mayoría de los enfermos la hipertensión por-
tal determina la aparición de varices esofagogástricas, algu-

nos pacientes las desarrollan en lugares inusuales, constitu-
yendo las denominadas varices ectópicas. En general se aso-
cian a varices esofágicas, pero en ocasiones representan la
única manifestación de la hipertensión portal.
Se han descrito la aparición y la rotura de varices ectópi-
cas de localizaciones muy diversas. Hay descripciones anec-
dóticas de casos de varices bronquiales, vaginales, vesicales,
coledocales y vesiculares.
Sin embargo, la localización más frecuente de la varices
ectópicas es en bocas anastomóticas de enteroanastomosis
(27%), duodeno (18%), yeyuno e íleon (18%), colon (15%),
recto (9%) y peritoneo (10%). La hemorragia por rotura de
varices ectópicas puede ocasionar, pues, manifestaciones atí-
picas (hemobilia, hematuria, hemoperitoneo, rectorragias).
Se ha sugerido que la prevalencia global de varices ectópi-
cas es del 1-3% en los cirróticos, pero mucho más alta en los
pacientes con hipertensión portal prehepática (20-30%). Pro-
bablemente, el desarrollo de varices ectópicas se favorece
por intervenciones abdominales previas, pues este antece-
dente está presente en muchos enfermos.
A menudo, estos enfermos se han tratado con procedi-
mientos quirúrgicos, ya sea por resección del paquete varico-
so, ligadura de las varices o mediante anastomosis portosisté-
micas. Sin embargo, es posible que estos pacientes puedan
beneficiarse de tratamientos más conservadores, como la te-
rapéutica farmacológica o la escleroterapia, cuando ésta es
técnicamente posible.
Bibliografía especial
BOSCH J. Effect of pharmacological agents on portal hypertension. A
haemodynamic appraisal. Clin Gastroenterol 1985; 14: 169-184.
Ascitis
V. Arroyo Pérez y P. Ginés Gibert
Se denomina ascitis a la acumulación de líquido en la ca-
vidad peritoneal. La etiología más común la constituyen las
enfermedades hepáticas, como cirrosis, hepatitis alcohólica,
cáncer primitivo de hígado, síndrome de Budd-Chiari y enfer-
medad venoclusiva. La segunda causa más frecuente incluye
las enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la
carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa. Por úl-
timo, otros procesos patológicos, como pancreatitis aguda,
pericarditis constrictiva, insuficiencia cardíaca congestiva,
hipotiroidismo, tumores benignos de ovario, síndrome nefró-
tico, enteropatías perdedoras de proteínas y linfoma, entre
otras causas, pueden en ocasiones producir ascitis. A conti-
nuación se considera fundamentalmente la ascitis de origen
cirrótico, que es con mucho la más importante. La descrip-
ción general del síndrome ascítico se incluye entre las enfer-
medades del peritoneo.
Factores implicados en la formación de ascitis en la
cirrosis. En la patogenia de la ascitis que se desarrolla en
la cirrosis intervienen trastornos de la función renal, funda-
mentalmente retención de sodio y agua, alteraciones de la
hemodinámica sistémica, caracterizadas por un estado circu-
latorio hiperdinámico, y factores locales en la circulación he-
pática y esplácnica relacionados con la existencia de hiper-
tensión portal.
Trastornos de la función renal. El trastorno de la función re-
nal más característico de los pacientes cirróticos con ascitis
es la retención de sodio. La importancia de esta alteración
en la patogenia de la ascitis queda demostrada por el hecho
de que la ascitis puede desaparecer en algunos pacientes
ASCITIS
BOSCH J, GARCÍA-PAGÁN JC. Hipertensión portal. Medicine 1992
(6.a ed); 7: 271-282.
BOSCH J, MASTAL R, KRAVETZ D, NAVASA M, RODÉS J. Hemodynamic eva-
luation of the patient with portal hypertension. Semin Liver Dis
1986; 6: 309-317.
BOSCH J, NAVASA M, GARCÍA PAGÁN JC, DELACY AM, RODÉS J. Portal hy-
pertension. Med Clin North Am 1989; 73: 931-953.
BOSCH J, PIZCUETA P, FEU F, FERNÁNDEZ M, GARCÍA-PAGÁN JC. Pathophy-
siology of portal hypertension. Gastroenterology Clin North Am
1992; 21: 1-14.
BURROUGHS AK, BOSCH J. Clinical manifestations and management of
bleeding episodes of cirrhotics. En: MCINTYRE N, BENHAMOU JP, BIR-
CHER J, RIZETTO M, RODÉS J (eds). Oxford Textbook of clinical hepa-
tology. Oxford University Press, 1991.
GARCÍA-PAGÁN JC, FEU F, BOSCH J, RODÉS J. Propranolol compared with
propranolol plus isosorbide-5-mononitrate for portal hypertension
in cirrhosis. A randomized controlled study. Ann Intern Med 1991;
114: 869-873.
GROSZMANN RJ, BOSCH J, GRACE N, CONN HO, GARCÍA-ISAO G, NAVASA M et
al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of pro-
pranolol versus placebo in the prevention of the first variceal he-
morrhage. Gastroenterology 1990; 99: 1.401-1.407.
PÉREZ-AYUSO RM, PIQUÉ JM, BOSCH J, PANÉS J, GONZÁLEZ A, PÉREZ R et al.
Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe por-
tal hypertensive gastropathy in cirrhosis. Lancet 1991; 337: 1.431-
1.434.
PIZCUETA MP, PIQUÉ JM, BOSCH J, WHITE BJR, MONCADA S. Effects of inhi-
biting nitric oxide biosynthesis on the systemic and splanchnic
circulation of rats with portal hypertension. Br J Pharmacol 1992;
105: 184-190.
PUGH RNH, MURRAY-LYON IM, DAWSON JL, PIETRONI MC, WILLIAMS R. Tran-
section of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J
Surg 1973; 60: 646-664.
TERÉS J, BORDAS JM, BOSCH J (eds). Hemorragia digestiva. Barcelona,
Ediciones Doyma, 1991.
simplemente reduciendo la cantidad de sodio en la dieta o
bien, en otros, aumentando la excreción renal de sodio me-
diante la administración de diuréticos. Por el contrario, un
excesivo aporte de sodio en la dieta o la supresión del trata-
miento diurético pueden ocasionar la reaparición de la asci-
tis. Además, en animales de experimentación se ha demos-
trado que la retención de sodio precede de forma constante
a la aparición de ascitis, hecho que confirma la importancia
patogénica de este trastorno.
La intensidad de la retención de sodio en la cirrosis con
ascitis varía de unos pacientes a otros. Algunos enfermos tie-
nen una excreción urinaria de sodio relativamente elevada
(superior a 10 mEq/día en condiciones de reposo en cama,
dieta hiposódica y sin tratamiento diurético), mientras que
en otros dicha excreción es muy baja y puede llegar a ser in-
cluso nula. Estas diferencias en la retención de sodio tienen
trascendencia terapéutica y pronóstica. Los pacientes con in-
tensa retención de sodio requieren en general dosis elevadas
de diuréticos, presentan con relativa frecuencia una ascitis
resistente al tratamiento diurético y tienen una supervivencia
corta. Por el contrario, los pacientes con retención modera-
da de sodio suelen responder muy fácilmente al tratamiento
diurético y tienen una supervivencia prolongada.
En la mayoría de los casos la retención renal de sodio en
la cirrosis se debe a un aumento de la reabsorción tubular de
este ion, puesto que ocurre en presencia de un filtrado glo-
merular normal. Es probable que tanto el túbulo proximal
como el túbulo distal participen en la hiperreabsorción de
sodio. En los pacientes cirróticos con insuficiencia renal, la
intensidad de la retención de sodio suele ser mayor que en
301
HEPATOLOGÍA
los enfermos sin insuficiencia renal puesto que, además de
estar aumentada la reabsorción tubular, existe una disminu-
ción de la cantidad de sodio filtrada.
En la cirrosis hepática con ascitis suele existir también una
alteración de la capacidad renal de excretar agua. Las conse-
cuencias clínicas de esta anomalía son un aumento de la
cantidad total de agua corporal y, en casos extremos, hipo-
natremia dilucional. En las personas sanas, el contenido de
agua corporal se mantiene estable a pesar de las variaciones
diarias en la ingesta de líquidos, de forma que cualquier au-
mento en la ingesta de agua se sigue rápidamente de un au-
mento de la excreción de agua libre, evitando así la dilución
del medio interno y el desarrollo de hiponatremia. La intensi-
dad del trastorno de excreción de agua en la cirrosis es varia-
ble de unos pacientes a otros. Algunos tienen una capacidad
de excretar agua normal. Otros, presentan una disminución
moderada de la capacidad renal de excretar agua que sólo
se pone de manifiesto cuando se administra una sobrecarga
de agua. Estos enfermos tienen una concentración plasmáti-
ca de sodio normal en condiciones basales, pero pueden de-
sarrollar hiponatremia cuando aumentan la ingesta de agua.
Por tanto, una concentración plasmática de sodio normal en
un paciente con cirrosis y ascitis no es sinónimo de capaci-
dad normal de excretar agua. Por último, en algunos pacien-
tes el trastorno es tan intenso que son incapaces de eliminar
el agua que ingieren de forma normal con la dieta y presen-
tan hiponatremia e hiposmolaridad espontáneas. La hipona-
tremia se denomina dilucional puesto que ocurre en el con-
texto de un aumento de la cantidad de agua corporal. La
hiponatremia también es paradójica, dado que se asocia a
retención de sodio y aumento de la cantidad total de sodio
existente en el organismo. Por estos motivos, la hiponatremia
dilucional de la cirrosis debe tratarse mediante restricción
acuosa. La administración de sodio no sólo no mejora la hi-
ponatremia sino que aumenta la formación de ascitis.
El trastorno de la función renal más grave de la cirrosis
con ascitis es la insuficiencia renal funcional, también deno-
minada síndrome hepatorrenal. Este síndrome aparece en
general en pacientes con enfermedad hepática avanzada y
se caracteriza por el desarrollo de azoemia (aumento de la
concentración sérica de BUN y creatinina) y oliguria en au-
sencia de causas conocidas que justifiquen el desarrollo de
insuficiencia renal. El examen histológico del tejido renal en
estos pacientes no revela alteraciones significativas. La causa
inmediata de este síndrome es una vasoconstricción renal
que determina un descenso del flujo sanguíneo renal y del
filtrado glomerular. En algunos pacientes la insuficiencia re-
nal sigue un curso rápidamente progresivo. Estos enfermos
suelen presentar signos de insuficiencia hepática avanzada
(ictericia, encefalopatía, alteración intensa de las pruebas de
coagulación) y fallecen pocas semanas después del inicio
del síndrome. Este tipo de insuficiencia renal es espontáneo
en algunos casos, mientras que en otros aparece en relación
cronológica estrecha con un hecho que podría haber actua-
do como factor desencadenante (infección grave, hemorra-
gia digestiva, intervención quirúrgica). En otros pacientes,
sin embargo, la insuficiencia renal no es progresiva sino que
permanece estable durante meses. La mayoría de estos pa-
cientes presentan una ascitis resistente al tratamiento diuré-
tico.
Hipertensión portal y alteraciones hemodinámicas. La hiper-
tensión portal es un factor indispensable para el desarrollo
de ascitis en las enfermedades hepáticas. La hipertensión
portal no sólo ocasiona un aumento de la resistencia al flujo
sanguíneo en el territorio portal sino que también produce
cambios notables en la circulación arterial esplácnica. Inves-
tigaciones en animales de experimentación han demostrado
que la hipertensión portal se asocia a una intensa vasodilata-
ción arterial esplácnica que ocasiona un aumento del flujo
sanguíneo que entra en el sistema portal. Esta vasodilatación
arterial esplácnica ocurre también en la cirrosis humana. El
aumento del flujo portal puede explicar, al menos en parte,
por qué la presión portal se mantiene elevada a pesar del de-
302
sarrollo de circulación colateral. El mecanismo o los meca-
nismos responsables de esta vasodilatación arterial no se co-
nocen, pero es posible que se relacionen con un aumento de
los niveles de sustancias con acción vasodilatadora.
La existencia de hipertensión portal también determina
cambios importantes en la microcirculación hepática y es-
plácnica que desempeñan un papel determinante en la
formación de ascitis. La microcirculación hepática se carac-
teriza por la existencia de sinusoides, que son capilares espe-
cializados, con gran número de fenestraciones y sin membra-
na basal, lo que determina su permeabilidad a sustancias de
elevado peso molecular. Como consecuencia, el intercam-
bio de fluidos entre el sinusoide y el espacio intersticial he-
pático depende prácticamente sólo de cambios en la presión
hidrostática, sin contribución alguna de la presión oncótica.
Cualquier pequeño aumento de la presión sinusoidal se tra-
duce en el paso del líquido rico en proteínas desde la luz del
sinusoide al espacio intersticial. Existen dos mecanismos
para regular el volumen de líquido intersticial hepático y evi-
tar así un excesivo aumento de volumen y presión en el in-
terior del hígado. En primer lugar, el exceso de líquido inters-
ticial es drenado de forma muy eficaz por medio de los
linfáticos hacia la circulación sistémica a través del conduc-
to torácico. En esta situación, el flujo del conducto torácico
puede llegar a ser incluso 20 veces superior al flujo normal,
que es de aproximadamente 1 L/día. En segundo lugar, el ex-
ceso de líquido intersticial puede escapar directamente a la
cavidad peritoneal a través de la superficie hepática y oca-
sionar la formación de ascitis. Este parece ser el origen de la
ascitis en la hipertensión portal de origen postsinusoidal, tan-
to en modelos experimentales de bloqueo parcial de la vena
cava inferior o de las venas suprahepáticas como en los
pacientes con pericarditis constrictiva o síndrome de Budd-
Chiari, enfermedades que cursan con aumento del flujo san-
guíneo del conducto torácico y ascitis con elevada concen-
tración de proteínas.
Los capilares esplácnicos, a diferencia de los sinusoides
hepáticos, son muy poco permeables a las proteínas plasmá-
ticas. Además, en condiciones normales, los capilares esplác-
nicos parecen disponer de un mecanismo de autorregula-
ción de la presión capilar, de forma que variaciones de la
presión portal son amortiguadas por cambios en el tono mus-
cular de la vasculatura precapilar y poscapilar. Ambas cir-
cunstancias limitan la extravasación de líquido.
La cirrosis determina cambios importantes en la microcir-
culación hepática y esplácnica que modifican el efecto de la
hipertensión portal sobre la extravasación de líquido en am-
bos territorios. En primer lugar, en la cirrosis existe una capi-
larización de los sinusoides hepáticos que se caracteriza por
una notable disminución del número de fenestraciones y un
depósito de colágeno entre las células endoteliales y los he-
patocitos. Esta transformación de los sinusoides hepáticos,
además de dificultar el contacto entre la sangre y los hepato-
citos, disminuye la importancia de la presión sinusoidal
como factor clave de la dinámica de fluidos en el sinusoide y
reduce la concentración de proteínas en la linfa hepática. En
este sentido, es importante destacar que la concentración de
proteínas en la ascitis que se desarrolla en la cirrosis suele
ser inferior a la que se observa en enfermedades con hiper-
tensión portal postsinusoidal. En segundo lugar, la vasodila-
tación arterial esplácnica presente en la cirrosis altera la ca-
pacidad de autorregulación de los capilares esplácnicos y
favorece la trasudación de líquido del capilar al espacio in-
tersticial y, presumiblemente, a la cavidad peritoneal. Ello
explica el frecuente edema intersticial de las capas mucosas,
muscular y serosa del intestino de los pacientes cirróticos. En
resumen, pues, la ascitis en la cirrosis hepática procede pro-
bablemente tanto de la circulación hepática como de la es-
plácnica. No obstante, se desconoce la importancia relativa
de cada uno de los territorios en la formación de la ascitis.
Además de producir cambios en la circulación hepática y
esplácnica, la hipertensión portal de la cirrosis determina
cambios importantes en la circulación sistémica. Estudios clí-

60 3.000
40 2.000
ARP (ng/mL/h)
NA (pg/mL)
30 1.500
20 1.000
10 500
0 0
I II III I II III
Fig. 2.105. Actividad renina plasmática (ARP) y concentración plas-
mática de noradrenalina (NA) en individuos sanos (I), pacientes cirró-
ticos con ascitis sin insuficiencia renal (II) y pacientes cirróticos con
ascitis e insuficiencia renal funcional (III). La ARP y la NA reflejan el
grado de estimulación del sistema renina-angiotensina y del sistema
nervioso simpático, respectivamente.
nicos y experimentales han demostrado que la presencia de
hipertensión portal se asocia de forma constante a un estado
circulatorio hiperdinámico caracterizado por un aumento
del volumen plasmático y del gasto cardíaco y una reduc-
ción de las resistencias vasculares periféricas. Se considera
que este trastorno hemodinámico desempeña un papel clave
en la patogenia de la retención renal de sodio y agua en la
cirrosis.
Fisiopatología de la ascitis y de los trastornos de la fun-
ción renal en la cirrosis. Los trastornos de la función renal
citados son probablemente secundarios a alteraciones de sis-
temas neurohormonales endógenos. El sistema renina-angio-
tensina-aldosterona, que estimula la reabsorción de sodio en
el túbulo distal y colector, y el sistema nervioso simpático,
que activa la reabsorción de sodio en el túbulo proximal, el
asa de Henle y los túbulos distal y colector, están estimula-
dos en la cirrosis con ascitis y, en particular, en la insufi-
ciencia renal funcional (fig. 2.105). Recientemente se ha de-
mostrado que los sistemas natriuréticos endógenos (factor
natriurético auricular y hormona natriurética hipotalámica)
se hallan también activados en los enfermos cirróticos con
ascitis. La aparente paradoja de existencia de retención renal
de sodio en presencia de un aumento de la actividad de las
hormonas natriuréticas podría explicarse por el predominio
del efecto tubular renal de los sistemas antinatriuréticos
(sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso
simpático) sobre el de los sistemas natriuréticos. La concen-
tración plasmática de hormona antidiurética (ADH) se en-
cuentra también elevada y no desciende de una forma ade-
cuada tras la administración de una sobrecarga acuosa
(fig. 2.106). Existen evidencias clínicas y experimentales que
indican que esta hipersecreción no osmótica de ADH desem-
peña un papel muy importante en la disminución de la capa-
cidad renal para excretar agua en la cirrosis. Finalmente, los
enfermos cirróticos con ascitis presentan alteraciones en la
producción renal de prostaglandinas vasodilatadoras. La sín-
tesis renal de prostaglandina E2 y de prostaciclina (PGI2) está
elevada en la mayoría de los pacientes cirróticos con ascitis
sin insuficiencia renal y es muy baja cuando existe una insu-
ficiencia renal funcional. Si se tiene en cuenta que estas sus-
tancias son potentes antagonistas del efecto vasoconstrictor
de la angiotensina II y del sistema nervioso simpático y tam-
bién del efecto tubular de la ADH, es lógico suponer que el
aumento de la producción renal de prostaglandinas en los
pacientes sin insuficiencia renal es un mecanismo homeostá-
tico dirigido a mantener el flujo sanguíneo renal, el filtrado
glomerular y la excreción acuosa en sus límites normales. De
hecho, la administración de antiinflamatorios no esteroides
(AINE) –que son potentes inhibidores de la síntesis de pros-
taglandinas– a pacientes cirróticos con ascitis produce un
ASCITIS
Grupo I Grupo II Grupo III
Hormona antidiurética (pg/mL)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
A B A B A B
Fig. 2.106. Concentración plasmática de hormona antidiurética
tras restricción acuosa (A) y después de una sobrecarga acuosa de
20 mL/kg de peso (B) en individuos sanos (grupo I), pacientes cirróti-
cos con ascitis que eran capaces de excretar agua aunque en menor
proporción que los individuos sanos (grupo II) y pacientes cirróticos
con ascitis que eran totalmente incapaces de excretar agua (grupo
III). La mayoría de los pacientes del grupo III tenían hiponatremia.
descenso acusado de estos parámetros. La insuficiencia re-
nal funcional de la cirrosis hepática podría ser consecuencia
de un desequilibrio entre la producción renal de prostaglan-
dinas vasodilatadoras y el grado de estimulación de los siste-
mas renina-angiotensina y nervioso simpático, que son po-
tentes vasoconstrictores renales.
La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
y del sistema nervioso simpático y la hipersecreción de ADH
en la cirrosis con ascitis son secundarias a un trastorno he-
modinámico caracterizado por un árbol arterial excesiva-
mente dilatado en relación con el volumen sanguíneo circu-
lante (hipovolemia efectiva). Esta vasodilatación se produce
con preferencia en el área esplácnica. La activación de estos
sistemas vasoactivos endógenos constituye un mecanismo
homeostático para mantener la presión arterial. La teoría fi-
siopatológica que mejor explica la secuencia de hechos que
ocurren en los pacientes cirróticos con ascitis es la deno-
minada “teoría de la vasodilatación arteriolar periférica”
(fig. 2.107). Según esta teoría, la hipertensión portal, por me-
canismos no bien conocidos, produce una vasodilatación
esplácnica, que produciría hipotensión arterial. Automática-
mente, se estimulan los sistemas renina-angiotensina-aldoste-
rona y nerviso simpático y la secreción de ADH, los cuales
retorna-rían la presión arterial a sus límites normales o casi
normales. Estos sistemas mantienen la presión arterial me-
diante su acción vasoconstrictora y también aumentando la
reabsorción tubular renal de sodio y agua, lo cual conduce a
una expansión del volumen circulante. En los pacientes con
hipertensión portal moderada, el mantenimiento de la pre-
sión arterial se produciría sobre todo a expensas de la expan-
sión del volumen circulante, el cual, al rellenar el árbol vas-
cular dilatado, suprimiría los estímulos que activan a los
sistemas vasoactivos endógenos y normalizaría el metabolis-
mo renal de sodio y agua. Esto sería lo que ocurriría en los
pacientes cirróticos sin ascitis, en los que existen hiperten-
sión portal moderada, volumen plasmático e índice cardíaco
altos, resistencias periféricas disminuidas, concentraciones
plasmáticas de renina, noradrenalina y ADH normales y ca-
pacidad renal de excretar sodio y agua libre también norma-
les. Sin embargo, a medida que la enfermedad hepática
avanza y la hipertensión portal se hace más acusada, la re-
tención renal de sodio y agua no es capaz de corregir el tras-
torno hemodinámico sistémico, probablemente porque la
vasodilatación esplácnica es más importante, pero, sobre
todo, porque casi todo el líquido retenido por el riñón se ex-
travasa desde los sinusoides hepáticos hasta la cavidad peri-
303
HEPATOLOGÍA
Hipertensión portal
Vasodilatación
arteriolar esplácnica
Hipotensión arterial
Estimulación de:
Sistema renina-aldosterona
Sistema nervioso simpático
Hormona antidiurética
Aumento de: Retención de sodio
Presión arterial Retención de agua
Volemia Vasoconstricción renal
Fig. 2.107. Fisiopatología de la ascitis según la teoría de la vasodi-
latación arteriolar periférica.
toneal produciendo ascitis. En estos pacientes, por lo tanto,
la actividad nerviosa simpática y la secreción de renina y
ADH permanecerán elevadas para mantener la presión arte-
rial, perpetuando así la retención renal de sodio y agua, y la
formación de ascitis.
Cuadro clínico y diagnóstico. La aparición de ascitis se
manifiesta clínicamente por distensión abdominal. Si la can-
tidad de líquido ascítico es pequeña, inferior a 2-3 L, su pre-
sencia puede pasar inadvertida. En estos casos, la ecografía
es de gran valor diagnóstico. Sin embargo, cuando el volu-
men de la ascitis es muy elevado, ésta es fácilmente detecta-
ble por percusión abdominal, apreciándose una matidez en
los flancos y el hipogastrio que se desplaza al ladear al pa-
ciente a la derecha o a la izquierda. Cuando la distensión ab-
dominal es muy intensa, es difícil detectar el hígado y el
bazo por palpación; en estas circunstancias es interesante
buscar el signo del témpano, que consiste en deprimir brus-
camente la pared abdominal del epigastrio, el hipocondrio
derecho o el izquierdo y percibir, en caso de hepatomegalia
o esplenomegalia, el choque de retorno del hígado o del
bazo. Con gran frecuencia, la enorme cantidad de líquido as-
cítico acumulado en el peritoneo provoca una excesiva ele-
vación diafragmática, con aparición de disnea por disminu-
ción de la capacidad ventilatoria. El aumento de la presión
intrabdominal es asimismo responsable de la aparición de
hernias crurales, inguinales y umbilicales, hecho relativa-
mente frecuente en la ascitis refractaria al tratamiento diuré-
tico. En ocasiones las hernias umbilicales se perforan, con la
consiguiente salida de líquido ascítico al exterior. Un eleva-
do porcentaje de pacientes cirróticos con ascitis presentan
edemas en las extremidades inferiores, que en ocasiones pre-
ceden en semanas o meses a la aparición de ascitis. Aproxi-
madamente el 10% de los cirróticos con ascitis presentan de-
rrame pleural, en el 70% de ellos localizado en el lado
derecho. El hidrotórax puede aparecer también en pacientes
sin ascitis. Su presencia se ha relacionado con la existencia
de comunicaciones directas entre las cavidades peritoneal y
pleural por defectos congénitos del diafragma o con la pre-
sencia de conductos linfáticos hepáticos que drenan directa-
mente en la pleura.
Aunque el diagnóstico etiológico de la ascitis es relativa-
mente simple en la mayoría de las ocasiones por los datos
clínicos, el análisis del líquido ascítico obtenido por para-
centesis constituye una maniobra obligada, porque suminis-
304
tra una información importante, tanto desde el punto de vis-
ta diagnóstico como pronóstico. La ascitis de origen cirrótico
es un líquido de color cetrino con una concentración de pro-
teínas por lo general inferior a 20 g/L. El contenido celular
del líquido ascítico oscila entre 20 y 100 células/µL, la mayo-
ría de ellas de origen endotelial. En los pacientes con carci-
nomatosis peritoneal, así como en las ascitis secundarias a
insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome de Budd-Chiari y
peritonitis tuberculosa, el contenido de proteínas del líquido
ascítico suele ser superior a 25 g/L. En la carcinomatosis peri-
toneal el líquido ascítico contiene muchos hematíes y , en
ocasiones, es francamente hemático. Este hecho también
puede observarse en la cirrosis con carcinoma hepatocelu-
lar. En las peritonitis tuberculosas existe un aumento acusa-
do del contenido celular, con preferencia a expensas de los
linfocitos. La determinación de la concentración de adeno-
sindesaminasa (ADA) en el líquido ascítico es de gran utili-
dad en el diagnóstico de la ascitis tuberculosa, puesto que se
halla elevada en la gran mayoría de los casos, en compara-
ción con la ascitis de otras etiologías. La ascitis pancreática
es en general rica en proteínas y puede contener cantidades
variables de leucocitos y hematíes. Sin embargo, el hallazgo
más característico es una alta concentración de amilasa en
el líquido ascítico.
El diagnóstico de insuficiencia renal funcional es en oca-
siones difícil de realizar, debido a que los pacientes cirróti-
cos con ascitis están predispuestos a desarrollar otros tipos
de insuficiencia renal. La administración de AINE puede de-
sencadenar un descenso acusado del flujo sanguíneo renal y
del filtrado glomerular por inhibición de la síntesis renal de
prostaglandinas. Este fenómeno no ocurre en la cirrosis sin
ascitis. Por lo tanto, en todo paciente cirrótico con insuficien-
cia renal debe investigarse cuidadosamente si ha recibido
este tipo de fármacos. La insuficiencia renal inducida por
AINE en la cirrosis suele ser reversible después de suprimir el
medicamento.
Los pacientes cirróticos presentan a menudo infecciones
por gérmenes gramnegativos. Los antibióticos aminoglucósi-
dos son, por lo tanto, ampliamente utilizados. Los enfermos
con insuficiencia hepática avanzada y ascitis están predis-
puestos a desarrollar nefrotoxicidad por aminoglucósidos. El
diagnóstico diferencial entre la insuficiencia renal funcional
y la aguda (nefrotóxica o de otra etiología) en pacientes ci-
rróticos con ascitis es difícil. Clásicamente se ha considerado
que la insuficiencia renal funcional suele cursar con una
baja concentración urinaria de sodio (inferior a 10 mEq/L) y
una relación osmolaridad urinaria/osmolaridad plasmática
superior a la unidad, mientras que la insuficiencia renal agu-
da se caracteriza por una concentración urinaria de sodio re-
lativamente alta (superior a 20 mEq/L) y una osmolaridad
urinaria igual o inferior a la osmolaridad plasmática. Sin em-
bargo, estos parámetros son de dudosa utilidad en los pa-
cientes cirróticos con ascitis, en los que la necrosis tubular
aguda puede cursar con una excreción urinaria de sodio
baja. La determinación de marcadores de necrosis tubular
aguda, como la concentración urinaria de β2-microglobulina
o N-acetil-β-glucosaminidasa, puede ser de gran utilidad en
el establecimiento de este diagnóstico diferencial, el cual,
por otra parte, es importante realizar, ya que la hemodiálisis
no es eficaz en la insuficiencia renal funcional, en tanto que
puede ser de utilidad en la necrosis tubular aguda.
La glomerulonefritis mesangial con depósitos de IgA y
complemento en los glomérulos es una enfermedad que se
observa con una frecuencia relativamente alta en la cirrosis.
Estos pacientes presentan por lo común insuficiencia renal,
hematuria, proteinuria e hipertensión arterial, por lo que el
diagnóstico diferencial con la insuficiencia renal funcional
es bastante simple. La patogenia de esta nefropatía no es bien
conocida, aunque se ha especulado que podría ser secunda-
ria al depósito de inmunocomplejos producidos por la reac-
ción de anticuerpos contra antígenos de origen intestinal.
Aproximadamente el 25% de los cirróticos con ascitis trata-
dos con diuréticos desarrollan insuficiencia renal debido a la

disminución del volumen intravascular. Esta insuficiencia re-
nal inducida por diuréticos es moderada y revierte siempre
tras la supresión de aquéllos. Se produce como consecuen-
cia de un desequilibrio entre la disminución del volumen in-
travascular ocasionado por el tratamiento diurético y el paso
de ascitis desde el compartimiento intraperitoneal a la circu-
lación general. La reabsorción de la ascitis es un proceso li-
mitado que puede oscilar entre 100 mL/día y más de 1.000
mL/día. Si el tratamiento diurético ocasiona una pérdida del
volumen intravascular superior a estos niveles, se producirá
una disminución de la volemia y un descenso del flujo san-
guíneo renal y del filtrado glomerular. La incidencia de insu-
ficiencia renal inducida por diuréticos es inferior en los pa-
cientes con edemas periféricos que en aquéllos sin edema,
debido a que la reabsorción del líquido acumulado en el es-
pacio intersticial no es un proceso tan limitado.
Pronóstico. La aparición de ascitis indica la existencia de
un trastorno importante de la función hepática y de la hemo-
dinámica sistémica y portal y es, por lo tanto, un signo de
grave pronóstico. Una observación interesante es que en los
pacientes cirróticos con ascitis, el valor pronóstico de deter-
minados parámetros de la hemodinámica sistémica (presión
arterial, concentración plasmática de la noradrenalina, acti-
vidad renina plasmática) y de la función renal (filtrado glo-
merular, capacidad renal para eliminar una sobrecarga acuo-
sa y excreción urinaria de sodio) es considerablemente
superior al que poseen los parámetros que suelen utilizarse
para evaluar la función hepática (bilirrubina, tasa de pro-
trombina, albúmina, colesterol). La supervivencia de los pa-
cientes con hipotensión arterial, niveles plasmáticos eleva-
dos de renina y noradrenalina, insuficiencia renal funcional
(fig. 2.108) o escasa excreción urinaria de sodio (inferior a
10 mEq/día) es muy corta, con independencia del estado de
las pruebas de función hepática. La mayoría de los pacientes
cirróticos con ascitis fallecen por insuficiencia hepática (con
ictericia, ascitis, encefalopatía hepática e insuficiencia re-
nal). Otras causas frecuentes de muerte son las infecciones
bacterianas (bacteriemia y peritonitis bacteriana espontá-
nea), hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas y
hepatocarcinoma.
Tratamiento. Reposo en cama y dieta hiposódica. Se ha de-
mostrado que cuando un paciente cirrótico con ascitis pasa
de una posición clinostática a la bipedestación se produce
una estimulación desproporcionadamente intensa de los sis-
temas renina-angiotensina y nervioso simpático, un descenso
del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular y un au-
mento de la reabsorción tubular renal de sodio. Por lo tanto,
en teoría, el reposo en cama puede ser útil en el tratamiento
de estos pacientes, en especial en los casos que no respon-
den satisfactoriamente a los diuréticos.
La administración de una dieta hiposódica (40-60 mEq/día)
es otra medida útil. Alrededor del 20% de estos pacientes
puede eliminar la ascitis con esta sola medida dietética. En
los restantes pacientes, la disminución de la ingesta de sodio
reduce la dosis de diuréticos necesaria para eliminar la asci-
tis. Una causa frecuente de ascitis refractaria al tratamiento
diurético es el incumplimiento de la dieta hiposódica. Esta
circunstancia debe sospecharse en todo paciente cuya asci-
tis no disminuye a pesar de presentar una respuesta natriuré-
tica adecuada a los diuréticos.
Una vez desaparecida la ascitis, muchos pacientes deben
continuar la dieta hiposódica y diuréticos para evitar la rea-
cumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Otros casos,
sin embargo, pueden mantenerse sin ascitis con una dieta hi-
posódica moderada y dosis bajas de diuréticos. Por último,
algunos pacientes recuperan de manera espontánea la capa-
cidad renal de excretar sodio normalmente y, por lo tanto,
no desarrollan ascitis a pesar de ingerir una dieta normosódi-
ca y no recibir diuréticos. Por lo tanto, el tratamiento a largo
plazo de la cirrosis con ascitis varía considerablemente de
un paciente a otro, y es importante ajustar el contenido
ASCITIS
1,0
0,9
0,8
0,7
Probabilidad
0,6
0,5 Ausencia de IRF (n = 112)
0,4
0,3
p < 0,001
0,2
0,1 IRF (n = 24)
0,0
0 10 20 30 40 50 60
Meses
Fig. 2.108. Probabilidad de supervivencia de una serie de pacientes
cirróticos con ascitis según la presencia o la ausencia de insuficiencia
renal funcional (IRF) en el momento de ingreso en el hospital.
de sodio de la dieta y la dosis de diuréticos a las necesidades
individuales de cada enfermo.
Diuréticos. Los diuréticos más comúnmente usados en el
tratamiento de la ascitis son los del asa, en especial la furose-
mida, y los distales, en particular la espironolactona. Los diu-
réticos del asa inhiben la reabsorción de sodio en la rama as-
cendente del asa de Henle. Son los más potentes que se
conocen. A dosis elevadas, en el individuo sano, puede
incrementar la excreción de sodio hasta un 30% del sodio
filtrado. La espironolactona tiene una potencia natriurética
mucho menor. A dosis elevadas, en el individuo sano, puede
incrementar la excreción de sodio sólo hasta un 2% del so-
dio filtrado. La espironolactona es un antagonista del efecto
tubular renal de la aldosterona e inhibe la reabsorción de so-
dio en el túbulo colector. La dosis terapéutica de la espirono-
lactona depende, por lo tanto, de los niveles plasmáticos de
aldosterona. Los pacientes con hiperaldosteronismo poco in-
tenso, que son los que presentan una retención moderada de
sodio (natriuresis espontánea superior a 10 mEq/día), requie-
ren dosis moderadas (100-150 mg/día), en tanto que aquéllos
con hiperaldosteronismo acusado, con intensa retención de
sodio (natriuresis espontánea inferior a 10 mEq/día) pueden
precisar hasta 500 mg/día para bloquear el efecto tubular de
la aldosterona endógena.
En la cirrosis con ascitis, contrariamente a lo que cabría
esperar, la espironolactona es más eficaz que los diuréticos
de asa. Es probable que este fenómeno se relacione con el
hecho de que la furosemida no inhibe la reabsorción distal
de sodio y que en la mayoría de estos pacientes existe un hi-
peraldosteronismo acusado. Ello determinaría que todo el
sodio no reabsorbido en el asa de Henle por la acción del
diurético de asa se reabsorbiera luego a su paso por el túbu-
lo colector por la acción de la aldosterona. El tratamiento
más racional de los cirróticos con ascitis es la administración
de espironolactona sola o asociada a un diurético de asa. Un
esquema terapéutico utilizado en muchos centros es comen-
zar con 100 mg/día de espironolactona y 40 mg/día de furo-
semida en los pacientes con retención moderada de sodio, y
con 200 mg/día de espironolactona y 40 mg/día de furosemi-
da en los que presentan intensa retención de sodio. Si no se
obtiene respuesta, las dosis se aumentan progresivamente
cada 4-5 días hasta llegar a los 400 mg/día de espironolacto-
na y 160 mg/día de furosemida. Los pacientes que no respon-
den a este esquema pueden considerarse portadores de una
ascitis refractaria al tratamiento diurético, la mayoría de los
cuales tiene insuficiencia renal estable. Es probable que esta
falta de respuesta al tratamiento diurético se deba a que la
retención de sodio es secundaria a un descenso de la canti-
dad de sodio filtrada y a un aumento de la reabsorción pro-
305
HEPATOLOGÍA
ximal de este ion; ambos procesos no son influidos por los
diuréticos existentes en la actualidad. Por otra parte, la insufi-
ciencia renal determina una disminución de la secreción tu-
bular renal de los diuréticos. El componente farmacológica-
mente activo de los diuréticos de asa es aquel que alcanza la
luz tubular.
Además de la insuficiencia renal inducida por diuréticos
ya mencionada, estos fármacos pueden ocasionar otros tipos
de complicaciones. Los diuréticos distales inhiben la excre-
ción de hidrogeniones y potasio por la nefrona distal y, a do-
sis elevadas, pueden ocasionar acidosis metabólica e hiper-
potasemia. La administración aislada de diuréticos del asa,
por el contrario, al aumentar el aporte de sodio a este seg-
mento, estimula la secreción de potasio y puede producir hi-
popotasemias intensas. Los diuréticos del asa disminuyen la
capacidad renal de excretar agua libre y pueden producir re-
tención acuosa e hiponatremia dilucional, en particular en
los pacientes con un metabolismo renal de agua previamen-
te comprometido. Por último, el tratamiento diurético es un
factor desencadenante de encefalopatía hepática. Los diuré-
ticos estimulan la producción renal de amonio y su paso a la
circulación sistémica. Por otra parte, en los pacientes con in-
suficiencia renal inducida por diuréticos, existe un alto apor-
te proteico, en forma de urea, a la luz intestinal por las secre-
ciones digestivas. Esta urea es transformada en amonio por
la flora intestinal productora de ureasa. Por último, es proba-
ble que los diuréticos estimulen la transformación renal de
aminoácidos ramificados en glucosa, facilitando de esta for-
ma la entrada de aminoácidos aromáticos en el cerebro.
Otras complicaciones en los pacientes tratados de forma pro-
longada con diuréticos son los calambres musculares y la
aparición de ginecomastia, en ocasiones dolorosa, en enfer-
mos que reciben espironolactona.
Paracentesis evacuadora. La paracentesis evacuadora es el
tratamiento más antiguo de la ascitis. Dejó de utilizarse du-
rante la década de los sesenta, coincidiendo con la introduc-
ción de los diuréticos modernos, porque se pensaba que la
reducción brusca de la presión intrabdominal podía produ-
cir una rápida reacumulación de ascitis que determinaría hi-
povolemia y, secundariamente, insuficiencia renal, hipona-
tremia y encefalopatía. No obstante, varias investigaciones
llevadas a cabo durante los últimos años han demostrado
que la paracentesis evacuadora es un tratamiento más rápi-
do y eficaz y produce un menor número de complicaciones
que el tratamiento diurético convencional. La extracción del
líquido ascítico puede ser parcial (4-6 L/día hasta la elimina-
ción de la ascitis) o total (extracción de todo el líquido ascí-
tico en una sola sesión). Es esencial administrar seroalbúmi-
na, durante la paracentesis o inmediatamente después de
ésta, a razón de 8 g/L de ascitis extraída, para expandir el vo-
lumen plasmático. Si no se administra seroalbúmina con la
paracentesis se produce un empeoramiento constante de
la hipovolemia efectiva que presentan estos pacientes, que si
bien en un 80% de los casos es asintomática, en el 20% res-
tante se asocia a insuficiencia renal funcional y/o hiponatre-
mia. Los expansores plasmáticos sintéticos como las polige-
latinas (Hemoce®) o el dextrano 70 también parecen ser
eficaces en la prevención de la insuficiencia renal y la hipo-
natremia secundarias a la paracentesis. Hoy en día se consi-
dera que la paracentesis evacuadora es el método de elec-
ción para el tratamiento de los pacientes hospitalizados por
ascitis de gran volumen.
Las paracentesis evacuadoras deben realizarse bajo anes-
tesia local en el cuadrante inferior izquierdo, en condiciones
de máxima esterilidad. La utilización de una aguja con orifi-
cios laterales, de unos 8 cm de longitud y 17 G de diámetro,
con el extremo distal romo, facilita la extracción rápida del
líquido ascítico y disminuye la posible aparición de compli-
caciones locales. La conexión de la aguja a un aspirador per-
mite eliminar la ascitis a razón de 150-200 mL/min, con lo
que la mayoría de las ascitis voluminosas pueden vaciarse en
menos de una hora. Una vez finalizada la paracentesis, los
pacientes deben permanecer en decúbito lateral derecho
306
durante un mínimo de 2 h para evitar la salida de parte de la
ascitis residual por el punto de punción. Las contraindicacio-
nes relativas de la paracentesis son la alteración intensa de
las pruebas de coagulación (tasa de protrombina inferior al
40% y/o recuento de plaquetas menor de 40 × 109/L), puesto
que puede originar hemorragias o hematomas de pared, y la
presencia de un gran edema de pared abdominal, que pue-
de favorecer la salida de ascitis por el punto de punción.
Anastomosis peritoneovenosa. La anastomosis peritoneo-
venosa consiste en una prótesis permanente de silicona que
comunica la cavidad peritoneal con la circulación sistémica.
Consta de un tubo multiperforado intraperitoneal, una válvu-
la unidireccional y otro tubo que, por vía subcutánea, alcan-
za el cuello, desde donde se introduce en la vena cava supe-
rior a través de la yugular interna. El objetivo de la prótesis es
producir una expansión continua del volumen intravascular
mediante el paso constante de ascitis a la circulación sistémi-
ca. Este procedimiento terapéutico consigue una disminu-
ción notable de los niveles plasmáticos de renina, aldostero-
na, noradrenalina y ADH; aumenta el volumen urinario, la
excreción urinaria de sodio y la excreción acuosa y, en pa-
cientes con insuficiencia renal funcional, puede llegar a nor-
malizar el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular. Por
otra parte, un porcentaje significativo de pacientes se mantie-
nen sin ascitis ingiriendo una dieta normosódica y con míni-
mas dosis de diuréticos durante períodos de tiempo bastante
largos. La colocación de la prótesis, no obstante, puede oca-
sionar diversas complicaciones, algunas de ellas graves. En-
tre las complicaciones postoperatorias destacan la coagula-
ción intravascular diseminada, el edema pulmonar, la he-
morragia digestiva por varices esofágicas y la septicemia por
contaminación de la prótesis. Las primeras se deben al paso
masivo de líquido ascítico a la circulación sistémica y pue-
den prevenirse con relativa facilidad reduciendo el volumen
de la ascitis a 3-4 L antes de la colocación de la anastomosis.
La contaminación de la prótesis puede evitarse mediante la
administración profiláctica de antibióticos. Las complicacio-
nes de la anastomosis peritoneovenosa a largo plazo son la
obstrucción, que en la mayoría de los casos determina la rea-
parición de la ascitis y, en raras ocasiones, el desarrollo de
peritonitis plástica. La obstrucción puede localizarse tanto en
la válvula como en el extremo venoso. En este último caso
puede ser consecuencia de una trombosis de la vena cava
superior. La obstrucción es en la actualidad el problema más
frecuente de la anastomosis peritoneovenosa y lo que limita
su utilización en el tratamiento de la ascitis. Además, se ha
demostrado que la anastomosis peritoneovenosa no prolon-
ga la supervivencia de los pacientes cirróticos con ascitis. En
la actualidad, este procedimiento sólo se considera indicado
en los escasos pacientes con función hepá-tica relativamente
conservada y que presentan una ascitis recidivante que re-
quiere la realización muy frecuente de paracentesis terapéu-
ticas.
Otras medidas terapéuticas. Aunque existen algunos estu-
dios que muestran que la expansión de la volemia con solu-
ciones de albúmina pobre en sal mejora la hemodinámica
renal y aumenta la excreción urinaria de sodio y la respuesta
a los diuréticos, este procedimiento terapéutico es de poco
valor en el tratamiento de la ascitis. El precio de las solucio-
nes de albúmina es muy elevado y su efecto beneficioso es
transitorio. La paracentesis con reinfusión posterior del líqui-
do ascítico en el torrente circulatorio es otro método tera-
péutico utilizado en estos enfermos. Puede realizarse ma-
nualmente o utilizando una máquina (Rhodioascit®) que
extrae el líquido ascítico, lo concentra eliminando agua y
electrólitos y lo reinfunde a través de un catéter cuyo extre-
mo se sitúa en la vena cava superior. Este procedimiento
consigue una rápida desaparición de la ascitis. Sin embargo,
como ocurre con la anastomosis peritoneovenosa, la perfu-
sión de ascitis a la circulación sistémica puede producir nu-
merosas complicaciones, sobre todo edema pulmonar, coa-
gulación intravascular y hemorragia digestiva por rotura de
varices esofágicas.

La corrección quirúrgica de la hipertensión portal, en par-
ticular mediante anastomosis portocava laterolateral, se ha
utilizado con éxito en los pacientes con ascitis refractaria al
tratamiento diurético y función hepática relativamente con-
servada. No obstante, la mayoría de los pacientes con ascitis
refractaria tienen una insuficiencia hepática grave que impi-
de la aplicación de esta terapéutica.
Recientemente se ha introducido un tratamiento no qui-
rúrgico de la hipertensión portal, la denominada derivación
portosistémica percutánea intrahepática, que consiste en la
colocación por vía transyugular a través del parénquima he-
pático de una prótesis entre la vena porta y una vena supra-
hepática. Estudios preliminares sugieren que puede ser un
método eficaz en el tratamiento de la ascitis refractaria. No
obstante, su posible utilidad en esta indicación no se ha eva-
luado todavía de forma adecuada.
Debido a que la insuficiencia renal funcional de la cirrosis
es secundaria a una vasoconstricción arterial renal produci-
da por sustancias vasoactivas endógenas, se han realizado
numerosos intentos de corregir este trastorno mediante la
perfusión intravenosa o intrarterial de sustancias vasodilata-
doras (prostaglandinas, dopamina, hidralazina). Sin embar-
go, ninguna de éstas ha logrado aumentar de forma signifi-
cativa el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular. La
hemodiálisis no prolonga la supervivencia de estos pacientes
y puede inducir complicaciones importantes, sobre todo
hipotensiones graves y hemorragia digestiva. Teniendo en
cuenta la corta supervivencia de los pacientes cirróticos
a partir de la aparición de la ascitis, todo enfermo menor de
60 años con ascitis debe considerarse como un candidato
potencial al trasplante hepático. Éste se hallaría especial-
mente indicado en los pacientes que presentan algún signo
de mal pronóstico, como presión arterial media inferior a
80 mmHg (con dieta hiposódica y sin tratamiento diurético),
excreción urinaria de sodio inferior a 10 mEq/día (también
con dieta hiposódica y sin diuréticos), hiponatremia (inferior
a 130 mEq/L) e insuficiencia renal.
Infecciones bacterianas en la cirrosis hepática.
Peritonitis bacteriana espontánea
Las infecciones bacterianas, junto con la insuficiencia he-
pática, la hemorragia digestiva y el cáncer primitivo de híga-
do constituyen las causas más frecuentes de muerte en los
pacientes con cirrosis hepática. Aproximadamente el 50% de
los individuos cirróticos que ingresan en un hospital general
presentan una infección bacteriana o la desarrollan durante
la hospitalización. La infección más común es la urinaria. Sin
embargo, las más características y graves de estos enfermos
son la bacteriemia espontánea y la peritonitis bacteriana es-
pontánea.
La bacteriemia espontánea constituye el 10-20% de las in-
fecciones bacterianas agudas de los pacientes cirróticos. El
término espontánea se utiliza para destacar que no existe un
foco primario de sepsis. En la mitad de los pacientes, la
bacteriemia espontánea se manifiesta sólo por fiebre y esca-
lofríos. En otros casos, estos síntomas se asocian a un empeo-
ramiento de la función hepática y a la aparición de encefalo-
patía hepática e insuficiencia renal. En ocasiones, incluso, la
clínica fundamental es el deterioro de la función hepática,
siendo los signos de infección mínimos (febrícula) o inexis-
tentes. Por último, sólo en el 10% de los pacientes la bacterie-
mia espontánea comienza en forma de shock séptico. El
dato analítico más constante es una neutrofilia con desvia-
ción a la izquierda. Muchos pacientes presentan leucocitosis,
aunque tampoco es infrecuente la existencia de leucopenia.
La peritonitis bacteriana espontánea es una complicación
específica de los pacientes cirróticos con ascitis. Se caracteri-
za por una infección del líquido ascítico sin que existan fo-
cos intraperitoneales o circunstancias exógenas (paracen-
tesis, laparoscopia) que la justifiquen. La mayoría de los
ASCITIS
pacientes presentan signos y síntomas que sugieren firme-
mente el diagnóstico de peritonitis, como fiebre, escalofríos,
dolor abdominal espontáneo que se exacerba al palpar el
abdomen, diarrea y descompresión abdominal dolorosa. En
otras ocasiones, este cuadro clínico se asocia a un deterioro
de la función hepática y a la aparición de encefalopatía e in-
suficiencia renal funcional progresiva. En ocasiones la infec-
ción del líquido ascítico se inicia en forma de shock séptico.
Por último, en alrededor del 20% de los casos no existe clíni-
ca abdominal alguna, de forma que ha de sospecharse este
tipo de infección ante todo paciente cirrótico con ascitis que
presenta fiebre, leucocitosis y/o neutrofilia o un deterioro
inexplicado de las funciones hepática y renal. El diagnóstico
de seguridad se basa en la demostración de más de 250 poli-
morfonucleares/µL en el líquido ascítico. La positividad del
cultivo del líquido ascítico no es una condición indispensa-
ble para el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea,
puesto que el 30-50% de los casos presentan un cultivo nega-
tivo cuando éste se realiza con métodos convencionales. No
obstante, se ha demostrado que el porcentaje de positividad
de los cultivos de líquido ascítico es superior al 90% si se cul-
tivan 10 mL de líquido ascítico directamente en frascos de
hemocultivo en la misma cabecera del enfermo.
En el individuo sano, alrededor del 90% de las células del
sistema reticuloendotelial están localizadas en el hígado (cé-
lulas de Kupffer). Este sistema fagocita las bacterias que al-
canzan la circulación sistémica, desempeñando de esta for-
ma un papel muy importante en los mecanismos defensivos
contra la infección. Los pacientes con cirrosis hepática, so-
bre todo los que desarrollan infecciones bacterianas, presen-
tan una alteración acusada de la función de las células de
Kupffer. Este hecho, junto con la observación de que la ma-
yoría de los gérmenes aislados en cirróticos con bacteriemia
y peritonitis bacteriana espontáneas son gramnegativos de
origen entérico (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), sugiere
que la patogenia de estas infecciones estaría en relación con
el paso de gérmenes desde la luz intestinal a la circulación
sistémica (translocación bacteriana) y al líquido ascítico.
La bacteriemia espontánea y la peritonitis bacteriana sue-
len incidir en pacientes con enfermedad hepática avanzada
e insuficiencia hepática grave. Por lo tanto, no es extraño
que tenga una elevada mortalidad. En las series iniciales pu-
blicadas en los años setenta, la mortalidad era del 90%. Sin
embargo, en la actualidad más del 70% de estos pacientes so-
breviven. Esta mejoría en el pronóstico se debe a un diagnós-
tico más precoz y a la utilización de cefalosporinas de am-
plio espectro (cefotaxima), que son muy eficaces en estos
enfermos. La bacteriemia y la peritonitis espontáneas de la
cirrosis son infecciones recidivantes. La probabilidad de que
un paciente cirrótico que ha superado una peritonitis bacte-
riana espontánea desarrolle un nuevo episodio de infección
es del 70% al cabo de un año. Los enfermos con una concen-
tración de proteínas en líquido ascítico inferior a 10 g/L están
especialmente predispuestos a desarrollar episodios repeti-
dos de peritonitis. Esto se debe a que dichos pacientes pre-
sentan una actividad bactericida y opsonizante del líquido
ascítico reducida. Recientemente se ha demostrado que la
administración prolongada de norfloxacino, a dosis de 400
mg/día, reduce en forma notable la probabilidad de recidiva
de peritonitis bacteriana espontánea en los pacientes que
han superado un primer episodio de esta infección y en
aquéllos con baja concentración de proteínas en el líquido
ascítico. La eficacia del norfloxacino se debe a que produce
una eliminación selectiva de las bacterias gramnegativas de
la flora intestinal.
Bibliografía especial
CALY WR, STRAUSS E. A prospective study of bacterial infections in pa-
tients with cirrhosis. J Hepatol 1993; 18: 353-358.
GINÈS P, ARROYO V, QUINTERO E, PLANAS R, BORY F, CABRERA J et al. Com-
parison between paracentesis and diuretics in the treatment of
307
HEPATOLOGÍA
cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study. Gas-
troenterology 1987; 93: 234-241.
GINÈS P, ARROYO V, VARGAS V, PLANAS R, CASAFONT F, PANÉS J et al. Para-
centesis with intravenous infusion of albumin as compared with
peritoneovenous shunting in cirrhosis with refractory ascites.
N Engl J Med 1991; 325: 829-835.
GINÈS P, RIMOLA A, PLANAS R, VARGAS V, MARCO F, ALMELA M et al. Nor-
floxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in
cirrhosis: Results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepa-
tology 1990; 12: 716-724.
LLACH J, GINÈS P, ARROYO V, RIMOLA A, TITÓ LL, BADALAMENTI S et al.
Prognostic values of arterial pressure, endogenous vasoactive sys-
tems, and renal function in cirrhotic patients admitted to the hos-
Insuficiencia hepática aguda grave y encefalopatía
hepática
J. Terés Quiles y A. Mas Ordeig
Insuficiencia hepática aguda grave
La insuficiencia hepática aguda grave es un síndrome que
se produce como consecuencia de una necrosis masiva de
las células hepáticas y que se manifiesta por una claudica-
ción brusca de todas las funciones del hígado. El síndrome,
en el pasado conocido con el nombre de “atrofia aguda
amarilla del hígado” y, más recientemente, con las denomi-
naciones de hepatitis fulminante y fallo hepático fulminante,
se reconoce por la aparición de encefalopatía hepática, con
un descenso de la tasa de protrombina por debajo del 40%
durante las primeras 8 semanas de enfermedad, en un pa-
ciente con hígado previamente sano.
Etiología. Las principales causas de la necrosis hepática ma-
siva son las siguientes:
Hepatitis vírica. Es, con diferencia, la causa más frecuente
en España. Todos los virus de las hepatitis son capaces de
provocar un cuadro de insuficiencia hepática aguda grave.
La frecuencia con que una hepatitis aguda vírica evoluciona
hacia este cuadro es muy baja (probablemente inferior al 1-
2%) y depende del tipo de virus; así, sería más elevada en los
casos de infección por virus D, menor en el caso del virus B y
muy infrecuente en el caso del virus A. El virus de la hepatitis
E, inexistente en España es causa de insuficiencia hepática
aguda grave en forma epidémica, sobre todo en mujeres em-
barazadas. Los datos actuales sugieren que el recientemente
descubierto virus de la hepatitis C no es el causante de los
casos de insuficiencia hepática aguda grave atribuidos antes
del conocimiento de este agente a virus no-A no-B. En nues-
tra experiencia, hasta un tercio de los casos de insuficiencia
hepática aguda grave de presunta etiología vírica carece de
marcadores de infección por los virus de las hepatitis conoci-
dos hasta el momento presente (se habla ya de virus no-A,
no-B, no-C). Otros virus (citomegalovirus, virus de Epstein-
Barr, herpesvirus) son causa excepcional de insuficiencia he-
pática aguda grave, y algunos autores dudan de su papel
etiológico en esta situación, al menos en individuos inmuno-
competentes.
Hepatitis tóxica. Algunas sustancias químicas ampliamente
utilizadas en la industria son potentes tóxicos hepáticos que
pueden producir insuficiencia hepática aguda grave a través
de su ingesta o inhalación; tal es el caso de tetracloruro de
carbono, utilizado como disolvente, y de ciertos hidrocarbu-
ros volátiles que se usan en la fabricación de colas y que son
inhalados por adolescentes en busca de efectos psicolépti-
cos. La Amanita phalloides (oronja verde, farinea borda), seta
308
pital for the treatment of ascites. Gastroenterology 1988; 94: 482-
487.
SCHRIER RW, ARROYO V, BERNARDI M, EPSTEIN M, HENRIKSEN JH, RODÉS J.
Peripheral arterial vasodilation hypothesis: A proposal for the ini-
tiation of renal sodium retention in cirrhosis. Hepatology 1988; 8:
1.151-1.157.
SORIANO G, GUARNER C, TEIXIDÓ M, SUCH J, BARRIOS J, ENRÍQUEZ J, et al.
Selective intestinal decontamination prevents spontaneous bacte-
rial peritonitis. Gastroenterology 1991; 100: 477-481.
STANLEY MM, OCHI S, LEE KK, NEMCHANSKY BA, GREENLEE HB, ALLEN JL et
al. Peritoneovenous shunting as compared with medical treat-
ment in patients with alcoholic cirrhosis and massive ascites.
N Engl J Med 1989; 321: 1.632-1.638.
venenosa muy extendida en España, contiene toxinas (ama-
nitinas) de elevado poder hepatotóxico, responsables de va-
rios casos anuales de insuficiencia hepática aguda grave en-
tre los recolectores de setas inexpertos. Otro tóxico enérgico
es el fósforo blanco, utilizado en productos de pirotecnia,
responsable, antes de su prohibición, de numerosos casos de
necrosis hepática masiva, sobre todo en niños.
Hepatitis medicamentosa. Gran cantidad de fármacos he-
patotóxicos, ya sea a través de un mecanismo de toxicidad
directa, de hipersensibilidad o idiosincrasia, pueden causar
insuficiencia hepática aguda grave. No obstante, el paraceta-
mol (a partir de una ingesta de 10 g en una sola dosis), el ha-
lotano y las isoniazidas son los implicados con mayor fre-
cuencia.
Esteatosis aguda masiva del embarazo. Enfermedad de pa-
togenia desconocida y rara en España que causa insuficien-
cia hepática aguda grave en el tercer trimestre de la gesta-
ción.
Alteraciones vasculares del hígado. Comprenden el síndro-
me de Budd-Chiari agudo y el denominado hígado de shock
o hepatitis isquémica.
Otras causas. Algunas enfermedades infecciosas generali-
zadas con afectación hepática (brucelosis, tuberculosis), la
invasión tumoral masiva (primitiva o metastásica) y la enfer-
medad de Wilson pueden causar, en casos excepcionales, el
síndrome de la insuficiencia hepática aguda grave.
Anatomía patológica. La necrosis hepática masiva se carac-
teriza por la desaparición casi total de los hepatocitos por ne-
crosis, los cuales se hallan sustituidos por infiltrado inflama-
torio, macrófagos cargados de pigmento y células de Kupffer
repletas de detritos celulares; la estructura reticulínica se ha-
lla colapsada y en la periferia del lobulillo cabe observar pro-
liferación seudocanalicular. Es prácticamente imposible dife-
renciar la necrosis hepática masiva producida por virus de la
debida a tóxicos. En ocasiones, y en especial en los pacien-
tes que han sobrevivido algunos días, se observan en el híga-
do signos de regeneración, como figuras de mitosis y nódu-
los regenerativos. En el síndrome de Budd-Chiari y en la
hepatitis isquémica, la necrosis celular se halla circunscrita
al área centrolobulillar, acompañada en la primera de estas
circunstancias de dilatación sinusoidal y hemorragia. En la
esteatosis aguda del embarazo, el síndrome de Reye y la he-
patotoxicidad por tetraciclinas, la lesión es distinta, consis-
tiendo en una microvesiculación grasa que invade práctica-
mente todo el citoplasma celular y afecta la gran mayoría de
los hepatocitos.

Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas y biológicas de
la insuficiencia hepática aguda grave son comunes a todas
las etiologías, aunque pueden existir matices diferenciales,
como los pródromos específicos de la hepatitis vírica y los
antecedentes de ingesta o inhalación de tóxicos y fármacos.
Encefalopatía hepática. Su aparición puede ser muy pre-
coz, en ocasiones antes de cualquier otro signo de enferme-
dad hepática o en el curso de una hepatopatía aguda de cur-
so aparentemente banal. Recientemente se han deslindado
dos formas clínicas; cuando los signos de encefalopatía apa-
recen antes de las primeras 2 semanas del inicio de la enfer-
medad hepática se considera que la enfermedad sigue un
curso “fulminante”, mientras que se considera “subfulminan-
te” si aparecen después de 2 semanas y antes de 8. Esta dis-
tinción tiene no sólo interés etiológico (en el primer tipo pre-
dominan los virus A y B y los casos de toxicidad directa,
mientras que en la forma subfulminante son frecuentes el vi-
rus no-A, no-B y algunos tóxicos por idiosincrasia), sino tam-
bién interés pronóstico (claramente peor en los casos subful-
minantes). Los primeros signos suelen consistir en trastornos
del comportamiento, astenia extrema, períodos de somno-
lencia alternados con otros de gran excitación y agitación
motriz, desorientación temporospacial, confusión, bradipsi-
quia e insomnio nocturno. Pronto el enfermo cae en una
somnolencia profunda con respuesta estridente (agitación,
imprecaciones) a los estímulos. El coma se establece rápida-
mente, entre las 24 h y los 4-6 días de haberse iniciado los
signos neurológicos. En este momento puede ser difícil la
distinción clínica entre la encefalopatía hepática genuina y
el coma por edema cerebral, complicación, como se verá,
muy frecuente en la insuficiencia hepática aguda grave.
Ictericia. Es un signo precoz y rápidamente progresivo, al-
canzándose cifras de hiperbilirrubinemia superiores a los
25 mg/dL. Aumentan ambas fracciones de la bilirrubina, aun-
que con mayor intensidad la conjugada. Esta ictericia se
acompaña de una gran elevación de las transaminasas, que
a menudo exceden incialmente en 50 veces los valores nor-
males, pero que con frecuencia descienden en el curso de
los primeros 5 o 6 días, debido a que la mayoría de las célu-
las hepáticas se han necrosado simultáneamente. La fosfata-
sa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa suelen hallarse
poco alteradas. Es frecuente que a lo largo del cuadro se ob-
serve una reducción progresiva del tamaño del hígado, hasta
llegar a la desaparición de la matidez hepática habitual, sig-
no que implica habitualmente un mal pronóstico. El hallaz-
go, por el contrario, de una hepatomegalia franca y dolorosa
es un dato muy sugestivo de síndrome de Budd-Chiari.
Diátesis hemorrágica. Las hemorragias son frecuentes y
aparecen cuando el déficit de los factores de la coagulación
es intenso (tasa de protrombina inferior al 20%). Su localiza-
ción es muy variada (encías, mucosa nasal, punto de implan-
tación de agujas y catéteres, piel), aunque las más importan-
tes por su frecuencia y gravedad son las hemorragias
digestiva y cerebral. El déficit de los factores de la coagula-
ción se debe al fallo de su síntesis hepática y, en los casos en
que la necrosis hepática masiva se asocia a una coagulación
intravascular diseminada, a su hiperconsumo; en esta cir-
cunstancia aparece también trombocitopenia.
Hipoglucemia. Es una complicación muy frecuente cuyo
origen radica en las escasas reservas de glucógeno que el hí-
gado es capaz de almacenar, en la casi nula capacidad de
gluconeogénesis y, probablemente, en un déficit de degrada-
ción hepática de la insulina circulante. Esta complicación,
que tiene un tratamiento fácil y eficaz, puede pasar fácilmen-
te inadvertida en un paciente en coma si no se establece un
control frecuente de la glucemia.
Insuficiencia renal. Aparece en el 50-75% de los pacientes y
constituye un signo de mal pronóstico. Un hecho que se
debe considerar en su diagnóstico es que en la insuficiencia
hepática grave las cifras de urea plasmática suelen ser bajas,
por defecto hepático de síntesis; la insuficiencia renal debe,
por lo tanto, valorarse a través de la creatinina plasmática y
urinaria y de las cifras de filtrado glomerular. En algunos ca-
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
sos, los datos analíticos muestran un patrón típico de insufi-
ciencia renal funcional, mientras que en otros se trata de una
necrosis tubular aguda. Aunque se desconoce el mecanismo
de la insuficiencia renal, se atribuye a una hipoperfusión re-
nal secundaria a la intensa vasoconstricción de la arteria
renal, mecanismo similar al postulado para la insuficiencia
renal funcional de la cirrosis hepática. Otros factores, como
hipotensión, sepsis, endotoxina circulante y fármacos nefro-
tóxicos, pueden contribuir al desarrollo de una necrosis tu-
bular aguda.
Complicaciones infecciosas. Más de la mitad de los pacien-
tes con insuficiencia hepática aguda grave presentan compli-
caciones infecciosas, en general por gérmenes gramnega-
tivos (sepsis, infecciones respiratorias y urinarias, etc.) y hon-
gos (Candida). Contribuyen a ellas la disfunción de las célu-
las de Kupffer en su papel de fagocitar los gérmenes de ori-
gen intestinal que llegan por vía portal, los defectos en la
función quimiotáctica y bactericida de los neutrófilos, proba-
blemente por un factor inhibidor presente en la sangre de es-
tos pacientes, así como la disminución del complemento sé-
rico.
Edema cerebral. Alrededor de la mitad de los pacientes
muestran signos clínicos de edema cerebral consistentes en
convulsiones tónicas o clónicas, rigidez muscular generaliza-
da, reactividad pupilar anormal, posturas de descerebración,
hipertensión arterial, hiperventilación e hipertermia. El con-
trol sistemático de la presión intracraneal o el hallazgo de
signos de edema cerebral en la necropsia revelan que la inci-
dencia real de esta complicación es muy superior (más del
75% de los casos). Su patogenia es desconocida y aparece
con mayor frecuencia en los pacientes jóvenes y en los que
presentan hipoxemia. En ocasiones, el edema cerebral se de-
sarrolla muy precozmente en el curso de la enfermedad y
conduce a la muerte del paciente por enclavamiento amig-
daliano antes de que la intensidad de los signos de insufi-
ciencia hepática pueda justificar el desenlace letal.
Hipotensión arterial. En la mayoría de los pacientes existe
hipotensión de grado variable. Aparte de causas evidentes,
como las hemorragias y las infecciones, se ha comprobado
una importante disminución de las resistencias periféricas
por vasodilatación arterial.
Trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-básico. Son
frecuentes la hipopotasemia y la alcalosis respiratoria por hi-
perventilación de origen central, aunque en los casos más
graves, sobre todo cuando se asocian infecciones e insufi-
ciencia renal, aparece acidosis metabólica.
Insuficiencia respiratoria. Aparte de la hipocapnia y de la
alcalosis respiratoria ya mencionadas, en la insuficiencia he-
pática aguda grave puede observarse también hipoxemia.
Las dos causas más frecuentes son las infecciones respirato-
rias graves y el distrés respiratorio del adulto, que es favoreci-
do por las infecciones y la excesiva perfusión de líquidos di-
rigida a combatir la hipotensión.
Diagnóstico. La determinación de la tasa de protrombina es
imprescindible, tanto para el diagnóstico inicial del síndro-
me como para el seguimiento de su evolución. Las determi-
naciones seriadas de glucemia, ionograma, equilibrio ácido-
básico, gasometría y función renal, así como la práctica de
cultivos, son útiles para detectar y seguir las complicaciones.
El diagnóstico etiológico requiere una historia clínica de-
tallada en busca de antecedentes que pueden orientar hacia
alguna de las etiologías conocidas. La determinación de los
marcadores de infección aguda de los virus A, B, C y D debe
realizarse sistemáticamente. Las determinaciones de cupre-
mia, cupruria y ceruloplasmina son útiles para descartar la
enfermedad de Wilson.
El diagnóstico diferencial de la insuficiencia hepática agu-
da grave debe hacerse con la descompensación brusca de
una hepatopatía crónica no conocida previamente y con al-
gunas infecciones agudas capaces de cursar con ictericia,
trastornos de conciencia, signos neurológicos y descenso de
la tasa de protrombina, como la sepsis por gérmenes gramne-
309
HEPATOLOGÍA
gativos, la leptospirosis icterohemorrágica y el paludismo
maligno (Plasmodium falciparum). En estas ocasiones, el des-
censo de la tasa de protrombina se debe a hiperconsumo y
se acompaña de trombocitopenia. Aparte de la clínica espe-
cífica de cada una de estas enfermedades, un dato diferen-
cial importante es la ausencia de citólisis acusada. En último
término, la biopsia hepática transyugular permite aclarar el
diagnóstico.
Evolución y pronóstico. La mortalidad global de la insufi-
ciencia hepática aguda grave oscila entre el 70 y el 90% se-
gún las distintas series. Entre los factores pronósticos cabe
destacar la edad (mejor entre los 10 y los 40 años y peor fue-
ra de estos límites), el nivel máximo de encefalopatía alcan-
zado, la presencia de complicaciones (edema cerebral, in-
fecciones bacterianas, insuficiencia renal), la forma clínica
(fulminante o subfulminante), ya comentada, y otros más cir-
cunscritos a etiologías concretas como el inicio precoz del
tratamiento específico en los raros casos en que éste exista.
En los pacientes que sobreviven a un episodio de insuficien-
cia hepática aguda grave puede alcanzarse la restitución ad
integrum del hígado o producirse una evolución hacia la ci-
rrosis en un corto período del tiempo.
Tratamiento. Medidas generales. El paciente debe ser hospi-
talizado en una unidad de cuidados intensivos. La determi-
nación del estado hemodinámico, así como del ionograma y
del equilibrio ácido-básico, dictarán el tipo y la cantidad de
fluidos que se han de administrar por vía parenteral. Debe
evitarse en todos los casos la hiperhidratación, dada la facili-
dad de estos pacientes para crear terceros espacios, en parti-
cular en el pulmón y en el cerebro, sobre todo en presencia
de insuficiencia renal oligúrica. La encefalopatía hepática se
trata por los procedimientos habituales (neomicina, lactulo-
sa o lactitol, enemas). El plasma fresco y los preparados co-
merciales de crioprecipitados aportan los factores de la coa-
gulación deficitarios en caso de diátesis hemorrágica o al
iniciar maniobras invasivas (no deben usarse como profilaxis
de hemorragias), mientras que los inhibidores H2 y los anti-
ácidos proporcionan una prevención eficaz de la hemorragia
digestiva. La hipoglucemia debe evitarse mediante la admi-
nistración sistemática de, por lo menos, 200 g de glucosa
cada 24 h, cantidad que puede aumentarse en función de los
controles periódicos de glucemia. Debe vigilarse rigurosa-
mente la aparición de infecciones mediante cultivo de san-
gre, orina y secreciones bronquiales realizados con cierta pe-
riodicidad y siempre que se produzca un pico febril o se
detecten signos generales o locales de infección. En estos ca-
sos, la cefotaxima, a una dosis inicial de 2 g por vía intrave-
nosa cada 6 h, parece la pauta antibiótica más recomenda-
ble, en espera de los resultados de los cultivos. Es útil la
administración oral profiláctica de antibióticos no absorbi-
bles, para disminuir la incidencia de infecciones de origen
intestinal.
La mejor forma de detectar precozmente el edema cere-
bral y de evaluar el efecto de las medidas terapéuticas es el
control constante de la presión intracraneal mediante la colo-
cación de un sensor epidural o subdural si el paciente alcan-
za un grado III o IV de encefalopatía. Las medidas más efica-
ces para luchar contra el edema cerebral de esta etiología
consisten en colocar al paciente en posición semiincorpora-
da a 45°, manteniendo la cabeza en semiflexión para facilitar
un correcto drenaje de ambas yugulares, asegurar una correc-
ta ventilación (manteniendo un pO2 superior a 90 mmHg y
una pCO2 inferior a 36 mmHg), mediante intubación traqueal
y ventilación mecánica si fuera preciso, proporcionarle una
adecuada sedación en caso necesario y administrar manitol
en forma de bolo (250 mL de una solución al 20% administra-
da en un tiempo máximo de 10 min) si la presión intracraneal
se halla entre 30 y 60 mmHg (por encima de estas cifras el
manitol puede tener efectos adversos). En casos refractarios a
estas medidas pueden ser útiles los barbitúricos. La insuficien-
cia renal requerirá hemodiálisis ante la presencia de oligo-
310
anuria que no responda a dosis altas de furosemida, en es-
pecial si existe hiperpotasemia o acidosis metabólica o sean
necesarios balances hídricos negativos.
Medidas especiales. Con la finalidad de suplir las funcio-
nes del hígado, a la espera de que se produzca la regenera-
ción hepática espontánea, se ha ensayado una serie de medi-
das que, desafortunadamente, no han ofrecido resultados
proporcionales al esfuerzo y la imaginación empleados en su
puesta a punto, ni a las esperanzas en ellas depositadas. Des-
de la circulación cruzada entre el paciente y un donante hu-
mano o animal (simio), hasta distintas modalidades de he-
modiálisis y hemoperfusión, pasando por la perfusión a
través de un hígado aislado (de cerdo, mandril o humano),
los resultados no han conseguido superar a los de la reani-
mación convencional, y ninguno de estos procedimientos
cumple las mínimas exigencias de lo que podría ser el desea-
do “hígado artificial”. Actualmente se está ensayando la per-
fusión a través de células hepáticas cultivadas.
Medidas específicas. En la intoxicación por Amanita pha-
lloides hay que aplicar medidas destinadas a: a) restablecer
el equilibrio hidroelectrolítico, puesto que esta intoxicación
produce un cuadro inicial coleriforme con vómitos y diarre-
as profusos, causantes de deshidratación grave e insuficien-
cia renal; b) procurar una rápida eliminación de la toxina,
para lo cual hay que abstenerse de inhibir los vómitos y dia-
rreas, colocar una aspiración duodenal continua para evitar
la reabsorción de la amanitina excretada por la bilis y provo-
car una diuresis forzada mediante hiperhidratación y furose-
mida, o bien, en los casos con insuficiencia renal, aplicar
técnicas de depuración extrarrenal de forma precoz, y c) in-
hibir la acción del tóxico con otras medidas cuya eficacia es
más dudosa, como la administración de penicilina a altas do-
sis, silimarina o ácido tióctico, fármacos que de alguna ma-
nera parecen inhibir la acción de las amanitinas. En la intoxi-
cación por paracetamol debe administrarse N-acetilcisteína
en forma muy precoz, ya que esta sustancia se combina con
el metabolito tóxico del paracetamol e inhibe su toxicidad
sobre la célula hepática.
Trasplante hepático. El trasplante hepático ortotópico ha
representado un cambio notable en el pronóstico de los pa-
cientes con insuficiencia hepática aguda grave, al conseguir
supervivencias superiores al 60-70% en pacientes que con las
medidas terapéuticas convencionales hubieran tenido una
mortalidad superior al 80-90%. El momento idóneo de su in-
dicación, la necesidad de disponer de un órgano con urgen-
cia (en ocasiones los pacientes fallecen en pocas horas,
mientras se espera un donante de órganos) y la frecuente
aparición de contraindicaciones para el trasplante (funda-
mentalmente infecciones bacterianas no controladas) consti-
tuyen en el presente los problemas más importantes que pue-
den limitar la aplicación del trasplante hepático en casos de
insuficiencia hepática aguda grave. Como es evidente, el
trasplante no debe hacer abandonar las medidas terapéuti-
cas generales y específicas descritas, sino que éstas deben
proseguirse e intensificarse, si cabe, antes de la intervención
y después de ésta.
La complejidad y la gravedad extremas del síndrome de la
insuficiencia hepática aguda grave y la posibilidad actual de
un tratamiento altamente eficaz como es el trasplante hepáti-
co hacen aconsejable la remisión sin dilaciones a un centro
que disponga de un programa activo de trasplante hepático
de aquellos pacientes en los que existan sospechas de una
mala evolución de la hepatopatía aguda (fundamentalmente
tasa de protrombina baja o alteraciones en el nivel de con-
ciencia).
Encefalopatía hepática
El término encefalopatía hepática engloba todos los síndro-
mes neuropsiquiátricos que pueden presentarse en el curso
de una hepatopatía con insuficiencia hepatocelular y cuya
aparición depende de esta última como factor patogénico

imprescindible. Ello no excluye, como enseguida se compro-
bará, la participación de muchos otros factores desencade-
nantes o coadyuvantes, tal vez distintos en cada caso particu-
lar, y que hacen de la encefalopatía hepática un síndrome
muy complejo. No se incluyen en este concepto los síndro-
mes neurosiquiátricos que coinciden con una hepatopatía
pero cuya presentación no depende de ésta, aunque ambas
enfermedades respondan a una misma etiología (enferme-
dad de Wilson, encefalopatía alcohólica). El concepto de en-
cefalopatía hepática abarca desde los más leves síntomas ini-
ciales hasta las situaciones conocidas como precoma o
coma hepáticos, representando este último el grado extremo
de encefalopatía.
Anatomía patológica. Dado que la encefalopatía hepática
es inicialmente un trastorno funcional, en los casos agudos
no suelen existir lesiones orgánicas cerebrales. En los casos
crónicos o agudos recidivantes se comprueban en general
proliferación difusa y agrandamiento de los astrocitos proto-
plasmáticos, en la sustancia gris del cerebro y del cerebelo,
así como en el putamen y el núcleo pálido, sin grandes alte-
raciones visibles en las neuronas. La extensión del proceso y
la combinación de lesiones elementales configuran un cua-
dro histopatológico prácticamente específico de la encefalo-
patía hepática, no observado en ningún otro tipo de afección
cerebral metabólica. En las formas crónicas pueden hallarse
reblandecimientos cerebrales, atrofia con aumento de la pro-
fundidad de los surcos y sufrimiento neuronal. Las lesiones
pueden extenderse también a la médula (encefalomielopa-
tía), con desmielinización de los cordones laterales y des-
trucción axonal.
Patogenia. Existen muchas lagunas en el conocimiento de
la patogenia de la encefalopatía hepática. Parece eviden-
te que la aparición del cuadro depende de la interacción de
varios factores. Con fines didácticos pueden considerarse
factores predisponentes, determinantes y desencadenantes
(fig. 2.109).
Factores predisponentes. La existencia de un grado más o
menos avanzado de insuficiencia hepatocelular es un factor
prácticamente imprescindible para que se produzca una en-
cefalopatía hepática. El hígado insuficiente puede no depu-
rar sustancias con potencial tóxico para el cerebro o dejar de
sintetizar otras necesarias para el metabolismo normal del
SNC. En la encefalopatía hepática de la insuficiencia hepáti-
ca aguda grave, la patogenia se debería de modo práctica-
mente exclusivo a este factor.
Los pacientes con hipertensión portal tienen anastomosis
portosistémicas que derivan la sangre portal hacia el sistema
cava, evitando su paso por el hígado. En tales circunstancias,
numerosas sustancias procedentes del intestino que en con-
diciones normales deben ser metabolizadas y transformadas
por el hígado llegan directamente a la circulación general,
pudiendo ejercer su acción tóxica sobre el sistema nervioso.
Este fenómeno de “escape” se incrementa si, además, el hí-
gado es insuficiente para “desintoxicar” estas sustancias que
le llegan por vía portal o sistémica. Cuando la función hepáti-
ca es normal, aun existiendo hipertensión portal y anastomo-
sis portosistémicas (p. ej., en la hipertensión portal por trom-
bosis de la porta), la encefalopatía hepática es excepcional.
Factores determinantes. Varias son las sustancias nitrogena-
das potencialmente tóxicas para el SNC incriminadas en la
patogenia de la encefalopatía hepática. Muchas de ellas tie-
nen su origen principal en el colon por acción de la flora
proteolítica sobre las proteínas de la alimentación y, en con-
diciones normales, son metabolizadas por el hígado. En pre-
sencia de los factores predisponentes antes citados, se las ha-
lla en concentraciones elevadas en el suero y en el SNC. El
amoníaco, que se produce además en el estómago por hidró-
lisis de la urea gracias a las ureasas gástricas y en el riñón
(amoniogénesis renal), es normalmente utilizado por el híga-
do para la síntesis de urea (la amoniemia normal es de 20-80
µg/dL). La toxicidad cerebral del amoníaco es bien conoci-
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
3 Sedantes
Diuréticos
Trastornos electrolíticos
Trastornos del equilibrio
ácido-básico
Insuficiencia renal
3
Infecciones
1 IHC
APC
1
2
NH3
Aminoácidos
aromáticos
Neurotransmisores 3 Hemorragia digestiva
falsos Estreñimiento
Proteínas
Fig. 2.109. Patogenia de la encefalopatía hepática. 1: factores pre-
disponentes; 2: factores determinantes; 3: factores desencadenantes.
APC: anastomosis portocava; IHC: insuficiencia hepatocelular.
da, aunque su mecanismo permanece oscuro. En los pacien-
tes con encefalopatía hepática y en la necrosis hepática
masiva se hallan elevados en plasma los aminoácidos aromá-
ticos (en particular fenilalanina y tirosina), a expensas de
una disminución de los aminoácidos de cadena ramificada
(valina, leucina, isoleucina). Este desequilibrio alteraría el
metabolismo intracerebral de la tirosina (por hiperconsumo
de tirosina-hidroxilasa), desviándolo de su vía normal (tirosi-
na-dopa-dopamina-noradrenalina), para la cual aquella enzi-
ma es imprescindible, hacia la síntesis de tiramina y octopa-
mina. Esta última sustancia, cuya elevación sérica se corre-
laciona bien con el grado de encefalopatía, se comporta
como un “falso neurotransmisor”, bloqueando las sinapsis e
interfiriendo así en la acción de los neurotransmisores fisioló-
gicos (dopamina y noradrenalina).
Otros elementos, como el mercaptano, ácidos grasos libres
y sustancias de peso molecular medio aún no identificadas,
podrían asimismo contribuir a la génesis de la encefalopatía.
Recientemente se especula con la importancia del ácido
gammaminobutírico (GABA), conocido inhibidor de la neu-
rotrasmisión, que procede del intestino y del metabolismo in-
tracerebral de la glutamina. El mecanismo íntimo de la neu-
rotoxicidad de estas sustancias y la relación existente entre
ellas son objeto de intensas investigaciones cuyos resultados
no permiten, por el momento, pasar del terreno de la especu-
lación. Cualquiera que sea el tóxico, las consecuencias fina-
les son las alteraciones del metabolismo energético cerebral,
de la neurotransmisión normal y de la membrana neuronal
probablemente a través de una inhibición de la actividad
Na+K+ATPasa.
Factores desencadenantes. En una gran proporción de ca-
sos de encefalopatía hepática es posible identificar una situa-
ción clínica previa que ha actuado como factor desencade-
nante. Su conocimiento reviste una importancia capital en el
tratamiento de estos pacientes, ya que a menudo la correc-
ción de este factor, a veces con medidas muy simples, es su-
ficiente para revertir la encefalopatía. Pueden actuar como
factor desencadenante todas aquellas circunstancias que, de
alguna manera, aumentan la producción intestinal de sustan-
cias nitrogenadas. La causa más frecuente es la hemorragia
digestiva. El aumento de sustancias tóxicas procedentes de
la proteólisis de la sangre, por una parte, y el empeoramiento
311
HEPATOLOGÍA
Fig. 2.110. En el flapping, los movimientos de flexión y extensión
son más amplios, lentos e irregulares que en el temblor.
de la función hepatocelular por la hipovolemia y la anemia
posthemorrágica, por otra, son suficientes para explicar la
gran frecuencia con que aparece encefalopatía en un cirróti-
co tras la hemorragia digestiva.
El estreñimiento por la prolongada permanencia de las he-
ces en el colon y la ingesta abundante de proteínas animales
provocan también un aumento en la producción intestinal
de sustancias nitrogenadas y actúan como factor desencade-
nante de encefalopatía. Este hecho fue puesto de relieve por
Shakespeare, cuando pone en boca de su personaje Sir An-
drew Aguecheek, alcohólico inveterado, la siguiente frase:
“Soy un gran comedor de carne, pero creo que daña mi jui-
cio.” La medicación oral con ciertos aminoácidos (metioni-
na) produce los mismos efectos.
La mayoría de los sedantes empleados en clínica requie-
ren ser transformados por el hígado en sustancias polares
fácilmente excretables. El hígado realiza esta función me-
diante reacciones de oxidación, hidroxilación, hidrólisis y
conjugación, que se llevan a cabo en el retículo endoplásmi-
co liso celular gracias a la presencia de las enzimas micro-
sómicas. La importante disminución de la masa celular
funcionante en las hepatopatías crónicas condiciona un alar-
gamiento del tiempo medio de permanencia en la sangre de
todas las sustancias metabolizadas por el hígado. De esta for-
ma, los sedantes llegan con mayor concentración y persis-
tencia al encéfalo, donde ejercen su acción tóxica. Por otra
parte, debido a la acción continuada de una elevada con-
centración de sustancias neurotóxicas endógenas, el cerebro
de estos pacientes es especialmente sensible a los sedantes.
Las benzodiazepinas, a través de su relación con los recepto-
res GABA son fármacos que a menudo inducen encefalopa-
tía hepática en pacientes hepatópatas. Con frecuencia, la
prescripción extemporánea de un sedante desencadena un
brote de encefalopatía en un cirrótico.
La administración de diuréticos potentes a pacientes cirró-
ticos con ascitis, sin los debidos controles, puede producir
trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-básico e insufi-
ciencia renal funcional. La hipopotasemia con agotamiento
del potasio intracelular determina un paso de hidrogeniones
al interior de la célula, con descenso del pH intracelular y
mayor permeabilidad a la penetración del amoníaco. Otra
causa de hipopotasemia es la acidosis tubular renal que apa-
rece espontáneamente en algunas hepatopatías de base in-
munológica (cirrosis hepática criptogenética, hepatitis cróni-
ca activa) y en la cirrosis biliar primaria o en el curso de
tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica. Los
diuréticos de acción proximal producen asimismo importan-
tes reducciones de cloro, con alcalosis hipoclorémica y au-
mento de gradiente de pH entre el espacio intersticial y el ce-
lular, favoreciendo el paso intracelular del amonio.
La insuficiencia renal es una complicación muy frecuente
de la cirrosis hepática con ascitis, que aparece unas veces de
312
forma espontánea y otras desencadenada por una hemorra-
gia, una infección o un tratamiento diurético no controlado.
Probablemente, a través de un aumento en la producción de
amoníaco procedente de la hidrólisis de la urea, la insufi-
ciencia renal actúa como factor desencadenante de la ence-
falopatía en numerosas ocasiones.
Por último, y debido quizás a un aumento en los requeri-
mientos de oxígeno, a una acción directa de la hipertermia
sobre el cerebro o a un aumento del catabolismo proteico,
es muy frecuente que una infección intercurrente –hecho,
por otra parte muy común en los cirróticos– sea el factor que
precede y condiciona la aparición de una encefalopatía.
Cuadro clínico. La clínica de la encefalopatía hepática es
polimorfa. El síndrome es complejo y cada uno de sus com-
ponentes, psiquiátricos y neurológicos, no sería de por sí su-
gestivo, si no coincidiera con los demás signos y síntomas
que configuran el síndrome característico. La sistematización
de las manifestaciones clínicas de la encefalopatía hepática
es posible a través de sus variedades clínicas de presenta-
ción.
Encefalopatía aguda. Puede aparecer en el curso de una
necrosis hepática masiva (véase Insuficiencia hepática agu-
da grave) o, con mayor frecuencia, en forma de brotes agu-
dos en la cirrosis hepática.
El cuadro suele iniciarse con cambios de la personalidad,
a los que siguen trastornos y cambios bruscos en el humor,
con iras repentinas y euforias injustificadas; con frecuencia
se asocian trastornos del sueño, con somnolencia diurna e
insomnio nocturno. La disminución de la capacidad intelec-
tual (pérdida de memoria y de capacidad de concentración)
y la desorientación temporospacial son circunstancias fre-
cuentes que presagian una desintegración, en la que no fal-
tan trastornos del comportamiento con actitudes en ocasio-
nes grotescas (lavarse las manos en la sopa, orinar en lugares
inapropiados). En otras ocasiones, el cuadro psiquiátrico
toma un cariz esquizoide, con síndrome paranoico, hipoma-
níaco, alucinatorio o megalomaníaco, quizá de comienzo
brusco, pero con evolución crónica. A menudo se observa
que un episodio transitorio de agravación está claramente
desencadenado por un aumento en el aporte proteico de la
dieta.
Entre los signos neurológicos, el flapping tremor o temblor
aleteante es el más frecuente (89%) y característico. Para su
exploración se indica al paciente que coloque las manos en
hiperflexión dorsal, con los dedos abiertos, posición en la
que se observan movimientos irregulares y desordenados de
flexión y extensión en las articulaciones de la muñeca y me-
tacarpofalángicas (fig. 2.110). Estos movimientos responden
a pérdidas momentáneas del tono postural, con incapacidad
de mantener la actitud (asterixis) y no deben confundirse
con un temblor de cualquier otra naturaleza. El flapping pue-
de también observarse en los pies, en la lengua y, en casos
extremos, en cualquier otro músculo sometido a tensión.
Este signo, aunque muy característico, no es patognomónico
de encefalopatía hepática, ya que puede observarse también
en las encefalopatías anóxica (cor pulmonale, policitemia) y
urémica. El 40% de los casos presentan, además, el signo de
la rueda dentada y otras manifestaciones extrapiramidales.
La hiperreflexia y el signo de Babinski unilateral o bilateral
son también frecuentes, sobre todo este último, en la fase de
coma.
Signos muy característicos son la disgrafía y la apraxia de
construcción, que se exploran haciendo escribir y dibujar o
construir figuras geométricas con palillos (estrellas de 5 pun-
tas) al paciente. Las pruebas semicuantitativas de rastreo y
conexión de números o de números y letras alternados se
han mostrado útiles en el estudio seriado de los pacientes
con encefalopatía hepática (fig. 2.111). Otros signos neuroló-
gicos, como parkinsonismos, síndromes focales, crisis con-
vulsivas y paraplejía espástica (encefalomielopatía) son más
propios de la encefalopatía crónica.

