КОМПЬЮТЕРНАЯ

ТОМОГРАФИЯ
Базовое руководство

Матиас Хофер

Второе издание

• Технические аспекты
• Базовые правила чтения компьютерных
томограмм
• Атлас анатомических срезов с
реконструкциями в сагиттальной
и корональной плоскостях
• КТ при разнообразной патологии
• Протоколы для 1-, 4-, 6-, 16-
и 64-рядных сканеров
• Снижение дозы облучения
• КТ-ангиография
• Двухтрубочная КТ Медицинская
литература
 Несколько практических советов по использованию данной книги

Основная цель книги — дать вам возможность бы-
стро и достаточно полноценно овладеть мето-
дикой интерпретации КТ-изображений, на-
учить распознавать нормальную анатомию,
варианты нормы и признаки патологии. На ее
страницах не обсуждаются методы лечения па-
циентов.
КТ-срезы сопровождаются соответствующими схе-
мами в разных оттенках серой шкалы для луч-
шей идентификации изображенных структур.
Вместо их названий на схемах имеются номе-
ра, расшифровка которых находится на пере-
днем и заднем разворотах обложки. Таким об-
разом, вы всегда можете проверить, правильно
ли вы их распознали. Изображения, схемы и
текстовой материал расположены на одной и
той же странице. Каждой большой главе пред-
шествуют рекомендации по чтению КТ-изоб-
ражений какой-либо области визуализации. Для
удобства использования эти рекомендации вме-
сте с важной информацией по применению KB
вы также можете найти на вкладыше в виде
карточек небольшого размера. Носите их с со-
бой, пока у вас не появится достаточно опыта,
чтобы обходиться без них.
Посмотрите на разворот обложки:
Вы сможете быстро найти необходимые срезы, по-
тому что изображения пронумерованы соглас-
но странице, а не по темам. Также можно вос-
пользоваться цветными полосками на краю
страниц, которые соответствуют указателям на
переднем и заднем разворотах обложки. Кро-
ме того, можно свериться с оглавлением в на-
чале и алфавитным указателем в конце книги.
Попрактиковавшись с атласом нормальной анато-
мии, вы сможете распознавать примеры самых
распространенных вариантов нормы и патоло-
гических изменений.
В конце каждой главы вы найдете несколько воп-
росов в разделе «Проверьте себя!». Попытайтесь
сами разобраться в сложившихся ситуациях и
проведите дифференциальную диагностику пе-
ред тем, как посмотреть ответ в конце книги.
Цифры в квадратных скобках — ссылки на ли-
тературу, приведенную на заднем развороте об-
ложки.

Схемы КТ-изображений:
Все изображения на схемах соответствуют оттенкам Паренхима крупных органов (средне-серый)
серой шкалы. Воздух или газ, вне зависимости, где
они находятся — черные; кости — белые. Оттенки
других органов, тканей и участков патологических
изменений варьируют в оттенках серой шкалы между
этими двумя крайностями. Кроме того, патологи-
ческие изменения, такие как метастазы, могут иметь
на изображении свои специфические особенности. Тонкая кишка (тонкие стенки
Жир/ликвор
Воздух (черный) (почти черный)

с пищей с небольшим просвет

количеством КС заполнен КС

Мышцы (темно-серые) Кость(белая) Толстая кишка заполнена Лимфоузел

фекалиями и газом (средне-серый)

Кровеносные сосуды Поджелудочная,

(светло-серые) слюнные железы Паренхима
мозга Кровоизлияние Метастаз
 Названия анатомических структур
На стр. 2 6 - 7 3 и 152 /153 ( г о л о в а / шея)

1 Кожа 56 Скуловая кость, дуга (а) 120 Таламус

2 Жировая клетчатка 57 Верхняя челюсть, твердое небо (а) 121 Внутренняя капсула
3 Артефакты 58 Нижняя челюсть, головка сус- 122 Наружная капсула
4 Воздух/газ тавного отростка (а) 123 Сосудистое сплетение
5 Фасция, перегородка, соедини- 59 Носовая перегородка, носовая 124 Глазничная щель
тельная ткань кость (а) 125 Островок
6 Лимфоузел (ЛУ) 60 Клиновидная кость 126 Поясная извилина
7 Опухоль, метастаз 61 Слуховые косточки: молоточек 127 Латеральная (Сильвиева)
8 Выпот, кровоизлияние (а), наковальня (b), стремя (с) борозда
9 Костные трабекулы 62 Ячейки сосцевидного отростка 128 Центральная борозда,
10 Грудиноключичнососцевидная 63 Слуховой проход, внутренний прецентральная (а)
мышца (а) и наружный (b) 129 Прецентральная доля (а),
11 Грудиноподъязычная / грудино- 64 Каротидный канал постцентральная (b)
щитовидная мышца 65 Канал лицевого нерва 130 Серп мозга
12 Лестничная мышца 66 Барабанная полость, барабан- 131 Намет мозжечка
13 Дельтовидная мышца ная перепонка (а) 132 Спинномозговая жидкость (лик-
14 Широчайшая мышца спины 67 Слуховая труба, глоточное вор)
15 Большая круглая мышца углубление (устье) 133 Боковые желудочки, прозрачная
16 Малая круглая мышца 68 Улитка перегородка (а)
17 Мышца, поднимающая лопатку 69 Преддверие 134 Третий желудочек
18 Подлопаточная мышца 70 Полукружные каналы: латераль- 135 Четвертый желудочек
19 Надостная мышца ный (а), передний (b), задний (с) 136 Водопровод среднего мозга
20 Подостная мышца 71 Шилососцевидное отверстие 137 Базальная цистерна
21 Ромбовидная мышца (а), шиловидный отросток (b) 138 Мост / мостомозжечковая цис-
22 Мышца, выпрямляющая 72 Лицевой нерв терна
позвоночник 73 Клиновидная пазуха 139 Окружающая цистерна
23 Трапециевидная мышца 74 Ячейки решетчатой кости 140 Цистерна мозолистого тела
24 Передняя зубчатая мышца 75 Верхнечелюстная пазуха 141 Межжелудочковое отверстие,
25 Ременная мышца 76 Лобная пазуха Монро
26 Длинная мышца шеи / головы 77 Полость носа 142 Обонятельная луковица / нерв
27 Длиннейшая мышца шеи / головы 78 Зрительный канал / нерв 143 Лучистый венец
28 Полуостистая мышца головы 79 Крылонебная ямка 144 Зрительный тракт
29 Полуостистая мышца шеи 80 Большое затылочное отверстие 145 Зрительный перекрест
30 Многораздельная мышца 81 Трахея: бифуркация (а), бронхи (b) 146 Гипофиз, гипофизарный
31 Двубрюшная мышца 82 Пищевод 147 Воронка
32 Прямая / косая мышца головы 83 Щитовидная железа 148 Шишковидное тело
33 Подбородочно-язычная мышца 84 Легкое 149 Свод черепа
34 Подбородочно-подъязычная 85 Общая сонная артерия, внут- 150 Глазное яблоко, хрусталик (а)
мышца ренняя (а), наружная (b) 151 Слезная железа
35 Мышцы-сжиматели глотки: 86 Яремная вена, внутренняя (а), 152 Слезный проток
нижняя (а), медиальная (b) наружная (b), передняя (с) 153 Околоушная железа
36 Латеральная (а) и медиальная 87 Верхняя щитовидная артерия 154 Подчелюстная железа
(b) крыловидные мышцы 88 Позвоночная артерия 155 Язык, подъязычная железа
37 Мышца, поднимающая небо 89 Ветви лицевой / угла глаза арте- 156 Миндалины
38 Мышца, напрягающая небо рии / вены 157 Кольцо Вальдейра
39 Небноглоточная мышца 90 Базилярная артерия 158 Зуб
40 Щитовидноподъязычная мышца 91 Мозговые артерии: передняя (а), 159 Подъязычная кость
41 Шилоподъязычная мышца средняя (b), задняя (с) 160 Мыщелки затылочной кости
42 Жевательная мышца 92 Соединительные артерии: пере- 161 Крыловидный отросток
43 Височная мышца дняя (а), средняя (b) 162 Петушиный гребень
44 Щечная мышца 93 Артерии мозолистого тела 163 Турецкое седло
45 Круговая мышца рта 94 Артерии островка 164 Наружный затылочный выступ
46 Мышца, поднимающая веко / 95 Мозжечковые артерии: верхняя 165 Внутренний затылочный выступ
круговая мышца глаза (а), передненижняя (b) 166 Носовая раковина
47 Мышцы глазного яблока: верх- 96 Поверхностные височные сосуды 167 Перстневидный хрящ
няя прямая (а), нижняя прямая 97 Артерия языка 168 Черпаловидный хрящ
(b), внутренняя прямая (с), на- 98 Восходящая глоточная артерия 169 Щитовидный хрящ
ружная прямая (d), верхняя ко- 99 Позадичелюстная вена 170 Надгортанник
сая (е), нижняя косая (f) 100 Большая вена мозга (Галена) 171 Черпаловидно-надгортанная
48 Подкожная мышца шеи, мышца 101 Сагиттальный синус, верхний складка
смеха (а), затылочный (b) 172 Грушевидная ямка
49 Мышца, поднимающая верхнюю 102 Поперечный синус, прямой 173 Преддверие гортани
губу, мышца угла носа синус (а) 174 Преддверие рта
50 Тела позвонков: атлант (а), зуб 103 Сигмовидный синус 175 Язычок, мягкое небо
осевого позвонка (b), остистый 104 Мозжечок 176 Глотка
отросток (с), межпозвоночный 105 Червь мозжечка 177 Голосовые связки
сустав (d), межпозвоночный 106 Средний мозг 178 Голосовая щель
диск (е), поперечный или ребер- 107 Мост, продолговатый мозг 179 Выйная связка
ный отросток (f) 108 Ножки мозжечка 180 Инфаркт, отек
51 Ребро 109 Ножки мозга
181 Абсцесс, размягчение
52 Ключица 110 Височная доля 182 Катетер, дренажная трубка,
53 Лопатка: акромион (а), ость ло- 111 Лобная доля зонд
патки (b), клювовидный отросток 112 Затылочная доля, полосы коры (а) 183 Глубокие сосуды шеи
(с), суставная ямка (d) 113 Теменная доля 184 Спинальный нерв
54 Позвоночный канал (внутри 114 Сосцевидные тела 185 Шейное сплетение
спинной мозг) 115 Ангулярная извилина 186 Ветви тройничного нерва
55 Кости свода черепа: лобная 116 Мозолистое тело 187 Черпаловидно-надгортанная
кость (а), височная кость (b), те- 117 Хвостатое ядро складка
менная кость (с), затылочная 118 Скорлупа 188 Перелом
кость (d) 119 Бледный шар
 Предисловие и пояснения к третьему изданию
Это руководство было написано для студентов
медицинских университетов, инженеров по
обслуживанию рентгеновского оборудования,
врачей-интернов, начинающих рентгеноло-
гов, а также для врачей других специально-
стей, приступающих к самостоятельной ра-
боте и желающих познакомиться с методикой
КТ. Поэтому акцент сделан на нормальную
анатомию. Представлено большое количество
схем, где анатомические структуры прону-
мерованы, а их названия имеются на разво-
ротах обложки. Кроме того, в качестве учеб-
ного материала приведены наиболее общие
и важные примеры патологических измене-
ний и вариантов нормальной анатомии. Па-
тогенез заболеваний, их клиническая карти-
на и методы лечения умышленно исключены:
для дальнейшего образования необходимо
изучать большое количество специальной ли-
тературы по рентгенологии, внутренним бо-
лезням, хирургии и т. п. Например, более
детально дифференциальную диагностику
при КТ вы сможете найти в списке рекомен-
дуемой литературы в конце книги (1 — 5).
Это руководство также для студентов и врачей,
которые сами не занимаются лучевой диаг-
ностикой, однако направляют пациентов на
КТ и хотят лучше понять этот метод. Поэто-
му в книге обращено особое внимание на под-
готовку пациента к КТ-исследованию и выбор
необходимого КС, что важно учитывать тера-
певтам и врачам других специальностей.
В Дюссельдорфе мы предлагаем 20 часовой ба-
зовый курс по КТ, как часть пилотного ме-
дицинского образовательного проекта, ко-
торый набирает все большую популярность
среди студентов. Опыт этих мини-курсов
также был удачно использован в интенсив-
ном трехдневном семинаре для врачей об-
щей практики и инженеров по обслужива-
нию рентгеноборудования.
Высокое качество этого ориентированного на
практику руководства едва ли могло быть
достигнуто без постоянной обратной связи
с читателями и учета многочисленных пред-
ложений студентов и преподавателей.
Я хочу поблагодарить всех преподавателей, осо-
бенно L. Galonska, М. Steiner, К. Warmus и
J. Wilhelm, которые на протяжении послед-
них нескольких лет пользовались базовым
курсом на своих семинарах и внесли ряд
предложений по его усовершенствованию.
Особую благодарность я хочу выразить своей жене,
Stefanie, которая внесла много полезных идей из
своего опыта преподавания. Для данного, треть-
его издания книги, работа по творческой кон-
цепции и графическому дизайну выполнялась
Inger Jurgens, в результате удалось успешно
интегрировать многочисленные изменения и
добавления, несомненно улучшившие новое
издание.
Мы благодарны Siemens Medical Solutions и
MedTron: без их финансовой поддержки мы не
смогли бы сделать цену на эту книгу доступ-
ной для студентов рентгенлаборантов. Я хочу
поблагодарить Н. G. Hartwig. M.D. за подбор
типичных срезов различных анатомических об-
ластей.
Я хотел бы выразить благодарность персоналу
Siemens Medical Solutions, особенно Mr. J. P.
Scharnagl, Mr. P. Seitz, Mrs. Scheuerer и Mrs. C.
Bredenhoeller за их помощь и предоставлен-
ные в наше распоряжение протоколы иссле-
дования. Несколько изображений КТ-анги-
ографии используются в книге с разрешения
Technical University of Munich (рис. на стр.
184, 186-189), Cleveland Clinic Foundation,
США (рис. на стр. 178), В. Turowsky, HHU,
Г е р м а н и я ( р и с . 179.2 и 3) Mayo C l i n i c ,
Rochester, США (рис. на стр. 180), University
of Kentucky, Lexington, США (рис. на стр.
182), University Clinic of Tuebingen (рис. на
стр. 183, 185), Hospital Central Militar, Mexico
City (рис. на стр. 190) и Fakuhni Nemonice,
Pilzen, Чехия (рис. на стр. 189. 5/6).
В завершение, особую благодарность я хочу выра-
зить моему учителю, Проф. Dr. U. Moedder, за
его постоянную поддержку и компетентные со-
веты в решении ряда специфических проблем.
Я надеюсь, что все читатели будут с удовольстви-
ем работать с базовым руководством и достиг-
нут заслуженного успеха, когда смогут приме-
нить полученные знания на практике.
Дюссельдорф, лето 2007
Matthias Hofer, M.D., МРН, ММЕ
Head, Medical Education Pilot Project
Heinrich Heine University Duesseldorf
P. O. Box 101007
40001 Duesseldorf
Germany
CT TEACHING КОМПЬЮТЕРНАЯ
MANUAL ТОМОГРАФИЯ

A Systematic Approach Базовое руководство

to CT Reading

3rd English Edition Второе издание на русском

языке, переработанное
и дополненное

Matthias Hofer, M.D., МРН, ММЕ Матиас Хофер, M.D., МРН, ММЕ

Перевод с англ.:
А. П. Кутько, Ф. И. Плешков, В. В. Ипатов
Под редакцией профессора Г. Е. Труфанова

Thieme Медицинская литература

Stuttgart • New York Москва
УДК 616-072
ББК 53.433
Х85

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме
и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в
данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения
технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводитель-
ные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств.

Хофер М.
Х85 Компьютерная томография. Базовое руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное: —
М.: Мед.лит., 2008. — 224 с.:ил.
ISBN 978-5-89677-121-0
Книга представляет собой второе издание на русском языке базового курса подготовки и перепод-
готовки специалистов по компьютерной томографии по международным стандартам. Представлен
систематизированный подход к анализу компьютерных томограмм всех частей тела. Описаны самые
современные методики, включая КТ-ангиографию.
Книга содержит более 1000 высококачественных иллюстраций — компьютерных томограмм со
схемами, иллюстрирующими их анатомический смысл и диагностическое значение.
Каждая глава содержит задания для самоконтроля, что позволяет врачу самостоятельно организо-
вать и контролировать процесс обучения.
В новое издание включены данные по нормальной анатомии в сагиттальной и корональной плос-
костях, расширенные протоколы для многорядных сканеров, информация по двухтрубочной компью-
терной томографии.
Для рентгенологов, рентгенолаборантов, преподавателей и студентов, а также врачей различных
специальностей, прибегающих в своей работе к методу компьютерной томографии.

УДК 616-072
Производственно-практическое издание ББК 53.433
Хофер Матиас
Компьютерная томография
Базовое руководство
Второе издание, переработанное и дополненное
Перевод с англ.: А. П. Кутько, Ф. И. Плешков, В. В. Ипатов
Редакторы: Б. И. Чернин, Ф. И. Плешков
Оригинал-макет: П. С. Скакун
Подписано в печать 15.05.2008. Формат 60x84/8
Бумага офсет. Гарнитура Тип Тайме.
Усл.-печ. л. 26,04. Уч.-изд. л. 9,74
Тираж 1000 экз. Заказ 3971
Отпечатано в ИП «Принттим-Пак»
ООО «Медицинская литература». Лицензия ЛР № 065380.
117071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 13/2.
Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz

© Перевод и оформление
изд. Чернин Б. И.,
изд. Плешков Ф. И., 2008
ISBN 978-5-89677-121-0 © MEDIDAK Publishing GmbH, 2007
ISBN 978-1-58890-581-9 © Georg Thieme Verlag, 2007
 Предисловие к третьему изданию на английском языке

Компьютерная томография, появившись в лучевой диагностике в
70-е и достигшая широкого внедрения метода в 80-е, оставалась чем-
то специальным и эксклюзивным. В наше время это важная со-
ставная часть амбулаторной и стационарной медицинской помо-
щи. Показания к ее проведению определяет широкий круг врачей
многих специальностей. Технические достоинства спиральной KT
и объемной реконструкции открывают новые перспективы меди-
цинской визуализации.
Современные методы лучевой диагностики в процессе обуче-
ния студентов-медиков на лекциях и практических занятиях пред-
ставлены недостаточно. Когда они заканчивают высшие медицин-
ские учебные заведения, пробелы в знаниях этого раздела часто
значительны. Этому есть несколько причин. Одним из важных
факторов, вероятно, является отсутствие адекватного места пред-
мета «лучевая диагностика» в учебном процессе и преемственнос-
ти преподаваемого материала на проводимых занятиях.
Это является хорошим поводом для разработки новых подхо-
дов к методике преподавания предмета, чтобы студенты полнее
смогли осознать всю значимость медицинской визуализации.
Восприятие нормальной анатомии и патологических изменений
на основе базовых знаний по компьютерной томографии улуч-
шается при формировании малых групп обучающихся. Так пост-
роены занятия в пробном медицинском образовательном проек-
те на медицинском факультете Дюссельдорфского университета,
которые вызвали большой интерес. В процессе преподавания уст-
ранено разграничение между доклиническим и клиническим обу-
чением, анатомические знания ориентированы на практику, а ре-
альные и реконструированные изображения сопровождаются
схемами и соответствующими пояснениями.
Необходимость третьего английского издания этого базового
курса КТ за такой короткий период яапяется доказательством боль-
шого успеха первых изданий. Удачное планирование и дидакти-
чески правильное изложение сути предмета составляют характер-
ную особенность этой книги. Добавленные разделы по защите от
излучения, КТ-ангиофафии и протоколы исследований для муль-
тиерезовой КТ (МСКТ) придают концепции книги логическую
завершенность.
Дюссельдорф, лето 2007.
Проф. Ulrich Modder. М. D..
директор Института лучевой диагностики
Университет Генриха Гейне, Дюссельдорф. Германия.

Предисловие ко второму изданию на русском языке

Глубокоуважаемые читатели!
В свет выходит второе издание на русском языке базового ру-
ководства по рентгеновской компьютерной томографии.
В руководстве достаточно полно изложена нормальная КТ-
анатомия, подробно описаны методики КТ различных органов и
систем. Дано сравнение методик исследования с применением пос-
ледовательного и спирального типа сканирования на различных
спиральных компьютерных томографах (от 1 до 64-х срезового).
В каждой главе приведена КТ-семиотика наиболее часто встре-
чающихся заболеваний и повреждений органов с великолепным
подбором иллюстративного материала в виде отпечатков с ком-
пьютерных томограмм с приложением схем.
В конце каждой главы учащимся предлагаются ситуацион-
ные задачи, а также вопросы для повторения предыдущих глав.
что в значительной мере позволит укрепить полученные дан-
ные.
Данное руководство предназначено не только для начинающих
специалистов по КТ, рентгенологов, но и будет полезно препо-
давателям при проведении занятий по циклу «Рентгеновская ком-
пьютерная томография». Кроме того, учитывая наличие подроб-
ного описания методик проведения КТ различных органов, оно
должно использоваться в практической деятельности рентгено-
лаборантами и техниками.
Желаем успехов!
Профессор Г. Е. Труфанов,
заведуюший кафедрой рентгенологии и радиологии
Военно-медицинской академии. Санкт-Петербург. Россия.

Список сокращений:
в/в Внутривенно ОИ Область интереса
ВВУ Внутривенная урография ОСА Общая сонная артерия
в/м Внутримышечно ОСКТ Односпиральная КТ
ВРКТ Высокоразрешенная КТ п/к Подкожно
ВСА Внутренняя сонная артерия ПМИ Проекция максимальной интенсивности (MIP)
ГЭБ Гематоэнцефалический барьер Р3П Реконструкция затененных поверхностей (SSD)
ДСА Дигитальная субтракционная ангиография САК Субарахноидальное кровоизлияние
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт САП Субарахноидальное пространство
ИВЛ Искусственная вентиляция легких СМЖ Спинномозговая (цереброспинальная) жидкость
КВ Контрастное вещество СО Среднее отклонение
КТ Компьютерная томография ССМ Срединные структуры мозга
КТА КТ-ангиография ТИА Транзиторная ишемическая атака
КТГМ Компьютерная томография головного мозга ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии
СВРКТ КТ сверхвысокого разрешения УЗИ Ультразвуковое исследование
ЛУ Лимфоузел(ы) ХПН Хроническая почечная недостаточность
MOB Метод объемной визуализации (VRT) ЧМН Черепно-мозговые нервы
МПР Мультипланарная реконструкция (MPR) ЧМТ Черепно-мозговая травма
МРТ Магнито-резонансная томография ЧСС Частота сердечных сокращений
МСКТ Мультиспиральная КТ HU Hounsfield unit(s)*
НСА Наружная сонная артерия
*Прим. перев.:
Единица Хаунсфилда — мера относительной плотности ткани при КТ.
 Содержание

Названия анатомических структур Передний Нормальная анатомия глазниц (аксиальные срезы) 33

на стр. 2 6 - 7 3 и 152 /153 (голова / шея) разворот Нормальная анатомия лицевых костей
обложки (корональные срезы) 41
Проверьте себя! 45
Правила п о л ь з о в а н и я Передний Нормальная анатомия височных костей
руководством, «Практические советы», разворот (аксиальные и корональные срезы) 46
«Список сокращений» обложки Варианты нормальной анатомии 50
Предисловие 2 Эффекты частного объема 52

Правила п о л ь з о в а н и я р у к о в о д с т в о м , КТ головы, патология

«Что вы должны знать» 1 Внутричерепные кровоизлияния 54
Инсульт 58
Физические и технические о с н о в ы Опухоли и метастазы 59
Общие принципы КТ 6 Воспалительные процессы 60
Сравнение традиционной и спиральной КТ 7 Глазницы 61
Пространственное разрешение, шаг спирали 8 Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи 62
Коллимирование среза: разрешение вдоль оси Z 9 КТ шеи
Схемы расстановки детекторов 10
Алгоритм восстановления изображения 11 Методика томографии 64
Влияние напряжения (кВ), тока (мАс) Рекомендации для чтения КТ шеи 64
и времени сканирования 12 Нормальная анатомия шеи 65
Трехмерная реконструкция: 13 КТ шеи, патология
Проекция максимальной интенсивности (ПМИ)
Мультипланарная реконструкция (МПР) Опухоли и воспалительные процессы 70
Реконструкция затененных поверхностей (РЗП) Щитовидная железа 71
Проверьте себя! 72
О с н о в н ы е правила чтения
Названия анатомических структур Задний
компьютерных томограмм на стр. 71, 7 4 - 1 4 9 (грудная разворот
Анатомическая ориентация 14 клетка / брюшная полость) обложки
Эффекты частного объема
Различие между узловыми КТ г р у д н о й клетки
и трубчатыми структурами 15 Методика томографии 74
Денситометрия (измерение плотности тканей) Последовательность анализа КТ-изображений
Уровни плотности различных типов тканей 16 Рекомендации для чтения КТ грудной клетки 74
Типы окон 17 Нормальная анатомия грудной клетки 75
Проверьте себя! 82
Подготовка пациента
Анамнез 18 К Т г р у д н о й клетки, п а т о л о г и я
Функция почек Сегментарное строение легких 84
Гипертиреоз ВРКТ легких: принципы, методика и показания 86
Побочные реакции при использовании KB Варианты нормальной анатомии 88
Премедикация Грудная стенка
Пероральный прием KB 19 Изменения ЛУ 89
Информирование пациента Молочная железа, костный скелет
Дыхание грудной клетки 90
Удаление посторонних предметов Средостение
Применение контрастных препаратов Опухоли 91
Увеличение ЛУ 92
Применение контрастных препаратов внутрь 20 Патологические изменения сосудов 93
Выбор подходящего контрастного препарата Сердце 94
Фактор времени и доза Легкие
Применение контрастных Очаговые образования легких 95
препаратов внутривенно 21 Рак легкого, лимфогенный канцероматоз 96
Внутривенное введение KB Саркоидоз, туберкулез, аспергиллез 97
Феномен притока Изменения плевры, асбестоз 98
Побочные реакции на введение контрастных Силикоз, эмфизема 99
препаратов и их лечение 24 Интерстициальный фиброз легких 100
Тиреотоксический криз и его лечение 25 Проверьте себя! 100
КТ головы КТ брюшной полости
Методика томографии 26 Методика томографии 103
Анализ КТ-изображений Последовательность анализа КТ-изображений
Рекомендации для чтения КТ головы 26 Рекомендации для чтения КТ брюшной полости 103
КТ головы, норма Нормальная анатомия брюшной полости 104
Нормальная анатомия мужского таза 113
Нормальная анатомия головы 27 Нормальная анатомия женского таза 114
Проверьте себя! 32
 Содержание

КТ брюшной полости, патология Позвоночник

Варианты нормальной анатомии 116 Шейный отдел позвоночника 152
Проявления эффекта частного объема Протрузии дисков и переломы
Брюшная стенка шейных позвонков 153
Увеличение ЛУ, абсцессы 117 Грудной отдел позвоночника:
Последствия подкожного введения гепарина 118 нормальная анатомия и переломы 154
Метастазы в брюшную стенку Поясничный отдел позвоночника:
Паховая грыжа нормальная анатомия и пролапс дисков 155
Печень Переломы 156
Сегментарное строение печени 119 Опухоли и метастазы 157
Исследование печени 120 Инфекционно-воспалительные изменения
Выбор окна Обеспечение устойчивости позвоночника
Пассаж болюса КС
КТ-портография Нижние конечности
Кисты печени 121 Нормальная анатомия бедра 159
Метастатическое поражение печени 122 Нормальная анатомия коленного сустава 160
Солидные образования печени: 123 Нормальная анатомия голени 161
Гемангиома
Аденома Нормальная анатомия стопы 162
Очаговая узловая гиперплазия Диагностика переломов 164
Гепатоцеллюлярный рак Таз и бедро: инфекционно-воспалительные
Диффузные поражения печени: 124 процессы 166
Жировой гепатоз Коленный сустав, переломы
Гемохроматоз Рекомендации по чтению КТ костей
Цирроз для диагностики переломов 167
Желчные протоки Интервенционная КТ 168
Пневмобилия 124 О с н о в ы оценки КТ-изображений 169
Холестаз
Желчный пузырь Снижение л у ч е в о й нагрузки
Желчнокаменная болезнь 125
Воспалительные процессы Доза облучения / Риск злокачественных
Селезенка новообразований 174
Усиление, спленомегалия 126 Автоматическое отслеживание болюса КС 176
Очаговые образования селезенки 127 Автоматическая модуляция тока трубки 177
Поджелудочная железа КТ-ангиография
Острый и хронический панкреатит 128
Новообразования поджелудочной железы Внутричерепные артерии 178
Надпочечники Венозные синусы 179
Гиперплазия, аденома, метастазы, Сонные артерии 180
новообразования 130 Аорта 182
Почки Сердце: коронарные артерии, 184
Врожденные аномалии 132 поиск обызвествлений коронарных артерий
Кисты, гидронефроз 133 Тромбоэмболия легочной артерии 186
Солидные опухолевые образования Сосуды брюшной полости 187
Патология почек связанная Подвздошные и бедренные сосуды 188
с кровеносными сосудами 135 Визуализация сосудов после протезирования, 189
Мочевой пузырь перспективы КТ-ангиографии
Катетеры, дивертикул, солидные
Проверьте себя! 190
опухолевые образования 136
Половые органы Анатомия на корональных МПР 192
Матка 137 Анатомия на сагиттальных МПР 197
Яичники, предстательная железа, сосуды 138 Протоколы и с с л е д о в а н и я
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)
Желудок 139 для многосрезовых томографов 204
Воспалительное поражение кишечника 139 Двухтрубочная КТ 210
Толстая кишка 140 Разъяснения к проверочным заданиям 212
Кишечная непроходимость 141
Проверьте себя! 141 Предметный указатель 219
Забрюшинное пространство Литература Задний
Аневризмы 142 разворот
Флеботромбозы 143 обложки
Увеличение ЛУ 144 О б о з н а ч е н и я анатомических Задний
Патология костей структур (грудная клетка / брюшная полость)р а з в о р о т
Таз: нормальная анатомия, метастазы 145 обложки
Переломы 147 О б о з н а ч е н и я анатомических Задний
Асептический некроз головки бедренной структур (ɩɨɡɜɨɧɨɱɧɢɤɧɢɠɧɹɹɤɨɧɟɱɧɨɫɬɶ)р а з в о р о т
кости и дисплазия тазобедренного сустава 148 обложки
Проверьте себя! 149
 Физические и технические основы
Общие принципы КТ
Компьютерная томография — это особый вид рентгеноло-
гического исследования, которое проводится посредством
непрямого измерения ослабления или затухания, рентге-
новских лучей из различных положений, определяемых вок-
руг обследуемого пациента. В сущности, все, что мы зна-
ем, это:
• что покидает рентгеновскую трубку,
• что достигает детектора и
• каково место рентгеновской трубки и детектора в каж-
дом положении.
Все остальное следует из этой информации. Большинство
КТ-сечений ориентированы вертикально по отношению
к оси тела. Они обычно называются аксиальными или по-
перечными срезами. Для каждого среза рентгеновская
трубка поворачивается вокруг пациента, толщина среза
выбирается заранее (рис. 6.1). Большинство КТ-сканеров
работают по принципу постоянного вращения с веерооб-
разным расхождением лучей. При этом рентгеновская
трубка и детектор жестко спарены, а их ротационные дви-
жения вокруг сканируемой области происходят одновре-
менно с испусканием и улавливанием рентгеновского из-
лучения. Таким образом, рентгеновские лучи, проходя
через пациента, доходят до детекторов, расположенных на
противоположной стороне. Веерообразное расхождение
Рис. 6.1 Рис. 6.2
Рис. 6.4
происходит в диапазоне от 40° до 60°, в зависимости от уст-
ройства аппарата, и определяется углом, начинающимся
от фокусного пятна рентгеновской трубки и расширяю-
щимся в виде сектора до наружных границ ряда детекто-
ров. Обычно изображение формируется при каждом обо-
роте в 360°, полученных данных оказывается для этого
достаточно. В процессе сканирования во многих точках из-
меряют коэффициенты ослабления, формируя профайл за-
тухания. На самом деле профайлы затухания представля-
ют собой не что иное, как набор полученных сигналов от
всех каналов детекторов с данного угла системы трубка-
детектор. Современные КТ-сканеры (рис. 6.4) способны
излучать и собирать данные приблизительно с 1400 поло-
жений системы детектор-трубка на окружности 360°, или
около 4 положений в градусе. Каждый профайл ослабле-
ния включает в себя измерения от 1500 каналов детекто-
ров, т. е. приблизительно 30 каналов в градусе, при усло-
вии угла расхождения луча 50°. В начале исследования, при
продвижении стола пациента с постоянной скоростью
внутрь гентри, получают цифровую рентгенограмму («ска-
нограмму» или «топограмму», рис. 6.2), на которой в даль-
нейшем могут быть распланированы требуемые срезы.
При КТ-исследовании позвоночника или головы гентри
поворачивают под нужным углом, тем самым добиваясь
оптимальной ориентации сечений (рис. 6.3).
Рис. 6.3
Спиральная КТ с многорядным расположением
детекторов (мультиспиральная КТ)
Компьютерные томографы с многорядным расположе-
нием детекторов относятся к самому последнему поколению
сканеров. Напротив рентгеновской трубки располагается не
один, а несколько рядов детекторов. Это дает возможность
значительно укоротить время исследования и улучшить
контрастное разрешение, что позволяет, например, четче
визуализировать контрастированные кровеносные сосуды.
Ряды детекторов Z-оси напротив рентгеновской трубки
различны по ширине: наружный ряд шире, чем внутрен-
ний. Это обеспечивает лучшие условия для реконструкции
изображения после сбора данных (см. стр. 9-11).
 Физические и технические основы

Сравнение традиционной и спиральной КТ

При традиционной КТ получают серии последовательных
одинаково пространственно расположенных изображений
через определенную часть тела, например, брюшную по-
лость или голову (рис. 7.1). Обязательна короткая пауза
после каждого среза для продвижения стола с пациентом в
следующее заранее заданное положение. Толщина и нало-
жение/межсрезовый промежуток выбираются заранее. Сы-
рые данные для каждого уровня сохраняются отдельно. Ко-
роткая пауза между срезами дает возможность пациенту,
находящемуся в сознании, перевести дыхание и тем самым
избежать грубых дыхательных артефактов на изображении.
Тем не менее, исследование может занимать несколько
минут, в зависимости от области сканирования и размеров
пациента. Необходимо правильно подобрать время получе-
ния изображения после в/в введения КС, что особенно важ-
но для оценки перфузионных эффектов. КТ является ме-
тодом выбора для получения полноценного двухмерного
аксиального изображения тела без помех, создаваемых
наложением костной ткани и/или воздуха, как это бывает
на обычной рентгенограмме.

При спиральной КТ с однорядным и многорядным рас-

положением детекторов (МСКТ) сбор данных исследова-
ния пациента происходит постоянно во время продвиже-
ния стола внутрь гентри. Рентгеновская трубка при этом
описывает винтовую траекторию вокруг пациента (рис. 7.2).
Продвижение стола скоординировано со временем, необ-
ходимым для оборота трубки на 360° (шаг спирали) — сбор
данных продолжается непрерывно в полном объеме. По-
добная современная методика значительно улучшает то-
мографию, потому что дыхательные артефакты и возника-
ющие помехи не затрагивают единый набор данных так
значительно, как при традиционной КТ. Единая база сы-
рых данных используется для восстановления срезов раз-
личной толщины и различных интервалов. Частичное на-
ложение сечений улучшает возможности реконструкции.
Сбор данных при исследовании всей брюшной полости
занимает 1 — 2 минуты: 2 или 3 спирали, каждая длительно-
стью 10-20 секунд. Ограничение времени обусловлено спо-
собностью пациента задержать дыхание и необходимостью
охлаждения рентгеновской трубки. Еще некоторое время
необходимо на воссоздание изображения. При оценке функ-
Рис. 7.2 ции почек требуется небольшая пауза после введения KB,
чтобы дождаться экскреции контрастного препарата.

Еще одно важное преимущество спирального метода —
возможность выявить патологические образования меньше-
го размера, чем толщина среза. Маленькие метастазы в
печени (7) могут быть пропущены, если в результате нео-
динаковой глубины дыхания пациента во время сканиро-
вания не попадают в срез (рис. 7.3а). Метастазы хорошо
выявляются из сырых данных спирального метода при вос-
становлении срезов, полученных с наложением сечений
(рис. 7.3b).

Рис. 7.3а. Традиционная КТ Рис. 7.3b. Спиральная КТ

 Физические и технические основы

Пространственное разрешение
Восстановление изображения основано на различиях в конт-
растности отдельных структур. На основе этого создается
матрица изображения области визуализации 512 х 512 или
более элементов изображения (пикселей). Пиксели выг-
лядят на экране монитора как участки различных оттен-
ков серого цвета в зависимости от их коэффициента ослаб-
ления (рис. 8.1b). На самом деле это даже не квадратики, а
кубики (воксели = объемные элементы), имеющие длину
вдоль оси тела, соответственно толщине среза (рис. 8.1а).

Рис. 8.1а Рис. 8.1b

Качество изображения повышается с уменьшением вок-
селей, но это относится только к пространственному раз-
решению, дальнейшее истончение среза снижает соотно-
шение «сигнал-помеха». Другой недостаток тонких
срезов — увеличение дозы облучения пациента (см. стр. 175).
Тем не менее, маленькие воксели с одинаковыми размера-
ми во всех трех измерениях (изотропный воксель), дают
значительные преимущества: мультипланарная реконст-
рукция (MPR) в корональной, сагиттальной или других проек-
циях представлена на изображении без ступенчатого кон-
тура (рис. 8.2). Использование вокселей неодинаковых раз-
меров (анизотропные воксели) для MPR приводит к
появлению зубчатости реконструированного изображения
(рис. 8.3). Так, например, могут возникнуть трудности при
исключении перелома (рис. 148.5b).

Рис. 8.2. MPR с изотропными вокселями Рис. 8.3. MPR с анизотропными вокселями

Шагспирали
Шаг спирали характеризует степень перемещения стола в
мм за одно вращение и толщину среза. Медленное продви-
жение стола формирует сжатую спираль (рис. 8.4а). Уско-
рение перемещения стола без изменения толщины среза
или скорости вращения создает пространство между сре-
зами на получаемой спирали (рис. 8.4b).
Наиболее часто шаг спирали понимают как отношение
перемещения (подачи) стола при обороте гентри, выражен-
ное в мм, к коллимации, также выраженной в мм.
 Физические и технические основы
Поскольку размерности (мм) в числителе и знаменателе
уравновешены, шаг спирали — величина безразмерная. Для
МСКТ за т. н. объемный шаг спирали обычно принимают
отношение подачи стола к одиночному срезу, а не к пол-
ной совокупности срезов вдоль оси Z. Для примера, кото-
рый был использован выше, объемный шаг спирали равен
16 (24 мм / 1,5 мм). Тем не менее, существует тенденция
возврата к первому определению шага спирали.
Коллимирование среза: разрешение вдоль оси Z
Разрешение изображения (вдоль оси Z или оси тела паци-
ента) может также быть адаптировано к конкретной диаг-
ностической задаче с помощью коллимирования. Срезы тол-
щиной от 5 до 8 мм полностью соответствуют стандартному
исследованию брюшной полости. Однако точная локали-
зация небольших фрагментов переломов костей или оцен-
ка едва различимых легочных изменений требуют исполь-
зования тонких срезов (от 0,5 до 2 мм). Что определяет
толщину среза?
Термин коллимирование определяют как получение тон-
кого или толстого среза вдоль продольной оси тела паци-
Рис. 9.1. Коллимирование широким сечением
Зависимая от ширины отверстия коллиматора система с
одним рядом детекторов позади пациента (одиночный срез)
может выполнять срезы толщиной 10 мм, 8 мм, 5 мм или
даже 1 мм. КТ-исследование с получением очень тонких се-
чений именуется «КТ высокого разрешения» (ВРКТ). Если
толщина срезов меньше миллиметра — говорят о «КТ
сверхвысокого разрешения» (СВРКТ). СВРКТ, применяе-
Новые сканеры дают возможность выбора краниокаудаль-
ного (ось Z) расширения области исследования по топог-
рамме. Также по мере необходимости корректируются вре-
мя оборота трубки, коллимирование среза (тонкий или
толстый срез) и время исследования (промежуток задержки
дыхания). Программное обеспечение, например, «SureView»,
рассчитывает соответствующий шаг спирали, обычно уста-
навливая величину между 0,5 и 2,0.
ента (ось Z). Врач может ограничить веерообразное рас-
хождение пучка излучения от рентгеновской трубки кол-
лиматором. Размер отверстия коллиматора регулирует про-
хождение лучей, которые попадают на детекторы позади
пациента широким (рис. 9.1) или узким (рис. 9.2) потоком.
Сужение пучка излучения позволяет улучшить простран-
ственное разрешение вдоль оси Z пациента. Коллиматор
может быть расположен не только сразу на выходе из труб-
ки, но также непосредственно перед детекторами, то есть
«позади» пациента, если смотреть со стороны источника
рентгеновского излучения.
Рис. 9.2. Коллимирование узким сечением
мая для исследования пирамиды височной кости со среза-
ми толщиной около 0,5 мм, выявляет тонкие линии пере-
лома, проходящие через основание черепа или слуховые ко-
сточки в барабанной полости (см. стр. 46 — 49). Для печени
высококонтрастное разрешение используется с целью об-
наружения метастазов, при этом требуются срезы несколь-
ко большей толщины.
 Физические и технические основы

Схемы расстановки детекторов

Дальнейшее развитие односрезовой спиральной технологии при-
вело к внедрению мультисрезовой (мультиспиральной) методи-
ки, при которой используется не один, а несколько рядов детек-
торов, расположенных перпендикулярно оси Z напротив
источника рентгеновского излучения. Это дает возможность одно-
временно собирать данные с нескольких сечений.
В связи с веерообразным расхождением излучения ряды
детекторов должны иметь разную ширину. Схема расста-
новки детекторов заключается в том, что ширина детекто-
ров увеличивается от центра к краю, что позволяет варьи-
ровать комбинациями толщины и количества получаемых
срезов.

Рис. 10.1. Схема сканирования для четырехрядного томографа (используется на Siemens Sensation 4)

Рис. 10.2. Схема сканирования для шестирядного томографа (используется на Siemens Emotion 6)
 Физические и технические основы

Например, 16-срезовое исследование может быть выполнено с 16 тонкими срезами высокого разрешения (для Siemens
Sensation 16 это методика 16 х 0,75 мм) или с 16 сечениями вдвое большей толщины. Для подвздошно-бедренной КТ-ангиографии
(см. стр. 188) предпочтительно получение объемного среза за один цикл вдоль оси Z. При этом ширина коллимирования
16 х 1,5 мм.

Рис. 11.1. Схема сканирования для шестнадцатирядного томографа (используется на Siemens Sensation 16)

Развитие КТ-сканеров не закончилось 16 срезами. Сбор данных можно ускорить, используя сканеры с 32 и 64 рядами
детекторов. Однако тенденция к уменьшению толщины срезов ведет к повышению дозы облучения пациента, что тре-
бует дополнительных и уже осуществимых мероприятий по снижению воздействия излучения (см. стр.174 — 177).

При исследовании печени и поджелудочной железы мно-

гие специалисты предпочитают уменьшать толщину срезов
с 10 до 3 мм для улучшения резкости изображения. Однако
это увеличивает уровень помех приблизительно на 80 %.
Поэтому, чтобы сохранить качество изображения, нужно
или дополнительно прибавить силу тока на трубке, т. е.
повысить силу тока (мА) на 80 %, или увеличить время ска-
нирования (возрастает произведение мАс).