6 10
4 25
7 9 23
5 1 11
14
24
3
2 8
13
12
15 16
17 21
18
20
22
19
Fig. 2.111. Prueba de conexión de números. El paciente debe unir
los números correlativamente. Se valora el tiempo medio empleado
para completar la prueba correctamente en tres intentos consecutivos.
A pesar de la complejidad del síndrome y de que cursa ha-
bitualmente con fluctuaciones, puede establecerse una gra-
dación de los síntomas, desde los iniciales hasta el coma, de
gran utilidad para valorar la evolución, sobre todo en los epi-
sodios agudos. La clasificación de TREY es la más aceptada:
Grado I. Euforia-depresión. Desorientación temporospa-
cial. Dificultad en el habla. Insomnio nocturno-somnolencia
diurna.
Grado II. Acentuación de los signos del grado I. Trastornos
del comportamiento. Somnolencia intensa.
Grado III. Pérdida de conciencia (somnolencia constante
y profunda, respondiendo sólo a estímulos intensos). Len-
guaje incomprensible.
Grado IV. Coma profundo.
El coma hepático es el grado extremo de la encefalopatía
hepática. El nivel de conciencia disminuye hasta que se anu-
la y el paciente entra en un sueño profundo, con respuesta
débil o ausente ante los estímulos; los reflejos tendinosos dis-
minuyen hasta aparecer una flaccidez, con persistencia, no
obstante, de los signos de la rueda dentada y de Babinski; el
flapping desaparece y se instauran midriasis y, a menudo,
movimientos anormales automáticos; la posible presencia de
crisis convulsivas es favorecida por la alcalosis. En otras oca-
siones el coma hepático es tranquilo, simulando un sueño fi-
siológico. Puede haber respiración de Kussmaul o de Chey-
ne-Stokes y, por último, apnea. Ninguno de estos elementos
es específico del coma hepático, cuyo diagnóstico se esta-
blece por la historia clínica y por los signos que delatan la
hepatopatía causal. El denominado foetor hepático sólo se
advierte en el 50% de pacientes hepatópatas con encefalopa-
tía, pero su demostración constituye un signo clínico de in-
dudable valor orientativo.
Encefalopatía crónica. Los síntomas neuropsiquiátricos de
la encefalopatía se instauran de manera lenta y progresiva,
con posibles exacerbaciones a menudo puramente psiquiá-
tricas, y su curso es crónico y rebelde. Algunos de estos en-
fermos son tratados durante tiempo en instituciones nosoco-
miales, como casos puramente psiquiátricos, hasta que se
descubre su hepatopatía. En la encefalopatía crónica pue-
den desarrollarse cuadros neurológicos orgánicos irreversi-
bles: paraplejía espástica sin afección sensitiva (cuadro se-
mejante al latirismo) por desmielinización de los cordones
laterales de la médula, síndrome de Parkinson sintomático
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
por afectación de los ganglios basales, síndromes de focali-
dad cerebral y ataques epilépticos.
Este tipo de encefalopatía se presenta en enfermos con fun-
ción hepatocelular relativamente conservada, pero con impor-
tantes comunicaciones portosistémicas espontáneas o quirúr-
gicas, las cuales constituyen el factor predominante en su
patogenia (“encefalopatía portosistémica”).
Exploraciones complementarias. Análisis de laboratorio.
Proporcionan datos poco específicos. La amoniemia, arterial
o venosa, es un parámetro poco fidedigno, ya que sus varia-
ciones no siempre son paralelas al grado de encefalopatía. El
LCR puede mostrar un aumento de las proteínas, del ácido
glutámico y de la glutamina. Naturalmente, las pruebas
funcionales hepáticas estarán alteradas en relación con la
hepatopatía de base. La incalculable ayuda que presta el la-
boratorio en el tratamiento de la encefalopatía y el coma
hepáticos reside, en realidad, en el reconocimiento de los
factores coadyuvantes (alteraciones del equilibrio hidroelec-
trolítico, que cabe corregir) y en el control de la terapéutica
de reanimación.
EEG. Entre las exploraciones complementarias, constituye
el parámetro más fiel para detectar una encefalopatía hepáti-
ca y valorar su curso. Sus alteraciones, aunque inespecíficas
por ser comunes a otros sufrimientos cerebrales metabólicos,
son constantes y precoces. Se produce un enlentecimien-
to de la frecuencia, que pasa de ritmo alfa normal (8-13
ciclos/seg) a un ritmo delta de alrededor de 4 ciclos/seg no
modificable por los estímulos. Estos trastornos son difusos,
aunque con predominio inicial en las regiones frontal y cen-
tral. En las fases avanzadas aparecen unas ondas trifásicas
características y no es infrecuente la presencia de una focali-
zación delta polimorfa. En la fase de coma, el trazado tiene
las mismas características, con un mayor enlentecimiento
(fig. 2.112).
La cuantificación de estas alteraciones mediante la medi-
ción de la frecuencia dominante media se ha mostrado útil
para desenmascarar encefalopatías latentes y para evaluar la
respuesta a la terapéutica. Una sensibilidad similar se ha atri-
buido recientemente al estudio de los potenciales evocados
auditivos o visuales.
Índice de encefalopatía. Combinando datos clínicos, bioló-
gicos y electroencefalográficos se ha confeccionado el deno-
minado índice de encefalopatía, parámetro especialmente
útil para cuantificar la encefalopatía con fines de investiga-
ción clínica. Para ello (tabla 2.97) se puntúan de 0 a 4 los
resultados de las pruebas de conexión numérica, las diferen-
tes intensidades de flapping tremor, la frecuencia de las alte-
raciones del EEG, la cifra de amoniemia plasmática y, por úl-
timo, el estado mental según la clasificación de TREY ya
mencionada, con la peculiaridad de que los valores corres-
pondientes a este último dato se multiplican por tres. La pun-
tuación máxima es de 28 puntos, siendo la cifra de índice de
encefalopatía de cada paciente la obtenida de dividir su
puntuación por 28.
Pronóstico. La encefalopatía hepática es siempre un índice
de insuficiencia hepatocelular grave. Su presencia ensom-
brece, en principio, el pronóstico de una hepatopatía. El sig-
nificado pronóstico a corto plazo no es, sin embargo, el mis-
mo en todos los casos, dependiendo del factor patogénico
predominante. En la encefalopatía de la insuficiencia hepáti-
ca aguda grave y en la encefalopatía aguda espontánea del
cirrótico, el pronóstico es malo; no obstante, para la primera
de ellas, el número de remisiones espontáneas se cifra en el
20% aproximadamente. En la encefalopatía aguda del cirróti-
co con un factor desencadenante evidenciable, el pronósti-
co inmediato está en relación con la naturaleza de aquél. La
encefalopatía crónica es la de mejor pronóstico a corto pla-
zo, aunque altamente invalidante.
Tratamiento. Son innumerables los tratamientos propuestos
para la encefalopatía hepática, como claro exponente de la
313
HEPATOLOGÍA

Fig. 2.112. EEG de un paciente con

encefalopatía hepática grado III. Ob-
sérvense el enlentecimiento genera-
lizado del trazado y la presencia de
ondas trifásicas (entre flechas), alte-
raciones características de este pro-
ceso.

multiplicidad de los factores patogénicos que hoy se tienen puede recuperar al paciente, sin que este episodio encefalo-
en cuenta, por una parte, y del desconocimiento de los me- pático tenga excesivo valor pronóstico en cuanto a la evolu-
canismos íntimos de la lesión cerebral, por otra. La existen- ción natural de la enfermedad. Si el paciente recibía diuréti-
cia, como ya se ha indicado, de un elevado número de remi- cos, es aconsejable suprimirlos temporalmente, mientras se
siones espontáneas dificulta la valoración de cada una de las investiga la posible existencia de un trastorno electrolítico.
terapéuticas ensayadas y da pie a subjetivismos en la inter- Enemas de limpieza. Tienen la finalidad de evacuar el co-
pretación de los resultados. lon de restos fecales retenidos o de restos de sangre en el
De todas las terapéuticas propuestas, las que han sido ver- caso de hemorragia digestiva. Los enemas deben ser de 1 o
daderamente sancionadas por la experiencia son las enca- 2 L de agua, pueden vehiculizar lactulosa y deben repetirse
minadas a disminuir la producción intestinal de sustancias cada 8-12 h si es necesario.
nitrogenadas. A continuación se enumerarán las medidas te- Dieta hipoproteica. Debe ser extrema en el episodio agudo
rapéuticas que se hallan vigentes y aquéllas sobre las que se de encefalopatía (restricción total de proteínas animales),
centran las investigaciones actuales. aumentando el aporte alimentario proteico paralelamente a
Identificación y tratamiento del factor desencadenante (he- la mejoría del paciente, hasta los límites tolerados (por lo ge-
morragia digestiva, infecciones, transgresiones dietéticas, es- neral, en las formas crónicas, entre 40 y 50 g/día). Las proteí-
treñimiento, trastornos hidroelectrolíticos, tratamiento sedan- nas cárnicas son las que deben restringirse más enérgica-
te intempestivo). La corrección del factor desencadenante mente, mientras que las lácteas parecen ser mejor toleradas.
Antibióticos no absorbibles. Como la neomicina, con la fi-
nalidad de erradicar la flora proteolítica intestinal. La dosis
TABLA. 2.97. Índice de encefalopatía debe ser de 4-6 g/día, para reducirla progresivamente. Los
principales inconvenientes de los tratamientos prolongados
Puntos son la toxicidad ótica y renal de la neomicina (que se absor-
Pruebas de conexión numérica < 30 seg 0 be parcialmente), la atrofia de las vellosidades intestinales
31-50 seg 1 con malabsorción consiguiente y la posible infección secun-
51-80 seg 2 daria por gérmenes resistentes.
81-120 seg 3 Lactulosa o lactitol. Son disacáridos sintéticos para los cua-
> 120 seg 4 les el intestino humano carece de disacaridasa. Llegan intac-
Flapping tremor Ausente 0 tos al colon, donde, por acción de la flora sacarolítica, se
Aislado 1 desdoblan produciéndose ácido láctico con el consiguiente
Irregular 2 descenso del pH intraluminal; ello determina una disminu-
Frecuente 3 ción de la absorción del amoníaco y un aumento de su eli-
Continuo 4 minación fecal. Ambos originan, además, un incremento del
volumen fecal y facilitan la deposición; no tienen los incon-
Electroencefalograma Normal 0 venientes de la neomicina, por lo que son idóneos para los
8,5-12 ciclos/seg 1 tratamientos prolongados y para la profilaxis de la encefalo-
7-8 ciclos/seg 2
3-5 ciclos/seg 3 patía en pacientes especialmente predispuestos (anastomo-
< 3 ciclos/seg 4 sis portosistémica).
En los brotes agudos de encefalopatía, la lactulosa y el lac-
Amoniemia < 150 µg/dL 0 titol se han mostrado igualmente eficaces que la neomicina
151-200 µg/dL 1 en la recuperación de la conciencia, siendo, por lo tanto, el
201-250 µg/dL 2 tratamiento de elección dada la ausencia de efectos secun-
251-300 µg/dL 3 darios. Si bien la administración conjunta de lactulosa o lac-
> 300 µg/dL 4 titol y neomicina no parece razonable (la neomicina elimina
Estado mental: de 0 a 4 (× 3) según grados de TREY. la flora intestinal necesaria para que la lactulosa o el lactitol
Índice de encefalopatía: suma/puntuación máxima (28). sean desdoblados y puedan ejercer su efecto acidificante de

314

las heces), la experiencia clínica demuestra que algunos pa-
cientes rebeldes al tratamiento con los dos fármacos por se-
parado, responden al tratamiento combinado.
Las dosis de lactulosa en los casos agudos es de 15-30 mL
cada 4-6 h, siendo la dosis óptima de mantenimiento para
tratamientos prolongados la que produce dos deposiciones
pastosas diarias. El lactitol se presenta en forma de sobres
que contienen polvo cristalino. Su sabor menos dulzón que
la lactulosa lo hace más tolerable en algunos pacientes. La
dosis es de 1 o 2 sobres de 10 g cada 8 h, y luego 1 o 2 sobres
diarios o la dosis que produce, al igual que la lactulosa, dos
deposiciones diarias.
Aminoácidos ramificados. Con la finalidad de corregir la
desproporción entre los aminoácidos aromáticos y los ramifi-
cados y, de esta forma, interferir en la patogenia de la ence-
falopatía, se han preconizado preparados de aminoácidos ra-
mificados o mezclas debidamente equilibradas en las que
predominan estos últimos (fórmula F-080). Su uso por vía in-
travenosa en la encefalopatía aguda parece contribuir a
acortar la duración de la encefalopatía, aunque probable-
mente su importancia real sea escasa en comparación con
medidas más eficaces, como la corrección de la causa de-
sencadenante y la administración de lactulosa y enemas de
limpieza. En cambio, la administración oral de aminoácidos
ramificados de forma crónica, junto con una dieta vegetaria-
na estricta, puede ser una alternativa útil en los casos de
encefalopatía hepática crónica rebeldes a las medidas con-
vencionales; en esta situación, a los efectos teóricos bene-
ficiosos de estas mezclas sobre el metabolismo cerebral, se
sumaría la posibilidad de mantener un correcto estado nutri-
cional.
Otras medidas. La relación entre los receptores GABA y las
benzodiazepinas ha motivado la administración de antago-
nistas de éstas (flumazenilo) con resultados no concluyen-
tes. En cambio, este fármaco puede ser muy útil en los casos
de encefalopatía hepática desencadenada o agravada por la
administración previa de benzodiazepinas, cuya vida media
se alarga cuando existe insuficiencia hepatocelular. La admi-
nistración de L-dopa, precursor de la dopamina, o de bromo-
criptina, estimulador específico de los receptores de dopami-
na, se basa en el probable papel del desplazamiento de
la dopamina por falsos neurotransmisores en la génesis de la
encefalopatía hepática. Se ha ensayado su uso en casos de
Hepatitis vírica aguda
M. Bruguera Cortada
La hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa del
hígado causada por distintos virus y caracterizada por necro-
sis hepatocelular e inflamación. El cuadro clínico y las lesio-
nes histológicas causadas por los diferentes agentes etiológi-
cos son prácticamente idénticos, aunque existen algunas
diferencias en el período de incubación y en la evolución y,
sobre todo, en la presencia de sangre de antígenos víricos y
de anticuerpos dirigidos contra ellos.
Virus de la hepatitis. Se conocen en la actualidad 5 tipos
etiológicos de hepatitis vírica causada por virus hepatotro-
pos: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta), hepatitis C y
hepatitis E (tabla 2.98). Las hepatitis C y E se incluían hasta
fechas recientes entre las hepatitis no-A no-B. Otros virus pue-
den afectar el hígado y causar en ocasiones manifestaciones
de hepatitis, aunque estos agentes afectan primariamente
otros órganos. Entre ellos se incluyen el virus de Epstein-Barr,
HEPATITIS VÍRICA AGUDA
encefalopatía crónica, con resultados poco brillantes en la
mayoría de las ocasiones. La administración de suplementos
de cinc para corregir un supuesto déficit de este metal (fac-
tor al que se ha querido implicar en la patogenia de la ence-
falopatía hepática) tampoco parece ser una opción terapéu-
tica aceptada. El benzoato sódico, usado habitualmente para
la conservación de alimentos, produce un descenso de la
amoniemia al utilizar vías alternativas al ciclo de la urea en
el metabolismo y eliminación de compuestos nitrogenados;
con esta base se ha utilizado en el tratamiento de la hiper-
amoniemia infantil y de la encefalopatía hepática con resul-
tados idénticos a los obtenidos con lactulosa. En casos de
grandes anastomosis portosistémicas espontáneas o quirúrgi-
cas, su ligadura u oclusión con un balón ha contribuido a eli-
minar una encefalopatía invalidante en algunos casos, con el
consiguiente riesgo de hemorragias por hipertensión portal.
Por último, ante una encefalopatía crónica rebelde a las me-
didas terapéuticas convencionales, aun en ausencia de otros
signos de descompensación de una hepatopatía crónica,
debe considerarse la indicación de trasplante hepático.
Bibliografía especial
BERNUAU J, RUEFF B, BENHAMOU JP. Fulminant and subfulminant hepa-
tic failure: Definitions and causes. Semin Liver Dis 1986; 6: 97-106.
CASTELLS A, SALMERÓN JM, NAVASA M, RIMOLA A, SALÓ J, ANDREU H et al.
Liver transplantation for acute liver failure: Analysis of applicabi-
lity. Gastroenterology 1993; 105: 532-538.
CONN HO. The hepatic coma syndromes and lactulose. Baltimore. Wi-
lliams and Wilkins, 1979.
FRASER CL, ARIEFF AL. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med 1985;
313: 865-873.
MAIER KP. Progress in the treatment of portal-systemic encephalo-
pathy (PSE). J Hepatol 1987; 5: 355-361.
NAVASA M, PANÉS J, TERÉS J, BRUGUERA M, RODÉS J. Insuficiencia hepáti-
ca aguda grave: análisis de 51 casos. Gastroenterol Hepatol 1986;
9: 221-227.
O’GRADY JG, ALEXANDER GJM, WILLIAMS R. Early indicators of prognosis
in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97: 439-445.
SCHAFFER DF, SHAW BW. Fulminant hepatic failure and orthotopic liver
transplantation. Semin Liver Dis 1989; 9: 189-194.
WILLIAMS R, GIMSON AES. Intensive liver care and management of acu-
te hepatic failure. Dig Dis Sci 1991; 36: 820-826.
el citomegalovirus, el virus del herpes simple y el virus vari-
cela-zoster.
Virus de la hepatitis A (VHA). Pertenece al género Hepar-
navirus (de Hepa-RNA-virus). Posee 27 nm de diámetro, care-
ce de envoltura y contiene un RNA lineal y un único antíge-
no (HAAg). A diferencia de otros enterovirus, no tiene repli-
cación intestinal, sino sólo en el citoplasma de los hepatoci-
tos. El RNA codifica una poliproteína de 2.227 aminoácidos
de la que se derivan las cuatro proteínas del nucleocápside y
varias proteínas estructurales.
El virus está presente en las heces de los pacientes infecta-
dos durante los últimos días del período de incubación hasta
los primeros días después de la aparición de los síntomas. La
presencia del VHA en las heces se debe a la excreción de
partículas víricas del hígado a través de la bilis.
Virus de la hepatitis B (VHB). Es un virus de 42 nm que per-
tenece a una nueva categoría de virus animales denominada
315
HEPATOLOGÍA
TABLA 2.98. Características de las hepatitis A, B, delta, C y E
Característica Hepatitis A Hepatitis B
Agente Heparnavirus (enterovirus) Hepadnavirus
Antígenos HAAg
Genoma RNA
Incubación (días) 15-45
Transmisión Fecal-oral Parenteral
Contacto íntimo
Cronicidad No
Transmisión experimental Mono tití Chimpancé
Hepadnavirus junto al virus de la hepatitis de la marmota, el
de la hepatitis de la ardilla terrera y el de la hepatitis del
pato de Pekín. Se caracterizan por poseer una envoltura lipo-
proteica (antígeno de superficie de la hepatitis B, HBsAg)
y un nucleocápside (antígeno del core de la hepatitis B,
HBcAg). En el interior de ésta se sitúa una doble cadena heli-
coidal de DNA de 3,2 kb y una DNA-polimerasa.
La infección por el VHB determina no sólo la producción
en el hígado de viriones completos, sino también una gran
producción de partículas incompletas (con capacidad inmu-
nogénica pero no infecciosa) constituidas exclusivamente
por HBsAg y la liberación a la sangre de un antígeno soluble
ligado al HBcAg, denominado antígeno e (HBeAg). La pre-
sencia de éste en la sangre indica la existencia de partículas
víricas completas circulantes.
El DNA del VHB posee cuatro genes, S, C, P y X, cada uno
de los cuales codifica la síntesis de una proteína vírica distin-
ta: HBsAg, HBcAg, DNA-polimerasa y la proteína X, que inter-
viene en el proceso de replicación del virus.
Virus de la hepatitis D (VHD). Es un virus defectivo que re-
quiere del VHB para su replicación y expresión. El virión
(agente delta) es una partícula esférica de 37 nm, recubierta
por HBsAg, cuyo interior contiene antígeno delta (HDAg) y
una molécula de RNA de 1,7 kb. El HDAg está codificado
probablemente por el genoma del VHD y no por el huésped
ni por el VHB. Las características de este virus son similares a
Clínica
IgG anti-VHA
IgM anti-VHA
0 1 2 3 4 5 6 7
Meses después de la infección
Fig. 2.113. Marcadores serológicos en la hepatitis A. Aparición de
anti-VHA de clase IgM antes de las primeras manifestaciones de la en-
fermedad, seguida de la aparición de anticuerpos de clase IgG. Éstos
persisten indefinidamente, mientras que los primeros están presentes
sólo unos meses.
316
Hepatitis delta Hepatitis C Hepatitis E
Virus delta (virus satélite) Flavivirus Calicivirus
HBsAg HDAg Desconocido
HBcAg HBsAg
HBeAg
DNA RNA RNA RNA
40-180 30-140 15-160 14-180
Parenteral Parenteral Fecal-oral
Contacto íntimo
<5% Coinfección: rara >70% No
Sobreinfección: constante
Chimpancé Chimpancé Chimpancé
las de los virus RNA satélites de las plantas que no pueden
multiplicarse sin la ayuda de un virus “cooperador”.
Virus de la hepatitis C (VHC). Esta es la denominación ac-
tual para designar al virus de la hepatitis no-A no-B de trans-
misión parenteral. Se trata de un virus de 50-60 nm de diáme-
tro, provisto de una envoltura lipídica y con un genoma RNA
constituido por unos 10.000 nucleótidos. El RNA vírico codifi-
ca una poliproteína precursora de la que se derivan por frag-
mentación enzimática dos proteínas estructurales y cinco no
estructurales. Por sus características parece estar relacionado
con los flavivirus.
Virus de la hepatitis E (VHE). Corresponde al virus de la he-
patitis no-A no-B epidémica o de transmisión entérica. Difiere
del virus A por sus propiedades fisicoquímicas. Su forma es
esférica, de 32-34 nm de diámetro, con indentaciones en su
superficie y está desprovisto de envoltura. Su genoma está
constituido por una cadena simple de RNA de 8,5 kb. Perte-
nece a la familia de los calicivirus.
Respuesta serológica a la infección. Virus de la hepatitis
A. En las personas infectadas, probablemente antes de la
aparición de los síntomas, se desarrollan anticuerpos contra
el HAAg (anti-VHA) de clase IgM y de clase IgG (fig. 2.113).
Los primeros (IgM anti-VHA) permanecen en la sangre a títu-
lo elevado durante toda la fase aguda de la enfermedad y
persisten entre 3 y 12 meses después de la curación. Los anti-
cuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y son los que
confieren inmunidad permanente ante nuevos contactos con
el virus. La fase de viremia es muy corta y nunca se ha detec-
tado HAAg en el suero.
Virus de la hepatitis B. Después de la infección por el VHB
aparecen en la sangre, durante el período de incubación,
HBsAg, HBeAg, DNA del VHB y actividad DNA-polimerasa.
Los títulos de estos marcadores víricos aumentan progresi-
vamente hasta la aparición de los síntomas y la elevación
de las transaminasas, para luego decaer. Nunca se detecta
HBcAg libre en el suero, puesto que está recubierto por la
envoltura del HBsAg.
Si la infección sigue un curso favorable hacia la curación,
el HBeAg, el DNA del VHB y la DNA-polimerasa se vuelven
indetectables semanas antes de que desaparezca el HBsAg,
el cual puede ser detectado 1-12 semanas después del inicio
de los síntomas (fig. 2.114). En algunos pacientes con hepati-
tis B (5-10%), el HBsAg desaparece muy precozmente del
suero de modo que no puede identificarse en el momento
de aparecer los síntomas o en que el paciente es examinado.
Simultáneamente a la presentación de los primeros sínto-
mas aparecen en la sangre anticuerpos contra el HBcAg
(anti-HBc) de las clases IgM e IgG. Los primeros persisten en
las infecciones autolimitadas 3-12 meses y acaban por hacer-
se indetectables, mientras que los segundos persisten duran-
te toda la vida.

Clínica
IgG anti-HBc
IgM anti-HBc
HBeAg Anti-HBe
HBsAg Anti-HBs
0 1 2 3 4 5 6 7
Meses después de la exposición
Fig. 2.114. Marcadores serológicos en la hepatitis B de curso favo-
rable. Durante el período prodrómico se detectan en el suero HBsAg,
HBeAg e IgM anti-HBc. Los dos primeros son transitorios y se vuelven
indetectables antes de la normalización de las transaminasas. Sus an-
ticuerpos correspondientes aparecen más tardíamente, por lo que exis-
te un período de duración variable (período ventana) en el que no se
detecta antígeno ni anticuerpo.
El anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) no suele detectar-
se durante la fase de enfermedad activa, aunque haya desa-
parecido el HBsAg, sino que se identifica semanas más tarde,
de modo que existe un período después de la resolución de
una hepatitis B durante el cual no se detecta ninguno
de los dos marcadores (período ventana). Este período es
más corto en los pacientes con depuración más rápida del
HBsAg. En el 5-12% de las personas que curan después de
una hepatitis B no se forman anti-HBs.
Menos del 5% de los pacientes inmunocompetentes con
una hepatitis B adquirida en la edad adulta desarrollan una
infección persistente. Esta proporción aumenta en los pa-
cientes con inmunodeficiencia natural (ancianos) o adquiri-
da (hemodiálisis, HIV). En ellos continúan detectándose en
Clínica
IgG anti-HBc
IgM anti-HBc
HBeAg
HBsAg
0 1 2 3 4 5 6 7
Meses después de la infección
Fig. 2.115. Marcadores serológicos en la hepatitis B con evolución
a la cronicidad. En esta circunstancia persisten en el suero durante un
período prolongado de tiempo los marcadores de infección aguda, así
como la elevación de las transaminasas del suero.
HEPATITIS VÍRICA AGUDA
Clínica
IgG anti-HBc
IgM anti-HBc
δAg Antidelta
HBeAg Anti-HBe
HBsAg Anti-HBs
0 1 2 3 4 5 6 7
Meses después de la infección
Fig. 2.116. Marcadores serológicos en la coinfección B y D. En la
fase prodrómica y en los primeros días de la hepatitis se detectan en el
suero los antígenos víricos s, e y delta. La permanencia de este último
es muy breve, y ya en los primeros días de enfermedad se detecta anti-
delta. También se detecta anti-HBc de clase IgG y de clase IgM desde
el inicio de la enfermedad. En la mayoría de los casos la infección se
resuelve con la consiguiente normalización de las pruebas bioquími-
cas y aparición de anti-HBe y anti-HBs.
la sangre HBsAg y los marcadores que indican replicación
del VHB, como el HBeAg, el DNA del virus y la DNA-polime-
rasa, junto con los signos clínicos y bioquímicos de enferme-
dad (hepatitis crónica) (fig. 2.115). Simultáneamente persis-
ten títulos bajos de IgM anti-HBc pero no se detectan
anti-HBe ni anti-HBs. La persistencia de la fase de replicación
del VHB es variable (años). Cuando cesa de modo espontá-
neo o como consecuencia del tratamiento con fármacos de
acción antivírica, desaparecen de la sangre el DNA, la DNA-
polimerasa y el HBeAg, aunque continúa detectándose
HBsAg. Esta situación de interrupción de la replicación vírica
constituye el estado de portador “sano” del HBsAg. La persis-
tencia de HBsAg se atribuye a la síntesis continuada del antí-
geno por los hepatocitos debido a la integración del gen del
VHB que codifica para esta proteína en el genoma de los he-
patocitos del huésped.
Virus de la hepatitis D. La infección delta puede ocurrir en
dos circunstancias distintas: a) infección simultánea por
VHB y VHD en un individuo que no había tenido previamen-
te contacto alguno con el VHB (coinfección), y b) infección
delta en un portador de HBsAg (sobreinfección). En ambos
casos se sumarán los cambios serológicos propios de la he-
patitis B con los propios de la infección delta, que consisten
en la aparición en la sangre durante un breve período de
tiempo (días) del antígeno delta (HDAg), seguido de la apa-
rición de una respuesta antidelta en forma de anticuerpos
IgM e IgG.
La coinfección por el VHB y el VHD induce una hepatitis
aguda autolimitada, habitualmente con resolución hacia la
curación, aunque puede causar una lesión hepática extensa
que se manifieste como una hepatitis fulminante. La replica-
ción del VHD en los hepatocitos ocasiona una inhibición de
la síntesis de VHB, con lo cual la duración del período agudo
de enfermedad suele ser breve (fig. 2.116). La eliminación
del VHB impide la persistencia de la infección delta y deter-
mina la curación de ambas infecciones.
Cuando la infección por un inóculo que contiene VHB y
VHD se produce en un portador crónico de HBsAg, se facilita
la replicación del VHD. La infección delta tiene, casi indefec-
tiblemente, en estos casos una evolución a la cronicidad, in-
317
HEPATOLOGÍA
Clínica
δAg Antidelta
IgG anti-HBc
Anti-HBe
HBsAg
0 1 2 3 4 5 6 7
Meses después de la infección
Fig. 2.117. Marcadores serológicos en la sobreinfección D. Ocurre
habitualmente en portadores sanos de HBsAg, por lo que se detectan
también anti-HBe y anti-HBc. La sobreinfección delta se manifiesta por
una clínica de hepatitis aguda y positividad breve y transitoria de antí-
geno delta. La persistencia de manifestaciones bioquímicas de enfer-
medad hepática crónica se asocia a positividad de anticuerpos contra
el antígeno delta.
duciendo una enfermedad hepática progresiva (fig. 2.117).
En caso de sobreinfección delta de un paciente con hepato-
patía crónica por el VHB se identifican en la sangre los mar-
cadores de infección activa por este virus junto con anti-HD.
Virus de la hepatitis C. En la actualidad se dispone de un
enzimoinumnoanálisis para identificar en el suero anticuer-
pos contra proteínas del virus de la hepatitis C. Estos anti-
cuerpos aparecen después del inicio de la hepatitis aguda y
persisten en todos los pacientes que evolucionan a la croni-
cidad, mientras que acaban por desaparecer tras un tiempo
variable, en promedio a los 3 años, en los casos que curan.
Su detección suele interpretarse como evidencia de infec-
ción activa cuando se asocia a elevación de las transamina-
sas. Cuando éstas son normales no permite distinguir entre
infección activa o pasada. Para ello puede recurrirse a la de-
terminación del RNA del VHC en el suero.
Virus de la hepatitis E. Muy recientemente se han prepara-
do reactivos para la determinación de anticuerpos contra
este virus, que se encuentran en fase de evaluación. Su utili-
dad en la práctica clínica en España no se ha establecido.
Epidemiología de la hepatitis vírica. Hepatitis A. La trans-
misión del VHA se produce por vía fecal-oral, ya sea por con-
tacto persona a persona o por contaminación de agua o ali-
mentos con materias fecales que contienen virus. El primer
mecanismo ocurre en niños y personas con hábitos higiéni-
cos insuficientes en relación con el lavado deficiente de las
manos. El segundo es responsable de brotes epidémicos.
El período de infectividad se inicia entre 3 y 12 días antes
de la aparición de los síntomas y suele persistir hasta la acmé
de elevación de las transaminasas (pocos días después de
iniciados los síntomas).
No se han identificado portadores crónicos del VHA, por
lo que la infección se transmite sólo a partir de personas con
infección aguda, sintomática o asintomática. En los países
mediterráneos la hepatitis A ha dejado de ser una enferme-
dad de la infancia, siendo más bien de los adultos jóvenes,
ya que menos del 20% de las personas de 20 años tienen anti-
VHA, indicativo de una infección pasada. Los factores de
riesgo más comunes para contraer una hepatitis A en los
adultos son el consumo de moluscos y los viajes a regiones
318
poco desarrolladas. En los países más desarrollados la infec-
ción es menos prevalente, de modo que existe una gran pro-
porción de adultos susceptibles (anti-VHA-negativos).
Hepatitis B. La transmisión del VHB se produce fundamen-
talmente por vía parenteral y por vía sexual.
Los recién nacidos de mujeres con infección activa por el
VHB se infectan (más del 90%) en el momento del nacimien-
to, probablemente por contacto de las mucosas con sangre
contaminada (transmisión vertical). El virus no está presente
en las heces, por lo que no existe transmisión fecal-oral.
Las personas más expuestas a contraer una hepatitis B son
las que presentan mayores oportunidades de inoculación
percutánea con material contaminado, como los drogadictos
que utilizan la vía intravenosa, el personal sanitario y los pa-
cientes hemodializados, así como las personas con vida se-
xual promiscua, prostitutas y homosexuales masculinos, y los
que conviven con personas con infección crónica por el
VHB.
La hepatitis B postransfusional es infrecuente debido a la
exclusión de los donantes HBsAg-positivos. Aparece sólo des-
pués de transfusiones de sangre con niveles tan bajos de HB-
sAg que no han podido ser detectados con los métodos de
examen habituales.
La infección puede transmitirse a partir de individuos con
infección aguda, sintomática o asintomática, o de portadores
crónicos del virus. El reconocimiento de estos últimos se
efectúa en la práctica por la positividad del HBsAg y del
HBeAg en el suero. Los pacientes con infección aguda son
contagiosos durante los últimos días del período de incuba-
ción y habitualmente durante los primeros días de enferme-
dad, aunque en algunos casos el período de infectividad se
alarga durante algunas semanas.
Hepatitis D. Al estar el VHD íntimamente ligado al VHB, su
transmisión se efectúa por los mismos mecanismos que la de
este virus, percutáneo y permucoso. En las zonas de mayor
endemia de esta infección (sur de Italia, Arabia, Rumanía) la
infección se transmite probablemente como consecuencia
de la exposición a fluidos corporales a través del contacto
próximo o íntimo, mientras que en los países donde el grado
de endemia es bajo, la infección predomina en drogadictos.
La transmisión vertical es posible, pero ocurre con muy esca-
sa frecuencia. El reservorio fundamental de la infección del-
ta lo constituyen los pacientes que han desarrollado una in-
fección delta crónica.
Hepatitis C. La infección por el virus C está extendida por
todo el mundo occidental. La proporción de donantes de
sangre con anti-VHC-positivo es del 0,2-0,4% en los países es-
candinavos, del 0,5-0,8% en los países centroeuropeos y en
EE.UU. y del 1-2% en los países mediterráneos y en Japón.
Las infecciones se adquieren fundamentalmente por vía pa-
renteral, a partir de transfusiones de sangre o hemoderivados
y uso de jeringuillas contaminadas, aunque también ocurre
en personas sin estos antecedentes. La transmisión sexual es
posible pero menos efectiva que para el virus B. La transmi-
sión vertical del VHC es muy poco frecuente (inferior al 5%),
aunque es más probable si la madre está coinfectada por el
HIV.
Hepatitis E. Se ha observado en forma de epidemias trans-
mitidas por agua en el subcontinente índico, sudeste asiáti-
co, África oriental, occidental y del norte y en México. En los
países desarrollados se han comunicado casos esporádicos
en individuos procedentes de áreas endémicas.
El período de incubación es de unas 6 semanas (2-9). La
forma ictérica suele ocurrir en jóvenes y adultos, de 15 a
40 años, y determina una alta mortalidad (20%) en las muje-
res embarazadas.
Anatomía patológica. En la hepatitis aguda común coexis-
ten en el hígado alteraciones hepatocelulares de carácter de-
generativo, signos inflamatorios y fenómenos de regenera-
ción celular. Los cambios degenerativos de los hepatocitos y
las necrosis celulares se hallan dispersos en los lobulillos
y confieren un aspecto pleomórfico a la biopsia hepática de
 HEPATITIS VÍRICA AGUDA

estos pacientes. Se observan hepatocitos abalonados con de- TABLA 2.99. Criterios para el diagnóstico serológico
generación hidrópica, junto con células hepáticas retraídas en la hepatitis aguda
de citoplasma eosinófilo y núcleo picnótico. Las necrosis ce-
lulares pueden ser, según su extensión, unicelulares, focales IgM IgM
HBsAg Anti-HD Interpretación
anti-VHA anti-HBc
o confluentes. En los pacientes con hepatitis grave o fulmi-
nante la necrosis se extiende por la mayoría (multilobular) o + – – – Hepatitis A
la totalidad del parénquima (masiva). + + – – Hepatitis A en un
La reacción inflamatoria se localiza en los espacios porta, portador de HBsAg
en los sinusoides y en las áreas con necrosis. Los espacios + + + – Hepatitis A y B
simultáneas
porta están expandidos por un infiltrado celular compuesto – + + – Hepatitis B
por linfocitos y algunos eosinófilos. En los sinusoides se apre- – + + + Hepatitis B y D
cia un aumento de la celularidad constituida por linfocitos y (coinfección)
macrófagos y una hipertrofia de las células de Kupffer. En las – + – + Sobreinfección delta
áreas de necrosis, los hepatocitos lisados están sustituidos en un portador
por agregados de linfocitos y macrófagos. de HBsAg
Los signos de regeneración hepatocelular se expresan por – – + – Hepatitis B
un aumento de la actividad mitótica y la aparición de hepa- – + – – Hepatitis no-A no-B
en un portador
tocitos binucleados. de HBsAg
En la hepatitis A la afección lobular suele ser escasa y pre- – – – – Hepatitis no-A no-B
dominan las necrosis en las áreas periportales. En la mayoría o lesión de otra
de los casos existe colestasis tisular pronunciada. etiología
En la hepatitis B los cambios degenerativos se distribuyen
irregularmente en los lobulillos, siendo evidentes las necrosis
focales, así como la presencia de linfocitos y macrófagos
adosados a hepatocitos en fase de degeneración o de necro- embargo, persisten la astenia y la laxitud. La intensidad de la
sis. En la hepatitis delta, que coexiste siempre con una infec- ictericia es variable y puede oscilar desde una leve colora-
ción por el VHB, suele apreciarse mayor grado de daño celu- ción amarillenta de las escleróticas hasta un intenso color
lar, con numerosos hepatocitos de citoplasma acidófilo. amarillo verdoso de piel y mucosas.
La hepatitis C suele cursar con escasa afectación hepato- La duración de la ictericia varía entre 2 y 6 semanas. Du-
celular y, en particular, pocas necrosis focales. En general se rante este tiempo el paciente suele perder peso, incluso sin
observan microvacuolas de grasa y un aumento de la celula- que exista anorexia y con un contenido calórico de la ali-
ridad sinusoidal, hallazgos similares a los observados en la mentación suficiente. Con la disminución de la ictericias se
mononucleosis infecciosa. Se ha señalado la frecuente pre- comprueba una recuperación de la sensación de bienestar y
sencia de cambios displásicos en el epitelio de los conduc- del apetito, así como una normalización del color de la orina
tos biliares asociados a folículos linfoides. y de las heces.
El examen histológico del hígado no permite predecir la El período de convalecencia se inicia con la desaparición
evolución de la hepatitis vírica aguda. Depende más del de la ictericia. Con frecuencia el paciente se halla todavía as-
agente responsable que del tipo de lesiones presentes en la ténico y se fatiga después de escasa actividad física, y no es
biopsia. raro que refiera molestias en el hipocondrio derecho.
La exploración física revela, además de la ictericia, una
Cuadro clínico. La expresión clínica de la hepatitis vírica hepatomegalia moderada, blanda y ligeramente sensible en
aguda es muy variada, sin diferencias específicas atribuibles la mayoría de los pacientes y esplenomegalia en el 10-25% de
al tipo de virus causal. El curso clínico de la enfermedad en los casos.
su forma común consta de cuatro períodos: incubación, pró-
dromos, estado y convalecencia. Alteraciones bioquímicas. Las alteraciones más constantes
El período de incubación es el intervalo entre la exposi- son la elevación de la bilirrubinemia, con incremento de am-
ción al virus y la aparición de los primeros síntomas. Varía bas fracciones, y el aumento de la actividad de las amino-
según el agente etiológico (tabla 2.98) y, probablemente, se- transferasas séricas (transaminasas). Éstas se hallan habitual-
gún la cantidad de viriones del inóculo, acortándose cuanto mente 20-40 veces por encima de los valores normales, con
mayor es ésta. mayor actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT). La
El período prodrómico comprende el tiempo en el que el actividad de la fosfatasa alcalina está moderadamente au-
paciente presenta síntomas antes de la aparición de ictericia. mentada, así como la de la gammaglutamiltranspeptidasa; la
Por lo común su duración es de 3-5 días, pero puede durar VSG y el proteinograma son habitualmente normales, al igual
varias semanas o incluso no estar presente. que el hemograma y las pruebas de coagulación.
En general, el paciente se encuentra cansado, inapetente,
con intolerancia a la grasa y pérdida de su capacidad olfato- Diagnóstico. El diagnóstico de hepatitis aguda suele estable-
ria, que en los fumadores condiciona una inapetencia por el cerse por criterios clínicos, basándose en la historia y las alte-
tabaco. A veces hay náuseas y vómitos. Muchos pacientes re- raciones analíticas, en especial el inicio agudo del cuadro y
fieren dolor en el hipocondrio derecho, junto con una sensa- la elevación de las transaminasas; raras veces debe recurrirse
ción de distensión abdominal, y otros presentan diarrea. En a la biopsia hepática.
ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a un exantema El diagnóstico etiológico exige la determinación de los
urticariforme. En la hepatitis A con frecuencia aparece fie- marcadores serológicos de infección por los virus de la he-
bre, que puede alcanzar los 39 °C, no acompañada de esca- patitis A, B, C y D. Deberían efectuarse los siguientes exáme-
lofríos, de 1 o 2 días de duración. nes: IgM anti-VHA, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-VHC y anti-HD
El diagnóstico de hepatitis rara vez se sospecha hasta que (tabla 2.99).
el paciente observa un cambio de coloración de la orina, El diagnóstico de hepatitis A se fundamenta en la positivi-
que adquiere un tono oscuro parecido al de la Coca-Cola, así dad del IgM anti-VHA. Debe tenerse en cuenta que esta reac-
como cierta decoloración de las heces. Por esta razón no se ción puede ser positiva hasta 12 meses después de una hepa-
efectúa el diagnóstico en la mayoría de las hepatitis anictéri- titis A, por lo que en pacientes con dos episodios de hepatitis
cas. próximos en el tiempo es poco informativa.
Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, La hepatitis B suele diagnosticarse por la positividad de
paradójicamente, mejor, ya que desaparecen la mayoría de HBsAg. No obstante, los resultados de este examen pueden
los síntomas presentes durante el período prodrómico; sin inducir a error en determinadas ocasiones, como sucede en

319
HEPATOLOGÍA
los casos de hepatitis B que ya han depurado el HBsAg cuan-
do se efectúa el examen, o en los casos de hepatitis causada
por otro agente que inciden en un portador crónico de HB-
sAg. Por esta razón, es conveniente investigar en el suero la
presencia de IgM anti-HBc, que se halla en títulos elevados
en la hepatitis agudas B y no en los portadores crónicos.
El diagnóstico de la infección por el VHD suele basarse en
la positividad de anti-HD en pacientes HBsAg-positivos.
Cuando al mismo tiempo se detecta positividad para IgM
anti-HBc puede diagnosticarse una coinfección por VHB y
VHD. Cuando esta última determinación es negativa puede
considerarse que se trata de una sobreinfección por el VHD
de un portador de HBsAg.
La ausencia de marcadores serológicos de hepatitis A, B y
D en un paciente con hepatitis aguda sugiere que se trata de
una hepatitis no-A no-B, presumiblemente una hepatitis C. La
determinación de anti-VHC confirma el diagnóstico. Sin em-
bargo, en estas circunstancias conviene descartar infeccio-
nes causadas por otros agentes, como citomegalovirus, virus
de Epstein-Barr, Treponema pallidum, o lesiones inducidas
por fármacos o agentes tóxicos, puesto que la positividad de
anti-VHC no permite diferenciar una infección aguda de una
infección crónica causada por el VHC.
Otras formas clínicas de hepatitis. Hepatitis anictérica. Es
más frecuente que la hepatitis ictérica. Sus manifestaciones
clínicas son similares a las de la hepatitis ictérica, de modo
que sólo se diferencia de ella por la ausencia de ictericia. Al-
gunas observaciones sugieren que posee mayor tendencia a
evolucionar hacia la cronicidad que la hepatitis ictérica, en
particular en los casos de hepatitis B.
Hepatitis colestásica. En algunos pacientes, la ictericia ad-
quiere un carácter colestásico con coluria intensa, acolia y
prurito. En general, la duración de los síntomas es más pro-
longada que en las formas de curso común, aunque su pro-
nóstico suele ser bueno. Es frecuente en la hepatitis A, en los
adultos.
A menudo plantea problemas de diagnóstico diferencial
con las colestasis extrahepáticas y con las inducidas por fár-
macos.
Hepatitis prolongada. En este grupo se incluyen diversas
modalidades evolutivas de la hepatitis. En algunos casos el
período prodrómico es excepcionalmente largo, así como la
duración de la ictericia, que muestra fluctuaciones. En gene-
ral estos casos cursan con una elevación moderada de las
transaminasas y a veces son subictéricos.
En otras ocasiones la enfermedad muestra inicialmente un
curso común, pero después de la desaparición de la icteri-
cia, las transaminasas persisten elevadas, incluso durante va-
rios meses. Por último, algunos casos presentan recurrencia
de la enfermedad cuando todos los síntomas habían desapa-
recido y las transaminasas se habían normalizado. Por lo co-
mún, la recidiva se manifiesta sólo por una nueva elevación
de las transaminasas, pero a veces aparece ictericia, que in-
cluso puede ser más grave que la del episodio inicial. Se con-
sidera, aunque sin ninguna prueba objetiva, que las recaídas
se producen cuando se ha emprendido precipitadamente la
actividad física o coincidiendo con una infección bacteriana
sobreañadida, por ejemplo, amigdalitis, o en individuos que
han sido tratados erróneamente con glucocorticoides. En la
hepatitis A se calcula que las recaídas ocurren en el 5-8% de
los casos. Siempre evolucionan a la curación. En la hepatitis
C la recurrencia entraña un elevado riesgo de evolución a la
cronicidad.
Hepatitis grave. Este término, que sustituye al poco afortu-
nado de hepatitis subaguda, se puede aplicar a los casos de
hepatitis ictérica que presentan manifestaciones de enferme-
dad grave, como ascitis o gran afección del estado general,
sin llegar a reunir los criterios de hepatitis fulminante. En
ocasiones, estos signos se hallan ya presentes al inicio del
cuadro y en otros aparecen semanas más tarde. El examen
histológico del hígado muestra necrosis multilobulares o ne-
crosis extensas que se distribuyen formando puentes entre
320
los espacios porta y las venas centrolobulillares. Algunos pa-
cientes progresan a una insuficiencia hepática grave y falle-
cen durante la fase aguda (hepatitis subfulminantes). Otros
presentan una mejoría aparente, pero evolucionan a una ci-
rrosis hepática. En menos casos se aprecia una restitución a
la normalidad de las pruebas hepáticas y la histología. Debe
efectuarse el diagnóstico diferencial en niños con la forma
aguda de enfermedad de Wilson, en la que además de las
manifestaciones de la hepatopatía se observa siempre una
anemia hemolítica.
Hepatitis fulminante. Constituye la complicación más temi-
da y más grave de la hepatitis vírica aguda y se debe a una
necrosis masiva o submasiva del parénquima hepático. Su in-
cidencia es de unos 2 casos por 1.000 hepatitis ictéricas. Es
muy infrecuente en la hepatitis A de los niños, pero ocurre
algo más a menudo (1%) en las hepatitis A de los adultos, y
más en la hepatitis B, en particular si existe una coinfección
por el virus delta. No se han observado casos de hepatitis ful-
minantes causadas por VHC.
En algunos casos, los síntomas de insuficiencia hepatoce-
lular grave se manifiestan al inicio del cuadro clínico, inclu-
so antes del establecimiento de la ictericia, pero en otros la
enfermedad comienza como una hepatitis común, de forma
que la ictericia y las manifestaciones de mal estado general
se intensifican a los pocos días. Aparecen entonces vómitos,
fetor y signos de encefalopatía hepática. Los exámenes bioló-
gicos muestran las alteraciones propias de la hepatitis, pero
destaca que los valores de protrombina no sobrepasen el
20%. La mortalidad de esta complicación es superior al 70%
de los casos. La muerte suele deberse a hipoglucemia, insufi-
ciencia respiratoria, insuficiencia renal o edema cerebral.
Manifestaciones extrahepáticas. En algunos pacientes con
hepatitis aguda de curso común aparecen signos de enferme-
dad extrahepática asociados a la clínica propia de la hepati-
tis. Son más frecuentes en la hepatitis B, en la que pueden
aparecer durante la fase prodrómica o durante el período de
estado como consecuencia del depósito en distintas estruc-
turas de inmunocomplejos, formados por antígenos víricos y
sus anticuerpos correspondientes y complemento. Las más
comunes son artralgias y artritis y un exantema cutáneo urti-
cariforme. Las primeras se atribuyen al depósito de inmuno-
complejos en la sinovial, y el segundo al depósito en los pe-
queños vasos de la dermis.
Complicaciones menos frecuentes debidas al mismo me-
canismo patogénico son la glomerulonefritis extramembra-
nosa, la panarteritis nudosa, la pleuritis exudativa y la acro-
dermatitis infantil papular de Gianotti-Crosti. Esta última se
asocia a hepatitis B anictérica.
La anemia aplásica es otra rara complicación grave de la
hepatitis, de patogenia desconocida, que se ha observado so-
bre todo durante o después de un episodio de hepatitis de
etiología no determinada (no-A no-B no-C) aunque en oca-
siones se ha asociado a una hepatitis B.
El VHC se ha asociado a la glomerulonefritis extramembra-
nosa, a la crioglobulinemia mixta esencial y a la porfiria cu-
tánea tarda, aunque sólo en pacientes con infección crónica.
Otras complicaciones menos frecuentes se incluyen en la
tabla 2.100.
Evolución y pronóstico. El pronóstico de la hepatitis vírica
suele ser bueno en la mayoría de los casos. El período de
convalecencia de la forma aguda y no complicada de la en-
fermedad oscila entre 1 y 3 meses, pero en el 10% aproxima-
damente de los casos es más largo.
El criterio de curación es la normalización de las transami-
nasas, por lo que se debe considerar que los valores altos in-
dican actividad de la enfermedad, aunque no son por ello
un signo de evolución hacia la cronicidad.
El riesgo de evolución a la cronicidad de una hepatitis
aguda es distinto para cada tipo etiológico. Es nulo en las he-
patitis A y E, de alrededor del 5% en las hepatitis B en indivi-
duos inmunocompetentes y superior al 70% en las hepatitis

TABLA 2.100. Complicaciones extrahepáticas de la hepatitis
vírica aguda
Complicación Momento de aparición Frecuencia
Artritis/artralgias P < 1/100
Urticaria P < 1/100
Acrodermatitis papular E1 Rara
de Gianotti-Crosti
Glomerulonefritis E, C Rara
extramembranosa
Pleuritis exudativa E ∼ 1/600
Periarteritis nudosa C Rara
Síndrome de Guillain-Barré P, E Rara
Meningitis P, E Rara
Anemia aplásica E, C Rara
Anemia hemolítica E Rara
Insuficiencia renal E Rara
Pancreatitis aguda E Rara
C: convalecencia; E: período de estado; E1: período de estado de las hepatitis
anictéricas infantiles; P: período prodrómico.
C. Se conocen algunos, pero no todos, los factores que pre-
disponen a la evolución a la cronicidad de la hepatitis B. Así,
las hepatitis anictéricas entrañan mayor riesgo que las ictéri-
cas, y el estado de inmunodeficiencia inducida por la tera-
péutica con corticoides o quimioterapia o causada por otra
enfermedad (insuficiencia renal) favorece la transición a la
cronicidad de una hepatitis B. La edad en la que se adquiere
la infección es un determinante fundamental, como indica el
hecho de que el 90-95% de los recién nacidos infectados por
el VHB desarrollan una infección crónica, mientras que sólo
lo hace el 20% de los niños de más edad y menos del 5% de
los adultos.
Se ha señalado que la persistencia de positividad del
HBsAg durante más de 12 semanas después del inicio de la
hepatitis es un elemento predictivo de evolución a la croni-
cidad.
La probabilidad de evolución a la cronicidad de la hepati-
tis C es mayor en las formas postransfusionales que en las for-
mas esporádicas en las que no se identifica mecanismo algu-
no de transmisión.
Síndrome posthepatítico. La normalización de las transami-
nasas se acompaña a veces de persistencia de astenia, males-
tar en hipocondrio derecho, intolerancia a las grasas e irrita-
bilidad emocional. Estas molestias son en realidad de origen
psicosomático y no traducen una hepatopatía crónica. Son
más frecuentes entre gente culta, y en particular entre la pro-
fesión médica, en quienes existe una particular preocupa-
ción por el temor de adquirir una cirrosis hepática. No debe
considerarse a estas personas como neuróticas, sino como
individuos que valoran exageradamente pequeñas molestias
físicas a las que no prestarían atención en ausencia de la
hepatitis previa. El tratamiento se limita a tranquilizar al pa-
ciente.
Tratamiento. No existe un tratamiento específico de la en-
fermedad. Los objetivos deben encaminarse a evitar las situa-
ciones que puedan implicar un sufrimiento del hígado enfer-
mo, más que a mejorar la función hepatocelular (para lo que
no se dispone de ninguna medida terapéutica).
La hospitalización raras veces es necesaria en la hepatitis
vírica aguda de curso normal y puede autorizarse el trata-
miento en el domicilio cuando están garantizadas las medi-
das higienicodietéticas aconsejables.
El aislamiento de los pacientes es una medida práctica-
mente inútil, ya que la máxima viremia, y por consiguiente el
período de contagiosidad, se produce en la fase prodrómica
y en las fases iniciales de la ictericia, por lo general anterio-
res al diagnóstico. A pesar de todo, es conveniente asegurar-
se del cumplimiento de las medidas higiénicas mínimas. El
paciente debe disponer de una habitación individual y usar
pijamas que cubran todo el cuerpo para prevenir la contami-
HEPATITIS VÍRICA AGUDA
nación fecal de las sábanas. Su ropa de cama, así como los
platos y cubiertos de su uso, deben recogerse y lavarse por
separado. El material sanitario que se utilice, en particular je-
ringas y agujas, y el de aseo personal deben ser desechables
o exclusivos para cada paciente.
El reposo en cama ha sido una de las medidas terapéuti-
cas más discutidas en el tratamiento de la hepatitis vírica. En
realidad, nadie duda de que los casos con manifestaciones
subjetivas de enfermedad deben permanecer en cama, ya
que los mismos pacientes se sienten demasiado cansados
para permanecer en pie. La controversia se establece en el
momento en que el paciente deja de sentirse subjetivamente
enfermo, aunque persistan la ictericia y la elevación de las
transaminasas. No existen, en realidad, pruebas objetivas
que demuestren las ventajas o los inconvenientes de una in-
movilidad prolongada o de una deambulación precoz. Es
probable que el reposo prolongado en cama determine por
sí mismo debilidad física y sea emocionalmente nocivo para
un individuo que se encuentra subjetivamente bien. La fun-
ción real del reposo debe ser sólo la de evitar la fatiga, objeti-
vo que es válido tanto durante el período agudo de la enfer-
medad como en el de convalecencia, pero no debe implicar
la inmovilidad absoluta en cama.
La dieta en la hepatitis vírica ha sido objeto a su vez de
una mitificación excesiva. Ni las dietas hipercalóricas ni la
restricción abusiva de grasas están justificadas. En la fase ini-
cial, cuando la anorexia, las náuseas y los vómitos pueden
plantear dificultades para la alimentación, los zumos de fru-
tas azucarados y las bebidas gaseosas suelen ser mejor tole-
rados que los alimentos sólidos.
La dieta debe ser bien equilibrada, alcanzando las 3.000
calorías o más en forma de hidratos de carbono, proteínas y
grasas. Éstas no son perjudiciales para el hígado, aunque
ciertos pacientes con poco apetito presentan náuseas y dia-
rreas después de su ingesta, sobre todo si son de origen ani-
mal. En estos casos el mismo paciente debe regular la com-
posición de la dieta, evitando los alimentos que no tolere.
Suele recomendarse la abstinencia de alcohol, que debe
mantenerse por lo menos 6 meses después de la curación clí-
nica de la enfermedad, aunque no hay demostración objeti-
va de que pequeñas cantidades ejerzan un efecto nocivo.
En la fase inicial de la enfermedad podrán administrarse
hipnóticos de eliminación rápida del tipo fenobarbital, en
caso de insomnio ocasionado por el reposo y la inactividad
diurna; antieméticos del tipo de las ortopramidas, si las náu-
seas y los vómitos impiden una alimentación oral, así como
laxantes suaves (supositorios de glicerina o enemas de agua
caliente), si el estreñimiento constituye un problema.
No es absolutamente indispensable que las mujeres que
toman contraceptivos orales interrumpan la medicación en
caso de adquirir una hepatitis, aunque su administración im-
plica la posibilidad de que aumente la intensidad de la icteri-
cia.
Los extractos hepáticos y otros hepatoprotectores, amplia-
mente difundidos en el tratamiento de la hepatitis vírica, no
han demostrado de forma objetiva su posible eficacia. Al
igual que las vitaminas, pueden administrarse como placebo
a los pacientes que no sean capaces de comprender que
ciertas enfermedades curan igual con medicación que sin
ella. El prurito de la forma colestásica puede combatirse con
resincolestiramina.
Los glucocorticoides tienen la propiedad de disminuir la
bilirrubinemia y la tasa de transaminasas séricas. Asimismo,
favorecen la recuperación del apetito y la desaparición de la
astenia. De todas maneras, no influyen sobre la extensión de
la necrosis celular ni sobre la regeneración hepatocitaria, no
acortan la duración de la enfermedad ni previenen el riesgo
de su evolución a la cronicidad. Favorecen, por el contrario,
la aparición de recidivas en el momento de interrumpir su
administración y presentan riesgos potenciales de complica-
ción (úlcera gastroduodenal, hemorragia digestiva, diabetes)
que hacen peligrosa su administración indiscriminada. No
existe, pues, justificación farmacológica o clínica alguna
321
HEPATOLOGÍA
para su utilización en el tratamiento de la hepatitis vírica
aguda.
El tratamiento de la hepatitis vírica de curso común con-
siste en tranquilizar al paciente sobre la benignidad de su en-
fermedad, aconsejar reposo según su grado de astenia y no
prescribir, si es posible, medicamento alguno. Se están efec-
tuando ensayos con interferón alfa recombinante, en particu-
lar en la hepatitis C, con objeto de determinar si su adminis-
tración reduce el riesgo de transición a la cronicidad.
Profilaxis. La prevención de la hepatitis vírica incluye la
adopción de medidas encaminadas a interrumpir la cadena
de transmisión de la infección y la aplicación de métodos de
inmunoprofilaxis, tanto pasiva con el empleo de gammaglo-
bulina como activa con la administración de vacunas.
1. Normas higiénicas y sanitarias. Prevención de la hepati-
tis transmitida por contacto de persona a persona. Numerosos
casos de hepatitis A se transmiten por vía fecal-oral, en gene-
ral por la introducción en la boca de los dedos o de objetos
(lápices, cigarrillos, vasos) contaminados con partículas fe-
cales procedentes de algún individuo infectado. Esto justifica
la mayor incidencia de hepatitis A en los niños y, por consi-
guiente, la necesidad de extremar las medidas higiénicas en
las casas donde haya pacientes con hepatitis. Cuando se da
un caso en una guardería infantil es conveniente prescribir
gammaglobulina a todos los demás niños y al personal. Esta
medida no es necesaria en escuelas y cuarteles.
En la hepatitis B debe recomendarse no compartir los úti-
les de aseo personal del paciente, como peine, cepillo de
dientes, cortauñas, maquinilla de afeitar y toallas, puesto que
pueden constituir un vehículo de difusión parenteral inapa-
rente de sangre contaminada. Además, considerando que el
HBsAg se ha detectado en la saliva, el semen y el flujo mens-
trual, debe recomendarse al paciente que se abstenga de
mantener contactos que pueden facilitar la difusión del vi-
rus. La ropa o las superficies manchadas con sangre del pa-
ciente deben ser enérgica e inmediatamente desinfectadas.
Para las primeras basta la ebullición y para las segundas el
empleo de lejía.
Prevención de la hepatitis transmitida por alimentos y
aguas contaminadas. La prevención de epidemias de hepati-
tis A transmitidas por el agua exige las mismas medidas sani-
tarias de control de los suministros de agua que las aplicadas
para evitar la fiebre tifoidea y la gastroenteritis. Asimismo,
debe aconsejarse la máxima higiene de todos los que mani-
pulan alimentos para su preparación, de modo que deben
ser separados del trabajo cuando se inicien los síntomas de
la hepatitis.
Prevención de la hepatitis postransfusional. Tal riesgo post-
transfusional es actualmente mínimo con los métodos de se-
lección de los donantes mediante la determinación de HB-
sAg y de anti-VHC.
La reducción de la frecuencia de hepatitis transfusional
exige, por otra parte, un uso razonado de las transfusiones
sanguíneas, limitándolas a los casos en que sean estrictamen-
te necesarias y restringiendo su cantidad al mínimo necesa-
rio para conseguir el efecto terapéutico buscado. Probable-
mente sea útil la exclusión de los donantes con elevación de
las transaminasas séricas, aunque sean HBsAg-negativos y
anti-VHC-negativos.
Prevención de la hepatitis por inoculación. La esterilización
adecuada de todo instrumental que erosiona o penetra en la
piel o las mucosas del paciente o que ha estado en contacto
con sangre u otros fluidos orgánicos es esencial para elimi-
nar la posibilidad de transmisión de la hepatitis de persona a
persona. Esta consideración debe aplicarse a todo el mate-
rial médico o quirúrgico no desechable. En la práctica se
pueden considerar efectivos la ebullición durante 20 o 30
min, el calor seco a 160 °C durante 60 min y/o el autoclave a
150 °C durante 30 min.
El instrumental que pueda deteriorarse por el calor debe
ser esterilizado con óxido de etileno (5-10 g/L durante 6-10 h
322
a 60 °C con un grado de humedad del 20-30%). Si es posible,
debe exigirse que el material sea de un solo uso, en particu-
lar para la administración de medicación parenteral.
Las actuaciones dirigidas a los drogadictos (repartir jerin-
guillas, educación) son útiles para reducir la incidencia de
hepatitis en este grupo de población.
2. Inmunización activa y pasiva. La primera comprende el
uso de preparados de gammaglobulina que contienen anti-
cuerpos protectores contra cada agente vírico. El efecto pre-
ventivo es de breve duración (semanas) y persiste mientras
queda una tasa adecuada de anticuerpos.
Para la protección de las personas susceptibles de con-
traer una hepatitis A se utiliza gammaglobulina común, que
se debe administrar los más precozmente posible a los con-
tactos domésticos de los pacientes con hepatitis A. La inmu-
noprofilaxis pasiva de la hepatitis B se efectúa con prepara-
dos de gammaglobulina elaborados a partir del plasma de
personas con títulos altos de anti-HBs (gammaglobulina an-
tihepatitis B). Debe administrarse, en situaciones de postex-
posición, a las personas que carecen de marcadores serológi-
cos del VHB después de inoculación parenteral accidental
con material contaminado (personal sanitario) y a los recién
nacidos de madres con HBsAg. La gammaglobulina debería
administrarse antes de transcurridas 12 h del contacto. En los
adultos se administra en dos dosis de 5 mL, con un intervalo
de 4 semanas y a los recién nacidos en una dosis única de
0,5 mL seguida de una pauta de vacuna antihepatitis B.
En las situaciones de preexposición la profilaxis con gam-
maglobulina antihepatitis B es poco útil, ya que para garan-
tizar una protección continuada debería administrarse siste-
máticamente una dosis cada mes, lo cual es caro, poco prác-
tico y no está desprovisto de riesgos.
La gammaglobulina no es útil en la prevención de la hepa-
titis C, ya que no se conocen anticuerpos neutralizantes fren-
te a este virus ni existen pruebas de inmunidad natural.
La inmunoprofilaxis activa consiste en la administración
de vacuna. En el momento actual se dispone de vacunas
contra la hepatitis B obtenidas mediante técnica de ingenie-
ría genética y de una vacuna frente a la hepatitis A obtenida
de virus muertos. La vacuna de la hepatitis A se recomienda,
hoy día, para los adultos que deban efectuar viajes interna-
cionales, pero es previsible que se amplíe su indicación a
otros grupos de riesgo (enfermeras pediátricas, puericultoras
de guardería). La vacuna de la hepatitis B se ha incorporado
en algunos lugares a las vacunas sistemáticas de la infancia
y en otros se administra de modo universal a los adolescen-
tes. Además, es recomendable su administración en las per-
sonas susceptibles con elevado riesgo de contraer la infec-
ción. Entre ellas se incluyen el personal sanitario que está
expuesto al contacto con sangre o derivados (laboratorios,
banco de sangre, odontólogos, cirujanos), los pacientes en
hemodiálisis periódica, los hemofílicos, los hijos de madres
HBsAg-positivas, los cónyuges de pacientes con infección
crónica por VHB, las personas de gran promiscuidad sexual
y los drogadictos.
Bibliografía especial
BRUGUERA M. Transmisión de la hepatitis B. Med Clin (Barc) 1985; 8:
312-314.
BRUGUERA M. Hepatitis. Barcelona, Ediciones Doyma, 1993.
CATTERALL AP, MURRAY-LYON IM. Strategies for hepatitis B immuniza-
tion. Gut 1992; 33: 576-579.
CHISARI FV (ed). Advances in hepatitis research. Nueva York, Masson,
1984.
HOLLINGER FB, LEMON SM, MARGOLIS HS. Viral hepatitis and liver disea-
se. Baltimore, Williams and Wilkins, 1991.
LEMON SM. Type A viral hepatitis. N Engl J Med 1985; 313: 1.059.
SCHIFF E. Immunoprophylaxis of viral hepatitis: a practical guide. Am
J Gastroenterol 1987; 82: 287-291.
SHERLOCK S. Viral hepatitis C. Current Opinion in Gastroenterology
1993; 9: 341-348.
VERME G, BONINO F, RIZZETTO M (eds). Viral hepatitis and delta infec-
tion. Nueva York, Alan R Liss, 1983.
 Hepatopatías por tóxicos y medicamentos
J.A. Solís Herruzo y M.T. Muñoz Yagüe
Entre las reacciones adversas originadas por xenobióticos
(sustancias con actividad biológica de origen externo), bien
sean fármacos o agentes químicos, las hepáticas representan
sólo una fracción mínima, pero su frecuencia no es despre-
ciable. En algunos países occidentales estos agentes son res-
ponsables del 2 al 5% de todas las enfermedades del hígado,
del 10% de todos los ingresos hospitalarios por hepatitis agu-
da y del 20 al 50% de los casos de fracaso hepático fulminan-
te. En subgrupos especiales, como los de más edad, estas in-
cidencias son aún más altas. El interés por su estudio está
también justificado por las siguientes razones: a) las lesiones
pueden ser, en muchos casos, graves e, incluso, mortales;
b) la supresión del tóxico suele seguirse de la regresión de la
lesión, mientras que su mantenimiento la empeora, y c) en
la mayoría de los casos se trata de reacciones impredecibles
con las dosis terapéuticas recomendadas.
Patogenia. El hígado desempeña un papel primordial en la
biotransformación de las sustancias químicas, incluidos los
medicamentos. La mayoría de los tóxicos, por ser lipófilos,
difunden al interior de las células a través de las membranas
fosfolipídicas e interfieren en el metabolismo celular o lesio-
nan estructuras vitales. El hígado participa de forma decisiva
en la anulación de la toxicidad de tales sustancias. Mediante
diversas transformaciones, las hace hidrosolubles, lo cual di-
ficulta su entrada en otras células, y facilita su excreción con
la bilis o la orina. La capacidad detoxificante del hígado de-
pende de diversos factores, como la firmeza de la unión del
xenobiótico a las proteínas de la sangre, del flujo sanguíneo
hepático, de la captación hepática y de la eficacia de los sis-
temas hepáticos responsables de la biotransformación.
Biotransformación hepática de xenobióticos. Se produce en
dos fases sucesivas. La primera se lleva a cabo en el retículo
endoplásmico liso, donde existen enzimas que introducen
radicales hidrófilos en esas sustancias, mediante procesos de
oxidación, hidroxilación y reducción. Uno de los más cono-
cidos es el citocromo P450. Estos procesos son inespecíficos,
por lo que intervienen en la transformación de múltiples xe-
nobióticos. Por esta razón, la exposición a un tóxico determi-
nado induce la hipertrofia de los sistemas enzimáticos impli-
cados en su transformación, pero ello, a su vez, facilita la
catabolización hepática de otros xenobióticos que puedan
coincidir con el primero. Este fenómeno ayuda a entender
algunas de las interacciones entre fármacos.
La eficacia de esta primera fase no es completa. Por el
contrario, es frecuente que genere algunos metabolitos aún
más reactivos (epóxidos, radicales libres, superóxidos, etc.)
y tóxicos que el original. Muchos de los efectos nocivos de
multitud de tóxicos están originados por estos metabolitos
(CI4C, etanol, paracetamol, halotano, etc.). Por esta razón, el
proceso de desintoxicación requiere una segunda fase que
neutralice definitivamente dichos metabolitos. Ésta consiste
en un proceso sintético por el que los metabolitos resultantes
de la primera fase se unen a diferentes moléculas endógenas
(ácido glucurónico, glicina, glutamina, ácido mercaptúrico,
radicales metilo, acilo, sulfatos, etc.). Los conjugados resul-
tantes son hidrosolubles, carecen de reactividad y toxicidad
y se eliminan fácilmente por vía biliar o renal.
Mecanismos de hepatotoxicidad. 1. Toxicidad por el pro-
pio xenobiótico. Poco frecuente, se caracteriza por la estre-
cha correlación entre las tasas del tóxico y el grado de hepa-
totoxicidad. Las tetraciclinas y el maleato de perhexilina
constituyen ejemplos de este tipo de hepatotoxicidad.
2. Toxicidad por metabolitos reactivos derivados de la bio-
transformación. Es el mecanismo más frecuente y en él se di-
ferencian dos tipos. El directo es causado por radicales libres,
incluidos el anión superóxido y el radical hidroxilo, que son
moléculas muy inestables y reactivas por poseer un electrón
excedente que las induce a tomar hidrogeniones de otras
moléculas para alcanzar su estabilidad eléctrica. Los ácidos
grasos poliinsaturados de las membranas celulares suelen ser
los que pierden dichos hidrogeniones. Esta pérdida, sin em-
bargo, los vuelve inestables y reactivos y los fuerza a oxidar-
se (lipoperoxidación) para recuperar su equilibrio eléctrico.
La lipoperoxidación de las membranas conduce a su degra-
dación, a la pérdida de sus propiedades fisicoquímicas, de
su función, de la actividad de las enzimas que contienen e
incluso a su propia desintegración. Frente a la agresión por
radicales libres la célula dispone de sistemas defensivos
como el glutatión. En el mecanismo indirecto, algunos meta-
bolitos tóxicos se unen de forma covalente a determinadas
moléculas o estructuras celulares y modifican su estructura,
integridad y actividad. Si los metabolitos tóxicos se compor-
tan como haptenos, vuelven antigénicas a proteínas nor-
males. Si se sitúan en la superficie de las células, pueden
promover una agresión inmune, y si las proteínas son circu-
lantes, la reacción inmune origina un cuadro que recuerda
al de la enfermedad del suero.
Las consecuencias de estas agresiones indirectas son va-
riadas e incluyen la degeneración grasa y la necrosis hepato-
celular, hiperbilirrubinemia no conjugada y colestasis y están
involucrados en algunos casos de carcinogénesis hepática.
Muchos fármacos producen lesiones hepáticas sólo en algu-
nos individuos. Esta susceptibilidad individual puede estar de-
terminada por particularidades metabólicas que originan
únicamente en ellos metabolitos tóxicos. Sin embargo, en
otros, la susceptibilidad está determinada por reacciones de
hipersensibilidad o alergia.
La gravedad del daño provocado por los xenobióticos de-
pende a su vez de muchos factores, entre los que destacan la
cantidad de tóxico, su vida media, la eficacia del sistema
biotransformador o la capacidad de las células para adaptar-
se. La eficacia del sistema transformador determina tanto la
rapidez de aparición de los metabolitos tóxicos como la de
su inactivación. Esta actividad está en parte condicionada
genéticamente. La actividad biotransformadora también está
determinada por la interacción con otros fármacos o por la
exposición a otros agentes que puedan originar una induc-
ción o represión de las enzimas de la fase I. Por último, la ri-
queza o la pobreza celular en antioxidantes y la capacidad
de las diferentes organelas para adaptarse a los cambios in-
ducidos por el tóxico son determinantes del grado de lesión
resultante.
Anatomía patológica. Las lesiones hepáticas por xenobióti-
cos son muy variadas y reproducen casi la totalidad de las
producidas por otros motivos.
1. Lesiones agudas. Lesiones citotóxicas agudas. En estos
casos, las células hepáticas presentan degeneración hidrópi-
ca o acidófila, con formación de cuerpos de Councilman, o
hialina, con aparición de cuerpos de Mallory. La necrosis se
distribuye de forma homogénea por los lobulillos o sólo afec-
ta zonas concretas. La gravedad es muy variable, oscilando
entre las necrosis celulares aisladas y el compromiso de la to-
talidad de las células del lobulillo. En ocasiones aparece es-
teatosis, que puede ser: a) macrovacuolar, en cuyo caso los
triglicéridos forman una gran vacuola que desplaza al núcleo
hacia la periferia celular; el etanol es el tóxico más represen-
tativo de esta lesión, y b) microvesicular, en cuyo caso las cé-
323
HEPATOLOGÍA