Алгоритм реконструкции изображений

Спиральная КТ имеет дополнительное преимущество: в
процессе восстановления изображения большинство дан-
ных не измеряются фактически в конкретном срезе
(рис. 11.2). Взамен этого, измерения, полученные за пре-
делами этого среза (•), интерполируются с большинством
значений вблизи среза и становятся данными, закреплен-
х
ными за этим срезом ( ) . Другими словами: результаты об-
работки данных вблизи среза являются более важными для
восстановления изображения конкретного сечения.
Из этого следует интересный феномен. Доза пациента (в
мГр) определяется как мАс за вращение, разделенное на
шаг спирали, а доза на одно изображение приравнивается
к мАс за вращение без учета шага спирали. Если, напри-
мер, выставлены настройки 150 мАс за вращение с шагом
спирали 1,5, то доза пациента составляет 100 мАс, а доза,
приходящаяся на изображение, — 150 мАс. Поэтому ис-
пользование спиральной технологии может улучшить кон-
трастное разрешение выбором высокого значения мАс. При
этом появляется возможность увеличить контрастность
Рис. 11.2. Схема восстановления среза после
спирального сканирования (за ротацию в 360°)
изображения, тканевое разрешение (четкость изображения)
за счет уменьшения толщины среза и подобрать такой шаг
и длину интервала спирали, чтобы доза пациента уменьша-
лась! Таким образом, большое количество срезов может
быть получено без увеличения дозы или нагрузки на рент-
геновскую трубку.
Эта технология особенно важна при преобразовании по-
лученных данных в 2-мерные (сагиттальную, криволиней-
ную, корональную) или 3-мерные реконструкции (см. стр.
8 и 13).
 Физические и технические основы
Данные измерений от детекторов пропускаются, профайл
за профайлом, к электронной части детектора как элект-
рические сигналы, соответствующие фактическому ослаб-
лению рентгеновского излучения. Электрические сигналы
оцифровываются и затем пересылаются на видеопроцессор.
На этом этапе реконструкции изображения используется
метод «конвейера», состоящий из предварительной обра-
ботки, фильтрации и обратного проектирования (рис. 12.1).
Предварительная обработка включает все исправления,
произведенные для подготовки полученных данных для вос-
становления изображения. Например, исправление темно-
вого тока, выходного сигнала, калибровки, коррекция до-
рожек, увеличение жесткости излучения и др. Эти
корректировки выполняются для уменьшения вариаций в
работе трубки и детекторов.
Фильтрация использует отрицательные величины для кор-
рекции размазывания изображения, присущего обратному
проектированию. Если, например, сканируется цилинд-
рический водный фантом, который воссоздается без фильт-
рации, края его окажутся крайне расплывчатыми (рис. 12.2а).
Что произойдет, когда восемь профайлов ослабления на-
кладываются друг на друга для восстановления изображе-
ния? Так как некоторая часть цилиндра измеряется двумя
совмещенными профайлами, вместо реального цилиндра
получается звездчатое изображение. Вводя отрицательные
величины за пределами положительной составляющей про-
файлов ослабления, удается достичь того, что края этого
цилиндра становятся четкими (рис. 12.2b).
Обратное проектирование перераспределяет данные сверну-
того скана в 2-мерную матрицу изображения, отображая
порченные срезы. Это выполняется, профайл за профай-
лом, до завершения процесса воссоздания образа. Матрицу
изображения можно представить в виде шахматной доски,
но состоящей из 512 x 512 или 1024 х 1024 элементов, обыч-
но называемых «пикселями». В результате обратного про-
ектирования каждому пикселю в точности соответствует за-
данная плотность, которая на экране монитора имеет
различные оттенки серого цвета, от светлого до темного.
Чем светлее участок экрана, тем выше плотность ткани в
пределах пикселя (например, костные структуры).
Рис. 12.1. Принцип конвейера
при воссоздании изображения
Влияние напряжения (кВ)
Когда исследуемая анатомическая область характеризует-
ся высокой поглощающей способностью (например, КТ го-
ловы, плечевого пояса, грудного или поясничного отделов
позвоночника, таза или просто полного пациента), целесо-
образно использовать повышенное напряжение или, взамен
этого, более высокие значения мА. При выборе высокого
напряжения на рентгеновской трубке, вы увеличиваете
жесткость рентгеновского излучения. Соответственно, рент-
геновские лучи гораздо легче проникают через анатомичес-
кую область с высокой поглощающей способностью.
Положительной стороной этого процесса является сниже-
ние низкоэнергетических компонентов излучения, которые
поглощаются тканями пациента, не влияя на получение
изображения. Для обследования детей и при отслеживании
болюса KB может быть целесообразным использование бо-
лее низкого напряжения, чем в стандартных установках.
Сила тока трубки (мАс)
Сила тока, измеряемая в миллиампер-секундах (мАс), также
оказывает влияние на дозу облучения, получаемую паци-
ентом. Крупному больному для получения качественного
изображения требуется увеличение силы тока трубки. Та-
ким образом, более тучный пациент получает большую дозу
облучения, чем, например, ребенок с заметно меньшими
размерами тела.
Области с костными структурами, которые больше по-
глощают и рассеивают излучение, такие как плечевой пояс
и таз, нуждаются в большей силе тока трубки, чем, напри-
мер, шея, брюшная полость худощавого человека или ноги.
Эта зависимость активно используется при защите от об-
лучения (сравните со стр. 177).
Время сканирования
Следует выбрать максимально короткое время сканиро-
вания, особенно при исследовании брюшной полости и
грудной клетки, где сокращения сердца и перистальтика ки-
шечника могут ухудшить качество изображения. Качество
КТ-исследования также улучшается при снижении вероят-
ности непроизвольных движений пациента. С другой сто-
роны, может возникать необходимость более длительного
сканирования для сбора достаточного количества данных
и максимального пространственного разрешения. Иногда
выбор продленного времени сканирования со снижением
силы тока используется сознательно с целью продления
срока эксплуатации рентгеновской трубки.
Рис. 12.2а. Обратное Рис. 12.2b. Обратное
проектирование без фильтрации проектирование с фильтрацией
 Физические и технические основы

Трехмерная реконструкция
В связи с тем, что при спиральной томографии собирается
объем данных для целой области тела пациента, визуали-
зация переломов и кровеносных сосудов заметно улучши-
лась. Применяют несколько различных методов трехмер-
ной реконструкции:

Проекция максимальной интенсивности

(Maximal Intensity Projection), MIP
MIP — это математический метод, посредством которого из
двухмерного или трехмерного набора данных извлекаются
гиперинтенсивные воксели [6, 7]. Воксели выбираются из
набора данных, полученных иод различными углами, и за-
тем проецируются как двухмерные изображения (рис. 13.1).
Трехмерный эффект получают изменением угла проециро-
вания с малым шагом, и затем, визуализируя восстановлен-
ное изображение в быстрой последовательности (т. е. в ди-
намическом режиме просмотра). Этот метод часто
используется при исследовании кровеносных сосудов с кон-
трастным усилением.
Мультипланарная реконструкция (Multiplanar Reconstruction), MPR
Эта методика делает возможной реконструкцию изображения в любой проек-
ции, будь то корональная, сагиттальная или криволинейная. MPR является
ценным инструментом в диагностике переломов и в ортопедии. Например, тра-
диционные аксиальные срезы не всегда дают полную информацию о перело-
мах. Тончайший перелом (*) без смещения отломков и нарушения кортикаль-
ной пластинки может быть более эффективно обнаружен с помощью MPR
(рис. 13.2а).

Рис. 13.2а
Трехмерная реконструкция затененных поверхностей
(Surface Shaded Display), SSD
Этот метод воссоздает поверхность органа или кости, определенную выше за-
данного порога в единицах Хаунсфилда. Выбор угла изображения, так же как
местоположение гипотетического источника света, является ключевым фак-
тором для получения оптимальной реконструкции (компьютер вычисляет и уда-
ляет с изображения участки затенения). На поверхности кости (рис. 13.2b) четко
виден перелом дистальной части лучевой кости, продемонстрированный с по-
мощью MPR (рис. 13.2а).
(Рис. 13.2а и рис. 13.2b использованы с любезного разрешения
J. Вrасkins Romero, М. D., Recklinghausen, Germany) Рис. 13.2b
Трехмерная SSD также используется при планировании хирургического вмешательства, как в случае травматического
перелома позвоночника (рис. 13.3а, b). Меняя угол изображения, легко обнаружить компрессионный перелом груд-
ного отдела позвоночника (*) и оценить состояние межпозвоночных отверстий. Последние можно исследовать в не-
скольких различных проекциях (передняя на рис. 13.3а и боковая на рис. 13.3b). На сагиттальной МПР (рис. 13.3с)
виден костный фрагмент, который смещается в спинномозговой канал (сравните с КТ-миелографией на стр. 153).

Рис. 13.3а Рис. 13.3b Рис. 13.3с

 Основные правила чтения компьютерных томограмм

Анатомическая ориентация
Изображение на мониторе — не просто
2-мерное отображение анатомических
структур, оно содержит данные о средней
величине поглощения тканями рентгенов-
ского излучения, представленное матри-
цей, состоящей из 512 x 512 элементов
(пикселей). Срез (рис. 14.1) имеет опре-
деленную толщину (d ) и представляет
S

собой сумму кубовидных элементов (вок-

селей) одинакового размера, объединен-
ных в матрицу. Эта техническая особен-
ность лежит в основе эффекта частного
объема, объясняемого ниже. Получае-
мые изображения обычно представляют
собой вид снизу (с каудальной стороны).
Поэтому правая сторона пациента нахо-
дится на изображении слева и наоборот
(рис. 14.1). Например, печень (122), рас-
положенная в правой половине брюшной
полости, представлена на левой стороне
изображения. А органы, расположенные
слева, такие как желудок (129) и селезен-
ка (133), видны на картинке справа. Пе-
редняя поверхность тела, в данном случае представленная передней брюшной стенкой, определяется в верхней части
изображения, а задняя поверхность с позвоночником (50) — снизу. Тот же принцип формирования изображения ис-
пользуется при традиционной рентгенографии.

Эффекты частного объема

Рентгенолог сам устанавливает толщину среза (d ). Для
S Эффект частного объема возникает, когда структура
исследования грудной и брюшной полостей обычно выби-
рают 8 — 10 мм, а для черепа, позвоночника, глазниц и пи-
рамид височных костей — 2 — 5 мм. Поэтому структуры
могут занимать всю толщину среза (рис. 14.2а) или только
часть ее (рис. 14.3а). Интенсивность окраски вокселя по
серой шкале зависит от среднего коэффициента ослабле-
ния для всех его компонентов. Если структура имеет оди-
наковую форму по всей толщине среза, она будет выгля-
деть четко очерченной, как в случае брюшной аорты (89)
и нижней полой вены (80) на рис. 14.2 а, b.
занимает не всю толщину среза. Например, если срез вклю-
чает только часть тела позвонка (50) и часть диска (50е),
то их контуры оказываются нечеткими. То же самое наблю-
дается, когда орган суживается внутри среза, как видно на
рис. 14.4 а, b. Это является причиной плохой четкости по-
люсов почки, контуров желчного и мочевого пузыря.
Артефакты вследствие дыхания во время исследования
обсуждаются на стр. 19.

Рис. 14.2а Рис. 14.3а Рис. 14.4а

Изображение
на томограмме

Рис. 14.2b Рис. 14.3b Рис.14.4b

 Основные правила чтения компьютерных томограмм

Различие между узловыми и трубчатыми структурами

Важно уметь отличать увеличенные и патоло-
гически измененные ЛУ от сосудов и мышц,
попавших в поперечное сечение. Сделать это
только по одному сечению бывает очень слож-
но, потому что эти структуры имеют одинако-
вую плотность (и одинаковый оттенок серого).
Поэтому следует всегда анализировать соседние
срезы, расположенные краниальнее и каудаль-
нее. Уточнив, на скольких срезах видна данная
структура, можно решить дилемму, видим ли мы
увеличенный узел или более-менее длинную а
трубчатую структуру (рис. 15.1): лимфоузел (6)
будет определяться только на одном — двух сре-
зах и не визуализируется на соседних (сравните
рис. 15.1а, b и с). Аорта (89), нижняя полая вена
(80) и мышцы, например, пояснично-подвздош-
ная (31), видны на протяжении серии кранио-
каудальных изображений.
Если возникло подозрение на увеличенное
узловое образование на одном срезе, то врачу
следует немедленно сравнить соседние сечения, b
чтобы четко определить, не является ли это «об-
разование» просто сосудом или мышцей в попе-
речном сечении. Такая тактика хороша и тем, что
дает возможность быстро установить эффект
частного объема, описанный на предыдущей
странице.

Рис. 15.1 c

Денситометрия (измерение плотности тканей)

Если не известно, например, является ли жидкость, най- больше, чем диаметр образования, например, очаг малень-
денная в плевральной полости, выпотом или кровью, из- ких размеров, это приведет к проявлению эффекта частного
мерение ее плотности облегчает дифференциальный ди- объема на любом уровне сканирования (рис. 15.2b).
агноз. Точно так же, денситометрию можно применить
при очаговых образованиях в паренхиме печени или по-
чек. Однако не рекомендуется делать заключение на
основании оценки одиночного вокселя (= объемный эле-
мент, см. рис. 14.1), т. к. подобные измерения малодос-
товерны. Для большей надежности следует расширить
«область интереса», состоящую из нескольких вокселей
в очаговом образовании, какой-либо структуре или объе-
ме жидкости. Компьютер рассчитывает среднюю плот-
ность и величину стандартного отклонения.
Следует быть особенно внимательным и не упустить
артефакты увеличения жесткости излучения (рис. 19.2) или
эффекты частного объема. Если образование распростра-
няется не на всю толщину среза, то измерение плотности
включает в себя соседствующие с ним структуры (рис. 121.2
и 133.1 — 133.3). Плотность образования будет измерена
корректно, только если оно заполняет всю толщину среза
(d ) (рис. 15.2). В этом случае более вероятно, что изме-
S

рения будут затрагивать само образование, а не соседние

структуры (заштрихованная зона на рис. 15.2а). Если ds Рис. 15.2 а b
 Основные правила чтения компьютерных томограмм
Уровни плотности различных типов тканей
Современные аппараты способны охватить 4096 оттенков
серой шкалы, которыми представлены различные уровни
плотности в единицах Хаунсфилда (HU). Плотность воды
произвольно была принята за 0 HU, а воздуха за — 1000 HU
(Таблица 16.1а). Экран монитора может отображать макси-
мум 256 оттенков серого. Однако человеческий глаз спосо-
бен различить только около 20. Поскольку спектр плотнос-
тей тканей человека простирается шире, чем эти довольно
узкие рамки (Таблица 16.lb), можно выбрать и отрегулиро-
вать окно изображения таким образом, чтобы были видны
только ткани требуемого диапазона плотности.
Таблица 16.1а Шкала плотностей всех типов тканей
Важно отметить, что уровень плотности почти всех парен-
химатозных органов находится в пределах узких границ меж-
ду 10 и 90 HU (Таблица 16.1b). Исключением являются лег-
кие, поэтому, как было указано выше, необходимо
установить специальные параметры окна (рис. 17.1а-с). В
отношении кровоизлияний следует принять в расчет, что
уровень плотности недавно свернувшейся крови пример-
но на 30 HU выше, чем свежей крови. Затем уровень плот-
ности снова падает в участках старого кровоизлияния и в
зонах лизиса тромбов. Экссудат с содержанием белка бо-
лее 30 г/л нелегко отличить от транссудата (с содержанием
белка ниже 30 г/л) при стандартных настройках окна. В до-
полнение следует сказать, что высокая степень совпадения
Средний уровень плотности окна необходимо установить
как можно ближе к уровню плотности исследуемых тканей.
Легкое, из-за повышенной воздушности, лучше исследовать
в окне с настройками низкого значения HU (рис. 17.1с),
тогда как для костной ткани уровень окна следует значи-
тельно повысить (рис. 17.2с). От ширины окна зависит кон-
трастность изображения: суженное окно более контраст-
но, поскольку 20 оттенков серого перекрывают только
малую часть шкалы плотностей.
Таблица 16.1b Шкала плотностей паренхиматозных
органов и жидких сред
плотностей, например, у лимфоузлов, селезенки, мышц и
поджелудочной железы, делает невозможным установить
принадлежность ткани только на основании оценки плот-
ности.
В заключение следует отметить, что обычные значения
плотностей тканей также индивидуальны у разных людей и
меняются под влиянием контрастных препаратов в цирку-
лирующей крови и в органе. Последний аспект имеет осо-
бое значение для исследования мочеполовой системы и
касается в/в введения КВ. При этом контрастный препа-
рат быстро начинает выделяться почками, что приводит к
повышению плотности паренхимы почек во время скани-
рования. Этот эффект можно использовать для оценки функ-
ции почек (см. рис. 135.1).
 Основные правила чтения компьютерных томограмм
Документирование
исследований в различных окнах
Когда изображение получено, для документирования ис-
следования необходимо перенести снимок на пленку (сде-
лать твердую копию). Например, при оценке состояния
средостения и мягких тканей грудной клетки устанав-
ливается такое окно, что мышцы (13, 14, 20 — 26), сосу-
ды (89, 90, 92 ...) и жировая ткань четко визуализируются
оттенками серого цвета. При этом используется мягко-
тканное окно (рис. 17.1а) с центром на 50 HU и шири-
ной 350 HU. В результате серым цветом представлены
ткани плотностью от -125 HU (50-350/2) до +225 HU
Рис. 17.1а. Мягкотканное окно Рис. 17.1b
Для достижения максимальной контрастности между се-
рым и белым веществом головного мозга следует выбрать
специальное мозговое окно. Так как плотности серого и бе-
лого вещества различаются незначительно, мягкотканное
окно должно быть очень узким (80 — 100 HU) и высококон-
трастным, а его центр должен находиться в середине зна-
чений плотности мозговой ткани (35 HU) (рис. 17.2а). При
таких установках невозможно исследовать кости черепа, т. к.
все структуры плотнее 75 — 85 HU выглядят белыми. Поэто-
му центр и ширина костного окна должны быть значитель-
но выше — около +300 HU и 1500 HU, соответственно. Ме-
тастазы (7) в затылочной кости (55d) визуализируются
Рис. 17.2а. Мягкотканное окно Рис.17.2b
(50+350/2). Все ткани с плотностью ниже чем -125 HU,
такие как легкое, выглядят черными. Ткани с плотностью
выше +225 HU — белыми, а их внутренняя структура не
дифференцируется.
Если необходимо исследовать паренхиму легких, напри-
мер, когда исключают узловые образования, центр окна
должен быть снижен до -200 HU, а ширина увеличена (2000
HU). При использовании данного окна (легочное окно),
лучше дифференцируются структуры лёгкого (96) с низкой
плотностью (рис. 17.1с).
Рис. 17.1с. Легочное окно
только при использовании костного (рис. 17.2с). но не моз-
гового окна (рис. 17.2а). С другой стороны, головной мозг
практически не виден в костном окне, поэтому небольшие
метастазы в веществе мозга будут незаметны. Следуем все-
гда помнить эти технические детали, т. к. на пленку в боль-
шинстве случаев не переносят изображения во всех окнах.
Врач, проводящий исследование, просматривает изображе-
ния на экране во всех окнах, чтобы не пропустить важные
признаки патологии. Исследование печени является специ-
фической задачей, и эта тема будет рассмотрена отдельно
на стр. 120.
Рис. 17.2с. Костное окно
 Подготовка пациента
История болезни
Перед каждым КТ-исследованием необходимо собрать пол-
ный анамнез, касающийся противопоказаний к примене-
нию контрастных препаратов и возможных реакций на них.
Например, у больных с подозрением на нарушение функ-
ции почек необходимо определить содержание мочевины и
креатинина в крови (см. ниже). Важно выяснить, имеются
ли у пациента для сравнения предыдущие компьютерные
томограммы. Также важна информация о предыдущих хи-
рургических вмешательствах или о лучевой терапии в зоне
предполагаемого исследования. Следует внимательно про-
анализировать все имеющие отношение к исследованию
рентгенологические данные, как предыдущие, так и на те-
кущий момент. В истории болезни пациента должна быть
четко определена цель диагностического поиска, чтобы
дифференциальная диагностика была наиболее достовер-
ной.
Функция почек
За редким исключением (исследование костей, оценка пе-
реломов). КТ-исследования проводят с в/в введением йодсо-
держашего КВ. Поскольку контрастные препараты выделя-
ются почками, они могут вызвать изменения почечной
гемодинамики и токсическое повреждение канальцев [8]. По-
этому для оценки функции почек перед КТ измеряют уро-
вень креатинина плазмы крови. При выявлении нарушения
функции почек, контрастные препараты вводят лишь по
очень узким показаниям [9,10]. В этой ситуации следует ис-
пользовать низкоосмолярные йодсодержащие КС, поскольку
они обладают очень низкой нефротоксичностью. Также важ-
но обеспечить адекватную гидратацию пациента. Наконец,
назначение ацетилцистеина в таблетках (Mucomyst) оказы-
вает ренопротективное действие. Следует уделить особое вни-
мание пациентам с сахарным диабетом, особенно получа-
ющим пероральный противодиабетический препарат
метформин [8, 9]. У этих больных KB может вызвать лакто-
ацидоз, особенно при сопутствующем нарушении функции
почек. Поэтому рекомендуется прекратить прием метфор-
мина в день исследования и последующие 48 часов, а возоб-
новить прием только после оценки содержания креатинина
для подтверждения стабильности функции почек. До послед-
него времени в ситуациях, когда было абсолютно необхо-
димо введение KB диализным больным, исследование пла-
нировалось таким образом, чтобы диализ следовал сразу за
проведением КТ-исследования. Но последние наблюдения
показали, что в неотложном диализе нет необходимости. Од-
нако было замечено, что от циркуляции контраста в крови
у таких больных может страдать остаточная функция почек.
Во всем остальном циркуляция контрастного препарата в
течение одного-двух дней до очередного сеанса диализа ка-
ких-либо осложнений не вызывает.
Исследование содержания креатинина в плазме — быс-
трое и недорогое исследование. Поэтому перестрахуйтесь
и назначайте его перед каждым КТ-исследованием.
Гипертиреоз
Обследование больного с гипертиреозом дорого и трудоем-
ко. Тем не менее, лечащий врач должен исключить гипер-
тиреоз. если перед КТ-исследованием с применением KB
заподозрит его клинически. В этом случае выполняют не-
обходимые лабораторные исследования и сцинтиграфию.
Во всех остальных ситуациях достаточно иметь пометку в
истории болезни, что «клинических данных за гипертиреоз
нет», или, что еще лучше, документальные результаты
оценки функции щитовидной железы. Тогда рентгенолог
может быть уверен, что пациент обследован. Обратите вни-
мание, что в разных лабораториях показатели нормы
(таб.18.1) могут отличаться. Выясните, какие единицы из-
мерения и показатели нормы приняты в вашей лаборато-
рии. В этом случае может быть устранен риск тиреотокси-
коза из-за применения йодсодержащего контрастного
препарата. Если планируется лечение гипертиреоза или рака
щитовидной железы радиоактивным йодом, в/в использо-
вание KB может привести к подавлению на несколько
недель йодопоглощающей активности щитовидной железы.
Полому терапия радиоактивным йодом должна быть на
некоторое время отложена.
Таблица 18.1. Нормальные уровни
гормонов щитовидной железы
Тиреотропный гормон
0.23-4.0 пг/мл
Общий трийодтиронин Общий тироксин
0.8-1.8 нг/мл 4 5 - 1 1 5 нг/мл
Свободный трийодтиронин Свободный тироксин
3.5-6.0 пг/мл 8.0-20.0 пг/мл
Побочные реакции при использовании KB
После внедрения в клиническую практику неионных KB с
конца 70-х годов побочные реакции стали отмечаться до-
вольно редко [12, 14]. Тем не менее, предыдущие реакции
указывают на повышенный риск, и сбор анамнеза должен
быть направлен на тщательное их выяснение. Любая ре-
акция на KB в анамнезе имеет большое значение. Если у
пациента после предыдущего введения KB наблюдались зуд
или крапивница, перед исследованием желательно провес-
ти премедикацию. В случае падения артериального давле-
ния или коллапса KB либо не применяется вообще, либо,
при необходимости, еще раз тщательно взвешиваются кли-
нические показания, и назначается соответствующая пре-
медикация. Общее правило для пациентов, нуждающихся в
премедикации — отказ от приема пищи за 6 часов до иссле-
дования. Это снизит риск аспирации в случае тяжелой ана-
филактической реакции, требующей интубации и искус-
ственной вентиляции легких (детальную информацию см.
на стр. 24-25).
Премедикация (в анамнезе побочные реакции на КС)
В случае легких побочных реакций обычно назначают 3
приема преднизолона внутрь по 50 мг за 13, 8 и 1 ч до ис-
следования. Дополнительно, за 1 ч до процедуры, в/м вво-
дят 50 мг антигистаминного препарата (например, димед-
рола). При этом могут возникнуть побочные эффекты в виде
повышения внутриглазного давления и задержки мочеис-
пускания. К тому же, в течение 8 часов будут наблюдаться
явления сонливости, поэтому на этот период пациенту сле-
дует воздержаться от вождения транспортного средства. При
планировании амбулаторного КТ-исследования больного
следует предупредить о возможной сонливости и времен-
ном ослаблении зрения, поэтому при возвращении домой
может потребоваться сопровождение.
Рекомендации по сбору анамнеза и советы по проведе-
нию премедикации вы можете найти на карточке, вложен-
ной в книгу.
 Подготовка пациента

Пероральный прием КС
Пациент принимает внутрь жидкий контрастный препарат
натощак небольшими порциями в течение 30 — 60 минут до
КТ-исследования. Этим достигается сплошное равномер-
ное распределение КС по ходу ЖКТ. Поэтому пациент дол-
жен прибыть не менее чем за час до исследования брюш-
ной полости. Для того, чтобы рентгенологу легче было
ориентироваться в выборе КВ. в заявке на КТ должно быть
указано, планируется ли операция сразу после исследова-
Рис. 19.1а Рис. 19.1b
ния, ести ли подозрение на перфорацию полого органа или
наличие свища (см. также стр. 20). В этих ситуациях вместо
препарата, содержащего сульфат бария, необходимо ис-
пользовать водорастворимое KB (например, гастрографин).
Если больному проводилось традиционное рентгенологи-
ческое исследование с бариевой взвесью (например, желуд-
ка, тонкой или толстой кишки, пассаж), то, по возможно-
сти, КТ брюшной полости следует отложить на 3 дня. На
топограмме в этом случае (рис. 19.1а)
обычно хорошо видны остатки ба-
рия по ходу кишечника, служащие
причиной появления значитель-
ных артефактов при компьютер-
ной томографии (рис. 19.1b), что
делает ее н е и н ф о р м а т и в н о й .
Поэтому последовательность диаг-
ностических манипуляций у паци-
ентов с патологией органов брюш-
ной п о л о с т и должна быть
тщательно распланирована.

Информирование пациента гут общаться через переговорное устройство с рентгено-

Пациенты боятся вредного воздействия рентгеновского
излучения при КТ. Их беспокойство можно уменьшить,
сравнив диагностическое рентгеновское излучение с есте-
ственным радиационным фоном. Естественно, у пациента
должно сложиться впечатление, что к нему относятся серь-
езно и понимают его беспокойство. В противном случае
доверие к врачу находится под угрозой.
Многим больным помогает знание того, что они мо-
лаборантом в пультовой, и что исследование может быть
приостановлено или прекращено в любой момент, если
возникнет непредвиденная ситуация. Пациенты с клаус-
трофобией чувствуют себя более комфортно, если за-
крывают глаза во время сканирования. В очень редких
случаях может понадобиться использование легких седа-
тивных препаратов.

Дыхание
Перед началом исследования пациента информируют о необходимости контроля
дыхания. При традиционной КТ больному объясняют, что перед каждым новым сре-
зом необходимо вдохнуть и задержать дыхание на несколько секунд. При спиральной
КТ требуется задержка дыхания на 20 — 30 секунд. Если пациент не сможет задержать
дыхание, движения диафрагмы приведут к нечеткости изображения с явным ухудше-
нием качества изображения (рис. 19.2). При исследовании шеи глотательные движе-
ния ухудшают качество изображения еще больше, чем дыхание.

Рис. 19.2

Удаление металлических предметов

Естественно, перед исследованием головы и
шеи, во избежание появления артефактов дол-
жны быть сняты ювелирные украшения и съем-
ные зубные протезы. На рис. 19.3а и b представ-
лен яркий пример таких артефактов (3). Можно
четко увидеть только тело шейного позвонка (50)
и расположенные рядом сосуды (86), другие
структуры четко не дифференцируются. По этой
же причине перед КТ грудной или брюшной
полости должна быть снята одежда с металли-
ческими крючками, пуговицами и молниями.

Рис. 19.3а Рис. 19.3b

 Применение контрастных препаратов

Применение контрастных препаратов внутрь

При KT-исследовании брюшной полости и органов таза
очень важно четко дифференцировать петли кишечника от
расположенных рядом мышц и других органов. Эту пробле-
му поможет решить контрастирование просвета кишечни-
ка после перорального приема КВ. Например, без контраст-
ного препарата трудно отличить двенадцатиперстную
кишку (130) от головки поджелудочной железы (131 на
рис. 20.1).
Остальные отделы желудочно-кишечного тракта (140)
также очень схожи с близлежащими структурами. После при-
ема перорального KB двенадцатиперстная кишка и поджелу-
дочная железа становятся хорошо различимы (рис. 20.2а, b).
Чтобы получить изображение оптимального качества, кон-
трастный препарат принимают внутрь натощак.

Рис. 20.1

Рис. 20.2а Рис. 20.2b

Выбор подходящего контрастного препарата Фактор времени

Лучшее обволакивание слизистой оболочки достигается при
использовании сульфата бария, однако он не растворим в
воде. Поэтому данное KB для приема внутрь нельзя ис-
пользовать, если планируется хирургическое вмешательство
со вскрытием просвета кишечника, например, частичная
резекция с наложением анастомоза или если существует
опасность повреждения кишки. Также бариевую взвесь
нельзя использовать при подозрении па свищ или перфо-
рацию петель кишечника. В этих ситуациях необходимо ис-
пользовать водорастворимый контрастный препарат, такой
как гастрографин, т. к. при попадании в брюшную полость
он легко рассасывается.
Для лучшей оценки стенок желудка часто в качестве
гиподенсного контрастного препарата используют обычную
воду, при этом с целью расслабления гладкой мускулатуры
в/в вводят бускопан [15,16]. Если мочевой пузырь удален и
создан резервуар из подвздошной кишки, брюшная полость
сначала исследуется с в/в введением КВ. которое выводит-
ся с мочой в резервуар и не попадает в другие отделы ки-
шечника. При необходимости изучения других отделов же-
лудочно-кишечного тракта, проводится дополнительное
сканирование после приема контрастного препарата внутрь.
Для заполнения проксимальных отделов ЖКТ достаточно
20 — 30 минут. Пациент выпивает контрастный препарат на-
тощак небольшими порциями в несколько приемов. При
необходимости заполнения сульфатом бария толстой и, осо-
бенно, прямой кишки может понадобиться минимум 45 — 60
минут. Водорастворимое KB (например, гастрографин) про-
двигается по кишечнику несколько быстрее. При исследо-
вании органов малого таза (мочевой пузырь, шейка матки,
яичники) ректальное введение 100 — 200 мл контрастного пре-
парата гарантирует их четкое отграничение от прямой кишки.
Дозировка
Для контрастирования всего ЖКТ необходимо 250 — 300 мл
взвеси сульфата бария тщательно перемешать с водой, до-
ведя объем до 1000 мл. Если необходимо применение во-
дорастворимого препарата, для полноценного исследования
ЖКТ достаточно 10 — 20 мл гастрографина (в 1000 мл воды).
Если необходимо контрастирование только верхних от-
делов ЖКТ, будет достаточно 500 мл любого перорального
контрастного препарата
 Применение контрастных препаратов
Внутривенное применение контрастных препаратов
Увеличение плотности кровеносных сосудов позволяет не
только лучше дифференцировать их от окружающих струк-
тур, но также помогает оценить перфузию (накопление KB)
патологически измененных тканей. Это имеет значение при
нарушении гематоэнцефалического барьера, оценке границ
абсцесса или негомогенном накоплении контрастного пре-
парата в опухолеподобных образованиях. Этот феномен
называют контрастным усилением. При этом усиление
сигнала происходит за счет накопления контрастного пре-
парата в тканях и связанного с этим увеличения их плот-
ности.
В зависимости от поставленной клинической задачи,
перед в/в введением KB обычно проводят сканирование
области интереса без контрастного усиления — нативное
сканирование. При сравнении обычного и усиленного изоб-
ражений упрощается оценка сосудистых трансплантатов, вос-
палительных изменений костей и капсулы абсцесса. Такая же
методика используется при традиционном КТ-исследовании
очаговых образований печени. Если применяется спиральная
КТ печени, то венозная фаза перфузии контрастного пре-
парата может использоваться как аналог изображения без
усиления для сравнения с ранней артериальной фазой [17].
Это дает возможность выявлять даже мелкие очаговые об-
разования (см. стр. 120).
Внутривенное введение KB
Контрастные препараты вводят в/в таким образом, чтобы
болюс (высокая концентрация) их в сосудах сохранялся как
можно дольше до его разведения в малом круге кровооб-
ращения. Поэтому для достижения достаточной степени
усиления сосудов введение контрастных препаратов долж-
но проводиться быстро (2 — 6 мл/с) [18]. Применяют внут-
ривенные канюли с наружным диаметром не менее 1,0 мм
(20G), но лучше — 1,2 — 1,4 мм (18G, 17G). При этом очень
важно убедиться в правильной установке канюли в просве-
Рис. 21.1а Рис. 21.2а
Рис. 21.1b Рис. 21.2b
те сосуда. Перед введением KB проводят в/в пробную инъ-
екцию стерильного физиологического раствора с той же ско-
ростью. Отсутствие подкожной припухлости в месте пунк-
ции подтверждает правильное расположение канюли. При
этом также подтверждается возможность прохождения не-
обходимого количества контрастного препарата через пун-
ктируемую вену.
Дозировка
Расчет дозы контрастного препарата осуществляется исходя
из массы тела пациента и поставленной диагностической
задачи. Например, концентрация KB при исследовании шеи
или аневризмы аорты (для исключения ее расслоения) дол-
жна быть выше, чем при КТ-исследовании головы. В боль-
шинстве случаев хорошее качество контрастирования по-
лучают при введении 1,2 мл препарата на 1 кг массы тела
пациента с концентрацией йопромида 0,623 г/мл. При этом
удается добиться сочетания оптимального контрастирова-
ния сосудов и хорошей переносимости КВ.
Феномен притока
На изображении просвета верхней полой вены могут опре-
деляться усиленные и неусиленные участки в связи с тем,
что в вену одновременно попадает контрастированная и
неконтрастированная кровь. Подобное явление возника-
ет из-за короткого промежутка времени между началом
введения KB и началом сканирования. Контрастный пре-
парат вводится с одной стороны и через подмышечную,
подключичную и плечеголовную вены (91) попадает в верх-
нюю полую вену (92), внутри просвета которой и опреде-
ляется дефект наполнения (рис. 21.1а — 21.3b). Если не
знать о феномене притока, то можно ошибочно диагнос-
тировать тромбоз вены. Подобный артефакт чаще возни-
кает при использовании слишком высоких концентраций
KB, особенно при спиральной КТ (рис. 23.3а). На следую-
щих страницах феномен притока будет проанализирован
детальнее.
Рис. 21.3а
Рис. 21.3b
 Применение контрастных препаратов

Эффекты начальной фазы контрастирования

В нижней полой вене (80) на уровне почечных вен (111) можно увидеть феномен прилива. Подобное явление возникает
вследствие одновременной визуализации в просвете полой вены неконтрастированной крови, оттекающей от тазовых
органов и нижних конечностей, и крови почечных вен, содержащей достаточно высокую концентрацию контрастного
препарата. В начальной фазе контрастирования нижняя полая вена (80) ниже (каудальнее) почечных вен гиподенсна по
сравнению с нисходящей аортой (89) (как на рис. 22.1а, b).

Рис. 22.1а Рис. 22.1 b

Сразу выше уровня почечных вен просвет нижней полой вены в центральной части по-прежнему остается без уси-
ления, а усиление определяется пристеночно с двух сторон за счет контрастирования крови, оттекающей от почек
(рис. 22.2а, b). Если почка удалена или почечные вены впадают в нижнюю полую вену на разных уровнях, контраст-
ное усиление определяется только с одной стороны (рис. 22.3а, b). Подобные различия плотности не должны оши-
бочно приниматься за тромбоз нижней полой вены (см. рис. 23.1 и 144.1).

Рис. 22.2а Рис. 22.2b

Рис. 22.3а Рис. 22.3b

 Применение контрастных препаратов

Феномен прилива
Если проследить за просветом нижней полой пены по направ-
лению к правому предсердию, то после впадения в нее других
вен с контрастированной кровью появляется дополнитель-
ный феномен прилива. В просвете полой вещи определяются
участки неоднородной плотности ( на рис. 23.1), возник-
шие вследствие турбулентного движения потока и переме-
шивания крови с KB и без нею. Этот феномен длится недол-
го, и через короткое время плотности просвета нижней полой
вены (80) и аорты (89) уравниваются (рис. 23.2а, b).
Кстати, вы заметили атеросклеротическую бляшку на
задней (дорсальной) стенке аорты (174 в 89 на рис. 22.3а)?
Эта бляшка визуализируется также на рис. 23.2а. У этого
пациента еще имеются выраженные остеофиты (64) перед-
ней поверхности тела позвонка (50).

Рис. 23.1

Рис. 23.2а Рис. 23.2b

Специфические особенности спиральной КТ мышечной области. Поэтому при спиральной КТ грудной

Если спиральное сканирование начинается сразу после в/в
введения КВ. и концентрация препарата в подмышечной,
подключичной и плечеголовной (91) венах будет очень вы-
сокой, то в области верхней апертуры грудной клетки соот-
ветствующей стороны неизбежно возникнут значительные ар-
тефакты (3) на изображении. На рис. 23.3 невозможно оценить
расположенные рядом участки легкого и мягкие ткани под-
клетки исследование начинают снизу и продолжают вверх (от
каудальной к краниальной части). Сканирование начинается
от диафрагмы с окружающими структурами и, когда дости-
гает краниальной части, контрастный препарат оказывается
уже достаточно разведенным в малом круге кровообращения.
Такая методика исследования позволяет избежать артефактов
(3), как на рис. 23.3.

Рис. 23.3а Рис. 23.3b

 Применение контрастных препаратов
Побочные реакции на введение
контрастных препаратов
Побочные реакции на введение контрастных препаратов
встречаются достаточно редко. Большинство из них про-
являются в течение 30 минут после инъекции, причем в 70 %
случаев — в первые 5 минут [13]. Необходимость наблюде-
ния за пациентом больше 30 минут возникает только при
наличии у него факторов риска. Обычно информация о воз-
можном возникновении побочных реакций имеется у боль-
ных в истории болезни, и перед исследованием они полу-
чают соответствующую премедикацию (см. стр.18).
Если, несмотря на все предосторожности, после в/в ве-
дения KB у пациента развиваются эритема, крапивница,
зуд, тошнота, рвота или, в тяжелых случаях, падение ар-
териального давления, шок, потеря сознания, то немед-
ленно должны быть начаты лечебные мероприятия со-
Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов
• Крапивница
1. Немедленно прекратить введение КВ.
2. В большинстве случаев нет необходимости в лече-
нии.
3. Принять внутрь или ввести в/м или в/в антигиста-
минный препарат: дифенгидрамин (димедрол) в
количестве 25 — 50 мг.
При тяжелой крапивнице и склонности к распрост-
ранению поражения подкожно вводят адреномиме-
тик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 — 0,3 мл
(= 0,1 — 0,3 мг) при отсутствии противопоказаний со
стороны сердца.
• Отек Квинке и отек гортани
1. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин
(1 : 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг)
или, если падает артериальное давление, адрена-
лин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При
необходимости, инъекцию можно повторить, но
общая доза введенного препарата не должна
превышать 1 мг.
2. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту).
Если после этой терапии симптомы отека не прохо-
дят или продолжают нарастать, следует немедленно
вызвать бригаду реаниматологов.
• Бронхоспазм
1. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту).
Настроить мониторинг пациента: ЭКГ, насыщение
крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артери-
ального давления.
2. 2 — 3 ингаляции аэрозоля бетаадреномиметиков:
metaproterenol (алупент), terbutaline (brethaire,
бриканил) или albuterol (proventil, ventolin, сальбута-
мол). При необходимости ингаляции можно повто-
рить. Если ингаляции неэффективны, следует ис-
пользовать адреналин.
гласно ниже приведенным таблицам. Следует помнить, что
действие антигистаминных препаратов после в/в введения
наступает не сразу, а через определенный латентный пе-
риод. Тяжелые реакции (отек легких, судороги, анафилак-
тический шок) при использовании современных рентгено-
контрастных препаратов встречаются очень редко и, в
случае возникновения, требуют неотложной интенсивной
терапии.
Всевозможные реакции на контрастные средства, наблю-
даемые у пациента, должны быть зафиксированы в его ис-
тории болезни. Таким образом рентгенолог, планируя бу-
дущие исследования, будет заранее предупрежден о
повышенной чувствительности больного к контрастным
препаратам.
3. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин
(1:1.000) в количестве 0,1 — 0,3 мл (= 0,1 — 0,3) мг или,
если падает артериальное давление, адреналин
(1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необ-
ходимости инъекцию можно повторить, но общая
доза введенного препарата не должна превышать
1 мг.
Альтернативная терапия:
Вводят в/в капельно aminophylline (эуфиллин) 6 мг/
кг массы тела в растворе 5 % глюкозы за 10-20
минут (ударная доза), затем 0,4 — 1 мг/кг/ч (если
необходимо). Следует контролировать артериальное
давление, т. к. возможно его значительное пониже-
ние.
Если бронхоспазм купировать не удалось или насыщение
крови кислородом крови ниже 88 %, следует немедленно
вызвать бригаду реаниматологов.
Падение артериального
давления с тахикардией
1. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или
выше, или поместить его в положение Тренделен-
бурга.
2. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом
(пульсоксиметр), уровень артериального давления
пациента.
3. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту).
4. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкос-
тей (физиологического или рингеровского раствора)
Если терапия неэффективна:
в/в медленно вводят адреналин (1 : 10.000) в объеме
1 мл (= 0,1 мг), если нет противопоказаний со сторо-
ны сердца). При необходимости инъекцию можно
повторить, но общая доза введенного препарата не
должна превышать 1 мг.
Если давление поднять не удалось, следует вызвать бри-
гаду реаниматологов.
 Применение контрастных препаратов

Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов

Падение артериального 4. Перевести пациента в палату интенсивной терапии.

• давления с брадикардией
(вагусная реакция)
1. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом
(пульсоксиметр), уровень артериального давления
пациента.
2. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше
или поместить его в положение Тренделенбурга.
3. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту).
4. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкос-
тей (физиологического или рингеровского раствора).
5. В/в медленно ввести 0,6 мг атропина. Если состоя-
ние пациента не улучшается, следует вернуться к
пунктам 2 — 4.
6. Атропин можно вводить повторно, но общая доза не
должна превышать 0,04 мг/кг массы тела взрослого
пациента (2 — 3 мг).
7. Пациент покидает кабинет только после нормализа-
ции давления и частоты сердечных сокращений.
Повышение артериального
• давления
1. Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту)
2. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом
(пульсоксиметр), уровень артериального давления
пациента.
3. Нитроглицерин: таблетку 0,4 мг под язык (можно
повторить 3 раза) или в виде мази (выдавить из
тюбика полоску длиной 1 дюйм (~ 2,54 см) и втереть
в кожу).
5. Если у больного имеется феохромоцитома, необхо-
димо в/в ввести 5 мг фентоламина.
• Эпилептический припадок или
судороги
1. Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту)
2. Необходимо в/в ввести 5 мг диазепама (valium) (дозу
можно увеличить) или мидазолама (versed) 0,5 — 1 мг.
3. Если требуется более продолжительный эффект,
следует проконсультироваться у специалистов
(обычно применяют в/в капельное введение фенито-
ина (dilantin) — 15 — 18 мг/кг со скоростью 50 мг/
мин).
4. Мониторинг пациента, особенно следует следить за
показателем насыщения крови кислородом в связи с
возможным угнетением дыхания вследствие приме-
нения бензодиазепинов.
5. Если возникла необходимость интубации пациента,
следует вызвать бригаду реаниматологов.
•Отеклегких
1. Приподнять туловище, наложить венозные жгуты.
2. Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту)
3. В/в медленно ввести диуретик: фуросемид (lasix) 20 —
40 мг.
4. Можно в/в ввести морфин (1 — 3 мг).
5. Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
6. При необходимости использовать кортикостероиды.

Тиреотоксический криз
К счастью, при применении современных неионных йод-
содержащих препаратов это осложнение встречается очень
редко. Пациентам, имеющим в анамнезе гипертиреоз, пе-
ред в/в введением KB следует блокировать функцию щи-
товидной железы тиреостатическим препаратом, например,
перхлоратом. Также для уменьшения синтеза тироксина
применяют мерказолил. В обоих случаях эффект от при-
ема препаратов наступает примерно через неделю. Необ-
ходимо убедится в эффективности антитиреоидной тера-
пии, для чего следует повторить исследование уровня
гормонов щитовидной железы.
Если у пациента гипертиреоз протекает со стертой кли-
нической картиной и вовремя нераспознан, введение йод-
содержащих KB может обострить заболевание и спровоци-
ровать яркую клинику тиреотоксикоза. В этом случае у
пациента появляются диарея, мышечная слабость, повыше-
ние температуры тела, увеличение потоотделения, призна-
ки обезвоживания, немотивированный страх и тревога, и
обязательно тахикардия. Основная проблема в этой ситуа-
ции — длительный латентный период перед ярким прояв-
лением тиреотоксического криза.

Отсроченный йодиндуцированный гипертиреоз развивается у части пациентов с латентным гипертиреозом или стра-
дающих другой патологией щитовидной железы (особенно проживающих в местности, обедненной йодом) спустя 4 —
6 недель после в/в введения KB, причем вне зависимости от ионности и осмолярности контрастного препарата. Спе-
циального лечения при этом не требуется, и симптомы проходят самостоятельно через определенный промежуток
времени.
К пациентам, страдающим раком щитовидной железы, при необходимости внутрисосудистого или перорального
применения йодсодержащего контрастного препарата (ионного или неионного) следует подходить особенно тщательно.
Это связано с тем, что через неделю после введения йодсодержащего KB поглощение щитовидной железой I — 131 сни-
жается в среднем на 50 % и восстанавливается спустя несколько недель. Поэтому, если запланировано лечение с при-
менением радиоактивного йода, введение йодсодержащих контрастных препаратов (в/в или внутрь) с диагностичес-
кой целью может быть противопоказано. В этом случае потребуется дополнительная консультация с лечащим врачом,
назначившим исследование с применением КВ.
 КТ головы

Многие КТ-исследования головы проводят без введения КВ. Например, при дифференциальной диагностике внутриче-
репных кровоизлияний и инсультов у пациентов с острыми неврологическими расстройствами введение контрастных
препаратов не требуется. Тем не менее, оно необходимо для обнаружения нарушения гематоэнцефалического барьера
(ГЭБ), что наблюдается при опухолях, метастазах и воспалительных процессах.

Методика компьютерной томографии

Вначале выполняется срез в сагиттальной проекции (топограмма), на котором
проводится разметка предстоящих срезов, расположенных параллельно орби-
томеатальной линии (рис. 26.1). Эта линия проводится от надбровной дуги к
наружному слуховому проходу, и затем, многократно повторяясь, разметка на-
носится по всей зоне сканирования вверх. Стандартная методика планирования
срезов позволяет достоверно сопоставлять данные нескольких КТ-исследований.
Для уменьшения артефактов из-за распределения жесткости рентгеновского
излучения при визуализации задней черепной ямки используют тонкие срезы
(2-3 мм), тогда как для супратенториальных структур головного мозга, рас-
положенных выше пирамид височных костей, желательно установить большую
ширину срезов (5 мм).
Получаемые изображения представляют собой вид снизу (с каудальной сто-
роны) на поперечное сечение головы, поэтому стороны оказываются перевер-
нутыми. Например, левый боковой желудочек визуализируется на правой сто-
роне изображения, а правый на левой. Исключением из этого правила являются
компьютерные томограммы для планирования нейрохирургических операций.
Тогда они представляют собой вид сверху (с краниальной стороны, где право = Рис. 26.1
право), что соответствует привычному взгляду нейрохирурга на голову пациен-
та при трепанации.

Анализ КТ-изображений
Каждый врач сам определяет последовательность осмотра
полученных изображений. «Единственно правильной» так-
тики не существует. Рентгенолог волен выбирать сам между
несколькими общепринятыми методиками. Но четкая пос-
ледовательность анализа изображений имеет преимущество
в том, что не остаются пропущенными мелкие детали. Осо-
бенно это актуально для начинающих врачей. Ниже на этой
странице представлены рекомендации, которые могут слу-
жить надежным путеводителем для рентгенологов.
Осмотр срезов начинают с оценки размеров желудочков
и САП, чтобы сразу исключить объемное образование, уг-
рожающее жизни пациента. При этом следует учесть, что с
возрастом ширина САП увеличивается. Затем необходи-
мо тщательно оценить границу между серым и белым ве-
ществом головного мозга. Завуалированность границы —
признак отека головного мозга (см. ниже). Если заподозре-
ны патологические изменения, то следует внимательно ос-
мотреть соседние срезы, чтобы избежать неверных выво-
дов из-за возможного эффекта частного объема (см.
рис. 29.1 и 52.2).
Для просмотра иллюстраций в данной главе пользуйтесь
подписями к рисункам на переднем развороте обложки.
Указанные номера применяйте ко всем изображениям го-
ловы и шеи. Далее в этой главе, после обзора нормальной
анатомии и вариантов нормы, представлены примеры наи-
более часто встречающихся патологий.

Рекомендации для анализа КТ головы

Возраст (от этого зависит ширина САП/атрофия мозга; см. стр. 50)
Анамнез:
• факторы риска (травма —> возможна внутричерепная гематома)
(артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение —> стеноз артерий, инсульт)
Признаки объемного новообразования:
• конфигурация IV-гo желудочка (находится позади моста, см. стр. 28/29)
• конфигурация III-го желудочка (находится между зрительными буграми, узкий/щелеподобный, см. стр. 30)
• симметрия боковых желудочков (вогнутый наружный контур передних рогов и центральной части)
• смещение срединных структур (признак объемного образования)
• сохранность базальной цистерны (цистерна четверохолмия в виде «улыбки на лице»/фигуры бэтмэна, см. рис. 30.1)
• кора головного мозга <—> четкое отграничение белого вещества от серого (размытая граница - признак отека)
• соответствие ширины САП возрасту (размеры сильвиевой борозды см. стр. 50)
Очаговые образования:
• при контрастировании не усиливающиеся: дифференциальная диагностика физиологических обызвествлений (сосудистые спле-
тения, шишковидная железа/частный объем; см. рис. 29.3 и 30.2) с плотными участками кровоизлияний (дифференциальная
диагностика типов кровоизлияний см. стр. 54 — 57)
• при контрастировании усиливающиеся: признак нарушения ГЭБ (вследствие опухоли, метастазов, воспалительных изменений, ...)
Патологические изменения костей:
• в костном окне проводится контрольный осмотр свода и основания черепа для исключения очагов остеолиза / контактной
деструкции вследствие опухолевой инфильтрации
• у пациентов с травмой исключают переломы (особенно основания и лицевой части черепа — дифференциатьная диагностика с межкостными швами)
 КТ головы Нормальная анатомия

Сканирование обычно
начинают с основания че-
репа и продолжают вверх.
Полученные изображения
на пленке ориентированы
так, что срезы видны с ка-
удальной стороны (снизу).
Поэтому все анатомичес-
кие структуры оказывают-
ся перевернутыми слева
направо (см. стр. 14). На
топограмме показано рас-
положение каждого среза.

Рис. 27.1а Рис. 27.1b

Вначале оцените мяг-

кие ткани головы. Нали-
чие припухлости может
свидетельствовать о трав-
ме головы. Затем в сканах
основания черепа про-
анализируйте состояние
основной артерии (90) на
уровне ствола мозга (107).
Качество изображения
часто снижено из-за полос
артефактов (3), идущих
радиально от пирамид ви-
сочных костей (55b).
При проведении КТ-
Рис. 27.2а Рис. 27.2 b исследования у пациен-
тов с травмой следует
обязательно использо-
вать костное окно для
поиска переломов кли-
новидной кости (60).
скуловых костей (56) и
свода черепа (55).
В каудальных срезах
визуализируются базаль-
ные части височных долей
(110) и мозжечок (104).
Структуры глазницы
обычно исследуются в
специальных плоскостях
сканирования (см. стр.
33-40). На рис. 2 7 . 1 - 3
мы лишь частично ви-
дим глазное я б л о к о
(150), глазные мышцы
(47) и обонятельные лу-
ковицы (142).
Рис. 27.3а Рис. 27.3 b
 КТ головы Нормальная анатомия

На дальнейших срезах
появляются петушиный
гребень (162) и базаль-
ные отделы лобной доли
(111). Мост / продолгова-
тый мозг (107) часто ви-
ден нечетко из-за арте-
фактов (3). Между
верхней стенкой клино- Рис. 28.1а Рис. 28.1b
видного синуса (73) и ту-
рецким седлом (163) ви-
зуализируются гипофиз
(146) и воронка гипота-
ламуса (147). Из синусов
твердой мозговой обо-
лочки удается легко най-
ти сигмовидные синусы
(103). Основная (90) и
верхняя мозжечковая
(95а) артерии расположе-
ны спереди моста (107).
Намет мозжечка (131)
находится кзади от средней
мозговой артерии (91b).
Его не следует путать с зад-
ней мозговой артерией
(91с), которая появляется
на следующем уровне ска-
нирования (рис. 29.1а).
Нижние (височные) рога
боковых желудочков (133)
и 4-й желудочек (135) чет-
Рис. 28.2а Рис. 28.2b
ко определяются на
рис. 28.3. Также хорошо
визуализируются воздуш-
ные ячейки сосцевидного
отростка (62) и лобного
синуса (76). Наличие в их
просвете жидкости ука-
зывает на перелом
(кровь) или инфекцию
(экссудат).
Небольшая часть верх-
ней стенки орбиты (*)
еще может быть видна на
рис. 28.3.

Рис. 28.3а Рис. 28.3b

 КТ головы

На рис. 28.3 и 29.1а верх-

няя стенка глазницы (*) и
пирамида височной кости
( * * ) вследствие эффекта
частного объема могут
выглядеть, как острое кро-
воизлияние в лобную
(111) или височную долю
Рис. 29.1а Рис. 29.1b (110)
Плотность коры голов-
ного мозга, расположен-
ной за лобной костью
(55а). часто оказывается
выше по сравнению с со-
седними участками мозго-
вой ткани. Это — арте-
факт, обусловленный
эффектом распределения
жесткости рентгеновского
излучения, проходящего
через костную ткань. Об-
ратите внимание, что со-
судистые сплетения (123)
в боковых желудочках
(133) усилены после в/в
введения КВ. На сканах
без контрастирования они
также могут быть гипер-
денсными вследствие
обызвествления.
Рис. 29.2 а Рис. 29.2b Вы уже наверняка до-
гадались, что компьютер-
ные томограммы на этих
страницах выполнены
после в/в введения кон-
трастного препарата, ведь
сосуды виллизиева круга
заметно усилены. В силь-
виевой борозде (127) опре-
деляются ветви средней
мозговой артерии (94).
Четко визуализируется
даже артерия мозолистого
тела (93), являющаяся
продолжением передней
мозговой артерии (91а).
Из-за сходной плотности
часто сложно различить
зрительный перекрест
(145) и воронку гипотала-
муса (147).

Рис. 29.3а Рис. 29.3b

 КТ головы Нормальная анатомия

Кроме вышеупомянутых
мозговых артерий (93, 94),
структурой повышенной
плотности является серп
мозга (130). На рис. 30.2а
обращает на себя внима-
ние гиперденсное сосудис-
тое сплетение (123). рас-
пространяющееся в Рис. 30.1 а Рис. 30.1b
отверстие Монро, кото-
рое, в свою очередь, со-
единяет боковые желу-
дочки (133) с III
желудочком (134). Про-
верьте, симметричны ли
контуры обоих боковых
желудочков.
Смешение срединных
структур является косвен-
ным признаком отека моз-
га. Обызвествление шиш-
ковидной железы (148) и
сосудистых сплетений
(123) часто определяется у
взрослых людей и не явля-
ется патологией. Из-за
эффекта частного объема
верхняя часть намета моз-
жечка (131) часто имеет
нечеткий, размытый кон-
тур. Поэтому трудно раз- Рис. 30.2 а Рис. 30.2b
граничить червь (105) и
полушария (104) мозжеч-
ка от затылочной доли
(112).
Особенно важно вни-
мательно осмотреть тала-
мус (120), внутреннюю
капсулу (121) и подкорко-
вые ганглии: хвостатое
ядро (117), скорлупу (118)
и бледный шар (119). Наз-
вания оставшихся анато-
мических структур, обо-
значенные цифрами на
этих страницах, вы може-
те найти на переднем раз-
вороте обложки.

Рис. 30.3а Рис. 30.3b

 КТ головы Нормальная анатомия

Голова пациента не всегда

расположена так ровно,
как в нашем примере.
Малейший поворот головы
приводит к асимметpии
желудочковой системы.
Если верхний полюс боко-
вых желудочков (133) за-
Рис. 31.1а Рис. 31.1b нимает не всю ширину
среза — изображение теря-
ет четкость (эффект част-
ного объема) (рис. 31.1а).
Этот феномен не сле-
дует путать с отеком мозга.
Если борозды головного
мозга не сглажены (в на-
ружном САП) и сохране-
на их конфигурация —
отек маловероятен.
При оценке ширины
САП важно учитывать воз-
раст пациента. В этом
контексте сравните изоб-
ражения на стр. 50 и 52.
При поиске плохо отгра-
ниченных гиподенсных
участков отека вследствие
инсульта должно быть ис-
следовано паравентрику-
лярное и суправентрику-
Рис. 31.2 а Рис. 31.2b лярное белое вещество
головного мозга (143). Кис-
ты могут являться оста-
точным явлением после
перенесенного инсульта.
В поздней стадии они хо-
рошо визуализируются и
имеют плотность СМЖ
(см. стр. 58).

Рис. 31.3а Рис. 31.3b

 КТ головы Нормальная анатомия

На верхних срезах часто определяются обызвествления в серпе мозга (130) (рис. 32.1—32.3).
Подобные участки кальцификации не имеют клинического значения и их следует диффе-
ренцировать от обызвествленной менингиомы. Наличие СМЖ в бороздах полушарий голов-
ного мозга (132) у взрослых пациентов является важным признаком, исключающим отек
головного мозга. После анализа срезов в мягкотканном окне переходят к костному окну. Важно
внимательно осмотреть все изображения, исключить переломы и метастатическое пораже-
ние костей черепа. Только после этого КТ-исследование головы можно считать полностью
завершенным.

Проверьте себя! Упражнение 1:

Запишите по памяти последовательность анализа компьютерных томограмм головы. Если у
вас возникли трудности, вернитесь к рекомендациям на стр. 26.
Место для записи:

Рис. 32.1а Рис. 32.2 а Рис. 32.3 а

Рис. 32.1b Рис. 32.2b Рис. 32.3b

На следующих страницах атлас нормальной анатомии продолжается компьютерными томограммами глазниц (аксиаль-
ные сечения), лицевого скелета (корональные сечения) и височных костей (аксиальные и корональные сечения). Затем
будут представлены изображения с некоторыми особенностями нормальной анатомии, типичные проявления эффекта
частного объема и наиболее значимые внутричерепные патологии (стр. 50 — 60).
 КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

Лицевой скелет и глазницы обычно исследуют тонкими срезами

(2 мм) используя шаг 2 мм. План сканирования такой же, как и
при компьютерной томографии головы (см. стр. 26). На боковой
топограмме отмечают линии срезов параллельно линии началь-
ного сканирования, проходящей по нижней стенке глазницы, под
углом около 15° к горизонтальной (аксиальной) плоскости
(рис. 33.2).

Получаемые при скани-

ровании изображения
представляют собой вид
снизу, поэтому структуры,
видимые на картинке
справа, на самом деле
расположены у пациента
слева и наоборот.

Рис. 33.1а

Рис. 33.2

Патологические изменения мягкотканных структур глазниц и

околоносовых пазух легко обнаруживаются при просмотре
изображений в мягкотканном окне (рис. 33.1b). Костное окно
используют для диагностики переломов и контактной деструк-
ции кости опухолью (рис. 33.1а). На следующих страницах каж-
дый уровень сканирования представлен двумя типами окон, а
сопровождающую схему (рис. 33.1с) можно использовать для
обоих изображений. Названия анатомических структур, обоз-
наченных цифрами, можно найти на переднем развороте об-
ложки.
На нижних срезах глазницы хорошо видны структуры, содер-
жащие воздух: части верхнечелюстных пазух (75), полость носа
(77) с раковинами (166), клиновидная пазуха (73) и ячейки сос-
цевидных отростков (62). Если они заполнены жидкостью или
мягкотканным содержимым, это является признаком патоло-
гии — перелома, воспалительного или опухолевого процесса.
Рис. 33.1b Примеры представлены на стр. 60 — 63.
На левой стороне изображения (рис. 33.1) определяются две
структуры, имеющие отношение к нижней челюсти. Это ве-
нечный отросток (58) и головка (58а), участвующая в форми-
ровании височно-нижнечелюстного сустава. Внутреннюю сон-
ную артерию в сонном канале (64) височной кости трудно
различить как при использовании мягкотканного, так и кос-
тного окна.
В пирамиде височной кости (55b) определяются барабанная
полость (66) и преддверие костного лабиринта. Для лучшей
визуализации полукружных каналов и улитки необходимо ис-
пользовать специальное исследование височных костей (см. стр.
46 — 49). Перед исследованием глазниц в/в было введено КС.
Поэтому основная артерия (90), ветви обеих лицевых артерий
(89) и артерии угла глаза вследствие заметного повышения их
плотности стали хорошо различимыми в мягкотканном окне
(рис. 33.1b).

Рис. 33.1с
 КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

Не всегда удается точно выровнять голову пациента по отношению к сагиттальной плоскости. Поэтому в результате даже
небольшого бокового смещения (рис. 34.1) височная доля (110) визуализируется на срезе только с одной стороны, а с
другой стороны определяются воздушные ячейки сосцевидного отростка (62).

Рис. 34.1а Рис. 34.2 а

Рис. 34.1b Рис. 34.2b

Рис. 34.1с Рис. 34.2с

 КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

На срезах основания черепа трудно проследить ход внутренней сонной артерии (85а) и определить границы крылонеб-
ной ямки (79), через которую, среди других структур, проходят большой небный нерв и носовые ветви крылонебного
сплетения (от V и VII пары ЧМН).

Рис. 35.1а Рис. 35.2 а

Рис. 35.1b Рис. 35.2b

Рис. 35.1 с Рис. 35.2 с

 КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

На основании глазницы определяется нижняя косая мышца глаза (47f), которая из-за одинаковой плотности часто плохо
отграничена от нижнего века. В гипофизарной ямке на передней поверхности наклоненных отростков/спинки турецкого
седла (163) находится гипофиз (146), по боковым сторонам которого визуализируются сифоны внутренних сонных арте-
рий (85а).

Рис. 36.1а Рис. 36.2а

Рис. 36.1b Рис. 36.2b

Рис. 36.1с Рис. 36.2с

 КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

Небольшой поворот головы приводит к асимметрии глазных яблок (150) и их мышц (47). Внутренняя стенка носослез-
ного канала (152) часто настолько тонка, что на срезах четко не дифференцируется. Появление на изображении накло-
ненного отростка турецкого седла (163) между воронкой гипоталамуса (147) и сифоном внутренней сонной артерии (85а)
только с левой стороны может озадачить врача (см. рис. 37.2b).

Рис. 37.1а Рис. 37.2а

Рис. 37.1b Рис. 37.2b

Рис. 37.1 с Рис. 37.2 с

 КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

После в/в введения KB метко визуализируются ветви средней мозговой артерии (91b), начинающиеся от внутренней сон-
ной артерии (85а). Зрительный нерв (78), проходящий через перекрест (145) к зрительному тракту (144), сливается с
окружающей СМЖ (132). Следует обратить внимание на симметричное расположение мышц глазного яблока (47), рас-
положенных в ретробульбарной клетчатке (2).

Рис. 38.1а Рис. 38.2а

Рис. 38.1b Рис. 38.2b

Рис. 38.1с Рис. 38.2с

 КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

В глазном яблоке (150) определяется хрусталик (150а), отличающийся повышенной плотностью. Обратите внимание на
косое направление хода глазничной артерии (*). пересекающей зрительный нерв (78) в клетчатке (2) позади глаза. На
рис. 39.2b определяется некоторое увеличение (7) правой слезной железы (151) по сравнению с левой (см. рис. 40.1b).

Рис. 39.1а Рис. 39.2а

Рис. 39.1b Рис. 39.2b

Рис. 39.1с Рис. 39.2с

 KT головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

На рис. 40.1b более четко видно, что имеется воспаление или опухолеподобное утолщение (7) правой слезной железы
(151). Верхняя прямая мышца (47а) расположена около верхней стенки глазницы и непосредственно прилежит к мышце,
поднимающей веко (46). Из-за одинаковой плотности различить их непросто.

Рис. 40.1а Рис. 40.2а

Рис. 40.1b Рис. 40.2b

Рис. 40.1с Рис. 40.2с

Аксиальные исследования глазниц и лицевого черепа заканчиваются с появлением на срезе лобного синуса (76). Приме-
ры патологических изменений в области глазниц, включая переломы лицевых костей, вы можете найти на стр. 61 — 63.
 КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная)

Возможности наклона гентри на КТ ограничены. Для получения изображений в

корональной плоскости пациентов ранее укладывали так, как показано на топог-
рамме (рис.41.1) — лёжа на животе с запрокинутой головой. В настоящее время
корональные реконструкции воссоздаются компьютерным методом путём обработки
трёхмерных данных, полученных на многосрезовых компьютерных томографах с
узким пучком коллимации. Таким образом можно избежать трудностей при обсле-
довании пациентов с травмой и возможным повреждением костей или связочного
аппарата шейного отдела позвоночника. Обычно получаемые изображения пред-
ставляют собой вид спереди, поэтому анатомические структуры, определяемые у
пациента справа, на изображении будут находиться слева и наоборот: как если бы
вы сидели напротив человека и смотрели ему в лицо.
Когда требуется исключить переломы костей, обычно используют костное окно
и срезы с шириной и шагом сканирования 2 мм. При этом становятся хорошо вид-
ны даже тончайшие линии переломов. При подозрении на перелом скуловой дуги,
делают дополнительный срез в аксиальной проекции (см. стр. 34). На рис. 41.2а четко
визуализируются нижнечелюстной канал (*), расположенный на внутренней по-
верхности нижней челюсти (58), и круглое отверстие (**) клиновидной кости (60).
Как в предыдущей главе, названия анатомических структур, обозначенные цифра- Рис. 41.1
ми, вы можете найти на переднем развороте обложки.

Рис. 41.2а Рис. 41.2b

Рис. 41.3а Рис. 41.3b

 КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная)

Рис. 42.1а Рис. 42.1b

Рис. 42.2а Рис. 42.2b

Рис. 42.3а Рис. 42.3b

 КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная)

Рис. 43.1а Рис. 43.1b

Рис. 43.2а Рис. 43.2b

Рис. 43.3а Рис. 43.3b

 КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная)
Рис. 44.1а Рис. 44.2а
Рис. 44.1b Рис. 44.2b
На передних изображениях четко видно глазное яблоко
(150) и расположенные рядом глазные мышцы (47а-f)
Нижняя косая мышца глаза (47f) часто визуализируется
только на корональных срезах, потому что в отличие от
других глазных мышц не проходит в ретробульбарной клет-
чатке. Вернитесь к рис. 36.2b и 36.2с для просмотра акси-
альных срезов.
При подозрении на хронический синусит очень важно
оценить просвет полулунной расщелины, открывающейся
в средний носовой ход. Это основной путь для эвакуации
секрета околоносовых пазух. На рис 60.3 вы увидите при-
Рис. 44.3а
Рис. 44.3b
мер анатомического варианта с узким каналом, что может
способствовать развитию хронического синусита у этого па-
циента.
Иногда обнаруживается врожденная гипоплазия лобно-
го синуса (76) или асимметрия других пазух без каких-либо
патологических последствий. Вы должны быть всегда уве-
рены, что околоносовые пазухи содержат исключительно
воздух без уровней жидкости и имеют четкие границы. На-
личие крови в околоносовых полостях или пузырьки воз-
духа в полости черепа являются косвенными признаками
перелома — примеры вы найдете на стр. 63.
 Проверьте себя!

На предыдущих страницах вы изучили нормальную анато-
мию головного мозга, глазниц и лицевого черепа. Перед этим
вы освоили технические основы КТ и подготовку пациента
к исследованию. Прежде чем перейти к разбору анатомии
височной кости, вам следует проверить и освежить знания
по предыдущим разделам. В этой книге все упражнения рас-
положены и пронумерованы по порядку, начиная с перво-
го на стр. 32.
Без сомнения, вы лучше овладеете материалом, если
будете заполнять пустые пространства в упражнениях в со-
ответствии со своими знаниями, не подсматривая готовые
ответы к заданиям в конце книги. Обращайтесь к соответ-
ствующим страницам, только если вы пошит в тупик.

Упражнение 2: Напишите по памяти стандартные параметры легочного окна, костного и мягкотканного окон в HU.
Объясните причину различий между используемыми режимами. Если у вас возникли сложности с ответами, вернитесь к
стр. 16/17.

Упражнение 3: Какие два типа KB для приема внутрь вы знаете? В какой ситуации и какие их свойства используют на
практике? Заполните таблицу:

Упражнение 4: Чтo необходимо всегда выяс-

нять у пациента перед КТ-исследованием с
в/в введением KB? То же самое важно при
планировании ангиографии/флебографии
или ВВУ (манипуляции, связанные с внутри-
сосудистым введением неионных йодсодер-
жащих KB). В отличие от традиционных
контрастных сред, при МРТ для улучшения
различий между тканями используют препа-
раты гадолиния. (Ответы на вопросы 3 и 4
вы можете найти на стр. 18 и 19.)

Упражнение 5: Как отличить на КТ протяженные структуры, такие как сосуды, нервы или мышцы от узловых образова-
ний (опухоль, лимфоузел)? (Ответ вы можете найти на стр. 15.)

Упражнение 6: В каких сосудах после в/в введения KB на КТ-изображении могут возникнуть явления, которые оши-
бочно принимают за тромб? Как различить эти состояния? (Если вы не помните, вернитесь на стр. 21 — 23.)
 КТ головы Нормальная анатомия височной кости (корональная)

Для оценки органа слуха и равновесия пирамиды височной кости сканируют

тонкими срезами без наложения (2/2). Чтобы обеспечить оптимальное раз-
решение, исследуют не весь череп, а только требуемую часть пирамиды. Причем
обе пирамиды (55b) исследуют отдельно, а их изображения получают увели-
ченными. Это приводит к четкой визуализации даже таких мелких структур,
как слуховые косточки (61а-с), улитка (68) и полукружные каналы (70а-с).

На топограмме (рис. 46.1) представлена разметка корональных сечений,

которые могут быть получены либо с помощью корональных реконструк-
ций, либо в положении пациента на животе с максимально разогнутой го-
ловой. Обратите внимание на пневматизацию ячеек сосцевидного отрост-
ка (62) и обычно тонкие стенки наружного слухового прохода (63b).
Воспаление этих воздухосодержащих полостей приводит к появлению ха-
рактерного выпота и отека слизистой оболочки (см. рис. 60.2а).

Рис. 46.1

Рис. 46.2а Рис. 46.2b

Рис. 46.3а Рис. 46.3b

 КТ головы Нормальная анатомия височной кости (корональная)

Рис. 47.1а Рис. 47.1b

Рис. 47.2а Рис. 47.2b

Рис. 47.3а Рис. 47.3b

 КТ головы Нормальная анатомия височной кости (аксиальная)

Сканирование в аксиальной плоскости производят с теми же параметрами,

что и в корональной, т.е. без наложения, с толщиной среза и шагом скани-
рования 2 мм. Пациента кладут на спину, а разметку делают согласно то-
пограмме (рис. 48.1). Визуализация осуществляется в костном окне, поэто-
му мягкие ткани головы, полушария мозжечка (104) и височные доли (110)
отображаются плохо. Несколько в стороне от слуховых косточек (61а-с) и
полукружных каналов (70а-с) определяются внутренняя сонная артерия
(64), улитка (68). внутренний (63а) и наружный (63b) слуховой проход. Во-
ронкообразное углубление по заднему контуру пирамиды (рис. 48.2а) пред-
ставляет собой открывающийся в САП эндолимфатический проток ( * * =
водопровод улитки). Обратите внимание на коленчатый ганглий (*) лице-
вого нерва спереди от лицевого канала на рис 49.1а.

Проверьте себя! Упражнение 7: Продумайте, как оценить выпот в сред-

нем ухе (66). наружном слуховом проходе или ячейках сосцевидного отростка
(62) и проверьте правильность ваших выводов на примерах, представленных
на стр. 60 и 62-63.

Рис. 48.1

Рис. 48.2а Рис. 48.2b

Рис. 48.3а Рис. 48.3b

 КТ головы Нормальная анатомия височной кости (аксиальная)

Рис. 49.1а Рис. 49.1b

Рис. 49.2а Рис. 49.2b

Рис. 49.3а Рис. 49.3b

 КТ головы Варианты нормальной анатомии

Помните ли вы последовательность оценки КТ головы? Если нет, пожалуйста, вернитесь к рекомендациям на стр. 26 или
к вашим собственным записям на стр. 32.
После изучения мягких тканей головы необходимо исследовать внутренние и наружные ликворосодержащие пространст-
ва. Ширина желудочков и поверхностного САП постепенно увеличивается с возрастом.

Рис. 50.1а Рис. 50.1b

Поскольку головной мозг ребенка (рис. 50.1а) заполняет полость черепа целиком, наружное САП едва визуализируется.
С возрастом борозды расширяются (рис. 50.2b), и СМЖ становится заметней между корой головного мозга и сводом че-
репа. У некоторых пациентов это физиологическое уменьшение объема коры особенно заметно в лобных долях (111).
Пространство между ними и лобной костью (55а) становится достаточно большим. Эта так называемая лобная «инво-
люция головного мозга» не должна ошибочно приниматься за патологическую атрофию мозга или врожденную микроце-
фалию. Если КТ-сканирование на рис. 50.1а было выполнено пожилому пациенту, исследователь должен был бы расце-
нить патологическую сглаженность извилин, как диффузный отек головного мозга. Прежде чем ставить диагноз отека
или атрофии головного мозга, вы всегда должны обратить внимание на возраст пациента.

Рис. 50.2а Рис. 50.2b

На рис. 50.2а продемонстрирован еще один вариант нормы. Это гиперостоз лобной кости (55а) (синдром Стюарта-Мо-
рела), который не является патологией и характерен для пациенток среднего возраста. Внутренняя поверхность лобной
кости (55а) утолщена, иногда имеет волнистый контур. В сомнительных случаях костное окно поможет вам отличить
нормальную губчатую структуру кости от злокачественной инфильтрации.
 КТ головы Варианты нормальной анатомии

Неполное слияние про-

зрачной перегородки
(133а). как особенность
развития, может привести
к формированию так на-
зываемой кисты прозрач-
ной перегородки. Для
сравнения просмотрите
нормальные срезы на
рис. 30.2а, 30.3а и 31.1а.
Обычно в процесс вов-
лекается только часть пе-
регородки, расположен-
ная между передними
рогами боковых желудоч-
ков (рис. 51.1а). Реже ки-
ста распространяется на
все пространство до зад-
них рогов (рис. 51.2а).
Рис. 51.1а Рис. 51.1b На рис. 51.1 медиаль-
нее головок хвостатых
ядер (117) вы можете оце-
нить оба отверстия Мон-
ро (141), через которые
сосудистые сплетения
(123) и СМЖ распростра-
няются из боковых желу-
дочков (133) в III-й желу-
дочек (134).
Освежите ваши анато-
мические знания, назвав
оставшиеся структуры на
рис. 51.1, и сверьте их с
передним разворотом об-
ложки.
Рентгенолог редко
сталкивается с глазным
протезом ( * ) у пациен-
тов, перенесших энукле-
ацию глаза (150). У боль-
ных, имеющих в анамнезе
опухоль глазницы, в про-
Рис. 51.2а Рис. 51.2b цессе просмотра КТ-ска-
нов необходимо исключить
продолженный рост опу-
холи в ретробульбарном
пространстве (2).
На рис. 51.3а представ-
лена КТ-орбит с неболь-
шими послеоперацион-
ными изменениями без
признаков рецидива опу-
холи.

Рис. 51.3а Рис. 51.3b

 КТ головы Эффекты парциального объема

Одно из наиболее важных правил интерпретации КТ-изображений — всегда

сопоставлять несколько соседних срезов (см. стр. 14-15). Если голова па-
циента во время сканирования даже незначительно наклонена, то, на-
пример, один боковой желудочек (133) может определяться на срезе (d ).S

а противоположный не попадать в него (рис. 52.1). При этом на

изображении виден только его верхний полюс.
В связи с тем, что верхний полюс желудочка занимает не всю толщи-
ну среза, его изображение становится нечетким, плотность снижается, и
его можно ошибочно принять за область инсульта (рис. 52.2а). При со-
поставлении этого среза с ниже расположенным (рис. 52.3а) ситуация про-
ясняется, поскольку явно определяется асимметрия контура боковых же-
лудочков.
Рис. 52.1

Рис. 52.2а Рис. 52.2b

Рис. 52.3а Рис. 52.3b

Этот пример демонстрирует, как важно правильно расположить голову пациента во время исследования. Точность ук-
ладки проверяют по носу в передне-задней проекции, используя позиционирующий луч на гентри. При фиксации головы
мягкими подушечками ее непроизвольные движения можно свести до минимума. Если пациент находится на ИВЛ или
без сознания, может понадобиться дополнительная фиксация головы специальной лентой.
 КТ головы
Один из первых шагов в интерпретации КТ головы — осмотр
мягких тканей. Место ушиба с наличием подкожной гема-
томы (8) является прямым признаком травмы черепа (рис.
53.1а) и требует тщательного осмотра томограмм с целью
поиска внутричерепной гематомы. Многие пациенты с трав-
мой во время проведения КТ-исследования не могут фик-
Рис. 53.1а
Для того, чтобы четко определиться, является ли найден-
ный участок на самом деле гематомой или это следствие
несимметричного положения основания черепа, следует
сопоставить прилежащие срезы (рис. 53.2а). В данном при-
мере высокая плотность обусловлена эффектом частного
объема. Несмотря на явный ушиб мягких тканей лобной
Рис. 53.2а
Эффекты парциального объема
сировать голову, что приводит к значительным ее смеще-
ниям. При этом асимметричность контуров верхней стен-
ки орбиты (55а), клиновидной кости (60) ( * на рис. 53.1b)
или пирамиды (в данном примере симметрия сохранена)
приводит к ошибочной диагностике острой внутричереп-
ной гематомы за счет гиперденсного участка кости.
Рис. 53.1b
области справа, внутричерепное кровоизлияние не выяв-
лено. Обратите внимание на значительные артефакты (3)
вследствие эффекта распределения жесткости рентгенов-
ского излучения, наслаивающиеся на ствол мозга (107). При
МРТ на этом уровне подобные артефакты не возникают.
Рис. 53.2b
 Патология головы
Мы обсудили эффект частного объёма, приводящий к асимметрии изображаемых структур (55b на рис. 54.2b). которые
ошибочно могут быть восприняты как острая гематома. В данной главе дана характеристика различных типов внутриче-
репных кровоизлияний.
Рис. 54.1а Рис. 54.1b
Рис. 54.1а Рис. 54.1b
Ушиб головного мозга часто приводит к возникно-
вению эпидурального, субдурального или субарах-
ноидального кровоизлияния с возможным распро-
странением в желудочки (рис. 55.1а). Осложнением
подобного распространения, как и САК, является
нарушение циркуляции СМЖ из-за обструкции па-
хионовых грануляций (паутинной оболочки), отвер-
стия Монро или IV-гo желудочка. В результате мо-
жет возникнуть гидроцефалия с повышением
внутричерепного давления и транстенториальным
вклинением мозга.
Эпидуральная и субдуральная гематомы также могут
приводить к значительному смещению тканей мозга и
срединных структур. Очень часто это является причиной
обструкции противоположного отверстия Монро и, со-
ответственно, одностороннего расширения бокового же-
лудочка мозга на стороне, противоположной кровотече-
нию (рис. 56.3). Дифференциальная диагностика
различных типов внутричерепных кровоизлияний пред-
ставлена в табл. 54.1.
Внутричерепные кровоизлияния
Травматические
кровоизлияния
Прямое следствие травмы черепа —
ушиб мозга, сопровождающийся
кровоизлиянием (рис. 54.1а). Ост-
рое кровоизлияние (8) выглядит
как зона повышенной плотности
с отеком окружающих тканей
(180) и смещением расположен-
ных рядом структур мозга. У па-
циентов с анемией гематома вы-
глядит менее плотной и даже
может быть изоденсна (равной
плотности) нормальной ткани
мозга.
Если повреждение сосудистой
стенки возникает вторично из-за
снижения перфузии вследствие
отека участка мозга, признаки
кровоизлияния могут не опреде-
ляться в течение нескольких ча-
сов или, значительно реже, дней
после травмы черепа. Следова-
тельно, КГ головы, выполненная
сразу после травмы черепа и не
показывающая каких-либо пато-
логических изменений, не позво-
ляет исключить развитие внутри-
черепного кровоизлияния в
дальнейшем. Поэтому при ухуд-
шении состояния пациента долж-
но быть выполнено повторное
сканирование. После полного рас-
сасывании гематомы (рис. 54.2а)
определяется четко очерченный
дефект с плотностью, равной
(изоденсной) СМЖ (132).
Тип
Основные признаки
кровоизлияния
САК Вместо гиподенсной СМЖ в САП или
базальных цистернах определяется
гиперденсная кровь
Субдуральная Острая гематома: гиперденсная кровь прилежит
гематома к внутренней поверхности свода черепа, имеет
лунообразный вид вогнутостью в направлении
гемисферы, сопровождается отеком прилежащей
ткани мозга и может распространяться за пределы
швов черепа
Эпидуральная Кровь обычно гиперденсна, изредка с явлениями
гематома седиментации, прилежит к внутренней поверхности
свода черепа, имеет двояковыпуклую,
эллипсоидную форму и не распространяется за
пределы швов
Табл. 54.1
 Патология головы Внутричерепные кровоизлияния

Если кровоизлияние распространяется в полость желудоч-
ков (рис. 55.1а). физиологические обызвествления сосуди-
стых сплетений (123) в боковых (133) и III-м (134) желу-
дочках, поводке эпиталамуса и шишковидной железе (148)
необходимо отличать от свежих гиперденсных кровяных
сгустков (8). Обратите внимание на отек (180), окружаю-
щий кровоизлияние (рис. 55.1а).
При выполнении КТ-исследования в положении пациента
лежа на спине, может определяться горизонтальный уровень
крови в задних рогах боковых желудочков вследствие седи-
ментации (рис. 55.2а). Если желудочки расширены, у паци-
ента существует реальная опасность транстенториального
вклинения (рис. 55.2b). У этого больного III-й желудочек
полностью заполнен сгустками крови ( на рис. 55.2а, b),
оба боковых желудочка расширены, а ликвор распростра-
няется паравентрикулярно в белое вещество ( ). Кроме
того, на нижнем срезе этого пациента в САП определяется
САК ( на рис. 55.2 b).

Рис. 55.1а Рис. 55.2а Рис. 55.3а

Рис. 55.1b Рис. 55.2b Рис. 55.3b

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Обструктивная гидроцефалия, вызванная САК (8 на рис. 55.3а, b), легко определяется по расширению височных рогов
(133) боковых желудочков. В таких случаях важно оценить ширину САП и обратить внимание на извилины мозга — от-
сутствие четкости указывает на диффузный отек головного мозга. У представленного пациента ширина сильвиевой бороз-
ды и САП нормальная, поэтому острого отека (пока еще) нет.
 Патология головы Внутричерепные кровоизлияния

Поскольку у детей очень узкое САП, наличие САК можно
не заметить. Единственным признаком является небольшая
зона повышенной плотности, прилежащая к серпу (130). У
взрослых небольшое САК выглядит как ограниченная зона
повышенной плотности (8 на рис. 56.1а). У пациента в этом
примере кровоизлияние было не настолько массивным,
чтобы вызвать смещение структур мозга.
Субдуральная гематома
Кровотечение в субдуральное пространство возникает в
результате ушиба мозга, повреждения сосудов мягкой моз-
говой оболочки или разрыва эмиссарных вен. Вначале ге-
матома выглядит как протяженная структура повышенной
плотности, расположенная вдоль внутреннего края свода
черепа (8 на рис. 56.2а). В отличие от эпидуральной гема-
томы, ее очертания обычно неровные и слегка вогнутые со
стороны прилежащего полушария головного мозга. Этот
тип внутричерепного кровотечения не ограничивается
швами черепа и может распространяться вдоль всей поверх-
ности полушария.
Субдуральная гематома может вызвать заметное смеще-
ние структур головного мозга (рис. 56.3а). привести к на-
рушению циркуляции ликвора и вклинению ствола мозга в
тенториальную вырезку. Поэтому для выбора дальнейшей
тактики лечения не так важно установить характер гема-
томы (субдуральная или эпидуральная), как определить
величину (размеры) кровоизлияния. Гематомы со склон-
ностью к распространению, особенно при угрозе отека моз-
га, должны быть удалены хирургическим путем.

Рис. 56.1а Рис. 56.2а Рис. 56.3а

Рис. 56.1b Рис. 56.2а Рис. 56.3b

Хроническая субдуральная гематома (8 на рис. 56.3а) выглядит однородной зоной пониженной плотности или не-
однородной зоной с седиментацией крови. Особенно опасны небольшие венозные кровотечения в связи с наличием у
пациента бессимптомного периода и постепенного развития сомноленции — вплоть до комы. Поэтому пациент с трав-
мой черепа и подозрением на кровотечение должен всегда находиться под наблюдением, чтобы можно было вовремя
заметить ухудшение состояния.
 Патология головы Внутричерепные кровоизлияния

Эпидуральные гематомы
Кровотечения в эпидуральное пространство обычно возни-
кают вследствие повреждения средней менингеальной ар-
терии и редко — из венозных синусов или пахионовых те-
лец (грануляций). Чаще всего их можно обнаружить в
височно-теменной области или задней черепной ямке, где
существует опасность вклинения миндалин мозжечка. Ар-
териальное кровотечение отслаивает твердую мозговую
оболочку от внутренней поверхности свода черепа (55) и
визуализируется на срезе в виде двояковыпуклой зоны по-
вышенной плотности с ровным краем со стороны приле-
жащего полушария. Гематома не распространяется за пре-
делы швов между лобной (55а), височной (55b), теменной
(55с) или затылочной (55d) костями. При возникновении
малых эпидуральных гематом (8) двояковыпуклая форма
четко не определяется (рис. 57.1а), и в этом случае ее труд-
но отличить от субдуральной гематомы.
Важно различать закрытый перелом свода черепа с не-
поврежденной твердой мозговой оболочкой и открытый
перелом черепа с риском вторичной инфекции. Характер-
ный признак открытого перелома черепа (рис. 57.2а) —
присутствие в полости черепа пузырьков воздуха (4), кото-
рые доказывают наличие сообщения между внутричереп-
ным пространством и внешней средой или околоносовы-
ми пазухами. На рис. 57.2 визуализируются гиперденсные
гематомы (8) с двух сторон. Хотя гематома слева больше,
чем справа, в данном случае отмечается смещение средин-
ной линии влево за счет правостороннего перифокального
отека (левая сторона на рис. 57.2а).

Проверьте себя!Упражнение 8:

Рис. 57.1а Рис. 57.2а Рис. 57.3

Место для вашего ответа:

Рис. 57.1b Рис. 57.2b

Проверьте себя! Упражнение 8:

Просматривая изображение другого пациента на рис. 57.3, вы можете заметить несколько патологических изменений.
Используйте свободное пространство под картинкой для перечисления типов кровоизлияний (если они имеют место) и
других патологических изменений (осложнений), которые вы заподозрили. Вы можете найти ответы в конце книги, но
помните: чтобы чего-то достичь, нужно работать, а не обманывать себя!
 Патология головы Инсульт

Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими забо-
леваниями, инсульт является одной из наиболее частых при-
чин смерти. Тромботическая окклюзия мозговой артерии
приводит к необратимому некрозу области ее кровоснаб-
жения. Причинами окклюзии являются атеросклеротичес-
кие изменения мозговых сосудов или, реже, артериит. Так-
же причиной окклюзии сосудов мозга может быть эмболия
из левых отделов сердца и из тромбов на атеросклеротичес-
ких бляшках бифуркации общей сонной артерии.
Типичным для эмболии является наличие небольших
инфарктных зон пониженной плотности, расположенных
диффузно в обоих полушариях и базальных ганглиях. В
дальнейшем зоны эмболии выглядят как маленькие, четко
очерченные участки (180) с плотностью, равной (изоденс-
ной) плотности ликвора (132). Их называют лакунарными
инфарктами (рис. 58.1а). Подобное диффузное поражение
мозга является показанием к дуплексной сонографии или
ангиографии, а также эхокардиографии для исключения
тромбоза предсердий.
Помните, что при подозрении на инсульт может потре-
боваться до 30 часов для того, чтобы четко проявился отек
в виде зоны пониженной плотности, отличающейся от не-
измененной ткани мозга. Поэтому КТ-исследование необ-
ходимо повторить, если первоначальное сканирование не
показало патологических изменений даже при наличии у
пациента неврологических симптомов и эти симптомы не
купировались. Купирование симптомов указывает на тран-
зиторную ишемическую атаку (ТИА) — в этом случае при
КТ нет видимых изменений.
В отличие от ТИА при затяжном обратимом ишемичес-
ком неврологическом дефиците на КТ-сечениях часто оп-
ределяются зоны отека пониженной плотности.

Если зона инфаркта соответ-

ствует области кровоснабжения
мозговой артерии, следует ду-
мать об окклюзии соответству-
ющего кровеносного сосуда.
Классический инфаркт ветвей
средней мозговой артерии про-
является зоной ишемического
отека пониженной плотности
( , на рис. 58.2а).
В зависимости от объема по-
ражения, инфаркт может выз-
вать выраженный масс-эффект
и явиться причиной смещения
срединной линии. Инфаркты
небольших размеров обычно не
вызывают смещения срединной
линии. При нарушении целост-
ности артериальной стенки
может возникнуть кровотече-
Рис. 58.1а Рис. 58.1b ние, которое проявляется уча-
стками повышенной плотнос-
ти, покрывающими ближайшие
извилины.
КТ-изображение в динами-
ке без контрастного усиления
на рис. 58.2b демонстрирует
сопутствующее кровотечение в
головку правого хвостатого
ядра ( ) и правую скорлупу
( ). В этом случае после ин-
фаркта прошло 2 недели: не-
кротическая ткань в основном
рассосалась и замещается лик-
вором.