TABLA 2.101. Lesiones hepáticas inducidas por xenobióticos

Lesiones Agentes responsables
Lesiones agudas
(menos de 3 meses de evolución)
Citotóxicas
Zonales
Área 1 Alcohol alílico, fósforo amarillo, sulfato ferroso, cocaína, toxina de Proteus vulgaris
Área 2 Berilio, furosemida
Área 3 Paracetamol, aflatoxina B, faloidina, tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetileno, tolueno,
trinitrotolueno, disutrofenol, 2-nitropropano, piroxicano, halotano
Difusas (hipersensibilidad) Isoniazida, alfametildopa, clorpromazina, ketoconazol, glafenina, cloroxazona, disulfiram,
verapamilo, sulfodoxina, fenilbutazona, naproxano, diclorofenaco, alopurinol, PAS,
difenilhidantoína, dantroleno, carbamazepina, sulfosalazina, cotrimoxazol
Esteatosis microvesicular Tetraciclinas, valproato sódico, ácido acetilsalicílico (¿síndrome de Reye?)
Colestásicas
Canalicular Esteroides anovulatorios, androgénicos y anabólicos, menastranol, noretindrel, noretandrolona,
metiltestosterona, norandrostenolona, metandrolona, fluoximesterona, estanozol
Hepatocanalicular (hipersensibilidad) Clorpromazina, eritromicina, oxacilina, flucloxacilina, cloxacilina, dicloxacilina,
troleandomicina, flucloxacilina, nitrofurantoína, clorpropamida, haloperidol, imipramina,
tolazamida, gliburida, ciproheptadina, tamoxifeno, azatioprina, hidralazina, captopril,
dextropropoxifeno, cimetidina, ranitidina
Colangiolar (ductal) Benoxaprofeno
Colangiodestructiva (ductal) Aceite de colza tóxico, paraquat, fenilendiamina, 5-fluoruridina, tiabendazol, escolicidas
cáusticos, floxuridina
Vasculares
Peliosis y dilatación sinusoidal Lasiocarpina, faloidina, azatioprina, danazol, anovulatorios, esteroides androgénicos
y anabólicos, tamoxifeno
Enfermedad venoclusiva del hígado Alcaloides de pirrolicidina (senecio, crotalaria), uretano, tioguanina, azatioprina, ciclofosfamida,
busulfán, fluximida y otros antineoplásicos
Síndrome de Budd-Chiari Anovulatorios orales

Lesiones crónicas
(más de 3 meses de evolución)
Hepatitis crónica Alfametildopa, oxifenasetina, papaverina, dantroleno, clometacina, ticrinafén, isoniazida,
propiltiouracilo, sulfamidas, nitrofurantoína, paracetamol
Fosfolipoidosis/esteatohepatitis 4,4’-dietilaminoetoxihexestrol, maleato de perhexilina, amiodarona, estrógenos sintéticos, etanol
Lesiones biliares
Tipo colangitis no supurativa Fenotiazina, tiazidas, imipramina, tolbutamina, aimalina, arsenicales orgánicos
Tipo colangitis esclerosante Floxuridina
Vasculares Véase Lesiones agudas vasculares
Fibrosis hepática Metotrexato, trióxido de arsénico (licor de Fowler), cloruro de vinilo, sulfato de cobre,
hipervitaminosis A
Cirrosis hepática Véanse las lesiones crónicas anteriores
Esclerosis hepatoportal Cloruro de vinilo, azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfato de cobre, arsénico

Lesiones focales
Neoplásicas
Adenomas Esteroides anovulatorios
Hepatocarcinoma Hidrocarbonos aromáticos policíclicos, aminas aromáticas, compuestos nitrogenados, agentes
alquilantes, lactonas, metales, aflatoxina B, andrógenos, alcaloides pirrolicidínicos,
anovulatorios
Angiosarcoma Cloruro de vinilo, arsénico inorgánico, sulfato de cobre, hormonas sexuales

lulas hepáticas están repletas de pequeñas vesículas grasas
que no desplazan al núcleo de su posición central; son cam-
bios similares a los que ocurren en la degeneración aguda
del embarazo y en la enfermedad de Reye y que pueden ser
provocados por las tetraciclinas y el valproato sódico.
En general, las lesiones por xenobióticos tienen escasa res-
puesta inflamatoria. A veces es intensa, como en las hepatitis
tóxicas por mecanismo alérgico o hipersensible, donde apa-
rece una densa infiltración mononuclear acompañada o no
de eosinófilos o de granulomas.
Las necrosis zonales pueden distribuirse por cualquier
área del lobulillo, pero son más comunes en el área 3 o cen-
trolobulillar, por la menor tensión de oxígeno en esa zona y
por la presencia en esas células de los sistemas enzimáticos
responsables de la formación de los metabolitos tóxicos (ta-
bla 2.101). Las lesiones zonales periportales, en el área 1, son
más raras.
Las necrosis difusas pueden ser indistinguibles de las que
se encuentran en la hepatitis aguda vírica. Puede afectar cé-
lulas aisladas, dispersas por el lobulillo, pero también provo-
car necrosis extensas que forman puentes portoportales o
portocentrales o que comprometen masivamente todo el lo-
bulillo. Son poco frecuentes y su gravedad no suele estar re-
lacionada con la dosis del xenobiótico, pero sí con la persis-
tencia o repetición de la exposición. En general, se trata de
respuestas individuales, idiosincrásicas, dependientes de me-
canismos antes indicados.
Lesiones colestásicas agudas. Los agentes químicos exóge-
nos pueden provocar colestasis. Las lesiones histológicas
pueden ser de varios tipos (tabla 2.101). En el tipo canalicu-
lar no existen signos de lesión hepatocelular ni inflamación.
En los capilares biliares hay trombos biliares y en las células
hepáticas impregnación biliar y estos cambios son más pa-
tentes en la zona centrolobulillar. En el tipo hepatocanalicu-
lar o colestasis hipersensible, además de los signos de coles-
tasis del tipo anterior, existen cambios inflamatorios y dege-
nerativos hepatocelulares. Las células hepáticas centrolobu-
lillares muestran degeneración grasa o hidrópica, mitosis y
anisocitosis. Los espacios portales se hallan infiltrados por
células mononucleares y eosinófilos. En el tipo colangiolar,
los colangiolos (canales de Hering, dúctulos biliares) están
ocupados por densos tapones de bilirrubina mezclada con
los metabolitos tóxicos. Tras la exposición al aceite de co-
lza tóxico, al paraquat y a algunos otros agentes químicos se

324

han descrito colestasis ductales o colangiodestructivas, carac-
terizadas por la presencia de lesiones en los conductos bilia-
res similares a las que se encuentran en las colangitis esclero-
santes.
Lesiones vasculares agudas. Algunos hepatotóxicos produ-
cen dilatación sinusoidal, peliosis hepática, enfermedad
venoclusiva del hígado o síndrome de Budd-Chiari. En la pe-
liosis hepática existen cavidades más o menos amplias ocu-
padas por sangre. En la dilatación sinusoidal, cuya patogenia
está probablemente relacionada con la peliosis, los sinusoi-
des del área 1 están dilatados. Como consecuencia de la in-
gesta de alcaloides de la pirrolicidina (senecio, crotalaria) se
describieron los primeros casos de enfermedad venoclusiva
del hígado. En ésta, la vena eferente aparece ocluida por una
proliferación fibrosa subendotelial y rodeada por necrosis
hepatocitarias en el área 3. Esta lesión se ha encontrado tam
bién en el curso de tratamientos con diversos agentes antineo-
plásicos. Por último, se pueden producir trombosis de las
venas suprahepáticas como complicación de los tratamien-
tos con anovulatorios orales.
2. Lesiones crónicas. La mayoría de las lesiones hepáticas
por tóxicos son agudas y el mantenimiento del agente cau-
sante las empeora pero, en general, aquéllos no originan le-
siones crónicas, que son poco frecuentes. Entre ellas se in-
cluyen las siguientes:
Lesiones hepatocelulares crónicas. Histológicamente se
asemeja a la hepatitis crónica activa vírica o autoinmune
(tabla 2.101).
Fosfolipoidosis. Durante el tratamiento con el dilatador co-
ronario 4,4’-dietilaminoetoxihexestrol (Coralgil®) se recono-
ció una forma de degeneración en la que las células hepáti-
cas adquirían un aspecto espumoso por la presencia de
inclusiones lamelares o cristaloides en los lisosomas. Estos
cambios pueden ser agudos, pero también pueden tener un
curso crónico y combinarse con otros similares a los de la
hepatopatía alcohólica (esteatohepatitis no alcohólica). En-
tre los fármacos implicados, figuran el maleato de perhexili-
na y la amiodarona.
Lesiones biliares crónicas. Las lesiones colestásicas agudas
originadas por la clorpromazina pueden evolucionar cróni-
camente y provocar cuadros histológicos similares a los de la
cirrosis biliar primaria. Lesiones análogas se han descrito con
otras fenotiazinas y con la tolbutamina, entre otros medica-
mentos. En el tratamiento del cáncer hepático metastásico
con floxuridina por vía intravenosa se producen a menudo
lesiones que recuerdan a las de la colangitis esclerosante pri-
maria.
Lesiones vasculares crónicas. Las lesiones trombóticas en
las venas suprahepáticas o las lesiones oclusivas centrolobu-
lillares pueden persistir y provocar una fibrosis o cirrosis he-
pática de tipo congestivo o cardíaco.
Fibrosis y cirrosis hepáticas. Pueden ser residuales tras la
curación de lesiones hepatocelulares repetidas o secunda-
rias a hepatitis crónica activa y a lesiones biliares crónicas o
vasculares congestivas. Sin embargo, algunos tóxicos, como
el metotrexato, inducen lesiones sobre todo fibróticas prima-
rias.
Neoplasias. Diversos xenobióticos se han relacionado con
la carcinogénesis humana (tabla 2.101). Los adenomas hepá-
ticos parecen estrechamente relacionados con la ingestión
de anovulatorios y el hepatocarcinoma se puede inducir ex-
perimentalmente con múltiples carcinógenos, aunque el
papel de éstos en la carcinogénesis humana no está demos-
trado. El angiosarcoma se ha asociado a la exposición al clo-
ruro de vinilo y a otras sustancias químicas.
Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la hepato-
toxicidad por xenobióticos son tan variadas como sus lesio-
nes asociadas. Pueden ser tanto agudas (menos de 3 meses)
como crónicas (más de 3 meses), leves y asintomáticas o gra-
ves (ictericia intensa, descenso de la actividad de protrombi-
na a menos del 50%, encefalopatía) o fulminantes (síndrome
HEPATOPATÍAS POR TÓXICOS Y MEDICAMENTOS
de gravedad desarrollado en días o semanas). Las manifesta-
ciones de la toxicidad pueden ser exclusivamente hepáticas,
pero también formar parte de un síndrome complejo sistémi-
co (fiebre, urticaria, eosinofilia, artralgias, etc.) o multiorgá-
nico (riñón, corazón, sistema nervioso, etc.).
1. Hepatotoxicidad aguda. Cualquiera que sea el síndrome
clínico existente, uno de los signos más fiables, indicativo de
hepatotoxicidad en el curso de la exposición a un xenobióti-
co, es el ascenso de las tasas séricas de ALAT (GPT) en más
de 2 veces el límite superior normal y la presencia de hiper-
bilirrubinemia conjugada asociada o no a ictericia. También
permiten sospechar hepatotoxicidad los ascensos simultá-
neos de la ASAT (GOT), la fosfatasa alcalina y la bilirrubina
sérica total, siempre que al menos uno de esos ascensos sea
superior a 2 veces los valores normales. No tienen este signifi-
cado los ascensos aislados de alguna de esas pruebas, aun
cuando superen el doble de la normalidad o los de la ALAT
menores de esos límites.
Toxicidad hepatocelular aguda. Los ascensos predominan-
tes de la ALAT sobre los de la fosfatasa alcalina deben suge-
rir toxicidad preferentemente hepatocelular. Expresadas las
tasas séricas de ambas enzimas en número de veces, el límite
superior normal, en estos casos el cociente ALAT/fosfatasa
alcalina, es siempre igual o superior a 5. Las tasas séricas de
ALAT son siempre superiores a 2 veces el límite de la norma-
lidad, pero con frecuencia alcanzan hasta 10 a 500 veces este
valor. Estos cambios analíticos son precoces y pueden detec-
tarse en individuos asintomáticos, pero también pueden
acompañar a síntomas diversos, similares a los que se pre-
sentan en las hepatitis agudas víricas (astenia, anorexia, náu-
seas, ictericia, etc.). Cuando la lesión provocada por el tóxi-
co es grave, el síndrome clínico es el que corresponde a la
insuficiencia hepática aguda y puede ser mortal. La relación
de xenobióticos que pueden originar estos cuadros clinico-
analíticos es muy extensa (tabla 2.101).
1. Toxicidad hepatocelular predecible. La aparición de las
manifestaciones referidas es, en algunos casos, predecible.
Es decir, aparecen en todos los casos en que la dosis del tóxi-
co haya superado unos niveles concretos. Además, la grave-
dad de las lesiones se correlaciona estrechamente con el gra-
do de exposición, el período de latencia entre la exposición
y la aparición de los signos de toxicidad suele ser muy bre-
ve y se trata de lesiones que se pueden reproducir en el ani-
mal de experimentación.
Las lesiones provocadas por paracetamol son representati-
vas de las determinadas por un amplio grupo de sustancias
químicas incluidas en el apartado de Lesiones agudas citotó-
xicas zonales de la tabla 2.101.
Dosis de paracetamol de 6-15 g pueden ser mortales, si
bien existen múltiples factores que descienden este umbral
de toxicidad. Este es el caso del alcoholismo, de la toma pre-
via de barbitúricos o de la presencia de hepatopatía. Son le-
siones zonales, en el área 3, que están mediadas por metabo-
litos tóxicos (radicales libres) surgidos en la fase 1 de su
biotransformación. La intoxicación por paracetamol es fre-
cuente en algunos países, en la mayoría de los casos provo-
cada con fines suicidas. A las pocas horas de la ingesta del
tóxico, los pacientes refieren náuseas, vómitos y, en ocasio-
nes, hipotensión arterial. Este cuadro inicial suele ceder,
pero hacia el tercero o cuarto día el enfermo empeora al
aparecer signos más o menos graves de lesión hepática (he-
patomegalia dolorosa, ictericia, hemorragia, oliguria, encefa-
lopatía, hipertransaminasemia, etc.). El 6-25% de los pacien-
tes fallecen a los 2-7 días después de la intoxicación, en
general por afectación renal, miocárdica o hepática. Este
riesgo es especialmente elevado cuando el tiempo de pro-
trombina es el doble del control, la bilirrubinemia supera los
4 mg/dL o hay encefalopatía. También lo es cuando las tasas
de paracetamol en sangre a las 4 y a las 12 h de la toma son
superiores a las 300 µg/mL y 50 µg/mL, respectivamente. La
administración de N-acetilcisteína durante las primeras horas
que siguen a la intoxicación puede ser beneficiosa al contri-
325
HEPATOLOGÍA
buir a aumentar el contenido celular de glutatión. Su admi-
nistración tardía es ineficaz.
Las tetraciclinas producen toxicidad hepática directamen-
te relacionada con la dosis empleada o, con más exactitud,
con sus tasas en sangre. Por esta razón, cabe esperar su apa-
rición cuando se administran en dosis superiores a 2 g por
vía oral o de 500-700 mg por vía intravenosa. Estas dosis son
tóxicas tanto para el hombre como para la mujer y el niño o
el animal de experimentación; sin embargo, existen factores
que aumentan la sensibilidad a las tetraciclinas. Este es el
caso del embarazo o de la insuficiencia renal. En estas cir-
cunstancias, los efectos tóxicos se manifiestan con dosis más
bajas. Estos antibióticos bloquean la síntesis de proteínas,
por lo que se dificulta la salida de triglicéridos del hígado en
forma de VLDL. Este trastorno es la causa de la lesión que ca-
racteriza su toxicidad: una esteatosis microvesicular, más in-
tensa en las células centrolobulillares. Son lesiones idénticas
a las que produce el valproato sódico o a las que se obser-
van en la degeneración grasa aguda del embarazo o en la en-
fermedad de Reye. Ésta se ha relacionado etiológicamente
con la toma de salicilatos. Los pacientes expuestos a esas do-
sis elevadas de tetraciclinas desarrollan náuseas, vómitos y
dolor abdominal, seguidos de ictericia con hiperbilirrubine-
mia moderada, en general inferior a 10 mg/dL, pero en oca-
siones elevada hasta los 30 mg/dl, hipertransaminasemia (in-
ferior a 500 U/L), hipoglucemia y descenso de la actividad de
protrombina. Además, en los casos más graves, hay también
elevación de las tasas de creatinina en plasma, acidosis me-
tabólica e hiperamilasemia y leucocitosis. La muerte suele
sobrevenir por insuficiencia hepatorrenal.
2. Toxicidad hepatocelular no predecible. Los fármacos
pertenecientes a este grupo (Lesiones agudas citotóxicas di-
fusas en la tabla 2.101) originan signos de toxicidad sólo en
algunos individuos aislados entre los muchos expuestos. No
existe una dosis mínima causante de lesiones ni se puede es-
tablecer una correlación entre la intensidad de éstas y el gra-
do de la exposición. No suele ser posible la reproducción de
las lesiones en el animal de experimentación, habitualmente
existe un período de latencia entre la exposición al tóxico y
la aparición de las manifestaciones de toxicidad y, por últi-
mo, estas reacciones son raras en niños. Esta idiosincrasia se
debe en unos casos a un metabolismo celular del xenobióti-
co que da lugar, únicamente en algunos individuos, a la for-
mación de metabolitos tóxicos. En otros se debe a una reac-
ción de hipersensibilidad, alérgica, originada por su unión a
proteínas de las células o del plasma y con ello, a la forma-
ción de antígenos.
La difenilhidantoína es tóxica sólo en individuos aislados
entre los muchos que la consumen. Las mujeres parecen más
susceptibles y la toxicidad en niños es excepcional. La lesión
se desarrolla tras 2-4 semanas de tratamiento y consiste en
cambios degenerativos y necróticos hepatocelulares difusos,
acompañados de una intensa respuesta inflamatoria en la
que son frecuentes los eosinófilos y los linfocitos. También
pueden formarse granulomas. Esta lesión es causa de muerte
en el 40-50% de los casos. La reacción suele comenzar con
exantema urticarial y exfoliativo, fiebre, artralgias y adenopa-
tías seguidas de ictericia y de otros signos de afectación
hepatocelular. No es raro que existan linfocitosis, linfocitos
atípicos y eosinofilia. La toxicidad parece condicionada ge-
néticamente, por lo que la deficiencia de una epóxido-hidro-
lasa permite la persistencia en el hígado de un metabolito tó-
xico, muy reactivo, que se fija a las proteínas y las hace
antigénicas. Un cuadro parecido puede presentarse en pa-
cientes tratados con dantroleno, carbamazepina, sulfasala-
zina, cotrimoxazol, sulfadoxina, fenilbutazona, naproxeno,
diclorofenaco, alopurinol, PAS, alfametildopa y estolato de
eritromicina.
La isoniazida representa un ejemplo de hepatotoxicidad
no predecible por metabolización anormal del fármaco. Los
sujetos acetiladores rápidos pueden originar cuantías eleva-
das de un metabolito muy reactivo que se une a moléculas
celulares y produce degeneración y muerte de las células.
326
Entre el 10 y el 20% de los individuos expuestos a la isoniazi-
da pueden tener elevaciones transitorias de las transamina-
sas en ausencia de lesiones. Éstas las desarrollan sólo el 1-2%
de los que toman ese fármaco. Las mujeres y los pacientes
tratados simultáneamente con rifampicina son más suscepti-
bles. También el alcohol y los anestésicos potencian su toxi-
cidad, mientras que su combinación con el ácido paramino-
salicílico la reduce. En los individuos menores de 20 años, la
toxicidad por isoniazida es rara. El cuadro clínico puede ser
similar al de la hepatitis vírica aguda, con aparición de sínto-
mas (anorexia, náuseas, vómitos) a los 2 o 3 meses de tra-
tamiento, que persisten de 1 a 4 semanas antes de que se
observe la ictericia. Toda la sintomatología remite si se sus-
pende la medicación, mientras que si se mantiene puede ori-
ginar lesiones graves. Así, la mortalidad en los pacientes que
desarrollan ictericia se eleva al 10%. Con fines preventivos se
deben determinar las transaminasas séricas cada 4 semanas
y, en el caso de que se detecten ascensos (10 al 20%), dicha
determinación debe realizarse semanalmente. Si el ascenso
progresa, debe retirarse el fármaco. Se han descrito reaccio-
nes tóxicas similares a las de la isoniazida con la iproniazida,
ketoconazol, hidralazina y azatioprina.
El halotano puede considerarse un ejemplo de hepatotoxi-
cidad por varios mecanismos: hipersensibilidad e idiosincra-
sia metabólica. La presencia de esta hepatotoxicidad es muy
baja (1/10.000), pero asciende a 1/1.000 y a 1/100 a medida
que se repite la exposición a este anestésico. Entre los facto-
res que aumentan la susceptibilidad al halotano se incluyen
el ser mujer, la edad y la obesidad, mientras que los niños
son particularmente resistentes. La reacción suele comenzar
de forma brusca a los 8-13 días de la exposición, con fiebre,
escalofríos (90%), exantema (10%), mialgias (20%), anorexia
y náuseas (50%), por lo general acompañados de astenia,
manifestaciones gastrointestinales y dolor en el hipocondrio
derecho. Unos días más tarde (3 a 4) puede aparecer icteri-
cia. Este es un signo de mal pronóstico, ya que el 40% (20-
60%) de los que la presentan, fallece. La gravedad de la re-
acción y la rapidez de su instauración aumentan con la
repetición de la exposición, por lo que ante una de estas
reacciones se debe evitar el uso de halotano durante al me-
nos 6 meses. La analítica muestra leucocitosis con eosinofilia
(50%), intensa hipertransaminasemia e hiperbilirrubinemia.
La fosfatasa alcalina suele modificarse poco. Cuando la le-
sión es grave, el tiempo de protrombina se prolonga y no res-
ponde a la vitamina K. Este debe considerarse un signo de
mal pronóstico, al igual que el desarrollo de coma hepático.
La histología revela lesiones parecidas a las de la hepatitis
aguda vírica, con degeneración y necrosis hepatocelulares
difusas pero más acentuadas en la zona 3 del lobulillo. En los
casos graves son muy abundantes, confluentes, formando
puentes o necrosis masivas. Los infiltrados son ricos en eosi-
nófilos. Cuadros clínicos similares se han producido tras el
empleo de otros anestésicos multihalogenados (metoxifluo-
rano, enfluorano), con la particularidad de que la sensibili-
dad al halotano predispone a la intolerancia a estos otros
agentes.
Toxicidad colestásica. En estos casos, la afectación hepá-
tica se manifiesta por ascensos predominantes de la fosfata-
sa alcalina y de otras enzimas de colostasis. El cociente
ALAT/fosfatasa alcalina es igual o inferior a 2 y la tasa de fos-
fatasa en sangre es, al menos, el doble de la tasa superior
normal. Como fármacos representativos de los diferentes ti-
pos de toxicidad colestásica figuran los esteroides anovulato-
rios, la clorpromazina, el benoxaprofeno, el aceite tóxico y la
floxuridina.
1. Esteroides anovulatorios. Representan un ejemplo de to-
xicidad canalicular pura, sin componente inflamatorio ni de-
generativo hepatocelular. Estos agentes alteran las membra-
nas plasmáticas celulares, la actividad de la Na+K+ATPasa y la
excreción de la bilis. La toxicidad se inicia tras 1-6 meses de
tratamiento y se manifiesta con prurito, coluria e ictericia
leve. En ocasiones la ictericia es intensa y se prolonga duran-
te meses a pesar de suprimir el fármaco. Las transaminasas

séricas se mantienen normales, pero existen ascensos varia-
bles de las tasas de bilirrubina conjugada y de fosfatasa alca-
lina. Sólo algunas de las muchas mujeres expuestas a este tra-
tamiento desarrollan toxicidad, lo que sugiere que en su
patogenia intervienen factores de susceptibilidad individual.
Muchas de estas mujeres desarrollan un cuadro similar o de
prurito a lo largo del tercer trimestre del embarazo. Se trata
de una lesión de buen pronóstico que cede con la supresión
del fármaco. La administración de S-adenosil-L-metionina
puede acelerar la regresión del síndrome colestásico.
2. Clorpromazina. Representa un ejemplo de toxicidad he-
patocanalicular por mecanismo hipersensible. Sólo el 0,5-1%
de todos los pacientes tratados desarrollan toxicidad. Tras un
período de latencia de 1 a 5 semanas, aparecen los primeros
signos tóxicos. Éstos se presentan de forma brusca en forma
de fiebre elevada, vómitos, dolores abdominales, astenia y
anorexia. A continuación los pacientes presentan prurito, ic-
tericia, coluria, hiperbilirrubinemia conjugada y gran eleva-
ción de la fosfatasa alcalina. Las transaminasas se mantienen
normales o se elevan sólo moderadamente. Por lo general, la
lesión es benigna y suele remitir al cabo de 1-8 semanas tras
retirar el fármaco; sin embargo, en algunos casos las necrosis
hepatocelulares son abundantes, y en otros, la ictericia se
prolonga durante meses y provoca un cuadro clínico o analí-
tico que recuerda al de la cirrosis biliar primaria (hipercoles-
terolemia, hiperlipemia, xantomatosis, etc.). Incluso las lesio-
nes hepáticas pueden recordar a esta enfermedad. Otras
fenotiazinas, además de una larga lista de fármacos (Lesio-
nes agudas hepatocanaliculares en la tabla 2.101) pueden
producir un cuadro similar.
3. Benoxaprofeno. Este antiinflamatorio ha sido causa de
cuadros de colestasis por la formación de precipitados en los
conductos biliares. Fue retirado del mercado por la gravedad
del cuadro colestásico y de la insuficiencia renal. En muchos
casos la intoxicación fue mortal, pero el mecanismo de ésta
no se conoce bien. Se supone que podría intervenir la toxici-
dad del fármaco no eliminado por vía hepática ni renal.
4. Aceite de colza tóxico. El 25% de los pacientes expues-
tos al aceite tóxico desarrollaron lesiones hepáticas, en la
mayoría de los casos de forma asintomática. Sólo en algunos
apareció ictericia y dolor abdominal. La analítica mostró una
acusada elevación de la fosfatasa alcalina y de la gammaglu-
tamiltranspeptidasa y, en menor medida, de la ALAT. Histoló-
gicamente existían lesiones en los conductos biliares porta-
les e infiltrados inflamatorios de carácter mixto pero con
abundancia de eosinófilos. Aunque estas manifestaciones
hepáticas regresaron, en algunos pacientes se mantuvieron
durante muchos meses. Se han descrito lesiones y un cuadro
clínico similares en las intoxicaciones con paraquat y con el
aceite de margosa.
5. Floxuridina. Es un antimetabolito pirimidínico fluorina-
do que se administra por vía intrarterial en el tratamiento del
cáncer gastrointestinal metastásico. En más del 50% de los in-
dividuos tratados aparecen lesiones en las vías biliares que
recuerdan a la colangitis esclerosante. Los pacientes presen-
tan prurito, ictericia y otros signos clínicos y analíticos de co-
lestasis.
Toxicidad aguda mixta. En estos casos los tóxicos originan
cambios clinicoanalíticos que sugieren lesión hepatocelular
y colestásica, es decir, están elevadas tanto las tasas séricas
de transaminasas como de fosfatasa alcalina. El cociente
ALAT/fosfatasa alcalina se sitúa entre 2 y 5. Como ejemplo de
tóxico perteneciente a este grupo se puede mencionar a las
sulfamidas, pero en realidad muchos de los tóxicos incluidos
en los dos grupos anteriores pueden provocar toxicidad mix-
ta. El cuadro clínico de la toxicidad por sulfamidas puede
recordar al de la hepatitis aguda colestásica, acompañada
de urticaria, fiebre y eosinofilia, lo que sugiere un mecanis-
mo de hipersensibilidad. Lesiones similares se han descrito
durante el tratamiento con sulfasalazina, sulfonas o sulfami-
da/trimetroprima.
Hepatotoxicidad aguda vascular. 1. Síndrome de Budd-
Chiari. Algunos xenobióticos expresan su potencial tóxico
HEPATOPATÍAS POR TÓXICOS Y MEDICAMENTOS
por un cuadro agudo de dolor en el hipocondrio derecho,
hepatomegalia, ascitis e ictericia leve, desarrollado como
consecuencia de la trombosis de las venas suprahepáticas.
En ocasiones los pacientes desarrollan un cuadro de fracaso
hepático agudo, que causa la muerte en 1 a 2 semanas. En al-
gunos casos, la lesión cursa de forma crónica y los pacientes
presentan dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia
dolorosa, ascitis, esplenomegalia y otros signos de hiperten-
sión portal. Este síndrome se ha descrito sobre todo durante
el tratamiento con anovulatorios orales.
2. Enfermedad venoclusiva del hígado. Un cuadro clínico
parecido (hepatomegalia dolorosa y ascitis) se ha descrito
en diversos países tropicales entre tomadores de alcaloides
pirrolicidínicos (senecio y crotalaria) en forma de infusiones,
así como también en relación con el empleo de diversos
agentes antitumorales (tabla 2.101). En algunos casos cursa
de forma aguda, progresiva y mortal, en otros regresa con la
supresión del tóxico y en otros, finalmente, evoluciona de
forma crónica y se manifiesta con el cuadro clínico de la ci-
rrosis hepática.
2. Hepatotoxicidad crónica. Algunos individuos expues-
tos a xenobióticos presentan manifestaciones clínicas o alte-
raciones analíticas que persisten más de 3 meses. La biopsia
suele mostrar lesiones de muy diferente naturaleza (tabla
2.101), cuya predicción es posible sólo si se conoce el ante-
cedente de la exposición al tóxico.
Alfametildopa. Este fármaco causa lesiones hepáticas en
menos del 1% de los que lo toman. En el 50% de los casos, la
intolerancia se inicia tras 2-4 semanas de tratamiento, con un
cuadro clinicoanalítico e incluso histológico que sugiere una
hepatitis aguda vírica. Los pacientes refieren anorexia, debili-
dad y fiebre, a las que sigue unos días más tarde la aparición
de ictericia. Es frecuente que se asocie a anemia hemolítica,
positividad del factor LE o de los anticuerpos antimúsculo
liso o antinucleares. Las transaminasas séricas pueden supe-
rar las 1.000 U/L, mientras que la fosfatasa alcalina apenas se
modifica. La gravedad de las lesiones histológicas es muy va-
riable, pero en ocasiones es muy intensa ya que existen ne-
crosis confluentes multinucleares o en puentes. En el 15% de
los casos, cuando se reconoce la toxicidad por la alfametil-
dopa ya existe una hepatopatía crónica. El cuadro clínico y
las lesiones, incluso las crónicas, dejan de progresar o regre-
san al suprimir la toma del medicamento. En la tabla 2.101 fi-
guran otros fármacos que pueden ser causa de hepatitis cró-
nica activa o de cirrosis hepática.
Amiodarona. Este fármaco antianginoso y antiarrítmico ori-
gina lesiones hepáticas crónicas que recuerdan a las de la
hepatopatía alcohólica (esteohepatitis no alcohólica). En al-
gunos casos, cuando se descubre la lesión, ésta se encuentra
en fase cirrótica. Esta lesión puede cursar de forma totalmen-
te asintomática. Se sospecha su existencia cuando se detec-
tan elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fos-
fatasa alcalina, hepatomegalia u otros signos o síntomas de
enfermedad hepática. Todos estos hallazgos, sin embargo,
pueden faltar. Un cuadro clinicoanalítico y patológico simi-
lar se ha descrito en relación con la toma de maleato de per-
hexilina, cloroquina y 4,4’-dietilaminoetoxihexestrol (Coral-
gil®), así como con la ingesta crónica de etanol. Tras su
biotransformación, estos fármacos forman complejos con los
lípidos que se acumulan en los lisosomas (fosfolipoidosis).
La supresión de estos tratamientos es seguida por una mejo-
ría de las alteraciones analíticas, si bien éstas pueden persis-
tir durante meses. En este lapso también pueden detectarse
en el hígado metabolitos del fármaco implicado.
Metotrexato. La toxicidad de este fármaco puede pasar
inadvertida clínica y analíticamente. Por esta razón, los en-
fermos tratados con este medicamento deben ser explorados
de forma periódica para detectar su hepatotoxicidad. Sin em-
bargo, la ausencia de cambios en esos estudios no garantiza
que no exista toxicidad. Por ello, la biopsia hepática repetida
es obligada durante este tratamiento. Para evitarla se ha pro-
puesto determinar las tasas séricas del péptido aminotermi-
327
HEPATOLOGÍA
nal del colágeno III y la realización periódica de una ecogra-
fía, pero el valor diagnóstico real de estas pruebas aún no se
ha demostrado. La biopsia hepática suele mostrar degenera-
ción hidrópica, esteatosis y necrosis, hiperplasia de las célu-
las de Ito, fibrosis y cirrosis hepática. Su toxicidad está ligada
a la dosis total administrada (más de 2 g) y al intervalo exis-
tente entre dosis. Se ha demostrado que es más tóxico admi-
nistrar pequeñas dosis diarias de este fármaco que una única
dosis más alta con carácter semanal (15 mg a la semana).
Además, la edad o la existencia de etilismo o de obesidad
aumentan la sensibilidad a este fármaco.
Cuadros de hepatopatía crónica con fibrosis, cirrosis hepá-
tica e hipertensión portal se pueden desarrollar de forma
silenciosa en el curso de tratamientos prolongados con vita-
mina A, azatioprina, ciclofosfamida o tras exposiciones repe-
tidas al trióxido de arsénico (solución de Fowler), al cloruro
de vinilo o a las sales de cobre.
Síndrome de hipertensión portal. Puede ser la primera ma-
nifestación de hepatotoxicidad. En algunos casos, este sín-
drome es consecuencia de la toma de fármacos causantes
de hepatitis crónica activa o cirrosis, y en otros, de la exposi-
ción a xenobióticos inductores de fibrosis hepática o de fi-
brosis portal no cirrótica (esclerosis hepatoportal). Esta últi-
ma lesión, de origen desconocido, es frecuente en la India y
Japón. En Occidente se ha relacionado con la exposición
crónica al cloruro de vinilo, la azatioprina, la 6-mercaptopuri-
na, el sulfato de cobre y el arsénico. Histológicamente, hay
esclerosis y obliteración de los pequeños vasos portales intra-
hepáticos, así como ampliación y fibrosis de los espacios
porta. Con este mismo síndrome puede manifestarse la pelio-
sis hepática en pacientes tratados con azatioprina.
3. Lesiones focales. Su desarrollo puede ser totalmente
silencioso hasta que, en razón de su tamaño o sus complica-
ciones, se vuelven clínicamente expresivas. En ocasiones, sin
embargo, aparecen en pacientes que ya habían presentado
otros signos de intolerancia, como ictericia, hipertransamina-
semia o cuadros de colestasis. En cualquier caso, es la eco-
grafía hepática o la tomografía computarizada (TC) la que
demuestra la existencia de las lesiones.
Esteroides anovulatorios. Son responsables de otras com-
plicaciones y cuadros clínicos (colestasis, síndrome de
Budd-Chiari, peliosis hepática), pero están directamente im-
plicados en la formación de adenomas hepáticos. También
se los ha relacionado con la hiperplasia nodular focal y con
el hepatocarcinoma, pero este último extremo no se ha podi-
do demostrar. La prevalencia de adenomas hepáticos entre
las mujeres que consumen anovulatorios es de 3 a 4/100.000,
pero existe una estrecha relación entre este riesgo y la dura-
ción de su empleo. Su descubrimiento puede ser un hallazgo
casual de la ecografía o la TC; en otras ocasiones origina una
masa, dolorosa o no, en el hipocondrio derecho o bien un
cuadro hipotensivo brusco hemorrágico intraperitoneal.
Dada la relación demostrada existente entre la toma de ano-
vulatorios y el adenoma hepático, es recomendable la deter-
minación periódica de la fosfatasa alcalina y el control eco-
gráfico en todas las mujeres que tomen anovulatorios
durante más de 3 años. Si se detectan lesiones focales, debe
interrumpirse la medicación. Algunos adenomas regresan
con esta medida, pero si sobreviene un embarazo es proba-
ble que el tumor prosiga su crecimiento e, incluso, existe el
riesgo de hemorragia (dolor en el hipocondrio derecho, au-
mento del tamaño de la masa hepática) y hemoperitoneo. Si
el tumor no regresa o surge alguna complicación, está indi-
cado el tratamiento quirúrgico y su resección.
Derivados sustituidos en el C-17 de la testosterona. Existen
numerosas referencias sobre la aparición de hepatocarcino-
mas en pacientes que tomaron durante tiempos prolongados
este tipo de hormonas esteroides. Los síndromes clínicos y
analíticos por los que se expresan son los comunes a este
tipo de tumor.
Dióxido de torio (Thorotrast®). La suspensión de dióxido
de torio fue utilizada entre 1930 y 1950 como contraste radio-
328
lógico en los estudios arteriográficos cerebrales. El 10% de
los pacientes explorados desarrollaron tumores hepáticos,
principalmente colangiocarcinomas (66%), pero también he-
patocarcinomas (33%), angiosarcomas y otros tumores no
epiteliales.
Cloruro de vinilo. Desde 1974 se le ha relacionado con la
aparición de angiosarcomas hepáticos. En los trabajadores
expuestos a sus monómeros son frecuentes la hepatospleno-
megalia, los signos de hipertensión portal y las alteraciones
en las pruebas hepáticas. Los estudios histológicos muestran
fibrosis hepática y tumores, en especial angiosarcomas. Con
fines profilácticos se han dictado diversas normas destinadas
a reducir la contaminación del aire con estos monómeros.
Sin embargo, se ha comprobado su presencia en cigarrillos,
aerosoles y alimentos envasados.
Otros agentes. Los esteroides anovulatorios, androgénicos
y anabolizantes, el tamoxifeno, el danazol, el cloruro de vini-
lo, los arsenicales y la azatioprina se han relacionado con la
peliosis hepática. Cuando estas lagunas hemáticas son pe-
queñas o se limitan a dilataciones sinusoidales, suelen ser to-
talmente asintomáticas e indetectables con medios incruen-
tos. Sin embargo, cuando son mayores de 1-2 cm pueden
reconocerse mediante técnicas de imagen como lesiones fo-
cales de contenido líquido o hemático. En ocasiones se des-
cubren por las complicaciones graves que originan, en espe-
cial hemoperitoneo.
Diagnóstico. Ante la aparición de alguno de los síndromes
clinicoanalíticos descritos, en el curso de un tratamiento far-
macológico o de la exposición a algún tóxico, se deben reali-
zar todas las exploraciones complementarias que permitan
descartar otras causas no tóxicas de enfermedad hepática.
En concreto, se debe excluir la hepatopatía alcohólica
(ASAT/ALAT > 2), la hepatitis por virus B (IgM anti-HBc), A
(IgM anti-VHA), D (IgM anti-VHD) y C (anti-VHC, RIBA-II o
RNA-VHC), infecciones por citomegalovirus o virus de Eps-
tein-Barr, procesos autoinmunes (anticuerpos antinucleares,
antimúsculo liso, anti-LKM), colangitis esclerosantes, cirrosis
biliares (anticuerpos antimitocondriales), hipotensión re-
ciente, etc., y realizar una ecografía.
La relación causal del tóxico químico con la lesión hepáti-
ca es mucho más probable cuando ésta aparece entre 5 y 90
días tras el inicio de la exposición que cuando lo hace antes
del quinto día de tratamiento, tras 90 días de exposición, o
dentro de los 15 días siguientes a la supresión del presunto
tóxico. Si el cuadro corresponde a una colestasis, la compati-
bilidad se mantiene siempre que no haya transcurrido más
de un mes de la interrupción del tratamiento. Se puede con-
siderar incompatible la lesión hepática con la toma del agen-
te químico cuando los signos de lesión hepática se inician
fuera de los plazos señalados o cuando dichos signos exis-
tían ya antes de la exposición.
La supresión del fármaco habitualmente es seguida por la
regresión de las manifestaciones de toxicidad aguda, si bien
en casos de síndromes colestásicos la mejoría puede retra-
sarse.
Con el fin de confirmar la relación causal de la lesión he-
pática con el supuesto tóxico se podría recurrir a la readmi-
nistración del fármaco y a analizar la respuesta. Esta prueba
puede ser peligrosa, por lo que debe reservarse para los ca-
sos en que la toma del medicamento sea obligada y no exis-
tan sustitutos. Se considera que la respuesta es favorable a di-
cha relación causal cuando las alteraciones de las pruebas
hepáticas (un aumento de ALAT o fosfatasa alcalina al doble
de su valor normal) aparecen en los primeros 15 días de tra-
tamiento. Es compatible cuando los cambios se producen
tras más de 15 días de tratamiento. Se considerará como ne-
gativa la prueba que no provoca ascensos de la ALAT o de la
fosfatasa alcalina superiores a 2 veces el nivel máximo nor-
mal.
En la evaluación de la hepatotoxicidad inducida por fár-
macos se deben considerar y buscar factores que puedan ha-
ber actuado como potenciadores o favorecedores de la reac-

ción adversa. En este sentido se debe prestar atención a la
edad, el sexo, el peso y la altura, existencia de enfermedades y
fármacos asociados, ingesta alcohólica, su grado, duración
y regularidad, embarazo, etc.
Bibliografía especial
DREIFUSS FE, LANGER DH, MOLINE KA, MAXWELL JE. Valproic acid hepatic
fatalities. II. US experience since 1984. Neurology 1989; 39: 201-207.
Hepatitis crónica
J.M. Sánchez-Tapias
La hepatitis crónica se define como una enfermedad infla-
matoria crónica del hígado de más de 6 meses de duración
cuyo sustrato morfológico se caracteriza por la asociación de
fenómenos inflamatorios, necrosis celular y, en muchos ca-
sos, fibrosis. De este concepto se excluyen algunos procesos
que, a pesar de cumplir estos criterios, presentan peculiarida-
des específicas, como ocurre en ciertas enfermedades de la
vía biliar (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante pri-
maria) o con la hepatopatía alcohólica. La mayoría de las he-
patitis crónicas están ocasionadas por una infección vírica
persistente. No existen criterios clínicos específicos para el
diagnóstico de esta enfermedad, que exige la utilización si-
multánea de criterios clínicos e histológicos. La enfermedad
incide en ambos sexos y en todos los grupos de edad, pero
existen diferencias que dependen de la etiología. La hepatitis
crónica puede seguir un curso silente con tendencia a la au-
tolimitación o a permanecer estable, pero también puede
progresar hacia la cirrosis.
Etiología. Una amplia variedad de causas pueden ocasionar
el desarrollo de una hepatitis crónica (tabla 2.102). En mu-
chos casos, como en la infección por los virus B, C o D, el
diagnóstico etiológico puede realizarse mediante la identifi-
cación de marcadores específicos, pero en otros se basa en
la conjunción de datos clínicos, bioquímicos y serológicos.
La infección crónica por el virus de la hepatitis B, que se
identifica por la positividad persistente del HBsAg en el sue-
ro, es responsable de una proporción de casos que varía se-
gún el área geográfica y que en la cuenca mediterránea
alcanza aproximadamente el 10% de la totalidad de las hepa-
titis crónicas. Es más frecuente en los varones y en determi-
nados grupos de riesgo, como los homosexuales masculinos,
los drogadictos, los hijos de madres portadoras del virus y los
individuos inmunodeprimidos. En los pacientes con hepatitis
crónica HBsAg-positivo es esencial valorar el estado replicati-
vo del virus B, investigar la presencia de formas mutantes y
descartar la existencia de una sobreinfección por el virus D.
La infección crónica por el virus D sólo se produce en pa-
cientes que también están infectados por el virus B y se diag-
nostica por la presencia de antígeno delta en el tejido hepáti-
co o de títulos elevados de antidelta en el suero. Se observa
con preferencia en drogadictos y ocasiona formas especial-
mente graves de hepatitis crónica. La infección por el virus
C, que se puede identificar por la presencia de anticuerpos
específicos en el suero, es una causa muy importante de he-
patitis crónica, tanto en pacientes con antecedentes de posi-
ble inoculación parenteral (transfundidos, drogadictos, etc.)
como en los que carecen de tales antecedentes. Las hepatitis
autoinmunes se caracterizan por la presencia de autoanti-
cuerpos no organospecíficos, hipergammaglobulinemia y
fenómenos sistémicos; afecta sobre todo, pero no exclusiva-
mente, a mujeres jóvenes y es infrecuente en España. Algu-
nos fármacos (oxifenisatina, alfametildopa, nitrofurantoína,
dantroleno y posiblemente otros) son capaces de inducir la
HEPATITIS CRÓNICA
LEWIS JH, SCHIFF E. Methotrexate-induced chronic liver injury: Guide-
lines for detection and prevention. The ACG Committee on FDA-
related matters. American College of Gastroenterology. Am J Gas-
troenterol 1988; 83: 1.337-1.345.
NELSON SD. Molecular mechanisms of the hepatotoxicity caused by
acetaminophen. Semin Liver Dis 1990; 10: 267-278.
NEUBERGER J, WILLIAMS R. Halothane hepatitis. Dig Dis 1988; 6: 52-64.
SNIDER DE Jr, CARAS GJ. Isoniazid-associated hepatitis deaths: A review
of available information. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 494-497.
TABLA 2.102. Clasificación etiológica de la hepatitis crónica
Virus de la hepatitis (virus B, D y C)
Fármacos (oxifenisatina, alfametildopa, nitrofurantoína,
dantroleno, clometacina y otros)
Reacciones autoinmunes
Alcoholismo crónico
Causa no conocida (hepatitis crónica criptogénica)
aparición de hepatitis crónica. Aunque la hepatitis crónica
por medicamentos es muy rara en España, esta posibilidad
etiológica no debe olvidarse, ya que la respuesta a la simple
supresión del agente causal es excelente. En algunos casos,
la enfermedad de Wilson puede presentarse bajo el aspecto
clínico e histológico de hepatitis crónica. Por último, se ha
señalado que el alcoholismo crónico puede ser causa de he-
patitis crónica, pero esta posibilidad no es admitida por to-
dos los autores.
Anatomía patológica. La biopsia hepática es esencial para
efectuar el diagnóstico de hepatitis crónica. Clásicamente se
distinguen dos categorías fundamentales, la hepatitis crónica
persistente (hepatitis crónica sin actividad) y la hepatitis cró-
nica activa, pero se han descrito otras variedades histológi-
cas (hepatitis crónica lobulillar, hepatitis crónica septal).
Hepatitis crónica persistente (hepatitis crónica sin activi-
dad). Se caracteriza por una reacción inflamatoria constitui-
da por células redondas de los espacios porta. Éstos no
muestran fibrosis periportal y su contorno es nítido, clara-
mente delimitado del parénquima periportal. Los lobulillos
muestran pocos cambios, que consisten en necrosis focales y
aumento de la celularidad sinusoidal.
Hepatitis crónica activa. Se caracteriza por la presencia de
reacciones inflamatorias portal y periportal, asociadas a ne-
crosis más o menos intensa de los hepatocitos periportales
(necrosis parcelar periférica), así como a grados variables de
fibrosis. El infiltrado inflamatorio está constituido por linfoci-
tos y macrófagos junto con algunos eosinófilos y células plas-
máticas, y en ocasiones adopta el aspecto de folículos linfoi-
des. En algunos pacientes existen cambios displásicos del
epitelio de los conductos biliares que pueden inducir a con-
fusión con la cirrosis biliar primaria. En la región periportal
pueden observarse grupos de hepatocitos dispuestos en for-
ma acinar (rosetas). En el interior del lobulillo existen áreas
más o menos extensas de necrosis celular, a veces de tipo
confluente, y reacción inflamatoria. Entre las hepatitis cróni-
cas activas pueden distinguirse algunas lesiones que indican
una mayor actividad y confieren un peor pronóstico, como
es la presencia de puentes de necrosis, consistentes en áreas
de necrosis confluente que se extienden entre espacios porta
contiguos o entre éstos y venas centrales, o bien de áreas de
necrosis multilobular que afectan a zonas extensas que inclu-
yen varios lobulillos.
329
HEPATOLOGÍA
Otras variedades. La hepatitis crónica lobulillar se caracteri-
za por la presencia en el lobulillo de cambios similares a los
del período de estado de la hepatitis aguda. La hepatitis cró-
nica septal se caracteriza por la existencia de tabiques conec-
tivos fibrosos, delgados, que parten del espacio porta y se in-
troducen en el interior del parénquima.
El examen morfológico del hígado no permite en general
establecer la etiología, pero puede poner de manifiesto la
existencia de hepatocitos con citoplasma en vidrio esmerila-
do en algunos casos de hepatitis por virus B. Las tinciones in-
munohistoquímicas especiales pueden revelar la existencia
del antígeno del core del virus B, que indica actividad repli-
cativa de este agente, o bien del antígeno delta, que revela
infección por el virus D.
Cuadro clínico. Con algunas excepciones, las manifestacio-
nes clínicas de la hepatitis crónica son comunes a las distin-
tas variedades histológicas y a las diferentes etiologías. La
mayoría de los pacientes con hepatitis crónica están prác-
ticamente asintomáticos y la enfermedad se identifica al
explorar al paciente por otro motivo, como un examen de sa-
lud, una donación voluntaria de sangre o alguna enferme-
dad intercurrente. La elevación de las transaminasas es el
dato que suele revelar la existencia de una enfermedad he-
pática. En otros casos, el diagnóstico se establece al compro-
bar la persistencia de elevación de las transaminasas tras un
episodio de hepatitis aguda aparentemente resuelto. Algunos
pacientes acuden al médico debido a la presencia de aste-
nia, dolorimiento en el hipocondrio derecho u otras mo-
lestias poco específicas. Solamente en algunos casos existen
manifestaciones propias de enfermedad hepática, como icte-
ricia o ascitis, que puede asociarse a manifestaciones sistémi-
cas, como artralgias, fiebre, lesiones cutáneas, tiroiditis o fi-
brosis pulmonar.
La exploración física suele ser normal, aunque puede ha-
llarse una hepatomegalia moderada, en particular en la he-
patitis crónica activa. La hepatomegalia suele ser más nota-
ble y se asocia a estigmas cutáneos de hepatopatía crónica
en las hepatitis crónicas de evolución cirrógena. En las hepa-
titis crónicas activas autoinmunes pueden hallarse cambios
propios de las manifestaciones extrahepáticas asociadas.
En los exámenes de laboratorio, la alteración más cons-
tante es la elevación de las transaminasas que habitualmen-
te es moderada y en pocas ocasiones supera en 8-10 veces
los valores normales. Las transaminasas suelen fluctuar a lo
largo de la enfermedad. Por lo general aparecen más eleva-
das en las formas activas que en las persistentes, pero existe
gran variedad individual y solapamiento de los valores entre
ambas formas, por lo que no es posible establecer el diag-
nóstico basándose en este dato analítico. El cociente
ASAT/ALAT suele ser inferior a 1, a diferencia de la hepatitis
alcohólica. Las demás pruebas hepáticas por lo común son
normales, con excepción de la gammaglutamiltranspeptida-
sa y de la gammaglobulina, que están elevadas en algunos
pacientes con hepatitis crónica activa. En ciertos casos de
hepatitis crónica persistente se han observado elevaciones
moderadas de la fracción no conjugada de la bilirrubina. En
España, aproximadamente el 10% de los pacientes con he-
patitis crónica de etiología vírica presentan autoanticuerpos,
casi siempre en título bajo, mientras que las formas autoin-
munes se caracterizan por títulos elevados de anticuerpos
antinucleares, antimúsculo liso o antimicrosomales de hí-
gado y riñón (anti-LKM de tipo 1 de la terminología anglosa-
jona). La determinación en el suero del HBsAg y de los an-
ticuerpos anti-VHC y anti-VHD es esencial para efectuar el
diagnóstico etiológico. La determinación del anticuerpo
contra el antígeno del core del virus B (anti-HBc) posee
escaso valor diagnóstico.
Entre los exámenes instrumentales, la biopsia hepática es
la única que posee valor diagnóstico. La ecografía y la tomo-
grafía computarizada no aportan datos significativos, pero
pueden ayudar a excluir otras enfermedades. La gammagra-
fía hepática con 99mTc puede mostrar alteraciones sugestivas
330
de hepatopatía crónica, pero posee escaso valor diagnóstico
específico.
En unos pocos pacientes con infección crónica por el vi-
rus B se asocian diversas alteraciones producidas por el de-
pósito de inmunocomplejos HBsAg/anti-HBs sobre estructu-
ras vasculares, como la membrana basal del glomérulo renal
y la pared de arterias de pequeño y mediano calibre, que
ocasiona la aparición de glomerulonefritis o de periarteritis
nudosa, respectivamente. Asimismo, algunos pacientes con
hepatitis crónica por virus C presentan fenómenos de vasculi-
tis leucocitoclástica o crioglobulinemia.
Evolución y pronóstico. La distinción clásica entre hepati-
tis crónica persistente y hepatitis crónica activa se basó en el
buen pronóstico de la primera y el mal pronóstico de la se-
gunda. Este concepto continúa vigente en líneas generales,
pero debe matizarse, puesto que se ha comprobado que al-
gunos pacientes con diagnóstico inicial de hepatitis crónica
persistente pueden desarrollar una cirrosis hepática, mien-
tras que otros con hepatitis crónica activa pueden evolucio-
nar favorablemente. Estas observaciones, junto con la com-
probación de que la evolución de la enfermedad puede ser
distinta según cuál sea la causa, hacen preferible enfocar el
estudio de estos aspectos desde un punto de vista etiológico.
Hepatitis crónica B. La infección crónica por el virus B cur-
sa en dos períodos claramente diferenciados. En el primero,
las transaminasas están elevadas, hay fenómenos más o me-
nos intensos de inflamación y necrosis hepatocelulares y
existe replicación del virus, evidenciada por la positividad
del HBeAg, de la DNA-polimerasa y del DNA-VHB en el suero
y por la positividad del HBcAg en el tejido hepático. Este pe-
ríodo, cuya duración varía de un paciente a otro, es seguido
de una segunda fase, en la cual las transaminasas se normali-
zan, las lesiones inflamatorias hepáticas se atenúan y las evi-
dencias de replicación del virus desaparecen. La negativiza-
ción del HBeAg se acompaña usualmente de la aparición del
anti-HBe y constituye un fenómeno muy característico que
identifica el paso de la fase inicial, o replicativa, a la fase fi-
nal no replicativa. Por ello, aunque el término sea algo im-
preciso, suele denominarse “seroconversión HBe” a la inte-
rrupción de la actividad replicativa vírica. El HBsAg persiste
positivo en el suero a pesar de la ausencia de replicación ví-
rica porque el gen S del virus B, que gobierna la producción
de HBsAg, se integra en el genoma de un número variable de
hepatocitos, que resultan así codificados genéticamente para
la producción indefinida de HBsAg. Tras la seroconversión
HBe, el HBsAg se negativiza sólo en el 1-2% de los casos. Du-
rante la primera fase, la biopsia hepática muestra cambios
de hepatitis crónica persistente o activa, en ocasiones con ci-
rrosis ya constituida; en las biopsias tomadas durante la se-
gunda fase pueden observarse lesiones mínimas o nulas
(portadores sanos de HBsAg), hepatitis con escasa actividad,
del tipo de la hepatitis crónica persistente o septal, o bien ci-
rrosis con escasa actividad inflamatoria. La transformación
cirrótica ocurre en menos de la mitad de los pacientes con
hepatitis crónica por virus B. Desafortunadamente, no se dis-
pone de criterios sólidos que permitan predecir en casos
concretos si la evolución de la enfermedad será hacia la ci-
rrosis o hacia el estado de portador sano.
La seroconversión HBe ocurre en forma espontánea con
una frecuencia anual del 10-20% de los casos. Es más fre-
cuente en los niños y en la hepatitis crónica activa y es rara
en los homosexuales masculinos. A menudo va precedida de
una fase transitoria, de duración variable, de reactivación
de la enfermedad que cursa con elevación importante de las
transaminasas, expresión de la presencia en el hígado de fe-
nómenos de hepatitis lobulillar que recuerdan a los que
acontecen en una hepatitis aguda.
Después de la desaparición de los signos de replicación ví-
rica y de la normalización de las transaminasas, algunos
pacientes presentan episodios de reactivación de la enferme-
dad, caracterizados por un nuevo ascenso de las transamina-
sas y la reaparición en el suero del DNA vírico y, en algunos

casos, del HBeAg. Este fenómeno puede ocurrir espontánea-
mente o coincidiendo con un tratamiento inmunodepresor.
En muchos pacientes con hepatitis crónica B la actividad
inflamatoria persiste en ausencia de positividad del HBeAg.
En algunos casos, este fenómeno puede explicarse por la
existencia de una sobreinfección por virus D o por virus C,
pero la mayoría de las veces se debe a la presencia de infec-
ción por formas mutantes del virus B, denominadas HBe-me-
nos, que presentan ciertas mutaciones del genoma vírico
que impiden la producción de HBeAg por los hepatocitos in-
fectados. Estas mutaciones aparecen con frecuencia en el
curso de las infecciones crónicas por virus B, y en algunos
casos puede ocurrir que los virus mutantes sustituyan al virus
B original (wild type de los anglosajones). Estas mutaciones
constituyen un mecanismo defensivo del virus B que le per-
miten eludir la acción del sistema inmune del huésped y son
probablemente responsables de la persistencia de la activi-
dad de la enfermedad un tiempo aún más prolongado.
A diferencia de la hepatitis B con HBeAg positivo, la hepa-
titis crónica B con anti-HBe positivo no presenta tendencia a
remitir espontáneamente por completo, sino que a menudo
cursa en formas de brotes repetidos de reactivación, con pre-
sencia en el suero de niveles elevados de DNA vírico, interca-
lados con períodos de remisión más o menos completa. Se
ha sugerido que la evolución de esta forma de hepatitis cró-
nica es menos favorable que la de la hepatitis crónica B clá-
sica.
Hepatitis crónica D. Casi siempre ocurre tras la sobreinfec-
ción por el virus D de un portador crónico del virus B. Se ma-
nifiesta por un episodio de hepatitis aguda, que puede ser
grave o fulminante, y da paso a una hepatitis crónica con
mayor actividad que la existente previamente. Aunque la he-
patitis crónica delta cursa con pocas manifestaciones clíni-
cas, su remisión espontánea es poco frecuente. El desarrollo
de cirrosis es más común y más precoz que en la hepatitis
crónica B.
Hepatitis crónica C. La evolución de las hepatitis crónicas
por virus C es menos conocida que la de las otras categorías
etiológicas debido a las dificultades que ha entrañado su
diagnóstico hasta fechas muy recientes. Cursa también con
escasas manifestaciones clínicas y las transaminasas se man-
tienen elevadas durante largo tiempo, presentando en algu-
nos pacientes valores muy fluctuantes e incluso períodos de
normalidad. Las hepatitis crónicas C aparentan ser benignas
porque los pacientes se mantienen asintomáticos o con sín-
tomas mínimos durante mucho tiempo. Sin embargo, en un
número de enfermos no determinado, probablemente no in-
ferior a un tercio de los casos, se comprueba el desarrollo de
una cirrosis hepática al cabo de un número variable de años
y, en algunos pacientes, la aparición de un cáncer primitivo
de hígado. Algunos pacientes presentan títulos elevados de
autoanticuerpos, especialmente del tipo anti-LKM, lo cual
puede dificultar el diagnóstico etiológico.
Hepatitis crónica autoinmune. Las formas clínicas graves,
que cursan con ictericia y elevación importante de las transa-
minasas y de la gammaglobulina, presentan una elevada
mortalidad, que alcanza el 50% a los 4-5 años del diagnóstico
en los pacientes no tratados. La evolución natural de las for-
mas asintomáticas u oligosintomáticas es mucho más favora-
ble desde el punto de vista clínico, aunque el desarrollo de
cirrosis es relativamente frecuente.
Hepatitis crónica por medicamentos. Evoluciona favorable-
mente hacia la curación tras la supresión del fármaco incri-
minado.
Patogenia. Aunque todavía no se conocen, existen pruebas
de que los mecanismos patogénicos son de naturaleza inmu-
nitaria y también de que existen diferencias patogénicas se-
gún la etiología.
En la hepatitis crónica autoinmune existen en el suero anti-
cuerpos contra determinantes antigénicos localizados en la
membrana del hepatocito; en experimentos in vitro se ha ob-
servado que los linfocitos de los pacientes son citotóxicos
HEPATITIS CRÓNICA
para los hepatocitos propios. La capacidad citotóxica reside
principalmente en linfocitos no-T y se cree que obedece al
mecanismo de citotoxicidad linfocitaria mediada por anti-
cuerpos. La citotoxicidad celular y la producción de an-
ticuerpos serían facilitadas por el defecto de la función T su-
presora que presentan estos enfermos.
En la hepatitis crónica por virus B se cree que la actividad
de la enfermedad está en relación con el ataque inmunitario
mediado, en este caso, por linfocitos T citotóxicos contra los
hepatocitos, en cuyo interior se replica el virus B y expresan
en su membrana celular el antígeno HBc. Dado que el virus
B no es citopático por sí mismo, para que la enfermedad se
mantenga activa parece necesaria la existencia tanto de re-
plicación vírica como de algún grado de respuesta inmune
frente a ella. Por esta razón, la desaparición de la actividad
replicativa se acompaña de la atenuación de la actividad in-
flamatoria y, por el contrario, los individuos inmunodeprimi-
dos pueden presentar replicación vírica intensa con escasas
lesiones inflamatorias. Las razones que determinan la cronifi-
cación de la infección sólo en algunas de las personas infec-
tadas no se conocen; podrían consistir en defectos de la pro-
ducción de interferón o de ciertos anticuerpos neutralizantes
de la capacidad infectiva del virus B.
La patogenia de las hepatitis crónicas por virus D y C es
casi desconocida. Si bien se ha sugerido que estos virus po-
drían ser directamente citopáticos, es probable que los me-
canismos inmunitarios también intervengan en la génesis de
la lesión hepática.
Tratamiento. Medidas generales. El tratamiento de la hepati-
tis crónica es en la actualidad objeto de profundas modifica-
ciones como consecuencia del mejor conocimiento de su
etiopatogenia y gracias a la disponibilidad de fármacos con
actividad antivírica. A pesar de ello, muchos de los proble-
mas terapéuticos de la hepatitis crónica no se han resuelto y
se encuentran en fase de investigación clínica.
Puesto que la hepatitis crónica es una enfermedad hetero-
génea, es necesaria una valoración cuidadosa de los datos
clínicos, histológicos y etiológicos de cada paciente antes de
decidir el tratamiento. No obstante, una serie de normas son
comunes a todos los enfermos, que deben ser estimulados a
desarrollar una actividad lo más normal posible, con una ali-
mentación amplia y variada, si bien es recomendable evitar
los esfuerzos excesivos y el abuso del alcohol.
Hasta épocas recientes el tratamiento farmacológico de la
hepatitis crónica se fundamentaba en la administración de
fármacos inmunodepresores, como glucocorticoides y aza-
tioprina, a los pacientes con hepatitis crónica activa, en parti-
cular si esta lesión histológica se acompañaba de alteracio-
nes clínicas o analíticas importantes, recomendándose en
cambio la abstención terapéutica en los pacientes con hepa-
titis crónica persistente. En la actualidad, el tratamiento in-
cluye la utilización de fármacos con actividad antivírica y,
por lo tanto, permite enfocar la terapéutica desde un punto
de vista etiológico.
Hepatitis crónica autoinmune. El tratamiento consiste en la
administración de prednisona o prednisolona a dosis inicia-
les de 60 mg/día o bien a dosis de 30 mg/día asociados a 50-
100 mg/día de azatioprina. Este tratamiento debe prolongar-
se durante varias semanas hasta obtener la remisión de la
enfermedad, momento en el que las dosis se reducen hasta
las mínimas necesarias para mantener controlada la activi-
dad del proceso. Este tratamiento entraña los efectos secun-
darios inherentes a la administración de glucocorticoides,
por lo que sólo debe administrarse a pacientes con alteracio-
nes clínicas o analíticas realmente significativas. No se dispo-
ne de información sobre la posible utilidad de esta terapéuti-
ca en pacientes con hepatitis autoinmune menos grave.
Hepatitis crónica por virus B. La administración prolonga-
da de glucocorticoides está contraindicada en todas las
variedades de hepatitis crónica por virus B, pues, si bien pue-
den atenuar la actividad inflamatoria, favorecen la replica-
ción del virus y, en conjunto, su acción no resulta beneficio-
331
HEPATOLOGÍA
sa. Dado que la actividad de la enfermedad y su capacidad
de progresión están asociadas a la existencia de replicación
del virus B, el principal objetivo del tratamiento es detener la
actividad replicativa vírica. Teóricamente, esto puede conse-
guirse mediante la estimulación de los mecanismos inmuni-
tarios, cuyo funcionamiento deficiente permitiría la persis-
tencia de la replicación del virus, o bien inhibiendo direc-
tamente esta replicación. Una tercera opción consiste en la
combinación de ambos mecanismos de actuación.
La estimulación del sistema inmunitario es una posibilidad
terapéutica más teórica que real ya que ninguno de los fár-
macos evaluados se ha mostrado eficaz.
El arabinósido de adenina (ARA-A) y su derivado monofos-
fato (ARA-AMP), más hidrosoluble y de utilización más có-
moda, se han ensayado con éxito variable. Este fármaco pa-
rece ser eficaz en pacientes con actividad replicativa vírica
poco intensa.
El interferón, una sustancia producida por distintas células
de la economía en respuesta a las infecciones por virus, po-
see propiedades antivíricas e inmunostimulantes. El interfe-
rón alfa, obtenido a partir de cultivos de linfoblastos o por
técnicas de recombinación genética, es el fármaco evaluado
más extensamente. Tras su administración a dosis de 5-10 mi-
llones de unidades, 3 veces por semana durante 3-6 meses,
se consigue la detención prolongada de la replicación vírica
con una frecuencia superior a la que se observa en la evolu-
ción espontánea, sin tratamiento, de la enfermedad. La de-
tención de la replicación determina una mejoría bioquímica
e histológica en la mayoría de los casos. Los pacientes con
hepatitis más activas, transaminasas más elevadas y replica-
ción vírica menos intensa son los que responden mejor al in-
terferón, mientras que la frecuencia de buenas respuestas es
menor entre los pacientes con replicación más intensa o con
hepatitis menos activa. Un breve tratamiento con predni-
sona, a dosis decrecientes, puede mejorar los resultados de
la administración de interferón. Los niños que adquirieron la
infección a través de su madre, los varones homosexuales,
los portadores de una infección por el HIV y otros pacientes
inmunodeprimidos responden poco, en general, al interfe-
rón. Los pacientes con anti-HBe positivo también responden
poco al tratamiento con interferón.
Las pautas óptimas de administración del interferón aún
no están perfectamente establecidas. La administración de
interferón entraña numerosos efectos secundarios, algunos
de los cuales son molestos para el paciente, pero rara vez su-
ficientemente importantes para obligar a interrumpir el trata-
miento.
La utilización de fármacos con actividad inmunostimulan-
te o antivírica sólo está indicada en los pacientes en quienes
la actividad de la enfermedad puede ser atribuida a la exis-
tencia de replicación sostenida del virus B pero no en otros
enfermos, en general con anti-HBe-positivo, con lesiones
poco activas y replicación indetectable.
Hepatitis crónica por virus D. Esta modalidad etiológica ca-
rece por el momento de tratamiento eficaz. Los glucocorti-
coides no parecen ser útiles y la administración de interferón
332
sólo ha proporcionado efectos favorables de forma transito-
ria en algunos de los pacientes tratados.
Hepatitis crónica por virus C. Su tratamiento se basa en la
utilización del interferón alfa, cuya administración a dosis de
3-5 millones de unidades 3 veces por semana determina la
normalización de las transaminasas y la desaparición del
RNA vírico del suero en aproximadamente la mitad de los
pacientes tras pocas semanas de tratamiento. Esta buena res-
puesta se acompaña de una mejoría de las lesiones hepáti-
cas pero, desafortunadamente, la enfermedad recidiva en al-
rededor de la mitad de los casos una vez suspendido el
tratamiento, con reascenso de las transaminasas y reapari-
ción del RNA vírico en el suero. Aunque no está plenamente
confirmado, existen datos que sugieren que la administra-
ción de interferón durante un período no inferior a 12 meses
permite disminuir la tasa de recaídas.
No se conocen bien las razones determinantes de la varia-
bilidad de la respuesta al interferón, pero se han identificado
algunos factores asociados a mala respuesta. Los pacientes
con cirrosis ya establecida, con gammaglutamiltranspeptida-
sa elevada o mayores de 60 años responden mal al interfe-
rón, aunque no siempre. Por el contrario, la respuesta es me-
jor en los pacientes jóvenes, sin cirrosis y con infección
reciente o relativamente reciente.
En la actualidad se está investigando activamente para lo-
grar aumentar la tasa de respuestas y disminuir la tasa de re-
caídas en los pacientes que han respondido al interferón. No
obstante, no se conoce tratamiento alguno plenamente satis-
factorio para la hepatitis crónica por virus C.
Bibliografía especial
BONINO F, BRUNETTO MR. Management of anti-HBe positive chronic he-
patitis B. En: MIGUET JP, DHUMEAUX D (eds). Progress in hepatology
93. París, John Libbey Eurotext, 1993; 55-61.
ESTEBAN JI, GENESCA J, ALTER HJ. Hepatitis C. Molecular biology, patho-
genesis, epidemiology, clinical features and prevention. En: BOYER
J, OCKNER R (eds). Progress in liver disease, volumen X. Nueva
York, WB Saunders, 1992; 253-282.
HOPF U, MÖLLER B, KÜTHER D, STMEROWICZ R, LOBECK H, LÜTKE-HANDJERY
A et al. Long-term follow-up of postransfusion and sporadic chro-
nic hepatitis non-A non-B and frequency of circulating antibodies
to the hepatitis C virus (HCV). J Hepatol 1990; 10: 69-76.
KORENMAN J, BAKER B, WAGGONER J, EVERHART JE, DI BISCEGLIE AM, HOOF-
NAGLE JH. Long-term remission of chronic hepatitis B after alpha-in-
terferon therapy. Ann Intern Med 1991; 114: 629-634.
MANNS MP. Autoimmunity and hepatitis C virus. En: MIGUET JP, DHUME-
AUX D (eds). Progress in hepatology 93. París, John Libbey Euro-
text, 1993; 79-87.
RIZZETTO M, PONZETTO A, BONINO F, SMEDILE A. Hepatitis delta virus in-
fection. Clinical and epidemiological aspects. En: ZUKERMAN AJ
(ed). Viral hepatitis and liver disease. Nueva York, Alan R Liss,
1988; 389-394.
SÁNCHEZ-TAPIAS JM, BARRERA J, COSTA J, ERCILLA MG, PARÉS A, COMELRRE-
NA L et al. Hepatitis C virus infection in non-alcoholic chronic liver
disease. Ann Intern Med 1990; 112: 921-924.
SCHALM SW, DE MAN RA, THOMAS HC, JACYNA M, HADZIYANNIS SJ, MANES-
SIS E. Chronic hepatitis B: Therapeutic controversies and randomi-
zed controlled trials. Gastroenterol Intern 1989; 2: 16-24.
 Cirrosis hepática
P. Ginés Gibert y V. Arroyo Pérez
La cirrosis es una enfermedad crónica, difusa e irreversible
del hígado, caracterizada por la existencia de fibrosis y nódu-
los de regeneración que conducen a una alteración de la ar-
quitectura vascular. El pronóstico de la enfermedad es grave,
y los pacientes fallecen por hemorragia digestiva, insuficien-
cia hepatocelular, degeneración neoplásica o procesos inter-
currentes, sobre todo infecciosos.
El concepto de cirrosis es histopatológico y está definido
por la existencia de fibrosis y nódulos de regeneración. La
sola presencia de fibrosis en una muestra de tejido hepático
no permite establecer, de forma definitiva, el diagnóstico de
cirrosis, ya que aquélla se produce también en otras enfer-
medades del hígado. En cambio, el hallazgo de fibrosis y nó-
dulos de regeneración es exclusivo de la enfermedad.
Clasificación. La cirrosis hepática se puede clasificar según
criterios morfológicos, etiológicos o clínicos.
Morfológicamente las cirrosis se han dividido, en relación
con el tamaño de los nódulos de regeneración, en macrono-
dulares, micronodulares y mixtas. Esta clasificación es poco
útil porque no existe una relación clara entre el tamaño de
los nódulos y la etiología de la cirrosis. Para la caracteriza-
ción de un caso individual es mejor referir la etiología y las
complicaciones clínicas que ha causado la enfermedad.
Etiología. Se han invocado numerosos factores etiológicos.
En España, las causas más frecuentes son el alcohol, el virus
de la hepatitis B y el de la hepatitis C.
Alcohol. Es la causa más frecuente (50-60% de todos los ca-
sos en España). Se considera que el tiempo mínimo de alco-
holismo requerido para que el tóxico origine una cirrosis es
de 10 años. Sin embargo, no todos los alcohólicos crónicos
la desarrollan, por lo que es posible que se hallen también
involucrados factores nutricionales, inmunológicos y genéti-
cos. El mecanismo por el cual el alcohol ocasiona cirrosis no
se conoce. Probablemente se desarrolle a través de sucesivos
brotes de hepatitis alcohólica o de una estimulación directa
de la fibrogénesis hepática por el alcohol.
Virus de la hepatitis. El 5-10% de las cirrosis se deben al virus
de la hepatitis B. Estudios recientes indican que un elevado
porcentaje de pacientes con cirrosis criptogénica presentan
anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti-VHC), lo cual
sugiere que este virus es el causante de la cirrosis en dichos
pacientes. Estudios realizados en España indican que hasta el
80% de los enfermos con cirrosis criptogénica tienen anticuer-
pos anti-VHC. Los pacientes con antecedentes de transfusión
sanguínea presentan un porcentaje muy alto de positividad.
Además, una proporción importante (25-40%) de pacientes
con cirrosis alcohólica o cirrosis HBsAg-positiva presenta posi-
tividad de los anticuerpos contra el virus C, lo que indica que
este virus puede intervenir también en la patogenia de la cirro-
sis en estos enfermos.
Cirrosis biliar primaria. Es una enfermedad crónica del hí-
gado, cuya lesión inicial consiste en la destrucción de los
conductillos biliares, probablemente como consecuencia de
una reacción inmunológica. Se añaden luego fenómenos
de inflamación, necrosis celular y fibrosis y colagenización
progresivas.
Cirrosis biliar secundaria. Su aparición está condicionada
por cualquier proceso (atresia de las vías biliares, litiasis co-
ledocal, estenosis benignas o malignas de la vía biliar princi-
pal, tumores, colangitis esclerosante) que ocasione un blo-
queo del flujo biliar durante un tiempo prolongado, que en
general se estima como mínimo de 3 meses.
Obstáculo al drenaje venoso del hígado. El desarrollo de ci-
rrosis se puede observar en la fase final de cualquier conges-
tión venosa del hígado (insuficiencia cardíaca congestiva,
pericarditis constrictiva, enfermedad venoclusiva, síndrome
de Budd-Chiari).
Fármacos. En raras ocasiones los fármacos pueden produ-
cir cirrosis. La administración prolongada de metotrexato
puede determinar su aparición. Asimismo, la alfametildopa,
la oxifenisatina, la hidralazina, la amiodarona y el maleato
de perhexilina, entre otros, pueden ser causa de cirrosis des-
pués de un período más o menos prolongado de hepatitis
crónica.
Enfermedades de base genética. Algunas de ellas pueden
acompañarse de cirrosis hepática, siendo las más frecuentes
la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, el déficit de
α1-antitripsina, la galactosemia, la fructosemia, la glucogeno-
sis, la abetalipoproteinemia, la tirosinemia, la porfiria cutá-
nea tarda, la fibrosis quística del páncreas y la telangiectasia
hemorrágica hereditaria.
Otras causas. La exclusión del intestino delgado mediante
anastomosis yeyunoileal o yeyunocólica para el tratamiento
de la obesidad refractaria puede ocasionar el desarrollo de
una lesión hepática similar a la de la hepatopatía alcohólica,
con la aparición de esteatosis, fibrosis centrolobulillar y ci-
rrosis. Una lesión idéntica se ha observado en algunos diabé-
ticos obesos.
Cirrosis criptogénica. En un porcentaje notable de pacien-
tes (el 30-40% de todos los casos de cirrosis) se desconoce la
causa de la cirrosis. No obstante, como ya se ha comentado,
es probable que la gran mayoría de las cirrosis criptogénicas
estén causadas por el virus de la hepatitis C.
Anatomía patológica. Desde el punto de vista morfológico
pueden distinguirse tres tipos de cirrosis: micronodular, ma-
cronodular y mixta.
En la cirrosis micronodular los nódulos de regeneración
son pequeños, de tamaño bastante homogéneo y semejante
al de un lobulillo hepático normal y no contienen elementos
portales. Las bandas conectivas que los separan suelen ser
gruesas y pueden estar más o menos inflamadas según el gra-
do de actividad del proceso. Macroscópicamente, el hígado
suele estar aumentado de tamaño, en especial si hay esteato-
sis o inflamación importante. La superficie es uniformemente
irregular y aparece sembrada de pequeños nódulos que se
extienden de modo difuso por todo el hígado.
En la cirrosis macronodular, tanto el tamaño de los nódu-
los como la amplitud de las bandas fibrosas varían de un
lugar a otro. Los nódulos pueden contener en su interior es-
tructuras portales mejor o peor conservadas. Las células he-
páticas, de tamaño y núcleo a menudo grandes, se disponen
en forma apelotonada o constituyendo trabéculas de varias
células de espesor, lo que indica una regeneración activa,
que suele ser más patente que en los nódulos de la cirrosis
micronodular. Las bandas conectivas pueden adoptar la for-
ma de finos tabiques fibrosos, prácticamente acelulares, o
ser amplias y contener yuxtapuestos los restos de varios trac-
tos portales, expresión de un colapso lobular previo. Macros-
cópicamente, el tamaño del hígado es variable, tanto menor
cuanto mayor es la fibrosis. La superficie es irregular y puede
presentar grandes nódulos separados por profundas depre-
siones correspondientes a las cicatrices fibrosas.
La cirrosis mixta, micromacronodular, presenta aspectos in-
termedios entre los dos tipos mencionados.
Cuadro clínico. La cirrosis hepática suele diagnosticarse en-
tre los 40 y los 60 años, aunque puede manifestarse a cual-
quier edad. Afecta a los dos sexos, pero es más frecuente en
el varón, posiblemente porque la incidencia de sus dos cau-
333
HEPATOLOGÍA
sas más comunes, alcohol y virus, es mayor en el sexo mas-
culino.
En algunas ocasiones el diagnóstico es casual. Un examen
médico efectuado por cualquier otro motivo descubre la
existencia de una hepatomegalia con esplenomegalia palpa-
ble o sin ella, o alteraciones en las pruebas de funcionalismo
hepático, cuya investigación ulterior proporciona el diagnós-
tico de cirrosis. Estas son las denominadas cirrosis compensa-
das.
Otras veces la enfermedad se manifiesta por alteraciones
expresivas que traducen el fallo de una o más funciones del
hígado (cirrosis descompensada).
Signos cutáneos. La mayoría de los pacientes, sobre todo
los varones, presentan numerosos signos cutáneos de gran
importancia para el diagnóstico. Ninguno de ellos es por sí
mismo patognomónico de cirrosis hepática, pero su hallaz-
go, en especial cuando se asocian varios de estos “estigmas
del hábito cirrótico”, reviste un gran valor orientador. Entre
ellos, las arañas vasculares son los más característicos; con-
sisten en una dilatación arteriolar central de la que parten
pequeños capilares, en forma radiada, a modo de patas de
araña; el centro es pulsátil y su presión provoca un empalide-
cimiento del resto de la lesión. La distribución es curiosa, ya
que se hallan exclusivamente en el territorio de la vena cava
superior, donde se acompañan de otro tipo de dilataciones
vasculares cutáneas muy finas, sin arteriola central, denomi-
nada telangiectasias.
El enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar,
con aspecto moteado y en ocasiones extendido a las yemas
de los dedos, constituye también otro signo característico,
denominado eritema palmar. Junto con las arañas vascula-
res, este signo se atribuye a un exceso de estrógenos circu-
lantes no inactivados por el hígado.
Los signos ungueales, consistentes en fragilidad, incurva-
ción en vidrio de reloj, estriación longitudinal y opacidad
blanquecina, se hallan en el 80% de los cirróticos. Esta opaci-
dad condiciona la característica desaparición de la lúnula
ungueal. Algunos pacientes cirróticos pueden presentar acro-
paquía (dedos en palillo de tambor). En la cirrosis alcohóli-
ca es muy frecuente encontrar hipertrofia parotídea y contrac-
tura palmar de Dupuytren.
Hepatosplenomegalia. En la mayoría de los cirróticos el hí-
gado se halla aumentado de tamaño, el borde es duro y cor-
tante, y la superficie a menudo irregular. La palpación no
produce dolor y es frecuente que la hepatomegalia se detec-
te con mayor facilidad en el epigastrio.
El bazo suele estar agrandado por la presencia de hiper-
tensión portal. En ocasiones alcanza un gran tamaño, llegan-
do a palparse en la fosa ilíaca izquierda.
Alteraciones endocrinas. Son comunes en la cirrosis. Los
varones pueden presentar atrofia testicular, disminución de
la libido e impotencia coeundi. La ginecomastia es muy fre-
cuente y en su génesis influyen, además de factores hormo-
nales, la malnutrición y la administración de espironolacto-
na. En las mujeres son habituales los trastornos del ciclo
menstrual, con reglas escasas e irregulares y, a menudo, ame-
norrea. En ambos sexos existen trastornos de la distribución
del vello, con disminución o pérdida en axilas y pubis. Estos
cambios son más característicos en el varón, en quien el ve-
llo adopta una distribución feminoide. La relación entre
estos trastornos endocrinos y las anomalías halladas en el
metabolismo hormonal no está clara. Los signos de hipogo-
nadismo y los que suelen atribuirse al exceso de estrógenos
no se correlacionan bien, en todos los casos, con los resulta-
dos de las determinaciones de testosterona y estradiol ni con
sus respectivos niveles de producción y eliminación.
Ictericia. La ictericia es un signo que acompaña a menudo
a las cirrosis descompensadas. En su patogenia es probable
que intervengan varios mecanismos. La hemólisis excesiva,
sea por toxicidad de alcohol, por mecanismos inmunitarios
o por aumento de la destrucción esplénica de los hematíes,
puede contribuir con un aporte exagerado de bilirrubina. La
insuficiencia hepatocelular se manifiesta por la alteración de
334
los mecanismos de captación y conjugación de la bilirrubi-
na. Por último, es posible que existan obstáculos al flujo bi-
liar por la distorsión de los conductillos biliares que ocasio-
nan los tractos fibrosos inflamados. En algunos casos, puede
haber colestasis por mecanismo extrahepático, ya que la li-
tiasis biliar es frecuente en los cirróticos; la pancreatitis aso-
ciada puede ser causa de oclusión biliar extrahepática. El
cáncer primitivo de hígado o la hepatitis alcohólica sobre-
añadida a la cirrosis pueden manifestarse por colestasis.
Otras manifestaciones. En ocasiones, los pacientes presen-
tan molestias digestivas vagas, como flatulencia, digestiones
pesadas y dolor abdominal impreciso. Estas molestias condu-
cen a menudo a la práctica de una colecistografía oral, que
con frecuencia muestra una vesícula no contrastada y cuya
interpretación debe ser cuidadosa, ya que no siempre corres-
ponde a una vesícula excluida por litiasis. No debe olvidar-
se que el hígado cirrótico suele ser incapaz de conjugar y eli-
minar el contraste en forma suficiente para opacificar la ve-
sícula.
En la cirrosis descompensada suelen verse varios tipos de
lesiones hemorrágicas (petequias, equimosis, hematomas
ante lesiones mínimas, gingivorragias y epistaxis) que tradu-
cen el trastorno de la coagulación que presentan los pacien-
tes. En este sentido hay que considerar la posibilidad de un
accidente vascular cerebral en algunos pacientes en coma
sin causa desencadenante aparente y descartarlo mediante
la realización de una tomografía computarizada.
También suele observarse una pérdida progresiva de peso,
con desaparición del panículo adiposo y fusión de las masas
musculares, muy evidente en los brazos y las piernas. Esta
pérdida de peso suele acompañarse de anorexia y astenia
importantes. En los cirróticos alcohólicos contribuyen a la
desnutrición, la sustitución de las calorías de la dieta por el
alcohol, la pancreatitis y los numerosos déficit vitamínicos.
En la cirrosis hepática descompensada es frecuente la apa-
rición de foetor hepaticus, olor sui generis debido, al parecer,
a la exhalación de sustancias (metilmercaptán) derivadas de
la metionina por defecto de su desmetilación.
La ascitis, la hemorragia digestiva, la encefalopatía hepáti-
ca y las infecciones bacterianas, complicaciones muy fre-
cuentes en la cirrosis, son objeto de estudio en los apartados
correspondientes.
Funcionalismo hepático. La bilirrubina suele hallarse eleva-
da en sus dos fracciones, lo que traduce un trastorno tanto
de su captación y conjugación como de su eliminación.
Cuando existe hemólisis puede observarse un claro predomi-
nio de la fracción no conjugada sobre la conjugada. Las tran-
saminasas, que suelen mostrar una elevación moderada,
pueden ser normales en las cirrosis poco activas, pero tam-
bién estar francamente elevadas como expresión de una ci-
tólisis acusada. La fosfatasa alcalina, en general poco aumen-
tada, presenta elevaciones más considerables cuando hay
colestasis y también en caso de coexistencia de un hepato-
carcinoma. Los niveles de gammaglutamiltranspeptidasa se
elevan cuando hay colestasis y en los pacientes alcohólicos.
El paso a la circulación general de antígenos de origen in-
testinal (la mayoría de ellos bacterianos), que en condicio-
nes normales son depurados en el hígado, determina la llega-
da masiva de estímulos antigénicos a las células del sistema
mononuclear fagocítico (SMF), productoras de anticuerpos.
Este hecho explica el frecuente hallazgo de hipergammaglo-
bulinemia en los cirróticos así como de anticuerpos autoantí-
genos bacterianos.
El descenso de la tasa de protrombina, la hipoalbuminemia
y el descenso del colesterol, sobre todo en su fracción esterifi-
cada, traducen el déficit en las funciones de síntesis de la cé-
lula hepática y se observan en las fases avanzadas de la en-
fermedad. En los estadios iniciales y en las cirrosis poco
evolutivas, estas pruebas pueden ser normales.
Los trastornos de la coagulación suelen ser llamativos. La
mayoría de los factores de la coagulación son sintetizados
por el hígado (protrombina, proconvertina, factor IX, fibrinó-