Рис. 58.2а Рис. 58.2b

 Патология головы Опухоли и метастазы

Хотя дифференциальная диаг-

ностика инфаркта мозга и внут-
ричерепных кровоизлияний мо-
жет быть проведена без
использования KB, выявление
метастазов головного мозга зна-
чительно улучшается при в/в
применении контрастных пре-
паратов. При этом видны даже
малейшие зоны нарушения ГЭБ
(рис. 59.1а). На изображениях
без контрастного усиления круп-
ные метастазы одинаковой плот-
ности (изоденсные) с окружаю-
щими тканями иногда
сопровождаются перифокаль-
ным отеком (180) и могут быть
неправильно истолкованы, как
отек тканей вследствии инфар-
кта. После в/в введения KB об-
разование в левом полушарии
Рис. 59.1а Рис. 59.1b (7) на рис. 59.2а становится чет-
ко отграниченным от окружаю-
щих тканей. А вы заметили пят-
но второго, меньшего метастаза
в правой лобной доле, который
также сопровождается перифо-
кальным отеком (180)?
После введения KB провес-
ти дифференциальный диагноз
опухоли головного мозга зна-
чительно легче. На изображе-
нии без контрастного усиления
(рис. 59.3а) глиобластома в ле-
вой (7) теменно-височной об-
ласти с некрозом в центре опу-
холи (181) может быть
ошибочно принята за инфаркт
мозга. При контрастном усиле-
нии появляется типичное для
глиобластомы кольцевидное
усиление неправильной формы
по краю опухоли (рис. 59.3с).
Рис. 59.2а Рис. 59.2b

Рис. 59.3а Рис. 59.3b Рис. 59.3с

 Патология головы Воспалительные процессы

Другой пример преимущества

использования KB — диагности-
ка воспалительных процессов,
поскольку эта патология сопро-
вождается нарушением ГЭБ и не
всегда четко видна без усиления.
На рис. 60.1а показана зона оте-
ка ( ) на срезах без усиления
у пациента с эндокардитом аор-
тального клапана. Контрастное
усиление (рис. 60.1b) подтвер-
ждает наличие воспалительного
процесса ( ). Бактериальная
инфекция аортального клапана
явилась причиной септической
эмболии левой затылочной доли.

Рис. 60.1а Рис. 60.1а

Воспаление околоносовых пазух
и среднего уха можно всегда ди-
агностировать на обычных срезах
по наличию выпота (8), напри-
мер, в ячейках сосцевидного от-
ростка (62), которые в норме за-
полнены воздухом. Отек
слизистой оболочки наружного
слухового прохода (63b) хорошо
визуализируется без введения КВ.
На рис. 60.2а продемонстриро-
ван двухсторонний наружный и
средний отит с более выражен-
ными изменениями справа: в
процесс вовлечены пещера и
ячейки сосцевидного отростка.
При прогрессировании процесса
и формировании абсцесса необ-
ходимо осмотреть изображения в
костном окне для поиска участ-
ков возможной эрозии окружаю-
Рис. 60.2а Рис. 60.2а щих костных образований.

Ретенционную кисту, которая часто определяется в одной из околоносо-

вых пазух, следует дифференцировать с воспалительными изменениями.
Для нее характерны широкое основание на стенке пазухи, распростра-
нение в ее просвет и округлый верхний контур ( , на рис. 60.3). Ки-
сты имеют клиническое значение, только если вызывают обструкцию во-
ронки верхнечелюстной пазухи или полулунного канала , что
приводит к накоплению секрета в пазухе.
У пациентов с хроническим синуситом важно убедиться, что просвет
полулунного канала не закрыт, и нет других ограничений для пере-
мещения секрета реснитчатым эпителием. Наиболее уязвимыми в этом
плане структурами являются ячейки Хеллера ( ), средняя носовая ра-
ковина (166) и крючковатый отросток . Изменения этих структур
могут привести к обструкции полулунного канала и быть причиной хро-
нических рецидивирующих синуситов.

Рис. 60.3
 Патология головы Глазницы

Вы уже видели патологические

изменения в слезной железе
(стр. 39/40) и КТ-изображение
глазного протеза (стр. 51). Вся-
кое образование внутри глазни-
цы должно быть быстро диагно-
стировано и эффективно
вылечено, иначе возможны тя-
желые последствия для зрения.
Для исключения инвазии опухо-
ли в стенку глазницы необходи-
мо использовать костное окно.
На рис. 61.1а определяется ге-
мангиома (7) в ретробульбарной
клетчатке (2), которая вызыва-
ет незначительное смещение
глазного яблока кпереди (про-
птоз). В этой ситуации показаний
Рис. 61.1а Рис. 61.1b для оперативного лечения нет,
поскольку имеет место доброка-
чественное образование.

Эндокринная
офтальмопатия
При просмотре КТ-изображений
минимальные изменения могут
быть пропущены. Эндокринная
офтальмопатия часто проявля-
ется, как признак болезни Грей-
вса (диффузный тиреотоксичес-
кий зоб) и в ранней стадии может
быть диагностирована на осно-
вании утолщения глазных
мышц, особенно нижней пря-
мой мышцы (47b на рис. 61.2а и
61.3а). В дифференциально-ди-
агностическом плане следует
иметь в виду миозит.
Если этот ранний признак
эндокринной офтальмопатии,
Рис. 61.2а Рис. 61.2b носящей аутоиммунный харак-
тер, будет пропущен, при отсут-
ствии адекватной терапии пора-
жение тканей орбиты будет
прогрессировать.
Картина поражения изменя-
ется по мере прогрессирования
заболевания. Сначала определя-
ется увеличение в объеме ниж-
ней прямой мышцы (47b). Затем
реагируют внутренняя прямая
мышца (47с) и верхняя прямая
мышца (47а). Последними уве-
личиваются остальные мышцы
глаза. Поэтому при анализе КТ-
изображений глазниц вы всегда
должны контролировать сим-
метричность мышц, окружаю-
щих глаз (47).

Рис. 61.3а Рис. 61.3b

 Патология головы Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи

В отличие от ретенционных кист (стр. 60), злокачественные новообразования околоносовых пазух часто являются при-
чиной контактной деструкции костей лицевого черепа и могут распространяться на глазницу, полость носа (77) или
даже в переднюю черепную ямку. Поэтому срезы следует просматривать как в мягкотканном, так и в костном окне.
Для планирования операции по удалению объемного новообразования обычно необходимо получить КТ-срезы в не-
скольких проекциях. Следующий пример демонстрирует такую опухоль околоносовых пазух (7) в аксиальной (рис. 62.1а)
и корональной (рис. 62.2а) проекциях. Начинаясь со слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи (75), опу-
холь распространяется на полость носа (77) и ячейки решетчатой кости.

Рис. 62.1а Рис. 62.2а

Рис. 62.1b Рис. 62.2b

 Патология головы Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи

Кроме определения распростра-

ненности хронических синуси-
тов, основная причина для вы-
полнения сканов в корональной
проекции — диагностика пере-
ломов. Переломы нижней стен-
ки глазницы (рис. 63.1а, 63.2а)
нередко сопровождаются дисло-
кацией клетчатки (2) или ниж-
ней прямой мышцы (47b) в об-
ласть перелома ( * ) , или даже в
нижерасположенную верхнече-
люстную пазуху (75). Это необ-
ходимо установить до оператив-
Рис. 63.1а Рис. 63.1b ного лечения. На рис. 63.2а
диагноз перелома установить
легко, потому что имеется сме-
щение участков кости. Важно
также обнаружить непрямые
признаки перелома, такие как
небольшая ступенчатость конту-
ров костей и посттравматическое
кровотечение (8) в полость носа
(77) или лобную (76) и верхне-
челюстную (75) пазухи.
Также важно установить, имеет-
ся ли перелом головки нижней
челюсти (58а на рис. 63.3а)? Есть
ли нарушение целостности кос-
тей верхней челюсти (57) со сме-
щением отломков (*) от клино-
Рис. 63.2а Рис. 63.2b видной (60) кости (рис. 63.4а)? В
представленном примере тяже-
лое кровотечение (8) потребова-
ло интубации (182) пациента и
установки назогастрального зон-
да (182).

П е р е л о м ы костей
лицевого скелета по
Ле Ф о р т [33]
Тип I Линия перелома прохо-
дит через верхнюю челюсть и
верхнечелюстную пазуху.
Тип II Линия перелома про-
ходит через скуловой отрос-
Рис. 63.3а Рис. 63.3b ток верхней челюсти, внутрь
глазницы к лобному отрост-
ку верхней челюсти, где пере-
ходит на противоположную
сторону. Верхнечелюстная
пазуха в процесс не вовлека-
ется.
Тип III Линия перелома про-
ходит через наружную стенку
глазницы и лобный отросток
верхней челюсти к противо-
положной стороне с вовлече-
нием в процесс ячеек решет-
чатой кости, скуловой кости
и нередко с переходом на ос-
нование черепа.
Рис. 63.3а Рис. 63.3b
 КТ шеи

Если нет противопоказаний, КТ-исследование шеи прово- Методика компьютерной томографии

дят после в/в введения КВ. Применение контрастных пре-
паратов позволяет достовернее определить наличие злока-
чественного новообразования и воспалительного процесса.
Для адекватного усиления сосудов шеи требуется большее
количество KB, чем, например, для КТ головы. При спи-
ральной КТ сканирование должно начинаться в строго
определенное время после введения контрастного препа-
рата. Специальные рекомендации и схемы введения KB
находятся в конце данного руководства.
По аналогии с КТ головы сначала выполняют боковую то-
пограмму. По этой топограмме (рис. 64.1) намечают уров-
ни поперечного (аксиального) сканирования и угол поворота
гентри. Обычные срезы шеи устанавливают толщиной 4 —
5 мм. Аксиальные изображения получают на экране мони-
тора и при переносе на принтер как вид снизу (с каудальной
стороны). Таким образом, правая доля щитовидной железы
изображена слева от трахеи, а левая доля — справа.
Изображение должно занимать все пространство на эк-
ране монитора, тогда становятся видны детали всех мел-
ких структур шеи. При появлении во время сканирования
верхней апертуры грудной клетки исследуемая область рас-
ширяется, что позволяет выявить изменения в надключич-
ных ямках и подмышечных областях.

Возникающие из-за наличия у паци-

ента зубных протезов (3) артефакты
являются причиной нечеткости ок-
ружающих структур ( * ) , но только
в пределах одного или двух срезов
(рис. 64.2а). При этом может потре-
боваться повторное сканирование
под другим углом (рис. 64.2b), что-
бы визуализировать зону, скрытую
артефактом ( * ) .

Рис. 64.1 Рис. 64.2а Рис. 64.2b

Последовательность анализа
КТ-изображений
Мы уже рекомендовали системный подход
к чтению КТ-изображений головы (см. стр.
26). Для КТ шеи также существует не одна
единственно правильная методика, а не-
сколько систем интерпретации томограмм.
Представленные здесь рекомендации были
разработаны на основе клинического опы-
та и являются одним из многих вариантов
выбора для начинающих. Каждый специ-
алист в процессе работы свободен в выбо-
ре своей стратегии.
При исследовании шеи срезы, выбран-
ные для печати на принтере, редко вклю-
чают изображения в костном окне. Но
рентгенолог должен помнить об обяза-
тельном осмотре срезов в костном окне,
чтобы не пропустить переломы или очаги
остеолиза.
Рекомендации для КТ шеи
- Симметрия мышц шеи?
- Состояние и четкость изображения жировой клетчатки?
- Нормальный кровоток в сосудах?
- Тромбы или стеноз вследствие атеросклероза?
- Локализация и симметрия слюнных желез?
- Состояние щитовидной железы (структура однородная или
с наличием узлов)?
- Усиление очагового образования после введения КС?
- Просвет трахеи (нет ли сужения)?
- Оценка лимфоузлов (количество, размер)?
- Осмотр шейных позвонков в костном окне?
- Состояние позвоночного канала (нет ли сужения)?
 КТ шеи
Рентгенолог быстро сталкивается с пределом разрешающей
способности КТ (а также, возможно, и своих знаний ана-
томии), когда пытается идентифицировать каждую шейную
мышцу. Поэтому в сопровождающих рисунках мы умень-
шили количество деталей и изобразили мелкие мышцы в
виде групп. Мышцы по отдельности не имеют большого
клинического значения, и мы в начале руководства даем на-
звания только групп мышц, например, лестничные мыш-
цы, мышцы, выпрямляющие позвоночник. При желании уз-
нать анатомические детали более подробно читайте о них
в специальной литературе [5, 31].
Срезы шеи обычно начинаются с основания черепа и
продолжаются в кауладьном направлении до верхней апер-
туры грудной клетки. Поэтому сечения, захватывающие
Рис. 65.1а Рис. 65.2а
Рис. 65.1b Рис. 65.2b
Нормальная анатомия
голову (рис. 65.1 — 65.3), включают изображения верхнече-
люстных пазух (75), полости носа (77) и глотки (176). По-
зади глотки располагаются длинные мышцы головы и шеи
(26), которые продолжаются вниз (каудально). На рис. 65.2а
кнаружи (латерально) от нижней челюсти (58) появляется
околоушная слюнная железа (153). Рядом с ней располо-
жены крупные кровеносные сосуды шеи и блуждающий
нерв (см. стр. 64). Спереди от моста/продолговатого мозга
(107) в результате слияния позвоночных артерий (88) об-
разуется базилярная артерия (90).
Распространение воспалительного процесса внутри фас-
циальных пространств шеи ограничено пределами фасций
[30]. Различные слои фасций шеи представлены на следую-
щей странице (рис. 66.4).
Рис. 65.3а
Рис. 65.3b
 КТ шеи Нормальная анатомия

Еще более каудально под трапециевидной Межфасциальные пространства шеи

мышцей (23) становятся видны следую- Если очаг инфекции или воспалительного процесса расположен над грудиной
щие мышцы шеи: медиальнее прилежат или в претрахеальном пространстве между поверхностной фасцией (*)
полуостистая (28) и длиннейшая (27) и задней пластинкой претрахеальной фасции ( * * ) , распространение пора-
мышцы головы, а несколько латераль- жения на средостение невозможно, потому что обе фасции прикрепляются к
нее — ременные мышцы головы (25). грудине (56 на рис. 66.4). Начинаясь от околоушной железы, подобный барьер,
Сразу за углом нижней челюсти (58) оп- состоящий из сагиттального листка, отделяет заглоточное пространство от око-
ределяется околоушная железа (153), логлоточного. При воспалении, возникшем несколько позади, между
расположенная краниально и кзади от претрахеальной (**) и предпозвоночной ( * * * ) фасциями, возможно распро-
поднижнечелюстной железы (154). Глот- странение процесса вниз (каудально), в средостение.
ка (176) окружена кольцом миндалин
Вальдейера (157, 156). Обратите внима-
ние на луковицу сонной артерии, кото-
рая видна на рис. 67.4а — 68.2а. Это
место деления (бифуркации) общей сон-
ной артерии (85) на внутреннюю (85а) и
наружную (85b) ветви. Послойно под
языком (155) расположены структуры
нижнего этажа ротовой полости: в кра-
ниально-каудальном направлении прохо-
дят подбородочно-язычная мышца (33),
несколько латеральнее — подбородочно-
подъязычная (34) и переднее брюшко
двубрюшной (31) мышцы. Поверхност-
но расположена тонкая подкожная мыш-
ца шеи (48). Рис. 66.4а Рис. 66.4b

Рис. 66.1а Рис. 66.2а Рис. 66.3а

Рис. 66.1b Рис. 66.2b Рис. 66.3b

 КТ шеи Нормальная анатомия

Рис. 67.1а Рис. 67.2а Рис. 67.3а

Рис. 67.1b Рис. 67.2b Рис. 67.3b

Рис. 66.1
Рис. 66.2
Рис. 66.3
Рис. 67.1
Рис. 67.2
Рис. 67.3
Рис. 67.4

Рис. 67.5

Рис. 67.1b Рис. 67.4b

 КТ шеи
В области бифуркации общей сонной артерии (85) часто
формируются атеросклеротические бляшки (рис. 68.1а),
которые могут осложняться тромбообразованием (*). Об-
ратите внимание на положение перстневидного (167) и чер-
паловидного (168) хрящей по отношению к голосовой щели
(178). В представленном примере после введения KB ока-
зываются усиленными не только внутренняя (86а), наруж-
ная (86b) и передняя (86с) яремные вены, но и позвоноч-
Рис. 68.1а
Рис. 68.2а
Рис. 68.3а
Нормальная анатомия
ные артерии (88) в поперечных отверстиях шейных позвон-
ков. Всегда проверяйте края тел шейных позвонков (50) на
наличие дегенеративных изменений или грыж дисков, ко-
торые могут суживать позвоночный канал, содержащий
спинной мозг (54). Справа и слева к трахее (81) прилежат
две доли щитовидной железы (83), имеющие ровный кон-
тур и однородную (гомогенную) паренхиму (рис. 68.3а).
Рис. 68.1b
Рис. 68.2b
Рис. 68.3b
 КТ шеи Нормальная анатомия

В связи с содержанием йода, щитовидная железа (83) имеет большую плотность

по сравнению с окружающими мышцами как до, так и после введения КС
(рис. 69.1 — 69.3). Начинающие врачи иногда путают пищевод (82), расположен-
ный кзади (дорсально) от трахеи (81), с увеличенными лимфатическими узлами
или опухолью. В сомнительных случаях поможет сопоставление с другими се-
чениями. На каком-либо из срезов в просвете пищевода обычно появляется не-
Рис. 68.1
большой участок воздуха низкой плотности. Как правило, у пациентов с трав- Рис. 68.2
мой шеи и груди исследование проводят с поднятыми над головой руками, что Рис. 68.3
уменьшает количество артефактов, образующихся вследствие наложения кос- Рис. 69.1
тей. Поэтому мышцы грудного пояса и плечевые суставы видны в непривычном Рис. 69.2
положении. Рис. 69.3
Следующая глава познакомит вас с патологией шеи и включает короткий раздел
«Проверьте себя». Со стр. 74 начинается изложение нормальной КТ анатомии
грудной клетки.

Рис. 69.1а Рис. 69.1b

Рис. 69.2а Рис. 69.2b

Рис. 69.3а Рис. 69.3b

 Патология шеи Опухоли и воспалительные процессы
Увеличенные шейные ЛУ (рис. 70.1а) визуализируются как
изолированные узловые образования (6) в пределах од-
ного среза и редко определяются в соседних сечениях (см.
стр. 15). В лимфомах (7) больших размеров и в конгломе-
ратах ЛУ (рис. 70.1а) часто встречаются участки централь-
ного некроза (181). В этих случаях их трудно отличить от
абсцесса с центральным распадом (181), как в примере на
рис. 70.2а. Обычно абсцесс окружен зоной инфильтрации жи-
ровой клетчатки, плотность которой повышена за счет отека
(180), вследствие чего становятся плохо различимы нервные
стволы, артерии и вены (на левой стороне шеи рис. 70.2а). У
Рис. 70.1а Рис. 70.2а
Рис. 70.1b Рис. 70.2b
пациентов с иммунодефицитом абсцессы могут достигать
очень больших размеров. Сравните срезы на рис. 70.3а (не
усиленный) и рис. 70.3b (усиленный). После введения KB
наружная стенка (*) и внутренние перегородки абсцесса
усиливаются. Такая же картина характерна для большой ге-
матомы или опухоли с распадом. В этом случае трудно про-
вести дифференциальный диагноз без детального изучения
анамнеза.
Обратите внимание на атеросклеротическую бляшку и
пристеночный тромб в просвете общей сонной артерии
(85) на рис. 70.1а.
Рис. 70.3а. (не усиленный)
Рис. 70.3b. (усиленный)
 Патология шеи
На КТ-изображениях паренхима щитовидной железы (83)
имеет однородную структуру и четко отграничена от ок-
ружающих тканей. Поперечный размер каждой доли — 1 —
3 см, передне-задний — 1 - 2 см и краниокаудальный (вер-
хне-нижний) — 4 - 7 см. Объем щитовидной железы
варьирует от 20 до 25 мл. При ее увеличении необходимо
проверить трахею (81) на предмет компрессии и возмож-
Рис. 71.1а
Структура ракового узла щитовидной железы (7) неодно-
родная и не имеет четкой границы с оставшейся неизме-
ненной тканью железы (83) (рис. 71.1а).
В поздней стадии рака (рис. 71.3) сосуды и нервы шеи
оказываются полностью окруженными опухолью, в кото-
рой появляются участки распада (181). Стенки трахеи сдав-
Рис. 71.2а Рис. 71.3а
Рис. 71.2b Рис. 71.3b
Щитовидная железа
ного стеноза, а также четко определить нижний край щи-
товидной железы.
Доброкачественный зоб (83) может распространяться в
загрудинное пространство и смещать в латеральном направ-
лении сосуды, расположенные над аортой (85, 87, 88)
(рис. 71.2).
Рис. 71.1b
ливаются (81) и могут быть инфильтрированы опухолью.
После частичной резекции зоба на рис. 71.4 рядом с тра-
хеей можно заметить оставшийся участок ткани щитовид-
ной железы (83). В представленном примере была удалена
левая внутренняя яремная вена, поэтому оказался расши-
рен просвет правой (86а).
Рис. 71.4а
Рис.71.4b
 Проверьте себя!

Перед тем как перейти к следующей главе, представленные
на этих страницах упражнения дадут вам возможность про-
верить ваши знания. По мерс изучения материала вопросы
становятся более сложными. Ответить на первые вопросы
для вас не составит большого труда, в то время как послед-
ние в каждой главе будут для вас настоящим испытанием.
Используйте любую возможность оценить себя и сохраняй-
те оптимизм, даже если вы что-то упускаете на изображе-
нии. Наш опыт показывает, что эти маленькие задания
помогут вам лучше запомнить изученный материал.
Гораздо более полезно и эффективно для вас определить
пробелы в ваших знаниях, чем избежать проблемы, посмот-
рев правильный ответ. Поэтому вы должны обращаться к
ответам в конце книги, только когда решение вами уже най-
дено. К тому же вы не увидите ответы на вопросы к после-
дующим главам, с которыми еще не занимались. Это зас-
тавит вас задуматься!

Упражнение 9: Какие параметры окна (центр и ширина) в HU вы выберете для оптимального КТ-исследования голов-
ного мозга? Почему? Под каким углом по топограмме устанавливается гентри перед началом КТ-сканирования? Какую
толщину среза и шаг сканирования вы выберете? Почему вы остановились на этих параметрах?

Упражнение 10: Что вы помните о критериях, отличающих четыре типа внутричерепных кровоизлияний? Какие виды
кровоизлияний вам знакомы? Какие они имеют отличия на КТ-изображениях? Какие осложнения или возможные по-
следствия следует искать целенаправленно (см. стр. 54 — 57)?
Типы кровоизлияний: Характеристики:

Упражнение 11: По каким признакам вы можете выявить САК у детей?

Упражнение 12: Представьте анатомическое расположение базальных ядер головного мозга и нарисуйте поперечный
срез на уровне внутренней капсулы. Сравните вашу схему с рис. 30.2а и 30.2b. Повторяйте это упражнение, пока вы не
станете выполнять его с легкостью.

Упражнение 13: Внимательно исследуйте рис. 72.1. Этот
пациент получил травму в автомобильной аварии. Не задер-
живайте свое внимание на явных изменениях, постарайтесь
увидеть особенности анатомии или аномалии развития. Что
вы подозреваете?
Упражнение 14: На рис. 72.2 представлены редкие изме-
нения. Вы смогли их найти? После того, как вы их записа-
ли, вернитесь к изображению снова. Все ли патологичес-
кие изменения вы обнаружили?

Рис. 72.2

Рис. 72.1
 Проверьте себя!

Упражнение 15: Упражнение 16:

КТ головного мозга Имеется ли что-ни-
выполнена 43-летне- будь необычное на
му пациенту. Запи- рис. 73.2? Это пато-
шите ваш предвари- логические измене-
тельный диагноз и ния, просто артефакт
вашу дальнейшую или даже вариант
тактику. нормы?

Рис. 73.1 Рис. 73.2

Упражнение 17: Упражнение 18:

Имеются ли на пред- Для КТ головного
ставленном срезе мозга из дома преста-
глазницы (рис. 73.3) релых доставлен па-
какие-нибудь при- циент со спутанным
знаки, которые сознанием и подо-
нельзя считать нор- зрением на внутри-
мой? Запишите ваши черепное кровотече-
наблюдения ниже. ние. Сколько свежих
Не сдавайтесь слиш- участков кровоизлия-
ком быстро! ний (рис. 73.4) вы ви-
дите? С чем проводят
дифференциальный
диагноз? Какой из
этих диагнозов наи-
Рис. 73.3 более вероятен? Ка-
кая дополнительная
информация также
будет полезна? Рис. 73.4
 КТ грудной клетки

После обсуждения нормальной анатомии нижних (каудаль-
ных) срезов шеи (стр. 67), мы приступаем к изучению нор-
мальной анатомии органов грудной полости. Начиная с
этой страницы, расшифровку обозначенных на схемах
номеров анатомических структур вам следует искать на
заднем развороте обложки.
Методика компьютерной томографии
Как правило, исследование грудной полости проводят в по-
перечном направлении (аксиальные срезы) с толщиной сре-
за и шагом сканирования 8 — 10 мм. Например, при выпол-
нении срезов толщиной 10 мм, с наложением 1 мм,
продвижение стола осуществляется с шагом 8 мм. Лучше
ориентироваться в локализации анатомических структур на
срезах вам поможет схема (рис. 75.1), сопровождающая со-
ответствующие КТ-изображения. Чтобы не пропустить па-
тологические изменения в легких (см. стр. 13), на принте-
ре необходимо печатать срезы как в мягкотканном, так и в
легочном окне или сохранять видеоинформацию исследо-
вания на CD. В этом случае каждый срез можно просмот-
реть в любом из двух окон. С другой стороны, большое
количество изображений неизбежно влечет за собой необ-
ходимость четкой системы их оценки, чтобы не тратить
время, просматривая срезы бессистемно.
Последовательность анализа КТ-изображений
Начинающие врачи часто игнорируют осмотр мягких тка-
ней грудной стенки, потому что автоматически считают ис-
следование легких и органов средостения более важным. Но,
в первую очередь, необходимо оценить ткани грудной стен-
ки. Патологические изменения обычно локализуются в
молочной железе и подмышечной жировой клетчатке (2).
Затем, используя установленное мягкотканное окно, пе-
реходят к поиску патологических образований средостения.
Дуга аорты (89b), которую обнаружит даже неопытный ис-
следователь, поможет вам ориентироваться в расположен-
ных здесь структурах (рис. 77.3). Выше дуги аорты распо-
ложено верхнее средостение, где патологические
образования следует отличать от расположенных рядом
крупных сосудов: плечеголовного ствола (88), левой общей
сонной артерии (85) и подключичной артерии (87). Также
рядом расположены плечеголовная вена (91), верхняя по-
лая вена (92) и трахея (81), а несколько кзади — пищевод
(82). Типичные места локализации увеличенных ЛУ ниже
дуги аорты: аортопульмональное окно, прямо под бифур-
кацией трахеи (81а), в области корней легких и рядом с
нисходящей аортой (89с) позади ножек диафрагмы (ретро-
крурально). В норме в аортопульмональном окне допуска-
ется обнаружение нескольких ЛУ диаметром до 1,5 см [19,
41]. ЛУ нормальных размеров, лежащие кпереди от дуги аор-
ты (89b) редко видны на КТ. Исследование в мягкоткан-
ном окне считается полным, когда изучены сердце (нали-
чие коронаросклероза, расширение полостей) и корни
легких (четко различимы сосуды и нет расширения или де-
формации). Только после всего этого рентгенолог перехо-
дит к легочному или плевральному окну.

Из-за значительной ширины

плеврального окна, кроме ле-
гочной ткани хорошо визуали-
зируется костный мозг в телах
позвонков. Наряду с легочны-
ми сосудами можно оценить и
структуру кости. При исследо-
вании сосудов легких следует
обратить внимание на их ши-
рину, которая в норме посте-
пенно уменьшается от корней
к периферии. Обеднение сосу-
дистого рисунка в норме опре-
деляется только вдоль границ
долей и на периферии.
Чтобы отличать объемные
образования от поперечных се-
чений сосудов, необходимо со-
поставить соседние срезы (см.
стр. 15). Более-менее округлые
объемные образования могут
быть метастазами в легкие.
Наши рекомендации помогут
вам более систематизирование
подойти к чтению КТ грудной
клетки.
Печать снимков в режиме
наложенных друг на друга окон
(легочного и мягкотканного)
не обоснована, потому что не
будут видны патологические
образования уровня плотности
между этими окнами. Обсужде-
ние срезов легочного окна на-
чинается на стр. 84.
Рекомендации для чтения КТ грудной клетки
1. Мягкотканное окно:
• мягкие ткани, обратить особенное внимание на:
- подмышечные ЛУ,
- молочные железы (злокачественные новообразования?)
• четыре отдела средостения:
- выше дуги аорты (ЛУ, тимома / зоб?)
- корни легких (размер и конфигурация сосудов, расширение и де-
формации?)
- сердце и коронарные артерии (склероз?)
- четыре типичных места расположения ЛУ:
• спереди дуги аорты (в норме до 6 мм или не определяются)
• аортопульмональное окно (в норме до 4 ЛУ, до 15 мм в диаметре)
• бифуркационные (в норме до 10 мм, не путать с пищеводом)
• парааортальные (в норме до 10 мм, не путать с непарной веной)
2. Легочное окно:
• Легочная ткань:
- ветвление и размер сосудов (нормальное, расширение, деформация?)
- обеднение сосудистого рисунка (только вдоль междолевых щелей? в
буллах?)
- очаговые образования, воспалительная инфильтрация?
• Плевра:
- плевральные наложения, спайки, обызвествления, гидроторакс,
гемоторакс, пневмоторакс?
• Кости (позвоночник, ребра, лопатки, грудина)
- структура костного мозга?
- признаки дегенеративного поражения (остеофиты)?
- очаги остеолиза или остеосклероза?
- сужение спинномозгового канала?
 КТ грудной клетки Нормальная анатомия
Рис. 75.2.
Если во время сканирования в подключичной вене (87) имеется значи- Рис. 75.3
тельная концентрация KB, появляются артефакты (3) на уровне верхней Рис. 75.4
апертуры грудной клетки (рис. 23.3). Паренхима щитовидной железы (83)
должна иметь однородную структуру и быть четко отграниченной от окру-
жающей клетчатки (2). Асимметрия диаметра яремных вен (86) встреча-
ется достаточно часто и патологией не является. От подмышечных ЛУ
следует отличать поперечные сечения ветвей подмышечных (93) и наруж-
ных грудных (95) сосудов. Если руки пациента во время исследования под-
няты над головой, надостная мышца (19) будет расположена рядом с внут-
ренней частью ости лопатки (53b) и подостной мышцей (20). Большая (26а)
и малая (26b) грудные мышцы обычно разделены тонким слоем жировой
клетчатки.

Рис. 75.2а Рис. 75.2b

Рис. 75.3а Рис. 75.3b

Рис. 75.4а Рис. 75.4b

 КТ грудной клетки Нормальная анатомия

КТ-срезы грудной клетки также идут и отображаются снизу. Поэтому левое легкое (84) визуализируется на правой сторо-
не изображения и наоборот. Необходимо хорошо знать магистральные сосуды, берущие начало от дуги аорты (89b на
рис. 77.2). На срезе рис. 76.1 левая подключичная артерия (87) определяется позади других и может быть прослежена в
краниальном направлении на изображениях на стр. 75. Спереди к подключичной артерии прилежат левая общая сонная
артерия (85) и плечеголовной ствол (88). Еще правее и кпереди видны плечеголовные вены (91), которые после слияния
на срезах на рис. 76.3 — 77.1 формируют верхнюю полую вену (92). В подмышечной клетчатке (2) часто можно узнать
нормальные ЛУ по их характерной форме с воротами жировой плотности. В зависимости от угла сечения ЛУ на срезе,
ворота пониженной плотности визуализируются в центре или по краю. Нормальные ЛУ подмышечной области четко
отграничены от окружающих тканей и не превышают 1 см в диаметре (рис. 76.1 и 76.3).

Рис. 76.1а Рис. 76.1b

Рис. 76.2а Рис. 76.2b

Рис. 76.3а Рис. 76.3b

 КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Позади трахеи (81), рядом с пищеводом (82) визуализируется непарная вена Рис. 76.1
Рис. 76.2
(104). Образуя дугу над правым главным бронхом, она проходит вперед и Рис. 76.3
Рис. 77.1
впадает в верхнюю полую вену (92 на рис. 77.2). Осматривая околопозво- Рис. 77.2
Рис. 77.3
ночное пространство, не следует путать непарную вену (104), полунепар-
ную вену (105) или добавочную полунепарную вену с парааортальными
ЛУ (рис. 77.3 и 76.3).

Рис. 77.1а Рис. 77.1b

Рис. 77.2а Рис. 77.2b

Рис. 77.3а Рис. 77.3b

 КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Непосредственно под дугой аорты (89b) расположен легочный ствол (90), который делится на правую (90а) и левую (90b)
легочные артерии (рис. 78.2). На срезах рис. 78.1 и 78.2 представлено аортопульмональное окно — типичное место ло-
кализации ЛУ средостения. Также необходимо проверить область под бифуркацией трахеи между двумя главными брон-
хами (81b) рядом с легочными сосудами (96) — там можно обнаружить увеличенные ЛУ или злокачественные новообра-
зования (рис. 78.3). Около внутренних грудных (маммарных) сосудов (94) проходят лимфатические протоки от внутренних
отделов молочных желез, тогда как лимфатические протоки от наружных отделов молочных желез проходят в направле-
нии подмышечных ЛУ.

Рис. 78.1а Рис. 78.1b

Рис. 78.2а Рис. 78.2b

Рис. 78.3а Рис. 78.3b

 КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Из-за симметричного расположения на передней поверхности грудной

клетки железистую ткань (73) молочных желез легко отличить от опухо-
лей кожи (рис. 79.1 и 79.2). Крупные коронарные артерии (77) также хо- Рис. 78.1
рошо визуализируются в околосердечной клетчатке (2) (рис. 79.3). Если Рис. 78.2
Рис. 78.3
вы мысленно ясно представляете себе место расположения непарной вены Рис. 79.1
Рис. 79.2
(104) и пищевода (82) рядом с нисходящим отделом аорты (89с), при по- Рис. 79.3
явлении в этой области патологически измененных ЛУ вам легко будет их
заметить.

Рис. 79.1а Рис. 79.1b

Рис. 79.2а Рис. 79.2b

Рис. 79.3а Рис. 79.3b

 КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Левое предсердие (74с) — самая задняя камера сердца. В центре сердца расположен выходной тракт левого желудочка
(74d), переходящий в восходящую аорту (89а). С правой стороны находится правое предсердие (74а), а правый желудочек
(74b) — спереди, сразу за грудиной (56). В мягкотканном окне визуализируются только крупные ветви легочных сосудов
(96). О мелких, периферических ветвях легочных сосудов лучше судить по легочному окну (здесь не видны).
Обратите внимание на слияние полунепарной (105) и непарной вен (104), которое не следует путать с паравертеб-
ральной лимфомой (рис. 80.2).

Рис. 80.1а Рис. 80.1b

Рис. 80.2а Рис. 80.2b

Рис. 80.3а Рис. 80.3b

 КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Томограммы на этой странице демонстрируют впадение венечного синуса

(76) в правое предсердие (74а) и срезы коронарных артерий (77). Не сле-
дует путать гиподенсную околосердечную клетчатку (79) с жидкостью в пе-
рикарде. Внутренняя грудная артерия, которую вы знаете еще и как инт-
рамаммарную артерию (94), часто используется кардиохирургами в
шунтирующих операциях для наложения анастомоза с передней нисходя- Рис. 80.1
Рис. 80.2
щей ветвью левой коронарной артерии. Рис. 80.3
Рис. 81.1
Рис. 81.2
Рис. 81.3
Рис. 82.1
Рис. 82.2

Рис. 81.1а Рис. 81.1b

Рис. 81.2а Рис. 81.2b

Рис. 81.3а Рис. 81.3b

 КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Нижняя полая вена (80) визуализируется на более каудальных срезах (рис. 82.1 и 82.2), и, наконец, появляется купол
диафрагмы (30) вместе с верхним полюсом печени (122). При подозрении на рак бронхов многие рентгенологи расширя-
ют зону интереса каудальнее, чтобы включить в исследование всю печень (см. стр. 83), потому что рак легкого часто
метастазирует в печень и надпочечники. В периферических отделах легких около диафрагмы диаметр легочных сосудов
настолько мал, что они не видны в мягкотканном окне, как на представленных изображениях. Поэтому сосудистый ри-
сунок легких необходимо оценивать в легочном окне, которое включает отрицательные величины плотности шкалы Ха-
унсфилда. Только после этого оценка органов грудной полости полностью завершена.

Рис. 82.1а Рис. 82.1b

Рис. 82.2а Рис. 82.2b

Проверьте себя! Упражнение 19:

Напишите ниже краткую, но полную последовательность всех критериев опенки КТ грудной клетки. Затем сравните
ваши записи с рекомендациями на стр. 74 и повторяйте это упражнение время от времени, пока не запомните каждый
критерий.

1) Мягкотканное окно:
мягкие ткани, особенно:
 КТ грудной клетки Нормальная анатомия

1) Мягкотканное окно:
четыре отдела средостения:

2) Легочное окно:
 КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — нормальная анатомия

Сегментарное строение легких

Надо уметь идентифицировать сегменты легких на КТ-изображениях. Особенно это важно, если планируется бронхоско-
пия с биопсией или извлечение инородного тела. В правом легком выделяют 10 сегментов. В левом легком верхушечный
и задний сегменты верхней доли имеют общий бронх, а 7-й сегмент нижней доли (околосердечный, медиобазальный)
отсутствует.
Легочная ткань, приле-
1. Верхушечный гающая к междолевым
Верхняя доля 2. Задний щелям ( ), оп-
3. Передний ределяется как бессосу-
4. Латеральный дистая зона.
Границы сегментов
Средняя доля (верхний язычковый)
( ) на срезах
5. Медиальный (нижний
нормальной толщины
язычковый)
обычно не видны. Их
6. Верхний/верхушечный можно определить
7. Околосердечный/ только по ветвям ле-
Нижняя доля медиобазальный гочных вен (96), кото-
8. Передний базальный рые проходят вдоль этих
9. Латеральный базальный границ.
10. Задний базальный

Рис. 84.2а Рис. 84.2b

Рис. 84.3а Рис. 84.3b

Рис. 84.4а Рис. 84.4b

КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — нормальная анатомия

Рис. 85.1а Рис. 85.1b

Рис. 85.2а Рис. 85.2b

Рис. 85.3а Рис. 85.3b

 КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — патология

Принципы КТ высокого разрешения (BPKT)

Для построения изображения ВРКТ используют тонкие
срезы и алгоритм восстановления срезов с высокой про-
странственной разрешающей способностью. Традиционные
КТ-сканеры также способны выполнять более тонкие сре-
зы, чем стандартные 5-8 мм. Если это необходимо, изме-
няют параметры формирования изображения, установив на
рабочей консоли толщину срезов 1-2 мм.
При спиральной КТ толщину срезов также можно кор-
ректировать после сканирования, с шагом спирали 1 : 1 (см.
стр. 169). Однако срезы тоньше 1 мм неинформативны, по-
тому что при этом значительно ухудшается качество изоб-
ражения.
ВРКТ не является методом выбора для обычного иссле-
дования органов грудной клетки в связи со значительным
повышением дозы облучения. Увеличение времени иссле-
дования и высокая стоимость печати на принтере большо-
го количества срезов — дополнительные аргументы против
широкого использования ВРКТ. Значительно лучше будут
визуализироваться только структуры с высокой естествен-
ной разницей в плотности, например, кость и расположен-
ные рядом мягкие ткани.

Влияние ВРКТ
на качество изображения
На рис. 86.1 представлено
традиционное КТ-изображе-
ние образования в легком (7),
окруженное зоной отека или
инфильтрации (185). При
толщине среза (d ) 10 мм в
S

задней части нижней доли

определяется зона, напоми-
нающая область гиповенти-
ляции (178).
ВРКТ выделяет эти зоны
повышенной плотности бо-
лее четко (рис. 86.2), потому
что уменьшаются объем вок-
селя и связанные с этим эф-
фекты усреднения плотнос-
ти ткани (см. стр. 14).
Дифференциальный диаг-
ноз включает рак легкого, Рис. 86.1а Рис. 86.1b
метастаз рака молочной же-
лезы с лимфогенным карци-
номатозом и неспецифичес-
кую пневмонию.
Этот пример демонстри-
рует редкое осложнение ка-
тетеризации правых отделов
сердца. Катетер был прове-
ден слишком дистально в
ветвь правой легочной арте-
рии, при повреждении кото-
рой возникло кровотечение
(173) в прилежащую часть
легкого. При контрольном
исследовании через 3 недели
картина полностью норма-
лизовалась.

Рис. 86.2а Рис. 86.2b

 КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — патология

Показания к применению ВРКТ

Одно из важных преимуществ ВРКТ — возможность отли-
чить старые рубцовые изменения тканей от острого воспа-
ления, например, у пациентов с иммунодефицитом или у
больных, перенесших пересадку костного мозга. Рубцовые
изменения (186) всегда имеют четкие границы (рис. 87.1),
тогда как острый воспалительный процесс окружен зоной
отека (185) (рис. 87.2). ВРКТ часто является единственным
методом, с помощью которого определяют возможность
продолжения химиотерапии у пациентов с лимфомой в ап-
ластической фазе (при развитии грибковой пневмонии хи-
миотерапию прекращают). Острую воспалительную ин-
фильтрацию (178) иногда можно обнаружить рядом со ста-
рыми Рубцовыми изменениями (186) (рис. 87.3).
Из-за того, что срезы предельно тонкие, на сканах мо-
жет появиться горизонтальная междолевая щель (*) в виде
кольца неправильной формы или полулуния (рис. 87.1 и
87.2).

Рис. 87.1а Рис. 87.2а Рис. 87.3а

Рис. 87.1b Рис. 87.2b Рис. 87.3b

Небольшие зоны коллапса легочной ткани, которые обычно прилежат к задней плевре, необходимо отличать от плоскост-
ных срезов междолевых щелей (178 на рис. 87.1). В сомнительных случаях помогает повторное сканирование в поло-
жении пациента на животе. При этом зоны коллапса или гиповентиляции исчезнут или появятся спереди. При сохране-
нии изменений легочной ткани следует думать о наличии инфильтрации или пневмокониоза.
 КТ грудной клетки Варианты нормальной анатомии

Среди многих вариантов нормальной анатомии грудной клетки сравнительно часто

встречается атипичное расположение непарной вены (104). Направляясь из заднего
средостения к верхней полой вене (92), она может проходить через верхнюю долю
правого легкого. Располагаясь внутри плевральной складки, доля непарной вены ока-
зывается отделенной от остальной правой верхней доли. Эта особенность не имеет
клинического значения, и обычно ее выявляют случайно при традиционной рентге-
нографии органов грудной клетки ( на рис. 88.1). Рис 88.2 — 88.4 демонстрируют
аномальный ход этого сосуда на КТ-изображениях.
Атипичное расположение и ветвление сосудов дуги аорты (89) встречается нечас-
то. За патологическое образование верхнего средостения не следует принимать пра-
вую подключичную артерию, известную как «артерия люзория».
Обратите внимание, что нормальная ткань молочной железы, окруженная жиро-
вой клетчаткой (2), может иметь очень неровные контуры (72 на рис. 88.4). Когда
вы просматриваете изображение в легочном окне, необходимо обращать внимание
не только на очаговые образования и воспалительную инфильтрацию, но также на
обеднение или даже отсутствие сосудистого рисунка легких. Рис. 88.1

Рис. 88.2а Рис. 88.2b

Рис. 88.3а Рис. 88.3b

Рис. 88.4а Рис. 88.4b

Уменьшение количества сосудов в легочной ткани не всегда
является признаком эмфиземы. После удаления части лег-
кого развивается асимметрия распределения сосудов и брон-
хов. У пациента, представленного на рис. 88.5, была удалена
верхняя доля левого легкого. Оставшаяся часть легкого ком-
пенсаторно расширилась и полностью заполнила левую по-
ловину грудной полости (на срезе справа). При этом опреде-
ляется уменьшение количества сосудов на единицу объема
легочной ткани, отмечается смещение органов средостения
влево и снижение подвижности левого купола диафрагмы. По-
вторное КТ-сканирование показало, что этот пациент здоров
и нет признаков эмфиземы или рецидива опухоли.
Прим. перев. — в отечественной литературе данная клиничес-
кая ситуация обозначается как компенсаторная эмфизема. Рис. 88.5
 Патология грудной клетки
В соответствии с рекомендациями на стр. 74, специалист
должен вернуться к мягкотканному окну для оценки мяг-
ких тканей грудной стенки. Большая часть патологических
изменений локализуется в подмышечных областях и молоч-
ных железах.
Изменения ЛУ
Нормальные подмышечные ЛУ (6) обычно овальной фор-
мы и величиной до 1 см. Часто у них в центре или у края
Рис. 89.1а
Рис. 89.2а
Увеличенные метастатические ЛУ (7) обычно не имеют
четкой границы и сливаются с окружающей жировой
тканью (2). Они часто имеют в центре зону некроза (181) и их
трудно отличить от абсцесса с распадом (рис. 89.3). Если
пораженный метастазами лимфоузел удален, или проводи-
лась лучевая терапия, дата и характер проводимого лече-
ния должны быть обязательно отмечены в направлении на
Рис. 89.3а
Рис. 89.4а
Грудная стенка
(подковообразный вид на рис. 89.1) определяется участок
пониженной плотности, который известен как «признак
ворот». Через гиподенсные жировые ворота в ЛУ входят
сосуды. Многие измененные ЛУ теряют свой нормальный
контур и приобретают круглую или неправильную форму.
При этом они определяются в виде солидной структуры без
признака жировых ворот, как в левой подмышечной обла-
сти на рис. 89.2. Вы можете сравнить их с двумя неизме-
ненными ЛУ в правой подмышечной области.
Рис. 89.1b
Рис. 89.2b
последующие КТ-исследования. Процесс заживления и руб-
цевания (186) после операции изменяет структуру ЛУ
(рис. 89.4), и они становятся похожи на патологически из-
мененные (см. выше). Поэтому отсутствие клинической
информации значительно усложняет рентгенологу процесс
диагностики.
Рис. 89.3b
Рис. 89.4b
 Патология грудной клетки Грудная стенка

Молочная железа
Нормальная структура паренхимы (72) женской молочной
железы характеризуется очень неровным контуром и тон-
кими пальцевидными выпячиваниями в окружающую жи-
ровую клетчатку (2) (рис. 88.4). Часто можно видеть ее
причудливые очертания (рис. 90.1). При раке молочной
железы (7) определяется солидное образование неправиль-
ной формы (рис. 90.1). Новообразование прорастает фас-
циальные листки и инфильтрирует грудную стенку на сторо-
не поражения. КТ-исследование, проведенное сразу после
мастэктомии (рис. 90.2). должно помочь в четкой иденти-
фикации рецидива опухоли. Диагностику рецидива новооб-
разования значительно усложняют наличие фиброзных
изменений после лучевой терапии, послеоперационные
рубцы и отсутствие окружающей жировой клетчатки. По-
этому особое внимание следует уделить регионарным ЛУ
(см. стр. 74, 89) и костям, чтобы не пропустить метастазы
(7) в позвоночник (50) (рис. 90.2). Для этого необходимо
использовать костное окно.

Рис. 90.1а Рис. 90.1b

Рис. 90.2а Рис. 90.2b

Костный скелет грудной клетки

Нередко в костях грудной клетки встречаются очаги осте-
олиза. Обычно они возникают вследствие метастатическо-
го поражения или миеломной болезни. На рис. 90.3 опре-
деляется метастаз (7) рака щитовидной железы, вызвавший
деструкцию участка левой ключицы (52). Также участки
остеолиза, например в ребрах, могут возникать из-за раз-
вития энхондромы или эозинофильной гранулемы. В отли-
чие от деструктивных процессов, дегенеративные измене-
ния (см. рис. 22.3) приводят к развитию остеосклероза и
формированию остеофитов, которые необходимо диффе-
ренцировать с остеосклеротическими метастазами, типич-
ными, например, для рака предстательной железы (см. стр. 145).
Рис. 90.3а

Рис. 90.3b Рис. 90.3с

 Патология грудной клетки Средостение

Чтобы различать патологические образования и признаки
лимфаденопатии, вы должны знать нормальную анатомию
средостения. Если вы еще студент, сначала вам необходи-
мо изучить анатомию срезов без патологических изменений.
Только освоив полностью предыдущие главы книги, мож-
но продолжить работу со следующими страницами руко-
водства.
Опухоли
В переднем средостении (рис. 91.1) после терапии глюко-
кортикоидами иногда развивается доброкачественное уве-
личение жировой ткани (2). Если нет уверенности в харак-
тере поражения, необходимо провести измерение плотности
(денситометрию) образования (см. стр. 15). Дифференци-
альную диагностику подобных новообразований следует
проводить с загрудинным зобом и тимомой. В представлен-
ном примере среднее значение плотности внутри области
интереса показывает наличие жировой ткани — 89,3 HU.
при стандартном отклонении 20 HU (см. табл. 16. 1). Раз-
меры окна области интереса можно выбрать самостоятель-
2
но (в см ) (рис. 91.1).
У детей и молодых людей плотность вилочковой железы
составляет около + 45 HU. В результате возрастной инво-
люции ее плотность уменьшается и после 20 лет становит-
ся равной плотности жировой ткани (— 90 HU). Часто ле-
вая доля вилочковой железы больше правой и может
достигать аортопульмонального окна. У взрослых людей
размеры доли не должны превышать 1,3 см, тогда как 1,8 см
считают нормой в возрасте до 20 лет.

Рис. 91.1а Рис. 91.1b

Рис. 91.2а Рис.91.2b

Утолщение стенок пищевода вследствие злокачественного

поражения необходимо дифференцировать с желудочным
выпячиванием после операции на пищеводе (рис. 91.2). При
последующих КТ-исследованиях необходимо исключить
возможное увеличение ЛУ (6) рядом с желудком (129). Ос-
тавшиеся после операции металлические клипсы служат
причиной возникновения артефактов * ), осложняющих
оценку средостения. После резекции пищевода в переднем
средостении может определяться участок толстой кишки
( ) (рис. 91.3). Анализ соседних срезов показывает, что
это не эмфизематозная булла, а просвет органа с трубча-
той структурой.

Рис. 91.3
 Патология грудной клетки Средостение

Увеличенные ЛУ
Неизмененные ЛУ часто визуализируются на уровне аортопульмонального окна. В основном они имеют овальную или
неправильную формы, размерами до 10 мм в поперечнике [19] и хорошо отграничены от клетчатки (2) средостения. На-
личие ЛУ (6) в этой области обычно не вызывает подозрения до тех пор, пока их размеры не превысят 1,5 см в диаметре.
Обнаружение «признака жировых ворот» (см. стр. 89) не является обязательным для нормальных ЛУ, но всегда подтвер-
ждает их доброкачественную природу (рис. 92.1).

Рис. 92.1а Рис. 92.1b

Если в аортопульмональном окне определяется более 3

лимфоузлов, или если патологически увеличен единичный Нормальные размеры (диаметр) грудных ЛУ
ЛУ, дифференциальный диагноз включает не только ме- [19,41]
тастазы рака легкого, но и лимфому (рис. 92.2).
Увеличение ЛУ средостения, особенно в области кор- • переднее средостение < 6 мм
ней легких, характерно для саркоидоза (болезнь Бека) (6 • аортопульмональное окно < 15 мм
на рис. 92.3). На рис. 92.2 также хорошо видны метастазы • корни легких < 10 мм
(7) в легких. Вы их заметили? Патологически измененные
ЛУ средостения преимущественно располагаются также • под бифуркацией трахеи < 10 мм
спереди дуги аорты, под бифуркацией трахеи и парааорталь- • парааортальные < 7 мм
но (ретрокрурально).

Рис. 92.2а Рис. 92.2b

Рис. 92.3а Рис. 92.3b

 Патология грудной клетки Средостение

Патологические изменения сосудов

Феномен притока после введения контрастного препарата в периферическую вену (см. стр. 21) и аномальное расположе-
ние сосудов средостения (см. стр. 88) мы уже обсудили. Частичное смешивание KB с кровью необходимо отличать от
возможных тромбов (173) в просвете плечеголовной вены (91). Иногда тромбы могут фиксироваться к центральному
венозному катетеру (182 на рис. 93.1).

Рис. 93.1а Рис. 93.1b

Атеросклеротические бляшки (174) в аорте (89) часто со-
провождаются тромбообразованием (173 на рис. 93.3). Они
являются причиной удлинения и расширения аорты, а в
итоге могут привести к развитию аневризмы (171). При ве-
личине просвета сосуда более 4 см расширение грудной аор-
ты рассматривают, как аневризматическое. Запись изме-
ренных данных на томограммах (рис. 93.2) упрощает
оценку размеров этих структур при последующих КТ-иссле-
дованиях. Важно определять вовлечение в процесс крупных
артерий и признаки расслоения (диссекции стенок) (172 на
рис. 93.4) В зависимости от величины отслоившегося лос-
кута выделяют три типа расслоения (по де Бейки [20]).
Истинные аневризмы в диаметре более 6 см, просвет их
обычно мешотчатой, веретенообразной или неправильной
формы. Склонны к разрывам, при которых возникает ге-
матома средостения, гемоторакс или тампонада сердца.

Расслаивающие аневризмы
аорты (по де Бейки [20])
I тип (около 50 %) Расслоение рас-
пространяется с восходящей
аорты на остальные отделы
вплоть до бифуркации.
II тип (около 15 %) Расслоение опре-
деляется только в восходящей
аорте до плечеголовного ствола.
III тип (около 25 %) Интима повреж-
дается и отслаивается дисталь-
нее левой подключичной арте-
рии.
Рис. 93.3а Рис. 93.4а

Рис. 93.2 Рис. 93.3b Рис. 93.4b

 Патология грудной клетки Средостение

Тромбоэмболия легочной артерии

Если крупный эмбол оторвался от тромба в глубокой вене
нижней конечности и попал в легочную артерию, после
контрастного усиления он будет визуализироваться в виде
зоны пониженной плотности ( ) в соответствующей ар-
терии (рис. 94.1). При этом пораженные сегменты или доли
( ) обычно начинают плохо вентилироваться, и возни-
кают ателектазы. Обеднение легочного сосудистого рисунка
заметно даже на традиционной рентгенограмме легких. При
КТ-ангиографии в легочной артерии визуализируется эм-
бол (более подробно об этом на стр. 186).
Рис. 94.1
Сердце
Вы уже имели возможность познакомиться с нормальной
анатомией сердца на стр. 80-82. При КТ-исследовании чет-
ко определяются как расширение полостей в результате не-
достаточности клапанов или кардиомиопатии, так и дефек-
ты наполнения полостей. После введения KB становятся
видны тромбы в предсердии или в аневризме желудочка.
Срез на рис. 94.2 иллюстрирует случай сердечной недоста-
точности с выраженным расширением предсердий ( * * ) в
сочетании со случайно обнаруженным остеофитом вслед-
ствие дегенеративного поражения грудного отдела позво-
ночника ( ).
Рис. 94.2
Жидкость в полости перикарда (8) появляется при вирусных инфекциях, ХПН, системных заболеваниях соединительной
ткани, обширном инфаркте, туберкулезе и многих других заболеваниях. На КТ-срезах она выглядит как кольцо, расши-
ряющее наружный контур сердца низкой жидкостной плотности (между 10 и 40 HU) (рис. 94.3). Свежая кровь имеет более
высокую плотность. Большое количество жидкости в полости перикарда (рис. 94.3) не только сдавливает окружающую
легочную ткань (178), но также ограничивает функцию сердца.

Рис. 94.3а Рис. 94.3b

Перикардиальный выпот может привести к развитию фиб-
роза или обызвествления перикарда ( ) с возникно-
вением констриктивного перикардита (рис. 94.4). Обрати-
те внимание, что в этом случае полая вена, непарная вена
и даже предсердия значительно расширены, что является
признаком сердечной недостаточности.
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий
обычно сопровождается их обызвествлением в виде тонких
линий повышенной плотности в эпикардиальной клетчат-
ке. Тем не менее, для полноты оценки степени стеноза не-
обходимо ангиографическое исследование.

Рис. 94.4
 Патология грудной клетки
Очаговые образования легких
Множественные легочные метастазы можно увидеть даже на
топограмме (рис. 95.1а). Они выглядят как округлые обра-
зования разной величины, в зависимости от давности их по-
явления и васкуляризации (рис. 95.1b). Чем более неров-
ный контур у патологического образования (например.
Рис. 95.1а
Метастазы в легких не видны на традиционной рентгено-
грамме, пока их диаметр не достигнет 5 — 6 мм. На КТ-изоб-
ражениях они видны даже при величине в 1 — 2 мм. При ло-
кализации метастазов в периферических отделах легких, их
Рис. 95.2а Рис. 95.2b
Очень важно правильно выбрать окно для просмотра изоб-
ражений. Небольшие очаговые образования (7) в легких (84)
в мягкотканном окне (рис. 95.2а) не видны или могут быть
ошибочно приняты за неизмененные сосуды (96). Для
оценки легочной ткани следует всегда использовать легоч-
ное окно (рис. 95.2с). На представленном ниже примере
Рис. 95.3а Рис. 95.3b
Легкие
звездчатый или игольчатый), тем более вероятно, что оно
злокачественное. Однако если это одиночное образование
с наличием обызвествления в его центре (вид попкорна) или
на периферии, наиболее вероятно, что это доброкачествен-
ная гамартома или гранулема.
Рис. 95.1b
легко отличить от поперечных сечений сосудов, а чем бли-
же к корням — тем труднее. В ситуациях, требующих бо-
лее детального анализа,следует выполнять методику ВРКТ.
Рис. 95.2с
(рис. 95.3а) мелкие множественные метастазы (7), приле-
жащие к плевре, были бы незаметны без применения ле-
гочного окна (рис. 95.3с). Этот пример демонстрирует важ-
ность просмотра каждого среза как в легочном, так и в
мягкотканном окне.
Рис. 95.3с
 Патология грудной клетки Легкие

Распространенность рака легкого, особенно среди женщин
и молодых людей, увеличивается. Наиболее важными про-
гностическими факторами являются гистологическая фор-
ма, стадия и локализация. Периферический рак легкого зна-
чительных размеров (7 на рис. 96.1) практически всегда
виден на традиционной рентгенограмме органов грудной
клетки. Неоперабельный рак легкого обычно возникает при
прогрессировании новообразования центральной локали-
зации. Опухолевый рост приводит к обструкции просвета
бронха с развитием коллапса в дистальной части легкого
(178). На рис. 96.2 представлен случай опухоли с зоной рас-
пада в центре (181) и наличием плеврального выпота (8),
окружающего легкое.

Рис. 96.1а Рис. 96.1b

Рис. 96.2а Рис. 96.2b

Лимфогенный канцероматоз легких (7 на рис. 96.3) распространяется от корней или висцеральной плевры в интерстици-
альную ткань легкого по ходу лимфатических сосудов. Заполнение этих сосудов раковыми клетками приводит к наруше-
нию продвижения лимфы (185). Вначале верхняя доля сохраняет прозрачность, но по мере прогрессирования заболева-
ния появляется ее инфильтрация. Постепенно метастазами поражаются крупные лимфатические сосуды и ЛУ.

Рис. 96.3а Рис. 96.3b

 Патология грудной клетки Легкие

Саркоидоз
Изменения в легких при сар-
коидозе необходимо диффе-
ренцировать от множествен-
ных метастазов легких.
Эпителиальные гранулемы
при саркоидозе обычно по-
ражают ЛУ (6) в корнях с
двух сторон (рис. 97.1). В
случае прогрессирования
процесса происходит их рас-
пространение в пределах пе-
риваскулярной ткани и вдоль
лимфатических сосудов до
периферии легких. При лом Рис. 97.1а Рис. 97.1b
визуализируются мелкие
множественные очаговые
образования и фиброзные
изменения интерстициаль-
ной ткани различной степе-
ни выраженности. На
рис. 97.2 определяются
крупные гранулемы (7), ко-
торые похожи на легочные
метастазы.

Рис. 97.2а Рис. 97.2b

Туберкулез
Если на срезе определяется крупное образование с полостью (181), необходимо дифференцировать рак легкого с цент-
ральным распадом и полостную форму туберкулеза. На рис. 97.3 представлен туберкулез с атипичной локализацией про-
цесса у пациента со СПИДом (ВИЧ+). Также обратите внимание на периферические отделы патологического образова-
ния, где имеются эмфизематозные изменения тканей (176).

Рис. 97.3а Рис. 97.3b

Аспергиллез
Аспергиллезная инфекция может возникать внутри ранее
существовавшей полости у пациентов с иммунодефицитом.
Споры A. fumigatus обычно находятся в растениях и почве.
Часто полость бывает заполнена аспергиллами не пол-
ностью, при этом остается небольшая краевая полоска возду-
ха ( на рис. 97.4). Аспергиллез также может приводить
к возникновению бронхиальной астмы или провоцировать
развитие экзогенного аллергического альвеолита.

Рис. 97.4
 Патология грудной клетки Легкие

Плевра
Значительный объем выпота (8) в
плевральной полости может приве-
сти к компрессии легочной ткани
(84) и вызвать ателектазы (178) от-
дельных сегментов или даже целой
доли легкого (рис. 98.1). Плевраль-
ный выпот визуализируется, как од-
нородная жидкость в плевральной
полости с плотностью, близкой к
воде. Обычно выпот сопровождает
инфекционные процессы, застой-
ные изменения в легких вследствие
недостаточности правых отделов
сердца, а также венозный застой, Рис. 98.1а Рис. 98.1b
мезотелиому и периферический рак
легкого.
Если значительная часть легко-
го спалась (178). необходимо вве-
сти трубку (182) в плевральную
полость для осуществления плев-
рального дренажа (рис. 98.2). В
случае, показанном на рис. 98.2,
дренажная трубка забилась мас-
сивными сгустками фибрина. В
этой ситуации легкое можно рас-
править, только если удалить сгу-
стки фибрина или поменять дре-
нажную трубку.

Рис. 98.2

Инородные тела в плевральных полостях встречаются редко (166 на рис. 98.3). хотя иногда они могут оставаться там
после торакотомии. На изображении в легочном окне (рис. 98.3с) четко видно, что оставленный тампон окружен зоной
воспаления и коллапса (178)

Рис. 98.3а Рис. 98.3b Рис. 98.3с

Асбестоз и другие пневмокониозы
Асбестоз и другие пневмокониозы характеризуются рети-
кулярной деформацией легочного рисунка с многочислен-
ными мелкозернистыми узелками повышенной плотности,
которые разбросаны по всем легочным полям с преимуще-
ственной локализацией у междолевых щелей ( на
рис. 98.4). Также типичным является наличие утолщений
и наложений на плевре (186 на рис. 98.4). В поздних ста-
диях заболевания определяются выраженные фиброзно-
цирротические изменения с наличием эмфиземы. При этом
появляются веретенообразные или треугольные зоны затем-
нения, которые затрудняют диагностику рака легкого, ча-
сто встречающегося при этой патологии. Рис. 98.4
 Патология грудной клетки
Силикоз
В интерстициальной ткани вследствие фагоцитоза частичек
кремния визуализируются четко очерченные множествен-
ные узелки, которые преимущественно локализуются в
верхних долях легких. По мере прогрессирования процесса
развивается фиброз с образованием сотообразной структу-
ры легочной ткани. Эти признаки лучше и раньше можно
выявить с помощью ВРКТ (рис. 99.1), где толщина среза
составляет 2 мм вместо стандартных 10 мм. По всем ле-
Рис. 99.1 Рис. 99.2
Эмфизема
В начальной стадии в мягкотканном окне воспалитель-
ная инфильтрация легочной ткани (178 на рис. 99.5) на
фоне прогрессирующей эмфиземы с буллами (176 на
Рис. 99.4а
Рис. 99.5а Рис. 99.5b
Легкие
точным полям видны диффузно расположенные мелкозер-
нистые узелки. В зонах плотного фиброза, проявляющего-
ся участком затемнения легочной ткани, определяется по-
лость ( на рис. 99.2). Увеличенные ЛУ средостения и
корней легких (рис. 99.3) часто визуализируются с обызве-
ствлением в виде скорлупы. При прогрессировании забо-
левания развиваются фиброзно-цирротические изменения
и эмфизема ( на рис. 99.1).
Рис. 99.3
рис. 99.4b) или бронхоэктазами не видна. Ее лучше и
быстрее выявлять на тонких срезах в легочном окне [25 —
27].
Рис. 99.4b
Рис. 99.5с
 Патология грудной клетки Легкие

Причины интерстициального фиброза легких (рис. 100.1) не всегда можно установить и тогда его считают идиопатичес-
ким легочным фиброзом. Подобные изменения особенно характерны для женщин среднего возраста. Признаки фиброза
при различных заболеваниях выглядят одинаково, в чем вы могли убедиться на предыдущих страницах. Развитие эмфизе-
матозных изменений на л о м фоне начинается с субплевральных зон легких. Фиброз легких развивается при прогресси-
ровании процесса у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани. Например, подобные изменения ха-
рактерны для склеродермии (рис. 100.2) или узелкового периартериита (рис. 100.3).

Рис. 100.1 Рис. 100.2 Рис. 100.3

Проверьте себя!

Вы должны попробовать ответить на все вопросы этой и следующей страниц перед тем как обратитесь к ответам в конце
руководства, чтобы не испортить себе удовольствие от решения задач.

Упражнение 20: Упражнение 21:

Обнаружили ли вы ка- Как вы интерпретируете
кие-либо изменения на участок уплотнения ле-
рис. 100.4 или это нор- гочной ткани в левом
мальный анатомический легком на рис. 100.5?
срез? Обдумайте и запи- Обдумайте ваш диффе-
шите ваш дифференци- ренциальный диагноз.
альный диагноз. Напишите, какая допол-
нительная информация
вам нужна и что необхо-
Рис. 100.4 димо сделать для опреде- Рис. 100.5
ления характера патоло-
гического образования.

Упражнение 22: Упражнение 23:

62-летнему пациенту с Детально опишите пато-
интенсивными болями в логические изменения,
спине проведено КТ-ис- определяемые на
следование. Какой диаг- рис. 100.7, и вашу даль-
ноз вы поставите по пато- нейшую тактику в плане
логическим изменениям дифференциального ди-
на рис. 100.6? Определи- агноза.
те тип изменений и оце-
ните тяжесть состояния
пациента. Рис.100.6 Рис. 100.7
 Проверь себя!

Упражнение 24: Упражнение 25:

Какие дальнейшие диаг- Обнаружение даже
ностические манипуля- мельчайших изменений
ции вы порекомендуете может иметь решающее
для клинического случая значение в постановке
на рис. 101.1? Какое па- верного диагноза. Что
тологическое образова- вы видите на рис. 101.2?
ние вы заподозрили? Ка-
кие еще изменения вы
обнаружили?
Рис. 101.1 Рис. 101.2

Упражнение 26: Упражнение 27:

Пациентка с 26-недель- 56-летняя курящая жен-
ной беременностью жа- щина отмечает потерю
луется на одышку. Ее массы тела и тяжелые
врач вначале предпола- приступы кашля в тече-
гал, что это вызвано вы- ние последних 3 месяцев.
соким стоянием куполов Ранее ничем не болела.
диафрагмы. Спустя 2 не- Просмотрите рис. 101.4
дели больной сделали и оцените — на срезе
КТ-исследование. Запи- Рис. 101.3 имеются патологические
шите все патологические изменения,особенности Рис. 101.4
изменения, которые вы анатомии или изменений
видите на рис. 101.3 и нет?
вашу дальнейшую так-
тику в плане дифферен-
циатьного диагноза.

Упражнение 28: На рис. 101.5а и 101. 5b представлены срезы без изменений, с аномалиями развития или лимфомой?
Обдумайте ваше заключение.

Рис. 101.5а Рис.101.5b

 Проверьте себя!

Хорошо, если у вас все получается. Но один из основных сейчас мы рекомендуем вам повторить упр. 1 и 19. Попро-
принципов эффективной учебы — многократное повторе- буйте ниже написать все важные критерии для чтения
ние изученного материала. Причем это необходимо делать КТ-срезов головы и грудной клетки.
через увеличивающиеся промежутки времени. Поэтому

Рекомендации для чтения КТ головы

Рекомендации для чтения КТ грудной клетки

 КТ брюшной полости

Все паренхиматозные органы должны быть видны одина- Методика компьютерной томографии
ково хорошо. Исключением могут являться лишь прояв- Исследование брюшной полости также проводят в попереч-
ление эффекта частного объема (см. стр. 14) и ранняя ар- ном направлении (аксиальные срезы). Стандартная толщи-
териальная фаза контрастного усиления при спиральном на среза — 10 мм, шаг продвижения стола — 8 мм, пере-
сканировании (см. стр. 120 и 126). Такие структуры как кро- крывание предыдущего среза — 1 мм. В последние годы
веносные сосуды и петли кишечника также должны четко наметилась тенденция к уменьшению толщины срезов до
визуализироваться на фоне жировой клетчатки. То же от- 5 — 8 мм.
носится и к мышцам.
Схемы, сопровождаю-
Нечетко визуализирующиеся соединительнотканные
щие далее соответствую-
пространства должны вами восприниматься как признак
отека, воспаления или прорастания злокачественным но- щие К Т - и з о б р а ж е н и я
вообразованием. Если трудно сориентироваться в (рис. 103.1), помогут вам
анатомии структур, то может помочь измерение плотнос- лучше сориентироваться в
ти области интереса или сравнение срезов без усиления и локализации анатомичес-
после введения KB (см. стр. 15 и 121). ких структур на срезах.
Как и ранее, предлагаемые нами рекомендации не яв-
ляются строгим предписанием, а скорее полезным инстру-
ментом для новичков. Они помогут уменьшить вероятность
пропуска патологических признаков.

Рис. 103.1

Последовательность анализа
КТ-изображений Рекомендации для чтения КТ брюшной полости
Как и при анализе КТ-изображений груд-
ной клетки, мы советуем вам начинать
Брюшная стенка: (особенно внимательно просмотрите
просмотр срезов брюшной полости с тка-
околопупочную и паховую области) грыжи,
ней брюшной стенки. Целесообразнее
увеличенные ЛУ?
оценивать их последовательно в кранио-
каудальном направлении. При этом не Печень и селезенка: паренхима однородной структуры без очаговых
нужно концентрировать внимание на всех изменений? границы органа четкие?
визуализируемых структурах одновремен-
но. Начинающим врачам мы рекоменду- Желчный пузырь: границы четкие, стенка тонкая? конкременты?
ем методично осматривать каждый орган
или систему сверху вниз. Таким путем се- Поджелудочная границы органа четкие, размер нормальный?
рию срезов осматривают два или три раза. железа, надпочечники
Став опытным специалистом, вы сможе-
те выработать собственную методику ос- Почки, мочеточники, выделение КС симметричное?
мотра томограмм. Опытный рентгенолог мочевой пузырь признаки обструкции, атрофии?
в состоянии выявить все патологические стенка мочевого пузыря ровная и тонкая?
изменения на срезах за один просмотр
сверху вниз. Половые органы: однородная структура предстательной железы,
нормальные размеры? семенной канатик,
Удобнее оценивать внутренние органы, матка и яичники?
находящиеся на одном уровне в попереч-
ном сечении. Одновременно рассматри- ЖКТ: границы четкие, нормальная толщина стенок?
вают печень и селезенку, обращают вни- сужения или расширения просвета?
мание на их схожую внутреннюю
структуру, величину и ровный край. Так- Забрюшинное сосуды: аневризмы? тромбы?
же правильно будет одновременно оцени- пространство:
вать поджелудочную железу и надпочеч- увеличение ЛУ?
ники, которые расположены на одном
уровне (стр. 105/106). При исследовании брыжеечные (в норме до 10 мм)
мочевой системы целиком можно внача- ретрокруральные (в норме до 7 мм)
ле осмотреть половые органы с мочевым парааортальные (в норме до 7 мм)
пузырем в малом тазу, а затем верхние
подвздошные (в норме до 12 мм)
отделы ЖКТ, регионарные ЛУ и магист-
ральные сосуды в забрюшинном про- паховые (в норме до 18 мм)
странстве (см. рекомендации справа). Костное окно: поясничный отдел позвоночника и таз:
В заключение оценивают состояние дегенеративные изменения? переломы?
позвоночного канала и просматривают очаговые склеротические или деструктивные
кости на предмет склеротических или де- изменения?
структивных патологических изменений сужение позвоночного канала?
(см. стр. 155).
 КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Срезы органов брюшной полости захватывают нижние участки легких, которые продолжают визуализироваться в кау-
дальном направлении в заднем и латеральном реберно-диафрагмальных синусах. В венозной фазе контрастного усиле-
ния паренхима печени (122) и селезенки (133) обычно имеет гомогенную структуру без очаговых изменений. Можно
лишь заметить ветви воротной вены (102) и круглую связку (124). Для оценки стенок (129а) желудка (129) перед иссле-
дованием пациенту в/в вводят бускопан и дают выпить раствор KB низкой концентрации. Диафрагма (30), расположен-
ная между грудной и брюшной полостями, сливается с печенью и селезенкой вследствие их одинаковой плотности. Если
ее сечение на срезе проходит в косом или перпендикулярном направлении, то купол диафрагмы можно увидеть как тон-
кую структуру.

Рис. 104.1а Рис.104.1b

Рис. 104.2а Рис.104.2b

Рис. 104.3а Рис. 104.3b

 КТ брюшной полости Нормальная анатомия
Рис. 104.1
Рис. 104.2
Рис. 104 3
Правый надпочечник обычно лежит на верхнем полюсе почки (135), тогда Рис. 105.1
как левый надпочечник прилежит к передней поверхности верхнего по- Рис. 105.2
Рис. 105.3
люса почки. Поэтому оба надпочечника (134) видны на одних и тех же
срезах. Обратите внимание на диафрагму (30), которая расположена
между легким (84) и нижней полой веной (80). Сосуды в области малой
кривизны желудка (109) и в стенке желудка (129а) обычно хорошо вид-
ны и четко отграничены от окружающей соединительной ткани и жиро-
вой клетчатки (2).

Рис. 105.1а Рис. 105.1b

Рис. 105.2а Рис. 105.2b

Рис. 105.3а Рис.105.3b

 КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Поджелудочная железа (131) обычно имеет четко выделяющуюся паренхиму и неровный контур. Головка и крючковид-
ный отросток поджелудочной железы спускаются довольно далеко в каудальном направлении (вниз см. рис. 107.2). Ле-
вый надпочечник (134) часто имеет Y-образную форму, тогда как правый — стреловидную или в виде запятой. Обратите
внимание на устье чревного ствола (97) и верхней брыжеечной артерии (106), отходящих от брюшного отдела аорты
(89). В этом районе часто можно увидеть увеличенные ЛУ. На рис. 106.3 в артериях определяется эффект контрастного
усиления после болюсного введения КВ. При этом верхняя брыжеечная артерия (106) видна более четко, чем сопровож-
дающая ее вена (107), в которой еще нет контрастного препарата. На следующем срезе (рис. 107.1) болюс KB заполнил
также и верхнюю брыжеечную вену (107).

Рис. 106.1а Рис.106.1b

Рис. 106.2а Рис.106.2b

Рис. 106.3а Рис. 106.3b

 КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Найдите обызвествление почечных артерий (110), которое определяется

Рис. 106.1
на уровне почечных вен (111). Левая почечная вена не всегда впадает в Рис. 106.2
нижнюю полую вену (80) между аортой (89) и верхней брыжеечной арте- Рис. 106.3
Рис. 107.1
рией (106) как на рис. 107.1. Встречаются различные варианты прохож- Рис. 107.2
Рис. 107.3
дения этого сосуда (см. стр. 116). Часто можно увидеть доброкачествен-
ные кисты (169) почек. Они обычно расположены в почечной лоханке
(136) рядом с мочеточником (137) или в паренхиме почки (135) (рис. 107.2
и 107.3). При в/в введении KB такие кисты не усиливаются (см. стр. 133).

Рис. 107.1а Рис. 107.1b

Рис. 107.2а Рис.107.2b

Рис. 107.3а Рис. 107.3b

 КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Вблизи желчного пузыря вы иногда можете увидеть эффект частного объема (рис. 108.1) из-за восходящей ободочной
кишки (143/144). В норме ее стенки тонкие (152) и четко отграничены, в отличие от корня брыжейки тонкой кишки
(см. рис. 108.3). Двенадцатиперстная кишка (130) отличается от других петель тонкой кишки (140) только по ее распо-
ложению. На этом уровне вы должны убедиться, что края почек (135) ровные и нет сморщивания паренхимы. Жировая
клетчатка позволяет более четко визуализировать прямые (29) и косые (28а-с) мышцы живота в брюшной стенке.

Рис. 108.1а Рис.108.1b

Рис. 108.2а Рис.108.2b

Рис. 108.3а Рис.108.3b

 КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Обратите внимание на характерное расположение проксимальных участ-

ков мочеточников (137) — медиальнее нижних плюсов почек (135), кпе-
реди от поясничной мышцы (31а). Просвет обоих мочеточников на
рис. 109.2 и 109.3 выглядит гиперденсным вследствие выделения кон- Рис. 108.1
Рис. 108.2
трастного препарата с мочой. На рис. 109.2 и 109. 3 заметны участки по- Рис. 108.3
Рис. 109.1
чечной фасции (5). Гаустрация, связанная с наличием полулунных скла- Рис. 109 2
док (гаустральные складки) (149), — характерный признак толстой Рис. 109.3
кишки (142 — 144).

Рис. 109.1а Рис.109.1b

Рис. 109.2а Рис.109.2b

Рис. 109.3а Рис.109.3b

 КТ брюшной полости Нормальная анатомия

На рис. 110.1 можно увидеть ветвление верхних брыжеечных сосудов (108) в направлении петель тонкой кишки (140).
После бифуркации аорты (89) (обычно на уровне тела L4 позвонка, рис. 110.2) общие подвздошные артерии (113) рас-
полагаются впереди соответствующих вен (116). Еще латеральнее на передней поверхности поясничных мышц (31а) на-
ходятся оба мочеточника (137). Вместе с подвздошными костями (58) визуализируются средние ягодичные мышцы (35а),
в которых иногда имеются участки обызвествлений после внутримышечных инъекций (рис. 117.3).

Рис. 110.1а Рис. 110.1b

Рис. 110.2а Рис.110.2b

Рис. 110.3а Рис.110.3b

 КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Для исключения грыжи необходимо проследить нормальную ширину бе-

лой линии (47), расположенной между прямыми мышцами живота (29).
Несколько книзу (рис. 111.3) в месте деления подвздошных сосудов
определяется типичное место локализации увеличенных ЛУ. Наружные
подвздошные артерия/вена (115/118) направляются кпереди, а внутрен-
ние подвздошные артерия/вена (114/117) — кзади. На этом уровне по- Рис. 110.1
Рис. 110.2
ясничный отдел позвоночника (50) переходит в крестец (62). Рис. 110.3
Рис. 111.1
Рис. 111.2
Рис. 111.3

Рис. 111.1а Рис. 111.1b

Рис. 111.2а Рис. 111.2b

Рис. 111.3а Рис. 111.3b

 КТ брюшной полости Нормальная анатомия

На следующих срезах мочеточники (137) проходят сзади и подходят латерально

к основанию мочевого пузыря (138). Внутри мочевого пузыря определяются
участки разной концентрации выделяемого с мочой KB, из-за чего возникает
граница между жидкостями различной плотности (рис. 112. 3 и 113. 1). На сле-
дующей странице показаны срезы малого таза мужчины. Обратите внимание на
предстательную железу (153), семенные пузырьки (154), семенной канатик (155)
и корень полового члена (156). Внутренние запирательные мышцы (41а) и мыш- Рис. 110.1
цы, поднимающие анус (42), расположены по бокам заднего прохода (146а). КТ- Рис. 110.2
Рис. 110.3
изображения мужского таза располагаются каудальнее по сравнению с женским Рис. 111.1
Рис. 111.2
тазом (см. стр. 114/115). Рис. 111.3

Рис. 112.1а Рис.112.1b

Рис. 112.2а Рис.112.2b

Рис. 112.3а Рис. 112.3b

 КТ брюшной полости Анатомия мужского таза

Рис. 113.1а Рис. 113.1b

Рис. 113.2а Рис.113.2b

Рис. 113.3а Рис.113.3b

Рис. 113.4а Рис. 113.4b

 КТ брюшной полости Анатомия женского таза

В женском тазу размер матки (158) и ее расположение относительно мочевого

пузыря значительно варьируют. Матка может располагаться сверху или сбоку
от мочевого пузыря (рис. 114.1 — 115.1). Шейка матки и влагалище находятся
между мочевым пузырем (138) и прямой кишкой (146), тогда как яичники (159)
видны более латерально. В зависимости от возраста и фазы менструального цикла
в яичниках могут определяться фолликулы, которые могут быть ошибочно при-
няты за кистозные образования (см. стр. 133). Рис. 114.1
Рис. 114.2
Рис. 114.3
Рис. 115.1
Рис. 115.2
Рис. 115.3

Рис. 114.1а Рис. 114.1b

Рис. 114.2а Рис.114.2b

Рис. 114.3а Рис. 114.3b

 КТ брюшной полости Анатомия женского таза

Свободную жидкость в брюшной полости (при асците или кровотечении) можно обнаружить в прямокишечноматочном
углублении между прямой кишкой и маткой, а также в пузырноматочном пространстве. В норме ЛУ в паховой области
(6) могут достигать в диаметре 2 см (рис. 115.2 и 115.3). Размер нормальных ЛУ брюшной полости обычно не превышает
1 см. Тазобедренные суставы невозможно исследовать в мягкотканном окне (рис. 115.3). Головки бедренных костей (66а)
в вертлужных впадинах (59/61) лучше анализировать в костном окне (здесь не показано). Оценка структур в костном
окне завершает исследование брюшной полости и таза.

Рис. 115.1а Рис. 115.1b

Рис. 115.2а Рис.115.2b

Рис. 115.3а Рис. 115.3b

 Патология брюшной полости Варианты нормальной анатомии

Варианты нормальной анатомии

Начинающим важно ознакомиться с
наиболее общими вариантами нормаль-
ной анатомии, которые могут быть при-
чиной ошибок при чтении КТ-изображе-
ний. У некоторых пациентов край правой
доли печени (122) выглядит фестонча-
тым из-за вдавлений диафрагмы (30), ко-
торые не следует принимать за патоло-
гические образования печени
(рис. 116.1). Стенки незаполненного же-
лудка (129) толстые и напоминают зло-
качественное новообразование (129а).

Рис. 116.1а Рис. 116.1b

При УЗИ можно оши-
биться, приняв ано-
мальную левую почеч-
ную вену (111) за
ретроаортальный ЛУ.
Обычно левая почеч-
ная вена проходит
между верхней брыже-
ечной артерией (106) и
аортой (89). Однако
эта вена может распо- Рис. 116.2а Рис. 116.3а Рис. 116.4а
лагаться позади аорты и
направляться к нижней
полой вене (80) между
аортой и позвоночни-
ком (50) (рис. 116.2-
116.4). Также нередко
встречается удвоение
левой почечной вены,
когда одна ветвь прохо-
дит перед аортой, а дру-
гая — за аортой.
Рис. 116.2b Рис. 116.3b Рис. 116.4b

Проявления эффекта частного объема

Если стенка одного органа вдавливается в другой, на
изображении в поперечном сечении это выглядит, как
будто один орган расположен внутри другого. Напри-
мер, сигмовидная кишка (145) может появиться «внут-
ри» мочевого пузыря (168) (рис. 116.5а). Сопоставле-
ние соседних срезов (рис. 116.5а и с) показывает, что
на изображении представлены только части этих орга-
нов. Похожая картина возникает, когда правый изгиб
(печеночный угол) толстой кишки (142) определяется
«внутри» желчного пузыря (126) (рис. 116.6).
Рис. 116.6а Рис. 116.6b

Рис. 116.5а Рис.116.5b Рис. 116.5с

 Патология брюшной полости Брюшная стенка

Увеличенные ЛУ
Патологические образования брюшной стенки чаще всего
локализуются в паховой области. Увеличенные до 2 см в ди-
аметре ЛУ не должны считаться патологически изменен-
ными. Крупные конгломераты ЛУ ( ) характерны для не-
ходжкинской лимфомы (рис. 117.1) и реже встречаются при
лимфогранулематозе (болезни Ходжкина).
При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в
виду гематому (8/173) паховой области в месте пункции бед-
ренной артерии после выполнения селективной ангиогра-
фии по Сельдингеру. Рис. 117.1

Рис. 117.2а Рис.117.2b

Абсцессы
В подкожно-жировой клетчатке (2) ягодичной области в
местах внутримышечных инъекций могут возникать очаги
некроза. После перенесенного воспалительного процесса
( ) возникают остаточные явления в виде образований по-
вышенной плотности с четким контуром и частичным обыз-
вествлением (рис. 117.3).
Из ягодичных мышц через седалищно-прямокишечную
ямку абсцесс может распространиться в область таза. После
диффузной инфильтрации (178) ягодичных мышц (35) с
окружающим отеком (185 на рис. 117.4) может возникать
размягчение (181) тканей и, в зависимости от размеров и Рис. 117.3
локализации поражения, возможно вовлечение в процесс
седалищного нерва (рис. 117.5).

Рис. 117.4а Рис.117.4b

Рис. 117.5а Рис.117.5b

 Патология брюшной полости Брюшная стенка

На KT-изображении на рис. 118.1 определяется подкожное образование, возникшее после инъекции гепарина (173). Эта
небольшая гематома похожа на метастаз (7) или меланому (рис. 118.2). Большие метастазы склонны к прорастанию в
мышцы брюшной стенки (29) и часто имеют центральный некроз (181) пониженной плотности. Контрастное усиление
является признаком злокачественного или воспалительного процесса. Если степень контрастного усиления вызывает
сомнение, следует сравнить плотность области интереса до и после введения KB (рис. 118.2).

Рис. 118.1а Рис. 118.1b

Рис. 118.2а Рис. 118.2b

Метастазы в брюшную стенку могут не определяться, пока в них не попадет инфекция и не разовьется абсцесс (181). При
этом его пунктируют и ставят дренаж (182 на рис. 118.3). Второй метастаз (7), расположенный ниже, на правой стороне
брюшной стенки (28), вначале не был выявлен. Это связано с тем, что клиническая картина была обусловлена располо-
женным рядом абсцессом.

Рис. 118.3а Рис. 118.3b

У пожилого пациента определяется паховая грыжа, содержащая тонкую кишку. Точнее, у него двухсторонние грыжи (177).
спускающиеся в мошонку, где визуализируются петли тонкой кишки (140). На рис. 118.4 вагинальный отросток брюши-
ны открыт с двух сторон.

Рис. 118.4а Рис. 118.4b

 Патология брюшной полости Печень

Сегментарное строение печени

При планировании биопсии или лучевой терапии печени необходимо
точно знать, в каком сегменте находится патологическое образова-
ние. По ходу главной ветви воротной вены (102) в горизонтальном
направлении печень делится (голубая линия на рис. 119.1) на крани-
альную и каудальную части. В краниальной части (рис. 119.2) грани-
цами сегментов являются главные печеночные вены (103). Граница
между правой и левой долями печени проходит не по серповидной
связке (124), а по плоскости между средней печеночной веной и ям-
кой желчного пузыря (126).
I хвостатая доля
Левая доля II латеральный сегмент, краниальная часть
III латеральный сегмент, каудальная часть
IV квадратная доля (а: краниальная, b: каудальная)

V передний сегмент, каудальная часть

Правая доля VI задний сегмент, каудальная часть
VII задний сегмент, краниальная часть
VIII передний сегмент, краниальная часть

Рис. 119.2 Рис. 119.3

Рис. 119.4 Рис. 119.5

 Патология брюшной полости
Выбор окна
При традиционном (неспиральном) КТ-исследовании пе-
чень (122) без контрастного усиления оценивают в специ-
альном печеночном окне (рис. 120.1). Его ширина — 120 —
140 HU. Это специальное суженное окно помогает более
четко дифференцировать патологические образования от
нормальной печеночной паренхимы, потому что обеспе-
чивает лучшую контрастность изображения. Если нет жи-
Рис. 120.1а Рис.120.1b
Пассаж болюса КС
Спиральное сканирование проводится в трех фазах пасса-
жа болюса контрастного препарата. Выделяют раннюю ар-
териальную фазу, фазу воротной вены и позднюю венозную
фазу. Если не проводилось предварительное сканирование,
то сканирование в последней фазе можно использовать как
неусиленное для сравнения с другими фазами [17, 18]. Ги-
Рис. 120.2а
КТ-портография
Истинные размеры распространения патологических обра-
зований печени (например, метастазов) значительно луч-
ше определяются при сканировании в фазе воротной вены
после селективного введения KB в верхнюю брыжеечную
или селезеночную артерию [17, 21]. Это связано с тем, что
кровоснабжение большинства метастазов и опухолей осу-
ществляется из печеночной артерии. На фоне усиленной
Рис. 120.3а
Печень
рового гепатоза, внутрипеченочные сосуды определяются
как гиподенсные структуры. При жировом гепатозе, когда
понижена поглощающая способность ткани, вены могут
быть изоденсны или даже гиперденсны относительно не-
усиленной паренхимы печени. После в/в введения KB ис-
пользуют окно с шириной около 350 HU, которое сглажи-
вает контрастность изображения (рис. 120.1с).
Рис. 120.1с
перваскуляризированные патологические образования го-
раздо лучше дифференцируются в ранней артериальной
фазе (рис. 120.2а), чем в поздней венозной. Поздняя веноз-
ная фаза (рис. 120.2b) характеризуется практически одина-
ковыми плотностями артерий, воротной и печеночных вен
(состояние равновесия).
Рис. 120.2b
контрастным препаратом гиперденсной неизмененной па-
ренхимы печени патологические образования становятся
гиподенсными (рис. 120.3а). При сравнении со срезом в
ранней артериальной фазе у того же пациента (рис. 120.3b)
видно, что без контрастной портографии значительно не-
дооценивается распространенность метастазов.
Рис. 120.3b
 Патология брюшной полости Печень

Кисты печени
Кисты печени (169) содержат серозную жидкость, четко отграничены тонкой стенкой от окружающих тканей, имеют
однородную структуру и плотность, близкую к воде (рис. 121.1). Если киста небольших размеров, то за счет эффекта
частного объема она не имеет четких границ с окружающей тканью печени (122). В сомнительных случаях необходимо
измерить плотность внутри кисты (рис. 121.2а). При этом важно установить область интереса точно в центр кисты, по-
дальше от ее стенок (см. стр. 15 и 133). У маленьких кист (например, нечетко визуализируемое образование на рис. 121.2b)
средняя величина плотности может оказаться достаточно высокой. Это связано с попаданием в измеряемую область ок-
ружающей печеночной ткани. Обратите внимание на отсутствие усиления кист после в/в введения КВ.