geno, proacelerina, factor XIII), por lo que su concentración
plasmática suele hallarse descendida en los cirróticos. Al tra-
tarse de un déficit de síntesis, los factores dependientes de la
vitamina K (protrombina, proconvertina y factor IX) no se
elevan al administrar esta vitamina.
La anemia es quizás el signo hematológico más frecuente.
Puede deberse a pérdidas hemáticas en el tubo digestivo, en
cuyo caso tendrá las características de una anemia microcíti-
ca hipocrómica, o bien a un déficit de ácido fólico o a la ac-
ción tóxica directa del alcohol sobre la médula ósea, en
cuyo caso la anemia será macrocítica: cuando hay hemólisis,
la anemia es normocítica y se acompaña de reticulocitosis,
aumento de láctico-deshidrogenasa y, a veces, de hiperbili-
rrubinemia no conjugada. Con mucha frecuencia, la anemia
se acompaña de trombocitopenia y leucopenia, lo que confi-
gura un hiperesplenismo.
Exploraciones complementarias. La gammagrafía hepáti-
ca con 99Tc es un procedimiento de interés en la cirrosis, tan-
to desde el punto de vista diagnóstico como para evaluar la
función del SMF del hígado. El 99Tc es captado por la célula
de Kupffer. En los pacientes con cirrosis, la captación hepáti-
ca del coloide es irregular. Asimismo, existe un aumento de
captación por parte de la médula ósea y del bazo debido a
una disminución de la función de las células de Kupffer. La
captación extrahepática del radiocoloide es, por lo tanto, un
índice de función kupfferiana. La alteración de esta función
en la cirrosis parece estar relacionada con la existencia de
anastomosis portosistémicas intrahepáticas y extrahepáticas
a través de las cuales la sangre portal alcanza la circulación
sistémica, sin entrar en contacto con las células de Kupffer.
Es posible que también contribuyan a este trastorno una dis-
minución en el número de estas células o una alteración de
su función. Como se verá más adelante, la disminución de la
función kupfferiana puede desempeñar un papel importante
en la alta incidencia de infecciones que presentan los pa-
cientes cirróticos.
La ecografía abdominal permite observar el tamaño del hí-
gado y del bazo, la presencia de ascitis, incluso cuando es
de poco volumen, y la existencia de colaterales portosistémi-
cas. El aumento de diámetro de las venas porta y esplénica
constituye una evidencia indirecta de hipertensión portal.
Esta exploración, por lo tanto, puede ser de gran ayuda en el
diagnóstico de la cirrosis hepática. Por otra parte, la ecogra-
fía es uno de los métodos de elección para el diagnóstico del
cáncer primitivo de hígado. Dado que el cáncer hepático
asienta fundamentalmente sobre hígados cirróticos, se acon-
seja realizar ecografías seriadas (cada 4-6 meses) en los pa-
cientes con cirrosis hepática para el diagnóstico precoz de
este tumor.
En los pacientes con cirrosis debe investigarse la presen-
cia de varices esofágicas, mediante una exploración del esó-
fago por fibrogastroscopia.
La laparoscopia y la biopsia hepática son las únicas técni-
cas que permiten establecer con plena seguridad el diagnós-
tico de cirrosis.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial. El diagnóstico dife-
rencial de la cirrosis hepática debe realizarse con numerosos
procesos que pueden cursar con hepatomegalia, alteracio-
nes de las pruebas funcionales hepáticas, ascitis, ictericia,
encefalopatía hepática o hipertensión portal. Una explora-
ción física cuidadosa puede permitir descubrir la presencia
de estigmas del hábito cirrótico, de gran valor diagnóstico.
Junto a ello, la realización de exploraciones complementa-
rias, entre las que se incluye la biopsia hepática, permitirá es-
tablecer con seguridad el diagnóstico de cirrosis, si el espéci-
men es de tamaño suficiente.
En un segundo estadio debe establecerse el diagnóstico
etiológico de la cirrosis, de gran interés porque el tratamien-
to etiológico puede, en algunos casos, modificar favorable-
mente el curso de la enfermedad. Otras veces, el conoci-
miento de la etiología permite precisar mejor el pronóstico o
CIRROSIS HEPÁTICA
100
90
80
70
Probabilidad
60
50 A
40
30
20
B
10
0
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Meses
Fig. 2.118. Curva A: probabilidad de supervivencia desde el diag-
nóstico de cirrosis en una serie de 266 pacientes que nunca habían
presentado ascitis, ictericia, encefalopatía o hemorragia digestiva. Cur-
va B: probabilidad de supervivencia desde la aparición de cualquiera
de las complicaciones antes señaladas en 121 de estos pacientes.
determinar la adopción de ciertas medidas profilácticas o te-
rapéuticas en los familiares. La investigación etiológica com-
pleta es muy difícil y algunos de los estudios deben limitarse
a pacientes muy concretos.
Pronóstico. La supervivencia de los pacientes con cirrosis
hepática compensada (enfermos que nunca han presentado
ascitis, hemorragia digestiva o encefalopatía hepática) es re-
lativamente prolongada. La mitad de estos enfermos están vi-
vos 10 años después del diagnóstico. Sin embargo, una vez
que la cirrosis se ha descompensado, el pronóstico es malo
en un corto período de tiempo (fig. 2.118). La probabilidad
de supervivencia 3 años después de la descompensación de
la enfermedad es de alrededor del 30%. Las causas más fre-
cuentes de muerte son la insuficiencia hepática, la hemorra-
gia digestiva, las infecciones y el cáncer primitivo de hígado.
La única medida terapéutica que se ha mostrado plenamen-
te eficaz en mejorar el pronóstico de la enfermedad es el tras-
plante hepático. Existen evidencias de que la supresión del
alcohol en los pacientes con cirrosis hepática alcohólica pro-
longa la supervivencia.
Tratamiento. En este apartado sólo se estudia el tratamiento
de la cirrosis compensada, pues los correspondientes a la en-
cefalopatía hepática, la ascitis y la hipertensión portal se ex-
ponen en los capítulos correspondientes.
El cirrótico bien compensado debe seguir una dieta libre y
equilibrada, en la que sólo hay que prohibir la ingesta de al-
cohol. El reposo en cama no es necesario y debe indicarse el
desarrollo de una actividad física moderada. Hay que prohi-
bir la ingesta de medicamentos como el ácido acetilsalicílico
o derivados y los barbitúricos o tranquilizantes, por el peligro
de producir hemorragias digestivas los primeros y encefalo-
patía hepática los segundos.
La administración de los denominados “protectores hepá-
ticos” carece de utilidad.
Puede ser eficaz la administración de vitaminas B y C, de
las que a menudo existe una carencia subclínica, y de ácido
fólico en caso de anemia megaloblástica. La diátesis hemo-
rrágica por hipoprotrombinemia no suele responder a la ad-
ministración de vitamina K, ya que no se debe a una caren-
cia de ésta, sino a un déficit de su síntesis. No obstante, si
existe ictericia, cabe ensayar su administración.
La astenia y la anorexia pueden tratarse con pequeñas do-
sis de anabolizantes.
Cuando la cirrosis es el resultado de una hepatitis crónica
autoinmune deben utilizarse glucocorticoides, preferente-
335
HEPATOLOGÍA
mente en asociación con azatioprina, si se comprueba la
existencia de actividad clínica, biológica y morfológica de
la enfermedad. Un estudio reciente sugiere que la adminis-
tración prolongada de colchicina, que disminuye la síntesis
de colágeno y aumenta su destrucción, mejora la superviven-
cia de los pacientes cirróticos. Sin embargo, se requiere la
confirmación de estos resultados antes de recomendar dicho
tratamiento.
El trasplante hepático es una opción terapéutica que debe
considerarse en todo paciente con cirrosis hepática avanza-
da. Las indicaciones de trasplante hepático en estos pacien-
tes incluyen: encefalopatía hepática crónica o recidivante,
ascitis con retención intensa de sodio, retención de agua, in-
suficiencia renal y/o signos de trastorno hemodinámico gra-
ve (hipotensión arterial) hemorragia digestiva por varices
esofágicas sin respuesta al tratamiento médico y endoscópi-
co, signos de insuficiencia hepática avanzada (ictericia, hi-
poprotrombinemia acusada) e infecciones bacterianas gra-
ves, como bacteriemia o peritonitis bacteriana espontánea
(una vez solucionado el episodio infeccioso).
Bibliografía especial
ANTHONY PP, ISHAK KG, NAYAC NC. The morphology of cirrhosis. J Clin
Pathol 1978; 31: 395-414.
COTTONE M, MARCENO MP, MARINGHINI A, RINALDI F, RUSSO G et al. Ultra-
sound in the diagnosis of hepatocelular carcinoma associated
with cirrhosis. Radiology 1983; 147: 517-519.
GINÉS P, QUINTERO E, ARROYO V, THERÉS J, BRUGUERA M, RIMOLA A et al.
Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. He-
patology 1987; 7: 122-128.
SCHLICHTING GP, CHRISTENSEN E, ANDERSEN PK, FAVERHOLDT L, JOHL E,
PUOLSEN H, et al. Prognostic factors in cirrhosis identified by Cox’s
regression model. Hepatology 1983; 3: 889-895.
VAN THIEL DH, GAVALER JS, SPERU JA. Patterns of hypothalamic-pitui-
tary-gonadal dysfunction in man with liver disease due to different
etiologies. Hepatology 1981; 1: 39-46.
Fibrosis hepática congénita
Se trata de una enfermedad juvenil familiar (herencia au-
tosómica recesiva), aunque también puede manifestarse tar-
díamente y presentarse en forma esporádica. Consiste en
una fibrosis portal con anchas bandas conectivas que, al unir
espacios porta entre sí, disecan los lobulillos hepáticos; en el
interior de las zonas de fibrosis se observan numerosos cana-
lículos biliares dilatados, algunos de los cuales contienen bi-
lis. Esta enfermedad parece relacionarse con la denominada
“dilatación congénita de las vías biliares intrahepáticas” (en-
fermedad de Caroli). Ambas representarían las dos formas
clínicas extremas de la denominada “fibroangioadenomato-
sis biliar”, enfermedad en la que se asocian fibrosis portal y
dilatación de las vías biliares intrahepáticas. Esta entidad clí-
nica puede acompañarse de otras malformaciones congéni-
tas, como ectasia tubular renal, poliquistosis renal y, con me-
nor frecuencia, enfisema pulmonar centrolobular.
En la dilatación congénita de las vías biliares intrahepáti-
cas, las crisis colangíticas, de presentación espontánea o de-
sencadenadas o empeoradas tras una exploración quirúrgica
de la vía biliar, dominan el cuadro clínico, mientras que la fi-
brosis hepática congénita se manifiesta por un síndrome de
hipertensión portal grave con función hepatocelular conser-
vada. Es posible la existencia de formas clínicas intermedias
que participen de ambos síndromes, hipertensivo portal y co-
langítico. En esta enfermedad, el bloqueo de la circulación
portal se produce en el espacio porta (hipertensión portal in-
trahepática presinusoidal) por la extensa fibrosis existente y,
quizá, por malformaciones concomitantes de la ramificación
portal intrahepática.
336
Debe sospecharse ante el hallazgo de una hepatomegalia
en una persona joven, sin alteración de las pruebas hepáti-
cas (excepto que se asocie colangitis), con hipertensión por-
tal presinusoidal y eje esplenoportal permeable. La sospecha
se refuerza con la existencia de antecedentes familiares de
algún caso semejante y el hallazgo de las malformaciones re-
nales descritas. El diagnóstico se confirma mediante biopsia
hepática.
En casos de enfermedad de Caroli con colestasis clínica
puede ser eficaz el tratamiento con ácido ursodesoxicólico.
En casos avanzados puede estar indicado el trasplante hepá-
tico. Cuando la hemorragia digestiva por varices domina el
cuadro clínico, el tratamiento debe ir dirigido a la hiperten-
sión portal (fármacos, esclerosis, anastomosis portosistémi-
cas).
Bibliografía especial
KERR DNS, HARRISON CV, SHERLOCK S. Congenital hepatic fibrosis. Q J
Med 1961; 30: 91-105.
Hiperplasia nodular regenerativa
y transformación nodular del hígado
La hiperplasia nodular regenerativa del hígado se caracte-
riza por la aparición de nódulos en el parénquima hepático
sin tabiques fibrosos que los separen, asociada a fibrosis de
los espacios porta y disminución del número y del tamaño
de las terminaciones venosas del árbol portal (venopatía por-
tal obliterativa). Se asocia con frecuencia al síndrome de
Felty, pero puede también observarse en otras conectivopa-
tías, enfermedades mieloproliferativas y endocarditis bacte-
riana. Es una enfermedad muy infrecuente. La esplenomega-
lia es constante y las pruebas de función hepática suelen ser
normales, con excepción de un discreto aumento de la fosfa-
tasa alcalina. El 70% de los pacientes presentan hipertensión
portal, probablemente secundaria a la venopatía portal obs-
tructiva, fibrosis portal y transformación nodular del parén-
quima hepático. No obstante, la mayoría de estos enfermos
presentan también un aumento del flujo sanguíneo esplácni-
co que puede contribuir a la patogenia de la hipertensión
portal. La hemorragia digestiva por rotura de varices esofági-
cas, sin embargo, es un fenómeno muy infrecuente. La pato-
genia de esta enfermedad no es conocida. Se ha especulado
que el trastorno inicial sería la venopatía obliterativa portal,
que podría ser secundaria al depósito de inmunocomplejos
o a embolización de trombos plaquetarios producidos en el
sistema venoso portal o en el bazo. De forma secundaria se
producirían una atrofia del parénquima hepático irrigado
por las terminaciones venosas portales obliteradas y una re-
generación nodular compensadora del parénquima hepático
indemne.
La transformación nodular parcial del hígado es un trastor-
no similar a la hiperplasia nodular regenerativa, pero locali-
zado en el hilio hepático. El resto del hígado es normal o
atrófico. Es un proceso extremadamente raro y de difícil
diagnóstico, excepto por laparotomía o laparoscopia. Se ma-
nifiesta clínicamente por hipertensión portal.
Bibliografía especial
FRIEDMAN LS, GANG DL, HELDBERG SE, ISSELBACHER KJ. Simultaneous ocu-
rrence of hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: report
of a case and review of the literature. Hepatology 1984; 4: 536-541.
SHERLOCK S, FELDMAN CA, MORAN B. Partial nodular transformation of
the liver with portal hypertension. Am J Med 1966; 40: 195-202.
 Colestasis crónicas
J. Rodés Teixidor
Colestasis recurrente benigna
Esta entidad se caracteriza por episodios recurrentes de ic-
tericia colestásica y prurito intenso. Es una enfermedad muy
poco frecuente; la edad de presentación es variable y oscila
entre 1 y 27 años. Si se exceptúan los múltiples episodios de
ictericia con prurito intenso, coluria y acolia, las manifesta-
ciones clínicas son poco aparentes y en ningún caso se aso-
cian a dolor o fiebre. La duración de cada uno de los episo-
dios suele ser prolongada y oscila entre 3 y 4 meses. En
ciertos casos existen anorexia, malabsorción intestinal con
esteatorrea y, como consecuencia, pérdida de peso que se
recupera al remitir el cuadro clínico.
En la analítica se comprueba un aumento de la bilirrubina
conjugada, que puede alcanzar 20 mg/dL, y de la fosfatasa al-
calina. La histología hepática muestra una colestasis de in-
tensidad variable asociada a una infiltración portal que suele
desaparecer cuando remite el cuadro clínico.
El pronóstico es bueno, aunque los episodios sean fre-
cuentes. En ningún caso se ha podido comprobar la apari-
ción de fibrosis ni otros cambios morfológicos.
La etiopatogenia de la enfermedad es desconocida, aun-
que se supone que tiene origen genético, ya que muchos
casos se han descrito entre hermanos. Se considera que su
aparición podría estar relacionada con un trastorno del me-
tabolismo de los ácidos biliares. Recientemente se ha com-
probado un aumento de la síntesis de los ácidos biliares y
una alteración de su secreción por los hepatocitos. Ambos
trastornos podrían ser responsables de la aparición de los
brotes de colestasis.
El tratamiento es sintomático y consiste en la administra-
ción de colestiramina a dosis de 12 g/día. Si no hay una res-
puesta terapéutica positiva se puede añadir fenobarbital, a
una dosis inicial de 3 mg/kg de peso durante 4 días, adminis-
trada antes de dormir, para pasar luego a una dosis de man-
tenimiento de 50-100 mg/día. El empleo de ácido ursodesoxi-
cólico, a la dosis de 15 mg/kg de peso, puede ser útil en estos
pacientes. En caso de prurito intratable puede ensayarse la
plasmaféresis. Si existe malabsorción intestinal se debe admi-
nistrar triglicéridos de cadena media.
Bibliografía especial
GLEESON D, BOYER JL. Colestasis intrahepática. En: RODÉS J, BENHAMOU
JP, BIRCHER N, MCINTYRE N, RIZZETTO M (eds). Tratado de hepatolo-
gía clínica. Barcelona, Masson-Salvat, 1993; 1.267-1.290.
SUMMERSKILL WHT, WALSHE JW. Benign recurrent intrahepatic “obs-
tructive” jaundice. Lancet 1959; 1: 686-690.
Cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepática cró-
nica poco frecuente, que afecta preferentemente al sexo fe-
menino y que cursa con un cuadro de colestasis crónica. La
lesión morfológica consiste en una inflamación y destruc-
ción de los conductos biliares intrahepáticos. Su patogenia
no es bien conocida. El tratamiento es sólo sintomático y el
pronóstico grave, ya que la mayoría de los pacientes fallecen
antes de los 10 años de establecido el diagnóstico. Se ha ob-
servado en todas las razas y su prevalencia en Europa occi-
dental es de 22/106 habitantes.
Anatomía patológica. Se considera que hay cuatro estadios
morfológicos bien definidos y que existe una buena correla-
Fig. 2.119. Lesión histológica patognomónica de la cirrosis biliar
primaria consistente en un granuloma epitelioide centrado por un ca-
nal biliar cuyo epitelio está alterado.
ción entre el progreso de la enfermedad y el estadio histoló-
gico.
Estadio I: lesión portal. Se caracteriza por inflamación y
agrandamiento del espacio porta, con escasa o nula inflama-
ción periportal. Esta lesión histológica puede ser indiferen-
ciable de la observada en la hepatitis crónica persistente. En
este estadio también es posible observar una lesión ductal
florida, patognomónica de la enfermedad, que consiste en la
rotura y necrosis de las células del epitelio ductal de los con-
ductos biliares septales e interlobulillares. Alrededor de los
conductos biliares destruidos se agrupan linfocitos y células
plasmáticas. Con frecuencia se observan granulomas epite-
lioides alrededor de los canales biliares o en los lobulillos
(fig. 2.119).
Estadio II: lesión periportal. En este estadio existe inflama-
ción portal y periportal con ausencia de fibrosis septal. Los
espacios porta son grandes, estrellados y contienen un infil-
trado inflamatorio que erosiona la membrana limitante. Esta
lesión histológica puede ser indistinguible de una hepatitis
crónica activa. También es posible observar granulomas,
destrucción de los conductos biliares y proliferación ductu-
lar. Uno de los aspectos más característicos de este estadio
es la reducción del número de conductos biliares portales y
la presencia de numerosos dúctulos neoformados en la zona
periportal.
Estadio III: fibrosis septal. Los signos de inflamación persis-
ten y se acompañan de tabiques fibrosos, que se introducen
en los lobulillos hepáticos, y de depósito de pigmento biliar.
En raras ocasiones pueden verse todavía granulomas y lesión
de los conductos biliares.
Estadio IV: cirrosis. En el último estadio aparecen ya nódu-
los de regeneración que hacen indistinguible esta enferme-
dad de los otros tipos de cirrosis. El hallazgo excepcional de
conductos biliares en los tabiques fibrosos es el único dato
histológico que puede sugerir el diagnóstico de cirrosis biliar
primaria.
Cuadro clínico. La enfermedad afecta sobre todo a mujeres
de 35-60 años de edad. La proporción de mujeres/varones es
de 9:1. El inicio de la enfermedad es variable según los ca-
sos. En ocasiones se descubre casualmente por el hallazgo,
en un examen médico sistemático, de una hepatomegalia o
337
HEPATOLOGÍA
una esplenomegalia o de un aumento importante de la fosfa-
tasa alcalina (formas asintomáticas). En otros casos el co-
mienzo es insidioso, similar al de otras enfermedades cróni-
cas del hígado. En ciertos pacientes la clínica inicial remeda
a la de la hepatitis crónica activa autoinmune, y en otros a
la de la cirrosis hepática. En ocasiones, la enfermedad se pone
de manifiesto por prurito e ictericia en el embarazo o tras la
ingesta de anovulatorios. De todas formas, el síntoma inicial
es en la mayoría de los casos el prurito, que puede preceder
a la aparición de la ictericia en meses o incluso años. Esta
clínica inicial perdura un tiempo variable de un paciente
a otro, hasta que se presentan las manifestaciones propias
de la fase de estado de la enfermedad, que son las siguientes:
Prurito. Aunque en algunos casos esté ausente, es uno de
los síntomas más característicos. Aparece en las fases más
precoces e inicialmente suele localizarse en las palmas de
las manos y las plantas de los pies, para extenderse luego por
todo el cuerpo. En muchos casos impide conciliar el sueño.
El mecanismo que determina su aparición es desconocido.
Ictericia. Puede estar ausente en las fases iniciales y en al-
gunos casos falta durante años. En otros, la ictericia es pre-
coz y precede al prurito. Sin embargo, en la mayoría de los
casos, existe cierta relación entre la aparición del prurito
y de la ictericia; ésta se hace cada vez más intensa en el
transcurso de la enfermedad y adopta finalmente un tinte
verdínico.
Signos cutáneos. Cuando el prurito es intenso aparecen le-
siones por rascado y un aumento de la pigmentación cutá-
nea en las zonas accesibles. En este sentido, es muy caracte-
rístico el signo de la mariposa, que consiste en la presencia
de una zona de color más claro en el centro de la espalda,
en forma de alas de mariposa, alrededor de la cual la piel
aparece hiperpigmentada por efecto del rascado. Con el
tiempo, la piel se oscurece y adquiere un aspecto rugoso y
áspero al tacto, probablemente en relación con el rascado
y un déficit de vitamina A. Más adelante, durante el curso de
esta enfermedad, puede aparecer hipertricosis en la cara y
en las extremidades.
Cuando la hiperlipemia es persistente, la aparición de xan-
telasmas y de xantomas planos y tuberosos es constante. Los
xantelasmas suelen localizarse en el ángulo interno del ojo y
sólo aparecen si la cifra de lípidos totales alcanza o sobrepa-
sa los 1.300 mg/dL durante varios meses. Los xantomas pla-
nos y tuberosos se desarrollan cuando la lipemia supera los
2.000 mg/dL. Los xantomas planos son más frecuentes en las
palmas de las manos, en el cuello, en el tronco y en el surco
inframamario; en cambio, los xantomas tuberosos se locali-
zan sobre todo en codos, rodillas y tendón de Aquiles. Estas
lesiones aparecen en forma lenta y progresiva durante el
transcurso de la enfermedad y suelen disminuir o incluso de-
saparecer en las últimas fases, cuando ya se ha establecido
una insuficiencia hepatocelular.
Esteatorrea. En dos tercios de los casos puede haber estea-
torrea, incluso en ausencia de ictericia. El descenso de la se-
creción de los ácidos biliares es el causante de la malabsor-
ción intestinal y ocasiona una importante pérdida de peso,
en especial en los estadios más avanzados.
Osteodistrofia. Consiste en una reducción progresiva de la
masa ósea (osteoporosis). Aunque se consideraba que la os-
teomalacia era la enfermedad metabólica ósea que presenta-
ban los pacientes con cirrosis biliar primaria, estudios más
recientes han demostrado que éstos tienen generalmente
una reducción del volumen trabecular óseo (osteoporosis)
que se relaciona con la duración de la colestasis, con la ma-
labsorción intestinal de calcio y con el estado posmeno-
páusico. Su patogenia es compleja y en ella influyen la
malabsorción de calcio, la malabsorción de vitamina D y sus
metabolitos (25-hidroxivitamina-D3 y 1,25-hidroxivitamina-
D3), el déficit de síntesis proteica como consecuencia de la
insuficiencia hepatocelular, la inadecuada exposición al sol
y las inmovilizaciones prolongadas. Además, el paciente pue-
de tomar fármacos que afectan el metabolismo de la vitami-
na D y del calcio, como el fenobarbital, que puede incre-
338
mentar el metabolismo hepático de la 25-hidroxivitamina-D a
metabolitos inactivos, o la colestiramina, que puede aumen-
tar la esteatorrea y la malabsorción de la vitamina D. Estos
trastornos facilitan las fracturas ante traumatismos mínimos,
los aplastamientos vertebrales y los dolores óseos, en particu-
lar en la parrilla costal y en la zona dorsolumbar.
Dolores neuríticos. En ocasiones aparecen dolores intensos
en las puntas de los dedos de las manos y de los pies, acom-
pañados de un trastorno de la sensibilidad y de la conduc-
ción nerviosa debido a una neuropatía periférica por inva-
sión xantomatosa de la vaina de los nervios.
Hepatomegalia y esplenomegalia. En la cirrosis biliar pri-
maria el hígado es palpable y, a medida que el cuadro clíni-
co progresa, aumenta de tamaño y de consistencia. La esple-
nomegalia es frecuente y puede encontrarse ya al comienzo
del cuadro clínico. Su presencia no siempre indica la exis-
tencia de hipertensión portal.
Otras manifestaciones. Los signos de hipertensión portal
son relativamente frecuentes y en algunos casos es posible
que aparezca una hemorragia digestiva alta por rotura de va-
rices esofágicas. La ascitis, los edemas en extremidades infe-
riores y la encefalopatía hepática sólo aparecen en los últi-
mos estadios de la enfermedad, cuando la cirrosis ya está
establecida.
La colestasis determina una reducción de la secreción bi-
liar del cobre, lo que condiciona una retención de este me-
tal, primero en el hígado y luego en otros tejidos; esto explica
la presencia de un anillo corneal de Kayser-Fleischer en algu-
nos pacientes.
Enfermedades asociadas. La incidencia de enfermedades o
síndromes asociados en la cirrosis biliar primaria es muy ele-
vada (síndrome de Sjögren, esclerodermia, esclerodactilia,
calcinosis, crisis de Raynaud, tiroiditis, fibrosis pulmonar, aci-
dosis tubular renal, vasculitis, polimialgia reumática). Algu-
nas de estas enfermedades son de carácter autoinmune,
otras se presentan como consecuencia de los trastornos me-
tabólicos inducidos por la propia colestasis y, finalmente,
otras están inducidas por un mecanismo patogénico desco-
nocido (tabla 2.103).
Exámenes de laboratorio. Las alteraciones bioquímicas de
la cirrosis biliar primaria más comunes consisten en la ele-
vación sérica de todas las sustancias que normalmente son
eliminadas por la bilis. Hay un aumento de los niveles de bi-
lirrubina conjugada, fosfatasa alcalina, gammaglutamiltrans-
peptidasa, lípidos totales, colesterol y ácidos biliares. Sin em-
bargo, no hay correlación entre los niveles de bilirrubina y
de fosfatasa alcalina. El colesterol sólo aumenta en las fases
más avanzadas y su elevación sérica está en relación, por
una parte, con la colestasis y, por otra, con un aumento de la
síntesis. Existe además hipergammaglobulinemia, una discre-
ta elevación de las transaminasas y una VGS muy acelerada.
En el 75% de los casos, la hipergammaglobulinemia es
consecuencia de un aumento importante de la IgM. La IgG
suele estar también aumentada, mientras que la IgA perma-
nece normal.
Una de las pruebas más importantes para el diagnóstico es
la determinación de los anticuerpos antimitocondriales. És-
tos se encuentran en el 90-95% de los casos de cirrosis biliar
primaria, en el 20% de los pacientes con hepatitis crónica ac-
tiva y sólo en el 2% de los casos de ictericia obstructiva extra-
hepática. Son anticuerpos no organospecíficos y reaccionan
contra un componente lipoproteico de la membrana interna
de las mitocondrias, pero carecen de cualquier efecto pató-
geno. Constituyen sólo un marcador serológico de la enfer-
medad. Hasta el momento se han separado 9 tipos de anti-
cuerpos antimitocondriales y se ha comprobado que se
pueden asociar a varias enfermedades (tabla 2.104) y algu-
nos de ellos son específicos. Los pacientes con cirrosis biliar
primaria reaccionan con los subtipos M2, M4, M8 y M9. Ade-
más de los anticuerpos antimitocondriales, se pueden encon-
trar otros anticuerpos circulantes no organospecíficos, como
antinucleares, antitiroides y antimúsculo liso.
 COLESTASIS CRÓNICAS

TABLA 2.103. Enfermedades asociadas a la cirrosis biliar primaria

Enfermedad Frecuencia (%) Mecanismo
Síndrome de Sjögren 70-95 Autoinmune
Artritis reumatoide 5-10 Autoinmune
Vasculitis 5 Autoinmune
Dermatomiositis 5 Autoinmune
Síndrome de CREST 5-15 ?
(calcinosis, fenómeno de Raynaud, trastornos
de la motilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasia)
Fibrosis pulmonar 2-4 ?
Tiroiditis autoinmune de Hashimoto 5-25 Autoinmune
Úlcera péptica gastroduodenal ? ?
Litiasis biliar 30-40 Trastorno del metabolismo de los ácidos biliares
Enfermedad celíaca ? ?
Colitis ulcerosa ? Autoinmune
Enfermedad de Crohn ? Autoinmune
Anemia hemolítica ? Autoinmune
Acidosis tubular renal 20-45 ¿Depósitos de cobre en túbulos renales?

TABLA 2.104. Tipos de anticuerpos antimitocondriales

Cirrosis biliar primaria M2, M4, M8, M9 Predisposición genética
Sífilis M1 Agentes microbianos
Enfermedades del colágeno M5
Síndrome de seudolupus M3
Hepatitis por iproniazida M6
Sensibilización Modificación
de la antigenicidad

Etiopatogenia. Se desconoce el mecanismo íntimo respon- Linfocito T C. endotelio biliar

sable de la lesión hepática. La existencia de distintos tipos de
alteraciones inmunológicas, su predominio en las mujeres y
la asociación con otras enfermedades autoinmunes ha per-
mitido sugerir que la cirrosis biliar primaria es también una
enfermedad de naturaleza autoinmune.
La lesión histológica fundamental consiste en la destruc- C. endotelio Linfocito T
ción de los conductos biliares interlobulares y septales y en biliar
la formación de granulomas por un mecanismo de citotoxici-
dad linfocitaria. Además de la lesión histológica, existen alte-
raciones de la inmunidad humoral con aparición de anti- Fig. 2.120. Esquema de la patogenia de la cirrosis biliar primaria.
cuerpos circulantes, aumento de los niveles plasmáticos de
inmunoglobulinas, alteraciones del metabolismo del com-
plemento y de la inmunidad celular con anergia a diferentes TABLA 2.105. Comparación de las manifestaciones clínicas
antígenos, alteración de la respuesta a diferentes mitógenos y e inmunológicas de la cirrosis biliar primaria y la enfermedad injerto
cambios en los mecanismos inmunorregulares, con un défi- contra huésped crónica
cit de la función inmunodepresora. Como consecuencia de
este defecto en la inmunorregulación se produciría un esta- Enfermedad injerto
Cirrosis biliar
do de respuesta hiperinmune, que se traduciría por un incre- contra huésped
primaria
mento en la síntesis de inmunoglobulinas y la existencia de crónica
una IgM inmunorreactiva, responsable de la actividad del Clínica
complemento. Otra de las alteraciones inmunológicas detec- Lesión del epitelio biliar + +
tadas ha sido el hallazgo de inmunocomplejos circulantes. Síndrome seco + +
Sin embargo, todos estos trastornos probablemente no sean Esclerodermia + +
la causa de la cirrosis biliar primaria, sino una consecuencia Síndrome de Raynaud + +
de la propia enfermedad (fig. 2.120). Hiposecreción pancreática + +
La similitud en cuanto a manifestaciones clínicas y afecta- Inmunología
ción multisistémica (tabla 2.105) entre la enfermedad del in- Infiltrado inflamatorio crónico + +
jerto contra el huésped de tipo crónico y la cirrosis biliar pri- que lesiona el epitelio biliar
maria ha permitido sugerir que ambas enfermedades Granulomas + +
tuvieran un mecanismo patogénico similar. En la enferme- Macroglobulinemia + +
dad crónica del injerto contra el huésped, la lesión se produ- Inmunocomplejos + +
ce por una respuesta inmune frente a los antígenos de histo- Anergia cutánea + +
compatibilidad presentes en las células epiteliales de los Anticuerpos antimitocondriales + –
conductos biliares y de otras glándulas. Para que este fenó-
meno apareciera en la cirrosis biliar primaria sería necesario
que se produjera un fallo en el sistema de autorreconoci- liales de los conductos biliares o de los hepatocitos. Hay evi-
miento de los antígenos del sistema HLA, o bien un cambio dencias que sugieren que los linfocitos estarían sensibiliza-
en la antigenicidad de las células epiteliales. En este caso la dos frente a una fracción proteica de la bilis, fracción que
lesión se produciría por un mecanismo de citotoxicidad di- también se ha hallado en el epitelio de los conductos excre-
recta sobre las células epiteliales con similares determinan- tores de las glándulas submaxilares, en el tiroides y en el
tes antigénicos, por los linfocitos T. Sin embargo, existen es- bazo. La posible importancia de estos antígenos se apoya en
tudios que indican que los linfocitos T también podrían la aparición de lesiones de colangitis crónica destructiva no
sensibilizarse frente a otros antígenos distintos de los del sis- supurativa en conejos a los que se había inyectado esta frac-
tema de histocompatibilidad, presentes en las células epite- ción proteica.

339
HEPATOLOGÍA
Por otra parte, los anticuerpos antimitocondriales poseen
una semejanza inmunológica con algunos antígenos de cier-
tos microrganismos, particularmente algunos hongos y tam-
bién existe una similitud estructural con la membrana de
ciertas bacterias. Por este motivo se ha sugerido que la cirro-
sis biliar primaria podría tener como causa inicial un origen
infeccioso. Aunque no hay suficientes datos que apoyen esta
hipótesis, los microrganismos podrían inducir la formación
del granuloma y de algunas de las alteraciones inmunológi-
cas que se observan en la cirrosis biliar primaria.
Por último, en algunos estudios se ha comprobado una
mayor incidencia de anomalías inmunológicas en familiares
de pacientes con cirrosis biliar primaria. Además, se ha ob-
servado una incidencia significativamente superior de los an-
tígenos de histocompatibilidad D3 y D4, en comparación
con la población sana de la misma edad e igual sexo. Es po-
sible que estos antígenos de histocompatibilidad sean la ex-
presión de otro gen ligado a ellos, que esté relacionado con
la respuesta inmunitaria. También se ha sugerido que estos
antígenos, en especial el D3, podrían indicar la existencia de
un trastorno hereditario en la actividad de las células T su-
presoras y en la regulación de la respuesta inmunitaria, ya
que el trastorno se encuentra con una frecuencia significa-
tivamente mayor en muchas enfermedades consideradas
de naturaleza autoinmune. Es muy probable, pues, a partir de
todos estos datos, que la cirrosis biliar primaria sea una en-
fermedad generalizada de tipo autoinmune. Recientemente
se ha comprobado que existe un trastorno en el mecanismo
de sulfoxidación de los ácidos biliares, con un predomi-
nio de la glucuronoconjugación y posible aparición de áci-
dos biliares tóxicos. El significado patogénico de este trastor-
no no es bien conocido, pero es posible que tenga, junto con
los factores genéticos e inmunológicos, un papel importante
en el desarrollo y la perpetuación de la enfermedad.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial. El diagnóstico de-
be sospecharse ante cualquier paciente de mediana edad,
en especial una mujer, que presente prurito, con ictericia o
sin ella. El aumento de la fosfatasa alcalina y de la IgM, la
presencia de anticuerpos antimitocondriales y una biopsia
hepática compatible establecen el diagnóstico con plena se-
guridad. Sin embargo, en algunos casos con clínica poco su-
gestiva o con anticuerpos antimitocondriales negativos, es
obligado descartar la existencia de otros procesos.
Colestasis extrahepática. El diagnóstico diferencial de la ci-
rrosis biliar primaria con una colestasis obstructiva extrahe-
pática se plantea con relativa frecuencia; en la actualidad
existen suficientes técnicas que permiten establecerlo sin te-
ner que recurrir a la laparotomía exploradora. La ecografía
es la técnica de elección que, en caso de colestasis extrahe-
pática, pone en evidencia una dilatación de las vías biliares
intrahepáticas o extrahepáticas. Si el estudio ecográfico no
es definitivo, se aconseja realizar una colangiografía retrógra-
da, que en caso de cirrosis biliar primaria demuestra una vía
biliar principal permeable y unos conductos biliares intrahe-
páticos de calibre irregular y de trayecto tortuoso.
Colangitis esclerosante primaria. En los pacientes con co-
lestasis crónica con anticuerpos antimitocondriales negati-
vos debe establecerse el diagnóstico diferencial entre cirrosis
biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. La única
forma para poder establecerlo es mediante la colangiografía
retrógrada, que en el caso de colangitis esclerosante prima-
ria pone en evidencia la presencia de estenosis y dilatacio-
nes en las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas, carac-
terísticas de la enfermedad.
Otros procesos. El diagnóstico diferencial de la cirrosis bi-
liar primaria también debe plantearse con otros procesos
como el colangiocarcinoma, la sarcoidosis y algunos casos
de hepatitis crónica activa autoinmune colestásica.
Pronóstico. Aunque la enfermedad es incurable, su pronós-
tico es muy variable y en la actualidad todavía no se puede
predecir con exactitud su duración. Se consideró que las for-
340
mas asintomáticas tenían un mejor pronóstico. Sin embargo,
recientemente se ha comprobado que la supervivencia de
estas formas era similar a la de los pacientes sintomáticos. Se
ha demostrado que, una vez aparecida la ictericia, la vida
media de estos pacientes apenas supera los 5 años. Asimis-
mo, la presencia de hipertensión portal es un signo de mal
pronóstico. Una hiperbilirrubinemia superior a 15 mg/dL
también indica un pronóstico grave; la supervivencia en es-
tos casos no suele sobrepasar los 12 meses. El estadio histoló-
gico también tiene utilidad pronóstica, ya que cuando se al-
canzan los estadios III y IV, la esperanza de vida es inferior a
3 años. Cuando la cirrosis hepática está bien establecida y
aparecen signos de insuficiencia hepatocelular, la muerte
suele producirse antes de un año. La aparición de ascitis es,
en general, un signo de pronóstico grave y su presencia per-
mite casi asegurar que el paciente probablemente fallecerá
antes de los 6 meses. El desarrollo de encefalopatía hepática
indica un pronóstico mortal a muy corto plazo. Otros signos
que sugieren una evolución grave son: pérdida importante
de peso, disminución o desaparición del prurito y de los xan-
tomas y xantelasmas, hemorragia digestiva por rotura de vari-
ces esofágicas y descenso de la albúmina, del colesterol y de
la protrombina.
Tratamiento. Estos pacientes pueden realizar una actividad
física normal mientras su estado general se lo permita, y no
es necesario que estén sometidos a una dieta especial; sólo
está contraindicada la ingesta de alcohol.
No existe todavía un tratamiento específico de la cirrosis
biliar primaria, y las medidas terapéuticas son sintomáticas
para evitar las complicaciones. Estos pacientes deben tratar-
se con 100.000 U/mes de vitamina D por vía intramuscular o
50-100 µg/día de 25-hidroxicolecalciferol por vía oral y
100.000 U/mes de vitamina A también por vía intramuscular.
Se deben dar suplementos de calcio. El fluoruro sódico tam-
bién se ha mostrado eficaz en mejorar la osteoporosis. Si la
protrombina está disminuida, se administra vitamina K. El
prurito suele mejorar con colestiramina, sustancia que retie-
ne las sales biliares en el intestino e impide su reabsorción.
La disminución del prurito no suele observarse hasta transcu-
rridos unos días. La colestiramina, a dosis de 12 g/día, es par-
ticularmente eficaz en los estadios iniciales de la enferme-
dad; sin embargo, a medida que ésta progresa y a pesar de
aumentar la dosis, el prurito persiste con la misma intensi-
dad. En los casos rebeldes se puede asociar fenobarbital. El
empleo de rifampicina, 10 mg/kg de peso, se ha mostrado
muy eficaz para controlar el prurito, aunque en el 15% de los
casos puede ocasionar una hepatitis tóxica. Cuando se com-
prueba un síndrome de malabsorción intestinal hay que ad-
ministrar triglicéridos de cadena media por vía oral. Si existe
neuropatía periférica se debe practicar una plasmaféresis,
único tratamiento que permite combatir los dolores neuríti-
cos.
Se ha demostrado recientemente que el ácido ursodesoxi-
cólico, 15 mg/kg/día es útil para retrasar la evolución natural
de la enfermedad.
En la actualidad, a los pacientes menores de 65 años y con
signos clínicos y analíticos que indiquen un pronóstico grave
a corto plazo (hiperbilirrubinemia superior a 15 mg/dL y sig-
nos de hipertensión portal) se les debe indicar un trasplante
hepático. La supervivencia al año es del 75-90%, y el 90% de
los pacientes que sobreviven un año viven 5 años y, proba-
blemente, muchos más.
Bibliografía especial
BACHS L, PARÉS A, ELENA M, PIERA C, RODÉS J. Effects of long term rifam-
picin administration in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology
1992; 102: 2.077-2.080.
BEN-ARI Z, DHILLON AP, SHERLOCK S. Autoimmune cholangiopathy: Part
of the spectrum of autoimmune chronic active hepatitis. Hepato-
logy 1993; 18: 10-15.
BERG PA, KLEIN R. Anti-mitochondrial antibodies in primary biliary
cirrhosis. A clue to its pathogenesis? J Hepatol 1992; 15: 6-9.
 COLESTASIS CRÓNICAS

CHRISTENSEN E, ALTMAN DG, NEUBERGER J, DE STAVOLA DL, TYGSTRUP N,

WILLIAMS R. Updating prognosis in primary biliary cirrhosis using
time dependent Cox regression model. Gastroenterology 1993;
105: 1.865-1.876.
ESQUIVEL CD, MARCH JW, VAN THIEL DH. Liver transplantation for chro-
nic cholestatic liver disease in adults and children. Gastroenterol
Clin North Am 1988; 17: 145-155.
GUAÑABENS N, PARÉS A, DEL RÍO L, ROCA M, GÓMEZ R, MUÑOZ J et al. So-
dium fluoride prevents bone loss in primary biliary cirrhosis. J He-
patol 1992; 15: 345-349.
PARÉS A, RODÉS J. Primary biliary cirrhosis and sclerosing cholangitis.
En: PRIETO J, RODÉS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary diseases.
Berlín, Springer, 1992; 771-799.

Colangitis esclerosante primaria

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad
poco frecuente, de etiología desconocida, caracterizada por
una reacción inflamatoria del árbol biliar asociada a fibrosis
obliterativa, que se manifiesta clínicamente por un cuadro
de colestasis crónica. En el 10-20% de los casos afecta exclu-
sivamente la vía biliar extrahepática, y en el resto también
los conductos biliares intrahepáticos. La lesión característica
consiste en la observación de estenosis y dilataciones del ár-
bol biliar mediante colangiografía retrógrada.

Cuadro clínico. Aproximadamente la mitad de los pacien-

tes con colangitis esclerosante padecen colitis ulcerosa, que
en general afecta la totalidad del colon. En un reducido nú-
mero de casos se ha observado asociada a enfermedad de
Crohn, tiroiditis o fibrosis retroperitoneal, y en otros aparece
como enfermedad aislada. Suele afectar a individuos jóve-
nes, entre 30 y 50 años, y predomina en los varones. El sínto-
ma inicial más frecuente es la ictericia acompañada de pruri-
to y dolor abdominal esporádico difuso o localizado en el
hipocondrio derecho. Con menor frecuencia es responsable
de manifestaciones generales como fiebre o adelgazamiento.
Otras veces se manifiesta como una cirrosis hepática. Los
exámenes de laboratorio revelan cambios de colestasis,
como hiperbilirrubinemia y elevación de la fosfatasa alcali-
na. Difiere de la cirrosis biliar primaria, cuya clínica es muy
similar, por la negatividad de los anticuerpos antimitocon-
driales y por su curso a menudo fluctuante, con remisiones y
exacerbaciones espontáneas. Al igual que en esta enferme-
dad, el diagnóstico puede efectuarse en fase asintomática,
en pacientes con colestasis anictérica, es decir, con eleva-
ción de las enzimas de colestasis como única alteración bio-
química.
En la colangitis esclerosante asociada a colitis ulcerosa, la
sintomatología intestinal suele preceder en meses o años a
la clínica biliar, y ésta puede persistir a pesar de la procto-
colectomía. No hay paralelismo entre los brotes de la colitis
ulcerosa y las exacerbaciones de la colangitis esclerosante.
Anatomía patológica. La biopsia hepática muestra depósi-
tos de pigmento biliar, edema e infiltración portal por leuco-
citos polimorfonucleares y proliferación de dúctulos biliares.
Son cambios poco específicos que pueden confundirse con
una colestasis extrahepática y con una cirrosis biliar prima-
ria. En ocasiones, el examen morfológico muestra un ligero
infiltrado linfocitario alrededor de los conductos biliares (pe-
ricolangitis). La lesión que permite establecer el diagnóstico
de colangitis esclerosante es el hallazgo de una fibrosis con-
céntrica centrada por los conductos biliares que conduce a
la obliteración progresiva y, finalmente, a la sustitución de
los conductos por tejido conjuntivo. Sin embargo, esta lesión
sólo se observa en aproximadamente el 30% de los casos.
Diagnóstico. El diagnóstico se basa en la demostración de
irregularidades en la vía biliar, consistentes en estrechamien-
tos y dilataciones saculares alternantes, visibles en la co-
langiografía retrógrada (fig. 2.121). En ocasiones es posible
observar una lesión estenótica única. En estos casos el diag-
nóstico de certeza exige la exclusión del colangiocarcinoma,
Fig. 2.121. Colangitis esclerosante primaria. La colangiografía retró-
grada es la técnica de elección para realizar el diagnóstico de colangi-
tis esclerosante primaria al evidenciar la presencia de estenosis y dila-
taciones del árbol biliar intrahepático (flechas) y/o extrahepático
(punta de flecha), como se muestra en esta figura.
que sólo puede establecerse con un seguimiento prolonga-
do, que haría improbable una enfermedad tumoral, y la au-
sencia de antecedentes de cirugía sobre la vía biliar en casos
de coledocolitiasis, que podría ser responsable de una retrac-
ción fibrosa de la pared biliar secundaria a colangitis o al
traumatismo operatorio (colangitis esclerosante secundaria).
Pronóstico. La enfermedad sigue un curso progresivo, aun-
que con frecuencia tiene períodos asintomáticos de dura-
ción prolongada. Es habitual el desarrollo de hipertensión
portal e incluso el establecimiento de una cirrosis hepática.
Algunos pacientes presentan un deterioro progresivo de la
función hepatocelular y fallecen con un cuadro de insufi-
ciencia hepatocelular. Es muy frecuente que los pacientes
desarrollen un colangiocarcinoma que puede causar la
muerte en un tiempo relativamente corto.
Etiopatogenia. La etiopatogenia de la enfermedad es desco-
nocida. Se ha sugerido que podría deberse a la acción tóxica
de los gérmenes y de la endotoxina procedentes del colon
que lesionaría las vías biliares. Sin embargo, esta posibilidad
parece muy improbable, dado que la colectomía total reali-
zada en algunos pacientes que además padecían una colitis
ulcerosa no consiguió mejorar el cuadro clinicomorfológico.
En estos enfermos se ha encontrado un déficit de la función
T supresora y, en muchos casos, inmunocomplejos circulan-
tes. Se ha demostrado que la enfermedad se asocia al antíge-
no de histocompatibilidad HLA-B8. Todo ello permite sugerir

341
HEPATOLOGÍA
que el desarrollo de la enfermedad está probablemente en
relación con un fenómeno de autoinmunidad que requiere
la presencia de un terreno genético apropiado.
Tratamiento. No existe un tratamiento eficaz. Estos pacien-
tes deben tratarse con medidas sustitutivas, administración
parenteral de vitaminas liposolubles y empleo oral de calcio
y de triglicéridos de cadena media. La colestiramina es útil
para combatir el prurito. El drenaje biliar quirúrgico no siem-
pre es factible, debido al escaso calibre de la vía biliar, pero
debe intentarse en caso de ictericia. En algunos pacientes
con estenosis crónica se puede ensayar la dilatación con ba-
lones adecuados.
El pronóstico es grave y los pacientes fallecen por proce-
sos infecciosos colangíticos, amiloidosis secundaria o colan-
giocarcinoma. En esta enfermedad el trasplante hepático es
beneficioso en los casos evolucionados. La supervivencia al
año del trasplante es del 70-75%.
Bibliografía especial
ESQUIVEL CD, MARCH JW, VAN THIEL DH. Liver transplantation for chro-
nic cholestatic liver disease in adults and children. Gastroenterol
Clin North Am 1988; 17: 145-155.
LA RUSSO NF, WIESSNER RH, LUDWIG J, MCCARTY RL. Primary sclerosing
cholangitis. N Engl J Med 1984; 310: 899-903.
PANÉS J, BORDAS JM, BRUGUERA M, CORTÉS M, RODÉS J. Localized sclero-
sing cholangitis. Endoscopy 1985; 17: 121-122.
PARÉS A, RODÉS J. Primary biliary cirrhosis and sclerosing cholangitis.
En: PRIETO J, RODÉS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary diseases.
Berlín, Springer, 1992; 771-799.
Atresia biliar extrahepática
La atresia de las vías biliares extrahepáticas es una enfer-
medad poco frecuente, pero, a pesar de ello, es la causa de
colestasis más común de la primera infancia (1 caso por
cada 10.000 nacimientos). Se caracteriza por la existencia de
obliteración, destrucción o ausencia de la vía biliar princi-
pal, que puede afectar la totalidad del conducto o sólo una
parte de éste. En cualquier caso, el flujo de la bilis al intesti-
no queda interrumpido en forma total y permanente. Según
la localización y extensión de las lesiones pueden distinguir-
se básicamente dos tipos de atresia. Cuando se produce por
debajo de la unión de los conductos hepáticos y una parte
del hepático común es permeable, se habla de atresia “corre-
gible quirúrgicamente”. Por desgracia, son más frecuentes
los casos en que las lesiones alcanzan el hilio hepático (95%
de todos los casos). En esta situación, aunque el intento de
reparación quirúrgica es posible, los resultados son menos
favorables.
No se conoce la causa de esta enfermedad, aunque se han
involucrado varios agentes, especialmente virus, en su etiolo-
gía (Reoviridae).
La detección del flujo biliar determina numerosas lesiones
secundarias en el parénquima hepático, entre las que desta-
can la proliferación de conductos biliares y el desarrollo pro-
gresivo de fibrosis portal que, de forma inevitable, culmina
en una cirrosis biliar secundaria. El tiempo requerido para el
desarrollo de estas lesiones varía ampliamente de un caso a
otro.
Las manifestaciones clínicas iniciales son las de una coles-
tasis neonatal. Los niños presentan ictericia, hepatomegalia
notable y también esplenomegalia, quizá por hipertensión
portal, pero la aparición precoz de ascitis es muy rara. El es-
tado general y el peso se mantienen relativamente bien du-
rante los primeros 2 meses y la aparición de estigmas cutá-
neos de insuficiencia hepática no es frecuente. La bilirrubina
conjugada va aumentando de manera progresiva, pero pue-
den observarse ligeras fluctuaciones. Las transaminasas y la
fosfatasa alcalina están aumentadas. La albúmina, la hemo-
globina y el colesterol se mantienen dentro de los límites
normales en esta fase. Puede registrarse un descenso del
342
tiempo de protrombina, corregible con la administración de
vitamina K.
La evolución ulterior de los casos no tratados o tratados
sin éxito es dramática, sumándose los efectos de la colestasis
crónica, de la malabsorción de grasas y del desarrollo de ci-
rrosis. La ictericia es progresiva, se acompaña de intenso pru-
rito y la piel del niño adquiere un tinte verdusco. La desnutri-
ción se hace aparente y el aspecto hipotrófico del niño
contrasta con la protuberancia del abdomen a causa de la
hepatosplenomegalia y la ascitis. Las hemorragias digestivas
y las infecciones son complicaciones que contribuyen a la
muerte del paciente que, en general, ocurre antes de los
2 años. En casos excepcionales, la supervivencia es mayor y
el niño alcanza los 12 años.
La atresia de las vías biliares debe sospecharse ante toda
hiperbilirrubinemia no conjugada de más de 2 semanas de
duración. Una vez excluidas las alteraciones metabólicas e
infecciosas, se debe establecer el diagnóstico diferencial con
la hepatitis neonatal idiopática. La distinción entre ambos
procesos puede plantear serias dificultades y entraña una
gran responsabilidad, ya que la práctica de una laparotomía
exploradora implica graves riesgos en el niño con hepatitis.
Si bien no existen signos morfológicos patognomónicos
que permitan diferenciar ambas enfermedades, el examen
de la muestra de biopsia hepática tiene considerable valor
diagnóstico, pues, aunque las lesiones son similares, su distri-
bución es diferente. La fibrosis y la proliferación ductal que
afectan de modo homogéneo varios espacios porta constitu-
yen un signo morfológico muy sugestivo de atresia biliar. La
prueba de la excreción fecal del rosa de Bengala es también
útil, pero debe realizarse en condiciones muy estrictas, evi-
tando la contaminación de las heces por orina. La elimina-
ción fecal en 72 h de menos del 10% de la dosis administrada
por vía intravenosa es indicativa de la existencia de atresia
de las vías biliares. La administración de colestiramina o de
fenobarbital en los días anteriores a la realización de esta
prueba acentúa las diferencias en la cantidad excretada por
las heces y aumenta su sensibilidad.
Para el tratamiento quirúrgico de la atresia de las vías bilia-
res se han propuesto numerosas técnicas. La que da mejores
resultados es la hepatoportoyeyunostomía u operación de
Kasai, en la que se anastomosa un asa yeyunal en Y de Roux
con una porción de tejido hepático en el hilio. La interven-
ción es laboriosa y presenta numerosas complicaciones, in-
mediatas y tardías.
Los pacientes con atresia de las vías biliares extrahepáti-
cas deben someterse a trasplante hepático cuando ha fraca-
sado la intervención de Kasai. De hecho, esta es una de las
indicaciones principales de este procedimiento quirúrgico.
La supervivencia al año del trasplante es del 80%.
Bibliografía especial
VAN EYKEN P, DESMER V. Disordered embryogenesis of the hepatobi-
liary tract. En: PRIETO J, RODÉS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary
diseases. Berlín, Springer, 1992; 931-970.
Colestasis crónica infantil o juvenil
Este término se emplea para describir un grupo de pacien-
tes con colestasis prolongada en quienes se ha descartado
una obstrucción o una atresia de las vías biliares extrahepáti-
cas. Algunos pacientes poseen características clínicas, bioló-
gicas o evolutivas que permiten la individualización de cier-
tos síndromes, pero otros presentan sólo una colestasis
permanente. Los primeros suelen ser de presentación fami-
liar y los segundos de aparición esporádica. Es un síndrome
muy poco frecuente.
El inicio del cuadro clínico se produce en los primeros
meses de vida en forma de ictericia asociada a prurito. En al-
gunos adopta un curso recurrente con episodios de ictericia
cada vez menos frecuentes hasta alcanzar la edad adulta; en

TABLA 2.106. Síndromes con colestasis intrahepática infantil crónica
Síndrome Manifestaciones clínicas
Displasia arteriohepática Inicio neonatal y desaparición ulterior
de la ictericia
Manifestaciones extrahepáticas frecuentes
(facies característica, estenosis
pulmonar periférica, embriotoxon
posterior, dedos cortos,
malformaciones vertebrales)
Síndrome de Byler Aparición de ictericia en los primeros
meses de vida, que luego persiste.
Desarrollo tardío de consecuencias
de la colestasis crónica (raquitismo,
anillo de Kayser-Fleischer)
Colestasis noruega Inicio neonatal. Curso en brotes
de la ictericia. Linfedema de piernas
Síndrome THCA (ácido Inicio neonatal
trihidroxicolestásico)
Casos esporádicos Colestasis permanente
otros, la ictericia desaparece en un plazo de tiempo variable,
persistiendo sólo las alteraciones biológicas y, por último, en
otros la colestasis progresa hasta el fallecimiento.
El hígado muestra cambios histológicos comunes consis-
tentes en depósitos de pigmento biliar y reducción del núme-
ro y del calibre de los conductos biliares portales, que se atri-
buye al fallo de la secreción biliar, más que a una lesión
primaria. En la mayoría de los pacientes no se aprecia pro-
gresividad de las lesiones histológicas, pero algunos desarro-
llan una cirrosis hepática de tipo biliar.
En la tabla 2.106 se señalan las características diferencia-
les de los síndromes de colestasis intrahepática infantil.
La colestasis crónica infantil más frecuente es la displasia
arteriohepática o enfermedad de Alagille, que suele perdurar
hasta la edad adulta.
Displasia arteriohepática o enfermedad de Alagille
En este síndrome la ictericia suele aparecer en el período
neonatal. La analítica muestra hiperbilirrubinemia, aunque
no de forma invariable, hipercolesterolemia con hiperlipo-
proteinemia tipo II y un aumento de fosfatasa alcalina y
5’-nucleotidasa. Hay elevación de los ácidos biliares, sin que
exista ningún ácido biliar anormal. Las transaminasas están
moderadamente elevadas.
La biopsia hepática muestra una arquitectura hepática
normal, aunque en algunos casos puede existir fibrosis. Se
ha observado una disminución del número de conductos bi-
liares en los espacios porta.
El hecho más característico de este síndrome es la multi-
tud de anomalías asociadas que afectan otros órganos. En el
sistema cardiovascular, la alteración más frecuente es la este-
nosis periférica de la arteria pulmonar. Con otras anomalías
cardiovasculares asociadas se ha hallado comunicación inter-
auricular y defecto del tabique interventricular. Pueden estar
afectadas otras arterias además de la pulmonar. Así, se ha ob-
servado una disminución del calibre de la arteria carótida
común izquierda en un caso, coartación de la aorta en otro y
estenosis del ostium de la arteria coronaria derecha en un
tercero. En algunos pacientes se ha objetivado un embrioto-
xon posterior. Se trata de una prominencia de la línea de
Schwalbe, formada por la unión de la membrana de Desce-
met con la malla trabecular uveal del ángulo de la cámara
anterior. Esta anomalía se detecta fácilmente por el examen
con la lámpara de hendidura o gonioscopio y puede estar
presente hasta en el 15% de la población normal. Algunos
pacientes presentan cambios pigmentarios retinianos que en
COLESTASIS CRÓNICAS
Herencia Evolución
Autosómica dominante Benigna. Cirrosis en el 14%
de los casos
Autosómica recesiva Fallecimiento en la infancia
o la adolescencia
Autosómica recesiva Benigna
Autosómica recesiva Fallecimiento antes
de los 2 años
? ?
ocasiones han conducido al diagnóstico erróneo de retinitis
pigmentaria. En más de la mitad de los pacientes, los arcos
anteriores de varias vértebras no están soldados. Puede exis-
tir una disminución de la distancia interpeduncular y/o una
falta de aumento progresivo de esta distancia en el sentido
caudal en la columna dorsolumbar. Las radiografías de las
manos muestran en ocasiones acortamiento de las falanges
distales o del cúbito. En la adolescencia y en la edad adulta
muchos pacientes presentan una facies característica que los
asemeja unos a otros. La cara es pequeña, con frente promi-
nente, los ojos hundidos con discreto hipertelorismo, la boca
pequeña, la nariz recta y la mandíbula pequeña y puntiagu-
da, dando la impresión de un triángulo. En el sistema nervio-
so se ha descrito en algunos pacientes arreflexia osteotendi-
nosa, y en otros, datos sugestivos de disfunción cerebral
mínima. El retraso en el crecimiento es un dato frecuente, so-
bre todo en los pacientes con anomalías vertebrales. En un
caso se ha detectado un déficit selectivo de la hormona del
crecimiento. Algunos pacientes varones adultos presentan
un hábito eunucoide, escaso vello facial y disminución del
volumen testicular.
La mayoría de los pacientes presentan una evolución favo-
rable. Sólo el 14% evoluciona a cirrosis, que normalmente
aparece a partir de los 12 años. En los casos con buena evo-
lución, la ictericia desaparece en la infancia, pero persiste
una discreta colestasis bioquímica. En algunos casos se ha
comprobado el desarrollo de un hepatocarcinoma.
La transmisión de una generación a la siguiente en dos
ocasiones sugiere que este síndrome se hereda de forma au-
tosómica dominante. La patogenia es desconocida.
El tratamiento es sintomático. La colestiramina, asociada a
fenobarbital, se ha demostrado eficaz para el control del pru-
rito. El ácido ursodesoxicólico puede ser también útil para
mejorar la colestasis.
Bibliografía especial
ALAGILLE D, ESTRADA A, HADCHOUEL M, GAUTIER M, ODIEVRE M, DOMMER-
GUES JP. Syndromic paucity of interlobular bile ducts (Alagille syn-
drome or arteriohepatic dysplasia): Review of 80 cases. J Pediatr
1987; 110: 195-200.
BRUGUERA M, LLACH J, RODÉS J. Non-syndromic paucity of intrahepatic
bile ducts in infancy and idiopathic ductopenia in adulthood: The
same syndrome? Hepatology 1992; 15: 830-834.
VAN EYKEN P, DESMET V. Disordered embryogenesis of the hepatobi-
liary tract. En: PRIETO J, RODÉS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary
diseases. Berlín, Springer, 1992; 931-970.
343
 Hepatopatías alcohólicas
J. Caballería Rovira y A. Parés Darnaculleta
La asociación entre el consumo crónico de bebidas alco-
hólicas y el desarrollo de enfermedades hepáticas es conoci-
do desde la antigüedad, aunque hasta hace poco tiempo se
consideraba que la enfermedad hepática era consecuencia
de las deficiencias nutricionales que suelen asociarse al alco-
holismo, más que debida al efecto tóxico directo de etanol.
En la actualidad existen suficientes datos epidemiológicos,
clínicos y experimentales que permiten afirmar que, aunque
existan otros factores que pueden contribuir a sus efectos tó-
xicos, el consumo crónico de alcohol es el responsable del
desarrollo de la lesión hepática.
Epidemiología. El consumo de bebidas alcohólicas consti-
tuye un problema creciente, con importantes repercusiones
socioeconómicas. En España, como país productor de vino y
como consecuencia del aumento del nivel de vida, el proble-
ma del alcoholismo es particularmente grave ya que el con-
sumo medio de alcohol es uno de los más elevados del mun-
do y ha pasado de 8 L de etanol puro por habitante en 1952 a
12,7 L en 1987. Durante este tiempo el consumo de vino ha
permanecido constante y el incremento en el consumo de al-
cohol se ha producido a expensas de la cerveza y de licores
de alta graduación.
Los resultados de distintos estudios epidemiológicos indi-
can que existe una clara relación entre consumo de alcohol
y lesión hepática. Asimismo, existe una correlación directa
muy estrecha entre la tasa anual de mortalidad por cirrosis y
el consumo de alcohol por habitante. En España la mortali-
dad por cirrosis ha aumentado de manera paralela al incre-
mento del consumo de alcohol, pasando de 17,3 casos por
100.000 habitantes en 1964 a 22,3 casos por 100.000 habi-
tantes en 1979. Asimismo recientes estudios epidemiológicos
han demostrado que una quinta parte de los fallecidos con
un consumo alcohólico elevado tenían cirrosis hepática.
Aunque existe una clara relación entre la magnitud del
consumo de alcohol y el riesgo de desarrollar una enferme-
dad hepática, es bien conocido que la cirrosis sólo se presen-
ta en una proporción variable y relativamente baja de alco-
hólicos crónicos. En una consulta de pacientes alcohólicos,
sólo el 40% tiene alteraciones hepáticas y el 15% padece ci-
rrosis. Se ha estimado que el consumo de 180 g/día de etanol
durante 25 años es el promedio necesario para desarrollar
una cirrosis, que el riesgo de padecer esta enfermedad es
5 veces mayor cuando se consumen 80-160 g/día de etanol, y
25 veces cuando el consumo alcohólico supera los 160 g/día.
Estas cifras están referidas a los varones, ya que el riesgo rela-
tivo para el desarrollo de una cirrosis es mucho mayor en las
mujeres, aun con un consumo menor de alcohol, tanto en
cantidad diaria como en duración.
Patogenia. Metabolismo hepático del alcohol y efectos tóxi-
cos en el hígado. El alcohol se absorbe rápidamente en el es-
tómago y en el intestino delgado y alrededor del 90% es me-
tabolizado en el hígado, mientras que el resto es eliminado
por los riñones o a través de los pulmones. En el interior de
la célula hepática el alcohol sufre dos procesos oxidativos,
mediante los cuales pasa a acetato, que se incorpora en par-
te al ciclo de Krebs en forma de acetilcoenzima A. El primer
paso oxidativo se produce fundamentalmente en el citoplas-
ma y está catalizado por la enzima alcohol-deshidrogenasa.
En una menor proporción, el etanol se oxida en los microso-
mas a través de una vía metabólica específica denominada
sistema oxidativo microsomal para el etanol. Las catalasas lo-
calizadas en los peroxisomas constituyen una tercera vía me-
tabólica, cuya importancia en el hombre es escasa o nula.
344
Etanol
NAD H2O2
NADP
Alcohol-
deshidrogenasa MEOS Catalasa
NADH H2O
NADPH
Acetaldehído
NAD
Aldehído-
deshidrogenasa
NADH
Acetato
Fig. 2.122. Metabolismo hepático del alcohol. MEOS: sistema oxida-
tivo microsomal para el etanol.
Las consecuencias de la oxidación del alcohol son la pro-
ducción de acetaldehído y un desequilibrio redox, ya que se
produce gran cantidad de nicotinamida adenina dinucleóti-
do reducida (NADH) a partir de la nicotinamida adenina
dinucleótido (NAD) que actúa como coenzima aceptando
hidrogeniones. El segundo paso oxidativo consiste en la for-
mación de acetato, a partir del acetaldehído, acción cataliza-
da por una acetaldehído-deshidrogenasa, con el concurso
también de NAD que se reduce a NADH y que todavía contri-
buye más al desequilibrio redox (fig. 2.122).
A la desproporción entre NADH/NAD resultante de la oxi-
dación del etanol y del acetaldehído se le atribuyen multitud
de trastornos del metabolismo de los principios inmediatos,
especialmente de los glúcidos y de los lípidos, que se ob-
servan en los alcohólicos crónicos. Este desequilibrio redox
ocasiona una mayor formación de lactato a partir del piruva-
to, lo que puede favorecer la fibrogénesis hepática. El au-
mento de NADH interfiere en la gluconeogénesis a partir de
los aminoácidos, lo que puede explicar la hipoglucemia que
presentan algunos alcohólicos. Asimismo, se produce un in-
cremento de glicerofosfato y se favorece la síntesis de trigli-
céridos, hecho que explica la esteatosis.
La acción tóxica del acetaldehído se debe a su estructura
química, que le confiere una elevada capacidad para reac-
cionar con los grupos tiol y amino de las proteínas y de otros
elementos que forman las membranas celulares. En estudios
experimentales se ha demostrado que el acetaldehído inhibe
la formación de ATP en las mitocondrias, altera la síntesis
y la secreción de proteínas intracelulares e inactiva distintas
moléculas con grupos tiol. Es muy probable que estas altera-
ciones también se produzcan en el hombre, ya que los alco-
hólicos crónicos tienen lesiones mitocondriales. Estas lesio-
nes constituirían la base para el desarrollo de una serie de
cambios celulares al interferir en la síntesis de ATP y, por lo
tanto, en el metabolismo normal del hepatocito. El acetalde-
hído también interfiere en la síntesis proteica y la excreción
de glucoproteínas al medio extracelular, debido a que impi-
de la glucosilación, paso necesario para su excreción. Estos
fenómenos explicarían, en parte, el incremento del tamaño y
el abalonamiento de los hepatocitos, debido a que el aumen-
to de las proteínas intracelulares provocaría una retención
de agua por efecto oncótico. Además, el acetaldehído puede

ejercer su acción tóxica al contribuir a la lipoperoxidación
de las membranas celulares. El acetaldehído se une a ciertas
moléculas, como la cisteína y el glutatión, capaces de acep-
tar oxígeno y, por lo tanto, fundamentales para impedir la li-
poperoxidación. Estudios experimentales demuestran que la
administración de alcohol a los mandriles produce una im-
portante depleción de glutatión y un aumento de la peroxi-
dación lipídica.
Otros factores implicados en la patogenia de la lesión hepá-
tica alcohólica. En distintos estudios epidemiológicos y en se-
ries de alcohólicos crónicos se ha observado que sólo una
proporción relativamente reducida de los casos tienen lesio-
nes hepáticas intensas, a pesar de una duración y una magni-
tud de la ingesta alcohólica similares a las de los alcohólicos
sin lesiones. Se deduce, por lo tanto, que deben existir otros
factores, además del consumo crónico de alcohol, que influ-
yen en el desarrollo de lesiones hepáticas (tabla 2.107).
Entre los factores genéticos que pueden ser responsables
de esta susceptibilidad individual, uno de los más importan-
tes es el sexo. Es conocido que las mujeres desarrollan una
lesión hepática más grave con una menor cantidad y una du-
ración inferior de la ingesta que los varones. Además, las mu-
jeres con hepatitis alcohólica pueden evolucionar hacia una
cirrosis, a pesar de la supresión de la ingesta, hecho que no
se observa en los varones. Estos fenómenos pueden deberse
a diferencias en el contenido corporal de agua, que determi-
narían un menor volumen de distribución del etanol en las
mujeres. Los niveles plasmáticos de etanol que se alcanzan
después de la ingesta de una cantidad de alcohol son más
elevados en las mujeres que en los varones, lo que está en re-
lación con una menor actividad de la alcohol-deshidrogena-
sa gástrica en el sexo femenino y, posiblemente, a una me-
nor oxidación del etanol en el estómago. Por último, estas
diferencias podrían deberse a factores hormonales, aunque
este hecho no se ha demostrado en la especie humana.
Se ha observado que algunos antígenos de histocompatibi-
lidad (HLA) son más frecuentes en los pacientes con cirrosis
alcohólica que en controles sanos. Recientemente también
se ha comprobado que la prevalencia de determinados antí-
genos es mayor en los alcohólicos con lesiones iniciales que
en los que presentan cirrosis, como si tuvieran un efecto pro-
tector. Sin embargo, no se ha podido establecer una clara
asociación entre la hepatopatía alcohólica y alguno de los
antígenos del sistema HLA. También se ha considerado la
prevalencia de las distintas isoenzimas de la alcohol-deshi-
drogenasa y de la aldehído-deshidrogenasa, sin que se haya
podido demostrar que la población alcohólica tenga un
patrón enzimático distinto al de la población no alcohólica.
Asimismo, en los alcohólicos con lesión hepática se ha ob-
servado una menor actividad de las enzimas que intervienen
en el metabolismo oxidativo del etanol, relacionada con el
grado de lesión hepática. Por ello, es probable que la dismi-
nución de la actividad de estas enzimas en el hígado de los
alcohólicos sea más el resultado de una lesión celular que
de un trastorno constitucional.
En los alcohólicos crónicos es frecuente que existan defi-
ciencias nutricionales más o menos importantes, debido so-
bre todo a una dieta inadecuada, aunque el alcohol también
puede interferir en la digestión, la absorción y el metabolis-
mo de los principios inmediatos, las vitaminas y los oligoele-
mentos. Los pacientes con hepatitis alcohólica presentan un
consumo menor de calorías no alcohólicas, principalmente
glúcidos y proteínas, que aquéllos sin lesiones hepáticas o
con lesiones iniciales. Los alcohólicos crónicos también pre-
sentan deficiencias de vitaminas y oligoelementos, lo que po-
dría contribuir al desarrollo de ciertas lesiones como la fibro-
sis hepática.
Existen diversas alteraciones de la inmunidad tanto celu-
lar como humoral en los alcohólicos crónicos, en particular
en los que presentan lesiones hepáticas. La influencia de es-
tas alteraciones inmunitarias sobre la lesión celular no está
clara, ya que muchos de estos trastornos podrían ser una
consecuencia de la lesión hepática más que su causa. Re-
HEPATOPATÍAS ALCOHÓLICAS
TABLA 2.107. Patogenia de la hepatopatía alcohólica
Toxicidad directa del alcohol
Otros factores
Sexo
Antígenos de histocompatibilidad
Isoenzimas de la alcohol-deshidrogenasa
y de la aldehído-deshidrogenasa
Malnutrición
Alteraciones inmunológicas
Virus de la hepatitis B
Virus de la hepatitis C
cientemente se ha descrito la presencia de anticuerpos fren-
te a complejos acetaldehído-proteínas y se ha sugerido que
los inmunocomplejos resultantes podrían estar en relación
con la progresión de las lesiones hepáticas.
Por último, debe considerarse la influencia de otros agen-
tes que pueden coexistir con el alcohol y ser los responsa-
bles del desarrollo de la lesión celular en los alcohólicos cró-
nicos. En este sentido, se ha observado que la prevalencia de
marcadores del virus de la hepatitis B en los alcohólicos es
mayor en los que presentan lesión hepática que en los no he-
patópatas. Sin embargo, no existen evidencias claras que in-
diquen que el virus B sea un elemento que contribuya a la
progresión de la lesión hepática. En los alcohólicos crónicos
con lesión hepática se ha observado un aumento de la pre-
valencia de anticuerpos anti-virus C, en relación directa con
la gravedad de la lesión. Además, dentro de cada grupo de
lesión alcohólica, los pacientes con antivirus C presentan al-
teraciones biológicas más acusadas que los que no tienen
anticuerpos. Todo ello sugiere que el virus de la hepatitis C
puede contribuir al desarrollo de las lesiones hepáticas en
los alcohólicos.
Esteatosis hepática alcohólica
El depósito de grasa en el citoplasma de los hepatocitos es
la lesión hepática más frecuente y se observa en la mayoría
de los alcohólicos, como lesión única o asociada a otras alte-
raciones más graves.
Patogenia. La esteatosis hepática se produce como conse-
cuencia de los cambios en el metabolismo de los lípidos
ocasionados por el alcohol. En la patogenia de la esteatosis
intervienen tanto un mayor aporte de los sustratos necesarios
para la síntesis hepática de lípidos como un incremento de
la actividad de las enzimas que intervienen en dicha síntesis.
El etanol favorece el transporte de ácidos grasos al hígado no
sólo a partir del tejido adiposo sino también a partir del intes-
tino delgado. Además, durante la oxidación del etanol se for-
man equivalentes reducidos y dos moléculas de carbono
que pueden ser utilizadas para la síntesis de lípidos, mien-
tras que los cambios en el estado redox inhiben la oxidación
de los ácidos grasos. La ingestión crónica de etanol incremen-
ta la actividad de varias enzimas que intervienen en la síntesis
de triglicéridos y de fosfolípidos. Finalmente, en el alcoholis-
mo crónico existe una alteración de los microtúbulos que difi-
culta la excreción de lipoproteínas al torrente sanguíneo.
Anatomía patológica. La lesión elemental consiste en el de-
pósito de vacuolas de grasa de distinto tamaño en el interior
del hepatocito. Estas vacuolas se van uniendo progresiva-
mente hasta formar una gran vacuola sin membrana que
ocupa todo el citoplasma y desplaza al núcleo hacia la peri-
feria de la célula. En ocasiones se produce lesión celular, ya
sea por la distensión que provoca la vacuola o por una al-
teración en las membranas celulares, que induce una res-
puesta inflamatoria con la participación de linfocitos y ma-
crófagos, constituyendo los lipogranulomas. La esteatosis se
localiza preferentemente en las áreas centrolubilillares, aun-
que puede ocupar todo el lobulillo.
345
HEPATOLOGÍA
En los últimos años se ha descrito una forma especial de
esteatosis en los alcohólicos caracterizada por la presencia
de múltiples vacuolas grasas de pequeño tamaño en el cito-
plasma celular que no suelen desplazar al núcleo. Esta le-
sión, denominada esteatosis microvesicular alcohólica, se
distribuye con preferencia en los hepatocitos situados alrede-
dor de la vena central y se acompaña de una sintomatología
más florida, con acusados trastornos del metabolismo de los
lípidos. La prevalencia de esta lesión es baja y probablemen-
te refleja una mayor lesión celular. Por otra parte, aunque ini-
cialmente se la describió como una lesión bien definida,
puede existir junto con una hepatitis alcohólica y con grados
más o menos intensos de colestasis hística.
Cuadro clínico. La esteatosis hepática aislada suele ser asin-
tomática y manifestarse sólo por una hepatomegalia blanda
e indolora. Las pruebas biológicas son inespecíficas. Los da-
tos más constantes son una elevación de la gammaglutamil-
transpeptidasa (GGT) y pequeños aumentos de las transami-
nasas. A menudo se asocia a otras lesiones hepáticas, como
fibrosis, hepatitis alcohólica o cirrosis, en cuyo caso la sinto-
matología depende de la lesión asociada.
La esteatosis hepática masiva tiene mayor repercusión clí-
nica, ya que puede presentarse con manifestaciones de insu-
ficiencia hepática grave, con descenso del tiempo de pro-
trombina y con encefalopatía hepática. Es habitual que estos
pacientes tengan una colestasis intensa, tanto clínica como
histopatológica.
La esteatosis microvesicular alcohólica suele asociarse a
esteatosis de vacuolas grandes y alteraciones propias de una
hepatitis alcohólica. Desde el punto de vista clínico se pre-
senta con sintomatología inespecífica, como astenia, anore-
xia, pérdida de peso, naúseas, vómitos y, en ocasiones, dolor
abdominal. La hepatomegalia es constante y la ictericia fre-
cuente. Las alteraciones de los lípidos séricos son práctica-
mente constantes, con aumento de las concentraciones de
triglicéridos y de colesterol. En la mitad de los casos se com-
prueba un descenso importante del tiempo de protrombina y
una hiperbilirrubinemia conjugada.
Pronóstico y tratamiento. El pronóstico de la esteatosis he-
pática alcohólica sin otras lesiones asociadas es, por lo gene-
ral, favorable, pues la abstinencia de alcohol y la administra-
ción de una dieta equilibrada con suplementos vitamínicos
conduce a la remisión de las lesiones. En la esteatosis masiva
se han descrito casos con una rápida evolución hacia la
muerte cuando desarrollan encefalopatía. Una circunstancia
infrecuente que puede ocurrir en estos casos de esteatosis
masiva es la muerte súbita por embolia pulmonar grasa. La
esteatosis microvesicular suele recuperarse con la abstinen-
cia, aunque se han descrito algunos casos con colestasis in-
tensa y alteración acusada de la función hepática, que pue-
den fallecer en poco tiempo.
La posible evolución de la esteatosis alcohólica a cirrosis
hepática ha sido motivo de discusión durante muchos años.
Si bien la esteatosis simple tiene un buen pronóstico, la evo-
lución puede ser menos favorable en los pacientes que si-
guen bebiendo y que además tiene otras lesiones histológi-
cas. En este sentido, se ha indicado que la presencia de una
fibrosis perivenular es un signos predictivo de la progresión
de la lesión hacia formas de fibrosis septal y cirrosis. Por el
contrario, otros estudios han señalado que es la fibrosis sinu-
soidal o la fibrosis alrededor de las venas centrales la respon-
sable de la progresión de las lesiones. En definitiva, parece
claro que la fibrosis en el área 3 del ácino hepático es uno
de los factores determinantes de la progresión hacia la cirro-
sis en los pacientes alcohólicos.
Fibrosis hepática alcohólica
La fibrosis hepática sin lesiones de hepatitis alcohólica, sin
esteatosis y sin cirrosis no es una entidad clinicopatológica
346
suficientemente reconocida. Sin embargo, se ha observado
que existe un número creciente de pacientes alcohólicos que
presentan un aumento del colágeno hepático como única
lesión histológica. Se había sugerido que la fibrosis depen-
dería del colapso de zonas necrosadas tras una hepatitis
alcohólica, pero en la actualidad se considera que es conse-
cuencia del aumento de la actividad fibrogénica hepática.
Las manifestaciones clínicas de la fibrosis hepática son más
acusadas que las de los pacientes con cambios mínimos o
con esteatosis, pero menos intensas que las de la hepatitis al-
cohólica. Muchos pacientes tienen trastornos generales ines-
pecíficos y hepatomegalia, en el 30% de los casos hay dolor
abdominal y, en una proporción menor, ictericia. En la analí-
tica destaca una hipertransaminasemia. La evolución de la fi-
brosis hepática es poco conocida, pero se considera que la
fibrosis pericelular y el engrosamiento de la pared de las ve-
nas terminales podrían tener un papel importante en la pro-
gresión a la cirrosis.
Hepatitis alcohólica
El término hepatitis alcohólica, utilizado inicialmente para
describir un síndrome clinicopatológico, define unas altera-
ciones morfológicas que se asocian a manifestaciones clíni-
cas muy variables, las cuales abarcan desde cuadros asinto-
máticos hasta otros de insuficiencia hepatocelular grave con
ictericia, ascitis y encefalopatía hepática.
Anatomía patológica. La hepatitis alcohólica se caracteriza
por la existencia de áreas de necrosis celular, con un infiltra-
do inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonuclea-
res, en general de localización centrolobulillar. En estas áreas
de necrosis los hepatocitos son grandes y presentan un cito-
plasma claro, en cuyo interior se observan agregados de un
material homogéneo, intensamente acidófilo, de límites irre-
gulares y de localización perinuclear, que reciben el nombre
de hialina alcohólica o cuerpos de Mallory, y están constitui-
dos por una agregación de fibrillas de naturaleza proteica.
Estas lesiones pueden asociarse a esteatosis, fibrosis o cirro-
sis. La localización preferentemente centrolobulillar de las le-
siones explica la observación de colagenización reparativa
de esta área y el desarrollo de hipertensión portal. A veces
puede observarse una proliferación periportal de conducti-
llos biliares alrededor de los cuales existe un infiltrado infla-
matorio de neutrófilos que se asocia a una intensa colestasis.
Estos datos morfológicos obligan a descartar una obstruc-
ción de las vías biliares extrahepáticas.
Cuadro clínico. El espectro clínico de la hepatitis alcohóli-
ca es muy amplio y comprende desde formas asintomáticas
hasta formas fulminantes con insuficiencia hepatocelular.
Por lo general se trata de alcohólicos crónicos que en el cur-
so de un período de intensificación de su ingesta alcohólica
presentan astenia, anorexia, náuseas y vómitos. Al cabo de
pocos días aparece dolor abdominal de predominio en hipo-
condrio derecho y epigastrio, ictericia y fiebre. La palpación
del abdomen permite comprobar una hepatomegalia doloro-
sa. El resto de la exploración muestra, a menudo, otros estig-
mas de alcoholismo, como hipertrofia parotídea, neuritis
periférica, lengua carencial e, incluso, estigmas de hábito
cirrótico. Los exámenes biológicos revelan signos discretos
de insuficiencia hepatocelular, con transaminasas ligera-
mente elevadas, que rara vez sobrepasan las 300 U/mL
(5.000 nKat/L). Casi siempre la ASAT es superior a la ALAT,
con cociente ASAT/ALAT habitualmente mayor de 2. La GGT
suele estar muy elevada. Asimismo, por lo común se hallan
presentes signos de colestasis, con hiperbilirrubinemia con-
jugada y elevación de la fosfatasa alcalina. La anemia macro-
cítica es secundaria al alcoholismo y a carencias nutritivas.
En la hepatitis alcohólica se observan con frecuencia trom-
bocitopenia y leucocitosis con desviación a la izquierda. En
estos casos hay que descartar una infección concomitante.

Estas manifestaciones clínicas de la hepatitis alcohólica
sugieren, a veces, un abdomen agudo, como una colecistitis,
una colangitis o un absceso hepático. La identificación del
factor etiológico reviste gran importancia para establecer el
diagnóstico. En otros casos la hepatomegalia puede tener
una superficie abollonada, donde se ausculta un soplo debi-
do a la presencia de anastomosis arteriovenosas intrahepáti-
cas y a un aumento del flujo arterial hepático. En estos casos
debe efectuarse el diagnóstico diferencial con el carcinoma
hepatocelular.
En ocasiones la hepatitis alcohólica es totalmente asinto-
mática y se diagnostica en pacientes alcohólicos que consul-
tan por problemas extrahepáticos o que están ingresados
para el tratamiento del síndrome de dependencia alcohólica
y a los que se practica una biopsia hepática debido a la pre-
sencia de alguna alteración biológica. Otras veces predomi-
nan las manifestaciones propias de una hepatopatía crónica,
en particular las derivadas de una hipertensión portal, como
ascitis o hemorragia digestiva por varices esofágicas. En estos
casos es frecuente hallar un aumento de colágeno en las áreas
centrolobulillares, lo que explica la hipertensión portal.
Con menor frecuencia la hepatitis alcohólica cursa con
signos y síntomas de insuficiencia hepatocelular grave, falle-
ciendo los pacientes a los pocos días con una insuficiencia
renal progresiva. En otras ocasiones la hepatitis alcohólica se
manifiesta como una colestasis muy intensa, de instauración
brusca, simulando una etiología obstructiva, lo que puede di-
ficultar el diagnóstico. Recientemente se han descrito casos
de colestasis simple sin lesiones de hepatitis alcohólica atri-
buibles al efecto tóxico del alcohol sobre la secreción biliar.
A veces el cuadro de hepatitis alcohólica se asocia a estea-
tosis masiva, hemólisis e hiperlipemia transitoria, constitu-
yendo el síndrome de Zieve. El aumento de los lípidos san-
guíneos se produce fundamentalmente a expensas de los
triglicéridos, lo que explica el aspecto latescente del plasma.
Pronóstico. La mortalidad inmediata de la hepatitis alcohó-
lica oscila entre el 10 y el 25% de los casos; esta variabilidad
se halla determinada por la distinta gravedad de los pacien-
tes incluidos en cada serie. Una hiperbilirrubinemia superior
a 12 mg/dL (205,2 µmol/L), un tiempo de protrombina infe-
rior al 50% y la presencia de encefalopatía hepática y de in-
suficiencia renal son indicadores de la mala evolución de la
enfermedad, ya que la mayoría de los pacientes con uno o
más de estos trastornos fallecen en un corto período de tiem-
po, por lo general durante su estancia hospitalaria. Debe
considerarse que estos factores sólo son válidos cuando re-
flejan propiamente la intensidad de la insuficiencia hepato-
celular.
La hepatitis alcohólica es una lesión precirrótica y se ha
considerado que sería el paso intermedio obligado para que
los alcohólicos crónicos desarrollaran una cirrosis. Se ha de-
mostrado que la persistencia del consumo de alcohol, la ex-
tensión de la lesión hepática y el sexo femenino son factores
que contribuyen al desarrollo de una cirrosis.
Tratamiento. Abstinencia. Aunque existe una serie de facto-
res de predisposición individual que influyen en la progre-
sión de la hepatitis alcohólica aguda, la persistencia de la in-
gesta alcohólica desempeña un papel fundamental en la
evolución de la enfermedad, aunque algunas mujeres desa-
rrollan una cirrosis a pesar de la abstinencia.
Medidas generales. En el tratamiento de la hepatopatía al-
cohólica es fundamental aplicar de manera precoz, sobre
todo en las formas graves que requieren hospitalización, una
serie de medidas de carácter general que por sí solas permi-
ten reducir sensiblemente la mortalidad inmediata de estos
pacientes. A menudo, los enfermos afectos de una hepatitis
alcohólica ingresan con signos acusados de deshidratación y
desnutrición. La rehidratación, la corrección de los trastor-
nos electrolíticos y el aporte calórico suficiente son capaces
de mejorar notablemente el estado general del enfermo.
También es importante el tratamiento adecuado de las infec-
HEPATOPATÍAS ALCOHÓLICAS
ciones y de otras complicaciones (ascitis, encefalopatía y he-
morragia digestiva) muy frecuentes en estos pacientes. Es
conveniente administrar vitamina K, así como preparados
polivitamínicos del complejo B, en particular tiamina, niaci-
na y fosfato de piridoxal. Por último, se debe prevenir y tratar
el síndrome de abstinencia.
Tratamiento específico. Se han ensayado multitud de trata-
mientos específicos: glucocorticoides, esteroides anaboli-
zantes, nutrición con aminoácidos, antitiroideos, hormonas
hepatotróficas (insulina y glucagón), antifibrogénicos (col-
chicina, d-penicilamina), cianidanol, silimarina y S-adenosil-
metionina. Los resultados obtenidos hasta el momento son
negativos o contradictorios. En la actualidad los tratamientos
más prometedores son los glucocorticoides y la nutrición pa-
renteral con aminoácidos.
Hepatitis crónica alcohólica
Los alcohólicos presentan con relativa frecuencia lesiones
semejantes a una hepatitis crónica de etiología vírica, pero el
hecho de que se recuperen tras la supresión de la ingesta al-
cohólica es muy sugestivo de que el agente responsable de
la enfermedad sea el alcohol. La hepatitis crónica que pre-
sentan los alcohólicos no tiene unas características clínicas
definidas y en general se detecta al practicar una biopsia
hepática. Las únicas diferencias analíticas de estos pacien-
tes son unos niveles de ALAT inferiores a los que se detec-
tan en la hepatitis crónica C. Asimismo, es más frecuente que
exista un aumento del volumen eritrocitario y del cocien-
te ASAT/ALAT y una menor concentración sérica de proteí-
nas totales y de albúmina. Estas alteraciones se producirían
como consecuencia del consumo crónico de alcohol. La de-
tección de los anticuerpos antivirus C permite delimitar me-
jor la responsabilidad del alcohol en estas hepatitis crónicas.
Cirrosis hepática alcohólica
La cirrosis hepática alcohólica presenta las mismas mani-
festaciones clínicas que la cirrosis de otra etiología, aunque
son más frecuentes las alteraciones ligadas al alcoholismo.
En este sentido son más evidentes los signos de desnutrición
e hipovitaminosis, la hipertrofia parotídea y la retracción pal-
mar de Dupuytren, así como las manifestaciones extrahepáti-
cas de alcoholismo crónico, como polineuropatía, trastornos
de conducta o cuadros delirantes indicativos de un síndro-
me de abstinencia.
La evolución de la cirrosis alcohólica es variable, pero en
general la supervivencia depende de la prosecución o el
abandono del consumo de bebidas alcohólicas (fig. 2.123).
Aunque el efecto beneficioso de la abstinencia no está sufi-
0,95
0,85
0,75
Probabilidad
0,65 p = 0,005
0,55
Abstinentes
0,45
No abstinentes
0,35
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500
Días
Fig. 2.123. Probabilidad de supervivencia en la hepatopatía alcohó-
lica según la persistencia o no de la ingestión de alcohol.
347
HEPATOLOGÍA
cientemente aclarado, existen estudios que demuestran una
mayor supervivencia y un retraso en la aparición de compli-
caciones en los cirróticos que dejan de beber. En los pacien-
tes que presentan un rápido deterioro de su estado general
tras un período de estabilidad debe considerarse la posibili-
dad de que hayan desarrollado un hepatocarcinoma.
Los signos de mal pronóstico son el incremento de la icte-
ricia en ausencia de una obstrucción extrahepática o de una
hepatitis alcohólica, la presencia de ascitis refractaria al tra-
tamiento diurético, el desarrollo de una encefalopatía, la he-
morragia digestiva por rotura de varices esofagogástricas y la
aparición de insuficiencia renal funcional progresiva. De to-
das formas, la cirrosis hepática compensada en un enfermo
que no presenta episodios de hepatitis alcohólica tiene una
supervivencia acumulada media relativamente prolongada,
que puede llegar a ser de casi 10 años.
Bibliografía especial
DIEHL AM. Alcoholic liver disease. Med Clin North Am 1989; 73:
815-830.
Enfermedades metabólicas del hígado
O. Beloqui y J. Prieto Valtueña
Las enfermedades metabólicas del hígado comprenden un
grupo heterogéneo de enfermedades en las que se produce
una alteración de la función hepática en relación con un
trastorno bioquímico, generalmente de carácter genético y
hereditario. En la tabla 2.108 se indican las principales de di-
chas enfermedades. En su evolución, éstas pueden causar
una afección hepática irreversible y cirrosis. Algunas enfer-
medades metabólicas afectan casi exclusivamente al hígado,
mientras que otras producen también alteraciones en otros
órganos o sistemas. La frecuencia y el momento de presenta-
ción de la sintomatología hepática es muy variable, de modo
que muchas de ellas se consideran enfermedades pediátri-
cas, mientras que otras, las más frecuentes, son causa de en-
fermedad hepática en el adulto. A continuación se revisarán
las principales entidades clínicas de este grupo.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson, o degeneración hepatolenticu-
lar, es un trastorno hereditario del metabolismo del cobre ca-
racterizado por una disminución en la excreción biliar de
este metal, con su consiguiente acumulación progresiva en
diferentes órganos y sistemas.
Etiología y prevalencia. La enfermedad de Wilson se here-
da con carácter autosómico recesivo. El trastorno genético
guarda relación con una mutación en el brazo largo del cro-
mosoma 13, próximo al locus de la esterasa-D. La enfermedad
aparece con una prevalencia media aproximada de 1 cada
30.000 nacimientos.
Patogenia. El cobre es un elemento esencial para el organis-
mo, ya que se incorpora a múltiples proteínas con actividad
enzimática e interviene en la formación de melanina o del
tejido colágeno. En condiciones normales, el contenido
del organismo adulto varía entre 30 y 100 mg. El cobre está
presente en múltiples alimentos y, una vez absorbido en las
porciones proximales del intestino, pasa al plasma, desde el
cual es transportado fundamentalmente al interior del híga-
348
GRANT BF, DUFOUR MC, HARFORD TC. Epidemiology of alcoholic liver
disease. Semin Liver Dis 1988; 8: 12-25.
LIEBER CS. Biochemical and molecular basis of alcohol-induced in-
jury to liver and other tissues. N Engl J Med 1988; 319: 1.639-1.650.
MACSWEEN RNM, BURT AD. Histologic spectrum of alcoholic liver
disease. Semin Liver Dis 1986; 6: 221-232.
MADREY WC. Alcoholic hepatitis: Clinicopathologic features and the-
rapy. Semin Liver Dis 1988; 8: 91-102.
MEZEY E, CABALLERÍA J, MITCHELL MC, PARÉS A, HERLONG HF, RODÉS J. Ef-
fect of parenteral aminoacid supplementation on short-term and
long-term outcomes in severe alcoholic hepatitis. A randomized
controlled trial. Hepatology 1991; 14: 1.090-1.096.
MONTULL S, PARÉS A, BRUGUERA M, UCHIDA T, CABALLERÍA J, RODÉS J. Alco-
holic foamy degeneration in Spain. Prevalence and clinico-patho-
logical features. Liver 1989; 9: 79-85.
PARÉS A, BARRERA JM, CABALLERÍA J, ERCILLA G, BRUGUERA M, CABALLERÍA L
et al. Hepatitis C virus antibodies in chronic alcoholic patients. As-
sociation with severity of liver injury. Hepatology 1990; 12: 1.295-
1.299.
PARÉS A, CABALLERIA J, BRUGUERA M, TORRES M, RODÉS J. Histological
course of alcoholic hepatitis. Influence of abstinence, sex and ex-
tent of hepatic damage. J Hepatol 1986; 2: 33-42.
RAMOND MJ, POYNARD T, RUEFF B, MATHURIN P, THEODORE C, CHAPUT JC et
al. A randomized trial of prednisolone in patients with severe alco-
holic hepatitis. N Engl J Med 1992; 326: 507-512.
TABLA 2.108. Enfermedades metabólicas que afectan el hígado
Enfermedad de Wilson
Déficit de α1-antitripsina
Hemocromatosis
Porfiria hepática
Fructosemia
Galactosemia
Glucogenosis tipo III
Glucogenosis tipo IV
Síndrome de Hurler
Tirosinemia
Déficit de ornitinacarbamil-transferasa
Cistinosis
Enfermedad de Niemann-Pick tipo II
Enfermedad por acumulación de ésteres de colesterol
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Wolman
Abetalipoproteinemia
Defectos en la oxidación de ácidos grasos
Enfermedad de células falciformes
Talasemia
Síndrome de Zellweger
Alteraciones en la síntesis de sales biliares
Síndrome de Shwachman
do, unido a la albúmina y a distintos aminoácidos. El cobre
hepático puede unirse a la ceruloplasmina y pasar de nuevo
al plasma (de hecho, el 70% del cobre plasmático se encuen-
tra ligado a esta globulina), incorporarse a diversas proteínas
(como la superóxido-dismutasa) o eliminarse por la bilis uni-
do a proteínas no bien identificadas. No existe circulación
enterohepática del metal, por lo que la excreción biliar de
cobre (1,2-1,7 mg/día) representa su principal vía de elimina-
ción en el organismo. La mayoría de las manifestaciones clí-
nicas de la enfermedad de Wilson puede adscribirse a los
efectos tóxicos causados por la acumulación de este metal
en el organismo. En la enfermedad de Wilson parece existir
una disminución en la excreción biliar de cobre debida a un
trastorno bioquímico todavía no bien identificado. En conse-
cuencia, se produce una acumulación progresiva del cobre

en el hígado y, posteriormente, por liberación al plasma de
los depósitos hepáticos, a otros órganos y sistemas. En la ma-
yoría de los pacientes existe además una disminución o au-
sencia de ceruloplasmina circulante (por alteración en su
síntesis hepática) que ocasiona un aumento de la concentra-
ción sérica de cobre no unido a ceruloplasmina y facilita la
acumulación sistémica del metal.
Cuadro clínico. En la mayoría de los casos, la enfermedad
se hace aparente en la infancia tardía, en la adolescencia o
al comienzo de la edad adulta (entre los 12 y los 23 años),
con síntomas o signos de afectación hepática (42%), neuro-
lógica (34%), psiquiátrica (10%), hematológica (15%), endo-
crinológica (12%) o renal (1%). El 25% de los casos pueden
comenzar con varias manifestaciones simultáneamente.
En general la afectación hepática sigue un curso insidioso
y progresivo y en muchos casos sólo se manifiesta cuando ya
existe una cirrosis hepática establecida, con signos de insufi-
ciencia hepatocelular y/o hipertensión portal. En el 10-30%
de los pacientes se diagnostica una hepatitis crónica activa,
con características clinicopatológicas similares a las de otra
etiología. Finalmente, la redistribución intrahepática de gran-
des cantidades de cobre puede ocasionar una hepatitis ful-
minante, que se acompaña de una liberación masiva del me-
tal a la circulación general. Inicialmente aparecen cambios
grasos, con glucogenización del núcleo y, conforme la enfer-
medad avanza, pueden detectarse signos histológicos de he-
patitis crónica activa, infiltración linfocitaria portal de inten-
sidad variable, erosiones de la placa limitante, colapso de la
trama de reticulina, fibrosis y, en ocasiones, cuerpos de Ma-
llory. Posteriormente se establece la cirrosis, macronodular o
con un patrón mixto micromacronodular. El patrón histológi-
co per se no permite establecer el diagnóstico, aunque la de-
generación grasa, la glucogenización de los núcleos, los
cuerpos de Mallory y los depósitos de cobre detectados me-
diante la técnica de la rodamina o del ácido rubeánico, per-
miten sospecharlo. La incidencia de hepatocarcinoma es
baja. También se ha descrito una mayor incidencia de coleli-
tiasis en estos enfermos.
La liberación brusca de cobre hepático provoca una so-
brecarga eritrocitaria de este metal y, a través de un mecanis-
mo oxidativo, crisis de hemólisis intravascular aguda. Dichas
crisis suelen ser autolimitadas y pueden preceder en años a
la aparición de otras manifestaciones. Por ello es convenien-
te descartar la posibilidad de una enfermedad de Wilson en
adolescentes con anemia hemolítica y prueba de Coombs
negativa. Otras manifestaciones hematológicas, como la leu-
copenia, trombocitopenia o tendencia hemorrágica, guardan
relación con el grado de insuficiencia hepática y/o de hiper-
tensión portal.
Por lo general, las manifestaciones neurológicas aparecen
algo más tarde que las manifestaciones hepáticas e invaria-
blemente se acompañan de manifestaciones oftalmológicas
en forma de anillo de Kayser-Fleischer. Inicialmente los sínto-
mas pueden ser poco expresivos, pero la progresión de la en-
fermedad provoca de forma típica trastornos del movimiento
de una gran diversidad. En algunos casos aparece un cuadro
parkinsoniano, con acinesia y rigidez; en otros, hay distonía
y movimientos involuntarios. En ocasiones se observa tem-
blor de reposo y de actitud, con ataxia y disartria. También
existe mayor incidencia de convulsiones. En casos avanza-
dos aparecen distonía, espasticidad, rigidez y contracturas
en flexión. A pesar de ello, las funciones superiores permane-
cen generalmente conservadas. Los estudios necrópsicos de-
muestran la existencia de signos degenerativos y cavitarios
en el putamen, el globo pálido, el núcleo caudado y el tála-
mo e, incluso, en la corteza cerebral. El contenido cerebral
de cobre guarda relación con la gravedad de dichos hallaz-
gos y de las manifestaciones neurológicas.
A menudo la enfermedad de Wilson provoca manifesta-
ciones psiquiátricas, que incluso motivan el ingreso de estos
pacientes en clínicas para enfermos mentales. En ocasiones,
sólo aparecen alteraciones del comportamiento o del rendi-
ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO
miento escolar o laboral, pero la enfermedad de Wilson tam-
bién es causa de psiconeurosis, depresiones mayores, esqui-
zofrenia e incluso demencia orgánica.
El anillo de Kayser-Fleischer consiste en una banda de co-
loración parda o verdosa que aparece, de forma más o me-
nos extensa, en la región límbica de la córnea. Se produce
por el depósito de gránulos de cobre, unido a metaloproteí-
nas, en la membrana de Descemet. En ocasiones es necesa-
rio utilizar una lámpara de hendidura para su observación.
Se encuentra en la mayoría de los pacientes con afectación
neurológica, pero puede estar ausente en niños asintomáti-
cos o en individuos que sólo presentan afectación hepática.
Aunque muy característico de la enfermedad de Wilson, tam-
bién puede aparecer en otras situaciones que cursan con re-
tención de cobre, fundamentalmente colestasis crónicas.
En la enfermedad de Wilson se han descrito asimismo tras-
tornos de la función tubular proximal renal y acidosis tubular
distal. Es frecuente la aparición de osteopenia y el 25-50% de
los casos evolucionados presentan síntomas articulares espi-
nales o en grandes articulaciones de las extremidades. Ra-
diológicamente se observan signos de osteoartrosis, aunque
la relación de ésta con la sobrecarga de cobre no está bien
definida. Las manifestaciones endocrinológicas de la enfer-
medad son variadas e incluyen intolerancia a la glucosa, hi-
poparatiroidismo, retrasos de la maduración sexual, gineco-
mastia y amenorrea.
Diagnóstico. El diagnóstico de la enfermedad de Wilson se
basa en los datos clínicos (signos de afectación hepática o
neurológica, presencia de anillo de Kayser-Fleischer) y analí-
ticos. Aunque el 15% de los pacientes con afectación hepáti-
ca presenta niveles normales de ceruloplasmina, en la mayo-
ría de los casos éstos son inferiores a 20 mg/dL. El hallazgo
de niveles disminuidos de ceruloplasmina en presencia de
anillo de Kayser-Fleischer permite establecer el diagnóstico.
Por otro lado, en pacientes no tratados, la concentración
sérica de cobre no unido a ceruloplasmina (5-12 µg/dL en in-
dividuos normales) está elevada, alcanzando niveles de has-
ta 50 µg/dL; la eliminación urinaria del metal (inferior a
40 µg/24 h en condiciones normales) también aparece elevada
(por encima de 100 µg/24 h e, incluso, superior a 1.000 µg/24 h).
La concentración hepática de cobre (15-55 µg/g de peso
seco en situación normal) se eleva por encima de 250 µg/g
en estos pacientes. Una concentración normal de cobre he-
pático excluye el diagnóstico, mientras que unos niveles ele-
vados permiten diagnosticar la enfermedad, sólo si coinci-
den con una tasa baja de ceruloplasmina. Los niveles de
cobre en LCR también se encuentran elevados en los casos
con afectación neurológica. Aunque de poca utilidad en la
detección de la afectación hepática, técnicas de imagen
como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia
magnética (RM) son capaces de detectar precozmente alte-
raciones del patrón cerebral normal y, si bien los hallazgos
no son específicos, permiten sospechar el diagnóstico. Una
vez establecido éste, es imprescindible realizar un estudio fa-
miliar para detectar nuevos casos, a menudo asintomáticos,
entre los parientes del paciente.
Tratamiento. La evolución natural de la enfermedad es
siempre mortal, por lo que un diagnóstico precoz es impres-
cindible para lograr una recuperación adecuada. El objetivo
inicial del tratamiento es eliminar el exceso de cobre del or-
ganismo y posteriormente, durante toda la vida del paciente,
impedir su reacumulación. La d-penicilamina es el tratamien-
to de elección. Con dosis iniciales de 500 mg 4 veces al día,
por vía oral, se obtienen excreciones urinarias de cobre de 2-
5 mg/día, con lo que el exceso del metal puede eliminarse
tras un año de tratamiento. Para impedir su reacumulación
se utilizan dosis de mantenimiento de 1 g diario de d-penici-
lamina. En casos de intolerancia a este fármaco, es posible
emplear trientina (1-2 g/día por vía oral), con la que también
se logra aumentar la eliminación urinaria de cobre. Si existe
intolerancia a ambos agentes quelantes, la administración de
349
HEPATOLOGÍA
sulfato o acetato de cinc (50 mg diarios) disminuye la absor-
ción intestinal de cobre. En casos de enfermedad hepática
avanzada o fulminante se recomienda el trasplante hepático,
con el que se logra además una mejoría significativa de las
manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad.
Déficit de α1-antitripsina
El déficit de α1-antitripsina (α1-AT) es un trastorno heredi-
tario asociado a una baja concentración sérica de esta pro-
teína. La α1-AT es la principal antiproteasa del suero y su fun-
ción primordial es inhibir la elastasa secretada por los
neutrófilos. Dado su bajo peso molecular, tras su síntesis y
excreción hepática es capaz de difundir a todos los tejidos
intersticiales. Su concentración sérica normal es de 150-350
mg/dL y representa la mayor parte de la fracción α1 de las
globulinas.
Etiología y prevalencia. El gen de la α1-AT se encuentra en
el cromosoma 14, expresándose de forma codominante el
perteneciente a cada uno de los cromosomas de este par;
por lo tanto, el fenotipo final de α1-AT (Pi = inhibidor de la
proteasa) es el resultado de la expresión independiente de
los dos alelos progenitores. En la población normal el alelo
más común es el denominado M, que resulta en un fenotipo
PiMM. La sustitución en posición 342 de una glutamina por li-
sina resulta en el alelo Z, y la sustitución en posición 264 de
una glutamina por valina, resulta en el alelo S. La presencia
del alelo Z determina una alteración, no en la síntesis, sino
en el transporte hepático de la α1-AT; se produce una acumu-
lación intracelular de ésta, de forma que sólo el 15% de la
proteína sintetizada es excretada al torrente circulatorio. El
alelo S se traduce en una variante anómala de α1-AT que es
fácilmente degradada, no se acumula en el hígado y mantie-
ne unos niveles séricos de alrededor del 50% del valor nor-
mal. También se han descrito variantes nulas de α1-AT (Pi-- )
en las que los niveles séricos de α1-AT son indetectables. Los
pacientes con déficit de α1-AT presentan generalmente el
tipo Z.
La prevalencia de homocigotos para el alelo Z (PiZZ) varía
de 1 en 1.700 en Suecia a 1 en 5.000 en EE.UU. Los indi-
viduos homocigotos ZZ presentan unos niveles séricos de
α1-AT inferiores a 50 mg/dL.
Patogenia. El mecanismo de lesión hepática en el déficit de
α1-AT no está definitivamente establecido. Por un lado, una
disminución de la actividad antiproteasa podría favorecer un
mecanismo proteolítico de afectación hepática, pero, en
contra de esta posibilidad, cabe citar el hecho de que los pa-
cientes con fenotipo nulo de α1-AT (Pi– ) no presentan enfer-
medad en el hígado. Por ello, se piensa que en los individuos
con el alelo Z, la afectación hepática guarda relación con la
acumulación intracelular de α1-AT, que provocaría un au-
mento de la actividad proteolítica lisosómica. Sin embargo,
la gran variabilidad en la presentación de la enfermedad
hace suponer que otros factores de carácter hormonal, meta-
bólico o ambiental deben estar implicados en la patogenia
de la lesión hepática.
Cuadro clínico. El déficit de α1-AT puede asociarse al desa-
rrollo de enfisema precoz, a enfermedad hepática o a ambas
manifestaciones. Aproximadamente el 10-20% de los indivi-
duos con PiZZ desarrollan enfermedad hepática significativa,
que es más frecuente en los varones que en las mujeres. La
manifestación hepática inicial, que ocurre en el 10% de los
recién nacidos homocigotos, es la aparición de colestasis en-
tre la segunda y la octava semanas de vida. Por lo general el
cuadro se resuelve espontáneamente en los primeros 6 me-
ses de vida, pero en el 21-53% de los casos puede progresar
hacia una cirrosis juvenil. En niños homocigotos asintomáti-
cos pueden encontrarse alteraciones de las pruebas de fun-
ción hepática y/o hepatomegalia. En adultos, la afectación
350
hepática puede cursar de forma asintomática durante largos
períodos y ponerse de manifiesto sólo cuando existe una ci-
rrosis establecida (que aparece en aproximadamente el 10%
de los adultos ZZ). Los individuos heterocigotos para el alelo
Z (PiMZ o SZ) también presentan mayor riesgo de hepatitis
crónica y cirrosis, aunque ésta suele aparecer más tardía-
mente que en los homocigotos. En cualquier caso, la existen-
cia de cirrosis se acompaña, especialmente en varones y por
causa desconocida, de un riesgo aumentado de degenera-
ción maligna a hepatocarcinoma.
Los hepatocitos de los individuos homocigotos contienen
glóbulos eosinófilos citoplasmáticos, sobre todo en el área
periportal, que corresponden a los agregados de α1-AT, y de
forma característica presentan PAS-positividad tras tratamien-
to con diastasa. También pueden ponerse de manifiesto me-
diante técnicas de inmunofluorescencia o de inmunoperoxi-
dasa utilizando antisuero anti-α1-AT. La cirrosis establecida
puede ser de carácter micronodular o macronodular.
Diagnóstico. La disminución de la fracción α1 en el protei-
nograma sugiere el diagnóstico, que se confirma tras la cuan-
tificación de los niveles séricos de α1-AT mediante inmunodi-
fusión radial o nefelometría. Si éstos se hallan disminuidos,
es necesario establecer el fenotipo y, una vez confirmado el
diagnóstico, realizar un estudio familiar.
Tratamiento. En casos de enfermedad pulmonar aislada, la
prohibición de fumar y la administración intravenosa de α1-
AT (purificada de plasma humano u obtenida por técnicas
recombinantes) puede detener la evolución de la enferme-
dad. Sin embargo, dado que la patogenia de la afectación
hepática parece más relacionada con la acumulación de α1-
AT que con su déficit, el único tratamiento posible de la en-
fermedad hepática es el trasplante hepático. Se ha demostra-
do que dicho procedimiento corrige el trastorno metabólico,
ya que el receptor expresa, a partir del trasplante, el fenotipo
α1-AT del hígado donante.
Hemocromatosis
Se denomina hemocromatosis a la lesión celular y la fibro-
sis tisular que ocurren como consecuencia del depósito ex-
cesivo de hierro en células parenquimatosas. Dado que las
pérdidas de hierro del organismo son constantes (alrededor
de 0,9 mg diarios en el varón y de 1,3 mg en la mujer mens-
truante), la sobrecarga férrica en todos los casos de hemo-
cromatosis sólo puede ocurrir como consecuencia de dos
mecanismos: un aumento en la absorción intestinal de hierro
o una administración parenteral del metal; en algunos casos
puede existir una combinación de ambos procesos. La he-
mocromatosis puede ser heredada genéticamente (hemocro-
matosis primaria o idiopática) o adquirida (hemocromatosis
secundaria) en relación con anemias con eritropoyesis inefi-
caz, cirrosis hepática, porfiria cutánea tarda y anastomosis
portocava o excesiva administración oral o parenteral de hie-
rro. La hemocromatosis primaria y la secundaria a anemias
son las más frecuentes, en tanto que las de otra causa son
raras.
Hemocromatosis idiopática
La hemocromatosis primaria, idiopática o hereditaria es
un trastorno genético del metabolismo del hierro caracteri-
zado por un aumento en la absorción intestinal de hierro,
en presencia de una dieta con un contenido normal de este
metal.
Etiología y prevalencia. La hemocromatosis primaria se
transmite con carácter autosómico recesivo. Aunque se igno-
ra cuál es el gen implicado en la enfermedad, se sabe que se
encuentra en el brazo corto del cromosoma 6, en ligamiento
genético con locus de HLA. El 70% de los pacientes presen-

tan el HLA-A3, y la hemocromatosis idiopática es probable-
mente la enfermedad heredada de modo autosómico recesi-
vo más frecuente.
Aunque la identificación del HLA no es útil para el diag-
nóstico de la enfermedad en el probando, sirve para identifi-
car familiares afectos (homocigotos si tienen dos aplotipos
HLA idénticos al probando, heterocigotos si presentan un
aplotipo HLA idéntico al probando).
Patogenia. El trastorno básico en la hemocromatosis idiopá-
tica es un aumento de la absorción intestinal de hierro, des-
proporcionado en relación con la magnitud de los depósitos.
Aún no se ha podido identificar la función del gen en la en-
fermedad, por lo que se desconoce si el trastorno del meta-
bolismo férrico en estos pacientes reside en la célula intesti-
nal, si representa una alteración metabólica generalizada en
el manejo de este metal o si aparece como consecuencia de
una disfunción en la utilización de hierro por el sistema reti-
culoendotelial. Aunque la acumulación diaria de hierro es
cuantitativamente pequeña, el trastorno está presente desde
el nacimiento y conduce, a lo largo de toda la vida, a un no-
table aumento en los depósitos del metal. En situaciones nor-
males, el hierro de depósito representa alrededor de 1 g del
metal, mientras que los pacientes con hemocromatosis idio-
pática pueden llegar a almacenar hasta 20-40 g de hierro,
que se deposita en células de diferentes parénquimas. Aun-
que el mecanismo de la lesión de los tejidos por el depósito
de hierro no está totalmente esclarecido, es probable que se
relacione con la producción de daño oxidativo en organelas
y membranas celulares y también con el estímulo de la fibro-
génesis. En cualquier caso, no existen dudas acerca del pa-
pel etiopatogénico del exceso de hierro en la evolución de la
enfermedad, ya que sólo la reducción de aquél consigue im-
pedir la progresión del proceso.
Cuadro clínico. El comienzo de los síntomas puede ser va-
riable, pero en general ocurre entre la cuarta y la sexta déca-
das de la vida. Aunque la frecuencia del gen de la hemocro-
matosis es similar en ambos sexos, las pérdidas menstruales,
los partos y quizás otros factores no bien conocidos parecen
tener un efecto protector en la mujer, de forma que la inci-
dencia de síntomas es significativamente superior en los va-
rones que en las mujeres (en proporción 8:1). Clásicamente
se ha definido como hemocromatosis con la triple asocia-
ción de hepatomegalia, diabetes mellitus y pigmentación cu-
tánea (diabetes bronceada).
El hígado es el órgano que se afecta antes y con mayor
constancia. Se produce un aumento progresivo de la con-
centración hepática de hierro que conduce a la aparición
primero de fibrosis y finalmente de cirrosis. Se ha estimado
que es necesaria una concentración hepática de hierro supe-
rior a 400 µmol/g (22,3 mg/g) de peso seco, para que se desa-
rrollen dichas lesiones. La hepatomegalia y el dolorimiento
en el hipocondrio derecho o el epigastrio son los datos clíni-
cos más frecuentes en el momento del diagnóstico, sobre
todo en la fase cirrótica de la enfermedad. Las transaminasas
están ligeramente elevadas en el 60% de los pacientes con ci-
rrosis y en menor porcentaje en los no cirróticos. No suele
haber ictericia y, cuando ésta se halla presente, indica enfer-
medad avanzada, obstrucción biliar o hepatocarcinoma aso-
ciado. La tasa de albúmina y el tiempo de protrombina sólo
se alteran en el 25% de los pacientes cirróticos. Cuando la
enfermedad se hace sintomática, el 69% presenta ya cirrosis,
el 21% fibrosis y sólo el 10% no tiene cirrosis ni fibrosis. En
pacientes con hemocromatosis idiopática se ha demostrado
además una mayor incidencia del fenotipo MZ de la α1-AT
(20-60% de los casos), así como una mayor prevalencia de
anticuerpos contra los virus B y C de la hepatitis (especial-
mente en pacientes que han desarrollado cirrosis), por lo
que es posible que otros factores independientes de la sobre-
carga férrica también contribuyan a la afectación hepática
en algunos casos. Finalmente, existe una alta incidencia de
carcinoma hepatocelular, con un riesgo relativo superior a
ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO
200 en los pacientes con hemocromatosis idiopática y cirro-
sis. El carcinoma hepatocelular es actualmente la causa más
frecuente de muerte en pacientes con hemocromatosis, ya
que es responsable de un 30-45% de los fallecimientos.
Desde el punto de vista histológico, el depósito de hierro
es inicialmente intrahepatocitario y de disposición pericana-
licular, pero en fases avanzadas también aparecen extensos
agregados de hemosiderina en el epitelio biliar, las células
de Kupffer y el tejido conjuntivo. De forma característica, en
la cirrosis de la hemosiderosis existen pocos signos de infla-
mación y necrosis, con hepatocitos de aspecto normal si se
exceptúa el exceso de hierro.
En el 80% de los casos existe intolerancia hidrocarbonada,
con diabetes franca en el 60% de los pacientes. Su origen es
multifactorial en relación con la enfermedad hepática subya-
cente, la afectación pancreática por depósito de hierro y fac-
tores hereditarios. El 25-50% de los varones presentan sig-
nos de hipogonadismo, que es hipogonadotrófico y guarda
relación con el daño hipofisario secundario al depósito de
hierro.
La pigmentación cutánea, en relación con un exceso de
melanina, está ausente en las fases iniciales de la enferme-
dad, pero aparece posteriormente en el 70% de los pacien-
tes. Es más intensa en las zonas expuestas al sol, así como en
tobillos, región genital y cicatrices.
La acumulación miocárdica de hierro ocasiona funda-
mentalmente alteraciones electrocardiográficas y funciona-
les, las cuales pueden causar insuficiencia cardíaca o arrit-
mias ventriculares o supraventriculares en el 15% de los
pacientes. Hasta en el 50% de los pacientes cirróticos es posi-
ble detectar alteraciones en el ECG (cambios difusos en la re-
polarización y/o bajo voltaje del QRS).
El 20-50% de los pacientes con enfermedad avanzada pre-
senta una artropatía en relación con condrocalcinosis, que
afecta sobre todo las articulaciones primera, segunda y terce-
ra metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y poste-
riormente las grandes articulaciones, como hombro, muñe-
ca, cadera y rodilla. La intensidad de la sintomatología
articular se correlaciona con la magnitud de los depósitos de
cristales de pirofosfato cálcico, pero se desconoce su rela-
ción con la acumulación de hierro.
Diagnóstico. Se basa en datos clínicos, la historia familiar
positiva y los datos de laboratorio indicativos de sobrecarga
de hierro, como una sideremia superior a 170 µg/dL, una sa-
turación de transferrina mayor de 60% y cifras de ferritina por
encima de los valores normales. La biopsia hepática es im-
prescindible para valorar el estadio de la enfermedad y para
la determinación de la concentración hepática de hierro.
Ésta es de 7-100 µg/100 mg de peso seco en individuos sanos,
mientras que en pacientes con hemocromatosis idiopática
suele ser superior a 1.000 µg/100 mg. La utilización del “índi-
ce hepático de hierro” (µmol de hierro/g de peso seco, divi-
dido por la edad del paciente) permite además distinguir a
los individuos homocigotos para la enfermedad (índice su-
perior a 2 en cualquier momento evolutivo). Mediante técni-
cas de imagen (tomografía computarizada, resonancia mag-
nética) también pueden demostrarse cambios de atenuación
indicativos de sobrecarga férrica, pero en la actualidad la
biopsia hepática sigue siendo imprescindible. La saturación
de transferrina y la cifra de ferritina mantienen su máximo
valor en la detección de la enfermedad. Finalmente, la deter-
minación de HLA es útil para la detección precoz de la enfer-
medad, en fases asintomáticas, en familiares del probando.
Tratamiento. El objetivo del tratamiento es eliminar el exce-
so de hierro acumulado en el organismo. Para ello, si no
existe contraindicación, se realizan sangrías de 500 mL (equi-
valente a 250 mg de hierro) 1 o 2 veces por semana. Dado
que en la mayoría de los casos los depósitos de hierro alcan-
zan niveles de 20-40 g, las sangrías semanales deben man-
tenerse durante 2 o 3 años. La sideremia suele permanecer
elevada hasta que los depósitos de hierro se normalizan,
351
HEPATOLOGÍA
mientras que las cifras de ferritina muestran un descenso pro-
gresivo. Las sangrías se continúan hasta la normalización
en las cifras de ferritina y/o de saturación de transferrina o
hasta que la cifra de hemoglobina desciende por debajo de
11 g/dL. A partir de ese momento, se realizan sangrías
de mantenimiento durante toda la vida, ya que, si se suspen-
den, el hierro vuelve a acumularse. Por lo general, debe lle-
varse a cabo una cada 3 meses, guiándose por el mante-
nimiento de unas cifras de ferritina y de saturación de
transferrina dentro de la normalidad.
Si las sangrías están contraindicadas, como en los casos
de miocardiopatía, se utiliza deferoxamina intravenosa (1 g/
8 h, durante varios días consecutivos), con dosis subcutá-
neas de mantenimiento 2 o 3 veces por semana. Su eficacia
en la eliminación de hierro es sensiblemente inferior a la de
las sangrías. Todavía no se ha demostrado con claridad la efi-
cacia de los nuevos quelantes de hierro administrados por
vía oral.
El desarrollo de hepatoma, la insuficiencia hepática y el
fallo cardíaco son las causas más frecuentes de muerte. Si se
instaura tratamiento en las fases precirróticas de la enferme-
dad, la supervivencia de los pacientes con hemocromatosis
idiopática es idéntica a la de la población general. Una vez
instaurada la cirrosis, el tratamiento con sangrías permite
El hígado en las enfermedades sistémicas
J. Guardia y R. Esteban
El hígado resulta afectado en numerosos procesos sistémi-
cos y, aunque en muchos casos esta participación tiene poca
relevancia clínica, en otros puede adquirir un protagonismo
evidente. En este capitulo se describe la afectación hepática
en enfermedades multiorgánicas como colagenosis, amiloi-
dosis y sarcoidosis, en la enfermedad inflamatoria intestinal,
en las enfermedades tiroideas, en los trastornos metabólicos
como la obesidad, la diabetes y la nutrición parenteral, en
las enfermedades hematológicas, en los trasplantes de órga-
nos y, por último, el problema de los granulomas hepáticos.
En muchos casos la afectación del hígado se debe al efecto
de la terapéutica utilizada o a infecciones asociadas, pero en
otros existen lesiones hepáticas características del proceso
de base.
Enfermedades multiorgánicas
Colagenosis
Lupus eritematoso sistémico
Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) son
especialmente susceptibles al efecto hepatotóxico de los sa-
licilatos, que se presenta en relación con la dosis (más de
20 mg/dL de salicilemia) pero regresan al suprimir el fárma-
co. La esteatosis por glucocorticoides es también común. El
10% de los pacientes presentan una elevación de las transa-
minasas inexplicable por otras causas. En la biopsia hepática
se han detectado granulomas, esteatosis, hepatitis crónica
activa y, raras veces, cirrosis biliar primaria precediendo al
LES. También se ha descrito un cuadro de hemoperitoneo
por hemorragia hepática secundaria a vasculitis lúpica.
Esclerodermia
El síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, al-
teraciones de la motilidad esofágica, esclerodactilia y telan-
giectasias) se asocia con frecuencia a cirrosis biliar primaria.
352
una supervivencia del 75% a los 5 años del diagnóstico y del
47% a los 10 años.
Porfirias
Las enfermedades por trastorno del metabolismo de las
porfirinas, particularmente la porfiria cutánea tarda y la pro-
toporfiria eritropoyética, pueden afectar el hígado. Estas en-
fermedades se estudian en la sección Metabolismo y nutri-
ción.
Bibliografía especial
POWELL LW, SUMMERS KM, HALLIDAY JN. Haemochromatosis. En: PRIETO
J, RODÉS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary diseases. Berlín, Sprin-
ger-Verlag, 1992; 835-858.
RODÉS J, BENHAMOU JP, BIRCHER J, MCINTYRE N, RIZZETTO M (eds). Trata-
do de hepatología clínica. Barcelona, Masson-Salvat, 1993.
ZOZAYA JM, PRIETO J. Alpha-antitrypsin deficiency. En: PRIETO J, RODÉS
J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary diseases. Berlín, Springer-Ver-
lag, 1992; 859-867.
ZUCKER SD, GOLLAN JL. Wilson’s disease. Pathophysiology and the-
rapy. En: PRIETO J, RODÉS J, SHAFRITZ DA, eds. Hepatobiliary disea-
ses. Berlín, Springer-Verlag, 1992; 801-834.
Esta asociación, aunque rara, es la más común entre las en-
fermedades del colágeno y las hepatopatías y es fácilmente
diagnosticable por la positividad de los anticuerpos antimito-
condria.
Vasculitis
En la periarteritis nudosa el hígado muestra lesiones arterí-
ticas en el 50% de los casos. Aunque casi siempre asintomáti-
ca, puede ocasionar infartos hepáticos, hemorragia, colecisti-
tis aguda isquémica e hiperplasia nodular regenerativa. El
HBsAg del virus de la hepatitis B (VHB) resulta positivo en el
15-40% de los casos, en general con replicación vírica activa
(HBeAg y DNA del VHB positivos) y lesiones de hepatitis cró-
nica activa; se ha comprobado la presencia de complejos
antígeno/anticuerpo en la pared arterial. La respuesta al tra-
tamiento combinado de agentes antivíricos (interferón o vi-
darabina) y glucocorticoides parece ser buena.
En la polimialgia arterítica o polimialgia reumática, alrede-
dor de la mitad de los pacientes presentan elevación de la
fosfatasa alcalina. La biopsia hepática puede mostrar granu-
lomas.
Artritis reumatoide
La hepatitis reactiva inespecífica, con elevación moderada
de fosfatasa alcalina, es relativamente común.
La hiperplasia nodular regenerativa, que cursa con hiper-
tensión portal y en consecuencia posible hemorragia por va-
rices esofágicas, se observa sobre todo en pacientes con sín-
drome de Felty (forma esplenomegálica y neutropénica de la
artritis reumatoide).
Síndrome de Sjögren
El síndrome seco se detecta en la mayoría de los pacientes
afectos de cirrosis biliar primaria. También un tercio de los
pacientes con hepatitis crónica y cirrosis pueden presentar
este síndrome, a menudo subclínico. Recientemente se lo ha
relacionado con la infección por el virus de la hepatitis C
(VHC).

Crioglobulinemia mixta esencial
Este síndrome se asocia a menudo a infección por VHC,
demostrada por la presencia de anticuerpos (anti-VHC) o,
con mayor frecuencia, por la detección de RNA vírico en el
crioprecipitado, aun en ausencia de anti-VHC. En algunos ca-
sos se obtiene buena respuesta al tratamiento antivírico con
interferón.
Síndrome antifosfolípido primario
La presencia del denominado anticoagulante lúpico y de
anticuerpos anticardiolipina, (más comúnmente de forma
primaria que asociado al LES) se acompaña, entre otros fe-
nómenos, de trombosis venosas. Éstas pueden afectar las ve-
nas cava y/o suprahepáticas y la vena porta, produciendo el
síndrome de Budd-Chiari en el primer caso y el de hiperten-
sión portal en el segundo. Debe investigarse esta posibilidad
ante cualquier paciente que presente un síndrome de oclu-
sión venosa hepática.
Amiloidosis
La mayoría de los pacientes con amiloidosis, tanto prima-
ria o inmunológica (por depósito de fragmentos de cadenas
ligeras de inmunoglobulinas o AL) como secundaria (por de-
pósito proteína sérica de síntesis hepática o SAA) presentan
depósitos hepáticos. Éstos se localizan en el espacio de Disse
y en los vasos portales y sinuosides. Clínicamente, un tercio
de los pacientes presentan hepatomegalia y elevaciones de
fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa, con esca-
sa repercusión clínica. Hay formas excepcionales que cursan
con hígado tumoral. El diagnóstico se establece por biopsia
rectal, de grasa subcutánea o hepática y por la inmunoelec-
troforesis de plasma y/o orina cuando se trata de una amiloi-
dosis primaria. Los signos de insuficiencia hepática, como la
ascitis y la hepatomegalia, suelen deberse a la insuficiencia
cardíaca.
Sarcoidosis
La mayoría de los pacientes presentan una hepatitis granu-
lomatosa de localización portal y periportal preferente, sin
manifestaciones clínicas propias y con poca repercusión bio-
lógica. Se han descrito cuadros excepcionales de hiperten-
sión portal presinusoidal y de colestasis crónica, estos últi-
mos en varones de raza negra. También se han publicado
casos de oclusión trombótica portal, esplénica o de venas su-
prahepáticas (síndrome de Budd-Chiari) debidos a compre-
sión venosa por parte de los granulomas.
Enfermedad inflamatoria del intestino
El 30-80% de los pacientes con colitis ulcerosa o enferme-
dad de Crohn del colon presentan alteraciones en las prue-
bas de laboratorio que indican afectación hepática. En oca-
siones, la biopsia hepática es normal, pero en otras muestra
una esteatosis secundaria a trastornos nutritivos y/o a la tera-
pia o bien signos de pericolangitis que acompañan a una co-
langitis esclerosante. Esta última se asocia a menudo a una
colitis ulcerosa y puede complicarse con un carcinoma de
conductos biliares, que se ha descrito asimismo en pacientes
sin colangitis esclerosante. En la enfermedad de Crohn y,
con menor frecuencia, en la colitis ulcerosa se pueden
encontrar granulomas. También es posible comprobar ami-
loidosis y hepatitis tóxicas secundarias a los fármacos utili-
zados.
La esteatosis es el hallazgo más común y se debe a la mal-
nutrición, a la malabsorción y a la proteinorrea. La hepatitis
crónica activa y la cirrosis son más frecuentes que en la po-
blación general y probablemente su mecanismo patogénico
es inmunológico, aunque debe descartarse un posible ori-
gen vírico a causa de las transfusiones. En pacientes afec-
tos de enfermedad de Crohn se han descrito abscesos he-
EL HÍGADO EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
páticos, en general múltiples, debidos a menudo a estrepto-
cocos.
Enfermedad del tiroides
El hipertiroidismo puede cursar con hipertransaminasemia
y elevación de la fosfatasa alcalina. En casos de tirotoxicosis
y/o de cardiopatía tirotóxica puede observarse ictericia. La
miopatía asociada al hipotiroidismo produce elevación de
las transaminasas.
Trastornos metabólicos
Obesidad
La esteatosis hepática es común, especialmente en muje-
res obesas. Se debe a un aumento de la síntesis de triglicéri-
dos en el hígado, a la resistencia de la insulina, que provoca
movilización de ácidos grasos, y al aumento de los hidratos
de carbono en la dieta en relación con las proteínas, que fa-
vorece la acumulación de triglicéridos. En la biopsia hepáti-
ca puede comprobarse, además de esteatosis, necrosis celu-
lar, inflamación, cuerpos acidófilos de Mallory, fibrosis e
incluso cirrosis. Estas lesiones son análogas a las provocadas
por el alcohol, pero se observan asimismo en obesos no al-
cohólicos. Clínicamente cursa con hepatomegalia y eleva-
ción de enzimas hepáticas. En los pacientes afectos de obesi-
dad mórbida sometidos a intervenciones hoy en desuso
(como derivaciones yeyunoileales), se describió una hepato-
patía grave con muerte por insuficiencia hepática.
Diabetes
Numerosos diabéticos, especialmente los obesos, presen-
tan elevaciones de enzimas hepáticas, sobre todo de fosfata-
sa alcalina, no debidas a otra causa. La lesión hepática suele
consistir en una esteatosis simple, con extensa glucogeniza-
ción de los núcleos de los hepatocitos, pero también puede
encontrarse una imagen similar a la de la hepatopatía alco-
hólica y a la de la obesidad. La cirrosis hepática es mucho
más común entre los diabéticos, sin que se conozca muy
bien el motivo.
Nutrición parenteral
La nutrición parenteral mantenida más de 2 semanas pro-
duce una elevación de las transaminasas y las fosfatasas y,
en algunos casos, ictericia. La biopsia hepática revela estea-
tosis y colestasis periportal. Estas alteraciones son especial-
mente frecuentes cuando se administran soluciones con un
elevado contenido en glucosa, que supera la capacidad oxi-
dativa hepática, o con las que contienen un exceso de lípi-
dos. También aumenta la frecuencia de litiasis biliar.
Enfermedades hematológicas
En las anemias hemolíticas crónicas, el hígado se afecta a
menudo como consecuencia de la hemosiderosis secunda-
ria y de la posible hepatitis vírica postransfusional. También
es frecuente la litiasis biliar por cálculos de bilirrubinato cál-
cico.
En la talasemia mayor, la hemosiderosis constituye un gra-
ve problema. En la drepanocitosis se producen crisis veno-
clusivas que cursan con dolor, fiebre, ictericia y elevación de
las transaminasas y de la fosfatasa alcalina y que suelen ce-
der en pocos días o semanas. En los déficit de glucosa-6-fos-
fato-deshidrogenasa, la hepatitis vírica puede desencadenar
una crisis hemolítica. En la hemoglobinuria paroxística noc-
turna las frecuentes trombosis venosas pueden afectar las ve-
nas suprahepáticas.
353
HEPATOLOGÍA
Los pacientes hemofílicos se infectan a menudo por los vi-
rus B, C y D de la hepatitis como consecuencia de la terapéu-
tica sustitutiva y padecen las secuelas de hepatitis crónica y
cirrosis. Con los modernos preparados pasteurizados o los
obtenidos por técnicas de recombinación genética, este pro-
blema ha desaparecido.
En los pacientes afectos de síndrome mieloproliferativo
crónico puede producirse un síndrome de hipertensión por-
tal por los focos de metaplasia hematopoyética hepáticos,
que alteran la circulación sinusoidal. La trombosis de las
venas suprahepáticas es otra complicación de estos síndro-
mes, en ocasiones aún latentes. El hígado puede estar infiltra-
do en los linfomas tanto de Hodgkin como no hodgkinianos.
Las manifestaciones clínicas son a menudo escasas, y la par-
ticipación hepática se descubre en las biopsias practicadas
para valorar la extensión de la enfermedad. En casos avanza-
dos puede haber ictericia y signos de insuficiencia hepática.
En raras ocasiones la enfermedad de Hodgkin se pone de
manifiesto por una colestasis febril, no debida a infiltración
tumoral ni a afectación de la vía biliar por adenopatías. Este
síndrome suele remitir con la quimioterapia.
Trasplante de órganos
Las hepatitis crónicas víricas B y C constituyen un proble-
ma común. Los individuos que reciben un trasplante renal
las padecen con frecuencia y, a pesar de su lenta evolución
son causa importante de morbilidad y mortalidad. En los pa-
cientes sometidos a trasplante de hígado, la reinfección del
injerto por infección previa por virus B o C constituye asimis-
mo un problema importante. Además de la hepatitis vírica
de tipo C y, más raras veces, B, que suelen ser consecuen-
cia de las transfusiones, los pacientes con trasplantes de ór-
ganos presentan afectación hepática de otras causas. Otros
agentes víricos (citomegalovirus y herpes) pueden también
provocar disfunción hepática. En los trasplantados hepáticos,
las diversas formas de rechazo causan ictericia, elevaciones
enzimáticas e insuficiencia hepática. El tratamiento inmuno-
depresor, en especial la azatioprina, es causa de lesiones en
los vasos hepáticos, con fibrosis subendotelial en las venas
centrales y perisinusoidal que se asocia a hipertensión portal.
En los trasplantados de médula ósea, la enfermedad del
injerto contra el huésped produce lesiones vasculares y en
los conductos biliares.
Otras enfermedades
En la paniculitis de Weber-Christian puede hallarse estea-
tosis hepática con presencia de hialina de Mallory, debido a
trastornos en la síntesis lipídica. La enfermedad de Whipple
puede cursar con granulomas que contienen inclusiones ba-
cilares, similares a los hallados en el intestino, los ganglios u
otros órganos. La enfermedad celíaca puede ser causa de es-
teatosis masiva secundaria a malnutrición. Este último tras-
torno puede estar asociado a una hepatitis autoinmune.
Granulomas hepáticos
Patogenia. Un granuloma está constituido por un agregado
focal de macrófagos, de linfocitos y células plasmáticas. El
granuloma es una respuesta inmune frente a antígenos de
muy diversa naturaleza, originada en el sistema mononu-
clear fagocítico sanguíneo (monocitos) y tisular (células de
Kupffer). Los macrófagos estimulados por la presencia de an-
tígenos de diversa naturaleza, inician su actividad fagocítica
que los transforma en células epitelioides; la fusión de varias
de éstas originan las células gigantes multinucleadas, comu-
nes a numerosos granulomas. La respuesta de la inmunidad
celular y, en menor grado, de la humoral contribuyen a esta-
blecer la lesión. Desempeñan un papel básico las interleuci-
354
nas 1 a 6, el factor estimulante de colonias granulocíticas y
monocíticas (GM-CSF), el factor estimulante de colonias de
macrófagos (M-CSF), el factor estimulante de colonias granu-
locíticas (G-CSF)y los factores de necrosis tumoral (TNF) alfa
y beta.
Anatomía patológica. El granuloma es una lesión nodular
bien delimitada, formada por un agregado compacto de his-
tiocitos activados (células epitelioides), linfocitos y células
plasmáticas; los histiocitos pueden fusionarse formando célu-
las gigantes multinucleadas. A menudo existe necrosis cen-
tral y los linfocitos se disponen en la periferia de la lesión. En
sentido más amplio, se consideran también granulomas los
agregados histiolinfocitarios de carácter menos compacto,
que estrictamente no lo son. En el 5% de las biopsias hepáti-
cas se encuentran granulomas. Éstos se localizan en el lobuli-
llo o en el espacio porta y alcanzan un tamaño que varía en-
tre 50 y 300 µm; teniendo en cuenta que un cilindro hepático
de los obtenidos por punción tiene unos 2 cm de longitud y
1 mm (100 µm) de anchura y que los cortes que se obtienen
para microscopia convencional presentan unas 4 µm de gro-
sor, los granulomas pueden pasar inadvertidos si no se exa-
minan numerosos cortes. La visión del agente causal en la le-
sión es infrecuente, pero establece su carácter etiológico sin
lugar a dudas. Así ocurre con los huevos de esquistosoma,
con algunos hongos como Candida o Aspergillus, con las mi-
cobacterias como M. tuberculosis, atípicas o el bacilo de
Hansen o con cuerpos extraños como talco, sílice, berilio,
sulfato de cobre o silicona. Otras veces algunas característi-
cas anatomopatológicas sugieren su etiología, por ejemplo la
necrosis caseosa en la tuberculosis o el anillo de fibrina en
la fiebre Q, pero estos dos datos no son absolutamente espe-
cíficos. La presencia de células de Sternberg establece el
diagnóstico de enfermedad de Hodgkin, y la de células espu-
mosas constituye un hallazgo muy particular de la lepra. Sin
embargo, en la mayoría de las ocasiones su etiología no pue-
de asegurarse basándose sólo en los hallazgos anatomopa-
tológicos. Las modernas técnicas de biología molecular, es-
pecialmente la hibridación in situ mediante sondas de ge-
nomas víricos, han permitido demostrar la presencia de virus
citomegálico (CMV), virus de Epstein-Barr, virus del herpes
y otros. Asimismo, la inmunohistoquímica puede detectar
la presencia de antígenos bacterianos o víricos. La lesión
puede curar al resolverse la enfermedad causal, dejando en
algunos casos como secuela una cicatriz hialinofibrosa que
puede calcificarse, como ocurre en la tuberculosis o la histo-
plasmosis.
Etiología. En la tabla 2.109 se resumen las causas capaces
de producir granulomas hepáticos. Las dos causas más co-
munes son la tuberculosis y la sarcoidosis. El SIDA y el gran
número de pacientes inmunodeprimidos (trasplantados, neo-
plásicos tratados con citostáticos) han incrementado la fre-
cuencia de causas hasta hace unos años excepcionales (mi-
cobacterias atípicas, sífilis, CMV). También ha disminuido la
proporción de casos no filiados a medida que los procedi-
mientos de laboratorio para la identificación de infecciones,
víricas o de otro tipo, han mejorado considerablemente su
especificidad y sensibilidad. La denominada hepatitis granu-
lomatosa idiopática, que suele cursar con fiebre más o me-
nos prolongada, en general de buen pronóstico, se diagnosti-
ca cada vez con menor frecuencia.
Cuadro clínico y diagnóstico. Las manifestaciones clínicas
de los granulomas hepáticos son por lo general nulas, corres-
pondiendo la mayoría de las veces a las de la enfermedad
causal. La repercusión hepática es clínicamente muy pobre,
y sólo excepcionalmente ocasionan ictericia o dolorimiento
en el hipocondrio derecho. El diagnóstico de los granulomas
hepáticos se puede plantear cuando se indica la biopsia he-
pática por la sospecha de una de las enfermedades causales.
Tal es el caso de la sarcoidosis, cuando no existe otro órgano
más fácilmente accesible, de la tuberculosis miliar y de los
 EL HÍGADO EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

TABLA 2.109. Causas de granulomas hepáticos TABLA 2.109. Causas de granulomas hepáticos (continuación)
Infecciones Isoniazida
Bacterias Penicilina
Tuberculosis Procainamida
Micobacterias atípicas Procarbazina
Lepra Pronestil
Brucelosis Quinidina
Estafilococemia Sulfamidas y derivados
Bacteriemias por gramnegativos
Listeriosis Material extraño
Granuloma inguinal Silicona
Tularemia Talco
Actinomicosis Sulfato de cobre
Nocardiosis Sílice
Rickettsias Berilio
Fiebre Q
Fiebre botonosa mediterránea Tumores
Fiebre de las Montañas Rocosas Linfoma de Hodgkin y no hodgkiniano
Espiroquetas Adenocarcinoma
Sífilis Hepatocarcinoma
Hongos
Histoplasmosis Otras causas
Coccidioidomicosis Hipogammaglobulinemia
Blastomicosis Granulomatosis infantil
Aspergilosis Eritema nudoso
Criptococosis Hemodiálisis
Candidiasis Idiopática
Tricosporiasis
Parásitos
Ascaridiasis
linfomas con finalidad de valorar su extensión o en pacien-
Anquilostomiasis tes afectos de SIDA que presentan cuadros febriles no diag-
Amebiasis nosticados. Otras veces el hallazgo de granulomas es inci-
Esquistosomiasis dental. En casos excepcionales se trata de enfermos con
Estrongiloidiasis clínica hepática evidente (ictericia, elevación de transamina-
Giardiasis sas, hipertensión portal) en los que la causa puede, o no, es-
Toxocariasis tar previamente establecida. Es el caso de un paciente con
Toxoplasmosis fiebre tifoidea, brucelosis, fiebre Q o tuberculosis que presen-
Leihsmaniasis
Capilariasis
ta estas manifestaciones clínicas, además del cuadro febril
Virus propio del proceso, o de la esquistosomiasis o, raras veces,
Citomegalovirus de la sarcoidosis, la sífilis o la infección por CMV. La disponi-
Mononucleosis infecciosa bilidad de métodos diagnósticos de laboratorio cada vez
Linfogranuloma venéreo más precisos hace que estas indicaciones de la biopsia hepá-
Gripe B tica sean frecuentes. En la mayoría de los casos existen alte-
raciones analíticas y de la exploración que revelan afecta-
Enfermedades sistémicas ción hepática; así, son comunes las elevaciones de las
Sarcoidosis
Colagenosis (lupus, polimialgia, arteritis temporal,
fosfatasas alcalinas, de la gammaglutamiltranspeptidasa en
granulomatosis de Wegener) general moderadas y, en menor grado, de las transaminasas.
La bilirrubina puede aumentar ligeramente (menos de
Enfermedades digestivas 2 mg/dL). Suele apreciarse una hepatomegalia moderada; el
Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa) bazo es palpable dependiendo de la enfermedad causal. La
Enfermedad celíaca historia clínica y la exploración física elemental suelen ser
Enfermedad de Whipple suficientes para establecer el diagnóstico. En caso contrario,
Gastroenteritis eosinófila el clínico debe repasar las causas que pueden producir esta
Derivación yeyunoileal
lesión y, a través del cuadro clínico, del laboratorio y de la
Enfermedades hepatobiliares ayuda del anatomopatólogo, intentar llegar al diagnóstico
Cirrosis biliar primaria definitivo. El tratamiento es el de la enfermedad causal.
Colangitis
Hepatocarcinoma

Fármacos Bibliografía especial

Anovulatorios
Alopurinol BRUGUERA M. The liver in pregnancy and in systemic diseases. En:
Carbamazepina PRIETO J, RODÉS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary diseases. Berlín,
Clofibrato Springer 1992; 665-696.
Diazepam GUARDIA J. Granulomas hepáticos ¿Diagnóstico morfológico o proble-
Diltiazem ma clínico? En: RODÉS J, ARROYO V, PIQUE JM (eds). Controversias
Fenilbutazona en gastroenterología. Barcelona, Ediciones Doyma, 1992.
Halotano KNODELL RG, ISERI OA. Liver in systemic disease. En: KAPLOWITZ N (ed).
Hidantoína Liver and biliary diseases. Baltimore, Williams and Wilkins, 1992;
Hidralazina 391-405.
VILASECA J, GUARDIA J, CUXART A. Hépatite granulomateuse: étude etio-
(continúa) logique de 107 cas. Nouv Press Med 1978; 7: 323-325.