Рис. 121.1а Рис.121.1b

Рис. 121.2а Рис. 121.2b

Эхинококковые кисты (Echinococcus granulosus) имеют характерный многокамерный вид, часто с радиально расходящи-
мися перегородками (169 на рис. 121.3). Но при гибели паразита иногда бывает трудно дифференцировать спавшуюся
паразитарную кисту с другими внутрипеченочными образованиями. Чаще поражается правая доля печени, хотя иногда в
процесс вовлекается левая доля или се-
лезенка (133 на рис. 121.3). На срезах без
контрастирования плотность кистозной
жидкости обычно равна 10 — 40 HU. Пос-
ле в/в введения KB определяется усиле-
ние наружной капсулы. Часто встреча-
ется частичное или полное
обызвествление стенок кист. Дифферен-
циальный диагноз включает инфекцион-
ное поражение Е. alveolaris (не показано)
и гепатоцеллюлярный рак, который
трудно отличить от других патологичес-
ких образований печени неправильной
формы.
Рис. 121.3а Рис. 121.3b
 Патология брюшной полости Печень

Метастазы в печень
Если в печени визуализируются множественные очаговые
образования, следует думать о наличии метастазов. Чаще
всего источниками являются новообразования толстой
кишки, желудка, легких, молочной железы, почек и матки.
В зависимости от морфологии и васкуляризации, выделя-
ют несколько типов метастазов в печени. Спиральную КТ
с контрастированием проводят для оценки динамики про-
цесса как в раннюю артериальную (рис. 122.1с), так и в обе
венозные фазы (рис 122.1а). При этом становятся хорошо
видны даже мельчайшие метастазы (7), и вы не спутаете их
с печеночными венами (103).

Рис. 122.1а Рис. 122.1b Рис. 122.1с

В венозной фазе гипо- и гиперваску-
ляризированные метастазы гиподен-
сны (темные), потому что из них бы-
стро вымывается КВ. Если нет
возможности провести спиральное
сканирование, вам поможет сравне-
ние срезов без усиления (рис. 122.2)
и с усилением (рис. 122.3). На приме-
ре усиленного изображения справа
видно, что количество и размеры об-
разований печени (7) недооценены. Рис. 122.2а Рис. 122.2b
Поэтому, если оставить без внимания
неусиленное изображение, отдельные
небольшие метастазы могут быть не
выявлены. Для оценки нативных
изображений необходимо всегда по-
вышать контрастность паренхимы
печени (122) установкой специально-
го суженного окна (см. стр. 120). Это
позволяет визуализировать даже не-
большие метастазы (7) (рис. 122.2).
Небольшие печеночные метастазы Рис. 122.3а Рис. 122.3b
(7), в отличие от кист, имеют нечет-
кий контур и высокую плотность
(усиление) после в/в введения КС
(рис. 122.4). Средний уровень плот-
ности составляет 55 и 71 HU
(рис. 122.4).

Рис. 122.4а Рис.122.4b

В сомнительных случаях и для оценки динамики в процессе ле-
чения полезно сравнивать КТ-изображения с данными УЗИ. Так
же как и на KT, ультразвуковые признаки метастазов различны и
не сводятся только к типичному гипоэхогенному ободку [23].
Ультразвуковая диагностика может быть затруднена, особенно
когда в метастазах появляется обызвествление с акустической
тенью. Но это встречается достаточно редко, за исключением
медленно растущих метастазов слизистого рака (например, гал-
етой кишки), которые могут почти полностью обызвествляться
( на рис. 122.5). Рис. 122.5
 Патология брюшной полости
Солидные образования печени
Гемангиома — наиболее часто встречающееся доброкаче-
ственное образование печени. На нативных изображениях
небольшие гемангиомы определяются в виде четко отгра-
ниченных однородных зон пониженной плотности. После
в/в введения KB характерно усиление сначала на перифе-
рии образования, а затем постепенное распространение к
центру (рис. 123.1а), что напоминает закрытие оптической
диафрагмы. При динамическом КТ-исследовании после вве-
Рис. 123.1а
Аденома печени ( ) чаще всего обнаруживается у жен-
щин в возрасте 20 — 60 лет, длительно принимавших ораль-
ные контрацептивы. Они растут из гепатоцитов и могут быть
одиночными и множественными. Аденомы обычно гипо-
денсны, иногда гиперваскуляризированы (рис. 123.2) и
могут сопровождаться зонами инфаркта или центрального
некроза пониженной плотности и/или участками повышен-
ной плотности, отражающими спонтанное кровоизлияние.
Хирургическое удаление рекомендовано в связи с риском
значительного кровотечения и злокачественного перерож-
Рис. 123.2 Рис. 123.3
Гепатоцеллюлярный рак часто встречается у пациентов с
длительным циррозом печени, особенно у мужчин старше
40 лет. В одной трети всех случаев определяется одиноч-
ная опухоль, в остальных — многоочаговое поражение.
Тромбозы ветвей воротной вены вследствие прорастания
опухоли в просвет сосуда также встречаются у одной трети
пациентов. Проявления гепатоцеллюлярного рака на КТ
изображениях (рис. 123.4) весьма разнообразны. На натив-
ных изображениях опухоль обычно гиподенсна или изоден-
сна. После введения KB усиление бывает диффузным или
Печень
дения контрастного препарата болюсом усиление прогрес-
сирует центростремительно. В этом случае вводят болюс
KB и проводят сканирование с получением серии КТ-изоб-
ражений каждые несколько секунд на одном уровне. На-
копление контрастного препарата внутри гемангиомы ( )
приводит к гомогенному усилению в поздней венозной фазе
(рис. 123.1b). В случае крупных гемангиом это может за-
нять несколько минут, или усиление будет негомогенным.
Рис. 123.1b
дения. Напротив, очаговая узловая гиперплазия не склон-
на к озлокачествлению и содержит желчные протоки. На
нативных изображениях участки очаговой узловой гипер-
плазии определяются как гиподенсные, иногда изоденсные,
но четко отграниченные образования. После в/в введения
KB в области узловой гиперплазии часто появляется цент-
ральная зона кровоснабжения неправильной формы пони-
женной плотности ( * ) . Однако этот признак определяет-
ся только в 50 % случаев (рис. 123.3).
Рис. 123.4
кольцевидным с зоной центрального некроза. Если гепато-
целлюлярный рак развивается на фоне цирроза печени, бы-
вает очень трудно определить границы опухоли.
При проведении дифференциальной диагностики следу-
ет всегда иметь в виду вторичную лимфому из-за ее способ-
ности инфильтрировать паренхиму печени и вызывать диф-
фузную гепатомегалию. Конечно, не следует думать, что любая
гепатомегалия развилась вследствие лимфомы. Неходжкинские
лимфомы напоминают гепатоцеллюлярный рак, потому что име-
ют сходство в васкуляризации и узловом росте.
 Патология брюшной полости Печень

Диффузные поражения печени

При жировом гепатозе плотность неусиленной печеноч-
ной паренхимы (в норме около 65 HU) может снижаться
настолько, что становится изоденсной или даже гиподен-
сной по сравнению с кровеносными сосудами (рис. 124.1;
также см. стр. 120). В случае гемохроматоза (рис. 124.2),
накопление железа приводит к увеличению плотности
выше 90 HU и даже до 140 HU. При этом естественная
контрастность между паренхимой печени и сосудами зна-
чительно повышается. Цирроз (рис. 124.3) в результате
хронического поражения печени приводит к появлению
диффузной узловой структуры органа и неровным, бугри-
стым краям.

Рис. 124.1 Рис. 124.2 Рис. 124.3

Патология брюшной полости Желчный пузырь

Желчные пути
После наложения холедохоэнтероанастомоза, сфинктеро-
томии или эндоскопической ретроградной панкреатохолан-
гиографии (РПХГ) в просвете внутрипеченочных желчных
протоков обычно появляются гиподенсные пузырьки воз-
духа ( ) (рис. 124.4). Такое наличие воздуха следует все-
гда дифференцировать с газом вследствие развития абсцес-
са при анаэробной инфекции.
Расширение внутрипеченочных желчных протоков (128)
называют холестазом (рис. 124.5). Он может развиваться в
результате закупорки желчных протоков конкрементами
или новообразованием (желчных протоков, поджелудочной
железы, фатерова сосочка). На рис. 124.5 обратите внима-
ние на обызвествленную (174) извитую селезеночную ар-
терию (99) и метастазы в печень (7). Они гиподенсны и
плохо дифференцируются. Но их следует отличать от арте-
фактов (3). возникающих от ребер, расположенных рядом
с печенью (122) и селезенкой (133). Это артефакты хода
жесткости рентгеновского излучения из-за резкого измене-
ния поглощения между паренхиматозными органами и реб-
рами (51).

Рис. 124.4 Рис. 124.5а Рис. 124.5b

Если хирургическим путем холе-

стаз ликвидировать невозможно,
для декомпрессии желчных про-
токов (128) имплантируют стент
(182 на рис. 124.6).

Рис. 124.6а Рис. 124.6b

 Патология брюшной полости Желчный пузырь

Форма и размеры желчного пузыря зависят от времени, прошедшего после последнего приема пищи. Диагноз водянки
желчного пузыря устанавливают только при резко выраженном расширении, когда размеры его в нескольких проекциях
превышают 5 см. Обычно коэффициент ослабления желчи немногим выше воды (О HU), но сгущение желчи приводит к
его повышению до 25 HU [4].

Желчнокаменная болезнь
В просвете желчного пузыря (126) могут определяться конкременты (167) с обызвествлением различной степени выра-
женности (рис. 125.1). В билирубиновых и холестериновых конкрементах обычно видна бокаловидная или кольцевидная
кальцификация (рис. 125.2). Если конкременты блокируют пузырный проток или при его воспалении развивается стеноз,
из-за седиментации может сформироваться осадок желчи повышенной плотности — «сладж» (рис. 125.3). Конкременты
в общем желчном протоке лучше обнаруживаются при использовании тонких срезов. Это связано с тем, что на срезах
стандартной толщины мелкие конкременты легко пропустить.

Рис. 125.1а Рис. 125.2а Рис. 125.3а

Рис. 125.1b Рис. 125.2b Рис. 125.3b

Хронические воспалительные процессы
Холецистолитиаз приводит к хроническому воспалению желчного пузыря с заполнением его конкрементами, сморщива-
нием, развитием острого холецистита или эмпиемы (определяется по неравномерно утолщенной стенке) ( на
рис. 125.4). Хронический воспалительный процесс повышает риск злокачественного перерождения тканей [24]. Развитие
фарфорового желчного пузыря (рис. 125.5) с обызвествлением в виде скорлупы (174) может быть расценено как предра-
ковое состояние.

Рис. 125.4 Рис. 125.5а Рис. 125.5b

 Патология брюшной полости Селезенка

Контрастное усиление
Перед тем, как продолжить оценку томограмм, попробуйте дать характеристику изображению селезенки на рис. 126.1а.
Паренхима селезенки (133) на нативных изображениях в норме имеет плотность около 45 HU. Ее структура однородна
только на нативных изображениях и в поздней венозной фазе контрастного усиления (рис. 126.1с). В ранней артериаль-
ной фазе (рис. 126.1а) усиление гетерогенное (пятнистое или крапчатое) из-за трабекулярного внутреннего строения
селезенки. Такую картину не следует принимать за патологию. Также обратите внимание на неравномерное распределе-
ние KB в просвете нижней полой вены (80) и на два (!) метастаза в печени (7) (рис. 126.1а). Вы заметили зоны асцита (8)
жидкостной плотности рядом с печенью и селезенкой?

Рис. 126.1а Рис. 126.1b Рис. 126.1с

Селезеночная артерия (99) обычно удлинена и извита, поэтому ее можно проследить на нескольких следующих друг за
другом срезах. У пожилых пациентов на стенках сосуда определяются атеросклеротические бляшки (174 на рис. 126.2).
Иногда в воротах или около нижнего полюса селезенки встречается дополнительная селезенка ( на рис. 126.3). Она
четко отграничена от окружающей клетчатки. Дополнительную селезенку трудно отличить от патологически увеличен-
ного ЛУ.

Рис. 126.2а Рис. 126.2b Рис. 126.3

Спленомегалия
Диффузное увеличение селезенки (рис. 127.1) возникает по ряду причин: пор-
тальная гипертензия, лейкоз/лимфома, миелофиброз, гемолитическая анемия
и различные болезни накопления. Размеры селезенки трудно оценить в связи с
большим разнообразием ее формы. Явная спленомегалия определяется легко,
но в пограничных случаях и для сравнения с последующими исследованиями
необходимо знать нормальные размеры селезенки. Поперечный размер селе-
зенки ( , длина — пунктирная линия) не должен превышать 10 см, ширина —
не должна быть более 5 см (d, перпендикуляр от пунктирной линии)
(рис. 126.4).
При ультразвуковом исследовании поперечный размер селезенки не опре-
деляют, а проводят измерение по косой линии параллельно межреберному про-
странству. Тогда верхняя граница нормы для длинной оси составляет 11 см [28].
Размер селезенки в краниокаудальном направлении не должен превышать
15 см. Поэтому при толщине среза 1 см она должна визуализироваться не бо-
лее чем на 15 срезах. Диагноз спленомегалии ставят, если увеличены хотя бы
два из этих трех ее параметров.
Рис. 126.4
 Патология брюшной полости Селезенка

При спленомегалии нарушается определяемая

в норме ее полулунная форма (рис. 127.1). Ги-
гантская селезенка у больных с хроническим
лимфолейкозом, действуя как объемное обра-
зование, смещает соседние органы. На
рис. 127.1 левая почка значительно поджата
( ). Если кровоснабжение селезенки отстает
от ее увеличения, развиваются инфаркты ( ).
Они визуализируются как зоны пониженной
плотности, не усиливающиеся при введении KB
(рис. 127.2).

Рис. 127.1 Рис. 127.2

Очаговые образования селезенки

Кисты селезенки характеризуются теми же особенностями, что и кисты печени (см. стр. 121). Метастазы (7) в селезенку
встречаются редко, и их трудно отличить от кист. На рис. 127.3 диагноз метастаза селезенки не составил труда, потому
что у пациента определяются еще образование в печени и асцит (8). Если в селезенке определяются множественные
образования с негомогенным контрастным усилением, прежде всего следует думать о лимфоме или кандидозе. Кандидоз
также может сопровождаться асцитом (8) (рис. 127.4). Лимфома селезенки обычно характеризуется диффузной инфиль-
трацией органа и сохранением нормальных размеров.
У пациентов с тупой травмой груди или брюшной полости исследование селезенки (133) должно быть особенно тща-
тельным. Разрыв паренхимы (181) органа приводит к возникновению подкапсульной гематомы (8). Если повреждается и
капсула — возникает массивное кровотечение в брюшную полость (рис. 127.5).

Рис. 127.3а Рис. 127.4а Рис. 127.5а

Рис. 127.3b Рис. 127.4b Рис. 127.5b

Остаточные явления небольших гема-
том определяются в виде подкапсуль-
ных ( ) или паренхиматозных ( )
обызвествлений (рис. 127.6).
Кисты селезенки с внутренними
перегородками — типичный признак
эхинококкоза (рис. 127.7). Они напо-
минают изменения в печени (см. стр.
121). Поражение селезенки часто соче-
тается с поражением печени.
Рис. 127.6 Рис. 127.7
 Патология забрюшинного пространства Поджелудочная железа

Острый и хронический панкреатит

Проявлением острого панкреатита может быть острый интерстициальный отек поджелудочной железы (рис. 128.1). При
этом поджелудочная железа визуализируется с нечеткими контурами, без типичной для нее в норме ячеистой структуры
(рис. 128.1 и 128.2). Часто около поджелудочной железы определяются гиподенсная жидкость (экссудат) (8) и отек со-
единительной ткани (185). По мере распространения деструктивного процесса развиваются геморрагический панкреатит
и панкреонекроз (рис. 128.2), являющийся плохим прогностическим признаком.

Рис. 128.1 Рис. 128.2а Рис. 128.2b

Хронический панкреатит или
медленно прогрессирует, или
эпизодически рецидивирует. Вы-
деляют две основные причины
хронического панкреатита —
злоупотребление алкоголем и
холедохолитиаз.
Типичные признаки хроничес-
кого панкреатита — фиброз,
множественные обызвествления
(174), неравномерное расшире-
ние панкреатического протока Рис. 128.3а Рис. 128.3b
(132) и формирование псевдо-
кист (169) в паренхиме или ря-
дом с поджелудочной железой
(131) (рис. 128.3 и 128.4). В по-
здних стадиях заболевания неред-
ко развивается атрофия железы.
Не исключено, что рак поджелу-
дочной железы возникает имен-
но на фоне хронического осси-
фицирующего панкреатита, но
этот вопрос еще изучается.

Рис. 128.4а Рис. 128.4b

Новообразования поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы (7) чаще всего локализуется в головке железы (131). Поэтому даже небольшие опухоли являют-
ся причиной холестаза (застоя желчи) из-за обструкции общего желчного протока (127) (рис. 128.5). Рак поджелудочной
железы склонен к раннему метастазированию в печень и регионарные ЛУ. В сомнительных случаях для оценки панкреати-
ческого и общего желчного протока проводят ретроградную холангиопанкреатографию. Новообразования островковых кле-
ток обычно расположены в области тела поджелудочной железы, 75 % опухолей функционально активны. При опухолях
гастрин-продуцирующих клеток ( ) развивается синдром Золлингера-Эллисона (рис. 128.6). Выделяют еще ряд новооб-
разований поджелудочной железы — инсулинома, глюкагонома и серотонин-продуцирующая опухоль.

Рис. 128.5а Рис. 128.5b Рис. 128.6

 Патология забрюшинного пространства
Нормальная форма и расположение надпочечников опи-
саны на стр. 105 — 106. Максимальная длина надпочечников
2,1 — 2,7 ɫм, правый часто длиннее левого. Толщина ветвей
не должна превышать 5 — 8 мм в поперечном сечении. Ве-
ретенообразное или узловое утолщение (7) надпочечника
Рис. 130.1а
Рис.130.1b
В зависимости от того, какие гормоны вырабатываются в
избытке, могут быть диагностированы следующие состоя-
ния: гиперплазия коры надпочечников (андрогены), синд-
ром Кона (альдостерон) и синдром Кушинга (кортизон).
Дифференциальный диагноз проводят с кистой верхнего
полюса (рис. 130.2) и ангиомиолипомой почки (см.
рис. 134.4). Плотность содержимого доброкачественных
кист (169) приближается к плотности воды (в данном слу-
чае на рис. 130.2 = -1 HU). Сравните с кистами на стр. 133.
В случае гетерогенного увеличения или инфильтрации в
соседние органы можно думать о метастатическом пора-
Рис. 130.3 Рис. 130.4а
Надпочечники
на КТ-изображении — признак патологии и указывает на
гиперплазию или аденому (134 на рис. 130.1). Надпочечники
обычно отчетливо дифференцируются от окружающей
жировой клетчатки, диафрагмы (30), почек (135), печени
(122) и нижней полой вены (80).
Рис. 130.2а
Рис. 130.2b
жении или раке надпочечников (рис. 130.3). Поскольку рак
легкого часто метастазирует в печень и надпочечники, KT
грудной клетки у таких пациентов необходимо продолжить
каудально, чтобы полностью визуализировать печень и над-
почечники. Также паравертебрально можно выявить опу-
холи симпатического ствола, которые располагаются рядом
с надпочечниками, но встречаются достаточно редко. На
МРТ-изображениях (рис. 130.4а и 130. 4b) показана ней-
робластома ( ) в сагиттальной (а) и корональной (b) про-
екциях.
Рис.130.4b
 Патология забрюшинного пространства
Всяким раз, когда при увеличении надпочечников возника-
ют сомнения в доброкачественности процесса, необходи-
мо измерить плотность образования в процессе контраст-
ного усиления (см. стр. 121 и 131). Доброкачественная
аденома надпочечников имеет тенденцию к более быстро-
Рис. 131.1. Сравнение скорости вымывания контрастного препарата из доброкачественной аденомы
надпочечника (голубой) и других новообразований (серый).
Злокачественные новообразования надпочечников имеют
тенденцию к пролонгированию контрастного усиления. Эта
особенность может быть применена на практике для диф-
ференциальной диагностики. Динамика усиления надпочеч-
ников изучена в большом количестве исследований. При
Измерение плотности надпочечников для дифференциальной диагностики объемных образований
Неусиленное <11HU
10 мин после инъекции КС: < 45 HU
30 мин после инъекции КС: < 35 HU
Из этих трех измерений плотности видно, насколько раз-
личны показатели обоих типов опухолевых поражений
(рис. 131.1). Если плотность ниже указанных величин, мож-
но безошибочно говорить о наличии доброкачественной
аденомы надпочечников.
Надпочечники
му вымыванию контрастного препарата, чем злокачествен-
ные новообразования, такие как метастазы и рак
(рис. 131.1). Эта методика требует дополнительного скани-
рования на уровне надпочечников спустя 3, К) и 30 минут
после инъекции контрастного препарата.
этом имеется разница в абсолютных и относительных пи-
ках вымывания контрастного усиления. Впрочем, вымыва-
ние полностью совпадает при различных типах опухолей.
Поэтому четко доказаны и полезны для оценки только сле-
дующие параметры [42]:
=> Аденома
=> Аденома
=> Аденома
Во всех остальных случаях доброкачественная аденома
не может быть определена с достаточной степенью чувстви-
тельности и специфичности, поэтому требуется проведение
дополнительных исследований.
 Патология забрюшинного пространства Почки

Врожденные аномалии
Плотность паренхимы почек (135) на нативных изображе-
ниях около 30 HU. Размеры почек весьма разнообразны.
Если наружный контур почки ровный, и паренхима равно-
мерно истончена, вероятна односторонняя гипоплазия поч-
ки (рис. 132.1). Уменьшенная почка не обязательно явля-
ется больной.
Почка может иметь атипичное расположение, как на
рис. 132.2. Однако, если почка прилежит к подвздошной
кости (рис. 132.3), это не всегда признак эктопии. Там мо-
жет находиться пересаженная почка (135). Ее сосуды со-
единены с подвздошными (113/116), а мочеточник с мо-
чевым пузырем (138).

Рис. 132.1а Рис. 132.2а Рис. 132.3а

Рис. 132.1b Рис. 132.2b Рис. 132.3b

Явное различие размеров почек, как на рис. 132.2, может указывать на ча-
стичное или полное удвоение органа с одной стороны. Расположение и ко-
личество почечных артерий также весьма вариабельны (110 на рис. 132.1b).
Их необходимо внимательно посмотреть для подтверждения стеноза,
как причины ренальной гипертензии. Встречается полное или частич-
ное удвоение мочеточника (137 на рис. 132.4). Для полного удвоения
почки характерно удвоение почечной лоханки.
Иногда жировая клетчатка пониженной плотности в воротах имеет не-
четкую границу с окружающей паренхимой почки (* на рис. 132.5b) из-за
хода жесткости рентгеновского излучения или эффекта парциального объе-
ма (рис. 132.5а). При этом сопоставление прилежащих срезов (рис. 132.5с)
покажет, что визуализируется только жировая клетчатка ворот почек. А
истинная опухоль (7) в этом примере прилежит к заднему краю правой доли Рис. 132.4
печени (122).

Рис. 132.5а Рис. 132.5b Рис. 132.5с

 Патология забрюшинного пространства Почки

Кисты трично расположенного окошка области интереса

Кисты в почках у взрослых людей часто обнаруживают слу-
чайно. Они могут локализоваться в любом участке парен-
химы. Кисты, расположенные около почечной лоханки,
напоминают гидронефроз. Доброкачественные кисты обыч-
но содержат серозную прозрачную жидкость плотностью от
-5 до +15 HU. Усиления после инъекции КБ не происходит,
т. к. кисты не имеют сосудов. Измерение плотности кисты
может быть не всегда точным из-за эффекта частного объе-
ма на данном срезе (рис. 133.1: около 25 HU) или эксцен-
(рис. 133.2: около 22 HU) (см. стр. 15 и 121). При этом только
правильное расположение области интереса в центре кисты
( на рис. 133.3) позволяет определить ее истинную плот-
ность (около 10 HU). В редких случаях, когда возникает кро-
воизлияние в доброкачественные кисты, на неусиленных
изображениях определяется увеличение плотности ее содер-
жимого. После введения KB изменения плотности не про-
исходит.

Рис. 133.1 Рис. 133.2 Рис. 133.3

Увеличение плотности или обызвествление образований почек указывают на перенесенный туберкулез, эхинококковую
инвазию или почечноклеточный рак. Разница между изображениями до и после контрастного усиления также дает ин-
формацию о функции почек. При хорошей перфузии спустя приблизительно 30 с определяется первая фаза накопления
KB (рис. 133.2 и 133.3), которая начинается с коркового вещества. Еще через 30 — 60 с контрастный препарат экскрети-
руется в более дистальные канальцы, вызывая усиление мозгового вещества — возникает гомогенное усиление всей по-
чечной паренхимы (рис. 133.1).

Внешний вид почек с множественными кистами у детей, имеющих врожденный аутосомно-рецессивный поликистоз,
заметно отличается от кист у взрослых, которые обычно являются случайной находкой. Поликистоз почек (169 на
рис. 133.4) у взрослых — аутосомно-доминантное заболевание, сопровождающееся множественными кистами в печени,
желчных путях, реже — в поджелудочной железе и наличием аневризм сосудов мозга или брюшной полости.

Рис. 133.4а Рис. 133.4b Рис. 133.5

Гидронефроз
Кисты около почечной лоханки можно спутать с 1 стадией гидронефроза (рис. 133.5), которая на нативных изображени-
ях характеризуется расширением лоханки и мочеточника. Во 2 стадии гидронефроза границы почечных чашечек стано-
вятся нечеткими. В 3 стадии наступает атрофия паренхимы почек (см. стр. 134). Поскольку на рис. 133.5 представлен
срез без контрастного усиления, образование повышенной плотности ( ) в правой почке — камень.
Для диагностики только нефролитиаза не следует применять КТ-исследование, т. к. это связано со значительной лу-
чевой нагрузкой на пациента (см. стр. 174). При нефролитиазе, как и при гидронефрозе, методом выбора является УЗИ.
 Патология забрюшинного пространства Почки

Гидронефроз с расширением
мочеточника (137) и лохан-
ки (136) явился причиной
нарушения функции почки у
пациента на рис. 134.1. Па-
ренхима левой почки (135)
визуализируется со снижени-
ем и задержкой контрастно-
го усиления по сравнению с
нормальной правой почкой.

Рис. 134.1а Рис. 134.1b

В 3 стадии хронического гид-
ронефроза объем паренхимы
уменьшается и определяется
в виде узкой полоски ткани
(рис. 134.2), при этом разви-
вается атрофия, и почка не
функционирует. В сомни-
тельных случаях обнаруже-
ние расширенного мочеточ-
ника ( на рис. 134.2b)
отличает гидронефроз от око-
лолоханочной кисты. KB
накапливается в расширен-
ной почечной лоханке, но
не в кистах.

Рис. 134.2а Рис. 134.2b

Солидные опухолевые образования

Контрастное усиление часто помогает отличить эффект частного объема доброкачественной кисты от гиподенсной опу-
холи почки. Однако КТ-изображение не содержит специфических данных об этиологии образования, особенно когда но-
вообразование (*) в паренхиме почки имеет нечеткие границы (рис. 134.3). Негомогенное усиление, инфильтрация ок-
ружающих структур и инвазия в лоханку или почечную вену — признаки злокачественности.

Рис. 134.3 Рис. 134.4 Рис. 134.5

Если образование солидное, неоднородной структуры и содержит жировые включения — следует думать об ангиомиоли-
поме (7) (рис. 134.4 и 134.5). Доброкачественные гамартомы содержат жировую клетчатку, атипичные мышечные во-
локна и кровеносные сосуды. Нередко возникает инвазия опухоли в стенку сосудов, что приводит к внутриопухолевым
или забрюшинным кровотечениям (здесь не представлено).
 Патология забрюшинного пространства Почки

Патология почек, связанная с кровеносными сосудами

Если при проникающем ранении или тупой травме живота
с помощью ультразвукового исследования выявлена свежая
кровь в брюшной полости, необходимо как можно быст-
рее определить источник кровотечения. Дифференциаль-
ный диагноз должен включать не только разрыв селезенки
или нарушение целостности крупного сосуда, но также по-
вреждение почки. На неусиленных изображениях призна-
ками разрыва почки (рис. 135.1а и 135.1b) является размы-
тость контура почки (135) в зоне повреждения и кровоте-
чения, а также наличие гиперденсной свежей гематомы (8),
располагающейся в забрюшинном пространстве. В данном
случае усиленные изображения (рис. 135.1с и 135.1b) де-
монстрируют паренхиму почки (135) с еще хорошим кро-
воснабжением и сохраненной функцией.

Рис. 135.1а Рис. 135.1b Рис. 135.1с

После экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛ) иногда возникают повреждения почки с формировани-
ем небольших гематом или просачиванием мочи из мочеточника. Если после ЭУВЛ возникает стойкая боль или гемату-
рия, необходимо сделать контрольное КТ-исследование. После в/в введения КС и экскреции его почками определяются
затеки контрастного препарата с мочой в забрюшинное пространство ( на рис. 135.2а и 135.2b).

Рис. 135.2а Рис.135.2b Рис. 135.2с

На КТ-изображении инфаркт почки
(180) обычно имеет треугольную фор-
му в соответствии с ангиоархитектони-
кой почки (рис. 135.3). Широкое осно-
вание прилежит к капсуле, а
треугольный конус постепенно сужа-
ется к лоханке (136). Типичный при-
знак — отсутствие усиления при в/в
введении KB как в ранней перфузион-
ной, так и в поздней экскреторной
фазе. Эмболы обычно формируются в
левых отделах сердца или в аорте при Рис. 135.3а Рис.135.3b
ее атеросклеротическом поражении
(174 на рис. 135.3) или аневризмати-
ческом расширении (см. стр. 142).
Если после инъекции KB в просвете
почечной вены (111) определяется уча-
сток пониженной плотности (173),
можно думать об асептическом тром-
бозе (рис. 135.4) или опухолевом тром-
бозе при раке почки. В представленном
случае тромб распространяется в ниж-
нюю полую вену (80).
Рис. 135.4а Рис.135.4b
 Патология малого таза Мочевой пузырь

Катетеры
Стенки мочевого пузыря лучше исследовать при заполненном пузыре. Если установить мочевой катетер (182) и перед
КТ-исследованием ввести в мочевой пузырь стерильную воду, то она выполнит роль KB низкой плотности. При этом будет
хорошо определяться локальное или диффузное трабекулярное уплотнение стенки мочевого пузыря, связанное с гипер-
плазией предстательной железы. Если при стриктуре или забрюшинном новообразовании в мочеточник (137) установлен
стент (182), дистальный конец JJ стента может быть виден в просвете мочевого пузыря (138) (На рис. 136.2 JJ стенты
установлены с двух сторон).

Рис. 136.1 Рис. 136.2а Рис. 136.2b

Дивертикулы
Дивертикул обычно располо-
жен на периферии мочевого
пузыря, и после введения KB
его легко отличить от кисты
яичника (рис. 136.3). Джет-фе-
номен (феномен реактивной
струи) часто можно увидеть в
заднебазальном углублении мо-
чевого пузыря. Он возникает
из-за перистальтики мочеточ-
ника. Происходит впрыскива-
ние контрастированной порции
мочи в просвет пузыря, кото-
рый заполнен еще не контрас-
тированной, гиподенсной мо-
чой (рис. 136.4). Рис. 136.3 Рис. 136.4

Солидные опухолевые образования

Опухоли (7) стенки мочевого пузыря становятся хорошо видимыми после в/в или интравезикального введения КВ. Они
имеют характерный неровный контур без накопления контрастного препарата (рис. 136.5). Опухоли не следует путать с
интравезикальным сгустком крови после трансуретральной резекции предстательной железы. Важно определить точные
размеры опухоли и ее инфильтрацию ( на рис. 136.6) в соседние органы (шейку матки, мочеточник или прямую кишку).

Рис. 136.5а Рис.136.5b Рис. 136.6

 Патология малого таза Мочевой пузырь

Если при раке удален моченой пузырь, резервуар для мочи (*) может быть сформирован из участка тонкой кишки (под-
вздошнокишечный резервуар), который изолируют от ЖКТ. Моча экскретируется в резервуар и затем через уростому в
мочеприемник ( на рис. 137.1b). На рис. 137.2 также видна колостома ( ) (см. стр. 140).

Рис. 137.1а Рис. 137.1b Рис. 137.2

Патология брюшной полости Половые органы

Матка
Инородные тела в полости матки (158), например внутри-
маточная спираль (166). не всегда так четко видны на по-
перечных срезах, как на рис. 137.3. Обызвествление (174) —
характерный признак доброкачественной миомы матки. Тем
не менее, отличить множественные миомы от рака матки
(7 на рис. 137.4) бывает трудно. Распространение инфиль-
трации на стенки рядом расположенного мочевого пузыря
(138) или прямой кишки (146) — признак злокачественно-
сти опухоли (рис. 137.5). Центральный распад (181) харак-
терен для обоих видов опухолей и обычно является при-
знаком быстрого роста образования или его
злокачественности (рис. 137.4).

Рис. 137.3а Рис. 137.4а Рис. 137.5а

Рис. 137.3b Рис. 137.4b Рис. 137.5b

 Патология малого таза Половые органы

Яичники
Большинство патологических образований яичников — тонкостенные фолликулярные кисты (169). Они содержат про-
зрачную жидкость, по плотности эквивалентную воде — ниже 15 HU (рис. 138.1). Однако измерение плотности малень-
ких кист недостоверно (см. стр. 133). Поэтому их невозможно четко дифференцировать от муцинпродуцирующих или
геморрагических кист. Последний тип кист характерен для эндометриоза. Иногда кисты достигают значительных разме-
ров (рис. 138.2) и вызывают «масс-эффект», смещая соседние органы.

Рис. 138.1а Рис. 138.1b Рис. 138.2

Злокачественную природу солидных

образований яичников можно заподоз-
рить, если опухоль отвечает следующим
критериям:
1) неопределенная граница;
2) инфильтрация соседних структур;
3) увеличение регионарных ЛУ;
4) негомогенное контрастное усиле-
ние.
При раке яичников часто возникает
канцероматоз брюшины (рис. 138.3).
На срезах определяются множествен-
ные мелкие узелки, отек (185) большого
сальника, корня брыжейки, брюшной
стенки и асцит (8). Рис. 138.3а Рис.138.3b

Предстательная железа
После перенесенного простатита часто встречаются остаточные изменения в виде обызвествлений повышенной плот-
ности (рис. 138.4). Нередко обызвествления можно увидеть в стенках сосудов (рис. 138.5). На KT-изображениях рак пред-
стательной железы определяется только в поздней стадии (рис. 138.6), когда инфильтрация распространилась на стенку
мочевого пузыря или окружающую жировую клетчатку подвздошно-ректальной области. Если вы заподозрили рак пред-
стательной железы, необходимо просмотреть всю серию срезов в костном окне, чтобы не пропустить остеосклеротичес-
кие метастазы (см. стр. 145).

Рис. 138.4 Рис. 138.5 Рис. 138.6

 Патология брюшной полости
Желудок
Для исследования желудка после в/в введения бускопана
пациенту дают выпить воды в качестве гиподенсного KB [15,
16]. Однако при традиционном КТ-сканировании опухоль
небольших размеров можно не заметить. Поэтому допол-
нительно к КТ необходимо провести эндоскопическое ис-
следование и эндосонографию.
Рис. 139.1 Рис. 139.2
Воспалительное поражение кишечника
Всю тонкую и толстую кишку оценивают по толщине сте-
нок и инфильтрации окружающей жировой клетчатки, как
рекомендовано на стр. 103. Язвенно-некротический колит
(рис. 139.4) и болезнь Крона (рис. 139.5) характеризуются
утолщением пораженных стенок кишки ( ). При этом ста-
новятся видны слои кишечной стенки. Синдром диссеми-
нированного внутрисосудистого свертывания или повышен-
ная антикоагуляция после приема варфарина могут вызвать
Рис. 139.4 Рис. 139.6а
Рис. 139.5 Рис. 139.6b
ЖКТ
Значительное локальное утолщение стенки, которое
появляется при раке желудка, обычно хорошо видно ( на
рис. 139.1). В случае диффузного утолщения стенки
(рис. 139.2) дифференциальный диагноз также включает
лимфому, лейомиому и лейомиосаркому желудка. Наличие
газа ( на рис. 139.3) в брюшной полости — признак пер-
форации, которая возможна при язвенной болезни или яз-
венной форме рака желудка.
Рис. 139.3
диффузное кровотечение (8) в стенку кишки (140) с ее утол-
щением (рис. 139.6). Дифференциальный диагноз включает
ишемию вследствие патологических изменений соответству-
ющего сегмента брыжеечных сосудов, например, стенки
толстой кишки (152) в результате прогрессирующего атеро-
склероза (174) или эмболии (рис. 139.7). Поэтому вы дол-
жны убедиться в гомогенном усилении брыжеечных сосу-
дов (108) и стенки кишечника после в/в введения КВ.
Рис. 139.7а
Рис. 139.7b
 Патология брюшной полости ЖКТ

Толстая кишка
У пожилых пациентов часто встречается дивертикулез (163) нисходящей ободочной (144) и сигмовидной кишок (145 на
рис. 140.1). При этом клиническое значение имеет развившийся острый дивертикулит (рис. 140.2). который характери-
зуется нечеткостью стенки кишки и отеком инфильтрированной окружающей жировой клетчатки брыжейки ( на
рис. 140.2).

Рис. 140.1а Рис. 140.1b Рис. 140.2

Утолщение стенки толстой кишки (152 на рис. 140.3) при
развитии злокачественного новообразования не всегда мож-
но четко отличить от подобных изменений при колите (см.
стр. 139) — в обоих случаях в процесс вовлекается окружа-
ющая жировая клетчатка. Если причина патологических
изменений толстой кишки не выявлена, необходимо все-
гда осматривать печень с целью выявления метастазов.
При левосторонней гемиколэктомии может быть нало-
жена временная колостома (170 на рис. 140.4). Если в сиг-
мовидной кишке развивается злокачественное новообразо-
вание или дивертикулит с перфорацией — удаляют сигмо-
видную кишку с формированием сигмостомы. При резек-
ции прямой кишки накладывают постоянную колостому.
Потенциальное осложнение колостомы — абсцесс брюш-
ной стенки (181), который вы можете увидеть на рис. 140.5.
Карциноид тонкой кишки ( на рис. 140.6) может симу-
лировать рак толстой кишки.

Рис. 140.3а Рис. 140.4а Рис. 140.5

Рис. 140.3b Рис. 140.4b Рис. 140.6

 Патология брюшной полости ЖКТ

Кишечная непроходимость
Горизонтальные уровни жидкости в просвете кишки ( ),
атония и расширение кишечных петель (140) — характер-
ные признаки кишечной непроходимости. При вздутии ки-
шечника непроходимость можно заподозрить уже при ви-
зуальном осмотре живота пациента или по топограмме
(рис. 141.1). Если в процесс вовлекается только тонкая киш-
ка (рис. 141.2) — наиболее вероятна механическая об-
струкция из-за спаечного процесса. Также причиной тон-
кокишечной непроходимости могут являться конкремен-
ты желчных путей. Это возможно при холецистите с фор-
мированием желчнопузырно-тонкокишечного свища и
попадании конкремента из желчного пузыря и тонкую киш-
ку. Продвигаясь по кишечнику и достигая дистальной, более
узкой части тонкой кишки, конкремент может закрыть ее
просвет (167 на рис. 141.3).

Рис. 141.1 Рис. 141.2 Рис. 141.3

Механическая обструкция толстой кишки приводит к аналогич-

ному расширению просвета кишечника с уровнями жидкости
( на рис. 141.4). Для выявления причины кишечной непро-
ходимости необходимо исследовать всю толстую кишку. При
этом ищут обструкцию или сужение просвета опухолью или вос-
палительным процессом.

Проверьте себя! Упражнение 29:

Заметили ли вы еще какие-либо изменения кроме толстокишеч-
ной непроходимости на рис. 141.4? Напоминает ли это изоб-
ражение другие в данном руководстве? Вернитесь к предыду-
щим разделам книги и, прикрывая текст, назовите на схемах как
можно больше анатомических структур. Пересматривая изоб-
ражения, вы значительно лучше усвоите материал. Правиль-
ность ответов проверяйте по соответствующим разворотам об-
ложки. Рис. 141.4

Место для заметок и выполнения упражнения:

 Патология забрюшинного пространства
Аневризмы
Эктазии или аневризмы брюшного отдела аорты (89) обыч-
но развиваются вследствие атеросклероза (174). Часто они
сопровождаются пристеночным тромбообразованием (173
на рис. 142.1). Брюшную аорту считают аневризматически
измененной, когда расширение свободного просвета сосу-
да достигает 3 см или наружный диаметр превышает 4 см
(рис. 142.2). У пациентов с бессимптомным течением хи-
Рис. 142.1а Рис. 142.2а
Рис. 142.1b Рис. 142.2b
Риск разрыва аневризмы увеличивается, если свободный
просвет расположен эксцентрично ( на рис. 142.4), или
контур сосуда в поперечном сечении очень неровный. Рас-
ширение просвета более 6 см в диаметре также повышает
риск разрыва аневризмы. При планировании хирургичес-
кого лечения необходимо знать, имеется ли вовлечение в
процесс почечных, брыжеечных (97) и подвздошных (113)
Рис. 142.4 Рис. 142.5а
рургическое вмешательство обычно обоснованно, если ди-
аметр аневризмы достигает 5 см. При этом оценивают об-
щее состояние пациента и темп расширения. Риск разрыва
аневризмы с кровотечением снижается, если свободный
просвет сосуда расположен центрально, а тромботические
массы окружают его более-менее равномерно со всех сто-
рон (173 на рис. 142.2).
Рис. 142.3а
Рис. 142.3b
артерий (рис. 142.3), и в какой степени. Внезапная боль
часто сопровождает разрыв или расслоение аневризмы. При
этом процесс может распространяться с грудного на брюш-
ной отдел аорты (см. стр. 93). Динамическое КТ-исследо-
вание с усилением позволяет увидеть лоскут расслоения
аневризмы (172 на рис. 142.5).
Рис. 142.5b
 Патология забрюшинного пространства

Флеботромбозы
В случае тромбоза вен нижних конечностей ( ) при флебогра-
фии не всегда удается четко определить, имеется ли распростра-
нение тромба на вены таза (рис. 143.1а и 143.1b). Контрастный
препарат, который ввели в поверхностную вену стопы, часто на-
столько разводится кровью, что становится трудной оценка про-
света бедренных/подвздошных вен ( на рис. 143.1с). В этом
случае необходимо провести KT-исследование с в/в введением КВ.

Рис. 143.1 a b c

Ширина просвета свежетромби-

рованной вены ( ) обычно по
меньшей мере в два раза боль-
ше нормальной (рис. 143.2а).
Тромбированный сегмент рав-
номерно или частично гиподен-
сный по сравнению с располо-
женной рядом артерией. При
неокклюзирующем поражении
тромб визуализируется, как де-
фект наполнения внутри про-
света вены. В случае, представ-
ленном на срезах справа, тромб Рис. 143.2а Рис. 143.2b
распространяется через левую
общую подвздошную вену ( )
на каудальную часть нижней
полой вены (рис. 143.2b), где
определяется в виде гиподенс-
ной зоны ( ), окруженной по-
током крови, усиленным кон-
трастом (рис. 143.2с). КТ-срезы
нижней полой вены необходимо
продолжать краниально, пока
признаки тромбоза не исчезнут
( на рис. 143.2d).
Рис. 143.2с Рис. 143.2d

При введении KB в поверхностную вену стопы удовлетворительное качество контрастирования наблюдается только в
венах соответствующей нижней конечности. Для оценки венозной сети таза KB целесообразнее вводить в вены верхней
конечности. Если одна сторона окклюзирована, развивается коллатеральное кровообращение (*) через лонную веноз-
ную сеть (рис. 143.3а и 143.3b). При отсутствии растворения тромба в глубоких венах, ее можно создать хирургическим
путем. Вы должны быть внимательны, чтобы не спутать паховые ЛУ с физиологически гиподенсными воротами («симп-
том жировых ворот» — на рис. 143.3с) с частично тромбированной веной.

Рис. 143.3а Рис. 143.3b Рис. 143.3с

 Патология забрюшинного пространства

Чтобы избежать развития ТЭЛА при

тромбозе (173) нижней полой вены (80
на рис. 144.2). пациент должен сохра-
нять неподвижность, пока тромб не
покроется эндотелием или не раство-
рится под действием проводимой те-
рапии. Иногда развивается выражен-
ное коллатеральное кровообращение
через поясничные вены (121).