355
 Enfermedades infecciosas que afectan el hígado
J. Guardia y R. Esteban
En el curso de las infecciones se detectan, con frecuencia
variable, anomalías clínicas y especialmente de laboratorio
que traducen afectación hepática. El mecanismo causal pue-
de ser la invasión directa del hígado con formación de abs-
cesos o granulomas, el efecto de la endotoxina bacteriana
y/o la hipotensión y el shock (hepatitis isquémica), que
acompañan a las infecciones graves especialmente por gram-
negativos.
Infecciones bacterianas
Absceso hepático
Etiología. Los gérmenes más frecuentes son Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Streptococcus faeca-
lis y S. milleri, y anaerobios como Bacteroides y Clostridium,
que se encuentran en más de la mitad de casos. En pacien-
tes que han recibido quimioterapia se hallan sobre todo esta-
filococos resistentes. Los abscesos hepáticos únicos o múlti-
ples, suelen estar causados por afecciones biliares (colangitis
o colecistitis), circunstancia en la que suelen ser múltiples,
por infección de órganos abdominales (apéndice, divertícu-
los cólicos, cáncer de colon infectado, úlceras perforadas, en-
fermedad inflamatoria intestinal, hemorroides infectadas) e
invasión hepática por vía portal, por bacteriemias o por trau-
matismos o heridas con infección de hematomas. A veces no
existe una causa clara. La diabetes es un factor favorecedor.
Anatomía patológica. El absceso es una colección focal de
microrganismos y pus (maloliente si contiene anaerobios),
rodeado de una cápsula fibrosa. Se localiza más a menudo
en el lóbulo derecho y puede acompañarse de pileflebitis
purulenta o colangitis, según su mecanismo patogénico.
Cuadro clínico. La forma clásica cursa con fiebre alta pre-
cedida de escalofríos, dolorimiento en el hipocondrio dere-
cho y mal estado general. Los casos de abscesos múltiples
suelen cursar de manera aguda. Son comunes las formas insi-
diosas, en especial en ancianos, que producen afectación
del estado general, febrícula y escaso dolor o ausencia de
éste. En los casos de localización infradiafragmática puede
haber tos, dolor en el hombro y derrame pleural derecho.
Diagnóstico. Suele existir leucocitosis neutrofílica, VSG ace-
lerada y un ligero aumento de la bilirrubina y las fosfatasas.
El hemocultivo es positivo en la mitad de los pacientes. La ra-
diografía simple puede revelar signos indirectos (elevación
del hemidiafragma, reacción pleural), pero es sin duda la
ecografía la exploración básica. La punción dirigida, además
de confirmar el diagnóstico, permite cultivar el material obte-
nido (medios aerobio y anaerobio) y drenar el absceso; la to-
mografía computarizada (TC) es igualmente útil. El absceso
hepático piógeno debe diferenciarse del amebiano y del
quiste hidatídico infectado (véase más adelante).
Tratamiento. El drenaje mediante catéter percutáneo intro-
ducido por ecografía o TC y los antibióticos escogidos tras
cultivo y antibiograma son el tratamiento de elección. La
combinación amoxicilina-ácido clavulánico cubre la mayo-
ría de los gérmenes. Si existe obstrucción biliar, puede indi-
carse una colangiografía retrógrada con papilotomía y ex-
tracción de cálculos. La cirugía está indicada en caso de que
el drenaje no sea técnicamente posible o cuando exista en-
fermedad biliar o abdominal que deba tratarse quirúrgica-
mente.
356
Manifestaciones hepáticas en infecciones bacterianas
Cocos grampositivos
En las infecciones por S. pneumoniae se observan a menu-
do elevaciones de las transaminasas y fosfatasas y, hasta en
el 20% de los casos, de la bilirrubina. En la exploración pue-
de detectarse hepatomegalia. En alcohólicos la repercusión
hepática es más grave. El diagnóstico diferencial se plantea
con una hepatopatía previa no diagnosticada; la normaliza-
ción de los datos de laboratorio al resolverse la infección
aclara la duda. En los pacientes con déficit de glucosa-6-fos-
fato-deshidrogenasa puede desencadenarse una hemólisis.
En infecciones por otras especies de Streptococcus se han
descrito algunos casos de microabscesos; mucho más rara es
la hepatitis séptica estreptocócica, que cursa con un cuadro
febril prolongado, lesiones de infiltración perivascular y ne-
crosis hepática. Las alteraciones analíticas y la formación de
microabscesos son más comunes en las infecciones por
Staphylococcus.
Cocos gramnegativos
Este grupo de gérmenes, causantes frecuentes de shock
séptico, provoca simultáneamente alteraciones hepáticas de
origen isquémico (véase Enfermedades vasculares del híga-
do). Otras causas de lesión hepática son las endotoxinas y la
invasión directa por parte de los microrganismos. Así, se han
descrito, colangitis por E. coli, en ausencia de lesión biliar.
En infecciones urinarias y, sobre todo, en la pielonefritis xan-
togranulomatosa por E. coli se puede observar una hepatitis
reactiva.
En mujeres que sufren (a veces años antes, otras de mane-
ra subclínica) un proceso de pelviperitonitis por Neisseria go-
norrhoeae, se puede observar un cuadro clínico caracteriza-
do por la aparición de dolor en el hipocondrio derecho (que
puede recordar el producido por la colelitiasis) acompañado
de fiebre, hepatomegalia y la auscultación de un roce sobre
la superficie hepática. Este síndrome (perihepatitis de Fitzh-
Hugh-Curtis), se diagnostica al hallar el gonococo en el exu-
dado vaginal o por la presencia en la laparotomía (si errónea-
mente se interviene a la paciente) o en la laparoscopia de
adherencias (en “cuerda de violín”), pus y fibrina en la cáp-
sula hepática. Casos similares se han observado en el varón y
también debidos a Chlamydia. En las septicemias y endocar-
ditis gonocócicas se han detectado elevaciones de las enzi-
mas hepáticas y de la bilirrubina, debido a la existencia de
infiltrados inflamatorios y áreas de necrosis focal.
Salmonelas y shigelas
Existen portadores sanos de Salmonella typhi en la vesícu-
la biliar que difunden la enfermedad en zonas endémicas.
Tanto en la fiebre tifoidea como en la fiebre paratifoidea,
suelen encontrarse alteraciones biológicas (transaminasas
elevadas). Una cuarta parte de los pacientes pueden presen-
tar hepatomegalia, y una proporción muy inferior ictericia;
en casos excepcionales la participación hepática adquiere
relevancia clínica. Histológicamente se trata de una hepatitis
reactiva, con agregados de células de Kupffer, sin llegar a
constituir granulomas. En la shigelosis se han descrito lesio-
nes similares y algunos casos de hepatopatía clínica con in-
tensa colestasis.
Brucelas
Numerosos pacientes afectos de brucelosis presentan alte-
raciones de las pruebas hepáticas, y algunos, ictericia; la he-
patomegalia es común. En la biopsia hepática se comprueba
la existencia de hepatitis granulomatosa, más acentuada y

con necrosis central en las infecciones por B. abortus; es tam-
bién frecuente, aunque sin necrosis, en las brucelosis por B.
melitensis. Raras veces se han descrito abscesos.
Actinomicosis y nocardiosis
Las infecciones por Actinomyces israelii originadas en el
apéndice o en la región cecal pueden alcanzar el hígado por
vía portal, por contigüidad o, raras veces, por vía arterial. Clí-
nicamente producen hepatomegalia, fiebre y alteración de
las pruebas hepáticas (que pueden ser normales), la mayoría
de las veces sin ictericia, y un cuadro general grave. La hepa-
tomegalia puede ser irregular, demostrándose por ecografía,
TC o laparoscopia masas únicas o, excepcionalmente, múlti-
ples que pueden confundirse con metástasis. El diagnóstico
se establece por cultivo de la punción hepática, de las even-
tuales fístulas, del derrame pleural o del material obtenido
en la laparotomía. La penicilina por vía intravenosa durante
6 semanas constituye el tratamiento de elección. En la nocar-
diosis el hígado sólo se afecta en las formas diseminadas que
se observan en inmunodeprimidos.
Micobacterias
Entre ellas, Mycobacterium tuberculosis es el que afecta al
hombre y el hígado con mayor frecuencia. Debe diferenciar-
se la hepatotoxicidad por tuberculostáticos de las lesiones
hepatías propias. La hepatitis granulomatosa acompaña a la
tuberculosis miliar en el 90% de los casos y, con menor fre-
cuencia, a otras formas de tuberculosis. El tuberculoma,
masa hepática formada por un conglomerado de granulo-
mas, es raro y puede confundirse con tumor hepático único
o múltiple; las calcificaciones en el examen radiológico apo-
yan el diagnóstico, pero pueden observarse también en he-
patocarcinomas y en otras enfermedades, por lo que la con-
firmación histológica es imprescindible.
La colangitis tuberculosa, debida a la rotura de un tubercu-
loma en el árbol biliar, es un cuadro clínico muy poco fre-
cuente, que puede confundirse fácilmente con una cole-
docolitiasis. La laparotomía puede tener consecuencias mor-
tales, y el diagnóstico, extremadamente difícil, debe basarse
en la historia clínica (tuberculosis pulmonar coexistente)
y en la biopsia (granulomas caseificantes). La tinción de
Zielh-Neelsen es positiva sólo en el 20% de los casos, y el cul-
tivo de un fragmento de la biopsia lo es en muy contadas oca-
siones, excepto en pacientes con SIDA. También se han des-
crito casos de colecistitis tuberculosa y hemobilia y de
pileflebitis. Otras micobacterias (atípicas, lepra) son causa de
granulomas hepáticos. La frecuencia de micobacterias atípi-
cas que afectan el hígado es elevada en pacientes con SIDA.
Espiroquetas
Sífilis. El hígado participa en todas las formas de sífilis;
dado el aumento de incidencia de la enfermedad y la varie-
dad de expresiones clínicas, debe considerarse en el diag-
nóstico diferencial de enfermedad hepática de causa poco
clara. Hay que tener en cuenta también la asociación sífilis-
hepatitis B y SIDA en la población de homosexuales y droga-
dictos. La sífilis congénita ocasiona fibrosis hepática, con
presencia masiva de espiroquetas, que suele producir muerte
fetal y del recién nacido. En la sífilis secundaria, coincidien-
do con la fiebre y el exantema, pueden aparecer elevaciones
de las transaminasas y, sobre todo, de la fosfatasa alcalina.
La biopsia hepática muestra necrosis focal y, a veces, coles-
tasis con proliferación de conductillos biliares y granulomas.
En la sífilis terciaria se encuentran gomas especialmente en
el lóbulo derecho, en general subclínicos, aunque se han
descrito síndrome de Budd-Chiari por compresión de las ve-
nas suprahepáticas, ictericia y ascitis y cuadros generales
con dolor abdominal y fiebre.
Leptospiras. De los más de cien serogrupos de Leptospira
interrogans, son L. icterohaemorrhagiae y L. canicola las que
afectan clínicamente al hombre. El contagio más habitual es
a través de la orina de rata (arrozales, cloacas). El cuadro fe-
bril, miálgico y de cefalea se acompaña de ictericia en un
ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN EL HÍGADO
tercio de los casos (enfermedad de Weil), a veces con dolor
abdominal. La ictericia puede ser muy acentuada (hasta
40 mg/dL de bilirrubina), pero suele cursar con fosfatasas y
transaminasas apenas elevadas. La biopsia hepática muestra
colestasis, signos de regeneración (mitosis) y, a veces estea-
tosis. El diagnóstico se establece raras veces por el aislamien-
to del germen en sangre (primera semana) y LCR (segunda
semana) u orina (tercera semana) y, más comúnmente, por
la detección de anticuerpos séricos.
Borreliosis. Se han descrito igualmente elevaciones enzi-
máticas y, con menor frecuencia, ictericia en las fiebres recu-
rrentes por B. recurrentis y en la enfermedad de Lyme debida
a B. burgdorferi.
Rickettsias y micoplasmas
En el curso de la fiebre Q se elevan las enzimas hepáticas
y en menos del 5% de los casos puede haber ictericia; se han
descrito casos excepcionales de colangitis y hepatitis letal.
La lesión hepática es un granuloma característico, con un
anillo de fibrina que rodea una vacuola lipídica central. En
la fiebre botonosa mediterránea y en la de las Montañas Ro-
cosas se elevan moderadamente las enzimas hepáticas.
Durante la neumonía por Mycoplasma pneumoniae se de-
tectan alteraciones de las transaminasas y fosfatasas, sin otras
consecuencias, que regresan en pocas semanas.
Otras infecciones
En la neumonía por Legionella la mitad de los pacientes
presentan elevaciones enzimáticas secundarias a hepatitis fo-
cal, sin mayor trascendencia.
En pacientes afectos de gangrena gaseosa (por Clostridium
welchii y C. perfringens) es común la ictericia hemolítica,
pero, además, el hígado puede afectarse con zonas necróti-
cas y abscesos que producen imágenes aéreas en la radiogra-
fía directa de abdomen.
En la listeriosis neonatal el hígado presenta múltiples gra-
nulomas y se han descrito casos de absceso hepático. En las
formas graves de tularemia se elevan las transaminasas y se
producen focos de necrosis hepática y/o granulomas. En las
raras formas diseminadas de meloidosis (Pseudomonas pseu-
domallei) existen focos de necrosis hepática.
Infecciones por hongos
Las micosis se observan especialmente en inmunodepri-
midos y presentan una distribución geográfica peculiar. El
hígado puede afectarse de manera subclínica y con lesio-
nes inespecíficas o, en ocasiones, produciendo abscesos
con mayor repercusión clínica. En la tabla 2.110 se recogen
las lesiones hepáticas más comunes en cada una de las mi-
cosis.
Infecciones víricas
Además de los virus de las hepatitis, otros agentes víricos
pueden producir lesión hepática, en general de carácter
inespecífico (necrosis focal infiltrativa linfocitaria) y con mí-
nima repercusión biológica. Excepciones a esta regla son el
virus de Epstein-Barr y el de la fiebre amarilla, cuya lesión he-
pática tiene relevancia clínica, el citomegalovirus y el virus
del herpes tipo I.
Mononucleosis infecciosa
Esta afección, causada por el virus herpético humano IV
de Epstein-Barr, se observa una infiltración sinuosidal paren-
quimatosa y portal por linfocitos atípicos, proliferación de
células de Kupffer y focos aislados de necrosis hepatocitaria.
Esta lesión siempre regresa y clínicamente suele cursar con
elevación de transaminasas (10-20 veces el valor normal) y,
en el 30-40% de los casos, con ictericia.
357
HEPATOLOGÍA
TABLA 2.110. Micosis hepáticas
Hongo Frecuencia de afectación hepática
Histoplasma capsulatum Elevada en formas crónicas
Cryptococcus neoformans Elevada en formas diseminadas
Mucor Rara y en formas diseminadas
Aspergillus Rara y en formas sistémicas
Coccidioides immitis 30% de los casos
Blastomyces dermatitides En formas diseminadas
Blastomyces brasiliensis 20% de las formas sistémicas
Candida albicans 50% de las formas diseminadas
Sporothrix En formas sistémicas
Trichosporum En inmunodeprimidos
Tomada de J. GUARDIA et al, 1992.
Citomegalovirus
En adultos sanos produce un cuadro similar al de la mo-
nonucleosis infecciosa. También se han descrito casos de
hepatitis granulomatosa, con cuadro febril prolongado y
hallazgos histológicos inespecíficos. En pacientes inmunode-
primidos (trasplante hepático, renal o de médula ósea, leu-
cémicos) puede desarrollarse una hepatitis grave. La lesión
característica consiste en la presencia de inclusiones intranu-
cleares en los hepatocitos, en las células de los conductos bi-
liares o en las células endoteliales. La detección específica
del virus puede realizarse por cultivo, estudio inmunohisto-
químico o hibridización molecular.
Virus herpes simple I y II
En individuos inmunodeprimidos estos virus causan infec-
ciones diseminadas con participación hepática. Histológica-
mente se observan focos de necrosis y hepatocitos con inclu-
siones intranucleares de tipo vírico. El diagnóstico puede
confirmarse mediante inmunohistoquímica o hibridización
molecular. Se han descrito casos similares a la hepatitis víri-
ca, a veces con curso fulminante en adultos previamente sa-
nos, con herpes genital previo o sin éste. La existencia de
leucopenia es común. La administración precoz de ganciclo-
vir puede resolver el cuadro.
Otros virus
El virus de la fiebre amarilla (arbovirus tipo B), transmitido
por el mosquito Aedes aegypti y éndemico en Sudamérica y
África ecuatorial, produce necrosis hepática mediozonal
(zona Z de los ácinos hepáticos), con aparición de cuerpos
acidófilos de Councilman y abundante depósito ceroide en
las células de Kupffer; si el enfermo sobrevive, la lesión regre-
sa por completo. En la analítica se hallan elevadas las fosfata-
sas, las transaminasas y la bilirrubina, disminuida la protrom-
bina.
Otros virus capaces de producir lesión hepática son: cox-
sakievirus B, adenovirus, virus varicela y varicela-zoster, sa-
rampión y rubéola, el de la fiebre de Lassa, el de la enferme-
dad de Marburg y el virus Ebola. Los tres últimos causan
lesión hepática grave y frecuente en el curso de cuadros clí-
nicos de fiebre hemorrágica.
SIDA
En los pacientes infectados por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (HIV) se observan numerosas infecciones
que afectan el hígado. Así, son comunes los granulomas por
micobacterias (tuberculosa y atípicas, sobre todo avium-in-
tracellulare) y las infecciones por hongos (Cryptococcus, His-
toplasma, Candida, etc.), por virus (herpes, Epstein-Barr, ci-
tomegalovirus) y por bacterias. Con menor frecuencia se
358
Tipo de lesión Clínica
Granulomas Subclínica
Ictericia excepcional
Granulomas caseificantes Subclínica
Ictericia e insuficiencia hepática
excepcionales
Esteatosis-necrosis perivenular Insuficiencia hepática
Abscesos periportales Ictericia, Síndrome de Budd-Chiari
Granulomas Subclínica
Granulomas Subclínica
Granulomas portales Subclínica
Granulomas y microabscesos Hepatomegalia
Abscesos Cuadro febril
Granulomas Ictericia y elevación
de las transaminasas
han descrito cuadros de “hepatitis” por P. carinii y Microspo-
rum.
A menudo estos pacientes están infectados de forma cró-
nica por los virus B, D y C de la hepatitis. Por otra parte, reci-
ben fármacos hepatotóxicos y requieren transfusiones de
sangre. Todos estos factores hacen a veces difícil atribuir a
un solo agente la lesión hepática clínica e histológica que
presentan. También se han observado casos de linfoma de
Hodgkin o no hodgkiniano y, más raras veces, de sarcoma
de Kaposi en el hígado. Otras formas de lesión hepática son
la colecistitis acalculosa, la colangitis esclerosante primaria
y la estenosis de la papila, que se atribuyen a citomegalovi-
rus, Cryptosporidium o Microsporum. Recientemente se han
descrito casos de peliosis hepática que podrían ser debidos
a afectación por el virus del SIDA del endotelio hepático o a
infección por microrganismos bacilares que causan igual-
mente angiomatosis cutánea.
Infecciones por parásitos
Infecciones por helmintos
El hígado se afecta tanto por larvas como por gusanos
adultos, dado que el hombre es a menudo huésped interme-
dio.
Ascaridiasis
Excepcionalmente pueden observarse granulomas por
reacción a la presencia de huevos que llegan por vía portal
o por vía biliar. Se han descrito, asimismo, obstrucción de la
vía biliar y colangitis.
Fasciolasis
La ingestión de berros contaminados con cercarias enquis-
tadas del parásito (Fasciola hepatica) produce un cuadro de
fiebre, dolor abdominal, diarrea, hepatomegalia, leucocitosis
eosinófila y alteración de las enzimas hepáticas. Pasados
unos meses, el gusano adulto pasa a la vía biliar, provocando
cólicos hepáticos, ictericia y colangitis. La presencia de hue-
vos en las heces y del gusano adulto en la vía biliar visible
por colangiografía retrógrada permite el diagnóstico. En algu-
nos casos la biopsia hepática, además de infiltración eosinó-
fila de los espacios porta revelan granulomas con presencia
de huevos; éstos pueden hallarse también en las heces; asi-
mismo, es posible detectar anticuerpos por inmunofluores-
cencia. El tratamiento se lleva a cabo con prazicuantel, bitio-
nol o albendazol y extracción endoscópica o quirúrgica de
los gusanos.
Equinococosis
La ingestión de huevos de Echinococcus granulosus en ali-
mentos contaminados a partir de las heces del perro produ-

ce una parasitación hepática (70%) y/o pulmonar o en otros
órganos. La pared del quiste está formada por una capa ex-
terna, que corresponde a una reacción inflamatoria desarro-
llada por el huésped, una intermedia acelular de aspecto la-
minar, y una interna o germinal donde se producen las
vesículas hijas o escólex.
Cuadro clínico. Los quistes se localizan preferentemente en
el lóbulo derecho y provocan hepatomegalia asintomática,
que se descubre por palpación o por ecografía. Cuando se
complican en forma de rotura abdominal ocasionan un cua-
dro de abdomen agudo con obstrucción intestinal. La aper-
tura a la vía biliar produce un cuadro similar a la coledocoli-
tiasis, que a veces provoca la muerte del parásito. Si se
infecta, determina un cuadro de absceso hepático. A través
del diafragma pueden abrirse a la pleura o al pulmón provo-
cando la expectoración de vesículas (“pellejos de uva”). La
compresión de las venas suprahepáticas puede ocasionar un
síndrome de Budd-Chiari.
Diagnóstico. Un tercio de los pacientes presenta eosinofilia,
y el 85%, anticuerpos específicos detectados por ELISA, he-
maglutinación o electroforesis cruzada. La radiografía simple
muestra en algunos casos calcificaciones y elevación del he-
midiafragma. La ecografía y la TC revelan una o varias imáge-
nes quísticas, a veces multiloculadas.
Tratamiento. El mebendazol y el albendazol son muy poco
eficaces. La cirugía (aspiración del quiste e inyección de al-
cohol y suero salino con posterior quistectomía extirpando
la íntima y la media, pero respetando la adventicia) es el tra-
tamiento de elección. En quistes univesiculares, la aspira-
ción mediante punción guiada por ecografía e inyección de
alcohol, previa terapia médica con albenzadol, es una alter-
nativa en experimentación.
Esquistosomiasis
Las manifestaciones hepáticas ocurren en la fase crónica y
se deben a la intensa reacción fibrosa que provocan los gra-
nulomas hepáticos, causados por la presencia de huevos de
los parásitos (S. japonicum, S. mansoni y, más raras veces, S.
haematobium) en el parénquima. Se presenta clínicamente
unos 10 años después de la infección, en forma de hepatos-
plenomegalia e hipertensión portal con múltiples episodios
de hemorragia por varices esofágicas. Más tarde aparecen as-
citis y edemas. La biopsia (granulomas alrededor del huevo)
puede ser diagnóstica, pero en esta fase a menudo no se ob-
servan huevos ni tampoco en las heces. Las complicaciones
de la hipertensión portal, pueden requerir tratamiento quirúr-
gico derivativo.
Infecciones por protozoos
Kala-azar
Suele encontrarse hepatomegalia, sin apenas repercusión
funcional. La biopsia hepática muestra abundantes parásitos
(Leishmania donovani) en las células de Kupffer.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN EL HÍGADO
Paludismo
El hígado está parasitado, pero existe escasa repercusión
clínica. La biopsia muestra una hepatitis reactiva y depósitos
de pigmento negruzco en las células de Kupffer (pigmento
palúdico).
Amebiasis
La Entamoeba histolytica que se localiza en el colon puede
invadir el parénquima hepático por vía hematógena, incluso
años después de afectar el colon. Suele producir abscesos
únicos o múltiples por isquemia y necrosis del parénquima,
con un contenido achocolatado que se hace purulento si
hay infección bacteriana secundaria. Clínicamente se pre-
senta con fiebre, malestar general, dolor en el hipocondrio
derecho, hepatomegalia y, en ocasiones, extensión a la cavi-
dad pleural, peritoneo, pericardio, vía biliar o vena cava infe-
rior. El diagnóstico se sospecha por el antecedente de un via-
je a una zona endémica, la existencia de disentería previa
(sólo registrada en menos de una cuarta parte de los casos),
la presencia de varios abscesos en la ecografía o la TC, las
características del material obtenido en la punción, en el
que a veces se observan quistes de amebas al igual que en
las heces (en estos materiales pueden detectarse anticuer-
pos), las pruebas serológicas (hemaglutinación, ELISA), que
indican infección antigua o reciente, y la respuesta rápida al
metronidazol. Este antibiótico debe administrarse en dosis
de 750 mg 3 veces al día durante 10 días; se dará igualmente
un amebicida intestinal (diyodoquina, 650 mg 3 veces al día
durante 20 días). Si el absceso es grande o no hay respuesta
al fármaco, está indicado el drenaje por punción. La cirugía
no está en general indicada.
Bibliografía especial
BACH N, THEISE ND, SCHAFFNER F. Hepatic histopathology in the acqui-
red immunodeficiency syndrome. Semin Liver Dis 1992; 12: 205-
212.
CERVANTES F, BRUGUERA M, FORCE L, WEBB S. Liver disease in brucello-
sis. A clinical and pathological study of 40 cases. Postgrad Med J
1982; 58: 346-350.
COMAS P, VARGAS V, ALMIRANTE B, GONZÁLEZ A, GARCÍA-SUREDA D, ESTEBAN
R, GUARDIA J. Absceso piógeno hepático. Revisión de 33 casos. Rev
Clin Esp 1985; 185: 225-229.
DA SILVA LC, CHIEFF PP, CARRILHO FJ. Protozoal and helminitic diseases
of the liver and biliary tract. En: PRIETO J, RODÉS J, SHAFRITZ DA
(eds). Hepatobiliary diseases. Berlín, Springer, 1992; 631-663.
FRANQUET T, BESCÓS JM, BARBERENA FJ, MENDIOROZ FJ. Abscesos hepáti-
cos piógenos: valor de la ultrasonografía en su diagnóstico y trata-
miento. Rev Esp Enferm Dig 1989; 76: 461-464.
GUARDIA J, VARGAS , ESTEBAN R. Liver involvement in systemic infec-
tion. En: PRIETO J, RODÉS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary disea-
ses. Berlín, Springer, 1992; 611-628.
MASANA L, CLOTET B, VILASECA J, GUARDIA J, BACARDÍ R, MARTÍNEZ-
VÁZQUEZ JM. L’hepatite granulomateuse dans la tuberculose. Ann
Gastroenterol Hépatol 1980; 16: 139-142.
SCHAFFNER F. The liver in HIV infection. Prog Liver Dis 1990; 9: 505-522.
VARGAS V, COMAS P, GASSER I, LUCEA D, ESTEBAN R, GUARDIA J. Brucellar
hepatic abscess. J Clin Gastroenterol 1991; 13: 447-448.
359
 Enfermedades vasculares del hígado
J. Bosch Genover y J.C. García-Pagán
Hígado cardíaco
La denominación hígado cardíaco designa todas las altera-
ciones orgánicas y funcionales hepáticas que aparecen en el
curso evolutivo de la insuficiencia cardíaca congestiva. El
hígado cardíaco aparece cuando existe una dificultad en la
circulación de retorno venoso, ya sea por pericarditis cons-
trictiva, insuficiencia ventricular derecha o valvulopatía tri-
cúspide. La importancia de la lesión hepática depende más
de la intensidad y la duración del trastorno circulatorio que
de su etiología.
La insuficiencia cardíaca origina una congestión y una re-
ducción del flujo sanguíneo del hígado. La congestión hepá-
tica es la responsable de la hepatomegalia que aparece en
los períodos de descompensación cardíaca, mientras que la
reducción del flujo sanguíneo hepático, unida a una menor
tensión de oxígeno en la sangre, es la que produce la anoxia
de los hepatocitos. Como consecuencia de la estasis venosa
y de la anoxia hepática, aparece necrosis hepatocitaria, pre-
ferentemente centrolobulillar.
Anatomía patológica. La insuficiencia cardíaca aguda pro-
voca una dilatación de las venas centrales hepáticas debido
a la congestión venosa, con atrofia de los hepatocitos que las
rodean. Si aumenta la dilatación, la estasis venosa se extien-
de a los sinusoides, los cuales pueden perder su orientación
radiada hacia la vena central. Los sinusoides dilatados ad-
quieren un aspecto característico, ingurgitados de sangre y
formando, a veces, verdaderos lagos sanguíneos. En la zona
centrolobulillar se produce un colapso de reticulina, que-
dando constituida una cicatriz fibrosa. A medida que los epi-
sodios de descompensación cardíaca se repiten, la zona de
fibrosis se extiende y constituye tabiques anchos e irregula-
res que en períodos avanzados pueden establecer puentes
entre las venas centrales de lobulillos vecinos. Al final de
este proceso, las áreas periportales son las únicas en las que
el parénquima hepático no ha sido sustituido por tejido fibro-
so, pero se hallan rodeadas por bandas de fibrosis que se ex-
tienden de una vena central a otra (imagen de cirrosis inver-
tida). La aparición de una cirrosis cardíaca es sumamente
rara, hasta el punto de que se había puesto en duda su exis-
tencia.
Cuadro clínico. Sólo se estudiarán las manifestaciones clíni-
cas dependientes de la hepatopatía congestiva.
En el curso de la insuficiencia cardíaca congestiva puede
presentarse una ictericia moderada. En raras ocasiones, la
ictericia aumenta de intensidad en los pacientes con insufi-
ciencia cardíaca crónica y grave. El tinte ictérico nunca apa-
rece en las zonas edematosas. Los mecanismos que determi-
nan su aparición son oscuros, aunque se ha sugerido una
serie de factores: hemólisis, insuficiencia hepatocelular en
relación con la necrosis centrolobulillar, obstrucción intrahe-
pática y existencia de infartos pulmonares o de otros tejidos
con extravasación de sangre en su interior y sobreproduc-
ción de pigmento biliar.
La hepatomegalia de estasis suele ser dolorosa, aunque en
determinados casos de insuficiencia cardíaca crónica no lo
es. El dolor hepático (hepatalgia) se debe a la distensión de
la cápsula de Glisson; suele acompañarse de dispepsia gas-
trointestinal, meteorismo, digestiones pesadas y anorexia. La
existencia de hepatomegalia pulsátil delata siempre una in-
suficiencia tricúspide; si la fibrosis hepática es muy intensa,
la pulsación desaparece.
El reflujo hepatoyugular es positivo en el hígado cardíaco.
Para explorarlo se debe apretar con una mano el abdomen o
360
indicar al paciente que eleve los pies. No es aconsejable pre-
sionar sobre la zona hepática, ya que, al provocar dolor, el
enfermo puede efectuar una maniobra de Valsalva, ocasio-
nando un aumento de la presión venosa y dilatación de las
venas yugulares (reflujo hepatoyugular falsamente positivo).
La esplenomegalia no es infrecuente. Se pone de manifies-
to en la gammagrafía con 99Tc o la ecografía. No obstante,
rara vez llega a ser palpable. Cuando lo es, suele tratarse de
una esplenomegalia discreta y en relación con la hiperten-
sión portal. Antes de establecer el diagnóstico de esplenome-
galia congestiva es obligado descartar una endocarditis bac-
teriana, una cirrosis hepática concomitante o una trombosis
del árbol venoso esplenoportal, entre otras posibilidades.
En los casos de hipertensión venosa acusada y lesión he-
patocelular importante puede aparecer ascitis. Ésta corres-
ponde a un trasudado y es particularmente intensa en la peri-
carditis constrictiva y en la estenosis tricúspides.
Los síntomas neurológicos de confusión, letargo y coma
de los enfermos cardíacos están íntimamente relacionados
con la anoxia cerebral, aunque se ha señalado la existencia
de una verdadera encefalopatía hepática en pacientes que
han presentado una necrosis centrolobulillar aguda y grave
después de haber sufrido un shock consecutivo a un infarto
de miocardio.
Función hepática. Las alteraciones observadas son inespe-
cíficas. Puede aparecer ictericia a expensas de la bilirrubina
libre o conjugada. El proteinograma muestra, a veces, hipoal-
buminemia y muy a menudo hipergammaglobulinemia. El
descenso de la albúmina es consecuencia del fallo de su sín-
tesis hepática o de la malnutrición y, cuando hay retención
hidrosalina, su origen es dilucional, por aumento del volu-
men extracelular. En la fase de descompensación cardía-
ca aguda, las transaminasas suelen estar elevadas, lo mismo
que la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa
(GGT). La tasa de protrombina es, a menudo, baja y resisten-
te a la terapéutica con vitamina K.
Cateterismo de las venas suprahepáticas. Contribuye a es-
tablecer el diagnóstico de hígado cardíaco el permitir la de-
terminación de las presiones suprahepáticas libre y enclava-
da. En el hígado cardíaco la hipertensión portal es de tipo
postsinusoidal. La presión suprahepática libre está elevada,
siendo similar a la presión venosa central y algo menor que la
presión suprahepática enclavada, de manera que la diferen-
cia entre ambas es mínima. En cambio, en la cirrosis hepática
la presión enclavada está aumentada, mientras que la libre es
normal. A pesar del aumento de la presión portal, la explora-
ción vascular del territorio portal no muestra la existencia de
colaterales, puesto que, al hallarse elevada la presión en la
vena cava y no existir gradiente entre ambos territorios, aqué-
llas no se desarrollan.
Diagnóstico. Por lo general es sencillo. La historia, la explo-
ración física y la ECG son suficientes para establecer un diag-
nóstico correcto. Sin embargo, en determinados casos (peri-
carditis constrictiva) puede plantear serias dudas, sobre todo
si no existen manifestaciones clínicas propiamente cardioló-
gicas o cuando se sospecha la asociación con una hepatitis
vírica o una cirrosis hepática. En estos casos el diagnóstico
sólo puede establecerse realizando un estudio hemodinámi-
co completo y una punción biópsica hepática. Ésta debe lle-
varse a cabo bajo control ecográfico, ya que la congestión
venosa puede aumentar el riesgo de hemoperitoneo. La eco-
grafía puede ser de ayuda al mostrar unas venas suprahepáti-
cas aumentadas de tamaño.

Hígado de shock
El hígado de shock, hígado isquémico o hepatitis isquémi-
ca era una entidad poco conocida hasta que, recientemente,
el aumento notable de la supervivencia tras el shock de cual-
quier etiología ha permitido observar las repercusiones de
las isquemia sobre el hígado. Cuando la isquemia debida al
descenso del flujo hepático es intensa y prolongada se pro-
duce una necrosis coagulativa con un componente hemorrá-
gico en las zonas centrolobulillares, que es donde la sangre
llega con una menor concentración de oxígeno (zona 3 del
ácino). La hepatitis isquémica puede producirse en el curso
de todo tipo de shock, aunque las descripciones iniciales co-
rrespondieron a estados de bajo gasto cardíaco por infarto
agudo de miocardio.
Clínicamente la lesión puede ser silente o manifestarse por
diversos grados de citólisis, incluso en forma de insuficiencia
hepática aguda grave, con ictericia, encefalopatía y descen-
so de la tasa de protrombina por debajo del 40%. La diferen-
ciación con una hepatitis aguda vírica es imposible, excepto
por los antecedentes de un estado de bajo gasto cardíaco y
del contexto clínico general y la negatividad de los marcado-
res víricos. Las transaminasas se elevan con rapidez a cifras
superiores a las 1.000 U/mL. La hiperbilirrubinemia es de tipo
mixto. Si la necrosis no es masiva y el estado de shock se co-
rrige, el cuadro evoluciona muy rápidamente, normalizándo-
se las alteraciones biológicas en pocos días. Este hecho per-
mite en ocasiones diferenciar las hepatitis isquémicas de las
víricas, cuya resolución es más lenta.
El tratamiento es el de la enfermedad causal y sólo en los
casos con síndrome de insuficiencia hepática aguda grave
cabe establecer las medidas específicas de reanimación.
Síndrome de Budd-Chiari
Recibe este nombre el síndrome clínico resultante de una
trombosis de las venas suprahepáticas, que aparece acompa-
ñando a tumores (sobre todo hepáticos y renales), sepsis,
tromboflebitis migrans, policitemia y anemias hemolíticas
constitucionales, en especial en la hemoglobina paroxística
nocturna y otros estados de hipercoagulabilidad (presencia
de anticoagulante lúpico, déficit de antitrombina III, etc.).
Parece cada vez más claro el papel etiológico de los anticon-
ceptivos orales, por cuya causa probablemente esta enferme-
dad predomina en las mujeres, en una proporción 2:1 res-
pecto a los varones. Sin embargo, en alrededor de la mitad
de los casos la etiología del síndrome de Budd-Chiari perma-
nece desconocida.
En este síndrome se incluyen otros cuadros de obstruc-
ción del flujo venoso hepático debidos, por ejemplo, a la pre-
sencia de membranas en la luz de la cava inferior.
Cuadro clínico. Clínicamente se distinguen una forma agu-
da y otra crónica. La primera comienza con dolor abdomi-
nal, vómitos, hepatomegalia dolorosa de aparición brusca,
ictericia y ascitis. Si la obstrucción es completa, rápidamente
se observan signos de insuficiencia hepática aguda grave,
con encefalopatía y muerte. En algunos casos, el cuadro se
inicia con dolor abdominal agudo y shock por hemoperito-
neo agudo, pudiéndose comprobar la rotura espontánea del
hígado.
En la forma crónica, más frecuente, el cuadro clínico se
desarrolla de modo progresivo, estableciéndose un síndrome
de hipertensión portal con esplenomegalia, ascitis, varices
esofágicas y hepatomegalia dolorosa sin reflujo hepatoyugu-
lar que puede ser difícil de diferenciar de una cirrosis hepáti-
ca. En ocasiones se desarrolla un derrame pleural que puede
ser hemorrágico. A menudo, el síndrome de Budd-Chiari se
asocia a trombosis de la vena cava inferior, en cuyo caso
aparecen, además, circulación colateral cava-cava, síndrome
nefrótico (proteinuria y edema de extremidades inferiores) y
elevación de la presión venosa femoral.
ENFERMEDADES VASCULARES DEL HÍGADO
Datos de laboratorio. La bilirrubina está sólo discretamente
elevada. La fosfatasa alcalina aumenta mucho, mientras que
las transaminasas lo hacen en forma moderada; la tasa de
protrombina y la concentración de albúmina plasmática des-
cienden. Las proteínas del líquido ascítico suelen estar muy
elevadas. Es muy frecuente el hallazgo de poliglobulia, cuya
presencia no implica necesariamente una policitemia vera.
Diagnóstico. El síndrome de Budd-Chiari debe sospecharse
ante la aparición, más o menos repentina, de hepatomegalia
dolorosa y ascitis rica en proteínas. El diagnóstico de certeza
se establece mediante exploraciones complementarias. La
gammagrafía hepática revela un déficit difuso de la capta-
ción hepática del isótopo, con aumento de la captación es-
plénica. Un signo característico, que se aprecia con frecuen-
cia, es el aumento de la captación por parte del lóbulo
caudado, el cual se halla de forma característica hipertrofia-
do; este hecho contrasta con la escasa actividad del resto del
parénquima. Este comportamiento diferencial del lóbulo
caudado se debe a que su drenaje se efectúa directamente a
la vena cava de forma independiente del resto del parénqui-
ma. La ecografía, además de poner de manifiesto la hipertro-
fia del lóbulo caudado, puede sugerir el diagnóstico al no
mostrar venas suprahepáticas permeables. La biopsia hepáti-
ca revela una estasis centrolobulillar, con necrosis celular de
esta zona, y desarrollo de fibrosis más o menos extensa en re-
lación con el estadio evolutivo; la imagen es indistinguible
de la del hígado cardíaco.
La exploración vascular puede ofrecer signos directos e in-
directos. Los primeros permiten demostrar la obstrucción de
las venas suprahepáticas y, por lo tanto, efectuar el diagnósti-
co de certeza. La exploración más importante es el cateteris-
mo de las venas suprahepáticas, que permite comprobar la
existencia y la extensión de la lesión. Además de la toma de
presiones –que demostrará un notable gradiente de presión
a lo largo de las venas suprahepáticas, siempre que pueda
franquearse la zona trombosada–, la inyección de contraste
y la flebografía ponen de manifiesto alteraciones característi-
cas: estrechamiento irregular de las venas hepáticas (con di-
latación subestenótica en algunos casos) y aparición de un
patrón de vasos anormales, de disposición aracniforme (de-
nominados spiderwebs). Como se indica más adelante, el ca-
teterismo de las venas suprahepáticas permite nuevas formas
de tratamiento, muy eficaces en algunos casos.
El estudio de la vena cava inferior mediante cavografía y
medición de presiones reviste también gran utilidad para
plantear el tratamiento. Aunque la trombosis no se extienda
a la vena cava, la hipertrofia del lóbulo caudado puede pro-
vocar su compresión, que se pone de manifiesto por un nota-
ble gradiente de presión a través de la zona estenótica. Ello
impide el tratamiento mediante anastomosis portocava, pues
la elevada presión en la cava inferior imposibilita la descom-
presión efectiva del territorio portal.
Evolución y pronóstico. La trombosis de las venas suprahe-
páticas es una enfermedad grave, cuya forma aguda produce
la muerte en casi todos los pacientes, por insuficiencia hepá-
tica aguda grave. Las formas crónicas tienen una evolución
similar a la de la cirrosis hepática descompensada, siendo a
menudo indistinguibles clínicamente. Las principales causas
de muerte son la insuficiencia hepática, la ascitis con insufi-
ciencia renal, la hemorragia digestiva y las infecciones sobre-
añadidas.
Tratamiento. Si el diagnóstico de síndrome de Budd-Chiari
se efectúa a las pocas horas de su aparición, el tratamiento
médico trombolítico, mediante perfusión de estreptocinasa
en la zona afecta a través del cateterismo de las venas supra-
hepáticas, puede ser curativo. Asimismo, si la obstrucción es
segmentaria (afecta sólo un tramo de las venas suprahepáti-
cas) puede obtenerse la remisión por medio de angioplastia
transluminal durante el cateterismo. En los casos usuales de
diagnóstico más tardío (a partir de las 48 h) y de trombosis
361
HEPATOLOGÍA
masiva de las venas suprahepáticas, esta forma de tratamien-
to no suele proporcionar beneficios, aunque en ocasiones
puede intentarse.
En el síndrome de Budd-Chiari crónico, el tratamiento
conservador (diuréticos y/o anastomosis peritoneovenosas),
similar al utilizado en la cirrosis, puede ser una opción acep-
table. Sin embargo, con frecuencia la ascitis es difícil de con-
trolar. Por ello, en muchas ocasiones deben plantearse otras
formas de tratamiento, sobre todo quirúrgicas. La interven-
ción de elección es la anastomosis portocava laterolateral,
pero su eficacia es dudosa si la presión en la cava inferior
está elevada. En esta situación se puede realizar una anasto-
mosis entre la vena mesentérica y la aurícula derecha (anas-
tomosis mesoatrial), pero esta intervención requiere la aper-
tura del pericardio y son frecuentes las complicaciones. Por
ello, se ha utilizado con éxito la anastomosis de la vena me-
sentérica al sistema de la vena cava superior, en concreto al
tronco innominado, mediante prótesis de Gore-Tex®. Recien-
temente se han descrito casos tratados con éxito mediante la
realización de una derivación portosistémica percutánea in-
trahepática. Esta nueva técnica evitaría los problemas ocasio-
nados por el aumento de presión en la vena cava inferior por
compresión del lóbulo caudado. El trasplante hepático es
probablemente el mejor tratamiento en los pacientes que no
presentan trombosis portal ni de la cava ni enfermedades de
base malignas.
Obstrucción de la vena cava inferior
Cuando existe obstrucción de la vena cava inferior por en-
cima de la desembocadura de las venas suprahepáticas, el
cuadro clínico resultante es similar al del síndrome de Budd-
Chiari. Se han descrito casos secundarios a una compresión
por tumor o quiste hidatídico hepático de crecimiento pos-
terior, tumor renal, adenopatías, lóbulo de Spiegel hipertro-
fiado o tumor mediastínico. En el niño, una causa relativa-
mente frecuente es la obstrucción por una malformación
congénita en forma de membrana en la luz de la cava, que
en ocasiones es tributaria de tratamiento quirúrgico curativo.
Enfermedad venoclusiva del hígado
Es una afección rara, descrita inicialmente en Jamaica y
en la India, consistente en una obstrucción de las venas cen-
trolobulillares, por fibrosis subendotelial que va estrechando
la luz del vaso. Esta lesión se asocia a la intoxicación aguda
o crónica por alcaloides de la pirrolicidina, presentes en va-
rios géneros de plantas (Senecio, Crotalaria, Heliotropium, Tri-
chodesma) que abundan en países en vías de desarrollo y
que en ocasiones son ingeridas en forma de infusión con fi-
nes medicinales y en otras se las encuentra contaminando
los cereales.
La enfermedad tiene preferencia por los niños y se mani-
fiesta por dolores abdominales y aparición rápida de ascitis;
las formas crónicas son clínicamente indistinguibles de la ci-
rrosis hepática. La mortalidad es muy elevada y se produce
entre los 3 y los 9 meses de enfermedad, por hipertensión
portal hemorragípara o por infecciones sobreañadidas. Al
examen microscópico el hígado muestra una intensa estasis
centrolobulillar con necrosis celular hemorrágica, obstruc-
ción completa o incompleta de las venas centrolobulillares y
ausencia de reacción inflamatoria; en las formas crónicas
pueden verse grandes zonas de fibrosis, de predominio cen-
trolobulillar.
Actualmente, en España, la enfermedad venoclusiva se
observa sobre todo en pacientes sometidos a trasplante de
médula ósea como tratamiento de enfermedades hematoló-
gicas. Se cree que tanto la irradiación corporal total como la
administración de fármacos aplasiantes en la fase previa al
trasplante favorecen su aparición. La enfermedad aparece en
las primeras semanas tras el injerto y se manifiesta por dolor
362
en el hipocondrio derecho, hepatomegalia, ascitis progresiva
o aumento de peso superior al 5% del valor basal sin otra
causa que lo justifique y signos de insuficiencia hepatocelu-
lar. El diagnóstico se efectúa por cateterismo de las venas su-
prahepáticas, que muestra un aumento acusado de la pre-
sión suprahepática enclavada con presión libre normal, y
por la biopsia hepática. En estos casos es muy útil la biopsia
hepática transyugular, pues la frecuente alteración de la he-
mostasia imposibilita la biopsia hepática percutánea.
Enfermedades de la arteria hepática
La arteria hepática nace del tronco celíaco y entra en el hi-
lio hepático en compañía de la vena porta y del conducto
hepático común; sus principales colaterales son la arteria
gástrica derecha y la arteria gastroduodenal. Existen múlti-
ples variantes de la normalidad, entre las cuales la más fre-
cuente es el origen de la arteria hepática derecha en la arte-
ria mesentérica superior. En el hilio hepático se divide en sus
dos ramas, derecha e izquierda, y en el interior del parénqui-
ma las ramas terminales desembocan en los sinusoides.
La arteria hepática suministra al hígado el 20-35% del flujo
hepático total y el 50% de sus requerimientos de oxígeno. El
flujo sanguíneo de la arteria hepática tiene la capacidad de
autorregularse, aumentando cuando disminuye el flujo san-
guíneo portal, de forma que el flujo hepático total tiende a
mantenerse inalterado. Este mecanismo tiene gran importan-
cia en ciertas circunstancias, como la anastomosis portoca-
va, la trombosis portal y la cirrosis con hipertensión portal,
en las que el flujo portal está ausente o muy disminuido.
La arteria hepática puede explorarse radiológicamente
mediante la arteriografía selectiva del tronco celíaco, que
permite la visión del tronco arterial y de la ramificación intra-
hepática, muy útil para el diagnóstico de las lesiones intrahe-
páticas que ocupan espacio (quistes, tumores) y en ocasio-
nes para su tratamiento (embolización de tumores). La
ecografía de tiempo real con Doppler pulsado puede ser útil
al demostrar la permeabilidad o no de la arteria hepática.
Oclusión de la arteria hepática
Es una rara afección, generalmente secundaria a lesión
quirúrgica, arteritis primitiva, embolia, trombosis o invasión
neoplásica. Su repercusión sobre el parénquima depende de
si está preservado, o no, el flujo portal. Si éste se encuentra
muy disminuido, puede producirse un infarto hepático,
como consecuencia de la isquemia tisular, con afectación
de todas las estructuras y necrosis celular en la zona afecta-
da. Clínicamente se manifiesta por dolor en el hipocondrio
derecho. Cuando la lesión es extensa puede aparecer icteri-
cia y signos de insuficiencia hepática grave. El diagnóstico
puede sospecharse por ecografía y se confirma mediante la
arteriografía.
La oclusión de la arteria hepática se observa principal-
mente en el postoperatorio del trasplante hepático y a menu-
do requiere una reintervención quirúrgica.
Aneurisma de la arteria hepática
En sus localizaciones intrahepática o extrahepática es una
afección rara que puede complicar una periarteritis nudosa
o un traumatismo o ser de origen yatrógeno (biopsia hepáti-
ca) o idiopático.
Suelen ser asintomáticos o manifestarse por dolor en el hi-
pocondrio derecho o ictericia por compresión de las vías bi-
liares. Cuando se complican y rompen en las vías biliares
pueden ocasionar un cuadro de cólico biliar, ictericia y he-
morragia digestiva por hemobilia.
El diagnóstico se establece mediante arteriografía selecti-
va, ecografía y/o tomografía computarizada (TC), en el curso
de intervenciones quirúrgicas o en la necropsia. El tratamien-
to es quirúrgico y consiste en la práctica de resección o en-

voltura con celofán. Recientemente se ha tratado con éxito
mediante embolización selectiva durante el cateterismo.
Aneurisma de la vena porta
Desde la introducción sistemática de la ecografía en el
diagnóstico de las enfermedades hepáticas se ha descrito la
existencia de dilataciones aneurismáticas de la vena porta in-
trahepática. Estos aneurismas, en ocasiones de gran tamaño,
se han llegado a confundir con quistes y tumores hepáticos.
La mayoría de los casos descritos correspondían a pacientes
con hipertensión portal por cirrosis hepática. La malforma-
ción cursa sin manifestaciones clínicas, pero es importante
conocerla para evitar errores diagnósticos y, sobre todo, para
no dañar el aneurisma con exploraciones instrumentales. La
biopsia hepática está contraindicada, excepto que se realice
bajo control ecográfico o por TC.
Fístulas arteriovenosas en el territorio portal
(fístulas arterioportales)
Las fístulas arterioportales (de la arteria hepática, espléni-
ca o mesentérica al sistema venoso portal) son poco fre-
cuentes. Únicas o múltiples, su etiología puede ser traumáti-
ca, yatrógena (secundarias a biopsia hepática), neoplásica
(usualmente carcinoma primitivo de hígado) o congénita.
En la enfermedad de Rendu-Osler-Weber pueden hallarse
múltiples fístulas.
Cuando son de pequeño tamaño suelen ser asintomáticas,
y su hallazgo, casual; no obstante, pueden manifestarse en
forma de dolor y auscultarse un soplo en el abdomen. Su
principal complicación es que provocan hipertensión portal,
por hiperaflujo sanguíneo portal. Sin embargo, no todos los
pacientes desarrollan hipertensión portal ni siempre se nor-
maliza por completo la hipertensión portal al corregirse qui-
rúrgicamente las fístulas.
La ecografía con Doppler y/o la TC pueden detectar las fís-
tulas arterioportales, pero la angiografía es la técnica diag-
nóstica de elección.
Por sus consecuencias potenciales, se recomienda su tra-
tamiento incluso cuando constituyen un hallazgo casual. La
embolización en el curso de la angiografía puede ser curati-
va, pero en la mayoría de los casos la oclusión es incomple-
ta, por lo que hay que recurrir a la corrección quirúrgica.
Trombosis del eje esplenoportal
En España es la causa más frecuente de hipertensión portal
prehepática. El trombo puede asentar en cualquier nivel del
eje esplenoportal y de su localización dependerá el tipo de cir-
culación colateral que se desarrolle. La trombosis puede abar-
car toda la luz de la vena o circunscribirse a las paredes (trom-
bosis mural). En ocasiones, la luz de la vena porta queda
sustituida por multitud de pequeños canales tortuosos, lo cual
genera la denominada transformación cavernomatosa de la
vena porta.
Etiología. Puede estar causada por pileflebitis, cateteriza-
ción de la vena umbilical en recién nacidos o ser secundaria
a procesos infecciosos intrabdominales (apendicitis, colangi-
tis, etc.) y, con menor frecuencia, a enteritis, colitis ulcerati-
va, abscesos, etc. La cirrosis hepática también puede compli-
carse con el desarrollo de trombosis portal, especialmente si
existe un carcinoma primitivo de hígado asociado. La inva-
sión tumoral (en particular por carcinoma primitivo de híga-
do) de la vena porta también es una causa frecuente de
trombosis portal. La causa más común de trombosis de la
vena esplénica la constituyen las afecciones pancreáticas
(pancreatitis crónica y carcinoma pancreático). Otras entida-
des que se han asociado al desarrollo de trombosis portal
ENFERMEDADES VASCULARES DEL HÍGADO
son el consumo de anticonceptivos orales, el embarazo, la
tromboflebitis migrans, los síndromes mieloproliferativos y
los estados de hipercoagulabilidad. A pesar de todo, en más
del 50% de los pacientes la trombosis es idiopática y se ha su-
gerido que estaría etiopatogénicamente relacionada con la
hipertensión portal esencial.
Cuadro clínico. Las manifestaciones son las secundarias a
la hipertensión portal, pero la aparición de ascitis es excep-
cional. La hemorragia por rotura de varices esofagogástricas
es la forma más frecuente de presentación. Siempre existe es-
plenomegalia. A menudo se desarrollan varices gástricas pro-
minentes, que “puentean” el obstáculo al flujo portal. La en-
cefalopatía hepática no es infrecuente en pacientes adultos,
por lo general asociada a algún factor desencadenante y de-
bida a las amplias comunicaciones portosistémicas. Las
pruebas de función hepática son usualmente normales y sue-
le haber leucopenia y trombocitopenia por hiperesplenismo.
Diagnóstico. La ecografía con Doppler pulsado es muy útil
para el diagnóstico. Hay que recurrir a la angiografía para de-
terminar su extensión y confirmar el diagnóstico cuando la
ecografía Doppler no es inequívoca o cuando se emplea
la cirugía derivativa.
Tratamiento. El tratamiento de la trombosis portal es difícil.
El tratamiento quirúrgico definitivo de la hipertensión portal
es por lo general imposible. La esplenectomía entraña nume-
rosas complicaciones y sólo debe realizarse si la trombosis
está limitada a la vena esplénica. Las anastomosis mesenteri-
cocava o esplenorrenal distal son las intervenciones de elec-
ción, cuando son factibles. Los casos que no pueden tratarse
mediante una derivación quirúrgica son tributarios de trata-
miento farmacológico, escleroterapia de las varices o tran-
sección esofágica. Hasta el momento se ignora cuál de estas
terapéuticas ofrece mejores resultados.
Trombosis de la vena esplénica
La trombosis aislada de la vena esplénica causa una hiper-
tensión portal segmentaria, limitada al territorio esplénico.
Las causas que la producen son especialmente el carcinoma
pancreático y la pancreatitis crónica. El tratamiento consiste
en la esplenectomía, que suele ser curativa.
Bibliografía especial
BELLI L, ROMANI F, SANSALONE CV, ASENI P, RONDINARA G. Portal throm-
bosis in cirrhotics. A retrospective analysis. Ann Surg 1986; 203:
286-291.
CARRERAS E, GRAÑENA A, NAVASA M, BRUGUERA M, MARCO V, SIERRA J, et
al. Transjugular liver biopsy in BMT. Bone Marrow Transplant
1993; 11: 21-26.
JONES RJ, LEE KSK, BESCHORNER WE, VOGEL VG, GROCHOW LB, BRAINE
HG. Venoocclusive disease of the liver following bone marrow
transplantation. Transplantation 1987; 44: 778-783.
MADDREY WC. Hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari syndrome). He-
patology 1984; 4: 445-465.
MCCORMICK PA, BURROUGHS AK. Circulatory disorders and vascular di-
sease affecting the liver. En: PRIETO J, RODÉS J y SHAFRITZ DA (eds).
Hepatobiliary diseases. Berlín, Springer, 1992; 983-998.
MCDERMOT WV, STONE MD, BOTHE A JR, TREY C. Budd-Chiari syndrome.
Historical and clinical review with an analysis of surgical correcti-
ve procedures. Am J Surg 1984; 147: 463-467.
STRODEL WE, ECKHAUSER FE, LEMMER JH, WHITEHOUSE WM, WILLIAMS DM.
Presentation and perioperative management of arterioportal fistu-
las. Arch Surg 1987; 122: 563-571.
VALLA D, LE MG, POYNARD T, ZUCMAN N, RUEFF B, BENHAMOU JP. Risk of
hepatic vein thrombosis in relation to recent use of oral contra-
ceptives. A case control study. Gastroenterology 1986; 90: 807-811.
VOORHEES AB, PRICE JB. Extrahepatic portal hypertension. A retrospec-
tive analysis of 127 cases and associated clinical implications.
Arch Surg 1974; 108: 338-341.
363
 Tumores del hígado
J. Bruix Tudó y C. Bru Saumell
Los tumores originados en los tejidos del hígado constitu-
yen los tumores hepáticos primitivos, benignos o malignos,
mientras que los originados en otros órganos pueden produ-
cir metástasis hepáticas (tabla 2.111). La mayoría de los tu-
mores enumerados en dicha tabla son poco frecuentes. En la
edad infantil los tumores más comunes son los primarios,
fundamentalmente el hepatoblastoma, mientras que en la
edad adulta son más frecuentes las metástasis, siendo el car-
cinoma hepatocelular el tumor primitivo más prevalente. El
hemangioma es el tumor hepático benigno más común,
mientras que los restantes son muy infrecuentes.
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular constituye el 80-90% de los tu-
mores hepáticos malignos. Se reconocen importantes varia-
ciones geográficas en su prevalencia. España pertenece a un
área de incidencia y mortalidad intermedias para esta neo-
plasia, que posee una tasa bruta de 10,8/100.000 habitantes.
Este tumor asienta sobre una cirrosis hepática en alrededor
del 90% de los casos y constituye un hallazgo en el 3-4% de
los estudios necrópsicos de pacientes cirróticos. El norte
de Europa y el continente americano poseen una incidencia
mucho menor, mientras que el África subsahariana y el
sudeste asiático constituyen áreas de alta incidencia. La cau-
sa de estas diferencias geográficas no se conoce, aunque se
supone en relación con los diferentes factores oncogénicos
que pueden intervenir en el desarrollo del tumor.
Factores etiológicos. Virus de la hepatitis B (VHB). Existe
una coincidencia geográfica entre las áreas de alta incidencia
de carcinoma hepatocelular y las zonas con una gran tasa de
penetración del VHB. Además, la prevalencia de marcadores
de infección por VHB en pacientes afectos por este tumor es
más elevada que en la población general, si bien esta diferen-
cia se atenúa cuando el tumor se localiza sobre un hígado no
cirrótico o cuando se compara con la observada en pacientes
con cirrosis, enfermedad sobre la que usualmente asienta el
tumor. Por otro lado, en estudios prospectivos se ha compro-
bado que el riesgo relativo de desarrollar un carcinoma hepa-
tocelular es superior en las personas infectadas por el VHB. El
mecanismo oncogénico del VHB es desconocido, pero estu-
dios recientes sugieren que actuaría a través de la integración
de su DNA en el genoma del hepatocito.
Virus de la hepatitis C (VHC). Este virus ha sido reciente-
mente identificado y, al igual que ocurre con el VHB, existen
importantes diferencias geográficas en su prevalencia. En Es-
TABLA 2.111. Clasificación de los tumores y seudotumores hepáticos
Epiteliales Mesenquimales Germinales
Benignos Adenoma hepático Hemangioma Teratoma
Hiperplasia nodular Hemangio- benigno
focal endotelioma
infantil
Hamartoma
Fibroma
Malignos Carcinoma Angiosarcoma Teratoma
hepatocelular Hemangio- maligno
Colangiocarcinoma endotelioma
Cistadenocarcinoma epitelioide
Hepatoblastoma Leiomiosarcoma
Otros sarcomas
364
paña, más del 70% de los pacientes con carcinoma hepato-
celular presentan anticuerpos frente al VHC. Este porcentaje
es superior al 80% si el tumor se asienta sobre una cirrosis
criptogénica, mientras que es algo menor si se implanta so-
bre una cirrosis alcohólica o relacionada con el VHB. Estos
datos indican que el VHC puede intervenir en la génesis del
tumor, de manera similar a lo que ocurre con el VHB.
Hepatopatía crónica. El carcinoma hepatocelular asienta
sobre una hepatopatía crónica en el 90% de los casos y se ha
descrito la implantación tumoral sobre cirrosis de cualquier
etiología. Este hecho sugiere que la hepatopatía actuaría
como un factor permisivo y que, cuanto mayor es el tiempo
de evolución de la enfermedad, mayor es el riesgo de que
el tumor se desarrolle, en relación con otros factores como el
VHB, el VHC o el alcohol. Se desconoce el mecanismo por
el que determinadas hepatopatías, como la hemocromatosis
o la porfiria cutánea tarda, poseen un mayor riesgo para el
desarrollo de este tumor.
Aflatoxina. Este potente hepatocarcinógeno es producido
por Aspergillus flavus y parasiticus, hongos que requieren hu-
medad y calor para su crecimiento y que a menudo contami-
nan los alimentos almacenados en estas condiciones. Así, en
algunos países donde la incidencia del carcinoma hepatoce-
lular es elevada se han hallado altas concentraciones de afla-
toxina en muestras de mandioca, maíz y cacahuete. Su me-
canismo de acción no se conoce, pero se ha propuesto que
su metabolización hepática daría lugar a un epóxido que, al
fijarse a las bases nitrogenadas de los ácidos nucleicos, alte-
raría la replicación o la transcripción del DNA. Otra posibili-
dad radicaría en que la aflatoxina disminuyera a la respuesta
inmune, favoreciendo así la acción oncógena de otros facto-
res como el VHB.
Parásitos. La relación entre la parasitación por trematodos
del género Schistosoma y la aparición de carcinoma hepato-
celular es controvertida, dado que es posible que en los paí-
ses en los que se ha estudiado esta asociación se superponga
la parasitación con la infección por VHB y/o el alcoholismo.
Hormonas sexuales. El carcinoma hepatocelular es más
frecuente en el varón, sin que se conozca la razón de esta
preferencia, aunque el desarrollo de este tumor tras la admi-
nistración prolongada de andrógenos apoya un posible pa-
pel de estas sustancias. Por otra parte, se ha descrito que el
tratamiento prolongado con anticonceptivos orales puede
no sólo favorecer la aparición de adenomas hepáticos sino
que además aumenta el riesgo de desarrollar un carcinoma
hepatocelular.
Anatomía patológica. Aspecto macroscópico. La clasifica-
ción más común distingue, en función de un aspecto, tres
formas de carcinoma hepatocelular: nodular, masivo y di-
fuso. Recientemente se ha propuesto clasificarlos según su
forma de crecimiento en tres tipos: expansivo, infiltrativo y
multifocal. El carcinoma de tipo expansivo posee una seudo-
cápsula formada por la trama de reticulina peritumoral, que
permite una distinción nítida entre el tumor y el parénquima
próximo. A medida que el tumor progresa se pueden detec-
tar pequeños nódulos satélites cercanos al nódulo inicial. En
el tipo infiltrativo los márgenes del tumor son más indefini-
dos y los nódulos de regeneración de la hepatopatía subya-
cente son sustituidos progresivamente por parénquima tumo-
ral. Por último, los tumores multifocales se caracterizan por
la presencia de múltiples nódulos neoplásicos de tamaño si-
milar distribuidos por todo el hígado, lo que apoyaría su ori-
gen multicéntrico.

TABLA 2.112. Manifestaciones clínicas más comunes en una serie de
249 pacientes con carcinoma hepatocelular, diagnosticados entre
1983 y 1987
Porcentaje
Asintomáticos 20
Ascitis 51
Ictericia 32
Encefalopatía 17
Síndrome tóxico 37
Dolor en hipocondrio derecho 26
Hemorragia digestiva 20
Aspecto microscópico. Habitualmente está formado por cé-
lulas de características similares a los hepatocitos normales,
pero con grados variables de anaplasia o de pleomorfismo.
Por lo general, las células conservan su aspecto poliédrico y
su citoplasma eosinófilo granular, pero presentan una dismi-
nución de la relación citoplasma núcleo, debido a que este
último es grande, oval y con nucléolo prominente. Las célu-
las pueden contener bilis, grasa, glucógeno o hialina de Ma-
llory. En ocasiones las células presentan un citoplasma claro.
En función de la disposición de los hepatocitos tumorales
y la presencia de estroma fibrosa se distinguen los tipos tra-
becular, acinar, esclerosante y fibrolamelar. Esta última va-
riedad es infrecuente y suele asentar sobre un hígado previa-
mente sano. Las células son poco atípicas, de citoplasma
eosinófilo, y se hallan dispuestas en nidos o cordones separa-
dos por bandas fibrosas integradas por finas láminas parale-
las de colágeno.
Cuadro clínico. En España aparece preferentemente entre
la quinta y la sexta décadas de la vida, mientras que en las
áreas de alta incidencia su aparición es más temprana. Existe
un predominio del sexo masculino, con una relación va-
rón/mujer de 3:1. En cuanto a sus manifestaciones hay que
destacar que asienta sobre una cirrosis en alrededor del 90%
de los casos (en España fundamentalmente de origen enóli-
co o por VHC). Ello justifica que los síntomas y los hallazgos
de la exploración física sean a menudo indistinguibles de
los de la cirrosis, dependiendo su magnitud del estadio evo-
lutivo en que se diagnostique el tumor. En la tabla 2.112
se exponen las manifestaciones clínicas más comunes en
pacientes con carcinoma hepatocelular. En menos del 10%
de los casos la primera manifestación es un hemoperitoneo
secundario a la rotura del tumor en la cavidad peritoneal o
un dolor mecánico debido a metástasis óseas. No obstante,
hay que señalar que con la implantación de programas de
detección precoz de esta neoplasia ha aumentado la propor-
ción de pacientes diagnosticados en fase asintomática.
Datos de laboratorio. Cuando el tumor se diagnostica pre-
cozmente, el patrón analítico es indistinguible del observado
en los pacientes con hepatopatía crónica. Al progresar se ins-
taura una colestasis, que en estadios finales se asocia a sig-
nos de fallo hepatocelular. Esta inespecificidad analítica ha
promovido la búsqueda de marcadores tumorales que per-
mitan la detección temprana de la implantación tumoral. El
marcador más comúnmente empleado para este objetivo es
la alfafetoproteína. En las áreas de alta incidencia, hasta el
80% de los pacientes con carcinoma hepatocelular presen-
tan concentraciones elevadas de alfafetoproteína, mientras
que en Europa ello se observa en alrededor del 60% de los
casos. No obstante, cuando se analiza su rendimiento respec-
to al diagnóstico precoz, la eficacia de la determinación de
alfafetoproteína se reduce notablemente, dado que menos
del 10% de los tumores de pequeño tamaño presentan con-
centraciones elevadas de aquélla.
La aplicación de otros posibles marcadores tumorales,
como el antígeno carcinoembrionario, la ferritina, las isoen-
zimas de la fosfatasa alcalina o de la gammaglutamiltrans-
peptidasa ha sido poco rentable y sólo la descarboxiprotrom-
TUMORES DEL HÍGADO
Fig. 2.124. Imagen ecográfica de un carcinoma hepatocelular. Nó-
dulo hipoecogénico bien delimitado, situado en el lóbulo izquierdo he-
pático (cruces).
bina ha alcanzado una sensibilidad diagnóstica similar a la
de la alfafetoproteína.
Diagnóstico. Hasta hace unos años el diagnóstico del carci-
noma hepatocelular se establecía por lo común en fases
avanzadas de su desarrollo. Con el advenimiento de la eco-
grafía, que posee una sensibilidad diagnóstica superior al
90% (fig. 2.124), la estrategia diagnóstica ha cambiado nota-
blemente. En la población de riesgo, es decir los pacientes
con hepatopatía crónica, deben establecerse programas de
detección precoz basados fundamentalmente en la realiza-
ción de ecografías periódicas (cada 4-6 meses). En los casos
en los que se detecta una lesión focal intrahepática está indi-
cado efectuar otras exploraciones encaminadas a catalogar
su naturaleza benigna o maligna. En este sentido, la explora-
ción más rentable es la punción aspirativa con aguja fina
(0,7-0,9 mm de diámetro externo) bajo control ecográfico,
mediante la cual se obtiene una muestra celular cuyo exa-
men puede confirmar el diagnóstico en más del 70% de los
casos. En los pacientes en los que la punción no permite es-
tablecer el diagnóstico de certeza o en los que se desea con-
firmar la extensión y/o la vascularización de la lesión está in-
dicada la tomografía compuratizada (TC) o la arteriografía.
En los pacientes no incluidos en programas de detección
precoz en los que la aparición de las manifestaciones clíni-
cas descritas en la tabla 2.112 obligue a descartar un hepato-
carcinoma, la primera exploración que se ha de realizar es
la ecografía. La identificación de una lesión focal justifica la
práctica de una punción aspirativa, que confirmará el diag-
nóstico. En caso contrario las exploraciones indicadas de-
penderán del estadio del tumor. En tumores de gran tamaño,
la alfafetoproteína alcanza concentraciones diagnósticas en
el 70% de los pacientes, con lo que se pueden evitar técnicas
invasivas. Por el contrario, en los casos con alfafetoproteína
normal es necesario repetir la punción, quizá con una aguja
de calibre algo mayor, y confirmar la existencia de la lesión
focal mediante otra técnica de imagen (TC, arteriografía, re-
sonancia magnética). En los casos susceptibles de tratamien-
to quirúrgico, la ecografía peroperatoria permite una mejor
localización del tumor, así como descartar la presencia de
otros nódulos con el fin de que la resección sea completa.
Diagnóstico diferencial. El carcinoma hepatocelular debe
diferenciarse de cualquier otra lesión focal intrahepática be-
nigna o maligna, para lo que resulta fundamental la punción
aspirativa. Cuando el estudio ecográfico revele una lesión hi-
perecogénica y se sospeche una hemangioma está indicada
una gammagrafía con hematíes marcados o una TC. Los tu-
mores de pequeño tamaño pueden presentar un aspecto
365
HEPATOLOGÍA
TABLA 2.113. Estratificación pronóstica de los pacientes con
carcinoma hepatocelular según la clasificación de OKUDA
Estadio I Tumor menor del 50% del volumen hepático, sin ascitis,
bilirrubina inferior a 3 mg/dL y albúmina superior
a 3 g/dL
Estadio II No se cumplen 1 o 2 de las características del estadio I
Estadio III No se cumplen 3 o 4 de las características del estadio I
ecográfico indistinguible de los hemangiomas, por lo que la
detección de una imagen hiperecogénica en un paciente
con cirrosis obliga a efectuar una punción.
Pronóstico. El pronóstico depende del estadio evolutivo en
que se diagnostique el tumor y de la capacidad funcional del
hígado sobre el que asienta. Las series que incluyen todo
tipo de enfermos describen una supervivencia media inferior
a 4 meses. La clasificación más simple para distinguir los pa-
cientes con pésimo pronóstico a corto plazo de aquéllos con
una esperanza de vida algo superior es la propuesta por OKU-
DA et al (tabla 2.113). En función del tamaño del tumor, la
presencia de ascitis y la concentración de bilirrubina y albú-
mina, los pacientes se clasifican en tres grupos de pronóstico
claramente distinto. Los enfermos del estadio I presentan
una supervivencia mediana de unos 12 meses, los del estadio
II de unos 3 meses y los del estadio III de menos de un mes.
Tratamiento. Tratamiento quirúrgico. Las dos opciones prin-
cipales de tratamiento quirúrgico son el trasplante y la resec-
ción. Se consideran candidatos a estas alternativas los tumo-
res de tamaño pequeño, que no han inducido metástasis y
que no presentan evidencias de invasión vascular. La resec-
ción quirúrgica en tumores de pequeño tamaño descubiertos
a través de planes de detección precoz puede ofrecer hasta
un 50% de supervivencia a los 5 años, asociada no obstante a
una elevada tasa de recidivas. En cuanto al trasplante, los re-
sultados en pacientes con tumores pequeños son similares a
los descritos en casos de cirrosis hepática sin implantación
tumoral. Por el contrario, si se trata de tumores evoluciona-
dos, existe un gran porcentaje de recidivas de la enferme-
dad, lo cual afecta sensiblemente la supervivencia.
Tratamiento médico. Si se trata de un tumor único de tama-
ño inferior a 4 cm, se ha demostrado que la inyección intra-
tumoral de alcohol etílico puede lograr la necrosis completa
de la lesión. Esta técnica es poco agresiva y la superviven-
cia de los pacientes resulta similar a la obtenida con la resec-
ción quirúrgica. La administración de citostáticos posee es-
casa eficacia terapéutica tanto por vía intravenosa como por
vía intrarterial selectiva, por lo que raras veces se utiliza
como tratamiento único. Basándose en que el carcinoma he-
patocelular es irrigado fundamentalmente por la arteria he-
pática, se ha desarrollado la embolización arterial. Este pro-
cedimiento es bien tolerado y, al inducir la necrosis parcial
del tumor, logra mejorar la supervivencia de los pacientes; se
desconoce si la administración simultánea de citostáticos
mejora su eficacia.
Colangiocarcinoma
Representa el 10-20% de los tumores hepáticos malignos y
afecta a adultos de ambos sexos entre la sexta y séptima dé-
cadas de la vida. Su aparición se relaciona con la administra-
ción de Thorotrast®, la infección por Opistorchis viverrini y
Clonorchis sinensis. Los pacientes con colitis ulcerosa presen-
tan un riesgo aumentado para esta neoplasia, probablemente
en relación con la existencia de colangitis esclerosante. Se
desconoce la importancia que puede tener la presencia de
litiasis biliar.
El colangiocarcinoma es un adenocarcinoma que se origi-
na en el epitelio de los conductos biliares. La localización hi-
liar suele ser única, mientras que la afectación de los peque-
366
ños conductos es multifocal. Se trata de una tumoración gris-
blanquecina, de consistencia firme, formada por células cu-
boides o cilíndricas, de citoplasma eosinófilo y granular, que
adoptan un patrón tubular o glandular y crecen en el seno
de una abundante estroma fibrosa. Con frecuencia las célu-
las tumorales producen moco.
Sus manifestaciones clínicas son inespecíficas, con dolor
en el hipocondrio derecho y síndrome tóxico. Se detectan
hepatomegalia en la exploración y un patrón colestásico en
la analítica. En los casos de afectación hiliar (tumor de Klats-
kin), la ictericia aparece precozmente. En el 50% de los ca-
sos existen metástasis, que asientan sobre todo en pulmón,
esqueleto y ganglios abdominales.
Por lo general, la ecografía revela la dilatación de la vía bi-
liar y el diagnóstico se establece mediante la colangiopan-
creatografía retrógrada endoscópica. Al llevar a cabo esta ex-
ploración se puede intentar obtener muestras para examen
microscópico y avanzar un catéter o prótesis a través de la tu-
moración, con lo que se logra un drenaje biliar interno.
Cuando ello no es posible, puede colocarse un drenaje biliar
externo o interno por vía percutánea o bien mediante inter-
vención quirúrgica. Raras veces se establece el diagnóstico
en una fase en la que sea posible la resección quirúrgica. Los
citostáticos son absolutamente ineficaces.
El pronóstico de esta neoplasia es malo, con una vida me-
dia de unos 6 meses. Si se consigue descomprimir la vía bi-
liar la supervivencia es algo superior.
Cistadenocarcinoma
Es un tumor muy infrecuente que puede considerarse una
variante quística del colangiocarcinoma. Habitualmente se
descubre por la ecografía como una masa poliquística in-
trahepática en un paciente con dolor en el hipocondrio de-
recho y síndrome tóxico. El diagnóstico diferencial debe
establecerse con el quiste hidatídico mediante estudios sero-
lógicos. En la punción de los quistes se obtiene un líquido se-
rohemático que hace sospechar el diagnóstico. Dado que es
un tumor de crecimiento lento y que metastatiza tardíamen-
te, debe intentarse siempre la resección quirúrgica.
Angiosarcoma
Es una neoplasia infrecuente que predomina en el sexo
masculino. Su desarrollo se relaciona con la administración
de Thorotrast®, ingestión de arsénico y el contacto con cloru-
ro de polivinilo. Clínicamente se sospecha por la presencia
de dolor en el hipocondrio derecho asociado a un síndrome
tóxico. La ecografía revela una tumoración unifocal o multi-
focal de contenido heterogéneo, y la TC, una tumoración
con gran captación del contraste.
En ocasiones puede iniciarse como un hemoperitoneo o
acompañarse de trombocitopenia, anemia hemolítica o coa-
gulopatía por consumo.
El tratamiento es quirúrgico y el pronóstico malo a corto
plazo.
Existe una variante de bajo grado de malignidad que se
denomina hemangioendotelioma epitelioide.
Hepatoblastoma
Afecta casi de forma exclusiva a niños menores de 5 años
y se manifiesta por un síndrome tóxico asociado a distensión
abdominal. La pubertad precoz es su manifestación paraneo-
plásica más característica. En la analítica puede existir ane-
mia y trombocitosis, siendo la alfafetoproteína positiva en el
90% de los casos. El diagnóstico se establece por ecografía o
TC. Existen dos patrones anatomopatológicos: epitelial
(constituido por hepatocitos de aspecto embrionario o fetal)
y mixto (contiene además elementos mesenquimales, como
 TUMORES DEL HÍGADO

tejido óseo). A pesar de que el crecimiento del tumor es rela-

tivamente rápido debe intentarse el tratamiento quirúrgico,
el cual es factible en el 30-60% de los casos.

Metástasis hepáticas
Las metástasis hepáticas son frecuentes en el curso de di-
versas neoplasias. Pueden ser asintomáticas o bien manifes-
tarse en forma de dolor en el hipocondrio derecho, asociado
a síndrome tóxico, detectándose en la analítica un patrón co-
lestásico de intensidad variable. En ocasiones las metástasis
pueden simular una hepatopatía crónica o una insuficiencia
hepática aguda grave. Por lo común se detectan por ecogra-
fía o TC y se confirman, en caso necesario, por punción aspi-
rativa. El pronóstico y el tratamiento de los pacientes con
metástasis hepáticas dependen de la neoplasia primaria y del
estadio del tumor. En pacientes con metástasis únicas tras la
extirpación de la neoplasia primaria puede estar indicada
la resección quirúrgica.

Adenoma
Afecta sobre todo a las mujeres y en los últimos años se ha
detectado un aumento de su incidencia, probablemente en
relación con el empleo de anticonceptivos orales. Suele ser
un tumor único, aunque en ocasiones es múltiple, y de tama-
ño variable. Se compone de hepatocitos normales que for-
man láminas o nódulos, sin contener espacios porta o venas
centrales. Por ello se requiere una biopsia con aguja gruesa
para su diagnóstico. Clínicamente se manifiesta por dolor en
el hipocondrio derecho o shock hipovolémico secundario a
hemorragia intraperitoneal, aunque también puede mante-
nerse silente. El riesgo de hemorragia justifica su resección
quirúrgica, si bien se han descrito regresiones tras la suspen-
sión de los anticonceptivos orales.
Fig. 2.125. Imagen ecográfica de una hiperplasia nodular focal. Le-
sión nodular, bien delimitada, hipoecogénica (cruces) con un centro
más ecogénico (punta de flecha), correspondiente a la cicatriz central
Hemangioma fibrosa.

Habitualmente se trata de un tumor de pequeño tamaño,

único o múltiple, pero en ocasiones puede llegar a ser gigan-
te. La forma más usual es la cavernomatosa, en forma de tu-
moración rojo-azulada, de límites bien definidos y consisten-
cia esponjosa, que puede aflorar a la superficie hepática.
Histológicamente se observan canales vasculares tapizados
de células endoteliales, separados por tabiques fibrosos. Por
lo general son asintomáticos y se detectan de forma casual,
aunque en casos excepcionales pueden inducir molestias
abdominales o hemorragia intraperitoneal. Los hemangio-
mas de gran tamaño en niños pueden ocasionar una anemia
hemolítica microangiopática.
La ecografía suele evidenciar una imagen hiperecogéni-
ca con refuerzo posterior, bien delimitada, sin cápsula, que
no desplaza las estructuras vasculares. Cuando son de gran
tamaño presentan áreas de trombosis, por lo que adquie-
ren un aspecto heterogéneo difícil de diferenciar de otros
tumores. La gammagrafía con hematíes marcados suele con-
firmar el diagnóstico, aunque en determinados casos puede
ser necesario recurrir a la TC y/o a la resonancia magnética.
En los casos sintomáticos está indicada la resección qui-
rúrgica y, cuando no sea posible, pueden ensayarse la radio-
terapia o la embolización arterial.
Hiperplasia nodular focal
Es poco frecuente y en general se trata de un tumor único,
aunque en el 15% de los casos es multifocal. Su etiología es
desconocida y se ha sugerido su relación con una alteración
vascular arterial.
Está formada por hepatocitos de aspecto normal dispues-
tos alrededor de una fibrosis central, de aspecto estrellado y
que contiene conductillos biliares y canales vasculares en su
interior. Esta fibrosis estrellada le confiere un aspecto carac-
terístico en la ecografía (fig. 2.125), la TC o la arteriografía,
en la que los vasos adquieren también una disposición ra-
dial. La gammagrafía con 99Tc puede ser de gran utilidad, ya
que la hiperplasia nodular suele captar el trazador, lo que
permite diferenciarla de otras lesiones focales que se mani-
fiestan como zonas frías. No requiere tratamiento, si bien en
ocasiones son resecados debido a la dificultad para estable-
cer el diagnóstico de certeza con las técnicas habituales.
Bibliografía especial
BRUIX J, BARRERA JM, CALVET X, ERCILLA MG, COSTA J, SÁNCHEZ-TAPIAS JM
et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in Spanish pa-
tients with hepatocellular carcinoma and hepatic cirrhosis. Lancet
1989; 2: 1.004-1.006.
CALVET X, BRUIX J, BRU C, GINÉS P, VILANA R, SOLÉ M et al. Natural his-
tory of hepatocellular carcinoma in Spain. Five year’s experience
in 249 cases. J Hepatol 1990; 10: 311-317.
DI BISCEGLIE AM, RUSTGI UK, HOOFNAGLE JH, DUSHEIKO GM, LOTZE MT.
Hepatocellular carcinoma. Ann Intern Med 1988; 108: 390-401.
MAROTO A, BRU C, BRUIX J, BIANCHI L, AYUSO MC, GILABERT R et al. Carac-
terísticas ecográficas del carcinoma hepatocelular. Análisis de
una serie de 125 casos. Radiología 1987; 29: 569-573.