В зависимости от размеров тромба и

индивидуальных особенностей тече-
ния процесса может быть показано хи- Рис. 144.1а Рис. 144.1b
рургическое вмешательство — зонди-
рование сосуда с тромбэктомией. Если
процесс рецидивирует, для исключе-
ния повторного тромбоза выполняют
артериовенозное шунтирование. При
последующем контроле эффективно-
сти проводимой терапии обычно про-
водят цветное дуплексное УЗИ или
флебографию.

Рис. 144.2а Рис. 144.2b

Увеличение лимфатических узлов

Плотность ЛУ составляет около 50 HU, что соответствует плотности мышц. ЛУ диаметром до 1,0 см обычно считают
неизмененными, 1,0 - 1,5 см — пограничными, более 1,5 см — патологически увеличенными. Увеличенные ЛУ обычно
расположены ретрокрурально, в брыжейке ( ), между аортой и нижней полой веной ( ) и парааортально (см. стр.
103).
На рис. 144.3 представлено изоб-
ражение пациента с хроническим
лимфолейкозом.

Очень важно знать основные пути

лимфооттока из органов таза. На-
пример, из гонад лимфатический
дренаж осуществляется прямо в
ЛУ на уровне ворот почек. При
опухоли яичка метастазы ( на Рис. 144.3 Рис. 144.4
рис. 144.4) определяются в пара-
аортальных ЛУ вокруг почечных
сосудов, а не в подвздошных. Тог-
да как при раке мочевого пузыря,
матки или предстательной железы
следует особенно внимательно
осматривать подвздошные ЛУ.

Конгломерат ЛУ (6/7) вокруг аор-

ты (89) и крупных ее ветвей, таких
как чревный ствол (97) — типич-
ный признак неходжкинской лим-
фомы (рис. 144.5). Рис. 144.5а Рис. 144.5b
 Патология костей Таз

Нормальная анатомия
Важность использования костного окна при оценке КТ брюшной полости уже подчеркивалась на стр. 103. Костномозго-
вое пространство подвздошных костей (58) и крестца (62) в норме гомогенно. Поверхности крестцово-подвздошных су-
ставов должны быть гладкими и правильной формы (рис. 145.1).

Рис. 145.1а Рис. 145.1b

Метастазы
Остеосклеротические метастазы (7), например, при раке
предстательной железы, не всегда так хорошо заметны, как
на рис. 145.2а, потому что их размеры и степень обызве-
ствления значительно варьируют. Нельзя пропускать даже
маленькие и плохо заметные метастазы ( * на рис. 145.2b).
Они не видны при осмотре в мягкотканном окне.
Остеолитические метастазы (7) заметны в мягкотканном
окне (рис. 145.3а) только после того, как достигают зна-
чительных размеров, но более четко они видны в костном
окне (рис. 145.3с). В данном примере представлен случай
метастатического поражения правой подвздошной кости
(58) с разрушением трабекул и кортикальной пластинки, и
распространением узурации на крестцово-подвздошный су-
став. На следующей странице вы увидите другие изображе-
ния этого пациента.

Рис. 145.2а Рис. 145.2b

Рис. 145.3а Рис. 145.3b Рис. 145.3с

 Патология костей Таз

При вовлечении в патологический процесс костных струк-
тур нарушается их опорная функция. MPR (см. стр. 13) со
срезами в различных плоскостях, например, сагиттальной
или корональной, помогает получить дополнительные све-
дения о патологическом процессе. Также, если необходи-
мо, можно построить трехмерную реконструкцию.
В случае, представленном на предыдущей странице (см.
рис. 145.3), вопрос об опорной функции легко решается.
На корональной плоскости MPR (рис. 146.1а) видно, что
трабекулы правой подвздошной кости полностью разруше-
ны на протяжении приблизительно 10 см ( ). Патологи-
ческая перестройка распространяется от вертлужной впа-
дины до средней части крестцово-подвздошного сустава с
разрушением кортикальной пластинки, которая на опре-
деленном участке полностью распалась ( ). Сагиттальные
реконструкции на одном уровне с двух сторон (рис. 146.1b
и 1с) свидетельствуют о высоком риске патологического пе-
релома.

Рис. 146.1а

Рис. 146.1b Рис. 146.1с

Трехмерная реконструкция таза (рис. 146.2) не дает какой-

либо новой информации о патологическом процессе, а де-
монстрирует только зоны распада кортикальной пластин-
ки ( ) с наружной стороны подвздошной кости.

Степень разрушения трабекул и костномозгового простран-

ства на этой реконструкции определить невозможно из-за
коэффициента ослабления окна, который был установлен
на уровне плотности кортикальной пластинки, поэтому рас-
положенные глубже трабекулы оказались прикрыты.

Рис. 146.2
 Патология костей Таз

Переломы
Костное окно необходимо также
использовать для выявления пе-
реломов — тончайшие линии
переломов с минимальным сме-
шением отломков обычно
нельзя увидеть в мягкотканном
окне.
При планировании оператив-
ного лечения важно получить
максимально полную информа-
цию о точном месте перелома и
положении отломков. На изоб- Рис. 147.1а Рис. 147.1b
ражениях справа перелом (187)
головки бедренной кости (66а)
хорошо виден как на аксиальной
(рис. 147.1), так и на сагитталь-
ной реконструкции (рис. 147.2)
(MPR см. стр. 13).

Рис. 147.2а Рис. 147.2b

Для суставов, например тазобедренного, полезно построить MPR в косой плоскости (рис. 147.3). Плоскость реконст-
рукции показана на рис. 147.3а. Будьте внимательны, чтобы не перепутать шов вертлужной впадины ( ) с реальным
переломом седалищной кости ( )!

Рис. 147.3а

Рис. 147.3b Рис. 147.3с

Еще один пример перелома, который не следует путать со

швом, показан на рис. 147.4. Швы ( ) располагаются сим-
метрично с двух сторон, а переломы нет.

В этом примере несколько фрагментов кости ( ) оп-

ределяются у правого подвздошно-лобкового сочленения, а
правая вертлужная впадина не повреждена. Также обратите
внимание на асимметрию головок бедренных костей из-за
расположения их на разных уровнях. У данного пациента это
связано с дисплазией левой вертлужной впадины (см. рис. на
стр. 148).

Рис. 147.4
 Патология костей
Отломки не всегда так выраженно смещены и имеется такое их широкое расхождение ( ), как в случае, показанном на
рис. 148.1. Внимательно ищите тонкие разрывы ( ) и прерывистый неровный контур (
чтобы не пропустить перелом или небольшой осколок (рис. 148.2).
Рис. 148.1
Асептический некроз головки бедренной
кости и дисплазия тазобедренного сустава
Перелом головки бедренной кости или просто травма та-
зобедренного сустава могут привести к нарушению крово-
снабжения головки через артерию вертлужной впадины (см.
рис. 147.1 и 2). Некроз головки проявляется нечеткостью
ее контура ( ), как на рис. 148.3а и является причиной
укорочения ноги. Если проследить за срезом, расположен-
Рис. 148.3а
Рис. 148.4
Рис. 148.5а Рис. 148.5b
Таз
) кортикальной пластинки,
Рис. 148.2
ным на 2 см каудальнее, можно увидеть, что из-за диспла-
зии вертлужной впадины справа развился псевдоартроз
(рис. 148.3b). Трехмерная реконструкция демонстрирует
общий вид изменений, но не так детально, как серия ко-
рональных MPR (рис. 148.5b). Плоскость реконструкции
показана на рис. 148.5а.
Рис. 148.3b
MPR часто используется для диагностических целей и пла-
нирования хирургических вмешательств у пациентов со
сложными переломами. Она способствует получению цен-
ных сведений дополнительно к данным традиционных ак-
сиальных срезов. Спиральное KT-исследование воспроиз-
водит MPR в деталях значительно точнее, потому что при
задержке дыхания пациента на все время сканирования
артефакты разрыва шага исключаются.
Трехмерная реконструкция на рис. 148.4 производит впе-
чатление, но реальная польза от нее имеется только для
решения специфических про-
блем, например в пластической
хирургии. Временные и матери-
альные затраты, необходимые
для получения трехмерной ре-
конструкции, также в большин-
стве случаев очень велики.
 Проверьте себя!

Изображения и вопросы на этой странице помогут вам понять, насколько вы разобрались в пройденном материале. Воп-
росы постепенно усложняются, но если вы запомнили рекомендации по чтению КТ-изображений, вы будете избегать
поспешных выводов и неправильных заключений. Не подсматривайте в ответы раньше времени!

Упражнение 30: Упражнение 31:

Какие изменения вы об- Найдите на рис. 149.2
наружили на рис. 149.1? как можно больше орга-
Найдите на срезе и назо- нов и кровеносных сосу-
вите как можно больше дов. Ищите любые пато-
кровеносных сосудов. логические изменения.

Рис. 149.1
Рис. 149.2

Упражнение 32: Упражнение 33:

Какие анатомические «Вы курите?» Какие свя-
особенности или пато- занные с этим патологи-
логические изменения ческие изменения есть
вы обнаружили на на рис. 149.4?
рис. 149.3? Убедитесь,
что ничего не упустили.

Рис. 149.4
Рис. 149.3

Упражнение 34: Упражнение 35:

На рис. 149.5 четко ви- Часто изменения не ог-
зуализируется патологи- раничены одним орга-
ческое образование в ном. Что вы обнаружи-
печени. С какими забо- ли на рис. 149.6?
леваниями следует про-
водить дифференциаль-
ный диагноз?

Рис. 149.5 Рис. 149.6

 Проверьте себя!

Последующие вопросы могут вам показаться слишком хитрыми, но вы сможете ответить на большинство из них, если
будете следовать правилам данного руководства.

Упражнение 36: Упражнение 36:

Опишите патологичес- Находятся ли из-
кое образование печени менения на
на рис. 150.1. Какие рис. 150.2 в преде-
шаги вы предпримете, лах физиологичес-
чтобы провести диффе- кой нормы или вы
ренциальную диагности- подозреваете пато-
ку? Каковы ваши дей- логический про-
ствия по подтверждению цесс?
диагноза?
Рис. 150.1 Рис. 150.2

Упражнение 38:
Какой из двух изображенных справа уровней вы
выберете для измерения плотности патологического
образования почки? Почему?

Рис. 150.3а Рис. 150.3b

Упражнение 39: Упражнение 40:

Пациенту сделано ис- Во время КТ-исследова-
следование для уточне- ния пациент с травмой не
ния стадии меланомы смог лежать на спине. Что
(рис. 150.4). Как далеко вы заподозрили на
зашло заболевание? Что рис. 150.5 и какие действия
еще вы предпримете для вы предпримете для полу-
получения дополнитель- чения дополнительных
ных сведений? сведений?

Рис. 150.4 Рис. 150.5

 Проверьте себя!

Упражнение 41: Упражнение 42:

Некоторые клиничес- Вы обнаружили ка-
кие ситуации могут кие-либо патологи-
представлять слож- ческие изменения на
ность для тех, кто при- рис. 151.2? Если да, то
вык к рутинной рабо- назовите их (малень-
те (рис. 151.1). Как кая фигурка указывает
быстро вы найдете два на структуру, запол-
участка с признаками ненную жидкостью).
патологических изме- Рис. 151.2
нений и точно устано-
Рис. 151.1
вите диагноз?

Упражнение 43: Упражнение 44:

Для рис. 151.3. следует Также можно найти не-
иметь в виду как мини- сколько причин для
мум три различных диаг- объяснения явных из-
ноза. Какой из них наи- менений на рис. 151.4.
более вероятен? Сможете ли вы обнару-
жить все патологические
образования на этом
изображении?

Рис. 151.3 Рис. 151.4

Упражнение 45: Упражнение 46:

Что вы заподозрили Изображение на
на рис. 151.5? Ка- рис. 151.6 содержит не-
кие дополнитель- сколько загадок. Снача-
ные сведения вам ла перечислите наиболее
необходимы? явные диагнозы, а затем
спросите себя, какие до-
полнительные сведения
вам необходимы.

Рис. 151.5 Рис. 151.6

 Патология костей Шейный отдел позвоночника

Мыщелки затылочной кости на основании черепа формируют суставы с ат-

лантом (50а) — единственным позвонком, не имеющим тела. Зуб (50b) ак-
сиса выступает вверх и располагается внутри атланта, где сзади фиксируется
поперечной связкой (*) (рис. 152.1 и 152.2). Эта связка может порваться от
внезапного резкого удара во время автомобильной аварии.

Ширина пространства ( ) между передней дужкой атланта ( * * на рис. 152.1

и 152. 2) и зубом измеряется так же, как на традиционной рентгенограмме
(рис. 152.3). Расстояние не должно превышать 2 мм у взрослых и 4 мм у де-
тей. В отверстиях поперечных отростков (88) шейных позвонков проходят
позвоночные артерии.

Рис. 152.1 Рис. 152.2 Рис. 152.3

На изображениях, представленных ниже, показаны нормальные срезы на уровне атланта (рис. 152.4) и тела аксиса
(рис. 152.5). Хрящевая пластинка межпозвоночного диска (50е на рис. 152.6) выглядит более гиподенсной и гомогенной,
чем трабекулы тела позвонка.

Рис. 152.4а Рис. 152.5а Рис. 152.6а

Рис. 152.4b Рис. 152.5b Рис. 152.6b

 Патология костей
Протрузии дисков шейных позвонков
Протрузия диска (пролапс пульпозного ядра) лучше всего
визуализируется при КТ-миелографии (KB введено в САП).
На неусиленных изображениях спинной мозг практически
одинаковой плотности (изоденсный) с СМЖ, поэтому его
наружный контур определить трудно. После миелографии
СМЖ (132) становится гиперденсной по отношению как к
спинному мозгу (54), так и к межпозвоночному диску.
Рис. 153.1а Рис. 153.2а
Рис.153.1b Рис. 153.2b
На МРТ срезах пролапс диска виден еще лучше. На сагит-
тальном Т -взвешенном изображении (рис. 153.3а) показа-
2 изображении (рис. 153.3b) видно, что пролапс распростра-
ны протрузии двух дисков. Диски выпячиваются в гиперин-
тенсивное ликворное пространство ( ) с передней
Переломы шейных позвонков
Для исключения перелома или разрыва связок после травмы
необходимо осматривать шейные позвонки особенно тща-
тельно (см. стр. 152), чтобы избежать повреждения спинного
мозга при транспортировке пациента. На рис. 153.4b-с пока-
Рис. 153.4а Рис.153.4b
Шейный отдел позвоночника
В норме СМЖ равномерно распределяется вокруг спин-
ного мозга (рис. 153. 1). Пролапс диска (7) с протрузией в
САП виден потому, что имеет сниженную плотность по
сравнению с СМЖ. Пространство между спинным мозгом
(54) и телом позвонка (50) заполнено диском. Вы нашли
на срезе грушевидную ямку (172), подъязычную кость (159),
щитовидный (169) и перстневидный (167) хрящи?
Рис. 153.3а
Рис. 153.3b
стороны спинного мозга. На аксиальном Т -взвешенном
2
няется влево и приводит к сужению межпозвоночного от-
верстия ( ).
зана корональная проекция МПР (плоскость сечения см. на
рис. 153.4а) с переломом (188) правого мыщелка (160) заты-
лочной кости и все еще нормальным расположением зуба
(50b).
Рис. 153.4с
 Патология костей Грудной отдел позвоночника

Грудные позвонки имеют несколько парных суставных поверхностей: на суставных отростках — верхние и нижние (50d),
на теле — нижние и верхние реберные и на поперечных отростках (50f) в месте соединения с бугорком ребра (51). На
рис. 154.1 показан срез нормального грудного позвонка — контуры кортикальной пластинки ровные, трабекулы имеют
гомогенную структуру.

Рис. 154.1а Рис. 154.2а Рис. 154.3а

Рис. 154.1b Рис. 154.2b Рис. 154.3b

Переломы грудного отдела позвоночника

Смещение отломков устанавливают по линиям перелома
(187), которые лучше видны в костном окне. На рис. 154.2
определяются два перелома: поперечного отростка (50f) и
прилежащего ребра (51). В случае сложных переломов со
смещением (рис. 154.3) перекручивание или сдвиг позвон-
ков могут привести к их сдавлению или даже полному сме-
щению всего позвоночного столба (рис. 154.3а, е). На ак-
сиальном срезе (рис. 154.3а) видно, что тела двух позвон-
ков ( ) расположены на одном уровне. MPR (рис. 154.3е)
позволяет значительно точнее отобразить перелом и рас-
положение отломков, чем косая передняя или косая зад-
няя трехмерная реконструкция (рис. 154.3с и d). Плоскость
сагитгальной MPR см. на рис. 154.3b.

Рис. 154.3с Рис. 154.3d Рис. 154.3е

 Патология костей Поясничный отдел позвоночника
Поперечные отростки (50f) поясничных позвонков иногда
называют реберными. Тела (50) поясничных позвонков
крупнее, чем у грудных, а угол межпозвоночных суставов
(50d) меньше. Остистый отросток не продолжается на-
столько каудально, как у грудных позвонков. Срез неизме-
ненного поясничного позвонка обычно характеризуется
четко очерченной кортикальной пластинкой и гомогенным
Рис. 155.1а Рис. 155.2а
Рис. 155.1b Рис. 155.2b
Дегенеративные изменения позвоночника проявляются артрозом (50d) межпозвоночных суставов (рис. 155.3) в виде суб-
хондрального склероза ( , ) суставных поверхностей.
Пролапс диска поясничных позвонков
Как и при протрузии диска шейных позвонков (см. стр. 153),
важно установить, имеется ли протрузия пульпозного ядра
через заднюю продольную связку. Эта связка прикрепля-
ется к задним поверхностям дисков и тел позвонков. Уча-
сток диска проникает через заднюю продольную связку и
отделяется с образованием секвестра ( * * ) , что приводит
к сужению позвоночного канала или латерального про-
странства (рис. 155.4). В мягкотканном окне эти структу-
ры различаются нечетко (рис. 155.4а) из-за их высокой
плотности, но хорошо видны в костном окне (рис. 155.4b).
Рис. 155.4а Рис.155.4b
расположением трабекул. На уровне диска (рис. 155.2) ги-
поденсный хрящ (50е) можно увидеть неравномерно ок-
руженным костью. Это связано с эффектом парциального
объема из-за косого сечения диска с частичным попадани-
ем в срез тела соседнего позвонка (50). Желтая связка (*)
проходит от одной дужки позвонка к другой и иногда мо-
жет быть видна позади спинного мозга (рис. 155.1а).
Рис. 155.3а
Рис. 155.3b
Т -взвешенное МРТ — изображение (рис. 155.5) демонстри-
2
рует размеры пролапса: измененный диск истончен ( ),
обезвожен (низкий уровень сигнала [темный]), а его выс-
тупающая часть
( ) сдавливает
содержимое позво-
ночного канала.
Рис. 155.5
 Патология костей Поясничный отдел позвоночника

Переломы
На традиционной рентгенограмме часто трудно обнаружить передом поперечного отростка (50f) поясничного позвонка,
особенно когда нет смещения, или оно минимально (187). Однако на КТ-изображениях перелом определяется четко
(рис. 156.1). На рис. 156.2 представлен случай перелома остистого отростка (50с). Если в перелом вовлечен сустав, в даль-
нейшем возможно развитие артроза. На рис. 156.3 показан перелом верхнего и нижнего суставных отростков (50d).

Рис. 156.1а Рис. 156.2а Рис. 156.3а

Рис.156.1b Рис.156.2b Рис.156.3b

На изображениях старых повреждений линия перелома четко не видна (187). Развивающийся склероз и участки окосте-
нения затушевывают линию перелома. Иногда может сформироваться ложный сустав. На рис. 156.4 представлен пере-
лом дужки позвонка с развитием ложного сустава. На традиционных рентгенограммах часто трудно отличить склероти-
ческие изменения после перелома и в результате дегенеративного процесса.

Рис. 156.4а Рис.156.4b

 Патология костей Поясничный отдел позвоночника

Опухоли и метастазы
Происхождение патологических образований костей не всегда внутрикостное. Злокачествен-
ные новообразования паравертебральных тканей также могут распространяться на костные
структуры.

На рис. 157.1 определяется участок остеолиза ( ) в теле поясничного позвонка у пациентки

с раком шейки матки. В мягкотканном окне на рис. 157.2 визуализируется метастаз (7) в па-
равертебральном пространстве. Образование окружает бифуркацию общей подвздошной ар-
терии (114/5) и разрушает правую переднебоковую поверхность тела позвонка. Рис. 157.1

Рис. 157.2а Рис. 157.2b

MPR в корональной (рис. 157.3b) и сагиттальной (рис. 157.4b) плоскостях демонстрирует распространение процесса на
кость с ее разрушением и риском развития патологического перелома. Как и на рис. 146.2, трехмерная реконструкция
четко показывает дефект на поверхности кости, но степень разрушения трабекул внутри кости определить невозможно
(рис. 157.5а — вид спереди, b — вид сбоку).

Рис. 157.3а Рис. 157.4а Рис. 157.5а

Рис. 157.3b Рис.157.4b Рис.157.5b

 Патология костей Поясничный отдел позвоночника

Инфекционно-воспалительные изменения
Абсцессы в паравертебральных мягких тканях или гнойные
артриты (181) в суставах позвоночника могут привести к вос-
палению межпозвоночного диска с его полным разрушением
(рис. 158.1). В мягкотканном окне (рис. 158.1а) сформиро-
вавшийся абсцесс определяется в виде зоны неоднородной
плотности, окруженной гиперденсным ободком усиления из-
за реактивной гиперемии. В костном окне (рис. 158.1с) визу-
ализируются лишь небольшие остатки тела позвонка, распре-
деленные но всей области абсцесса.

Рис. 158.1а Рис.158.1b Рис. 158.1с

Обеспечение
устойчивости позвоночника
Если терапевтические (химио- или ан-
тибиотикотерапия) и/или хирургичес-
кие мероприятия оказались эффектив-
ными в лечении метастазов или
инфекционных поражений, возникает
необходимость протезирования для
обеспечения устойчивости позвоноч-
ника (рис. 158.2а, b). Выбор фиксиру-
ющей конструкции определяется раз-
мерами дефекта и индивидуальными
особенностями пациента. При после-
дующих КТ-исследованиях на изобра-
жениях появляются артефакты из-за
высокой плотности материалов, ис-
пользуемых в протезах. Рис. 158.2а Рис. 158.2b

Место для дополнительных записей:

 Нижние конечности
Передняя группа мышц бедра включает портняжную мыш-
цу (38) и четыре части четырехглавой мышцы (39). Спере-
ди расположена прямая мышца бедра (39а), кнаружи от
нее — латеральная широкая мышца (39b). Промежуточная
(39с) и медиальная (39d) широкие мышцы формируют пе-
редненаружную стенку приводящего канала, в котором
проходят поверхностная бедренная артерия и вена (119/
120). Приводящая группа мышц включает поверхностно
расположенную стройную мышцу (38а), длинную (44а), ко-
роткую (44b) и большую (44с) приводящие мышцы. Гребеш-
ковая мышца (37) видна только на каудальных срезах таза.
Задние мышцы бедра разгибают тазобедренный и сгиба-
ют коленный сустав. Эта группа состоит из длинной и ко-
Рис. 159.1а
Рис. 159.2а
Рис. 159.3а
Нормальная анатомия бедра
роткой головок двуглавой мышцы бедра (188), полусухо-
жильной (38b) и полуперепончатой (38с) мышц. В прокси-
мальной трети бедра (рис. 159.1) гиподенсное сухожилие
двуглавой мышцы расположено рядом с седалищным не-
рвом (162). В дистальной трети бедра (рис. 159.3) медиаль-
ный подколенный нерв (162а), иннервирующий дорсаль-
ную группу мышц, визуализируется отдельно от
латерального подколенного нерва (162b). Обратите внима-
ние на взаимное расположение глубокой бедренной арте-
рии и вены (119а/120а), бедренной кости (66) и проходя-
щей поверхностно большой подкожной вены (211а).
Рис. 159.1b
Рис.159.2b
Рис. 159.3b
 Нижние конечности Нормальная анатомия коленного сустава
Подколенная артерия (209) и вена (210), формирующиеся
несколько краниальнее суставной щели, на уровне надко-
ленника (191), определяются в ямке между мыщелками
(66d) бедренной кости (рис. 160.1). Большеберцовый нерв
(162а) прилежит к задней поверхности вены, тогда как ма-
лоберцовый нерв (162b) расположен более латерально. Ме-
диальная (202а) и латеральная (202b) головки икроножной
мышцы и подошвенная мышца (203а) определяются поза-
ди мыщелков бедра. Медиально в подкожно-жировой клет-
чатке, накладываясь на портняжную мышцу (38), прохо-
Рис. 160.1а
Рис.160.1b
Рис. 160.1с
дит большая подкожная вена (211а), а латерально — дву-
главая мышца бедра (188).
На срезах немного каудальнее надколенника (рис. 160.2)
можно увидеть сухожилие надколенника (191с), под кото-
рым расположено инфрапателлярное жировое тело (2).
Между мыщелками бедренной кости находятся крестооб-
разные связки (191b). Для полноты оценки коленных сус-
тавов часто используют МПР в корональной и сагитталь-
ной плоскостях (см. изображение переломов на стр. 167).
Рис. 160.2а
Рис. 160.2b
Рис. 160.2с
 Нижние конечности
Мышцы голени разделены на четыре лакуны латеральной
и задней межмышечными перегородками и межкостной пе-
репонкой между большеберцовой (189) и малоберцовой
(190) костями (рис. 161.1 — 3). Передняя лакуна состоит из
передней большеберцовой мышцы (199), длинного разги-
бателя большого пальца (200а) и длинного разгибателя
пальцев (200b), за которыми расположены передние боль-
шеберцовые сосуды (212).
Латеральная лакуна включает длинную (201а) и корот-
кую (201b) малоберцовые мышцы с проходящими рядом ма-
лоберцовыми сосудами (214). У пациентов с невыраженной
жировой клетчаткой между мышцами эти сосуды и мало-
берцовый нерв видны плохо (рис. 161.2).
Рис. 161.1а
Рис. 161.2а
Рис. 161.3а
Нормальная анатомия голени
Мышцы-сгибатели делят на поверхностные и глубокие.
Поверхностная группа включает икроножную мышцу с ме-
диальной (202а) и латеральной (202b) головками, камба-
ловидную мышцу (203) и подошвенную мышцу (203а). Глу-
бокая группа состоит из задней большеберцовой мышцы
(205), длинного сгибателя большого пальца (206а) и длин-
ного сгибателя пальцев (206b). Эти мышцы особенно хо-
рошо отграничены друг от друга в дистальной трети голе-
ни (рис. 161.3). Задние большеберцовые сосуды (213) и
большеберцовый нерв (162а) проходят между двух групп
мышц-сгибателей.
Рис. 161.1b
Рис.161.2b
Рис.161.3b
 Нижние конечности Нормальная анатомия стопы

На следующих трех страни-

цах представлены срезы нор-
мальной анатомии стопы в
костном окне. Названия
анатомических структур вы
можете найти на заднем раз-
вороте обложки.

Серия изображений начи-

нается со среза таранной
кости (192) несколько дис-
тальнее голеностопного су-
става. На рис. 162.1 виден
дистальный край малобер-
цовой кости (наружная ло-
дыжка) (190а) и верхний
полюс пяточной кости
(193). На медиальной сто-
роне пяточной кости имеет-
ся выступ — опора таран-
ной кости (193а на Рис. 162.1а Рис.162.1b
рис. 162.2).

Дистальнее определяются
кости предплюсны. Ладье-
видная кость (194) появля-
ется еще на рис. 162.2, но ее
сустав с таранной костью
лучше оценивать по
рис. 162.3. Суставные по-
верхности в норме ровные,
а суставная щель между ко-
стями одинаковой ширины.

Сравните изображения сто-

пы в норме с переломами на
стр. 164 и 165.

Ахиллово сухожилие (215),

формирующееся из икро-
ножной (202) и камбало-
видной (203) мышц, на этих Рис. 162.2а Рис.162.2b
изображениях визуализиру-
ется позади остальных
структур.

Рис. 162.3а Рис. 162.3b

 Нижние конечности Нормальная анатомия стопы

Кубовидная кость (195) оп-

ределяется у латерального
края стопы между пяточной
(193) и ладьевидной (194)
костями. Латеральная
(196с), промежуточная
(196b) и медиальная (196а)
клиновидные кости распо-
ложены перед ладьевидной
(рис. 163.1).

Переход к плюсневым кос-

тям (197) не всегда четко
виден, потому что плоскость
плюснепредплюсневых сус-
тавов проходит под косым
углом к плоскости среза
(эффект частного объема)
(рис. 163.2). Учитывая это,
суставы лучше оценивать с
Рис. 163.1а Рис.163.1b помощью MPR (см.
рис. 164.1).

Червеобразная и квадратная
подошвенные мышцы, как и
короткие сгибатели пальцев
стопы (208), визуализируют-
ся ниже свода плюсневых
костей. На КТ-изображени-
ях эти мышцы дифференци-
руются плохо (рис. 163.3).

Рис. 163.2а Рис. 163.2b

Рис. 163.3а Рис.163.3b

 Нижние конечности Нормальная анатомия стопы

Мультипланарная рекон-
струкция имеет особую
ценность при выявлении
переломов стопы. На боко-
вой цифровой рентгено-
грамме (рис. 164.1а) пока-
зана плоскость сечения
(рис. 164.1b), проходящая Рис. 164.1а
параллельно длинной оси
стопы. На реконструкции стопа визуализирует-
ся от латеральной (190а) и медиальной (189а)
лодыжки (низ изображения) через таранную
(192) и ладьевидную (194) кость до трех клино-
видных костей (196а-с). В срез попали и две плюс-
невые косточки (197). Обратите внимание, что
суставные поверхности ровные, а суставная щель
имеет одинаковую ширину. Сагиттальный срез
на рис. 164.2b) был реконструирован с неболь-
шой латеральной ангуляцией (см. плоскость се-
чения на рис. 164.2а) так, что кубовидная кость
(195) также попала в изображение. Короткие
мышцы-сгибатели (208) и сухожилия определя-
ются ниже костей свода стопы, а ахиллово сухо-
жилие (215) — сзади. Рис.164.1b Рис. 164.1с

Рис. 164.2а Рис. 164.2b Рис. 164.2с

Диагностика переломов
Характерные признаки перелома — неровность кортикальной пластинки ( ), смещение отломков ( ) и линия пере-
лома ( ). На рис. 164.3а определяется перелом пяточной кости. При MPR в корональной проекции (плоскость сечения
показана на рис. 164.3b) видно, что имеется перелом не только пяточной кости ( ), но и тончайшая линия перелома
таранной кости ( ) с вовлечением голеностопного сустава (рис. 164.3с).

Рис. 164.3а Рис. 164.3b Рис.164.3с

 Патология нижних конечностей
При незначительном смещении отломков на традицион-
ной рентгенограмме переломы костей стопы первоначально
могут не определяться. Но если болезненность стопы со-
храняется, на повторной рентгенограмме перелом стано-
вится виден. Это связано с заполнением истонченной ли-
нии перелома кровью. Альтернатива для выявления линии
перелома (187) — КТ-исследование. Например, на
рис. 165.1 четко виден перелом таранной кости (192).
При застарелом переломе осколок кости (*) обычно ста-
новится округлым (рис. 165.2). На этом примере четко
Рис. 165.1а Рис. 165.2а
Рис.165.1b Рис. 165.2b
Переломы костей стопы
видно, что фактически имеются два отломанных фрагмен-
та кости — вторая линия перелома ( ) подходит к основ-
ной линии (187).
Часто трудно лечатся раздробленные (многооскольчатые)
переломы пяточной кости (193), полученные пациентом,
например, при падении с высоты (рис. 165.3), из-за смеще-
ния большого количества мелких осколков. При этом вос-
становление устойчивости свода стопы происходит медлен-
но, поэтому период нетрудоспособности достаточно
длителен.
Рис. 165.3а
Рис. 165.3b
 Патология нижних конечностей
Инфекционно-воспалительные процессы
Выявление переломов трубчатых костей — сфера традици-
онной рентгенологии. КТ-исследование целесообразно ис-
пользовать для определения точной локализации отломков
и планирования оперативного лечения многооскольчатых
переломов. По сравнению с традиционной рентгенографией,
при КТ особенно детально визуализируются инфекцион-
но-воспалительные изменения кости, потому что в кост-
ном окне (рис. 166.1с) легко определить деструкцию кос-
ти, а в мягкотканном (рис. 166.1а) — поражение мягких
тканей (178). У этого пациента развился гнойный артрит
Рис. 166.1а
Рис.166.1b
Рис. 166.1с
Таз и бедро
левого тазобедренного сустава с вовлечением в процесс
вертлужной впадины (60) и головки бедренной кости (66а).
После контрастного усиления абсцесс (181) определя-
ется более четко (рис. 166.2а и 166.2с), за счет увеличе-
ния контрастности между гиперваскуляризированной кап-
сулой, жидким содержимым и окружающей жировой
клетчаткой (2). Из-за отека окружающие мышцы (38, 39,
40) по отдельности не видны (сравните с изображением
правого бедра), а в соседних тканях визуализируются пу-
зырьки газа (4).
Рис. 166.2а
Рис.166.2b
Рис. 166.2с
 Патология нижних конечностей Коленный сустав

Переломы
Если в перелом вовлекается коленный сустав, особенно важно визуализировать расположение отломков, чтобы избе-
жать неконгруэнтности суставных поверхностей и дальнейшего развития артроза. На изображенных ниже аксиальных
срезах определяется латеральное смещение крупного отломка ( ) большеберцовой кости (рис. 167.1а и 167.1b). Коро-
нальная MPR (рис. 167.2b) показывает, насколько изменена верхняя суставная пластинка большеберцовой кости (плос-
кость сечения см. на рис. 167.2а).

Рис. 167.1а Рис. 167.2а Рис. 167.3а

Рис.167.1b Рис. 167.2b Рис.167.3b

Трехмерная реконструкция с заднелатеральным видом на коленный сустав (рис. 167.3а) недостаточно информативна.
Но если повернуть ее как вид сверху (с краниальной стороны) (рис. 167.3b), предварительно убрав с изображения мы-
щелки бедренной кости, становятся хорошо видны верхняя суставная пластинка большеберцовой кости и линия пере-
лома.

Рекомендации по чтению КТ костей для диагностики переломов

• Кортикальная пластинка прерывистая или ступенчатая? (доказательство перелома)
Суставная поверхность в перелом вовлечена? (риск вторичного дегенеративного процесса)
• При нагрузке стабильность сохраняется?
Позвоночник: трехопорная концепция стабильности позвоночника по Denis;
классификация переломов по Magerl (А-В-С типы)
• Простой или многооскольчатый перепом, диастаз между отломками? (планирование оперативного лечения)
• Давность перелома:
• Острый => края линии перелома зазубрены и резко очерчены
• Старый => край склерозирован, костная мозоль (при сохранении четкости краев линии
перелома — риск развития ложного сустава)
• Перелом травматический или патологический (из-за новообразования кости)?
 Интервенционная КТ

По КТ-изображениям не всегда удается четко определить природу патологического образования даже после измерения
его плотности. В этом случае применяют пункционную биопсию под ультразвуковым или КТ-контролем. Перед проце-
дурой у пациента обязательно определяют количество тромбоцитов, выполняют коагулограмму и получают его согласие
на исследование.

На рис. 168.1 показан процесс биопсии

объемного образования хвостатой доли
(*) печени (122). Расположенные ря-
дом с образованием печеночная арте-
рия, воротная вена (98/102) и нижняя
полая вена (80) оставляют только уз-
кое пространство для подхода иглы с
правой стороны (рис. 168.1а). Из серии
срезов для контроля пункции выбира-
ют такой, на котором новообразование
имеет наибольшие размеры. Обрабаты-
вают кожу в месте предполагаемого
доступа и проводят местную анестезию.
Рис. 168.1а Рис. 168.1b
Через паренхиму печени к образова-
нию проводят тонкую иглу, контроли-
руя по выбранному уровню ее поло-
жение и при необходимости смещая ее
под нужным углом (рис. 168.1b, 168.
1с и 168.1d). Расстояние, которое игла
должна пройти до образования, мож-
но измерить заранее, как это показа-
но на рис. 168.1b. После биопсии
иногда возникают осложнения, напри-
мер кровотечение, признаки которо-
го определяются на изображении. Если
после биопсии легкого возник пневмо- Рис. 168.1с Рис.168.1d
торакс, необходимо провести исследо-
вание грудной клетки на выдохе, что-
бы исключить напряженный
пневмоторакс.

Если забрюшинное новообразование

расположено рядом с позвоночником,
биопсию обычно проводят в положе-
нии пациента на животе. Поэтому ори-
ентация анатомических структур на
рис. 168.2 выглядит необычно, и не-
обходимо быть очень внимательными,
чтобы при проведении процедуры не
перепутать левую и правую стороны.

После выбора оптимального уровня

Рис. 168.2а Рис. 168.2b пункции (наибольший размер образо-
вания) обрабатывают кожу, проводят
местную анестезию и, продвигая иглу
к новообразованию (рис. 168.2b), вы-
полняют биопсию. Полученный мате-
риал быстро подготавливают для цито-
логического и гистологического
исследования.

Размер и протяженность подкожных

свищей часто можно лучше оценить
после введения в дренаж KB
(рис. 168.3). В этом примере у паци-
ента после протезирования нагноился
тазобедренный сустав с образованием
Рис. 168.3а Рис. 168.3b абсцесса.
Для заметок
 Основы оценки КТ для начинающих

Порой начинающему исследователю трудно решить, явля-
ются ли обнаруженные им изменения патологическими или
это всего лишь артефакт. В этой ситуации поможет срав-
нение с противоположной стороной или прилежащими
срезами в каудальном или краниальном направлении. Кро-
ме того, описание невозможно сделать без знания соответ-
ствующей терминологии. Представленные здесь основные
понятия (азбука КТ) помогут начинающим устранить эти
затруднения.

О б щ а я тактика при в ы я в л е н и и и з м е н е н и й н а к о м п ь ю т е р н ы х т о м о г р а м м а х :
А
Где? Локализация, смещение в стороны, расположение относительно других органов / сосудов
Размеры? Величина (диаметр в [см, мм]; имеет значение, например, в процессе лечения)
Плотность? По отношению к окружающим структурам: изоденсная (равной плотности); гиперденсная
(плотнее); или гиподенсная (менее плотная)
Структура? Гомогенная (например, жидкость) или гетерогенная / разделена перегородками / типа
географической карты
Форма? Трубчатая (сосуды, мышцы,...) или узловая (опухоль, ЛУ)? Ретикулярная (сетчатая),
полосатость диффузная?
Граница? Край четкий (характерно для доброкачественного образования) или нечеткий (инфильтрация в
окружающие ткани, например, при воспалительном процессе или злокачественном
новообразовании) Внимание: эффект частного объема сопровождается нечетким контуром!
Перфузия? Не определяется, периферическая, контрастное усиление гомогенное или негомогенное
Распространение? Эффект объемного смещения не всегда связан со злокачественным новообразованием:
например, при доброкачественных кистах больших размеров определяется смещение
окружающих сосудов

Используемые термины в алфавитном порядке (-> употребление, возможное значение)

Б
Ампулоподобный Расширение почечной лоханки (-> вариант нормы Жировые ворота Признак доброкачественности ЛУ (-> узловой ин-
или признак обструкции мочевыводящих путей) декс)
Бифуркационные Типичное место локализации ЛУ Звездчатый В виде звезды, гиподенсный (-> узловая гипер-
Бляшка На стенке сосуда (-> атеросклероз), плазия печени)
на плевре (-> асбестоз) Изоденсный Такая же плотность как и у . . . (-> одинаковая плот-
Болюс КТ Динамическое КТ-исследование, часто без про- ность)
движения стола для оценки контрастного усиления Имбибиция Контрастное усиление линейного характера
Булла Легкое (-> эмфизема) (-> жировая ткань: рубец, воспаление)
Дефект втяжения на поверхности органа со сме- Интрамурально Расположенный в стенке полого органа
Вдавление щением его части (-> опухоль) (-> газ, опухоль)
Двояковыпуклая ф о р м а аневризма аорты; Инфильтрация Распространение на окружающие ткани воспали-
Веретенообразная эпидуральная гематома) тельного или опухолевого процесса
-> Инфекция с газообразующей флорой Истончение — Атрофия почки (дегенеративная, гидронефроз)
Включения газа -> сопровождает перелом паренхимы
Минимальный объемный элемент изображения Каверна Полость в легком (-> туберкулез)
Воксель (см. стр. 14) Картина усиления Картина перфузии (гомогенная, с периодичнос-
КТ высокого разрешения (тонкие срезы) (-> легкое; тью или с задержкой)
ВРКТ а также для МПР и трехмерной реконструкции) Клиновидный Треугольной формы (-> типичный признак инфар-
Содержит кровь (-> крупный инфаркт, например, кта, рубцовые остаточные изменения)
Геморрагический головного мозга) Контрастное Увеличение плотности из-за накопления KB
Плотностью выше окружающих тканей (свет- усиление
Гиперденсный лый -> при острых внутричерепных кровотечени- Контроль мягких Для уточнения распространения злокачественных
ях и обызвествлениях) тканей опухолей или воспалительного процесса (если
Гиперперфузия Контрастное усиление (-> воспалительный про- выходит за естественные границы ткани -> ин-
цесс, сосудистая опухоль) фильтрация)
Гиподенсный Плотностью ниже окружающих тканей (темный -> Концентрически Расположение тромба внутри сосуда (-> в анев-
жидкость, жир, воздух) ризме аорты)
Гиреподобный Типичное обызвествление доброкачественной Корни структурны Нормальное строение сосудов корней легких
гамартомы (-> легкое) Краевое утолщение Например, сегмента надпочечника (-> аденома,
Денситометрия Измерение плотности (-> д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й метастаз)
диагноз) KB Контрастное вещество (принимают внутрь, вво-
Дефект Патологический участок изменения плотности в дят ректально или внутривенно)
сосудах / мочевыводящих путях Лакуна Лакунарный дефект (-> поздняя стадия инфарк-
Диффузный Изменения одинаковые без очаговости и узлов; та мозга, плотность изоденсна ликвору)
например, печень: гиподенсная -> жировой гепа-
тоз, гиперденсная -> гемахроматоз
 Основы оценки КТ для начинающих