367
HEPATOLOGÍA
NAKASHIMA T, KOJIRO M. Hepatocellular carcinoma. Tokio, Springer,
1987.
OKUDA K. Hepatocellular carcinoma: Recent progress. Hepatology
1992; 15: 948-963.
OKUDA K, ISHAK KJ. Neoplasm of the liver. Tokio, Springer, 1987.
TAKAYAMA T, MAKUUCHI M. The surgical treatment of hepatocellular
Hígado y embarazo
M. Bruguera Cortada
Embarazo normal
El hígado no se altera en el embarazo normal. Con fre-
cuencia se observa una elevación de la fosfatasa alcalina, co-
rrespondiente a la isoenzima placentaria. Algunas mujeres
desarrollan arañas vasculares y eritema palmar que desapa-
recen después del parto.
Toxemia gravídica
En las formas leves puede apreciarse una elevación de las
transaminasas y de la fosfatasa alcalina, con manifestaciones
analíticas de coagulación intravascular diseminada. Una tría-
da específica consiste en la asociación de hemólisis, eleva-
ción de las enzimas hepáticas y plaquetopenia (síndrome
HELLP, del inglés, hemolysis, elevated liver enzymes and low
platelets), que pueden observarse en la preeclampsia, con
las demás manifestaciones de hipertensión, proteinuria y
edemas.
En las formas más graves puede haber ictericia, general-
mente de naturaleza hemolítica, y elevación enzimática, aso-
ciada a signos de coagulación intravascular diseminada. Ésta
es responsable de una alteración histológica específica, con-
sistente en el depósito de fibrina en los sinusoides periporta-
les, que puede ser causa de necrosis hemorrágica. Esta le-
sión origina hematomas intrahepáticos y subcapsulares que
se manifiestan por dolor en el hipocondrio derecho o el epi-
gastrio, de inicio súbito y gran intensidad, asociado a descen-
so del hematócrito y a veces shock. El diagnóstico se estable-
ce preferentemente por tomografía computarizada (TC). En
ocasiones, los hematomas subcapsulares pueden seguirse de
una hemorragia intraperitoneal por desgarro de la cápsula,
que entraña un grave riesgo para la vida de la gestante.
Esteatosis aguda del embarazo
Es una enfermedad de etiología desconocida que aparece
en el tercer trimestre del embarazo y se caracteriza por una
microvesiculación grasa, sin reacción inflamatoria, y con es-
casas o nulas necrosis celulares, que afecta preferentemente
los hepatocitos de las áreas centrolobulillares.
Se inicia con náuseas, vómitos repetidos y dolor abdomi-
nal, seguidos a los pocos días por ictericia. Con frecuencia
(30%) estos síntomas se acompañan de manifestaciones de
preeclampsia, como hipertensión, edemas y proteinuria. En
la analítica se aprecia elevación de la bilirrubinemia y de las
transaminasas (rara vez superiores a 500 U/L), hiperuricemia
e hiperlactacidemia. Son características la neutrofilia, la apa-
rición de plaquetas gigantes y la disminución de la antitrom-
bina III.
Alrededor de un tercio de las pacientes presentan manifes-
taciones de insuficiencia hepática grave y evolucionan al
coma y a la muerte. En los casos restantes, el curso es menos
368
carcinoma. En: RODÉS J, ARROYO V (eds). Therapy in liver disease.
Barcelona, Ediciones Doyma, 1991; 438-447.
VILANA R, BRUIX J, BRU C, AYUSO MC, SOLÉ M, RODÉS J. Tumor size deter-
mines the efficacy of percutaneous ethanol injection for the treat-
ment of small hepatocellular carcinoma. Hepatology 1992; 16:
grave, con evolución hacia la curación. El diagnóstico puede
sospecharse mediante ecografía o TC, por el hallazgo de sig-
nos sugestivos de esteatosis, pero solamente puede confir-
marse mediante examen histológico. La biopsia hepática
debe efectuarse por vía transyugular para evitar complicacio-
nes hemorrágicas. El tratamiento consiste en medidas de so-
porte general y en la aceleración del parto. Las pacientes
que se recuperan de esta enfermedad pueden quedar nueva-
mente embarazadas, puesto que no se han observado recidi-
vas.
Colestasis recurrente benigna del embarazo
Se presenta también en el tercer trimestre como conse-
cuencia de la inhibición de la secreción biliar. La enferme-
dad posee un carácter familiar y su incidencia es variable se-
gún las áreas geográficas (mayor incidencia en Chile y países
escandinavos). Traduce una sensibilidad especial a los estró-
genos, por lo que reaparece en ulteriores embarazos y con la
anticoncepción oral.
En una forma leve la enfermedad se manifiesta sólo por
prurito. En las formas más intensas hay ictericia con coluria y
acolia, asociada a prurito. Los síntomas desaparecen espon-
táneamente al cabo de 1-2 semanas del parto.
En las pacientes ictéricas conviene efectuar una ecografía
abdominal para descartar una causa extrahepática de coles-
tasis.
Es una enfermedad benigna, aunque se ha descrito una
elevada incidencia de prematuridad. El prurito mejora con
colestiramina (12 g/día) y con ácido ursodesoxicólico. Con-
viene administrar vitamina K para evitar las hemorragias pos-
parto debidas a la hipoprotrombinemia.
Enfermedades hepatobiliares en el embarazo
Hepatitis aguda vírica. Su morbilidad corresponde a la
morbilidad general de la hepatitis (0,02-0,077%); la mujer ges-
tante no es, por lo tanto, más susceptible que la población
en general. El cuadro clínico, humoral e histológico no difie-
re del propio de la enfermedad fuera de la gestación, y su tra-
tamiento tampoco requiere medidas especiales.
El pronóstico de la hepatitis en el curso del embarazo es
variable, dependiendo probablemente de factores nutriti-
vos. La frecuencia de abortos y partos prematuros por hepa-
titis es muy distinta en la experiencia de los diversos auto-
res. En las formas graves el aborto es la regla y, tras él, sue-
le observarse un empeoramiento de la madre, por lo que
no se aconseja la interrupción del embarazo en estas pa-
cientes.
Cirrosis hepática. La insuficiencia hepatocelular grave sue-
le ocasionar infertilidad. En los casos menos graves la gesta-
ción y el alumbramiento son posibles, sin que se altere en
absoluto el curso de la cirrosis. La ocupación del abdomen
por el útero grávido puede, no obstante, aumentar la hiper-

tensión portal y favorecer la hemorragia por rotura de varices
esofágicas, que debe tratarse con esclerosis o ligadura endos-
cópica.
Litiasis biliar. A pesar de que la litiasis biliar es más fre-
cuente en la mujer que en el varón y de que el embarazo pa-
rece ser una causa predisponente de la litogénesis, la asocia-
ción de ictericia obstructiva y colecistitis aguda con un
embarazo es poco frecuente.
Síndrome de Budd-Chiari. Ocurre excepcionalmente duran-
te el puerperio y se manifiesta por dolor abdominal, ascitis y
hepatomegalia.
Trasplante hepático
A. Rimola Castellá
El primer trasplante de hígado fue realizado por el Dr. T.E.
STARZL en EE.UU. en 1963. Sin embargo, no fue hasta la déca-
da de los ochenta cuando este procedimiento se erigió en
una alternativa eficaz en el tratamiento de las enfermedades
del hígado. En la actualidad, en numerosos países del mun-
do occidental existen centros hospitalarios donde se realizan
trasplantes hepáticos, con un número creciente de pacientes
sometidos a esta terapéutica y con la obtención de resulta-
dos cada vez más satisfactorios.
Indicaciones. A pesar de que el trasplante hepático constitu-
ye teóricamente el tratamiento de elección en las enfermeda-
des hepatobiliares graves e irreversibles, en la práctica esta
terapéutica sólo puede aplicarse a un número limitado de
casos, debido a que la cifra de pacientes candidatos a ser tra-
tados mediante trasplante hepático es muy superior al núme-
ro de donantes de hígado. Este hecho hace necesaria la se-
lección de pacientes que son candidatos potenciales a
trasplante hepático. En dicha selección hay que considerar
tres aspectos fundamentales: las hepatopatías en las que está
indicado el trasplante, el momento adecuado para su realiza-
ción y las contraindicaciones de este procedimiento.
Enfermedades con indicación de trasplante hepático. En tér-
minos generales, cualquier hepatopatía grave, irreversible e
intratable mediante otros procedimientos es tributaria de
trasplante hepático. No obstante, las principales indicacio-
nes son las colestasis crónicas, las cirrosis hepáticas de ori-
TABLA 2.114. Indicaciones más frecuentes de trasplante hepático
Enfermedades colestásicas crónicas
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Atresia de vías biliares
Cirrosis no biliares
Posthepatítica por virus B y C
Alcohólica
Criptogénica
Tumores hepáticos
Hepatocarcinoma
Adenoma
Insuficiencia hepática aguda
Hepatitis vírica fulminante y subfulminante
Hepatitis toxicomedicamentosa grave
Enfermedades metabólicas
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Tirosinemia
Glucogenosis
Enfermedades vasculares
Síndrome de Budd-Chiari
Hipertensión portal idiopática
TRASPLANTE HEPÁTICO
Bibliografía especial
BRUGUERA M, QUINTERO E. Enfermedades hepáticas y embarazo. En:
RODÉS J, CHANTAR C (eds). Actualidades en gastroenterología y he-
patología. Barcelona, Prous, 1989; 3: 123-145.
GITLIN N. Liver disorders in pregnancy. Eur J Gastroenterol Hepatol
1991; 3: 567-896.
KAPLAN MM. Acute fatty liver of pregnancy. N Engl J Med 1985; 313:
367-370.
SCHORR-LESNICK B, LEBOVICS E, DWORKIN D, ROSENTHAL WS. Liver disease
unique to pregnancy. Am J Gastroenterol 1991; 86: 659-670.
SNYDMAN DR. Hepatitis in pregnancy. N Engl J Med 1985; 313: 1.398-
1.401.
TABLA 2.115. Criterios para la selección del momento adecuado
para la indicación de trasplante hepático en pacientes adultos
Colestasis crónicas
Ictericia intensa
Ascitis
Signos clínicos y/o biológicos de insuficiencia hepatocelular
Prurito intratable
Cirrosis no biliares
Pacientes con ascitis
Ascitis difícil de tratar
Insuficiencia hepatocelular importante
Malnutrición
Antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea
Hipotensión arterial marcada
Pacientes con hemorragia digestiva por varices esofágicas:
pacientes del grupo C de Child-Pugh
Pacientes con encefalopatía hepática: todos
Pacientes con hepatocarcinoma
Pacientes sin posibilidad de resección quirúrgica del tumor
Insuficiencia hepática aguda
Encefalopatía hepática profunda (grados III-IV)
Ausencia de mejoría con tratamiento convencional
Otras enfermedades
Valoración individual de cada paciente
gen no biliar, las hepatitis fulminantes, los tumores hepáticos
y las enfermedades de origen congénito. En la tabla 2.114 se
exponen las enfermedades que con mayor frecuencia consti-
tuyen indicación de trasplante hepático.
Momento adecuado para la realización del trasplante hepá-
tico. Para que el trasplante hepático represente un beneficio
real para los pacientes con hepatopatías tratables mediante
este procedimiento es necesario que dichas enfermedades
se hallen en una fase evolutiva avanzada, de forma que la ex-
pectativa de supervivencia siguiendo el tratamiento conven-
cional sea escasa y claramente inferior a la tasa de supervi-
vencia esperable con el trasplante hepático. Por ello, para la
elección del momento adecuado para su realización es pre-
ciso evaluar cuidadosamente a los pacientes candidatos, con
objeto de establecer su pronóstico del modo más preciso po-
sible. A título orientativo, en la tabla 2.115 se exponen los
factores cuya presencia confiere mal pronóstico y que, por
tanto, pueden ser útiles como criterios de indicación de tras-
plante hepático.
Contraindicaciones. Las contraindicaciones generales para
el trasplante hepático son la edad avanzada y la existencia
de enfermedades extrahepáticas graves o de problemas loca-
les que impidan su práctica (p. ej., trombosis completa de la
vena porta). Además, existen contraindicaciones específicas
en pacientes con determinadas enfermedades. En primer lu-
369
HEPATOLOGÍA
TABLA 2.116. Contraindicaciones para el trasplante hepático
Contraindicaciones generales
Edad avanzada
Trombosis portal
Enfermedades extrahepáticas graves
Infecciones extrahepáticas graves
Neoplasias primarias extrahepáticas
Contraindicaciones especiales
En pacientes con hepatocarcinoma
Tumor demasiado grande (en general, diámetro > 5 cm)
Tumor multinodular con afectación de varios segmentos
hepáticos
Invasión de grandes vasos hepáticos
Metástasis extrahepáticas
En pacientes alcohólicos o drogadictos
Alcoholismo o toxicomanía activa
Datos sugestivos de elevado riesgo de recidiva
de la adicción después del trasplante
En pacientes con infección por virus de la hepatitis B
HBeAg positivo en suero
DNA del virus B positivo en suero
gar, dado que actualmente está bien establecido que los pa-
cientes trasplantados por hepatocarcinomas de gran tamaño,
multinodulares o con invasión extrahepática o de los gran-
des vasos hepáticos presentan recidiva tumoral postrasplante
con elevada frecuencia, estas circunstancias se consideran
contraindicaciones en la mayoría de los centros. Por otra
parte, el alcoholismo o la drogadicción activos en el momen-
to de la teórica indicación del trasplante en pacientes alco-
hólicos o toxicómanos, así como la existencia de datos su-
gestivos de elevada probabilidad de reincidencia de la
adicción después del trasplante, también suelen considerar-
se contraindicaciones. Finalmente, los pacientes con infec-
ción por el virus de la hepatitis B que muestran signos de ele-
vada replicación vírica (positividad de HBeAg y/o del DNA
del virus B en suero) también suelen ser excluidos de los
programas de trasplante hepático, ya que en estos pacientes
la recidiva de su infección vírica en el injerto hepático es
prácticamente universal. Dicha recidiva provoca casi siem-
pre una hepatopatía rápidamente progresiva que se sigue de
la pérdida del hígado trasplantado (y del paciente) en pocos
meses o años. En la tabla 2.116 se indican las principales
contraindicaciones para el trasplante hepático.
Aspectos quirúrgicos más relevantes. La inmensa mayo-
ría de los trasplantes hepáticos realizados hasta la actualidad
han sido trasplantes ortotópicos de hígado, es decir, que im-
plican la extirpación del hígado enfermo del paciente y la
obtención del de un donante, seguida de su implantación en
el mismo lugar anatómico del hígado del paciente. Por ello,
los aspectos quirúrgicos del trasplante hepático incluyen los
relacionados con el donante de órganos y los relacionados
con el receptor del trasplante.
Donante de órganos. Los requisitos más importantes que
debe reunir un donante de órganos para que se pueda utili-
zar su hígado para trasplante son los siguientes: a) muerte ce-
rebral, en general como consecuencia de traumatismos cra-
neoencefálicos o accidentes hemorrágicos cerebrales; b)
preservación de las funciones cardiocirculatorias y de oxige-
nación indispensables para asegurar la viabilidad de los ór-
ganos susceptibles de ser trasplantados; c) ausencia de enfer-
medades transmisibles microbiológicas o neoplásicas (estos
tres criterios constituyen los principales requisitos medicole-
gales exigidos en todo donante de órganos); d) función he-
pática normal o poco alterada, y e) ausencia de alteraciones
morfológicas que sugieran la existencia de una hepatopatía
o que impidan la correcta implantación del injerto hepático
en un receptor.
Las únicas compatibilidades requeridas actualmente entre
el donante de órganos y el receptor de un trasplante hepáti-
co son la compatibilidad del grupo sanguíneo ABO y la au-
sencia de disparidad importante en el peso corporal. Estas
370
compatibilidades pueden ser obviadas en receptores con he-
patitis fulminante en quienes la gravedad del cuadro obliga a
realizar un trasplante urgente sin poder esperar en muchas
ocasiones un donante de órganos idóneo.
La extracción del hígado del donante de órganos casi
siempre se realiza de forma concomitante con la de otros ór-
ganos, como los riñones, el corazón y, a veces, el páncreas y
los pulmones. El hígado del donante ha de ser extraído me-
diante una cuidadosa técnica quirúrgica y mantenido a 4 °C
en soluciones especiales de preservación de órganos. No
obstante, el hígado sólo puede permanecer en esta situación,
denominada de isquemia fría, durante unas pocas horas,
transcurridas las cuales ha de ser implantado rápidamente
en el receptor del trasplante.
Receptor del trasplante. La operación en el receptor del
trasplante hepático constituye una intervención quirúrgica
muy agresiva y que requiere una gran experiencia y un eleva-
do nivel técnico del equipo quirúrgico-anestésico que la rea-
liza. En la actualidad se considera una de las operaciones
más complejas y difíciles que se realizan en clínica humana.
Asimismo, hay que señalar que los requerimientos transfusio-
nales de productos sanguíneos pueden ser muy elevados. La
intervención quirúrgica en el receptor del trasplante hepáti-
co incluye las siguientes fases: a) hepatectomía del hígado
nativo del paciente, cuyas principales dificultades dependen
fundamentalmente del grado de circulación colateral porto-
sistémica abdominal del paciente; b) fase anhepática, duran-
te la cual pueden aparecer problemas metabólicos debidos a
la ausencia del hígado y problemas hemodinámicos deriva-
dos del pinzamiento de los grandes vasos hepáticos, y c) fase
de implantación del injerto, cuyo principal problema radica
en que algunos pacientes, después de la reperfusión sanguí-
nea del injerto, desarrollan hipotensión arterial importante y
diátesis hemorrágica, sin que la etiopatogenia de este síndro-
me esté bien establecida.
Complicaciones postoperatorias. La complicación más ca-
racterística del trasplante hepático es el rechazo del órgano
trasplantado, que representa la respuesta inmunitaria fisioló-
gica contra un aloinjerto. Para evitar la aparición del recha-
zo, los pacientes receptores de un trasplante hepático han de
recibir fármacos inmunodepresores durante toda su vida o
por un largo período de tiempo. En la actualidad, los inmu-
nodepresores más ampliamente utilizados son los glucocorti-
coides y la ciclosporina A. A pesar de ello, el rechazo del in-
jerto se produce en alrededor del 60-80% de los pacientes.
No obstante, esta complicación se logra solucionar en la ma-
yoría de los casos con el aumento transitorio de la inmuno-
depresión. El retrasplante es la única alternativa en los pocos
casos en los que el rechazo no puede ser controlado.
La recidiva de la enfermedad por la que se indicó el tras-
plante es otra complicación importante ya que, además de
su peligro intrínseco, es una de las situaciones más frustran-
tes para el paciente trasplantado y para los médicos que lo
tratan. Esta complicación es especialmente frecuente en los
pacientes trasplantados por hepatopatías secundarias a infec-
ción por virus de la hepatitis B y C, quienes con mucha fre-
cuencia desarrollan hepatitis en el injerto a partir de virus
presentes en la sangre del paciente. La infección del hígado
trasplantado por virus B y C puede causar una hepatopatía
importante y rápidamente progresiva, que obliga a efectuar
un retrasplante para evitar la muerte del paciente. Los tumo-
res malignos hepáticos constituyen otra circunstancia en la
que la recidiva postrasplante es frecuente si no se sigue una
selección adecuada de los candidatos a recibir un trasplante.
Otras complicaciones relativamente frecuentes en el injer-
to son los problemas vasculares, en particular trombosis de
la arteria hepática, y biliares, sobre todo fístulas y estenosis.
Los pacientes con trasplante hepático pueden presentar
numerosas complicaciones extrahepáticas que pueden afec-
tar prácticamente cualquier órgano o sistema. Aunque algu-
nas complicaciones están directamente relacionados con la
intervención quirúrgica, la mayoría de ellas corresponden a

efectos secundarios adversos de la administración de gluco-
corticoides y ciclosporina A. Las complicaciones extrahepáti-
cas más frecuentes son las infecciones, que pueden ser de
etiología bacteriana, fúngica, vírica (en particular por cito-
megalovirus) y parasitaria (especialmente por Pneumocystis
carinii y toxoplasma). Otras complicaciones frecuentes en los
pacientes con trasplante hepático son insuficiencia renal, hi-
pertensión arterial, diabetes, fracturas óseas patológicas y
cuadros neurológicos y respiratorios diversos y multifacto-
riales.
Es importante señalar que la mayoría de las complicacio-
nes descritas suelen presentarse durante las primeras sema-
nas o meses del período postoperatorio, de forma que su
aparición después del primer año tras el trasplante es muy in-
frecuente.
Resultados. A pesar del elevado número de complicaciones
que presentan los pacientes con trasplante hepático, la su-
Enfermedades de las vías biliares
E. Ros Rahola
Generalidades
Anatomía. Las vías biliares constituyen el sistema colector
por el que fluye la bilis desde el polo canalicular de los hepa-
tocitos hasta la luz duodenal. Sus elementos más proximales
son los canales de Hering, conductillos en el parénquima he-
pático limitados por hepatocitos y células ductulares. Éstos
se continúan por una extensa trama de conductos intrahepá-
ticos de calibre progresivamente mayor, que confluyen en
los conductos hepáticos derecho e izquierdo, los cuales, aun
en situación intraparenquimatosa, se unen en el hilio hepáti-
co en el conducto hepático común. La porción más distal de
éste se encuentra ya en situación extrahepática y, tras la
afluencia del conducto cístico que drena la vesícula biliar, se
continúa con el colédoco, que discurre junto al eje vascular
hepático. Los últimos centímetros del colédoco están situa-
dos dentro del parénquima pancreático. Su desembocadura
en el duodeno, junto con el conducto de Wirsung, se produ-
ce en la ampolla de Vater. En la figura 2.126 se esquematiza
la anatomía de las vías biliares.
A partir de los canales de Hering las vías biliares están re-
vestidas por un epitelio cilíndrico cuyas células tienen la ca-
pacidad de modificar la bilis mediante secreción y absorción
de agua y electrólitos. Las vías biliares principales poseen
una pared muscular que responde a influjos neurológicos y
hormonales, variando su tono y su contractilidad para regu-
lar el llenado y el vaciamiento vesiculares y el paso de bilis al
intestino. El esfínter de Oddi, situado en el segmento inme-
diatamente supravateriano del colédoco, desempeña un pa-
pel importante en este sentido.
Fisiología. Composición y formación de la bilis. La produc-
ción de la bilis por los hepatocitos es una de las funciones
principales del hígado. A pesar de grandes variaciones en su
composición, la bilis es casi siempre isotónica respecto al
plasma, y su osmolaridad refleja la plasmática. Los principa-
les solutos orgánicos de la bilis son los lípidos biliares: ácidos
biliares conjugados (o sales biliares, que constituyen el solu-
to cualitativa y cuantitativamente más importante de la bilis),
fosfolípidos (sobre todo lecitina) y colesterol no esterificado.
En menor cantidad contiene bilirrubina conjugada (no más
del 2% de solutos) y también concentraciones muy bajas de
proteínas, en particular albúmina e inmunoglobulina A, apar-
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
pervivencia de éstos es buena. En la mayoría de las series de
pacientes con trasplante hepático la supervivencia actuarial
es de alrededor del 80% al año del trasplante y del 65% a los
5 años. Estas cifras son, sin duda, superiores a las que se ha-
brían obtenido en los mismos pacientes si hubieran sido tra-
tados de forma convencional y no hubieran sido trasplanta-
dos. Asimismo, la calidad de vida es excelente o satisfactoria
en la mayoría de los pacientes.
Bibliografía especial
IWATZUKI S, STARZL TE, TODO S, GORDON RD, ESQUIVEL CO, TZAKIS AG et
al. Experience in 1000 liver transplants under cyclosporine-steroid
therapy: a survival report. Transplant Proc 1988; 20: 498-504.
RIMOLA A. Trasplante hepático. Med Clin (Barc) 1991; 97: 388-394.
SORELL MF, SHAW BW. A primer of liver transplantation for the refe-
rring physician. Semin Liver Dis 1989; 9: 159-230.
Conducto hepático derecho
Conducto
hepático
izquierdo
Conducto
hepático
Conducto cístico común
Colédoco
Vesícula Esfínter
de Oddi
Duodeno Conducto de
Wirsung
Ampolla
de Vater
Fig. 2.126. Anatomía de las vías biliares.
te de los eventuales metabolitos de hormonas, fármacos y
colorantes. La concentración total de solutos orgánicos varía
mucho según se trate de bilis hepática o bilis concentrada de
la vesícula biliar y oscila entre 1 y 30 g/dL; la composición
porcentual, sin embargo, es relativamente constante.
La concentración de cationes inorgánicos en la bilis es
más o menos proporcional a la del líquido intersticial, siendo
el sodio el catión dominante. Puesto que los ácidos biliares
conjugados son ácidos relativamente fuertes, están disocia-
dos al pH de la bilis, por lo cual se requieren cationes inorgá-
nicos para equilibrar la carga total de aniones orgánicos (áci-
dos biliares) e inorgánicos. Además, dado que los ácidos
biliares se encuentran en la bilis agregados en complejos po-
limoleculares o micelas, osmóticamente poco activas, la con-
371
HEPATOLOGÍA
O escasa, “se hincha” en el agua para formar agregados poli-
OH C moleculares de estructura cristalina, en los cuales se reúnen
O varias moléculas que oponen sus grupos hidrófobos e hidró-
HO HO OH
Ácido cólico
Colesterol
Fig. 2.127. Estructura química del colesterol y del prototipo de los
ácidos biliares, el ácido cólico.
centración total de cationes debe ser superior a la del plas-
ma para que la bilis sea isotónica. Así, la concentración de
sodio en la bilis humana oscila entre 146 y 165 mEq/L y la
de potasio entre 2,7 y 4,9 mEq/L. La concentración de anio-
nes inorgánicos es más variable (cloro, 88-115 mEq/L; bicar-
bonato, 27-55 mEq/L).
La bilis se forma en la membrana canalicular como pro-
ducto de secreción de las células hepáticas. En la actualidad
se acepta que el motor del flujo biliar es el transporte activo
de solutos, al crear un gradiente osmótico que favorece el
movimiento pasivo de agua y otros solutos. Los ácidos bilia-
res son el soluto cualitativa y cuantitativamente más impor-
tante de la bilis; su secreción activa por los hepatocitos cons-
tituye, por lo tanto, el determinante principal del flujo biliar.
La secreción de los otros lípidos biliares, lecitina y colesterol,
está directamente relacionada con la de los ácidos biliares.
El concepto actual es que la lecitina destinada a la bilis se
sintetiza en el retículo endoplásmico liso y, junto con coles-
terol procede de un reservorio subcelular aún insuficiente-
mente caracterizado, es “reclutada” hacia el aparato de Golgi
y el canalículo biliar por el flujo transhepático de ácidos bi-
liares (a modo de disolución de membranas intracelulares),
excretándose en forma de vesículas unilamelares por exoci-
tosis, mientras que los propios ácidos biliares son secretados
por un transportador específico de la membrana canalicular.
Numerosas observaciones apoyan la teoría vesicular de la se-
creción de lecitina y colesterol a la bilis; tales vesículas han
sido aisladas y parcialmente caracterizadas en bilis humana
sobresaturada con colesterol. El descubrimiento de esta mo-
dalidad de transporte del colesterol en la bilis ha revolucio-
nado los conceptos sobre la patogenia de la litiasis biliar de
colesterol (véase más adelante).
Las condiciones fisicoquímicas de los lípidos biliares du-
rante el proceso de formación de bilis se han dilucidado en
gran parte gracias a los exhaustivos estudios de CAREY et al.
En resumen, a medida que la bilis se concentra a su paso por
el árbol biliar, los ácidos biliares y las vesículas unilamelares
interaccionan de modo variable: en las bilis insaturadas en
colesterol, las vesículas desaparecen al solubilizarse la leciti-
na y el colesterol en micelas formadas por los ácidos biliares,
mientras que, en la bilis sobresaturada, coexisten micelas
mixtas y vesículas cargadas de colesterol, a partir de las cua-
les precipita eventualmente el colesterol en los estadios ini-
ciales de la formación de cálculos (véase más adelante).
Metabolismo de los ácidos biliares. La bilis normal contie-
ne en solución acuosa tres especies lipídicas con distinta es-
tructura química y diferentes propiedades físicas: el coleste-
rol, la lecitina y los ácidos biliares.
El colesterol (fig. 2.126) es un compuesto aromático de
27 carbonos en el núcleo esteroide insaturado y un grupo
hidroxilo en el carbono 3. La molécula es netamente hidrófo-
ba con sólo una pequeña porción hidrófila (grupo hidroxi-
lo), por lo cual no es hidrosoluble y forma cristales romboi-
des característicos en medio acuoso.
La lecitina, el fosfolípido predominante en la bilis humana,
es una molécula que reúne dos ácidos grasos de cadena lar-
ga, claramente hidrófobos, con la fosforilcolina, un com-
372
puesto de carácter hidrófilo. Si bien su hidrosolubilidad es
filos, y se hidrata el grupo hidrófilo.
Los ácidos biliares son derivados del ácido betacolánico,
procedente del colesterol por reducción de la cadena lateral,
carboxilación de ésta y saturación del núcleo esteroide. El
prototipo, ácido cólico, está hidroxilado en los carbonos 3, 7
y 12 (fig. 2.127), y en la bilis aparece siempre conjugado con
los aminoácidos glicina o taurina. En la estructura química
de los ácidos biliares se equilibran las porciones hidrófoba e
hidrófila de la molécula, es decir, se trata de compuestos an-
fipáticos y, por lo tanto, hidrosolubles y con capacidad deter-
gente. El efecto detergente o de solubilización de otros lípi-
dos a través de la formación de micelas se ejerce en la bilis
con la lecitina y el colesterol.
El colesterol es el precursor obligado de los ácidos bilia-
res. El hígado es el único órgano capaz de llevar a cabo la
transformación del colesterol en derivados hidroxilados del
ácido colanoico. Los ácidos biliares formados a partir del co-
lesterol hepático se denominan ácidos biliares primarios; és-
tos son el ácido cólico (3,7,12-trihidroxi-5-colanoico) y el áci-
do quenodesoxicólico (3,7-dihidroxi-5-colanoico). En su paso
por el intestino los ácidos biliares primarios experimentan
ciertas transformaciones del núcleo por efecto de las bacte-
rias intestinales, sobre todo de la flora anaerobia, lo cual ori-
gina los ácidos biliares secundarios. Así, la 7-deshidroxilación
del ácido cólico produce el ácido desoxicólico (3,12-dihidro-
xi-5-colanoico), y la del ácido quenodesoxicólico origina el
ácido litocólico (3-monohidroxi-5-colanoico). El primero es
absorbido en el intestino, vuelve al hígado y es excretado en
la bilis junto con los ácidos biliares primarios, mientras que
el segundo, insoluble, precipita y se excreta en las heces. Por
otra parte, el hígado segrega ácidos biliares conjugados con
glicina o taurina, pero las bacterias intestinales son capaces
de desconjugarlos y originan así ácidos biliares libres; éstos
son reabsorbidos en parte y vuelven al hígado, que los conju-
ga de nuevo y los excreta otra vez en la bilis. Debido a que la
capacidad hepática de conjugación de los ácidos biliares se
mantiene aun en casos extremos de insuficiencia hepática,
la bilis contiene sólo ácidos biliares conjugados, dos prima-
rios (cólico y quenodesoxicólico), y uno secundario (desoxi-
cólico).
La síntesis de ácidos biliares a partir del colesterol se pro-
duce en el sistema microsomial y, en parte, en las mitocon-
drias de los hepatocitos. La reacción inicial en la secuencia
biosintética es la 7-α-hidroxilación del colesterol, que consti-
tuye, a su vez, el factor limitante en la síntesis de ácidos bilia-
res. El control de la síntesis hepática de ácidos biliares se
ejerce a través de un mecanismo de retroalimentación me-
diado por el flujo transhepático de los ácidos biliares trans-
portados por la vena porta y actuando sobre la enzima limi-
tante colesterol 7-α-hidroxilasa. Los niveles intrahepáticos
elevados de ácidos biliares inhiben su propia síntesis y, vice-
versa, la disminución del flujo transhepático de ácidos bilia-
res la estimula; este es el mecanismo clave de la regulación
de la circulación enterohepática de las sales biliares.
Se denomina circulación enterohepática al trayecto recorri-
do por los ácidos biliares desde su secreción en el canalículo
biliar hasta su captación en el polo sinusoidal del hepatoci-
to. Los procesos implicados en su secuencia ordenada son:
síntesis y secreción biliar, almacenamiento en la vesícula bi-
liar y paso al intestino al iniciarse la digestión, tránsito por el
intestino, absorción intestinal, transporte por la vena porta,
captación hepática y secreción de nuevo en la bilis.
La vesícula biliar almacena y concentra la bilis hepática
durante los períodos de ayuno. El llenado vesicular es favore-
cido por la contracción tónica del esfínter de Oddi. Durante
el ayuno, alrededor de la mitad de la bilis producida por el
hígado penetra en la vesícula, pasando el resto directamente
al duodeno. En el vaciamiento vesicular intervienen meca-
nismos colinérgicos y hormonales. La estimulación neuroló-

gica depende fundamentalmente de la inervación vagal,
pero desempeña un papel menor en comparación con la
fuerza de la contracción vesicular inducida por la colecistoci-
nina (CCK) liberada por la mucosa duodenal al llegar a los
primeros tramos intestinales los ácidos grasos y aminoácidos
producidos en las primeras fases de la digestión al inicio de
la ingesta. La CCK facilita también el vaciamiento vesicular
mediante la relajación del esfínter de Oddi. Por otra parte, la
llegada de ácido clorhídrico al duodeno estimula la libera-
ción de secretina por parte de la mucosa duodenal, que in-
duce la secreción activa de electrólitos (sobre todo bicarbo-
nato) y agua por el epitelio de los conductos biliares. Este
estímulo colerético acelera el paso de la bilis a la luz intes-
tinal.
La vesícula biliar, que tiene una capacidad de alrededor
de 40 mL, se llenaría rápidamente de bilis, cuya producción
es de unos 600 mL/día, si no fuera por su notable capacidad
absortiva. En pocas horas, la mucosa vesicular reabsorbe al-
rededor del 90% del agua y de los electrólitos presentes en la
bilis hepática, de modo que se modifican poco las cantida-
des de soluto orgánico (lípidos biliares, bilirrubina), pero su
concentración absoluta pasa del 2% en la bilis hepática a al-
rededor del 20% en la bilis vesicular.
En su tránsito intestinal, los ácidos biliares ejercen una
función detergente en la solubilización micelar de la grasa
ingerida, lo cual facilita considerablemente la absorción. En
el intestino distal, y en ciertos estados patológicos en el pro-
ximal, los ácidos biliares están sometidos a la acción bacte-
riana, con lo cual se producen ácidos biliares secundarios
y/o libres.
La absorción intestinal de los ácidos biliares se produce
fundamentalmente en el íleon terminal por un mecanismo
de transporte activo. Aunque de menor importancia cuantita-
tiva, existe también un mecanismo de absorción pasiva de
las sales biliares, operativo tanto en el yeyuno-íleon como en
el colon, por difusión no iónica.
El transporte de las sales biliares por la vena porta, que se
produce después de su absorción intestinal, se efectúa en
unión con la albúmina. La captación hepática de sales bilia-
res se realiza por un mecanismo de transporte activo de ca-
racterísticas similares al de absorción activa en el íleon. La
extracción del plasma es mayor para los ácidos biliares con-
jugados que para los libres, y más eficiente para los trihidro-
xilados que para los dihidroxilados. Este proceso es muy efi-
caz, extrayéndose del plasma en una sola circulación por el
hígado el 97-98% de los ácidos biliares conjugados y alrede-
dor del 92-94% de los ácidos biliares libres.
Los mecanismos de transporte intrahepatocítico de los áci-
dos biliares son desconocidos. Sin embargo, en su paso por
el hepatocito, los ácidos biliares regulan su propia síntesis
por el mecanismo de retroalimentación ya mencionado, con
lo cual se mantiene la homeostasia de la circulación entero-
hepática en el individuo sano. La secreción activa en el ca-
nalículo biliar de los ácidos biliares recirculantes y una pe-
queña parte procedente de la síntesis endógena vuelven a
iniciar el ciclo.
La masa total de ácidos biliares primarios y secundarios
presentes en la circulación enterohepática constituyen el
reservorio (pool) de ácidos biliares. El tamaño o la cuantía
del reservorio es esencialmente constante, alrededor de
50 mg/kg de peso en el varón (3-5 g), compensándose las
pérdidas fecales (0,5 g/día) por la síntesis hepática de una
cantidad equivalente. El reservorio de ácidos biliares es “se-
cuestrado” en su casi totalidad en la vesícula biliar durante
el ayuno: al comer y descargarse el contenido de la vesícula
se inicia el ciclo, el cual se repite unas 3 veces durante la co-
mida (mientras dura la digestión). De este modo, la reserva
de ácidos biliares circula unas 10 veces al día, con lo cual se
obtiene una tasa secretora 10 veces superior a la cuantía del
reservorio, es decir, de unos 30-40 g/día (fig. 2.128). La tasa
secretora de lípidos biliares está sujeta a variaciones intrain-
dividuales e interindividuales que dependen de la intensidad
de la contracción vesicular y del tiempo de tránsito intesti-
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
Captación Hígado
Síntesis Secreción
0,5 g/día 30-50 g/día
Pool
3-5 g
Duodeno
Porta Circulaciones
~10/día
Reabsorción
Íleon
Colon
Excreción
0,5 g/día
Fig. 2.128. Esquema de la circulación enterohepática de los ácidos
biliares.
nal: ambos factores tienen importancia en la génesis de la li-
tiasis biliar.
La notable economía de la circulación enterohepática per-
mite mantener concentraciones adecuadas de ácidos bilia-
res en los espacios anatómicos donde deben cumplir su fun-
ción de solubilización de otros lípidos (vías biliares y luz
intestinal). La integridad del circuito impide que el efecto de-
tergente de los ácidos biliares se ejerza en otros sitios donde
podría ser nocivo: para esto son esenciales los dos potentes
sistemas de extracción localizados en el íleon (evita que los
ácidos biliares se viertan al colon) y en el hígado (impide
que pasen a la circulación sistémica). Entre estas “bombas”,
un servomecanismo preciso, el control de la síntesis, mantie-
ne la constancia del círculo enterohepático.
Visión global de la función biliar. La formación de la bilis
cumple funciones muy importantes en la economía del orga-
nismo. Por un lado, es esencial para la excreción de varios
productos catabólicos, como los pigmentos biliares y los me-
tabolitos de hormonas esteroides, y representa también el ve-
hículo para la eliminación de numerosos fármacos, drogas y
toxinas. Por otro lado, los ácidos biliares participan en el pro-
ceso de la digestión de la grasa dietética, al ser imprescindi-
bles para su solubilización, paso previo a su correcta absor-
ción intestinal. Se cree también que la bilis representa un
importante mecanismo para aportar inmunoglobulina A al
tubo digestivo. Por último, tanto el proceso de formación de
la bilis en los hepatocitos como la circulación enterohepáti-
ca de ácidos biliares en su totalidad desempeñan un papel
fundamental en la homeostasia del colesterol del organismo.
Mientras que la conversión del colesterol en ácidos biliares
constituye la principal vía catabólica de aquél del organis-
mo, la excreción biliar de colesterol no esterificado represen-
ta un papel básico en el metabolismo hepático y sistémico
del colesterol. Así, la interrupción de la circulación enterohe-
pática de ácidos biliares mediante derivación quirúrgica del
íleon o administración de colestiramina estimula la conver-
sión del colesterol en ácidos biliares, incrementando su cata-
bolismo y determinando un balance favorable (disminu-
ción) de colesterol. Además, la excreción biliar de colesterol
actúa como mecanismo de protección ante una sobrecarga
373
HEPATOLOGÍA

de este esteroide; así, la elevación de la excreción biliar de

colesterol en la obesidad o durante la ingestión de dietas al-
tas en colesterol evita una hipercolesterolemia exagerada al
precio de aumentar el riesgo de litogénesis (véase Patogenia
de la litiasis biliar).

Semiología. Las manifestaciones clínicas de las enfermeda-

des de las vías biliares están causadas de modo casi exclusi-
vo por la obstrucción biliar. En efecto, tanto la colelitiasis,
principal entidad que afecta las vías biliares, como los tumo-
res de éstas, segunda afección biliar en importancia, se mani-
fiestan clínicamente sólo cuando obstruyen los conductos bi-
liares. Así, la obstrucción del conducto cístico por un cálculo
biliar distiende la vesícula y causa dolor: lo mismo ocurre si
el cálculo se impacta de modo agudo en el colédoco. Por
otra parte, la obstrucción de los conductos biliares, sea por
un cálculo o por crecimiento tumoral, puede ocasionar icte-
ricia, prurito, infección (colangitis) o cirrosis biliar.
Dolor. Se produce como consecuencia de la distensión
brusca de las vías y/o la vesícula biliares. La distensión pro-
gresiva y gradual puede cursar de modo indoloro. Las vías
sensitivas refieren el dolor a las metámeras dorsales 5 a 9 a
través del territorio esplácnico y el nervio frénico; el dolor
también puede irradiarse a otras zonas del abdomen y al
flanco derecho por afectación del peritoneo parietal o a tra-
vés de la inervación del territorio esplácnico.
La obstrucción brusca del conducto cístico o del colédo-
co ocasiona el cólico biliar. Sus características cronológicas
suelen distinguirlo del cólico intestinal, cuyo ciclo se repite
periódicamente con un comienzo progresivo y un final brus-
co. En cambio, el cólico biliar se inicia de forma súbita, al-
canza rápidamente la máxima intensidad de dolor y se man-
tiene por un lapso de tiempo prolongado, que puede durar
varias horas. Si el cálculo vuelve al fondo vesicular o supera
el cístico, el dolor remite en seguida, pero persiste un dolori-
miento en la zona. El dolor no se modifica con los movi-
mientos, pero el paciente puede adoptar posiciones antiálgi- Fig. 2.129. Radiografía simple de hipocondrio derecho que muestra
aerobilia (flechas). El aire delinea los conductos biliares en el hilio
cas. Con relativa frecuencia el dolor del cólico biliar no es hepático en un paciente con fístula colecistoduodenal.
tan característico y se describe como dolor sordo o sensa-
ción de peso, que puede localizarse tanto en el hipocondrio
derecho como en la región epigástrica. La irradiación del do-
lor es variable, aunque lo más frecuente es que se refiera a sencilla como la radiografía simple de hipocondrio derecho
las zonas frénicas, al hombro y a la punta de la escápula de- puede orientar el diagnóstico sin necesidad de recurrir a las
rechos, así como a la zona interescapular. Las náuseas son exploraciones citadas.
frecuentes: los vómitos, aunque pueden estar presentes, no Radiografía simple de hipocondrio derecho. Con frecuencia
constituyen la regla. pone de manifiesto la existencia de calcificacones en el área
En las fases tardías de la colecistitis aguda el dolor puede hepática, que pueden estar localizadas en el hígado, la vesí-
ser secundario a la irritación peritoneal y a la afectación del cula biliar, la vena porta, las arterias hepáticas, el área subfré-
territorio de inervación esplácnica: en esta circunstancia sue- nica, la base del pulmón derecho, la suprarrenal derecha, los
le coexistir fiebre. En caso de infección de las vías biliares ganglios linfáticos del hilio hepático o la pared abdominal.
(colangitis), además de dolor, ictericia y fiebre (tríada de Para determinar su localización deben efectuarse placas en
Charcot), suelen presentarse escalofríos debidos a episodios distintas proyecciones y recurrir en ocasiones a otros méto-
bacteriémicos. dos de exploración.
Ictericia. Es secundaria a la disminución del flujo biliar, ya En la zona correspondiente a la vesícula biliar pueden ob-
sea por la presencia de cálculos o tumor en el colédoco, servarse cálculos radiopacos, calcificación de la pared vesi-
compresión extrínseca por la vesícula distendida, procesos cular o bilis cálcica. Los cálculos biliares son la causa más
inflamatorios pericoledocales o por la existencia de altera- frecuente de calcificaciones visibles en el hipocondrio dere-
ciones en la ampolla de Vater. cho en la radiografía simple. Los cálculos de colesterol sue-
Prurito. Forma parte del síndrome de colestasis, sea ésta in- len ser radiotransparentes; sólo contienen suficiente canti-
trahepática o extrahepática. dad de carbonato cálcico para ser radiopacos en el 20% de
los casos. Alrededor de la mitad de los cálculos pigmentarios
Exploración morfológica y funcional de las vías bilia- están calcificados y son fácilmente visibles en la radiografía
res. El diagnóstico de las enfermedades de las vías biliares simple de hipocondrio derecho.
requiere siempre la utilización de técnicas complementarias Un hallazgo que puede tener gran valor diagnóstico es la
de exploración morfológica, básicamente la ecografía y la ex- presencia de gas en las vías biliares (fig. 2.129). El gas alcan-
ploración radiológica con medios de contraste yodados. En za el sistema biliar por incompetencia del esfínter de Oddi
determinadas situaciones clínicas, en particular en el diag- (esfinterotomía previa), anastomosis quirúrgica biliodigesti-
nóstico de la afección biliar postoperatoria y/o cuando las va, fístulas biliointestinales y, con menor frecuencia, infec-
técnicas morfológicas convencionales no ofrecen resultados ciones del árbol biliar por gérmenes productores de gas. La
satisfactorios, pueden ser útiles los métodos de exploración presencia de gas en las vías biliares, asociada a un cuadro de
funcional, que han recibido un gran impulso con el desarro- oclusión intestinal, sugiere un íleo biliar.
llo de las técnicas gammagráficas en el diagnóstico de las en- Radiología de las vías biliares. En ausencia de colestasis o
fermedades abdominales. De todos modos, una técnica tan insuficiencia hepatocelular avanzada, la exploración radioló-

374
 ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES

gica de las vías biliares se basa en la colangiografía fisiológi-

ca, con administración de medios de contraste yodados que
son captados del plasma por las células hepáticas tras su ad-
ministración oral (colecistografía oral) y luego excretados a
la bilis. En caso contrario, las vías biliares sólo pueden visua-
lizarse mediante una colangiografía instrumental, por in-
yección directa del contraste en los conductos biliares
intrahepáticos (colangiografía percutánea transhepática) o
extrahepáticos (colangiografía retrógrada endoscópica).
La colecistografía oral ha sido durante muchos años la téc-
nica de elección para observar la vesícula biliar y estudiar
sus enfermedades, básicamente la colelitiasis y sus complica-
ciones. Esta técnica requiere la administración oral, la noche
previa a la exploración, de un medio de contraste yodado
(ácido yopanoico o yocetámico) que es absorbido en el in-
testino delgado, transportado al hígado por la vena porta,
captado por los hepatocitos, conjugado con ácido glucuróni-
co, excretado en la bilis y concentrado en la vesícula biliar,
la cual se observa con claridad en el individuo normal en
ayunas. Si existe una enfermedad de la mucosa intestinal
(absorción), una hepatopatía (captación) o colestasis (ex-
creción biliar) es improbable que el contraste yodado llegue
a contrastar la vesícula biliar.
La interpretación de la colecistografía oral es casi siempre
correcta cuando se observan cálculos en una vesícula fun-
cionante o cuando no se visualiza la vesícula biliar (vesícula
excluida), tras descartar causas extrabiliares de falta de opa-
cificación en dos estudios consecutivos. Sin embargo, desde
que se dispone de la ecografía ha podido apreciarse que el 5-
10% de los pacientes con colelitiasis muestran una vesícula
“normal” en la colecistografía oral. La precisión de esta técni-
ca en la detección de la colelitiasis es por tanto del 90-95%.
La ecografía es la técnica de elección para el estudio ini-
cial del paciente con sospecha de enfermedad biliar. Posee Fig. 2.130. Colangiografía retrógrada endoscópica. Gran dilatación
de todo el árbol biliar por obstrucción completa de la papila debida a
una notable precisión en el diagnóstico de colecistolitiasis un ampuloma.
(hasta el 98%), obstrucción biliar (detecta la dilatación de
los conductos biliares intrahepáticos en el 90% de los casos
de obstáculo biliar extrahepático) y colecistitis aguda. Su
precisión es netamente inferior en la detección de cálculos diagnóstico de ciertos tipos de afección vesicular, sobre todo
coledocales. en pacientes previamente colecistectomizados que presen-
Las técnicas de colangiografía instrumental, transparietohe- tan dolor de tipo biliar.
pática (CTPH) y retrógrada endoscópica (CRE), son costosas Tras la colecistectomía, las vías biliares extrahepáticas
e invasivas, pero muy precisas en el diagnóstico de las enfer- pueden dilatarse en una minoría de pacientes; cuando esto
medades de las vías biliares por la calidad del contraste de ocurre en ausencia de síntomas, traduce probablemente una
las placas obtenidas, que: a) permiten visualizar las vías bilia- adaptación de los conductos biliares a la función de reservo-
res en presencia de ictericia (fig. 2.130) cualquiera que sea rio de la bilis que antes cumplía la vesícula. Cuando el pa-
su intensidad y, además, b) pueden complementarse con ciente colecistectomizado presenta ataques de dolor en el hi-
procedimientos terapéuticos durante el mismo acto explora- pocondrio derecho, se plantea el diagnóstico diferencial
torio como colocación de catéteres de drenaje de las vías bi- entre el cálculo coledocal residual y una afección extrabiliar,
liares, tanto en la CTPH como en la CRE, y papilotomía en- con más frecuencia funcional. Si en esta situación la ecogra-
doscópica y extracción de cálculos coledocales en el caso fía demuestra un colédoco dilatado (diámetro superior a
de la CRE. 7 mm), es muy importante determinar si tal dilatación es
En toda intervención quirúrgica sobre las vías biliares es inespecífica o bien representa un obstáculo al flujo biliar por
imprescindible practicar una colangiografía peroperatoria un cálculo retenido. En este caso está indicado efectuar una
con el objetivo de evaluar su permeabilidad. El contraste yo- prueba funcional, mediante la administración de una comi-
dado se introduce directamente mediante punción vesicular da de prueba y una nueva medición del calibre coledocal. Si
o canulación del conducto cístico tras la colecistectomía. se trata de una dilatación inespecífica de la vía biliar, su cali-
En el postoperatorio de la cirugía biliar en pacientes con bre se reduce tras el estímulo colerético proporcionado por
drenaje de Kher (tubo en T) tras exploración quirúrgica del la comida (fig. 2.131), mientras que cuando existe un obs-
colédoco deben practicarse colangiografías a través del dre- táculo, el calibre coledocal aumenta y entonces está indica-
naje antes de retirarlo para asegurar la permeabilidad de las do efectuar una CRE con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
vías biliares y descartar la existencia de enfermedad residual, La gammagrafía hepatobiliar consiste en la visualización
en particular cálculos inadvertidos o lesiones quirúrgicas de de compuestos radiofarmacéuticos sometidos a excreción
los conductos biliares. hepatobiliar. Esta técnica ha recibido un gran impulso en los
Exploración funcional de las vías biliares. La ecografía fun- últimos años gracias a la disponibilidad de una serie de sus-
cional biliar se ha desarrollado recientemente como un méto- tancias derivadas del ácido iminodiacético o IDA (HIDA o di-
do útil en la evaluación de pacientes sintomáticos tras inter- metil-IDA, PIPIDA o paraisopropil-IDA, DEIDA o dietil-IDA y
venciones sobre las vías biliares. Puesto que la ecografía es DISIDA o disopropil-IDA) que son captadas por los hepatoci-
una técnica dinámica y tiene una elevada precisión en la tos y excretadas a la bilis, aun en presencia de hiperbilirrubi-
determinación del calibre de las estructuras huecas intrabdo- nemia intensa. Estos compuestos son marcados con 99mTc y,
minales, su empleo es útil para medir el tamaño de los con- una vez administrados por vía intravenosa en dosis de 5-10
ductos biliares antes y después de la estimulación de su mCi, proporcionan rápidamente imágenes valorables del hí-
vaciamiento. Proporciona así datos funcionales útiles en el gado y del sistema excretor hepático (fig. 2.132).

375
HEPATOLOGÍA

Fig. 2.131. Ecografía funcional de las vías biliares en una paciente

colecistectomizada. A. Colédoco dilatado (diámetro 10 mm) en condi-
ciones basales (c). B. Reducción del calibre coledocal (diámetro
4 mm) tras la ingesta, indicando ausencia de obstrucción al flujo biliar.

En la actualidad, la gammagrafía se considera la técnica

de elección en el diagnóstico de la colecistitis aguda. Puesto
que la inflamación aguda de la vesícula biliar es consecuen-
cia de la obstrucción del conducto cístico, la evaluación de
su permeabilidad reviste notable interés diagnóstico. La ob-
servación de la vesícula (indicativa de un cístico permeable)
durante la gammagrafía excluye el diagnóstico de colecistitis
aguda con una fiabilidad superior al 95%, con lo cual com-
plementa los hallazgos de la ecografía, que es mucho más
sensible en la detección de colelitiasis, pero netamente in-
ferior en el diagnóstico de la función vesicular. En la in-
terpretación de las imágenes gammagráficas obtenidas en
pacientes con presunta colecistitis aguda deben considerar-
se los siguientes puntos:
1. En situación posprandial inmediata la vesícula puede
estar contraída y no visualizarse.
2. Los pacientes en programa de nutrición parenteral total
o con hepatopatía alcohólica pueden presentar un resultado
falsamente positivo.
3. La colestasis ocasiona una excreción biliar defectuosa
del radiofármaco y puede determinar la ausencia de visuali-
zación de las vías biliares y del duodeno.
4. En la colecistitis aguda la vesícula puede llenarse con
lentitud y advertirse débilmente después de una hora de la
inyección del contraste, pero este hecho es mucho más fre-
cuente en la colecistitis crónica.
El estudio isotópico de las vías biliares también es útil en
el diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva, en la
evaluación de afección biliar postoperatoria y para demos-
trar anomalías estructurales de los conductos biliares, como
el quiste coledocal y la enfermedad de Caroli.
Drenaje biliar. El paciente con síntomas sugestivos de en-
fermedad biliar en el que la colecistografía oral y la ecografía
han sido negativas presenta un dilema diagnóstico de difícil
resolución. Si bien en casos de dolor aislado en el hipocon-
drio derecho pueden con frecuencia encontrarse datos clíni-
Fig. 2.132. Gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético-
99
Tc. Exploración normal que muestra la secuencia temporal de visua-
lización del hígado, las vías biliares, la vesícula y el intestino. Todas
las imágenes son proyecciones anteriores excepto la última, que es
posterior y revela claramente una vesícula biliar con muy buena fun-
ción al haber concentrado el radiofármaco. H: hígado; Vb: vías biliares;
I: intestino.
cos sugestivos de síndrome del intestino irritable, los argu-
mentos a favor de una colelitiasis “oculta” tienen mucho más
peso en pacientes con brotes de pancreatitis aguda o colesta-
sis extrahepática sin causa aparente. En estos casos, y siem-
pre después de asegurarse de que la colecistografía y la eco-
grafía “negativas” son técnicamente correctas, puede ser de
gran utilidad el examen microscópico de la bilis obtenida
mediante intubación duodenal. Esta técnica diagnóstica fue
muy utilizada antes del advenimiento de la colecistografía
oral, pero después se ha empleado con escasa frecuencia a
pesar de su sencillez e indudable rendimiento diagnóstico.
Tras la intubación duodenal y una vez situado el extremo
distal de la sonda en la segunda porción del duodeno, se ad-
ministra un agente colecistocinético (CCK, 0,5-1,0 U/kg por
vía intravenosa; ceruleína, 0,3 g/kg por vía intramuscular; sul-
fato magnésico o solución de aminoácidos en bolo intraduo-

376

Fig. 2.133. Microfotografía del sedimento biliar que muestra crista-
les de monohidrato de colesterol, con su típica forma romboide (mi-
croscopio polarizante, × 100).
denal) y, con el paciente en decúbito lateral derecho, se re-
coge por gravedad el jugo duodenal rico en bilis. El hallazgo
de cristales de colesterol (fig. 2.133) en el sedimento biliar re-
viste una elevada precisión en el diagnóstico de la litiasis de
colesterol y puede ser de suma utilidad para aclarar la etiolo-
gía de pancreatitis presuntamente “idiopáticas”.
Litiasis biliar
Patogenia. En razón de su frecuente presentación clínica y
sus complicaciones, la colelitiasis representa un importante
problema de salud pública.
La disponibilidad y la simplicidad de la ecografía han per-
mitido en tiempos recientes evaluar suficientes individuos en
poblaciones escogidas al azar para determinar la prevalencia
real de la colelitiasis en algunos países occidentales. Diver-
sos estudios de detección mediante ecografía de la litiasis bi-
liar realizados durante los últimos 5 años en países occiden-
tales, incluida España, han demostrado una prevalencia en
la población adulta de alrededor del 12%, siempre mayor
en el sexo femenino y aumentando con la edad. Estos estu-
dios han demostrado un hecho muy importante: en el mo-
mento de la detección de la litiasis biliar, entre dos tercios y
tres cuartos de los individuos nunca habían tenido síntomas
específicos de litiasis biliar, lo que demuestra que la mayoría
de los cálculos biliares son asintomáticos.
Los datos de prevalencia aproximada derivados de estu-
dios de autopsia revelan cifras semejantes para los restantes
países occidentales, en los que se encuentran cálculos bilia-
res en el 10-30% de la población. La prevalencia de la coleli-
tiasis es netamente inferior en África y los países orientales,
hasta el extremo de la tribu masai en África Oriental, donde
la colelitiasis es desconocida.
Existen dos clases de cálculos biliares: pigmentarios y de
colesterol. Los primeros se originan por una anomalía del me-
tabolismo de la bilirrubina, mientras que los segundos están
causados por alteraciones del metabolismo de las sales bilia-
res y del colesterol. Ambos tipos de cálculos están compues-
tos por sustancias virtualmente insolubles en agua. Los cálcu-
los pigmentarios contienen cantidades apreciables de bili-
rrubinato cálcico y otros pigmentos derivados del catabolis-
mo de la hemoglobina, mientras que los cálculos de coleste-
rol están formados casi exclusivamente por cristales de este
lípido insoluble; existen cálculos mixtos, que contienen a la
vez pigmentos biliares y colesterol, pero por lo común predo-
mina el colesterol, por lo que pueden considerarse como
una variante de la colelitiasis del colesterol.
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
El proceso inicial en la formación de cálculos biliares con-
siste en un cambio físico de la bilis, que se transforma de so-
lución insaturada en solución en la que precipitan los ele-
mentos sólidos.
Formación de los cálculos pigmentarios. Los cálculos pig-
mentarios comprenden alrededor del 25% de la colelitiasis
en los países occidentales, donde su incidencia aumenta
con la edad y en las vías biliares sujetas a estasis y/o infeccio-
nes repetidas.
Los cálculos pigmentarios se subdividen en dos categorías,
sobre la base de diferencias epidemiológicas, clínicas y de
composición. Los cálculos pigmentarios negros suelen ser pe-
queños, de forma irregular y de aspecto amorfo al corte. Se
forman en la vesícula y están compuestos por bilirrubinato
cálcico, polímeros de bilirrubina, carbonato cálcico y fosfa-
to cálcico. Los cálculos pigmentarios ocres (cálculos de bilirru-
binato cálcico) poseen capas alternantes de bilirrubinato cál-
cico y sales cálcicas de ácidos grasos. Pueden formarse en la
vesícula y/o los conductos biliares. Abundan en pueblos
orientales, donde se asocian a infecciones biliares repetidas.
En las culturas occidentales se encuentran sobre todo en el
colédoco, donde se forman de novo tras la colecistectomía.
La sobresaturación de la bilis por bilirrubina libre desem-
peña un papel central en la formación de los cálculos pig-
mentarios. Si bien el hígado excreta en la bilis casi exclusiva-
mente bilirrubina conjugada, existe también una pequeña
fracción de bilirrubina libre, insoluble en agua, que está au-
mentada en la bilis de pacientes con colelitiasis. Existen tres
mecanismos posibles que explican el exceso de pigmento in-
soluble en la bilis:
1. Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre,
como ocurre en las enfermedades hemolíticas.
2. Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina li-
bre. Si bien se desconocen en gran parte, se ha sugerido que
el defecto crónico en la secreción biliar de ácidos biliares
que caracteriza a la cirrosis podría explicar la predisposición
a la colelitiasis pigmentaria demostrada en esta enfermedad.
3. Desconjugación de la bilirrubina en la bilis. Las bacterias
coliformes producen betaglucuronidasa, una enzima que
transforma la bilirrubina conjugada en libre. Las infecciones
repetidas de las vías biliares explican probablemente la alta
incidencia de colelitiasis pigmentaria en zonas rurales de
Asia (donde son comunes las infecciones parasitarias y bac-
terianas del árbol biliar), pero su existencia como factor etio-
lógico de la colelitiasis pigmentaria en Occidente es más que
dudosa. Por otra parte, este mecanismo explicaría la forma-
ción de capas pigmentarias en cálculos de colesterol, que
corresponderían a períodos de infección biliar secundaria a
la colelitiasis de colesterol.
Formación de los cálculos de colesterol. En los países oc-
cidentales alrededor del 75% de los cálculos biliares están
constituidos principalmente por colesterol cristalino. La com-
prensión de la patogenia de este tipo de cálculos ha evolu-
cionado considerablemente en los últimos 25 años. El con-
cepto actual es que hay tres alteraciones fisiopatológicas en
la litogénesis de colesterol: bilis sobresaturada, nucleación
del colesterol y permanencia (con cohesión y crecimiento
de los cristales) en la vesícula. A continuación se exponen
con cierto detalle estos tres defectos.
Sobresaturación de la bilis con colesterol. La sobresatu-
ración biliar con colesterol implica que éste se encuentra en
concentraciones excesivas, que superan la capacidad de
transporte de sus vehículos solubilizantes: vesículas de leciti-
na-colesterol o micelas mixtas de ácidos biliares-lecitina-co-
lesterol; en la práctica esto ocurre cuando existe una hiperse-
creción de colesterol o una hiposecreción de ácidos biliares.
Al parecer el primero es el defecto básico en la mayoría de
los estados litogénicos.
Para comprender las alteraciones de la secreción biliar de
colesterol, es útil repasar primero los principales mecanis-
377
HEPATOLOGÍA
QM
LDL VLDL
Sangre HDL
Acetato Ésteres de
colesterol
HMG-CoA-
reductasa
ACAT
Colesterol
7-α-hidroxilasa
Colesterol Ácidos biliares
Bilis
Fig. 2.134. Esquema del metabolismo hepático del colesterol. Las
vías de entrada de colesterol al hepatocito dependen de la captación
de lipoproteínas de la sangre y la síntesis a partir de acetato mediante
la enzima limitante 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA)-re-
ductasa. Previa esterificación por la enzima acetilcoenzima A-coleste-
rol-acetiltransferasa (ACAT), que es un proceso reversible, el colesterol
puede ser exportado a la sangre en forma de lipoproteínas de muy
baja densidad (VLDL), pero las vías excretoras principales son la se-
creción biliar de ácidos biliares, formados a partir del colesterol por la
acción de la enzima limitante 7-α-hidroxilasa y del propio colesterol li-
bre. El colesterol intrahepático está disponible para su excreción biliar
en función de la interregulación de estos procesos homeostáticos. QM:
quilomicrones; LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteí-
nas de alta densidad.
mos mediante los que el hígado regula la homeostasia del
colesterol. En la figura 2.134 se esquematiza el papel central
del hígado en la homeostasia del colesterol. Existen tres vías
para satisfacer sus necesidades metabólicas del esteroide:
a) entrada del colesterol dietético a través de los remanentes
de quilomicrones; b) colesterol procedente de la circulación
y de tejidos extrahepáticos y captado por receptores específi-
cos en forma de LDL, la vía cuantitativamente más importan-
te, pero también en forma de HDL, y c) síntesis endógena del
esteroide a partir de ácido acético, bajo el control de la enzi-
ma 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA)-reduc-
tasa.
La cantidad de colesterol que adquiere el hígado a partir
de estas tres fuentes varía continuamente, pero el contenido
intracelular de colesterol libre permanece relativamente
constante debido a una precisa regulación metabólica entre
las vías de entrada, por un lado, y los mecanismos de depósi-
to y excreción, por otro. Los hepatocitos disponen de tres
vías principales para canalizar el exceso de colesterol: a). Su
esterificación, controlada por la enzima acetilcoenzima A-co-
lesterol-acetiltransferasa (ACAT); una parte del colesterol es-
terificado puede ser depositado en forma de gotas de grasa,
pero la mayoría es exportado a la circulación sistémica me-
diante la secreción de VLDL; b) conversión del colesterol li-
bre en ácidos biliares, un proceso que está bajo el control de
la enzima microsomal 7-α-hidroxilasa, y c) excreción directa
en la bilis como esteroide libre, que es la vía cuantitativa-
mente más importante en el hombre.
El mantenimiento del balance hepático del colesterol me-
diante el ajuste entre las vías de entrada y salida es muy com-
plejo y sólo parcialmente conocido, y su importancia es ob-
via tanto en la patogenia de la colelitiasis (por exceso de
colesterol en la bilis) como de la arteriosclerosis (por exceso
de colesterol en la sangre).
Los defectos principales que conducen a la sobresatura-
ción de la bilis con colesterol son la hipersecreción de éste
con secreción normal de ácidos biliares o la hiposecreción
de éstos con secreción normal de aquél.
378
TABLA 2.117. Etiología de la hipersecreción de colesterol biliar
Mecanismos bioquímicos Causas
↑ HMG-CoA reductasa Obesidad
Hipertrigliceridemia
↑ Captación colesterol Estrógenos
lipoproteico Dieta
↓ 7-α-hidroxilasa Envejecimiento
↓ ACAT Progestágenos
Fibratos
ACAT: acetilcoenzima A-colesterol-acetiltransferasa; HMG-CoA: 3-hidroxi-3-me-
tilglutaril-coenzima A.
Las causas de hipersecreción biliar de colesterol, que son si-
tuaciones clínicas o entidades asociadas a la vez a litiasis bi-
liar en estudios epidemiológicos y a bilis sobresaturada en
estudios metabólicos, son las siguientes (tabla 2.117).
1. Incremento en la síntesis endógena de colesterol debi-
do al aumento de la actividad de la HMG-CoA-reductasa,
como ocurre en la obesidad y en las dislipemias que cursan
con hipertrigliceridemia. En relación con estos conceptos, los
estudios epidemiológicos han demostrado una asociación
positiva prácticamente constante de la litiasis biliar con la
obesidad y los triglicéridos plasmáticos (tratándose con fre-
cuencia de relaciones independientes), y se ha sugerido que
el hiperinsulinismo por resistencia periférica a la insulina po-
dría ser la causa subyacente de estas alteraciones.
2. El aumento en la actividad de receptores hepáticos para
las lipoproteínas (principalmente LDL y remanentes de quilo-
micrones) determina que ingrese más colesterol en los hepa-
tocitos y se incremente su excreción biliar. Esto ocurre por
efecto de los estrógenos endógenos o exógenos en el sexo fe-
menino. Existen también pruebas de que el aumento del co-
lesterol dietético, captado por los hepatocitos a través de los
remanentes de quilomicrones, puede causar sobresaturación
del colesterol biliar, pero no todos los estudios lo han confir-
mado.
3. La reducción de la conversión del colesterol en ácidos
biliares mediante la enzima limitante 7-α-hidroxilasa parece
ser el mecanismo subyacente del aumento de la saturación
del colesterol biliar (y de la prevalencia de colelitiasis) que
ocurre con la edad.
4. La disminución de la esterificación del colesterol libre
intrahepático por hipofunción de la ACAT se debe a un au-
mento de la secreción endógena o a la administración exó-
gena de progestágenos, que son potentes inhibidores de
dicha enzima. El tratamiento con preparados de estas hor-
monas incrementa el colesterol biliar, y su notable hiperpro-
ducción en el tercer trimestre del embarazo puede justificar
en parte el riesgo de litiasis en esta situación y su aumento
con la paridad. Los derivados del ácido fíbrico son también
inhibidores de la ACAT; el tratamiento con estos agentes hi-
polipemiantes produce hipersecreción biliar de colesterol y
aumenta el riesgo de colelitiasis.
Los estudios comparativos de secreción de lípidos biliares
en pacientes con cálculos y sin ellos pertenecientes a grupos
étnicos específicos con una elevada prevalencia de litiasis bi-
liar, como los indios del sudeste norteamericano, los chile-
nos y los suecos, han demostrado que la anomalía principal
de las bilis litogénicas es la hipersecreción de colesterol; por
ahora se desconoce si una o varias de las alteraciones del
metabolismo hepático del colesterol reseñadas pueden tener
una predisposición racial que explique estos hechos. Tampo-
co se sabe si existe un sustrato bioquímico para la conocida
susceptibilidad familiar a la litiasis biliar.
La hiposecreción de ácidos biliares es una causa de bilis li-
togénica mucho menos frecuente de lo que se creía. La dis-
minución en la síntesis de ácidos biliares sigue siendo un de-
fecto hipotético como causa de bilis sobresaturada, excepto
en el envejecimiento; los estrógenos inhiben la síntesis de
 ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES

ácidos biliares, pero el defecto principal es la hipersecreción

biliar de colesterol. La reducción del reservorio (pool) de
ácidos biliares por alteraciones de la circulación enterohepá-
tica, una causa de bilis litogénica muy aceptada en la déca-
da de los setenta, parece que era muchas veces un artefacto
metodológico. Incluso se ha desmentido que la enfermedad
o resección del íleon, que induce malabsorción de ácidos bi-
liares, se asocie a bilis sobresaturada por hiposecreción de Micelas
ácidos biliares; de hecho, parece que los cálculos biliares Vesícula simples
que se forman con frecuencia en esta situación son pigmen- unilamelar
tarios y no de colesterol.

Nucleación del colesterol en la bilis. Los dos vehículos

principales para el transporte del colesterol en la bilis, vesícu-
las y micelas (fig. 2.135) no sólo coexisten en la bilis, sino
que experimentan interconversiones continuas, que depen-
den tanto de las concentraciones relativas de sus componen-
tes como de la concentración total de lípidos biliares. Por
ejemplo, durante la digestión, cuando existe una tasa secre-
tora alta de ácidos biliares que resulta en una menor propor-
ción relativa de colesterol, éste es transportado en micelas
(bilis insaturada), mientras que durante el ayuno, cuando se
reduce la secreción de ácidos biliares y existe una mayor
proporción relativa de colesterol (bilis sobresaturada), las ve-
sículas son su vehículo principal. Tanto las micelas como las
vesículas con una relación colesterol/lecitina inferior a 1,0
(presentes en la diluida bilis hepática) son termodinámica-
mente estables, mientras que las vesículas enriquecidas en
colesterol, formadas cuando existe más colesterol del que
puede ser solubilizado en micelas, son inestables y tienden a
fusionarse, dando lugar a cristales líquidos multilamelares, vi-
sibles con el microscopio polarizante como gotas birrefrin-
gentes que muestran el típico patrón en “cruz de Malta”. Este
fenómeno ocurre en la bilis (sobresaturada) de la vesícula
biliar porque, al estar más concentrada, la micelización del
colesterol de las vesículas transfiere más lecitina que coleste-
rol a las micelas mixtas. Los cristales líquidos son muy inesta-
bles y, a partir de ellos, ocurre la precipitación (nucleación)
de cristales de colesterol (fig. 2.133).
La observación de que la bilis sobresaturada con coleste-
rol es muy frecuente en individuos normales indica que la
secreción hepática de una bilis sobresaturada es una con-
dición necesaria pero no suficiente para que se formen
cálculos de colesterol.
¿Qué es lo que distingue las bilis igualmente sobresatura-
das de los individuos con cálculos de colesterol y sin ellos?
El estudio de la bilis utilizando el microscopio como instru-
mento principal de investigación ha proporcionado una res-
puesta parcial a esta pregunta al demostrar que es precisa-
mente la rápida precipitación de los cristales de colesterol
durante la incubación de bilis isotrópica procedente de indi-
viduos con cálculos lo que la diferencia de la bilis normal,
que puede permanecer mucho tiempo como solución isotró-
pica sin que aparezcan cristales. Por tanto, el tiempo de nu-
cleación del colesterol es el factor crítico que distingue las bi-
lis normales (insaturadas o sobresaturadas) de las bilis
realmente litogénicas.
Un tiempo de nucleación prolongado en un individuo ali-
tiásico con bilis sobresaturada probablemente indica que
ésta no ha permanecido un tiempo suficiente en la vesícula
biliar como para alcanzar el equilibrio; por el contrario, la
nucleación rápida en la bilis del paciente litiásico permite in-
ferir que sí se llega al equilibrio en su vesícula. De hecho, la
bilis de los pacientes con cálculos de colesterol contiene
casi siempre cristales de colesterol, mientras que la de pa-
cientes con cálculos pigmentarios o de individuos sin cálcu-
los generalmente es isotrópica; este es el fundamento de la
utilidad diagnóstica del drenaje duodenal y examen micros-
cópico del sedimento biliar.
La inestabilidad de las vesículas unilamelares cuando se
enriquecen en colesterol en la bilis concentrada de la vesícu-
la biliar justifica las recientes observaciones de que la proba-
bilidad de encontrar cristales en las bilis sobresaturadas au-
Fusión
Micelización
Cristal líquido
(inestable)
Micela mixta
(estable)
Nucleación
Fosfolípido
Cristal sólido Colesterol
Ácido biliar
Fig. 2.135. Vehículos para el transporte del colesterol en la bilis. El
colesterol biliar es transportado en vesículas unilamelares de coleste-
rol-lecitina; si existen concentraciones suficientes de ácidos biliares
para formar micelas simples, las vesículas son “micelizadas” y el co-
lesterol es solubilizado en micelas mixtas de ácidos biliares-fosfolípi-
dos-colesterol, que son estables; en caso contrario, las vesículas pue-
den cohesionarse para formar vesículas multilamelares o cristales
líquidos (visibles al microscopio polarizante como pequeñas esferas
con birrefringencia “en cruz de Malta”), que son inestables y nuclean
el colesterol en forma de cristales.
menta con la concentración total de lípidos, pero esto no ex-
plica el porqué, a igualdad de saturación y concentración,
hay bilis con cristales de colesterol y sin ellos. Existen dos
posibilidades: o las bilis litogénicas (que nuclean con rapi-
dez) contienen factores que desestabilizan las vesículas, pro-
moviendo su agregación y la cristalización del colesterol (o
el crecimiento de los cristales hasta ser visibles al microsco-
pio), o tienen una deficiencia de factores estabilizadores de
las vesículas o inhibidores de la cristalización. La naturaleza
de los factores pronucleadores en la bilis de pacientes litiási-
cos y de los antinucleadores en los individuos normales ha
sido motivo de una activa investigación en la última década,
sin que se haya llegado a una caracterización adecuada.
Existen pruebas del carácter pronucleador tanto de las gluco-
proteínas del moco vesicular como de otras proteínas no mu-
cinosas, mientras que se han atribuido propiedades antinu-
cleadoras tanto a la apo-A como a otras fracciones proteicas.
En resumen, existen pruebas de que en la fracción protei-
ca de la bilis existen sustancias pronucleadoras y antinuclea-
doras, y es probable que un desequilibrio entre ellas, junto

379
HEPATOLOGÍA
con otros factores cinéticos, como el vaciamiento vesicular,
determine que las bilis sobresaturadas precipiten su coleste-
rol e inicien el proceso de formación de cálculos. El conoci-
miento de los mecanismos de la litogénesis es aún fragmen-
tario. Aparte de que la confirmación de la importancia de las
citadas proteínas biliares en el crítico proceso de la cristaliza-
ción del colesterol requerirá un análisis preciso de sus rela-
ciones estructura-función moleculares, están todavía por
explorar otros procesos igualmente importantes para la com-
prensión de la patogenia de la litiasis biliar, como los que
atañen a la prenucleación (agregación y fusión de vesículas)
y a la posnucleación (crecimiento y cohesión de los crista-
les); se intuye que en este último proceso la vesícula biliar
debe representar un papel importante.
Papel de la vesícula biliar en la litogénesis. En el hom-
bre, la existencia de la vesícula biliar en el circuito enterohe-
pático favorece la litogénesis por un triple motivo. En primer
lugar, durante el ayuno nocturno, aproximadamente el 50-
60% del capital circulante de ácidos biliares (y demás lípidos
biliares) es almacenado en la vesícula. Como ya se ha men-
cionado, el proceso de concentración de la bilis que allí ocu-
rre determina cambios en sus propiedades fisicoquímicas
que favorecen la sobresaturación y precipitación del coleste-
rol biliar. En segundo lugar, al estar “secuestrada” en la vesí-
cula una proporción importante de ácidos biliares, se reduce
su tasa secretora por el hígado, por lo que la vesícula hepáti-
ca tiende a estar sobresaturada durante el ayuno, tanto más
cuanto mayor sea su duración. Finalmente, es obvio que la
bilis sobresaturada procede del hígado, pero que la nuclea-
ción del colesterol se produce en la vesícula biliar y que si
ésta evacuara completamente los cristales, no se formarían
cálculos; por tanto, la retención prolongada de una parte del
contenido vesicular es otro requisito para la litogénesis.
Los estudios de colelitiasis experimental sugieren que la
hipomotilidad vesicular es uno de los defectos básicos en la li-
togénesis. Un hecho notable en el modelo animal es que el
vaciamiento vesicular se altera ya cuando aumenta la satura-
ción del colesterol biliar, antes de que exista nucleación o se
formen cálculos. El defecto en la contracción vesicular
se asocia a un aumento de la resistencia al flujo en el con-
ducto cístico y a una síntesis incrementada de prostaglandi-
nas por la vesícula biliar; la estimulación del vaciamiento ve-
sicular evita la formación de cálculos. El mecanismo del
defecto en la contracción vesicular no está completamente
aclarado, pero la hiperproducción de mucina, que también
precede a la formación de cálculos en la colelitiasis experi-
mental, podría contribuir al aumento de la resistencia al flujo
del conducto cístico.
Mediante el uso de técnicas no invasivas, como la ecogra-
fía en tiempo real y la colecistografía gammagráfica, se han
demostrado defectos de la contracción vesicular en una pro-
porción variable de pacientes con colecistolitiasis. Al parecer,
el vaciamiento vesicular disminuye a medida que aumenta la
saturación del colesterol biliar. Por otra parte, el defecto de
la contracción vesicular de pacientes litiásicos persiste tras
erradicar los cálculos mediante litotricia. Estos hechos sugie-
ren que la hipomotilidad vesicular es un defecto primario en
la colelitiasis, y no secundario a la presencia de cálculos en la
vesícula. Aunque no se ha detectado en todos los pacientes li-
tiásicos y se desconoce su fisiopatología, existen situaciones
clínicas bien definidas en las que la falta de contracción de la
vesícula representa un papel principal en la litogénesis: las
que conducen a la formación de barro biliar.
El paradigma de la estasis vesicular y del consiguiente ries-
go litogénico es el ayuno prolongado durante la nutrición pa-
renteral total, situación en la que la falta de estimulación de
la contracción vesicular debida a la ausencia de ingesta de-
termina la formación de barro biliar y, ulteriormente, de cál-
culos, con una frecuencia que depende directamente de la
duración del ayuno. La denominación barro biliar se aplica a
un hallazgo ecográfico (fig. 2.136) caracterizado por peque-
ños ecos móviles intraluminares sin sombra acústica. La ob-
380
Fig. 2.136. Demostración ecográfica de barro biliar: imágenes eco-
génicas intraluminales sin sombra acústica que se desplazan con los
cambios de posición (flechas).
servación del barro biliar al microscopio revela que está for-
mado por abundantes cristales de colesterol, junto con agre-
gados pigmentarios (bilirrubinato cálcico amorfo) en una
matriz gelatinosa de moco. Puesto que está constituido por
los elementos embrionarios de los futuros cálculos, el barro
biliar puede considerarse como el estadio morfológico ini-
cial en su formación: es decir, se ha producido la nucleación
del colesterol (o bilirrubinato cálcico), y la retención de los
cristales en la vesícula permite el siguiente crecimiento de
los cálculos.
Los factores de riesgo de barro biliar por estasis vesicular,
casi siempre relacionada con ayuno prolongado, incluyen,
además de la nutrición parenteral prolongada, la cirugía abdo-
minal, la duración de la estancia en una UCI, el SIDA y el em-
barazo; evidentemente la estasis vesicular de la gestación no
se debe al ayuno sino a la inhibición generalizada de la con-
tracción de la musculatura lisa causada por los progestá-
genos, lo que determina una disminución progresiva del
vaciamiento vesicular hasta el parto. La administración de
somatostatina para el tratamiento de la acromegalia también
inhibe el vaciamiento vesicular y puede favorecer la forma-
ción de barro o cálculos biliares.
Esta fase inicial de la litogénesis parece ser reversible
cuando su origen radica exclusivamente en la estasis vesicu-
lar, de modo que muchos casos de barro biliar detectado du-
rante el ayuno prolongado o el embarazo se resuelven sin
tratamiento al reanudar la ingesta o en el posparto, respecti-
vamente; en otros casos el barro evoluciona a la formación
de cálculos macroscópicos. Se desconoce en qué propor-
ción de pacientes que desarrollan litiasis biliar sin que la es-
tasis vesicular franca desempeñe un papel fundamental (que
suelen ser la mayoría) la enfermedad litiásica se inicia con
barro biliar en mayor o menor cantidad y, por tanto, detecta-
ble o no mediante ecografía de la vesícula biliar.
Cuadro clínico. La expresión clínica de la colelitiasis es va-
riada. Muchos casos permanecen asintomáticos durante lar-
gos períodos de tiempo. La obstrucción intermitente del con-
ducto cístico puede causar cuadros dolorosos autolimitados
(cólicos biliares) que con frecuencia determinan inflama-
ción crónica de la vesícula biliar (colecistitis crónica) o
bien, si la obstrucción persiste, una inflamación aguda de la
vesícula (colecistitis aguda). La expulsión de un cálculo al
colédoco (coledocolitiasis) puede causar dolor, ictericia, co-
langitis o pancreatitis. La erosión de la pared vesicular por
un cálculo puede perforarla y abrirla al intestino, producien-
do un tipo infrecuente de obstrucción intestinal (íleo biliar).
Por último, la colelitiasis se considera un factor etiológico
importante en el desarrollo del carcinoma de vesícula biliar.

Colelitiasis asintomática
Si bien la colelitiasis sintomática es siempre tributaria de
tratamiento, la conducta que se ha de seguir cuando es asin-
tomática está menos tipificada. En efecto, debido a la fre-
cuencia de la colelitiasis y al empleo cada vez más extendi-
do de la ecografía, no resulta extraño que muchos casos de
cálculos asintomáticos se descubran durante la evaluación
clínica de otros problemas. El médico tiene entonces que de-
cidir el tratamiento que ha de recomendar a su paciente.
Para esta decisión es importante conocer la historia natural
de la colelitiasis. Numerosos estudios sugieren que casi las
tres cuartas partes de los individuos con litiasis biliar descu-
bierta al azar están asintomáticos y que su seguimiento clíni-
co durante períodos de hasta 20 años revela una escasa mor-
bilidad y una nula mortalidad, con una probabilidad de
desarrollar dolor de origen biliar de sólo el 20%. De estas ob-
servaciones se deduce que el paciente con colelitiasis asinto-
mática sigue en general un curso benigno sin tratamiento.
Sin embargo, existe un subgrupo con riesgo especial, que jus-
tifica la colecistectomía profiláctica: los pacientes con calci-
ficación de la pared vesicular, que se asocia con frecuencia
al cáncer de vesícula. Con excepción de esta situación, el
riesgo de los pacientes con colelitiasis asintomática es pe-
queño y no supera el de la cirugía electiva, por lo que es líci-
to mantener una actitud conservadora.
Si bien hasta hace poco tiempo se recomendaba la cole-
cistectomía profiláctica en pacientes diabéticos con cálcu-
los, por una presunta mortalidad elevada debida a colecisti-
tis aguda, los datos más recientes sugieren que la diabetes
per se no incrementa el riesgo quirúrgico ni la mortalidad
por colecistitis aguda.
Cólicos biliares y colecistitis crónica
Los cólicos biliares constituyen el síntoma principal en la
mayoría de los pacientes con colelitiasis sintomática. La pre-
sencia de cálculos en la vesícula biliar origina cambios infla-
matorios y cicatrizales, que reciben el nombre de colecistitis
crónica. Sin embargo, no existe correlación entre el grado de
alteración morfológica de la vesícula y la gravedad de los
síntomas que condujeron a la colecistectomía. El cólico bi-
liar es el resultado de una obstrucción pasajera del conducto
cístico por un cálculo y, excepto si aparece colecistitis agu-
da, no tiene por qué producir cambios inflamatorios en las
fases iniciales de la enfermedad; más tarde, en cambio, es
posible que no haya síntomas a pesar de que exista una vesí-
cula escleroatrófica.
Alrededor del 5% de los pacientes litiásicos intervenidos
presentan colesterolosis de la pared vesicular, causada por la
acumulación en la submucosa de macrófagos cargados de
colesterol esterificado. La superficie mucosa tiene en estos
casos un aspecto característico (vesícula en fresa). La vesícu-
la puede ser colesterolótica en ausencia de cálculos, en cuyo
caso suele ser asintomática, pero también es posible que
cause dolor de tipo biliar.
Cuadro clínico. El cólico biliar puede ser un dolor conti-
nuo, que aumenta gradualmente en el transcurso de una
hora, se estabiliza durante 2 o 3 h y luego disminuye en
el transcurso de otras varias horas. El dolor es máximo en el
epigastrio y el hipocondrio derecho, pero puede manifestar-
se en cualquier otra localización en el abdomen o en la zona
precordial. En la mitad de los casos el dolor irradia a la es-
palda. El ataque de cólico biliar se acompaña con frecuen-
cia de vómitos, los cuales en ocasiones calman el dolor. Los
intervalos entre los ataques son impredecibles y pueden pre-
sentarse cada semana, cada mes o sólo esporádicamente en
el transcurso de la vida del paciente.
La dispepsia biliar es un término que se presta a confusión
y sirve para describir un grupo de síntomas poco definidos,
asociados con frecuencia a la colelitiasis, pero presentes
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
también en individuos sin esta enfermedad. Los síntomas de
dispepsia biliar comprenden: intolerancia a las comidas gra-
sas y/o sazonadas, aerofagia, flatulencia, sensación de peso e
hinchazón abdominal posprandial, pirosis, regurgitaciones,
náuseas y vómitos. Aunque la mayoría de los pacientes con
colelitiasis presentan uno o más de estos síntomas, una parte
considerable de ellos mejoran con antiácidos, normas dieté-
ticas u otras manipulaciones que en absoluto influyen en la
fisiopatología biliar.
Diagnóstico. Los principales métodos diagnósticos de la co-
lelitiasis son la colecistografía oral y la ecografía. La radiogra-
fía simple de abdomen revela el 15-20% de los cálculos radio-
pacos; en caso de duda debe demostrarse con estudios adi-
cionales que los cálculos están contenidos en la vesícula
biliar. En un número reducido de pacientes existen síntomas
claros de colelitiasis con colecistograma radiológico y ultra-
sónico negativo; en estos casos el juicio clínico puede com-
plementarse con un drenaje biliar tras intubación duodenal,
estimulación de la contracción vesicular y análisis microscó-
pico de la bilis en busca de cristales de colesterol. La CRE
también puede ser útil en esta situación.
La falta de especificidad de los síntomas de colecistitis cró-
nica obliga en muchos casos a descartar otros procesos, aun
en presencia de una colecistografía patológica. La demostra-
ción de una vesícula ocupada no excluye la posibilidad de
que los síntomas del paciente se deban a otras enfermeda-
des. En este sentido, puede ser útil estudiar el tubo digestivo
con papilla de bario y las vías urinarias con una urografía in-
travenosa.
En el diagnóstico diferencial de la colelitiasis sintomática
no complicada deben incluirse la esofagitis por reflujo y la
úlcera péptica, la angina de pecho, la pancreatitis crónica, el
síndrome del intestino irritable, la urolitiasis y la pielonefritis
y, más raramente, la radiculitis a partir de una osteoartritis
vertebral.
Complicaciones. La complicación más frecuente de la cole-
cistolitiasis es la coledocolitiasis, que afecta alrededor del
15% de los casos. La incidencia de cálculos coledocales au-
menta con la edad. Los pacientes con colecistitis crónica sin-
tomática desarrollan por lo común uno o más brotes de cole-
cistitis aguda. Una complicación rara, pero muy peligrosa por
su frecuente asociación al desarrollo de un carcinoma de ve-
sícula, es la calcificación de la pared vesicular o vesícula de
porcelana, fácilmente diagnosticable en la radiografía simple
de abdomen. El adenocarcinoma de vesícula biliar es un tu-
mor de pacientes ancianos con colelitiasis, la mayoría de los
cuales han padecido síntomas biliares durante muchos años.
Tratamiento. En la fase aguda de cólico biliar está indicada
la administración de analgésicos-espasmolíticos. Evidencias
recientes sugieren que la inyección intramuscular de 75 mg
de diclofenaco sódico (Voltaren®) es más eficaz que los es-
pasmolíticos para aliviar el dolor del cólico biliar; este efecto
estaría relacionado con la capacidad de este fármaco para
inhibir la síntesis de prostaglandinas mediadoras de la infla-
mación vesicular. El tratamiento de los síntomas dispépticos
con dieta exenta de grasas, antiácidos y agentes procinéticos
puede aliviar los síntomas, pero es inútil para prevenir los
ataques del cólico biliar.
Si bien algunos pacientes pueden ser candidatos a trata-
miento médico disolutivo de la litiasis biliar (véase Trata-
miento médico de la litiasis biliar), actualmente el tratamien-
to de elección y único curativo de la colecistitis crónica con
colelitiasis es la colecistectomía, que debe acompañar-
se siempre de la exploración manual de las vías biliares ex-
trahepáticas y de una colangiografía peroperatoria. En la li-
tiasis biliar no complicada está indicada la colecistectomía
electiva, intervención relativamente simple, de corta dura-
ción y asociada a una morbilidad y una mortalidad mínimas.
Hoy en día, la vesícula puede extirparse de forma electiva
por vía laparoscópica, lo cual reduce notablemente tanto el
381
HEPATOLOGÍA
tiempo de hospitalización como la convalecencia. En la co-
lelitiasis complicada y/o que requiere intervención urgente,
la técnica quirúrgica puede ser más compleja y, en relación
con el grado de extensión de la afección local (sobre todo
infección), la edad del paciente y su estado general, respon-
sable de un aumento notable de la morbilidad y la mortali-
dad.
Cuando el paciente litiásico sólo presenta síntomas dis-
pépticos y no hay cólicos biliares, el resultado de la cirugía
es impredecible, de forma que en muchos casos las moles-
tias persisten tras la colecistectomía. Si se ha descartado otra
afección abdominal y en el acto quirúrgico se ha explorado
la vía biliar principal y se han extraído posibles cálculos co-
ledocales, la colecistectomía es curativa en los pacientes con
cólicos biliares y/o colecistitis crónica.
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda es la inflamación aguda de la pared
de la vesícula biliar que se manifiesta con dolor abdominal,
fiebre y, en general, semiología inflamatoria evidente en el
hipocondrio derecho. La enfermedad aparece como respues-
ta a tres tipos de agresiones: estasis, infección bacteriana o
isquemia. Con excepción de algunos casos debidos a infec-
ción primaria de la vesícula (colecistitis salmonelósica, cole-
cistitis por citomegalovirus en pacientes con SIDA) o una le-
sión isquémica aguda (diabetes, periarteritis nudosa y otras
vasculitis), la inmensa mayoría de los casos se producen
como consecuencia de una estasis aguda del contenido de
la vesícula, secundaria a una obstrucción del conducto císti-
co. En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es una com-
plicación de la colelitiasis, y la mayoría de los pacientes tie-
nen antecedentes de cólicos biliares.
La obstrucción del conducto cístico no es suficiente para
causar colecistitis aguda. En algunos casos se desarrolla hi-
dropesía vesicular, vesícula dilatada que contiene secreción
mucosa por reabsorción de los lípidos y pigmentos biliares,
sin inflamación de la pared vesicular. En las fases iniciales de
la colecistitis intervienen el efecto detergente de los ácidos
biliares y el efecto citotóxico de la lisolecitina, producto de
la hidrólisis de la lecitina biliar; posteriormente, la inflama-
ción bacteriana se implanta sobre la vesícula lesionada, oca-
sionando el cuadro clínico florido de la colecistitis aguda. Si
el crecimiento bacteriano es incontrolado, puede producirse
una colecistitis supurativa o empiema vesicular, capaz de per-
forarse y de formar un absceso perivesicular.
En el 10% de los pacientes con colecistitis aguda “alitiási-
ca”, la estasis vesicular se asocia a menudo al ayuno prolon-
gado y la inmovilidad, que interrumpen la contracción y el
vaciamiento periódicos de la vesícula. Por esta razón, la co-
lecistitis “alitiásica” no es infrecuente en pacientes hospitali-
zados, sobre todo traumáticos postoperados y/o sometidos a
nutrición parenteral total prolongada. Sin embargo, la cole-
cistitis raras veces es alitiásica en un sentido estricto, pues
habitualmente existe barro biliar (con microcálculos o sin
ellos) inducido por la estasis vesicular. Distintos microrganis-
mos pueden causar colecistitis aguda en ausencia de cálcu-
los biliares en pacientes con SIDA.
En caso de infección bacteriana del contenido vesicular,
Escherichia coli es el principal microrganismo responsable,
seguido por otras enterobacterias como Klebsiella y Strepto-
coccus faecalis. Los gérmenes anaerobios de los géneros Bac-
teroides y Clostridium rara vez son los únicos responsables de
infección biliar, pero con frecuencia pueden aislarse de la
bilis en asociación con especies aerobias.
Cuadro clínico. El ataque de colecistitis se inicia como un
cólico biliar, pero al inflamarse la pared vesicular el dolor se
localiza en el hipocondrio derecho, el cual es selectivamente
doloroso a la palpación.
De modo habitual, el cuadro doloroso es moderado y se
acompaña de anorexia, náuseas y vómitos. La temperatura
382
se eleva hasta unos 38 °C; cuando la fiebre es más alta deben
sospecharse complicaciones supurativas.
El hipocondrio derecho es doloroso a la exploración, sien-
do máximo el dolor cuando se palpa en inspiración profun-
da (signo de Murphy). Los hallazgos en el hipocondrio dere-
cho varían desde un leve dolorimiento hasta un dolor in-
tenso con resistencia muscular y peritonismo. En alrededor
de un tercio de los pacientes, la vesícula biliar es palpable y
se identifica como una masa dolorosa en forma de salchi-
cha; esto ocurre con mayor frecuencia en individuos que
presentan un primer ataque de colecistitis aguda que en los
que manifiestan síntomas crónicos durante años.
El 20% de los pacientes con colecistitis aguda presentan ic-
tericia, en general leve (bilirrubina < 4,0 mg/dL). Al explorar
las vías biliares se encuentran cálculos en el colédoco en
menos de la mitad de los casos con ictericia, siendo ésta atri-
buible al edema secundario a la inflamación de proximidad
en la mayoría de los pacientes. En casos excepcionales, la
formación y posterior extensión de un absceso perivesicular
puede determinar el englobamiento de la vía biliar principal
y causar ictericia obstructiva. En la analítica destaca leucoci-
tosis con desviación a la izquierda. Las transaminasas, la fos-
fatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) pue-
den estar moderadamente elevadas, aun en ausencia de
coledocolitiasis o extensión intrahepática del proceso infla-
matorio. Las amilasas pueden también estar elevadas en au-
sencia de pancreatitis concomitante.
Más de la mitad de los casos de colecistitis aguda se re-
suelven espontáneamente sin llegar a la infección franca del
contenido vesicular. En los casos restantes, el curso de la en-
fermedad reviste mayor gravedad, con sepsis localizada o sis-
témica. Los pacientes con dolor más intenso, fiebre alta con
escalofríos y leucocitosis por encima de 15 × 109/L desarro-
llan una colecistitis supurativa que requiere intervención qui-
rúrgica urgente; en el acto quirúrgico es frecuente en estos
casos encontrar una vesícula llena de pus (empiema vesicu-
lar). Las complicaciones (véase más adelante) son más fre-
cuentes en esta situación.
Los ataques de colecistitis no complicada duran como
promedio unos 10 días, aunque pueden resolverse en 48 h o
persistir varias semanas. En pacientes seniles y/o debilitados,
la colecistitis puede tener un curso subagudo y presentarse
como una fiebre de origen desconocido, con síntomas y ha-
llazgos exploratorios inespecíficos.
Diagnóstico. Se basa en los datos clínicos, exploratorios y
biológicos mencionados. La radiografía simple de abdomen
es útil si se ven cálculos radiopacos. La colecistografía oral
muestra siempre una vesícula excluida, por lo que su utili-
dad es dudosa excepto para descartar la colecistitis aguda
cuando éste no es el diagnóstico más probable: si se observa
la vesícula puede descartarse el diagnóstico de colecistitis
aguda. La ecografía es capaz de proporcionar un diagnóstico
preciso en alrededor de las tres cuartas partes de los casos
con colecistitis aguda; los datos más característicos son el en-
grosamiento de la pared vesicular, la presencia de zonas sin
ecos en la pared, la distensión de la vesícula y la demostra-
ción de cálculos o barro biliar. El método más sensible es la
gammagrafía hepatobiliar con radiomarcadores colefílicos
derivados del ácido iminodiacético: la ausencia de la vesícu-
la en la gammagrafía colecistográfica es diagnóstica de co-
lecistitis aguda con una fiabilidad del 95%, en tanto que su
visualización excluye prácticamente este diagnóstico. La du-
ración de la prueba se acorta y su sensibilidad aumenta con
la inyección de morfina, que promueve el llenado vesicular y
reduce la tasa de falsos positivos.
Diagnóstico diferencial. El proceso que con mayor fre-
cuencia se presta a confusión con la colecistitis aguda es la
apendicitis aguda, pues los datos exploratorios en el hemiab-
domen derecho pueden superponerse en ambas enfermeda-
des. La progresión de los síntomas y signos suele ser más
rápida en la apendicitis. Puesto que el retraso en la interven-

ción quirúrgica es más peligroso en la apendicitis, si ésta no
puede descartarse, está indicada la laparotomía, que resolve-
rá el dilema.
La pancreatitis aguda puede ser difícil de distinguir de la
colecistitis aguda, sobre todo porque ambas enfermedades
pueden coexistir. Si bien las amilasas pueden estar elevadas
en ambas entidades, el aumento de aclaramiento renal de
amilasa parece ser más específico de la pancreatitis. La eco-
grafía apoya este diagnóstico si se observa el aumento del ta-
maño del páncreas.
La hepatitis, sobre todo de origen alcohólico, puede pre-
sentar un cuadro clínico muy similar, incluidas la fiebre y la
leucocitosis. La ecografía y la biopsia hepática son las técni-
cas más útiles para realizar el diagnóstico diferencial.
En la mujer, la perihepatitis gonocócica causada por la ex-
tensión intrabdominal de una anexitis puede causar dolor
agudo en el hipocondrio derecho. El examen pélvico y el
cultivo de secreciones cervicales aclararán el diagnóstico.
El absceso hepático, piógeno o amebiano, puede ser difícil
de distinguir de la colecistitis aguda. La hepatomegalia, el
cuadro séptico desproporcionado a los hallazgos locales y la
presencia de derrame pleural derecho hablan en favor del
absceso hepático. La gammagrafía, la ecografía o la TC
del hígado son definitivas para un diagnóstico correcto.
Un tumor hepático puede producir síntomas agudos debi-
do a hemorragia o necrosis intratumoral. La demostración
isotópica o ecográfica del tumor es importante para el diag-
nóstico diferencial, pero a veces sólo la intervención quirúr-
gica permite resolver el problema diagnóstico.
En ocasiones, la perforación de una úlcera péptica, la pielo-
nefritis y la pleuritis o neumonía basal derecha y la insuficien-
cia cardíaca derecha de inicio agudo pueden presentar sínto-
mas sugestivos de colecistitis aguda. La radiología torácica y
abdominal o el sedimento urinario proporcionarán datos im-
portantes para el diagnóstico.
Complicaciones. La complicación más temible de la cole-
cistitis aguda es la perforación de la vesícula biliar, que pue-
de estar presente al inicio de los síntomas o ser consecuen-
cia de un retraso en el tratamiento de un paciente con
estado general deteriorado. Pueden producirse tres tipos de
perforación:
1. Perforación localizada, que determina la formación de
un absceso perivesicular por adherencia de las vísceras veci-
nas que impiden la propagación del proceso al peritoneo li-
bre. El paciente suele presentar fiebre elevada y dolor inten-
so, y la palpación del hipocondrio derecho revela signos de
peritonismo y una masa mal definida. Está indicado el trata-
miento quirúrgico precoz para impedir la progresión del pro-
ceso séptico.
2. Perforación libre, que origina una peritonitis biliar o co-
leperitoneo, con una mortalidad muy elevada (30%). La ma-
yoría de los pacientes presentan un cuadro clínico de abdo-
men agudo sin signos específicos de localización, por lo que
es difícil efectuar un diagnóstico correcto antes de la laparo-
tomía.
3. Fístula colecistoentérica, por perforación de la vesícula
en un órgano adyacente, habitualmente el duodeno o la fle-
xura hepática del colon. Al descomprimirse la vesícula infla-
mada, en general cede el ataque de colecistitis, por lo que,
si no hay complicaciones ulteriores, la morbilidad de este
proceso es escasa. El diagnóstico se sospecha cuando la
radiografía de abdomen muestra aire en las vías biliares
(fig. 2.129). La exploración con papilla de bario del tubo di-
gestivo alto o del colon puede revelar las fístulas al duodeno
y colon, respectivamente. Si no hay cálculos retenidos en el
conducto cístico o la vesícula y el paciente permanece asin-
tomático, puede prescindirse de la intervención quirúrgica
en la fístula colecistoduodenal. Si la vesícula es permeable,
la fístula colecistocolónica debe repararse quirúrgicamente
debido al riesgo de colangitis que implica y a la diarrea por
paso directo de los ácidos biliares al colon que ocurrirá con
toda probabilidad.
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
La colecistitis enfisematosa es una variante atípica de la co-
lecistitis aguda, en la que la radiografía simple de abdomen
revela gas de origen bacteriano en la luz vesicular o los teji-
dos adyacentes. La semiología de este tipo de colecistitis es
idéntica a la de las formas habituales, con excepción de la
mayor gravedad del cuadro clínico. Los varones se afectan
con mayor frecuencia, alrededor del 30% de los pacientes
son diabéticos y en aproximadamente la mitad de los casos
se trata de una colecistitis “alitiásica”. Los microrganismos
responsables son mayoritariamente del género Clostridium,
pero también E. coli, Streptococcus y otras bacterias intestina-
les pueden producir colecistitis enfisematosa. La cirugía ur-
gente es perentoria en esta entidad.
Tratamiento. Los pacientes con colecistitis aguda deben ser
hospitalizados para observación y tratamiento. Las medidas
terapéuticas inmediatas comprenden hidratación por vía pa-
renteral, aspiración nasogástrica y analgesia. En pacientes
ancianos, la inflamación aguda de la vesícula biliar puede
agravar notablemente una enfermedad crónica preexistente,
sea cardíaca, pulmonar, renal o hepática; en estos casos el
pronóstico suele ser ominoso si se retrasa el tratamiento
apropiado de la enfermedad biliar.
En la fase inicial y en ausencia de complicaciones supu-
rativas carece de valor terapéutico el uso profiláctico de an-
tibióticos. Si el ataque dura más de 4 días, los síntomas no
mejoran o aparecen fiebre alta, escalofríos o una masa abdo-
minal, deben usarse antibióticos de amplio espectro adecua-
dos a la situación clínica. En infecciones leves o moderadas
pueden utilizarse la ampicilina o las cefalosporinas; en casos
más avanzados es preferible tratar con un aminoglucósido y
clindamicina o metronidazol, o bien con una nueva quino-
lona como el ciprofloxacino. Si el cuadro clínico progresa
hacia una complicación supurativa, el paciente debe ser
operado tan pronto como lo permita su estado general, prac-
ticándose colecistectomía y colangiografía peroperatoria o,
en pacientes ancianos y con estado general precario, colecis-
tostomía y drenaje.
La colecistitis aguda es una enfermedad quirúrgica, y so-
bre este punto existe unanimidad de opiniones. El momento
óptimo para la intervención en los casos no complicados es
dentro de la primera semana tras el inicio de los síntomas,
pues la colecistectomía retrasada (2 o 3 meses tras el cuadro
agudo) presenta mayor morbilidad y mortalidad operatorias
y peroperatorias y existe un porcentaje notable de recidivas
y/o complicaciones supurativas durante el período de espera
tras el ataque inicial.
Coledocolitiasis y colangitis
Los cálculos biliares pueden pasar desde la vesícula a la
vía biliar principal, donde su enclavamiento determina una
obstrucción biliar y puede ser causa de diversas complica-
ciones. Alrededor del 15% de los pacientes con colelitiasis
presentan una coledocolitiasis concomitante, asociación
que aumenta con la edad. Con menor frecuencia, los cálcu-
los coledocales se forman en el interior de las vías biliares di-
latadas a causa de una obstrucción persistente secundaria a
cálculos, estenosis o afección ampular. La vesícula no con-
tiene cálculos en alrededor del 5% de los pacientes con co-
ledocolitiasis, ya sea porque todos los cálculos vesiculares
fueron expulsados al colédoco o porque puedan formarse
cálculos coledocales primarios. El tipo de cálculo biliar en-
contrado en el colédoco puede aclarar su origen: los cálcu-
los de colesterol o pigmentarios negros se formaron con toda
seguridad en la vesícula, mientras que los cálculos pigmenta-
rios ocres tuvieron su origen probablemente en los propios
conductos biliares, sobre todo en pacientes de culturas occi-
dentales.
Formas de presentación. La coledocolitiasis puede mani-
festarse de modo primario de las formas siguientes: a) sin sín-
383
HEPATOLOGÍA
tomas; b) cólico biliar; c) ictericia; d) colangitis, y e) pan-
creatitis aguda; las cuatro últimas formas pueden existir en
todas las combinaciones posibles.
Además de los citados síndromes primarios, la coledocoli-
tiasis puede causar tres tipos de complicaciones: a) colan-
gitis supurativa; b) abscesos hepáticos, y c) cirrosis biliar
secundaria. Estas complicaciones no son exclusivas de la li-
tiasis coledocal, sino que pueden aparecer también como
consecuencia de una obstrucción biliar de otro tipo, como el
cáncer o la estenosis benigna de las vías biliares. Las compli-
caciones supurativas, sin embargo, son mucho menos fre-
cuentes en las obstrucciones malignas.
Las manifestaciones clínicas de la coledocolitiasis se de-
ben a la obstrucción mecánica del flujo biliar, que determina
un aumento de la presión intrabiliar e inhibe la función ex-
cretora hepática. En los casos de oclusión aguda, la disten-
sión súbita de las vías biliares causa el dolor característico
del cólico biliar. Si la obstrucción es incompleta, el flujo bi-
liar puede modificarse poco, aunque habitualmente existirá
cierto grado de colestasis, con ictericia o sin ella; en casos de
obstrucción completa, habrá un síndrome colestásico claro y
progresivo. Si el colédoco se ocluye en forma gradual, el pa-
ciente puede presentar ictericia sin dolor previo. La infec-
ción bacteriana de las vías biliares proximales al punto oclui-
do causa colangitis; si ésta es grave o prolongada puede
originar complicaciones supurativas, como la formación de
abscesos hepáticos. La impactación de un cálculo en la am-
polla de Vater puede desencadenar un ataque de pancreatitis
aguda por obstáculo al flujo pancreático. Sin embargo, es
raro encontrar un cálculo enclavado en la papila de pacien-
tes con pancreatitis y colelitiasis; la emigración del cálculo
sin enclavamiento permanente es el factor responsable habi-
tual.
La obstrucción biliar extrahepática prolongada puede cau-
sar una cirrosis biliar secundaria; ésta es más frecuente en las
obstrucciones completas de origen maligno, en las que se ha
descrito después de 3 o 4 meses de colestasis extrahepática.
Una vez iniciada la cirrosis biliar, el curso suele ser progresi-
vo hacia la insuficiencia hepática o hipertensión portal con
hemorragia por varices esofágicas.
Diagnóstico. Muchos pacientes con coledocolitiasis perma-
necen asintomáticos durante largos períodos de tiempo. El
diagnóstico debe sospecharse en todo cólico biliar que se si-
gue de ictericia, aunque, como ya se ha mencionado, la co-
lecistitis aguda puede acompañarse de ictericia leve; la evo-
lución o, en su caso, la exploración radiológica de las vías
biliares proporcionarán el diagnóstico correcto. Si al dolor y
la ictericia se añade fiebre con escalofríos (tríada de Char-
cot) debe sospecharse el diagnóstico de colangitis.
Los ataques de colangitis pueden ser limitados o sosteni-
dos; una vez efectuado el diagnóstico de colangitis, debe su-
ponerse que la vía biliar está obstruida y actuar con presteza
para descubrir y tratar la causa de la obstrucción. Si bien ha-
bitualmente los ataques de colangitis ceden de modo espon-
táneo o al poco tiempo de iniciar el tratamiento antibiótico,
en algunos casos el proceso infeccioso evoluciona de modo
progresivo. En la colangitis supurativa, a los datos clínicos de
obstrucción biliar se añaden signos de sepsis, y los cultivos
de sangre son persistentemente positivos, debiéndose tratar
como una urgencia quirúrgica. Los pacientes con ictericia
obstructiva y colangitis son particularmente susceptibles a la
insuficiencia renal aguda. En una obstrucción no tratada,
la evolución ulterior de la colangitis supurativa es la forma-
ción de abscesos hepáticos múltiples, con deterioro progresi-
vo del estado general y muerte.
Aparte de la ictericia, la exploración clínica de los pacien-
tes con litiasis coledocal es poco llamativa. Suele haber he-
patomegalia discreta y dolor a la palpación del hipocondrio
derecho: rara vez se halla una vesícula biliar distendida (sig-
no de Courvoisier) debida a colecistitis crónica previa con
atrofia y esclerosis de la pared vesicular. Los análisis de labo-
ratorio revelan un patrón colestásico, con aumento variable
384
Fig. 2.137. Ecografía hepática en la ictericia obstructiva extrahepá-
tica que muestra dilatación de los conductos biliares intrahepáticos
(flechas).
de la bilirrubina conjugada, la GGT, la fosfatasa alcalina y los
ácidos biliares en plasma. Las transaminasas suelen estar dis-
cretamente elevadas, aunque en algunos casos pueden en-
contrarse durante cortos períodos cifras superiores a 1.000
U/L. En casos de colangitis, la leucocitosis y la desviación iz-
quierda reflejarán la gravedad de la infección.
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de la co-
ledocolitiasis debe realizarse con la ictericia obstructiva. El
objetivo fundamental del proceso diagnóstico es la diferen-
ciación entre la ictericia extrahepática, de tratamiento exclu-
sivamente quirúrgico, y la ictericia intrahepática, en la cual
está contraindicada y puede ser peligrosa cualquier interven-
ción quirúrgica. Para el diagnóstico de la obstrucción biliar,
y con el fin de conocer en el preoperatorio el nivel y la natu-
raleza del obstáculo en la colestasis extrahepática, el clínico
dispone en la actualidad de numerosas técnicas de explora-
ción del hígado y las vías biliares. La técnica diagnóstica más
útil es la ecografía, que debe ser siempre la primera explo-
ración en el paciente colestásico; una vez comprobado
el origen extrahepático de la obstrucción biliar mediante
la demostración de vías biliares intrahepáticas dilatadas
(fig. 2.137) existen dos opciones diagnósticas:
1. Proceder a la cirugía y dejar que el cirujano establezca
el diagnóstico preciso del nivel y la etiología de la obstruc-
ción biliar mediante inspección directa y colangiografía ope-
ratoria.
2. Determinar durante el preoperatorio el nivel y la causa
de la oclusión biliar mediante colangiografía endoscópica o
transhepática. La segunda opción tiene la ventaja de permitir
procedimientos terapéuticos que pueden evitar la cirugía en
casos seleccionados como la papilotomía y la extracción de
cálculos coledocales.
Tratamiento. La colangitis debe tratarse en medio hospitala-
rio con antibióticos activos contra microrganismos entéricos.
El tratamiento con ampicilina o cefalosporinas en casos le-
ves o con un aminoglucósido asociado a clindamicina o me-
tronidazol en infecciones graves, controla la sepsis biliar en
la mayoría de los pacientes. Debe tenerse en cuenta que con
frecuencia los aminoglucósidos agravan o desencadenan
una insuficiencia renal en pacientes con sepsis biliar, por lo
que puede ser preferible sustituirlos por antibióticos potentes
menos nefrotóxicos como las modernas cefalosporinas, el
ciprofloxacino o la piperacilina. Si no hay mejoría clínica
después de 48-72 h de iniciado el tratamiento antibiótico, es
posible que el germen responsable sea resistente a los anti-
bióticos administrados, en cuyo caso debe ensayarse un be-
talactámico como el imipenem, pero generalmente esta si-
tuación indica que debe descomprimirse con urgencia la vía
biliar principal.

Dependiendo del estado clínico del paciente y de la dispo-
nibilidad de las técnicas de radiología intervencionista, el
drenaje urgente del colédoco puede conseguirse mediante
abordaje quirúrgico o endoscópico con papilotomía y ex-
tracción de cálculos coledocales. La primera opción es siem-
pre preferible en pacientes con vesícula in situ, pues la cole-
cistectomía asociada al drenaje coledocal evitará futuros
episodios de coledocolitiasis/colangitis.
El tratamiento antibiótico resuelve satisfactoriamente la in-
fección biliar en más del 90% de los casos, permitiendo efec-
tuar el diagnóstico preoperatorio del origen de la obstruc-
ción. Una vez demostrada la presencia de litiasis coledocal,
debe programarse con la mayor brevedad la intervención
electiva. En el acto quirúrgico se practican una colecistecto-
mía y una exploración de la vía biliar principal, previa colan-
giografía peroperatoria. Después de abrir el colédoco y ex-
traer los cálculos, el cirujano inserta un tubo en T (tubo de
Kher) en aquél, con una doble finalidad: proporcionar des-
compresión y drenaje de las vías biliares, evitando así un
posible fallo de la sutura de la coledocotomía, y compro-
bar luego mediante colangiografía trans-Kher la ausencia de
cálculos retenidos en las vías biliares. Los cálculos retenidos
pueden extraerse por medios incruentos con un catéter pro-
visto de una cesta manipulable que se introduce a través del
tubo en T o, en su defecto, disolverse con perfusiones a tra-
vés del tubo de sustancias como la monoctanoína (sólo efi-
caz en los cálculos de colesterol). Si fallan estos métodos,
puede recurrirse a la exploración quirúrgica, pero la esfinte-
rotomía endoscópica permite evitar la reoperación en un nú-
mero cada vez mayor de casos. En situaciones límite de pa-
cientes con alto riesgo quirúrgico y litiasis coledocal de gran
tamaño que no se ha podido extraer a pesar de una esfintero-
tomía amplia, es factible aplicar la litotricia por ondas de
choque, con buenas posibilidades de fragmentar el cálculo y
descomprimir así la vía biliar.
En ciertos pacientes con enfermedad avanzada, el colédo-
co y hasta los conductos hepáticos pueden hallarse enorme-
mente dilatados y repletos de cálculos cuya extracción qui-
rúrgica es técnicamente imposible. En esta situación, está
indicado crear una amplia comunicación entre las vías bilia-
res y el intestino mediante coledocoduodenostomía o cole-
docoyeyunostomía en Y de Roux, que permiten el paso de
eventuales cálculos residuales.
El tratamiento quirúrgico de la colangitis supurativa es
idéntico al de la coledocolitiasis simple, con la salvedad de
la urgencia de la intervención y del hecho que en muchos
casos el estado general del paciente es crítico y el cirujano
debe limitarse a drenar el pus a través de una coledocotomía
e inserción posterior de un tubo en T.
Íleo biliar
Aunque la formación de una fístula colecistoentérica en el
curso de una colecistitis aguda puede ocasionar un íleo
biliar, este tipo de obstrucción mecánica intestinal es más fre-
cuente en pacientes sin antecedentes de colecistitis, en los
cuales un cálculo grande (2,5 cm o mayor) ha erosionado
gradualmente el fondo de la vesícula hasta abrirse paso a la
luz del duodeno. Después de penetrar el intestino, el cálculo
progresa en sentido peristáltico hasta impactarse donde el
calibre intestinal es menor, en general en el íleon terminal.
En ocasiones puede ocluirse un colon previamente estenosa-
do por enfermedad intrínseca.
El íleo biliar suele presentarse en mujeres mayores de
70 años; en ausencia de hernias externas o cirugía abdomi-
nal previa, debe sospecharse siempre este diagnóstico frente
a una obstrucción mecánica del intestino delgado en este
grupo de edad. Aparte del patrón radiológico abdominal de
oclusión mecánica, la radiografía de abdomen sugiere el
diagnóstico al mostrar aire en la vesícula y/o las vías biliares,
siendo menos frecuente la observación del cálculo en la par-
te baja del abdomen. El tratamiento consiste en la extracción
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
quirúrgica del cálculo enclavado a través de una pequeña
enterotomía. No es aconsejable intentar la colecistectomía y
la extirpación de la fístula biliar durante la intervención,
pues esta maniobra la alargaría considerablemente en un pa-
ciente por lo común senil y con mal estado general. Tras la
operación, la mayoría de los pacientes permanecen asinto-
máticos y la fístula cierra espontáneamente dejando una ve-
sícula escleroatrófica y sin cálculos.
La mortalidad del íleo biliar es alta, alrededor del 20%, de-
bido al grupo de edad en que incide esta complicación y, en
gran parte, al retraso en el diagnóstico, al cursar a menudo
con síntomas de oclusión intestinal intermitente determina-
das por enclavamientos momentáneos del cálculo en partes
más altas de intestino delgado.
Tratamiento médico de la litiasis biliar. El único trata-
miento definitivo de la colelitiasis es la colecistectomía. Pues-
to que en la inmensa mayoría de los casos los cálculos se for-
man en la vesícula biliar, la ablación del órgano cura la
enfermedad litiásica, aunque la bilis producida por el hígado
continúe siendo litogénica, es decir, contenga colesterol o
bilirrubina libre por encima de su capacidad para mantener
estas sustancias en solución.
En los últimos 5 años se ha popularizado extraordinaria-
mente la colecistectomía laparoscópica, que causa muy poco
perjuicio estético, reduce el dolor postoperatorio, disminuye
el período de hospitalización a 24-48 h y reduce de forma
drástica el período de convalecencia. Con un cirujano expe-
rimentado, es aplicable tanto en indicaciones electivas como
en las complicaciones de la colelitiasis. Requiere anestesia
general, igual que la colecistectomía abierta, y por ahora la
frecuencia de lesiones quirúrgicas de la vía biliar parece ser
algo superior que en ésta. Actualmente, en el mundo occi-
dental, el 80% de las colecistectomías se efectúan por vía la-
paroscópica.
Desde hace más de 20 años se dispone también de un tra-
tamiento médico eficaz para disolver los cálculos contenidos
en la vesícula mediante la administración oral de sustancias
capaces de modificar las condiciones fisicoquímicas de la bi-
lis. Más recientemente, otras modalidades terapéuticas como
la litotricia por ondas de choque acústicas y la instilación di-
recta de disolventes por punción vesicular han expandido
las probabilidades terapéuticas en la litiasis biliar.
Disolución farmacológica. La disolución farmacológica sólo
es posible en los cálculos de colesterol. El desarrollo de un
tratamiento médico eficaz para la disolución de los cálculos
de colesterol en la vesícula fue posible gracias al conocimien-
to de los factores determinantes de la solubilidad del coleste-
rol en la bilis. En efecto, puesto que el colesterol biliar puede
precipitar sólo cuando existe en exceso en relación con las
proporciones de los otros lípidos biliares (ácidos biliares y le-
citina), parecía lógico intentar enriquecer la bilis con ácidos
biliares para, de este modo, incrementar la solubilización mi-
celar del colesterol. Así se pudo comprobar que el ácido que-
nodesoxicólico (AQDC), uno de los tres ácidos biliares princi-
pales de la bilis humana, era capaz de reducir la saturación
biliar de colesterol y disolver los cálculos. Posteriormente se
descubrió que el ácido ursodesoxicólico (AUDC), un epíme-
ro del AQDC, era igualmente eficaz, pero a dosis inferiores y
con una mejor tolerancia clínica y biológica. Paradójicamen-
te, estos ácidos biliares no insaturan la bilis porque ésta con-
tenga más ácidos biliares, sino porque su administración in-
duce una menor excreción biliar de colesterol.
El tratamiento disolutivo con AQDC no ha adquirido de-
masiada popularidad porque puede causar anomalías mode-
radas de la función hepática, diarrea y aumentos leves del
colesterol-LDL. Por el contrario, el AUDC carece de efectos
secundarios y, además, existen evidencias cada vez más fir-
mes de que su administración tiene el efecto beneficioso de
reducir los marcadores biológicos de colestasis y de lesión
hepatocelular en pacientes con hepatopatía crónica.
Son candidatos a disolución farmacológica los pacientes
paucisintomáticos con vesícula funcionante por colecistogra-
385
HEPATOLOGÍA
fía oral y cálculos radiotransparentes de pequeño tamaño
(menos de 15 mm). En las situaciones opuestas (paciente
con complicaciones de la litiasis biliar, vesícula excluida en
la colecistografía oral y cálculos radiopacos, grandes o que
ocupan la mayor parte del volumen vesicular), el tratamien-
to con ácidos biliares será casi siempre inútil para disolver
los cálculos; sin embargo, puede ensayarse su adminis-
tración en pacientes sintomáticos de alto riesgo quirúrgico
con enfermedad vesicular de estas características, porque
con frecuencia mejoran los síntomas aun en ausencia de
disolución de los cálculos. Las situaciones de insuficiencia
hepática o renal y las enfermedades del íleon que condicio-
nan una malabsorción de ácidos biliares son contraindica-
ciones relativas al tratamiento con AUDC.
La dosis óptima de AUDC es de 10 mg/kg/día. La tasa de
disolución es aproximadamente lineal con el tiempo y el tra-
tamiento debe prolongarse ininterrumpidamente durante
6 meses a 3 años, dependiendo del tamaño de los cálculos y
del efecto disolutivo. Una vez obtenidas pruebas colecisto-
gráficas de disolución completa de los cálculos biliares,
debe realizarse una ecografía de la vesícula biliar, pues ésta
es más sensible que la colecistografía oral y puede detectar
pequeños cálculos que hayan pasado inadvertidos en las pla-
cas radiológicas.
A pesar del cumplimiento estricto de los requisitos men-
cionados, la eficacia terapéutica (en cuanto al objetivo de
conseguir la disolución de los cálculos) es relativamente de-
cepcionante. Distintos estudios clínicos han demostrado que
la disolución puede ser parcial en alrededor de la mitad de
los pacientes, mientras que la disolución completa, que es el
objetivo deseable del tratamiento, raras veces se consigue en
más de un tercio de los casos. Esto se debe a la frecuente
existencia de cálculos radiotransparentes que son pigmenta-
rios (insolubles) o ricos en sales cálcicas que impiden la di-
solución. Tanto la demostración de la presencia de cristales
de colesterol en el sedimento de la bilis obtenida por drenaje
biliar, como la ausencia de calcificaciones por TC mejoran
las probabilidades de éxito.
El tratamiento con ácidos biliares tiene limitaciones, pues
el grado de insaturación biliar conseguido es escaso y la di-
solución es lenta; como ya se ha mencionado, existe una
proporción importante de tratamientos inútiles y está por de-
mostrar si la disolución farmacológica evita la colecistecto-
mía a largo plazo, puesto que los cálculos tienden a recidivar
al interrumpir el tratamiento tras la disolución, ya que habi-
tualmente persisten las causas de su formación: bilis sobresa-
turada y tendencia a la nucleación del colesterol. Los datos
existentes sugieren que, tras la disolución completa y la inte-
rrupción del tratamiento, entre el 30 y el 50% de los pacien-
tes que inicialmente presentaban cálculos múltiples vuelven
a desarrollarlos a los 5 años, con una tasa anual de recidivas
del 10%, mientras que los pacientes en los que se disolvió un
cálculo solitario raras veces presentan recidivas. El trata-
miento de mantenimiento con AQDC, 375 mg/día, es ineficaz
para evitar las recidivas; por otra parte, si bien existen pocos
datos en la literatura, parece que el tratamiento posdisolu-
ción con 300 mg/día de AUDC puede ser útil para mantener
la vesícula libre de cálculos. Es posible que la prevención de
recidivas con AUDC esté relacionada con el recién descu-
bierto efecto de este ácido biliar de inhibir la nucleación del
colesterol biliar.
Aparte del citado efecto sintomático del tratamiento con
ácidos biliares en pacientes con litiasis vesicular que no
cumplen los criterios para la disolución, y de la utilidad del
AUDC en las hepatopatías crónicas de tipo colestásico, la di-
solución oral de los cálculos biliares se ha aplicado con éxi-
to en situaciones heterodoxas, como la litiasis vesicular en
pacientes con papilotomía, el barro biliar en pacientes con
pancreatitis aguda litiásica y la litiasis intrahepática en el sín-
drome de Caroli (véase más adelante).
Litotricia extracorpórea. Esta técnica de reciente introduc-
ción, basada en los mismos principios que la litotricia renal,
permite romper mediante ondas de choque cálculos biliares
386
relativamente grandes contenidos en una vesícula funcio-
nante y facilitar así la expulsión de los restos a la vía biliar
principal y al duodeno, o su disolución con ácidos biliares,
cuya administración se recomienda hasta demostrar la desa-
parición de todos los fragmentos de la vesícula. La litotricia
biliar está indicada en pacientes sintomáticos con elevado
riesgo quirúrgico o que rechazan la colecistectomía. Aparte
de una vesícula funcionante demostrada por colecistografía
oral, se requiere que los cálculos sean radiotransparentes o
presenten sólo una tenue calcificación periférica, de diáme-
tro no superior a 30 mm y en número no superior a tres; sin
embargo, estos criterios son flexibles y es posible practicar la
litotricia en vesículas que contienen varios cálculos, en cuyo
caso se requieren en general dos o más tratamientos. El pro-
cedimiento se efectúa en forma ambulatoria y requiere seda-
ción en función de la tolerancia del paciente, sobre la cual
influye la intensidad de las ondas de choque aplicadas, de-
terminadas en gran medida por el tamaño de los cálculos.
El antecedente de pancreatitis aguda es una contraindica-
ción absoluta a la litotricia, por el riesgo de recidiva al expul-
sarse al colédoco pequeños fragmentos de cálculo, que po-
drían enclavarse en la papila. Otras contraindicaciones son
la existencia de una coagulopatía o de quistes o aneurismas
en el trayecto de las ondas de choque, las arritmias cardíacas
y la presencia de un marcapasos. Tras la fragmentación de
los cálculos, un tercio de los pacientes pueden experimentar
cólicos biliares y alrededor del 1% tiene episodios de pan-
creatitis aguda: no se ha descrito ninguna muerte relaciona-
da con la técnica.
La eficacia de la fragmentación es determinante del éxito
terapéutico, pues cuanto menores sean los restos de cálculo
más fácil será su expulsión con la contracción vesicular o su
disolución con ácidos biliares. Se debe intentar conseguir
que los fragmentos no superen los 5 mm de diámetro máxi-
mo, para lo cual se requiere a veces más de una sesión de li-
totricia. Sin embargo, sólo con una fragmentación hasta un
diámetro de 3 mm se minimiza la posibilidad de cólicos bi-
liares postratamiento. En los casos ideales, el éxito terapéuti-
co (evacuación total del contenido sólido vesicular compro-
bada mediante ecografías periódicas tras administración
ininterrumpida de ácidos biliares) es aproximadamente del
50% a los 6 meses, 75% al año y próximo al 90% a los 18 me-
ses. Como ya se ha indicado, al interrumpir el tratamiento di-
solutivo es posible que los cálculos recidiven.
La litotricia es también aplicable a casos seleccionados de
coledocolitiasis en los que no se ha logrado la expulsión
de los cálculos tras una esfinterotomía técnicamente correcta.
Tratamiento con éter metilterbutilo. El éter metilterbutilo es
un disolvente orgánico que puede utilizarse para disolver
cálculos de colesterol tras su instilación directa en la vesícu-
la biliar por punción percutánea transhepática. La técnica re-
quiere el “lavado” continuo de la luz vesicular con disolven-
te durante unas 12 h, período medio requerido para disolver
completamente el componente lipídico de los cálculos en
los estudios preliminares realizados hasta ahora. Se trata de
una técnica experimental, invasiva, que requiere un opera-
dor diestro y no es completamente inocua, por lo cual su uti-
lización no puede aún recomendarse excepto en pacientes
con riesgo quirúrgico muy alto en los cuales no pueden apli-
carse o han fracasado otros métodos conservadores.
Opciones terapéuticas. El enfoque terapéutico de la litiasis
biliar se ha expandido considerablemente en los últimos
tiempos con el desarrollo de las técnicas de radiología inter-
vencionista, la disolución farmacológica, la litotricia y la ins-
tilación directa de disolventes en la vesícula biliar. En la figu-
ra 2.138 se esquematizan las opciones terapéuticas actuales y
se señala la aceptación de las distintas indicaciones.
Síndrome poscolecistectomía
La denominación síndrome poscolecistectomía engloba un
grupo heterogéneo de síntomas que persisten tras la colecis-

Complicaciones
Coledocolitiasis Colecistolitiasis
de alto riesgo de alto riesgo
Colecistectomía
Endoscopia Éter
terapéutica metilterbutilo
Tratamiento de elección
Terapéutica alternativa aceptable
Posibilidad terapéutica discutible
Fig. 2.138. Opciones terapéuticas en la litiasis biliar.
tectomía o aparecen después de su realización. No se trata
realmente de un síndrome clínico, por lo que es preferible
abandonar esta denominación.
Si bien la extirpación de la vesícula biliar origina una alte-
ración de la circulación enterohepática de ácidos biliares,
no determina per se síntoma clínico alguno ni alteración bio-
lógica apreciable. Los síntomas del paciente colecistectomi-
zado, que se presentan en el 10-20% de los casos, pueden
deberse a tres tipos de afección: a) enfermedad previa
asociada a la colecistopatía; b) complicaciones de la opera-
ción intrabdominal, y c) afecciones intrínsecas de las vías bi-
liares.
Enfermedad previa asociada a la colecistopatía. La ra-
zón habitual por la que los síntomas persisten tras la colecis-
tectomía es que las molestias preoperatorias no se debían a
la colecistopatía, siendo ésta un hallazgo incidental y el cua-
dro clínico equivocadamente atribuido a ella. La persistencia
de dolor en el hipocondrio derecho y/o síntomas dispépticos
puede estar causada por otras entidades, como reflujo gastro-
esofágico, úlcera péptica, síndrome del intestino irritable o
pancreatitis crónica, posibilidades que deben ser investiga-
das cuando los síntomas persisten tras la colecistectomía.
Complicaciones de la operación intrabdominal. Al igual
que cualquier intervención intrabdominal, la colecistecto-
mía puede ocasionar infecciones de la herida operatoria,
abscesos intrabdominales, adherencias intraperitoneales,
dehiscencia parcial de la herida operatoria, etc.
Afecciones intrínsecas de las vías biliares. Un grupo re-
ducido de pacientes presenta tras la colecistectomía afeccio-
nes intrínsecas de las vías biliares directamente relacionables
con el trastorno causal (colelitiasis) o con la cirugía biliar. Se
trata de afecciones que pueden ser graves y requieren con
frecuencia una segunda intervención, entre las cuales desta-
can las siguientes:
Estenosis benigna posquirúrgica. Las estenosis localizadas
no neoplásicas de las vías biliares extrahepáticas están cau-
sadas, en la inmensa mayoría de los casos, por un traumatis-
mo quirúrgico durante la realización de una colecistectomía.
Aunque su incidencia ha disminuido gracias a mejores técni-
cas quirúrgicas y a un mayor conocimiento de los problemas
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
Dolor biliar Asintomática
Conducta
expectante
Litotricia + Disolución
oral
de la cirugía biliar, las estenosis posquirúrgicas de las vías bi-
liares siguen siendo relativamente frecuentes debido a que la
colecistectomía es una intervención muy común.
La mayoría de las lesiones se producen en los conductos
hepáticos, en la bifurcación y en el colédoco proximal. Se
trata de lesiones por transección, incisión, resección de un
segmento u oclusión por ligadura, que pueden reconocerse
y repararse durante el acto quirúrgico o bien pasar inadverti-
das hasta que los signos clínicos se manifiestan en el post-
operatorio inmediato o tardío. Si se ha producido una oclu-
sión completa, se desarrollará rápidamente una ictericia obs-
tructiva en el postoperatorio inmediato. Por lo general se pro-
duce sólo una incisión de la vía biliar, cuyo primer signo
puede ser la aparición de cantidades excesivas de bilis por
los drenajes colocados en el procedimiento quirúrgico. Si no
se reconoce la lesión en este momento, la pérdida de bilis en
la zona del hilio hepático puede contribuir al desarrollo de
una infección localizada y/o a la formación de tejido cicatri-
zal con eventual cese del drenaje biliar y aparición de una
estenosis fibrosa en la zona lesionada. También puede per-
sistir una fístula biliar externa, producirse una peritonitis bi-
liar o formarse una fístula biliar interna por perforación de
un absceso a una víscera adyacente.
En los casos en que la lesión pase inadvertida durante la
intervención y en el postoperatorio inmediato, la formación
de una estenosis cicatrizal puede producir síntomas a las po-
cas semanas del acto quirúrgico o al cabo de un año o más
después de la operación; por lo común la estenosis benigna
se manifiesta dentro del primer año poscirugía. La manifesta-
ción habitual, casi invariable, es un cuadro de colangitis. Los
episodios de dolor en hipocondrio derecho, fiebre, escalo-
fríos e ictericia pueden, en general, controlarse con antibióti-
cos, pero las crisis colangíticas recidivan a intervalos irregu-
lares y pueden causar colangitis supurativas y sepsis graves.
Si no se corrige la lesión obstructiva, los episodios repetidos
de colangitis originan una lesión hepática progresiva que
conduce a la cirrosis biliar secundaria. En los casos de larga
duración suelen existir desnutrición, anemia, signos de des-
compensación hepática e hipertensión portal.
El diagnóstico es esencialmente radiológico y en general
debe recurrirse a una técnica de visión directa de las vías bi-
liares. Las técnicas de elección son la colangiografía transhe-
pática y la CRE, que proporcionan un diagnóstico correcto y
387
HEPATOLOGÍA
Fig. 2.139. Colangiografía retrógrada endoscópica en un paciente
colecistectomizado con colangitis recidivante. Lesión quirúrgica (liga-
dura inadvertida) de la vía biliar principal cerca de la bifurcación (fle-
chas largas), con gran dilatación de los conductos biliares intrahepáti-
cos; el hepático derecho contiene cálculos (flechas cortas) formados
secundariamente a la estasis biliar en este segmento.
ayudan a la planificación preoperatoria (fig. 2.139). Si aún
existe continuidad de la vía biliar con el duodeno, la CRE
puede proporcionar una información similar; sin embargo, la
calidad de las imágenes obtenidas por vía transhepática, de-
lineando el árbol biliar proximal a la estenosis, es habitual-
mente superior. En la estenosis benigna, la ecografía puede
dar resultados equívocos, pues con frecuencia el árbol biliar
intrahepático está sólo mínimamente dilatado.
La estenosis benigna de las vías biliares constituye, excep-
to contraindicación mayor, una indicación formal para la ci-
rugía reparadora. Antes de la intervención, el paciente debe
ser controlado y tratado adecuadamente con antibióticos y
además proceder a la corrección de la posible diátesis he-
morrágica, del balance hidroelectrolítico y del estado de nu-
trición. El objetivo de la cirugía es restablecer el flujo biliar
mediante anastomosis al intestino del conducto biliar proxi-
mal a la zona obstruida (hepático o coledocoyeyunostomía).
Cálculos coledocales retenidos. Pueden ocasionar cólicos
hepáticos, ictericia obstructiva o colangitis. La incidencia de
coledocolitiasis asintomática en pacientes con colecistolitia-
sis es de alrededor del 15%; la palpación del colédoco y la
388
realización de una colangiografía peroperatoria durante la
colecistectomía consiguen descubrir la mayoría de estos ca-
sos. La utilización de placas colangiográficas de contacto, la
coledoscopia peroperatoria y, más recientemente, la coledo-
cosonografía intraoperatoria han reducido de manera pro-
gresiva el porcentaje de cálculos coledocales retenidos tras
la colecistectomía. Sin embargo, los cálculos emigran en
ocasiones a las vías biliares intrahepáticas, donde la posibili-
dad de que pasen inadvertidos en la exploración quirúrgica
es mucho mayor que en el caso de los cálculos coledocales.
Estos cálculos pueden luego movilizarse y ocluir segmentos
más bajos, dando lugar al cuadro clínico de la coledocolitia-
sis. En ausencia de ictericia, la CRE es la técnica más precisa
en estos casos. La esfinterotomía endoscópica con extrac-
ción mecánica de los cálculos es habitualmente curativa; si
no logra expulsarse un cálculo grande, su fragmentación me-
diante litotricia por ondas de choque acústicas resuelve el
problema. En caso contrario, debe recurrirse a la cirugía, si
bien algunos centros disponen de técnicas transendoscópi-
cas experimentales para fragmentar los cálculos mediante lá-
ser u ondas de choque electrohidráulicas.
Estenosis del esfínter de Oddi. Se trata de un proceso infla-
matorio crónico de la zona de unión coledocoduodenal, se-
cundario, al parecer, a la presencia de cálculos en el colédo-
co distal o a la manipulación operatoria. Algunos autores
dudan de su existencia como entidad clinicopatológica, pero
la imposibilidad en el acto operatorio de pasar las sondas de
calibre habitual desde el colédoco al duodeno permite afir-
mar la existencia de un obstáculo a este nivel, y éste parece
ser el único criterio diagnóstico seguro. La aparición, des-
pués de una colecistectomía, de dolor cólico en el hipocon-
drio derecho y/o crisis colangíticas pasajeras junto con coles-
tasis biológica o hiperamilasemia y dificultad de vaciamiento
de la vía biliar tras la colangiografía instrumental sugieren
esta posibilidad, pero, como ya se ha mencionado, el diag-
nóstico es sobre todo quirúrgico. El papel de la manometría
del esfínter de Oddi en el diagnóstico de esta entidad no está
aún suficientemente aclarado. El tratamiento consiste en la
esfinterotomía o la esfinteroplastia transduodenal, aunque al-
gunos cirujanos prefieren, para evitar la duodenostomía,
efectuar sólo una derivación bilioentérica. La esfinterotomía
endoscópica puede solucionar la obstrucción y evitar la in-
tervención quirúrgica, pero la falta de criterios diagnósticos
fiables fuera del acto quirúrgico determina que éste sea pre-
ferible, excepto en pacientes de alto riesgo.
Muñón del conducto cístico. Puede originar síntomas si alo-
ja cálculos, pero es una causa infrecuente de problemas post-
colecistectomía.
Neoplasias de las vías biliares
Los carcinomas biliares son tumores malignos infrecuen-
tes, pero no excepcionales, cuyo pronóstico ha sido tradi-
cionalmente ominoso a corto plazo por un doble motivo:
su carácter clínicamente silencioso hasta fases avanzadas
de invasión tumoral y su extensa invasión local en áreas de
difícil abordaje quirúrgico, como el hilio hepático y la zona
pancreaticoduodenal. La obstrucción al flujo biliar es la
consecuencia principal de su desarrollo en estas localiza-
ciones anatómicas, y su resolución con frecuencia prolon-
ga la vida aun en ausencia de resección tumoral. En los últi-
mos años se ha producido un notable progreso en las
técnicas de radiología intervencionista destinadas a paliar
la obstrucción biliar mediante colocación de catéteres
transbiliares percutáneos o por vía endoscópica; el drenaje
biliar externo o interno conseguido de esta forma mejorar
con frecuencia la supervivencia y evita la intervención qui-
rúrgica, que sólo es curativa en casos excepcionales y está
gravada con una importante morbilidad y mortalidad en la
ictericia tumoral.

Carcinoma de la vesícula biliar
El cáncer de la vesícula es la neoplasia más frecuente de
las vías biliares y la quinta más común del tubo digestivo
(fig. 2.140).
Epidemiología. El 80% de los pacientes con carcinoma de
vesícula tienen colelitiasis, lo cual sugiere una relación etio-
lógica entre la presencia de cálculos y la posterior degenera-
ción maligna del epitelio de la vesícula biliar. Su prevalencia
en material de autopsia es del 0,5%; se encuentra 4 veces
más en mujeres que en varones, en concordancia con la fre-
cuencia relativa de colelitiasis en ambos sexos. Su prevalen-
cia es también mayor en los grupos de población con eleva-
da incidencia de colelitiasis, como las tribus indias del
sudoeste norteamericano y los chilenos. Para el paciente con
colelitiasis, sin embargo, el riesgo de degeneración maligna
de la vesícula es pequeño, ya que su incidencia es sólo del
1%. Por razones desconocidas, este riesgo es sustancialmente
mayor en pacientes con vesícula calcificada (vesícula de
porcelana), por lo que en este grupo está indicada la colecis-
tectomía profiláctica. La edad media de presentación clínica
oscila alrededor de los 70 años.
Anatomía patológica. El aspecto macroscópico del carci-
noma de vesícula suele consistir en el engrosamiento difuso
de la pared del órgano (70% de los casos), con infiltra-
ción de las estructuras adyacentes; la forma polipoide con
protrusión en la luz de la vesícula es menos frecuente (30%).
El tipo histológico más común es el adenocarcinoma, y hay
una pequeña proporción de carcinomas adenoscamosos e
indiferenciados (sarcomatoides).
El cáncer de vesícula es un tumor de crecimiento rápido
que, cuando ocasiona manifestaciones clínicas, ya ha invadi-
do extensamente los tejidos contiguos en la inmensa mayo-
ría de los casos. La neoplasia tiende a invadir localmente,
apareciendo metástasis a distancia sólo en las fases tardías
de la enfermedad. La extensión se realiza por vía linfática a
los ganglios pericísticos y pericoledocales, los cuales pueden
crecer lo suficiente para comprimir la vía biliar principal y
causar ictericia obstructiva; por vía intraperitoneal, se extien-
de localmente al hígado, estómago, duodeno, ángulo hepáti-
co del colon, mesenterio o pared abdominal, y por vía intra-
luminal, sólo en la minoría de los carcinomas de tipo
polipoide, puede causar síntomas por obstrucción del cístico
en una fase precoz, lo cual determina una mayor resecabili-
dad en el acto quirúrgico.
Debido a la extensa invasión local, la mayoría de estos tu-
mores no son resecables. Los pacientes presentan grandes
masas con invasión profunda del hígado y estructuras del hi-
lio hepático, extensas metástasis regionales y carcinomatosis
peritoneal.
Cuadro clínico. La falta de semiología específica impide la
detección del carcinoma de vesícula en un estadio precoz y,
por lo tanto, resecable quirúrgicamente. El cuadro clínico
suele ser superponible al de la colelitiasis y sólo cuando apa-
recen manifestaciones claramente tumorales puede sospe-
charse el diagnóstico correcto; éste se obtiene sólo en una
minoría de casos antes de la cirugía.
El síntoma más frecuente es el dolor (75%), seguido de sín-
drome tóxico (40%), ictericia (35%) y náuseas y vómitos
(30%). La exploración física revela con frecuencia una masa
dolorosa en el hipocondrio derecho, en cuyo caso la lesión
es indefectiblemente irresecable en el acto quirúrgico. Los
datos de laboratorio pueden demostrar anemia y evidencia
de colestasis o lesión hepática ocupante de espacio (eleva-
ción de las fosfatasas alcalinas y de la GGT, con hiperbilirru-
binemia conjugada o sin ella). La ecografía puede en ocasio-
nes revelar un tumor de vesícula, aunque lo habitual es que
muestre la colelitiasis concomitante y/o una masa hiliar o del
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
Segmento superior
50 %
Segmento medio
20 %
Segmento inferior
20 %
Difuso
10 %
Fig. 2.140. Frecuencia de distribución de los carcinomas de las vías
biliares extrahepáticas.
lóbulo derecho hepático; en los casos con invasión de la vía
biliar principal revelará la dilatación de los conductos bilia-
res intrahepáticos. Datos similares pueden obtenerse con la
TC. El diagnóstico de certeza, sin embargo, es muy difícil de
establecer antes de la intervención quirúrgica.
El cáncer de vesícula se manifiesta en general con uno de
los cuatro síndromes clínicos siguientes:
Colecistitis aguda. La presentan el 15% de los pacientes.
Está causada por obstrucción tumoral o litiásica del cístico.
El tumor puede pasar inadvertido en el acto quirúrgico si no
se abre e inspecciona cuidadosamente la vesícula extirpada,
lo cual es importante para poder revisar el lecho de la vesícu-
la y los ganglios hiliares en caso de hallarse el tumor. Ésta es
la forma de mejor pronóstico, pues el tumor se ha manifesta-
do precozmente al obstruir el cístico o se ha descubierto de
modo casual en una vesícula extirpada por una complica-
ción de la colelitiasis.
Colecistitis crónica. Alrededor de la mitad de los pacientes
con cáncer de vesícula tienen antecedentes de colecistitis
crónica. En general existe un cambio reciente en los sínto-
mas del paciente, con aumento de la frecuencia y la intensi-
dad del dolor y aparición de nuevos síntomas como ictericia
y síndrome tóxico.
Obstrucción maligna de las vías biliares. La tercera parte
de los pacientes con carcinoma de vesícula presentan icteri-
cia, anorexia y pérdida de peso.
Síndrome tumoral. Un porcentaje reducido de pacientes pre-
sentan un síndrome tóxico inespecífico o sobreañadido a ma-
nifestaciones específicas de la extensión del tumor a órganos
adyacentes (hígado, estómago, duodeno, colon, peritoneo).
Tratamiento. Excepto en los casos con enfermedad neoplá-
sica avanzada y estado general precario, los pacientes con
neoplasia de vesícula son sometidos a laparotomía con el
diagnóstico de colecistitis aguda, ictericia obstructiva o masa
abdominal, efectuándose por lo común el diagnóstico co-
rrecto en la intervención. Los casos potencialmente curables
por resección son escasos: se limitan a tumores contenidos
en la vesícula o que se extienden sólo a áreas extirpables. En
pacientes con enfermedad localizada, el procedimiento de
elección es la colecistectomía con resección en cuña del le-
cho vesicular y de los ganglios pericoledocales. La hepatec-
tomía reglada rara vez es útil como tratamiento curativo y se
asocia a una elevada mortalidad.
389
HEPATOLOGÍA
En caso de ictericia tumoral, el drenaje biliar externo o in-
terno no quirúrgico es tal vez el método paliativo de elec-
ción (véase más adelante).
Existe poca experiencia con la radioterapia o la quimiote-
rapia, pero su utilidad parece limitada.
El pronóstico del cáncer de vesícula es desfavorable. La
mortalidad operatoria es elevada (15%) y la supervivencia a
los 5 años es sólo del 4%, habiendo fallecido el 90% de los
pacientes al cabo de un año del diagnóstico.
Carcinoma de los conductos biliares
extrahepáticos
Aunque su incidencia es algo inferior a la del carcinoma
de vesícula, el tumor maligno de las vías biliares extrahepáti-
cas no es infrecuente (prevalencia en autopsias, 0,4%), y
debe considerarse en el diagnóstico diferencial de toda icte-
ricia colestásica que se presenta sin fiebre a partir de los
50 años de edad. Al igual que el cáncer de la vesícula biliar,
los tumores de las vías biliares tienden a invadir extensamen-
te los tejidos adyacentes en fases precoces de la enfermedad,
por lo que el tratamiento quirúrgico raras veces es curativo.
Existe, sin embargo, un tipo tumoral muy diferenciado y con
un gran componente desmoplásico, difícil de distinguir de la
estenosis benigna de las vías biliares, incluso por sus aspec-
tos macroscópicos y microscópicos, en el cual, si es posible
paliar la obstrucción biliar, no son raras las supervivencias
prolongadas sin resección.
Etiología. Se han descrito varios factores etiológicos posi-
bles. La asociación del carcinoma de las vías biliares con la
colelitiasis es menor (30%) que en el cáncer de vesícula, y
la incidencia es similar en ambos sexos, por lo que es menos
probable que exista una relación causal.
La infestación parasitaria de las vías biliares, frecuente en
Oriente, se asocia a una elevada frecuencia de cáncer de los
conductos biliares. La incidencia de estos tumores aumenta
en la colitis ulcerosa crónica, donde puede presentarse en
edades más tempranas. También se ha descrito su asocia-
ción a enfermedad inflamatoria intestinal, quistes congénitos
de las vías biliares y antecedente laboral de trabajo con cau-
cho. Aunque en la mayoría de los casos no hay un factor
etiológico demostrable, existe una elevada prevalencia de
anomalías de la unión coledocopancreática, sugiriendo que
el reflujo pancreático puede ser importante en la carcinogé-
nesis.
Anatomía patológica. Los tumores se originan en el colé-
doco o conducto hepático común y, rara vez, en el cístico.
En la distribución de los tumores según su localización en
las vías biliares predominan los del hepático común y de la
bifurcación. Sin embargo, en muchos casos es imposible
determinar su origen en el momento de la laparotomía, de-
bido a la extensa infiltración del hilio hepático que lo ca-
racteriza. Los tumores son casi siempre adenocarcinomas;
algunos tumores contienen escasas células tumorales en el
seno de una intensa reacción desmoplásica, por lo que es
difícil efectuar el diagnóstico histológico incluso con múlti-
ples biopsias. Estos casos de carcinoma esclerosante pue-
den ser indistinguibles de la estenosis benigna. En ausencia
de cirugía previa de las vías biliares, toda estenosis focal
del árbol biliar es sospechosa de neoplasia y debe tratarse
como tal.
Cuadro clínico. La primera manifestación clínica del cán-
cer de las vías biliares es la ictericia obstructiva, que puede ir
precedida de prurito en algunos casos. En la mayoría de los
pacientes coexiste un síndrome tóxico. El cólico biliar y la
colangitis son infrecuentes, por lo que se trata generalmente
de una ictericia indolora y que cursa sin fiebre. Sin embargo,
no es raro que exista algún tipo de dolor sordo e inespecífico
en el hemiabdomen superior.
390
En la exploración física, aparte de la ictericia, con frecuen-
cia se halla una hepatomegalia firme, lisa e indolora. No hay
esplenomegalia, excepto si la obstrucción biliar ha persistido
durante un tiempo suficiente para causar una cirrosis biliar
secundaria. Si la obstrucción está confinada al colédoco, ha-
bitualmente existe distensión de la vesícula biliar, que puede
ser palpable (signo de Courvoisier). Este es un signo fiable de
obstrucción neoplásica de las vías biliares, pero su ausencia
no la descarta: la vesícula puede ser de localización subhe-
pática y, por lo tanto, inaccesible a la palpación, o bien el
cístico puede estar ocluido por otras causas. Además, los tu-
mores situados en el conducto hepático común no distien-
den la vesícula biliar.
Las pruebas de laboratorio son características de colesta-
sis, con elevación de la bilirrubina a expensas de la fracción
directa, ácidos biliares, fosfatasas alcalinas y GGT. La obs-
trucción maligna suele producir niveles de bilirrubina más
elevados (superior a 10 mg/dL) que la coledocolitiasis. Cuan-
do la obstrucción es total la bilirrubina se estabiliza entre 20
y 30 mg/dL.
Los tumores del colédoco producen un cuadro clínico si-
milar al del carcinoma de la cabeza del páncreas, el carcino-
ma de la ampolla de Vater y el adenocarcinoma duodenal.
Estas cuatro lesiones constituyen los denominados carcino-
mas periampulares, que pueden ser imposibles de distinguir
antes de la intervención quirúrgica. La intensidad de la icteri-
cia puede fluctuar en los estadios precoces de los tumores
de colédoco y ampulomas, mientras que suele ser gradual y
progresiva en las lesiones de la cabeza del páncreas. Las he-
ces contienen con frecuencia sangre oculta en los ampulo-
mas y los carcinomas de duodeno.
El carcinoma de la bifurcación de los conductos hepáticos
(tumor de Klatskin) tiene un comportamiento clínico distin-
to. Los tumores de esta localización suelen crecer lentamen-
te y generan un cuadro clínico de obstrucción biliar indolora
y prolongada con elevación notable de la fosfatasa alcalina y
de la GGT y mínima hiperbilirrubinemia durante largos perío-
dos. El cuadro clínico es muy sugestivo de colestasis intrahe-
pática e incluso la laparotomía puede inducir a error, al des-
cubrirse una vía biliar principal y una vesícula colapsadas y
sin señales de tumor por estar éste escondido en el hilio he-
pático. La palpación del hilio puede revelar sólo una peque-
ña estenosis focal del conducto hepático común o de uno de
los dos hepáticos, sin evidencia externa de neoplasia. Si bien
estos tumores son en general extirpables, la supervivencia
puede ser prolongada con tratamiento paliativo.
Diagnóstico. Los tumores primitivos de las vías biliares de-
ben considerarse en el diagnóstico diferencial de toda icteri-
cia obstructiva. La ecografía es la primera técnica diagnós-
tica que se debe utilizar; una vez determinada la presencia
de dilatación de los conductos biliares intrahepáticos
(fig. 2.137) y ante la sospecha de la naturaleza tumoral de la
obstrucción biliar, puede ser útil obtener un examen radioló-
gico del tubo digestivo alto, el cual puede indicar la presen-
cia de un tumor periampular. La duodenoscopia es diagnós-
tica en los ampulomas y carcinomas primitivos del duodeno
y puede serlo en el tumor de la cabeza de páncreas si hay in-
vasión duodenal. La CTPH y la CRE tienen gran valor diag-
nóstico, sobre todo la primera, que demuestra una dilatación
considerable de los conductos biliares intrahepáticos y deli-
mita el lugar de la obstrucción. En las obstrucciones malig-
nas de la vía biliar, si se desea conocer el límite proximal de
la obstrucción para la planificación operatoria, la colangio-
grafía transhepática es la técnica diagnóstica de elección. La
endosonografía tiene un gran potencial en la evaluación pre-
operatoria de estos pacientes.
El diagnóstico diferencial clínico es difícil en los casos sin
vesícula palpable. El inicio gradual de la ictericia y/o del pru-
rito con poco dolor y sin fiebre sugieren una colestasis intra-
hepática. La mayor dificultad diagnóstica consiste en distin-
guir la obstrucción biliar extrahepática crónica de la cirrosis
biliar primaria. El sexo femenino, la edad entre 40 y 60 años

y la positividad de los anticuerpos antimitocondriales apo-
yan este último diagnóstico, pero, a falta de una biopsia he-
pática diagnóstica, es imperativo demostrar la permeabilidad
de las vías biliares con algún tipo de técnica colangiográfica.
Tratamiento. La resección curativa es excepcional en los tu-
mores de las vías biliares extrahepáticas, pero hay más posi-
bilidades de tratamiento paliativo que en el carcinoma de
vesícula. En los carcinomas periampulares relativamente lo-
calizados puede intentarse la pancreatoduodenectomía radi-
cal (operación de Whipple); se trata de una intervención no-
tablemente agresiva y que se acompaña de una considerable
morbilidad y mortalidad, por lo que sólo es aconsejable en
casos seleccionados y con finalidad curativa. En los tumores
irresecables de esta zona, que son la mayoría, el cirujano se
limita a restablecer el flujo de bilis al intestino mediante una
coledocoduodenostomía o una colecistoyeyunostomía.
En los tumores del segmento medio, próximos al conduc-
to cístico, es infrecuente la resección curativa. El tratamiento
paliativo consiste en la colecistectomía para evitar complica-
ciones por obstrucción siguiente del conducto cístico, con
anastomosis de la bifurcación de los conductos hepáticos al
intestino (hepaticoyeyunostomía).
Los tumores del segmento superior, en el hilio hepático,
son casi siempre irresecables. Para su paliación puede ser
factible la colangioyeyunostomía intrahepática; en caso con-
trario, el cirujano puede dilatar el segmento estenosado con
sondas e introducir un catéter de Silastic multiperforado a
través de aquél, con buenas posibilidades de restablecer el
flujo biliar.
El objetivo principal del tratamiento es la descompresión
del árbol biliar y el restablecimiento del flujo de la bilis al in-
testino. De modo secundario, la resolución de la ictericia y
del prurito suelen acompañarse de una notable mejoría clíni-
ca del paciente, lo cual permite una supervivencia de meses
e incluso años. En los últimos 15 años se han desarrollado
técnicas no quirúrgicas para descomprimir las vías biliares
mediante prótesis de drenaje externo o interno, introducidas
por vía subcutánea, o de drenaje interno colocadas por vía
transendoscópica. Sus indicaciones son el drenaje preopera-
torio, con el fin de mejorar el estado general del paciente
para el acto quirúrgico siguiente, o la paliación permanente
en pacientes inoperables por contraindicaciones médicas o
con tumores definidos como irresecables antes de la laparo-
tomía, que son la mayoría.
Si bien existe poca experiencia con la radioterapia paliati-
va, al parecer tanto la irradiación externa como la interna
con iridio o radio intraductal pueden prolongar la supervi-
vencia.
El pronóstico del carcinoma de las vías biliares es malo,
siendo la supervivencia global a los 5 años del 5%. El grado
de diferenciación histológica del tumor se relaciona con el
tiempo de supervivencia; en las lesiones bien diferenciadas,
como el carcinoma esclerosante de los conductos hepáticos,
no son raras las supervivencias de hasta 4 años.
Tumores benignos y procesos seudotumorales
de la vesícula
Adenomas y papilomas
Los adenomas y papilomas de la vesícula biliar son tumo-
res epiteliales benignos verdaderos. Se trata de lesiones poco
frecuentes, asociadas generalmente a colelitiasis, y que apa-
recen en la colecistografía como defectos de repleción fijos y
de pequeño tamaño. Algunas de estas lesiones pueden pre-
sentar transformación focal en adenocarcinoma.
Adenomiomatosis
La adenomiomatosis de la vesícula biliar tampoco es un
auténtico proceso tumoral, sino que se trata de una lesión
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
reactiva secundaria a inflamación y/o a litiasis. Consiste en
músculo liso hiperplásico mezclado con cavidades epitelia-
les. Se trata de una lesión poco frecuente y que tiende a loca-
lizarse en el fondo de la vesícula. La colecistografía puede
ser normal o mostrar una impresión en el contorno de la luz
con una umbilicación central. La adenomiomatosis no es
una lesión precancerosa. Como en el caso de los pólipos y
otras colecistopatías hiperplásicas, es poco clara la relación
entre la anomalía vesicular y los síntomas del paciente. Algu-
nos casos de dispepsia biliar curan al extirpar una vesícula
adenomiomatosa.
Pólipos de colesterol
Como su nombre indica, no son neoplasias verdaderas,
sino concreciones de colesterol formadas por macrófagos
cargados de lípidos en la lámina propia del epitelio de la ve-
sícula. Aparecen en la colecistografía como proyecciones in-
traluminales únicas o múltiples; pueden prestarse a confu-
sión con cálculos y obligan a explorar la vesícula en distintas
posiciones para demostrar que se trata de defectos de reple-
ción fijos, a diferencia de los cálculos que cambian de posi-
ción. En la ecografía suelen aparecer como engrosamientos
focales de la pared vesicular que no dejan sombra acústica.
Los pólipos de colesterol pueden considerarse un tipo focal
de colesterolosis.
Es difícil precisar si los síntomas del paciente con pólipos
de colesterol son atribuibles a ellos y si la colecistectomía
será beneficiosa en estos casos.
Otras causas de obstrucción biliar
En las culturas occidentales, la inmensa mayoría de los
episodios de ictericia obstructiva extrahepática están causa-
dos por complicaciones de la colelitiasis o por oclusión tu-
moral de las vías biliares. La pancreatitis crónica, el quiste
coledocal, la hemobilia y algunas parasitosis constituyen
causas poco comunes de obstrucción coledocal. Aún más
raras son las obstrucciones de los conductos biliares mayo-
res causadas por compresión a partir de adenopatías neoplá-
sicas o inflamatorias o por la localización duodenal de la en-
fermedad de Crohn. Algunas entidades poco comunes,
como la colangitis esclerosante y la enfermedad de Caroli,
causan ictericia obstructiva, por afectación de todo el árbol
biliar la primera y de las vías biliares intrahepáticas la segun-
da. Por último, la colangiohepatitis oriental es un tipo de
colangitis recidivante común en países orientales, donde se
asocia a cálculos pigmentarios ocres distribuidos en for-
ma difusa por todo el árbol biliar, relacionado posiblemente
con infestación parasitaria de las vías biliares (Clonorchis si-
nensis).
Anomalías estructurales
El quiste coledocal puede causar dolor biliar, ictericia o co-
langitis y suele manifestarse en pacientes jóvenes. El diagnós-
tico puede sospecharse en la ecografía, la TC o la gammagra-
fía hepatobiliar y debe confirmarse mediante colangiografía
instrumental. El tratamiento consiste en la extirpación del
quiste, seguida de coledocoyeyunostomía en Y de Roux.
La enfermedad de Caroli, que puede asociarse al quiste
coledocal, consiste en una dilatación sacular de los con-
ductos biliares intrahepáticos que se manifiesta con cólicos
biliares o episodios colangíticos debidos a obstrucción duc-
tal segmentaria por litiasis intrahepática en adultos entre los
20 y los 50 años de edad. Existen dos formas de la enferme-
dad, una en la que sólo existen los quistes biliares intrahe-
páticos, y otra, más frecuente, en la que éstos se asocian a
fibrosis hepática congénita y ectasia pielocalicial renal. El
segundo tipo de enfermedad de Caroli suele manifestarse
391
HEPATOLOGÍA
antes con complicaciones de hipertensión portal que con
ictericia y/o colangitis. El diagnóstico puede sospecharse
en la ecografía o la TC si éstas consiguen evidenciar las
dilataciones saculares o la litiasis intrahepática. Las fases
tardías de la gammagrafía hepatobiliar con derivados del
ácido iminodiacético pueden ser diagnósticas al revelar
acumulaciones focales de radiocontraste en el parénquima
hepático. La colangiografía instrumental revela las anoma-
lías biliares con nitidez, pero debe evitarse porque entraña
un gran riesgo de infección biliar. En casos precoces de en-
fermedad de Caroli con litiasis intrahepática, el tratamiento
con ácido ursodesoxicólico puede detener el crecimiento
de los cálculos y reducir notablemente la frecuencia de có-
licos biliares. Una vez establecida la colangitis, es muy difí-
cil erradicarla con tratamiento antibiótico, que a lo sumo
controlará temporalmente la sepsis biliar. El drenaje quirúr-
gico de los segmentos biliares afectos puede ser útil en ca-
sos de colangitis intratable, pero la curación definitiva sólo
es posible mediante lobectomía en pacientes con enferme-
dad limitada a un lóbulo hepático o mediante el trasplante
hepático en los casos de enfermedad difusa. La colangitis
supurativa con formación de abscesos hepáticos y sepsis re-
fractaria o la degeneración del epitelio biliar intrahepático
en colangiocarcinoma suelen causar la muerte de los pa-
cientes con enfermedad de Caroli avanzada tras meses o
años de colangitis recidivante.
Colangitis esclerosante
Esta entidad se describe en el apartado dedicado a las co-
lestasis crónicas.
Hemobilia
La hemobilia se manifiesta clínicamente como un cólico
biliar con ictericia y hemorragia digestiva alta. La mayoría de
los casos están causados por traumatismos hepáticos con dis-
laceración de un conducto biliar intrahepático. Entre otras
causas se encuentran los tumores hepáticos o biliares, los
abscesos hepáticos, la coledocolitiasis y la rotura a las vías
biliares de un aneurisma de la arteria hepática. La hemobilia
es también una complicación infrecuente de la biopsia hepá-
tica percutánea. Si no cesa de forma espontánea, la hemobi-
lia debe tratarse quirúrgicamente mediante ligadura de la ar-
teria hepática.
Pancreatitis crónica
El englobamiento de la porción intrapancreática del colé-
doco por el tejido cicatrizal pancreático o su compresión por
un seudoquiste adyacente causa ictericia obstructiva prolon-
gada en una minoría de pacientes con pancreatitis crónica.
El diagnóstico diferencial con el cáncer de cabeza de pán-
creas puede ser difícil en pacientes sin un diagnóstico previo
de pancreatitis crónica: incluso en la laparotomía el cirujano
puede errar el diagnóstico al palpar un páncreas endurecido
por la proliferación desmoplástica de ciertos tipos de pancrea-
titis crónica.
La colestasis anictérica prolongada es mucho más frecuen-
te que la ictericia franca en la pancreatitis crónica. La obs-
trucción parcial persistente de la vía biliar principal puede
conducir insidiosamente a una cirrosis biliar secundaria, por
lo que, al igual que en la forma ictérica, está indicada la ciru-
gía para drenar las vías biliares mediante coledocoduode-
nostomía o colecistoyeyunostomía.
Parasitosis
Un quiste hidatídico intrahepático puede perforarse en las
vías biliares y causar dolor biliar, ictericia y colangitis. Idénti-
cas manifestaciones clínicas puede causar la invasión del co-
lédoco por Ascaris procedentes del duodeno o por Filaria,
parásitos con tropismo biliar.
392
Cirrosis biliar secundaria
La cirrosis biliar secundaria resulta de la obstrucción biliar
extrahepática prolongada. Las causas principales son la atre-
sia congénita de las vías biliares, la coledocolitiasis, la este-
nosis benigna, los carcinomas de vías biliares o páncreas, la
pancreatitis crónica y la colangitis esclerosante.
La hipertensión biliar con colangitis o sin ella determina,
con el tiempo, fibrosis periductal y periportal con prolifera-
ción de conductos biliares; en fases avanzadas, la fibrosis se
extiende a partir de los espacios porta y aparecen nódulos
de regeneración. Existe siempre evidencia histológica de co-
lestasis. Pueden obliterarse y desaparecer los conductos bi-
liares en los estadios finales, con lo que el cuadro histológico
es indistinguible del de la cirrosis biliar primaria.
El tiempo necesario para que se desarrolle la cirrosis a par-
tir del inicio de obstrucción extrahepática es variable. En lac-
tantes con atresia congénita de las vías biliares y en adultos
con obstrucción acentuada de origen neoplásico puede apa-
recer cirrosis biliar en pocos meses, mientras que en la cole-
docolitiasis y en la estenosis benigna tarda varios años en de-
sarrollarse.
El cuadro clínico es similar al de la cirrosis biliar primaria,
con ictericia variable, en general precedida de prurito, hepa-
tosplenomegalia, pigmentación dérmica, xantelasmas y xan-
tomas cutáneos, esteatorrea y osteomalacia. Por lo común
existen antecedentes de cirugía biliar y/o episodios colangíti-
cos, pero la lesión obstructiva extrahepática puede ser silen-
ciosa y el cuadro clínico es entonces imposible de distinguir
de la cirrosis biliar primaria.
La biología hepática es característica de colestasis y con
frecuencia existe una dislipemia con niveles elevados de co-
lesterol y fosfolípidos, y aparición de lipoproteína X.
En fases más avanzadas aparecen manifestaciones de insu-
ficiencia hepática e hipertensión portal, siendo la ascitis y la
hemorragia por varices síntomas de pronóstico ominoso.
En la mayoría de los casos es posible efectuar el diagnósti-
co correcto gracias a los datos clínicos. El diagnóstico dife-
rencial con la cirrosis biliar primaria requiere la observación
colangiográfica del árbol biliar, pues su integridad descarta
una cirrosis biliar secundaria.
En las fases precoces, antes de que se desarrolle insufi-
ciencia hepática, es perentorio observar el árbol biliar y co-
rregir quirúrgicamente la obstrucción biliar. En presencia de
hipertensión portal es aconsejable proceder a una deriva-
ción esplenorrenal antes de actuar sobre las vías biliares, con
lo que se evita el riesgo de hemorragia y se facilita la ulterior
cirugía biliar. El tratamiento médico en las fases avanzadas
es el habitual de las complicaciones de la cirrosis de cual-
quier etiología. Las principales causas de muerte son la insu-
ficiencia hepática, la hemorragia por varices, la insuficiencia
renal y la infección intercurrente.
Bibliografía especial
CAREY MC, CAHALANE MJ. Whiter biliary sludge? Gastroenterology
1988; 95: 508-523.
DAVIS R, KERN F. The liver and arteriosclerosis. Semin Liver Dis 1992;
12: 347-434.
FROMM H. Current management of gallstones. Semin Liver Dis 1990;
10: 149-231.
GERTSCH P, BLUMGART LH. Malignant biliary tract obstruction. En:
MCINTYRE N, BENHAMOU JP, BIRCHER J et al (eds). Oxford textbook of
clinical hepatology. Oxford, Oxford University Press 1991; 1.053-
1.068.
HUIBREGTSE K. Endoscopic biliary and pancreatic drainage. Stuttgart,
Thieme, 1988.
NATHANSON MH, BOYER JL. Mechanisms and regulation of bile secre-
tion. Hepatology 1991; 14: 551-566.
ROS E. Litiasis biliar: evolución conceptual y revolución terapéutica.
Med Clin (Barc) 1988; 90: 297-305.

ROS E, NAVARRO S, BRU C, GARCÍA-PUGÉS A, VALDERRAMA R. Occult micro-
lithiasis in “idiopathic” acute pancreatitis. Prevention of relapses
by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid. Gastroenterology
1991; 101: 1.701-1.709.
ROS E, NAVARRO S, BRU C, GILABERT R, BIANCHI L, BRUGUERA M. Ursode-
oxycholic acid treatment of primary hepatolithiasis in Caroli’s syn-
drome. Lancet 1993; 342: 904-906.
SACKMANN M, PAULETZKI J, SAUERBRUCH T, HOLL J, SHELLING G, PAUMGART-
NER G. The Munich gallbladder lithotripsy study: Results of the first
5 years with 711 patients. Ann Intern Med 1991; 114: 290-296.
STRASBERG SM, CLAVIER PA. Cholecystolithiasis: Lithotherapy for the
1990’s. Hepatology 1992; 16: 820-839.
STRASBERG SM, HOFMANN AF. Biliary cholesterol transport and precipi-
tation. Hepatology 1990; 12 (supl): 1S-244S.
THE SOUTHERN SURGEON’S CLUB. A prospective analysis of 1518 laparos-
copic cholecystectomies. N Engl J Med 1991; 324: 1.073-1.078.
Bibliografía general
ARROYO V, GINÈS, JIMÉNEZ W, RODÉS J. Ascites, renal failure, and elec-
trolyte disorders in cirrhosis. Pathogenesis, diagnosis, and treat-
ment. En: MCINTYRE N, BENHAMOU JP, BIRCHER J, RIZETTO M, RODÉS J
(eds). Oxford textbook of clinical hepatology. Oxford, Oxford Me-
dical Press, 1991; 429-470.
ARROYO V, CLÀRIA J, SALÓ J, JIMÉNEZ W. Antidiuretic hormone and the
pathogenesis of water retention in cirrhosis with ascites. Semin
Liver Dis 1994; 14: 44-58.
BASS NM. An integrated approach to the diagnosis of jaundice. En:
KAPLOWITZ N (ed). Liver and biliary diseases, Baltimore, Williams
and Wilkins, 1992; 588-609.
BÉNICHOU C. Criteria of drug-induced liver disorders. Report of an In-
ternational Consensus Meeting. J Hepatol 1991; 11: 272-276.
BENOIT JN, KORTHUIS RJ, GRANGER DN, BATTARBEE HD. Splanchnic he-
modynamics in acute and chronic portal hypertension. En: BOM-
ZON A, BLENDIS LM (eds). Cardiovascular complications of liver di-
sease. Boca Raton, CRC Press, 1990; 179-205.
CRAWFORD JM, GOLLAN JL. Bilirubin metabolism and the pathophysio-
logy of jaundice. En: SCHIFF L, SCHIFF ER. (eds). Diseases of the li-
ver, Filadelfia, JB Lippincott, 1993; 42-84.
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
FEVERY J, GONZÁLEZ-GALLEGO J. Bilirrubin metabolism and hyperbilirru-
binemia. En: PRIETO J, RODÉS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary
diseases, Berlín, Springer, 1992; 181-189.
KING PD, BLITZER BL. Drug-induced cholestasis: Pathogenesis and cli-
nical features. Semin Liver Dis 1990; 10: 316-321.
LEVY M. Hepatorenal syndrome. Kidney Int 1993; 43: 737-753.
LEWIS JH, ZIMMERMAN HJ. Drug-induced liver disease. Med Clin North
Am 1989; 73: 775-792.
MADDREY WC. Transplantation of the liver. Nueva York, Elsevier, 1988.
MOODY FG, POTTS III JR. Postoperative jaundice. En: SCHIFF L, SCHIFF ER
(eds). Diseases of the liver, Filadelfia, JB Lippincott, 1993; 370-376.
PERRILLO RP. Antiviral agents in the treatment of chronic viral hepati-
tis. En: BOYER J, OCKNER R (eds). Progress in liver disease, volumen
X. Nueva York, WB Saunders, 1992; 283-309.
POHL LR. Drug-induced allergic hepatitis. Semin Liver Dis 1990; 10:
305-315.
QUIROGA J. Bile salts, bile flow and cholestasis. En: PRIETO J, RODÉS J,
SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary diseases, Berlín, Springer, 1992;
201-280.
RIMOLA A, ARROYO V, RODÉS J. Infective complications in acute and
chronic liver failure: Basis and control. En: WILLIAMS R. (ed). Liver
failure. Londres, Churchill Livingstone, 1986; 93-111.
RUBIN E, FARBER JL. Environmental diseases of the digestive system.
Med Clin North Am 1990; 74: 413-424.
SÁNCHEZ-TAPIAS JM. Hepatitis crónica vírica. I. Conceptos clínicos, pa-
tológicos e historia natural. En: RODÉS J, CHANTAR C (eds). Actuali-
dades en gastroenterología y hepatología. Hepatitis vírica. Barce-
lona, Prous, 1992; 87-118.
SÁNCHEZ-TAPIAS JM. Hepatitis crónica vírica. II. Actitud diagnóstica y
terapéutica. En: RODÉS J, CHANTAR C (eds). Actualidades en gastro-
enterología y hepatología. Hepatitis vírica. Barcelona, Prous, 1992;
119-146.
SCHRIER RW, NIEDERBERGER M, WEIGERT A, GINÈS P. Peripheral arterial
vasodilation hypothesis: determinant of functional spectrum in
cirrhosis. Semin Liver Dis 1994.
SHERLOCK S. Classifying chronic hepatitis. Lancet 1989; 2: 1.168-1.170.
TRABER PG, GUMUCIO JJ. Approach to the patient with jaundice. En: YA-
MADA I (ed). Textbook of gastroenterology, Nueva York, JB Lippin-
cott, 1991; 810-828.
TREDGER JM, DAVIS M. Drug metabolism and hepatotoxicity. Gut 1991
(supl). 534-539.
TRIBBLE DL, AW TY, JONES DP. The pathophysiological significance of
lipid peroxidation in oxidative cell injury. Hepatology 1987; 7: 377-
386.
Volver al índice
393