Лимфоканцероматоз Мелкие тени в виде осколков стекла (-> легочная Ретенционная Выпуклое образование в околоносовых пазухах,
ткань, рак молочной железы) киста гомогенно
ЛУ Л и м ф о у з е л ( н о р м а л ь н ы е р а з м е р ы см. вкла- В виде сети (-> интерстициальный фиброз лег-
дыш, -> жировые ворота) Ретикулярная ких)
Лучистый Перегородки (-> эхинококковая киста) Паравертебральное расположение ЛУ у ножек
MPR Мультипланарная реконструкция -> вид реконст- Ретрокрурально диафрагмы
рукции изображения в различных проекциях (ко- Вклинение ствола мозга из-за повышения внут-
рональной, сагиттальной -> оценка изменений, Риск вклинения ричерепного давления (-> четверохолмие и вы-
например, переломов) водная цистерна)
Мультисрезовая КТ Новая методика спирального КТ-исследования, Своевременно Симметричное и своевременное усиление и вы-
когда одновременно сканируется несколько срезов деление КС почками = нормально
Направление Для оценки необходимо использовать МПР Сладж Сгущение желчи (-> холестаз, холецистит)
линии перелома (-> планирование оперативного лечения) Сканирование происходит при постоянном продви-
Некроз Размягчение, расплавление в центре, жении стола с непрерывным сбором трехмерных
(центральный) гиподенсное, гомогенное Спиральная КТ данных и восстановлением срезов, см. стр. 7.
Нечеткий Контур патологического образования (см. нечет- Короткая трубка из различных материалов для
кий контур) эндопротезирования сосудов, мочеточников или
Нечеткий контур Из-за воспалительной и опухолевой инфильтра- Стент общего желчного протока
ции окружающих тканей (внимание: дифферен- Поверхности извилин мозга (-> отек мозга, у де-
циальный диагноз с эффектом частного объема) тей в норме) или Контура поджелудочной желе-
Новообразование Опухоль еще неустановленной морфологии (под- Стертость зы (-> острый панкреатит)
ходит к любому объемному образованию) Термин не описывает патологическое образова-
Обеднение Уменьшение сосудистого рисунка в легком ние, попробуйте использовать более точное оп-
Структура ределение
(-> эмфизема, лобэктомия)
Область интереса (-> Окошко для определения плотности) Ступенчатая Кортикальной пластинки кости (-> признак
Округлая тень Фокусное новообразование (только в легком) деформация перелома)
Ореол Узкое кольцо перифокального отека (-> вокруг Треугольный Клиновидный (-> типичный признак инфаркта,
участка воспаления или метастаза) рубцовые остаточные изменения)
Остеолиз Разрушение костной ткани (-> метастазы, мие- Тяжистость Полосатое распределение плотности (-> легкое,
ломная болезнь) соединительная ткань: после воспалительных
процессов, рубцовая ткань)
Костные разрастания (-> дегенеративные пора-
Остеопролиферация Узловой В виде очага (-> ЛУ, опухоль, аденома), милиар-
жения), реже -> остеосклеротические метаста-
ный < зернистый < мелкоузловой < крупноузло-
зы
вой < сливающиеся (-> в легочной ткани)
Ступенчатая деформация кортикальной пластин-
Переломы Узловой индекс Продольно-поперечный размер (характеризует
ки, смещение отломков, количество отломков,
ЛУ)
стабильность, распространение на суставную
поверхность. Уплотнение Обогащение фиброзной ткани (-> рубец, фиброз
Периферический Периферическое расположение (в отличие от легких)
центрального) Уровень жидкости Феномен седиментации (-> гематома) или уро-
Перифокально Вокруг патологического образования (зона отека) вень на границе с воздухом (-> кишечная непро-
Пиксель Минимальный элемент изображения (формиро- ходимость)
вание изображения см. стр. 14) Утолщение стенки Один или несколько слоев (стенка полого орга-
Плотность Диффузное незначительное увеличение плотности, на: -> ишемия, воспаление)
матового стекла определяемое в зоне перифокального отека (-> жир, Фазы усиления После введения болюса КС сканирование прово-
легкое) дят в ранней артериальной фазе, ф а з е воротной
Полицикличный = Фестончатый, напоминает цветную капусту вены или в поздней венозной ф а з е (-> спираль-
(-> ЛУ корней легких при саркоидозе) ное KT-исследование печени)
Полулунный Типичная форма, например, субдуральной гема- Фестончатое Контрастное усиление по периферии
томы или околопеченочной жидкости /асцита усиление (-> глиобластома)
«Попкорн» Типичный вид доброкачественных обызвествле- Центральный В центре образования или рядом с воротами па-
ний (-> легкие). По типу яичной скорлупы. Обыз- ренхиматозного органа
вествление периферических ЛУ (легкое -> сили- Шаг спирали Соотношение продвижения стола за ротацию и
коз; «фарфоровый» желчный пузырь) толщины среза (-> спиральное сканирование см.
Предрасполо- Предпочтительное место для определенных стр. 8-9).
женность изменений (-> ЛУ, метастазы) Эксцентрично Расположение тромба внутри сосуда (-> анев-
Прикорневая Локализация патологического образования легкого ризма аорты)
Процесс Любимый термин, когда «Я не знаю, что это» Эффект Контрастное усиление от центра к периферии
-> Хронический панкреатит оптической (-> гемангиома печени)
Псевдокисты
Может приводить к артефактам вдоль сосудов диафрагмы
Пульсация
(-> аневризма аорты) Эффект Кажущаяся неотчетливость изображения
Характерное для селезенки контрастное частного структур из-за только частичного заполнения
Пятнистое объема ими толщины среза
усиление в ранней артериальной ф а з е
усиление
В зависимости от васкуляризации, патологичес- Несмешанная с КС часть потока крови, напоми-
Разграничение Эффект притока
кое образование становится четко видно только нающая тромбоз
после введения KB Приток контрастированной мочи из мочеточника
Оценка перелома (-> риск развития Эффект струи в мочевой пузырь
Распространение
деформирующего остеоартроза) Тип обеднения легочного рисунка (-> эмфизема)
на сустав Ячеистый
На почечную или нижнюю полую вену
Распространение
опухоли (-> опухоль почки)
 Основы оценки КТ для начинающих
Практические термины (по органам)
В
На следующих страницах вы найдете
полезные термины для интерпретации КТ-
исследований разных органов. Сначала
определяется локализация, затем —
описание типичных морфологических
изменений с возможными выводами и
специфическими изменениями тканей.
Эти страницы не претендуют на полноту
(все гораздо сложнее), но помогут читателю
быстро найти наиболее употребляемые
понятия.
Полость черепа
Локализация
• Супра- / инфратенториальная
• Лобная / височная / теменная / затылоч-
ная
• Единичная / множественная
• Белое вещество / корковое вещество
Характерные изменения -> возможный
диагноз
• Смещение срединной линии, облитерация
цистерн, сглаженность борозд, сужение
САП или уменьшение желудочков;
Нечеткость границы серого и белого
вещества
-> повышение внутричерепного давле-
ния; риск вклинения
• Паравентрикулярное смещение плотнос-
ти белого вещества головного мозга
-> трансэпендимальная диффузия с
повышением внутрижелудочкового
давления
• Воздух в полости черепа
-> сопровождает переломы свода и
основания черепа
• Гиподенсная гомогенная кистозная
полость
-> гидрома / арахноидальная киста
• Гиперденсный двояковыпуклый /
полулунный объемный процесс вдоль
внутренней костной пластинки свода
черепа
-> эпидуральная / субдуральная гемато-
ма
• Гиперденсный ликвор в САП
-> субарахноидальное кровоизлияние
• Гиподенсное образование в белом
веществе
-> инфаркт, остаточные явления эмболии
• Лакунарное образование, изоденсное
ликвору
-> остаточные явления инфаркта
• Фестончатое усиление по периферии
-> типично для глиобластомы
• Истончение САП около теменной доли
-> начальный признак повышения
внутричерепного давления
• Расширение желудочков
-> внутренняя гидроцефалия
-> повышение внутричерепного давле-
ния!
Обратите внимание
• Требуют немедленного терапевтического
вмешательства из-за угрозы вклинения!
Околоносовые пазухи
Локализация
• Лобные, решетчатые, клиновидные,
верхнечелюстные пазухи
• Полулунный канал (важный путь оттока)
Характерные изменения -> возможный
диагноз
• Округлое гомогенное выпуклое объемное
образование на широком основании ->
ретенционная киста
Обратите внимание
• Варианты нормы: галлеровы ячейки,
пневматизация раковин носа или крючко-
ватого отростка
• Риск снижения зрения при переломах
глазницы
• Переломы лицевых костей по Le Fort (см.
стр. 63)
Глазница
Локализация
• Верхняя (крыша), нижняя (дно), лате-
ральная и медиальная стенки, ретро-
бульбарное пространство
Характерные изменения -> возможный
диагноз
• Утолщение глазных мышц
-> эндокринная офтальмопатия, миозит
Обратите внимание
• Риск снижения зрения при переломах
глазницы из-за Рубцовых изменений
окологлазничной клетчатки
Шея
Локализация
• Затылочный, поднижнечелюстной,
предпозвоночный, околотрахеальный,
окологлоточный, надгортанниковый,
подгортанниковый, сосудисто-нервный
пучок, над/ под подъязычной костью
Характерные изменения — возможный
диагноз
• Неоднородная структура щитовидной
железы с возможными кальцификата-
ми -> узловой зоб
• Несколько округлых образований вдоль
сосудисто-нервного пучка -> ЛУ
Грудная клетка
Локализация
• На периферии = субплеврально / в
центре = прикорневые зоны
• Базально / апикально (верхушка),
сегментарная / долевая
Названия сегментов!
Характерные изменения -> возможный
диагноз
• Расширение корней с полицикличным
контуром
-> саркоидоз, метастатическое пораже-
ние
• Множественные узловые образования с
нечетким контуром
-> метастазы легких / гранулемы
• Четко отграниченные участки в виде
полос без перифокального отека -> отек
соединительной ткани
• Перифокальная воздушность легочной
ткани при BPKT
-> острый воспалительный процесс
• Неравномерное узловое утолщение
междолевой плевры с ретикулярным
легочным рисунком -> канцероматоз
• Буллы с обедненным легочным рисун-
ком, пористость -> эмфизема
• Полость с пристеночно расположенным
пузырьком воздуха -> аспергиллема
• Веретенообразное утолщение вдоль
междолевой щели
-> осумкованный междолевой плеврит
• Утолщение апикальной плевры, каверны,
увеличение ЛУ в корнях -> туберкулез
• Обызвествления по типу попкорна или
булавовидное
-> доброкачественная гамартома,
остаточные изменения после перенесен-
ного воспалительного процесса
Обратите внимание
• Доля непарной вены как вариант нормы
• ВРКТ тонкими срезами (вы помните
целесообразность использования?
Повторите на стр. 86-87)
• Не забудьте про легочное окно
Печень
Локализация
• Поддиафрагмальная, субкапсулярная,
около ворот, около воротной вены,
околопеченочная, названия сегментов
(не только долей) Диффузная / очаговая /
многоочаговая
Характерные изменения -> возможный
диагноз
• На фоне диффузного снижения плотнос-
ти гиперденсные сосуды (при усилении)
-> жировой гепатоз
• Диффузное увеличение плотности ->
гемохроматоз
• Не усиливающееся при контрастирова-
нии округлое образование с четким
контуром гомогенно гиподенсной
структуры
-> доброкачественные кисты
• Усиливающееся округлое очаговое
образование
-> метастазы; абсцесс
• Округлое образование со звездчатым
гиподенсным центром -> узловая
гиперплазия печени
• Многокамерная киста с радиальными
перегородками
-> эхинококк (селезенка поражена?)
• Неравномерно расширенные гиподенс-
ные внутрипеченочные протоки
холестаз
• Гиподенсные «внутрипеченочные»
пузырьки воздуха
-> пневмобилия; холедохоэнтероанасто-
моз
Обратите внимание
• Фазы контрастного усиления спиральной
КТ: ранняя артериальная, фаза воротной
вены и поздняя венозная — для опреде-
ления характера очаговых образований
• Динамическое КТ -> для выявления
ирис-эффекта (по типу оптической
диафрагмы) гемангиом
• KT-портография после введения катете-
ра селективно в селезеночную или
брыжеечную артерию
 Основы оценки КТ для начинающих

Желчный пузырь • Клиновидный гиподенсный дефект Сосуды /

перфузии забрюшинное пространство
Характерные изменения -> возможный
-> инфаркт почки
диагноз Локализация
Обратите внимание
• Многослойность и утолщение стенки с • Околоаортальная, около нижней полой
• Измерение плотности кист проводят до и
окружающим выпотом -> острый холеци- вены, между аортой и нижней полой
после контрастного усиления
стит веной, предпозвоночная, ретрокрураль-
• Изучение экскреции KB: симметрично,
• Утолщение стенки на широком основании ная, брыжеечная, околоподвздошная,
одновременно?
растущее в просвет с нередким обызве- паховая, шейки матки
• Просвет мочеточника расширен?
ствлением -> полип Характерные изменения -> возможный
• Феномен седиментации в просвете -> диагноз
сладж
Мочевой пузырь • Расширение просвета аорты с разным
• Периферическое обызвествление по типу Локализация временем контрастирования и выявлени-
скорлупы • Интра-, экстра-, паравезикально, верхуш- ем перегородки
-> фарфоровый желчный пузырь, ка, дно, треугольник -> расслаивающая аневризма
предраковое состояние Характерные изменения -> возможный • Узловатосетчатое утолщение брюшины с
диагноз очаговыми образованиями и асцитом ->
Селезенка • Диффузное утолщение стенки цистит, канцероматоз брюшины
перегородки пузыря; постлучевой отек • Гиподенсный дефект просвета сосуда ->
Локализация
• Локальное утолщение стенки, полиповид- тромб; осторожно: возможно это эффект
• Поддиафрагмальная, подкапсулярная,
ное разрастание в просвет -> подозрение притока (см. на стр. 2 1 - 2 3 , 73)
около ворот, около селезенки
на злокачественное новообразование
Характерные изменения -> возможный
Обратите внимание Кости
диагноз
• Эффект струи, дивертикул, баллон
• Пятнистое («шкура леопарда») усиление Локализация
катетера;
в ранней артериальной ф а з е -> норма • Кортикальная, субхондральная, околосу-
• Перед исследованием постоянный
• Клиновидный дефект перфузии -> ставная, метафизарная, диафизарная,
катетер фиксируют!
инфаркт эпифизарная, внутрипозвоночная,
• Округлое изоденсное селезенке рядом внепозвоночная
расположенное образование -> добавоч-
Половые органы Характерные изменения -> возможный
ная селезенка: ЛУ Локализация диагноз
• Параметриальная, интрамуральная, • Ступенчатая деформация, перелом
Поджелудочная железа подслизистая, эндометриальная, кортикальной пластинки, линия перело-
седалищная ямка, стенка таза, перипрос- ма -> перелом
Локализация
татическая • При вовлечении сустава -> риск вторич-
• Головка, тело, хвост, парапанкреатичес-
Характерные изменения -> возможный ных дегенеративных изменений
кая жировая клетчатка, крючковатый
диагноз • Очаговое снижение плотности губчатого
отросток
• Гиподенсное объемное образование в вещества кости с исчезновением
Характерные изменения -> возможный
мошонке (изоденсное воде) -> гидроце- трабекул -> поражение костного мозга
диагноз
ле, варикоцеле Обратите внимание
• Диффузное увеличение с нечеткостью
• Узловое утолщение миометрия -> • Оценивайте стабильность костных
контура и наличием выпота -> острый
доброкачественная миома, но может сегментов, используйте MPR, трехмер-
панкреатит
быть небольших размеров рак матки ную реконструкцию, для исследования
• Атрофия железы, расширение протоков,
• Распространение образования за спинного мозга — миело-КТ.
обызвествления и псевдокисты ->
пределы органа с инфильтрацией прямой
хронический панкреатит
кишки и стенки мочевого пузыря
-> подозрение на злокачественное
Почки новообразование
Локализация Обратите внимание

Г
• Окололоханочная, подкапсулярная, • При исследовании малого таза в прямую
паренхимальная, околопочечная, в кишку вводят KB Рекомендации
области полюса, ворот, корковое и для чтения КТ
мозговое вещество, одно- / двухсторон- Желудочно-кишечный тракт
няя, смещение в сторону Рекомендации для чтения КТ здесь не по-
Характерные изменения -> возможный
Характерные изменения -> возможный вторяются и содержат лишь третью часть из
диагноз
диагноз этих понятий и оценок. Вы сможете их най-
• Общее диффузное утолщение стенки ти на следующих страницах:
• Не усиливающееся округлое образование
-> лимфома; ишемия; язвенно-некроти-
с четким контуром гомогенно гиподенс-
ческий колит Анатомическая Страница
ной структуры
• Сегментарное утолщение стенок -> область
-> доброкачественные кисты
болезнь Крона
• Гиподенсное расширение выводящей
• Расширение просвета петель с наличием Череп 26
системы
уровней жидкости
-> обструкция; расширенная почечная
-> атония кишечника из-за кишечной Шея 64
лоханка, окололоханочная киста
непроходимости Грудная клетка 74
• Неравномерное утолщение стенки кисты
• Свободный воздух в брюшной полости
с контрастным усилением Брюшная полость 103
-> перфорация полого органа
-> подозрение на злокачественное Костная система 167
• Пузырьки воздуха в стенке кишки ->
новообразование
подозрение на некроз стенки (ишемичес-
• Истончение паренхимы, уменьшение кий или воспалительный);
размеров
осторожно: возможно это дивертикул!
-> атрофия почки
Обратите внимание
• Объемное образование неоднородной
• Выберите подходящее KB для приема
плотности, распространяющееся за
внутрь (см. стр. 19).
пределы почки
-> рак почки
 Доза облучения / Риск злокачественных новообразований

Поглощенная доза излучения D — количество энергии на ткани с замедленным клеточным делением.

единицу массы, поглощенное веществом из излучения. Еди-
ница измерения — Грэй (Гр). Используется для измерения
дозы любого вида излучения, а также в лучевой терапии зло-
качественных новообразований. Ее следует отличать от
эквивалентной дозы Н, измеряемой в Зивертах (Зв), кото-
рая представляет собой поглощенную дозу излучения, уве-
личенную пропорционально фактору радиационной чув-
ствительности каждой отдельной ткани: эпителия,
слизистой оболочки органов дыхания и ЖКТ. Подобные
ткани с высоким темпом клеточного деления, в том числе
кроветворные клетки костного мозга, оказываются более
чувствительны к действию ионизирующего излучения, чем
Еще лучше сравнивать биологический эффект облучения
с помощью эффективной дозы Е, которая является суммой
полученных доз каждого органа в отдельности с учетом
весового коэффициента чувствительности тканей. Единица
измерения — также Зиверт (Зв) или миллизиверт (мЗв).
Кроме того, для оценки радиационного риска необхо-
димо учитывать возраст пациента в момент облучения,
поскольку латентный период при развитии рентгениндуци-
рованной опухоли может быть достаточно длителен (деся-
тилетия). В таб. 174. 1 приведены коэффициенты риска для
разных органов при низкодозовом облучении всего тела
человека.

Таб. 174.1. Смертность от рака после воздействия ионизирующего излучения в зависимости

от возраста Расчет фактора риска в (%/Зв) для мужчин / женщин
Возраст во время Общая Лейкоз Легкие/ ЖКТ Молочные Другие
облучения дыхательные пути железы
5 лет 12,8 / 15,3 1,1 / 0,8 0,2 / 0,5 3,6 / 6,6 1,3 7,8 / 6,3
15 лет 11,4 / 15,7 1,1 / 0,7 0,5 / 0,7 3,7 / 6,5 3,0 6,1 / 4,8
25 лет 9,2 / 11,8 0,4 / 0,3 1,2 / 1,3 3,9 / 6,8 0,5 3,7 / 2,9
45 лет 6,0 / 5,4 1,1 / 0,7 3,5 / 2,8 0,2 / 0,7 0,2 1,2 / 1,0
65 лет 4,8 / 3,9 1,9 / 1,5 2,7 / 1,7 0,1 / 0,5 — 0,1 / 0,2
85 лет 1,1 / 0,9 1,0 / 0,7 0,2 / 0,1 — / 0,04 — —/—
Среднее 7,7 / 8,1 1,1 / 0,8 1,9 / 1,5 1,7 / 2,9 0,7 3,0 / 2,2

Из этих данных видно, что риск развития рентгениндуци- репарационная способность не превышена максимумом
рованных злокачественных новообразований заметно индивидуальной дозы. Имеются даже доказательства того,
уменьшается с увеличением возраста пациента в период что низкодозовое облучение оказывает защитный эффект
облучения. Но дело не только в возрасте, решающую роль за счет активации факторов защиты клетки (восстановле-
играет величина индивидуальной дозы и продолжительность ние ДНК и др.). Для лучшей оценки риска, связанного с
времени облучения. Здесь следует упомянуть, что сниже- медицинским применением ионизирующего излучения, ее
ние индивидуальной дозы и увеличение интервала между сравнивают с ежедневным облучением от естественных
несколькими облучениями впоследствии снижает риск раз- подземных источников радиации. Основную часть природ-
вития новообразований. Влияние других факторов опреде- ного излучения люди получают от радона, инертного газа,
ляется способностью ядер клеток к репарации поврежде- который выделяется в воздух из строительных материалов
ний ДНК с помощью восстановительных ферментов, пока жилых домов и квартир. По теоретическим подсчетам ра-
дон и его продукты распада
приводят к 5 — 10 % всех раков
Источники излучения Эффективная %от легкого. Для сравнения, меди-
доза за год годовой дозы цинское использование иони-
зирующего излучения приво-
Вдыхание радона в помещениях ~1,4 33,3 % дит «только» к менее чем
Грунтовое излучение ~ 0,4 9,5 % 1,5 % всех злокачественных
Космическое излучение ~ 0,3 7,1 % новообразований.
Попадание в организм радиоактивных изотопов ~ 0,3 7,1 %
Среднегодовой уровень облуче-
Доза излучения от природных источников ~ 2,4 мЗв 57,0 % ния от природных источников
Медицинское применение ионизирующего излучения ~ 1,5 35,7 % составляет около 2,4 мЗв, а свя-
Катастрофа на Чернобыльской АЭС (Европа) ~ 0,02 0,5 % занный с деятельностью чело-
Выбросы при испытаниях ядерного оружия ~0,01 0,2 % века - 1,8 мЗв (Таб. 174. 2).
Работа ядерных реакторов ~0,01 0,2 %
Профессиональная доза облучения ~ 0,01 0,2 %
Доза излучения связанная
с деятельностью человека ~ 1,8 мЗв 43,0 %
Ежегодная общая доза излучения,
полученная жителем Германии ~ 4,2 мЗв 100,0 %

Таб.174.2. Вклад разных источников излучения в среднегодовую дозу (Европа)

 Доза облучения / Снижение лучевой нагрузки

В общем, «жесткое» рентгеновское излучение, используе-
мое при обычной рентгенографии органов грудной клет-
ки, рассеивается и абсорбируется тканями человека значи-
тельно меньше, чем «мягкое» излучение при маммографии.
Рассеянное излучение частично поглощается, и в резуль-
тате существует определенный риск, связанный с проведе-
нием специальных исследований. Дозовая нагрузка на орга-
ны получается различной из-за разной чувствительности
тканей к воздействию излучения и разных характеристик
всевозможных методов лучевой диагностики (Таб. 175. 1).

Исследование Орган / ткань Эквивалентная Эффективная

доза доза
Рентгенография грудной клетки Легкие, молочная железа 0,3 мЗв 0,2 мЗв
Рентгенография черепа Красный костный мозг 4,0 мЗв 0,2 мЗв
Рентгенография шейного отдела позвоночника Щитовидная железа 4,5 мЗв 2,0 мЗв
Рентгенография грудного отдела позвоночника Молочная железа, легкие 14,0 мЗв 5,0 мЗв
Рентгенография поясничного отдела позвоночника Красный костный мозг 1,0 мЗв 0,4 мЗв
ДСА сердца Легкие 20,0 мЗв 10,0 мЗв
ДСА почек Красный костный мозг 30,0 мЗв 10,0 мЗв
Рентгеноскопия верхнего отдела ЖКТ Красный костный мозг 17,0 мЗв 6,0 мЗв
Ирригоскопия Красный костный мозг 3,0 мЗв 3,0 мЗв
КТ головы Красный костный мозг 5,0 мЗв 2,0 мЗв
КТ грудной клетки Легкие, грудная клетка 20,0 мЗв 10,0 мЗв
КТ брюшной полости Красный костный мозг 10,0 мЗв 7,0 мЗв

Таб. 175.1. Дозы облучения при различных рентгенологических исследованиях

Наряду с ангиографией и рентгеноскопией, КТ вносит су- казывает, что КТ ответственно за почти треть обшей кол-
щественный вклад в повышение дозы облучения пациен- лективной дозы. Разные КТ-исследования имеют следую-
тов в лучевой диагностике. Умножение индивидуальных доз щие средние дозы облучения (Таб. 175. 2).
облучения на количество различных исследований за год по-

Тип спирального 2-срезовый 6-срезовый 16-срезовый 64-срезовый Двухтрубочный

КТ-сканера
Голова 2,1 / 2,4 мЗв 2,7 / 2,9 мЗв 3,9 / 4,2 мЗв 2,2 / 2,4 мЗв 2,3 / 2,4 мЗв
Грудь 2,9 / 3,6 мЗв 4,0 / 5,2 мЗв 3,7 / 4,8 мЗв 3,6 / 4,6 мЗв 3,6 / 4,6 мЗв
Живот 3,3 / 4,4 мЗв 5,3 / 6,6 мЗв 5,6 / 7,3 мЗв 5,6 / 7,3 мЗв 5,5 / 7,2 мЗв
Таз 4,1 / 7,5 мЗв 5,4 / 9,2 мЗв 6,9 / 8,8 мЗв 5,9 / 8,3 мЗв 6,1 / 8,6 мЗв

Таб. 175. 2. Сравнение лучевой нагрузки (в миллизивертах) для различных КТ-сканеров производства
Siemens Medical Systems. Значения приведены для мужчин / женщин (курсив)

Эти цифры даны без учета толщины среза (см. стр. 9-11). Лучевая нагрузка в аппаратах с уменьшенными разме-
Как правило, чем тоньше срез, тем выше доза облучения рами и коротким фокусным расстоянием незначительно
(Таб. 175. 3). повышается (Emotion 6).

Заданное Somatom Plus 4 Somatom Volume Zoom Emotion Sensation

коллимирование односрезовый четырехсрезовый шестисрезовый шестнадцатисрезовый
4 x 5,0 мм 4,5 4,6 6,8 —
4 x 2,5 мм 4,3 (3 мм) 5,1 7,2 4,2 (1,5 мм)
4 x 1,0 мм 4,9 6,1 8,4 4,7 (0,75 мм)
Таб. 175. 3. Увеличение дозы облучения по мере истончения срезов при коллимировании для 100 мАс
 Доза облучения / Снижение лучевой нагрузки при КТ
Для демонстрации дозы облучения часто используют при-
мер авиаперелетов — во время трансатлантического рейса
пассажир самолета получает дополнительную дозу облуче-
ния за счет космического излучения. Так, перелет из Евро-
пы на Западное побережье США практически соответствует
лучевой нагрузке КТ-исследования. Часто также сравнивают
рентгенографию органов грудной клетки и курение сига-
рет при определении риска развития рака. Один снимок лег-
ких приводит к такому же повышению риска развития рака,
как выкуривание семи сигарет. Однако следует помнить, что
все математические модели включают несколько аспектов
и кофакторов, которые бывает трудно статистически точ-
но обсчитать.
Хотя все сопоставления показывают, что потенциальный
риск применения рентгеновской диагностики в медицине
Автоматическое отслеживание болюса KB
Для уменьшения облучения пациента при КТ-исследова-
нии используют ряд методик. Особенно это актуально, когда
требуется добиться оптимального контрастирования сосу-
дов. Например, все КТ-ангиографические исследования дол-
жны проводится с автоматическим отслеживанием болюса
KB (АОБ), чтобы не проводить повторного сканирования
из-за недостаточного контрастного усиления внутри сосу-
да. При установке этого режима исследователь выбирает
окошком области интереса ( ) место, в котором будет от-
слеживаться пороговое значение плотности, допустим, в
Рис. 176.1а. Размещение окошка области Рис. 176.1b. Схема автоматической
интереса в нисходящем отделе аорты задержки сканирования до появления болюса КС
в зоне исследования.
Кроме того, для получения такого же контрастного усиле-
ния можно уменьшить количество вводимого КВ. Для этого
сразу после инъекции контрастного препарата из второго
шприца с такой же скоростью вводят стерильный изотони-
ческий раствор NaCl. При этом ускоряется продвижение
порции KB высокой концентрации через плечевую вену к
сердцу и далее в малый круг кровообращения.
не катастрофичен, все-таки не следует злоупотреблять ею
и преуменьшать ее опасность. Основная установка совре-
менной рентгенологии — избежать излишнего риска для
населения путем исключения необязательного облучения
при традиционных исследованиях и КТ, а также внедрения
всевозможных методик, снижающих дозу облучения паци-
ентов.
Например, при исследованиях ЖКТ импульсная рентгено-
скопия заменила непрерывную. Рентгенолог сам устанав-
ливает режим съемки с частотой 1, 2, 4 или 8 кадров в се-
кунду и соответственно снижает дозу облучения. На
следующих страницах описываются возможности для сни-
жения дозы облучения при КТ-исследованиях.
просвете нисходящего отдела аорты (рис. 176.1а). Затем ус-
танавливают определенное пороговое значение плотности
аорты, например 100 HU. После начала в/в введения КВ.
которое обычно проводят в локтевую вену, сканер каждую
секунду автоматически измеряет плотность на установлен-
ном уровне.
Как только болюс KB, пройдя малый круг кровообра-
щения, достигает области исследования — плотность в
просвете аорты превышает пороговое значение и начина-
ется сканирование (рис. 176.1b).
Выбор шага спирали
При более быстром продвижении стола во время спираль-
ного сканирования увеличивается шаг спирали, при этом
некоторые односрезовые КТ-сканеры способны снизить
эффективную дозу облучения пациентов (см. рис. 8.4).
Программное обеспечение мультисрезового сканирова-
ния использует механизм компенсации, который автома-
тически увеличивает ток трубки всякий раз, когда исследо-
ватель увеличивает шаг спирали. При этом значительно
уменьшается общая доза облучения за одно исследование.
Для шестнадцатисрезового сканера после выбора краниока-
удального направления Z-оси рентгенолог устанавливает кол-
лимирование и время сканирования, а программа автомати-
чески выставляет оптимальную скорость перемещения стола
(фактически, шаг спирали) и ток на трубке.
 Снижение лучевой нагрузки

Уменьшение тока трубки при исследовании

детей и пациентов с дефицитом массы тела
При увеличении диаметра пациента на 8 см помехи при
визуализации удваиваются. Доза облучения и помехи взаи-
мосвязаны экспоненциально — удвоение дозы снижает по-
мехи только в 1,4 раза. Заметное снижение дозы облучения
при удовлетворительном качестве изображения возможно
при исследовании детей и пациентов с дефицитом массы
тела. На KT-сканерах предыдущих поколений отсутствует
текущее измерение излучения на уровне детекторов и мо-
дуляция тока трубки (см. ниже). Поэтому уменьшения дозы
можно добиться только предварительным снижением силы
тока трубки (мАс).

Автоматическая модуляция тока трубки

Основная идея этой функции — комбинация программ
снижения облучения. Она настолько проста, насколько эф-
фективна и основана на том, что поперечные сечения тела
скорее овальные, чем округлые. В положении пациента на
спине переднезадний размер грудной клетки ( ), брюшной
полости и таза явно меньше, чем поперечный ( ). По-
этому ток трубки выше в латеральной ангуляции, чем в пе-
редней или задней (рис. 177.1). Суть автоматической мо-
дуляции — после очередного поворота на 180 градусов ток
трубки устанавливается автоматически в зависимости от
коэффициента ослабления в конкретной ангуляции, поэто-
му хорошее качество изображений получается при мень-
шей дозе облучения (рис. 177.2). Диаграмма тока трубки
вдоль оси времени представляет собой кривую, напомина-
ющую синусоиду с уменьшающейся амплитудой от плече-
вого пояса к ногам (рис. 177.3) и с максимумом на уровне
плеч и таза. Рис. 177.1

Рис. 177.2 Рис. 177.3

В сравнении с другими аппаратами, обеспечивающими та- Эффект автоматической модуляции тока трубки
кое же качество изображения без автоматической моду-
ляции тока трубки, потенциал уменьшения дозы облуче-
ния является существенным, особенно в области Часть тела пациента Снижение дозы
значительного поглощения излучения, например, на уров-
не плеч и таза (Таб. 177. 1). Голова 14-26%
Плечевой пояс 22-56 %
Кроме того, продлевается время эксплуатации рентгенов- Грудная клетка 19-27 %
ской трубки и уменьшаются вынужденные артефакты на Брюшная полость 11-24%
изображении из-за рук пациента вдоль его тела, которые Таз 21-30 %
часто возникают у пациентов после травмы и в реанимаци-
онных отделениях в связи с невозможностью поднять руки Конечности 33-41 %
за голову. Таб. 177.1
 КТ-ангиография

КТ-ангиографические изображения необходимо анализи- Внутричерепные артерии

ровать в разных проекциях MIP (проекции максимальной
интенсивности), MPR (мультипланарная реконструкция)
или трехмерной реконструкции VRT (метод объемной ви-
зуализации). В этих режимах обработки используется раз-
решение с длиной пикселя в поперечном сечении 0,5 мм
(плоскость X — Y) и более высокое разрешение вдоль оси
тела (ось Z). В результате формируются анизотропные вок-
сели (см. стр. 8) разной протяженности. Внедрение в 2001
году мультидетекторных КТ-сканеров с шестнадцатисрезо-
вой технологией позволило исследовать больший объем
длины тела пациента с получением почти изотропных вок-
селей до 1 мм и приемлемым временем сканирования. На
следующих страницах представлены рекомендуемые про-
токолы исследований различных сосудистых бассейнов с по-
казательными примерами КТ-изображений.
После осмотра аксиальных срезов дополнительно необхо-
димо использовать MIP, сагиттальные MPR и VRT (см.
выше). Для лучшей оценки артерий мозга исследование
проводят тонкими срезами с частичным перекрытием —
толщина 1,0 — 1,25 мм, интервал реконструкции 0,6 — 0,8 мм.
Чтобы получить высокую степень контрастного усиле-
ния сосудов, сканирование нужно начинать сразу после по-
ступления первых порций KB в вилизиев круг, т. е. с задер-
жкой после инъекции приблизительно в 20 с, до заполнения
контрастным препаратом венозных синусов. Если не ис-
пользовать режим автоматического отслеживания болюса,
необходимо проводить пробное введение контрастного
препарата для определения индивидуального времени цир-
куляции КВ. Представленные ниже протоколы можно ис-
пользовать как основу для визуализации вилизиева круга:

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
в
2-рядн. Spiral 2 x 1.0 1,25 1,0 2,0 0,8 0,8 130 50 H 31s 700/80 coronal
6-рядн. Spiral 6 x 1,0 1,25 0,85 5,1 0,8 0,6 110 70 H 20s 700/80 coronal
16-рядн. Spiral 16 x 0,75 1,0 1,15 13,8 0,7 0,5 100 140 H 10f 700/80 coronal
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,6 1,20 23,0 0,4 0,5 100 160 H 10f 700/80 coronal
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 1,0 0,7 13,4 0,7 0,5 140 80 50 213 D 30f 700/80 coronal
-Spiral
Обозначения: см. стр.204

Последующая реконструкция срезов может отображать сосуды как вид снизу в

поперечной MIP (рис. 178.1b) или как вид спереди в корональной MIP
(рис.178.1с). На этих срезах четко видны крупные ветви передней (91а) и сред-
ней (91b) мозговых артерий.

На рис. 178.1d показано трехмерное изображение VRT другого пациента с арте-

риальной аневризмой ( ) передней соединительной артерии с четкой визуали-
зацией места слияния обеих позвоночных артерий (88) в основную артерию (90),
от которой отходят задние мозговые артерии (91с). Кроме того, определяются
ветви средней мозговой артерии (91b) и артерии мозолистого тела (93).

Рис. 178.1а

Рис.178.1b Рис. 178.1с Рис.178.1d

 КТ-ангиография

Венозные синусы
Для визуализации венозной системы
объем области интереса должен быть
расширен и включать в себя свод черепа
(рис. 179.1а). Задержка начала скани-
рования увеличивается до 100 секунд.
Как для артериальной, так и для веноз-
ной фазы сканирование осуществляется
в краниокаудальном направлении. Сре-
динная сагиттальная реконструкция
(рис. 179.1b) идеально подходит для
осмотра контрастированной вены Га-
лена (100) и путей венозного оттока голов-
ного мозга (101а, 102а).

Рис. 179.1а Рис.179.1b

Тромбоз венозного синуса

При нормальном венозном кровотоке
по мозговым синусам вы обнаружите
гиперденсные просветы обоих попереч-
ных синусов ( на рис. 179.2а)
обоих сигмовидных синусов ( на
рис. 179.2b) без каких-либо дефектов
b b наполнения при контрастном усилении.
В отличие от этой картины, на
рис. 179.3 показаны односторонний
тромбоз левого сигмовидного синуса
( ) и двусторонний тромбоз обоих по-
перечных синусов ( ).
Построение трёхмерных реконструк-
ций и реконструкций в проекции MIP
может быть затруднено вследствие на-
личия по соседству костей черепа вы-
a a сокой плотности. Часто эти реконст-
Рис. 179.2 рукции не дают дополнительной
Рис. 179.3 информации.

Протокол «исключения трёх состояний»

На стр. 182-186 вы найдёте специализированные протоколы поиска аневризмы аорты, стенозов или обызвествлений коро-
нарных артерий и тромбоэмболии лёгочной артерии. Данный протокол позволяет решить три эти задачи за одно спи-
ральное сканирование.

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 0,6 0,2-0,4* 3,8 0,3 0,33 120 120 160** 160** В 26 f 600/200 obilque
-Spiral
Исключение трёх состояний: аневризмы аорты — ТЭЛА — коронарного стеноза
* — в зависимости от ЧСС
** — мАс за одно вращение

Обозначения: см. стр.204

 КТ-ангиография

Сонные артерии Чтобы реконструкция сонных артерий была максималь-

Важнейшее условие выявления стенозирующего процесса
сонных артерий — точное определение степени стеноза. Для
этого исследование проводят тонкими срезами, например,
4 х 1 мм или 16 х 0,75 мм, позволяющими планиметричес-
ки четко оценить стенозирование с достаточной степенью
точности для конкретных аксиальных срезов. Кроме того,
при построении сагиттальной или корональной MIP (ин-
тервал реконструкции 0,7 — 1,0 мм, перекрытие срезов 50 %)
ступенчатый контур структур не выражен (см. стр. 8).
ного качества, контрастирование яремных вен должно быть
минимально. Поэтому нужно обязательно использовать
программу автоматического отслеживания болюса КС. Если
при предварительном допплеровском исследовании заподоз-
рена патология в области бифуркации сонных артерий, ска-
нирование следует проводить в каудокраниальном направ-
лении; при патологии у основания черепа — в
краниокаудальном. Часто бывает полезно использовать
VRT, чтобы лучше сориентироваться в расположении ана-
томических структур (рис. 180.1d, 180.2b).

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
2-рядн. Spiral 2 x 1,0 1,25 2,0 4,0 0,8 0,8 130 55 B 31s 700/80 coronal
6-рядн. Spiral 6 x 1,0 1,25 1,50 9,0 0,8 0,6 110 70 В 20s 700/80 coronal
16-рядн. Spiral 16 x 0,75 1,0 1,15 13,8 0,7 0,5 120 120 B 20f 700/80 coronal
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,6 1,20 23,0 0,4 0,33 120 110 B 25f 700/80 coronal
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 1.0 0,65 12,5 0,7 0,33 140 80 55 234 D 30f 700/80 coronal
-Spiral
Обозначения: см. стр.204

Рис. 180.1а Рис. 180.1b Рис. 180.1с

На рис. 180.1 показана боковая топограмма (а), позиционирующая объем визуализации боковой (b) и передней (с) MIP, а
также VRT (d). У данного пациента патологических изменений не определяется. В противоположность этому, у пациента на
рис. 180.2 в сагиттальной MIP и VRT-изображении имеются две выемки на столбике контрастированного сосуда в типичном
месте локализации стенозов сонных артерий. На левой ВСА (85а) определяется короткий сегментарный стеноз несколько
дистальнее бифуркации ( ), где, в свою очередь, также имеется стеноз ( ) ОСА (85), переходящий на устье НСА (85b).

Рис. 180.1d Рис. 180.2а Рис.180.2b

 КТ-ангиография

Аорта исследуемого отдела. Для уменьшения дыхательных арте-

Как упоминалось выше, КТ-ангиография аорты проводит-
ся для исключения аневризм, сужений и возможного рас-
слоения, а также для определения протяженности пора-
жения. Целесообразно использовать автоматическое
отслеживание болюса, особенно у пациентов с патологи-
ей сердца и изменением времени циркуляции KB в малом
круге кровообращения. Окно для определения порогово-
го значения плотности располагают на аорте чуть выше
фактов, затрагивающих околодиафрагмальные отделы аор-
ты, сканирование грудной аорты проводят в каудокрани-
альном н а п р а в л е н и и , поскольку непроизвольные
дыхательные движения более вероятны в конце исследо-
вания. Кроме того, при исследовании в каудокраниальном
направлении маскируются начальный венозный приток KB
через подключичную и плечеголовную вены и их наложе-
ние на артерии дуги аорты.

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] А В A В [HU]
2-рядн. Spiral 2 x 2,5 3,0 1,80 9,0 1,0 0,8 130 55 B 31s 700/80 obilque
6-рядн. Spiral 6 x 2,0 2,50 1,75 21,0 1,5 0,6 110 90 B 31s 700/80 obilque
16-рядн. Spiral 16 x 1,5 2,0 1,15 27,6 1,5 0,5 120 140 B 20f 700/80 obilque
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,75 0,85 16,3 0,5 0,33 120 110 B 25f 700/80 obilque
2-трубочн. DualEnergy 14 x 1,2 1,50 0,70 11,8 1,0 0,5 140 80 55 234 D 30f 700/80 obilque
-Spiral
Обозначения: см. стр.204

Как построение реконструкций MIP и MPR (рис. 182.2,

182.3). так и MOB (рис. 182.4) позволяют в полном объе-
ме оценить патологию сосудов. Это хорошо видно на при-
мере инфраренальной аневризмы брюшного отдела аорты.
Аневризматическое расширение (171) начинается сразу ди-
стальнее почечных артерий (110), не затрагивая верхнюю
брыжеечную (106) и подвздошные (113) артерии.

При планировании хирургического лечения важно иметь

представление о вовлечении в процесс висцеральных и пе-
риферических артерий, а также возможность наличия рас-
слоения. Кроме того, при аневризме нисходящего отдела
грудной аорты необходимо принять во внимание вовлече-
ние артерии Адамкевича, расположенной на этом уровне
и кровоснабжающей спинной мозг в области грудопояснич-
ного перехода.

Рис. 182.1 a b

Рис. 182.2 Рис. 182.3 Рис. 182.4

 КТ-ангиография
Зачастую послойный осмотр корональных или сагитталь-
ных MPR помогает быстро и точно определить распрост-
раненность патологических изменений, как в случае пока-
занного здесь тромбоза аневризмы брюшного отдела аорты.
Послойные корональные MPR демонстрируют не только
инфраренальный тромб (173) вдоль левой боковой стенки
аорты (рис. 183.1), но также второй тромб, расположен-
ный краниальнее первого. Он проходит вдоль правой бо-
Рис. 183.1 Рис. 183.2
Рис. 183.4 Рис. 183.5
Конечно, польза трехмерного изображения VRT зависит от
угла просмотра. Если смотреть под таким углом, как на
рис. 183.7, можно недооценить распространенность тром-
боза и, при наличии бляшек без кальциноза, легко оши-
биться. Гораздо лучше оценивать распространение процесса
под разными углами (рис. 183.8 и 9). Последнее изображе-
Рис. 183.7 Рис. 183.8
ковой стенки на уровне (рис. 183.1) правой почечной ар-
терии (110), контрастирующейся с обедненным кровото-
ком (рис. 183.3). Отдельные аксиальные срезы (рис. 183.4,
5) позволяют провести точную планиметрическую оценку
степени стеноза, а на сагиттальной MPR (рис. 183.6) чет-
ко визуализируется ствол верхней брыжеечной артерии
(106).
Рис. 183.3
Рис. 183.6
ние иллюстрирует результат визуального удаления меша-
ющих осмотру накладывающихся костных структур. Высо-
кая плотность поясничного отдела позвоночника мешает
оценить изменения сосудов на исходном изображении
(рис. 183.8). Такая возможность появляется только после
визуального удаления поясничных позвонков (рис. 183.9).
Рис. 183.9
 КТ-ангиография (сердце)

Коронарные артерии
Визуализация коронарных артерий является сложной зада-
чей из-за сокращений сердца. Для этого исследования тре-
буются короткое время сканирования и точный его расчет.
Если ЧСС пациента превышает 70 ударов в минуту, при от-
сутствии противопоказаний должна назначаться премеди-
кация с бета-блокаторами. Даже укороченное время рота-
ции (0.42 с для шестнадцатиcрезового аппарата на момент
публикации этой книги) требует дополнительного ЭКГ-со-
пряжения. Для обеспечения качества диагностического
изображения размеры области визуализации уменьшают до
размеров сердца, а сканирование в краниокаудальном на-
правлении должно начинаться от бифуркации трахеи и про-
должаться до диафрагмы (рис. 184.1). Косые MIP парал-
лельно стволу левой коронарной артерии являются специ-
альными проекциями для осмотра ПМЖА, ПКА и изучения
трехмерной реконструкции. KB должно вводиться двухфаз-
но, сначала болюс 40 мл со скоростью 4 мл/с, а после па-
узы 10 с — второй болюс 80 мл со скоростью 2 мл/с. Необ-
ходимо использовать режим автоматического отслеживания
болюса KB с расположением окна контроля плотности на
восходящей аорте.

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
6-рядн. Spiral 6 x 1,0 1,25 0,40 2,4 0,6 0,60 130 280 B 31s 600/200 obilque
16-рядн. Spiral 16 x 0,75 1,0 0,25 3,0 0,5 0,37 120 620 B 30f 600/200 obilque
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,6 0,20 3,8 0,3 0,33 120 770 B 25f 600/200 obilque
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 0,6 0,2- 3,8- 0,3 0,33 120 120 160** 160** D 26f 600/200 obilque
-Spiral 0,4* 7,6*
* — в зависимости от ЧСС ** — мАс за одно вращение
Обозначения: см. стр.204

Следующие изображения даны для сравнения КТ (рис. рографией — золотым стандартом визуализации артерий
184.2а) левой коронарной артерии (77а), включая огиба- сердца (рис. 184.2b). На рис. 184.3а и 184.3b показано та-
ющую ветвь (77с) и ПМЖВ (77b), с традиционной корона- кое же сравнение для правой коронарной артерии (77d).

Рис. 184.1 Рис. 184.2а Рис. 184.2b

Рис. 184.3а Рис. 184.3b Рис. 184.4

 КТ-ангиография (сердце)

Поиск обызвествлений коронарных артерий

Сравнение с традиционной коронарографией проиллюстрировано на предыдущей странице. Поиск обызвествлений ко-
ронарных артерий проводят без введения KB и с некоторым увеличением толщины срезов. Сканирование без усиления
проводят в краниокаудальном направлении.

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
6-рядн. Spiral 6 x 2,0 3,0 0,40 4,8 1,5 0,6 130 75 В 35s 600/200 axial
16-рядн. Spiral 16 x 1.5 3,0 0,25 6,0 1,5 0,37 120 170 B 35f 600/200 axial
64-рядн. Spiral 24 x 1,2 3,0 0,20 5,8 1,5 0,33 120 190 B 35f 600/200 axial
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 0,2- 0,20 3,8 1,5 0,33 120 120 40** 40** B 35f 600/200 axial
-Spiral 0,4*
* — в зависимости от ЧСС ** — мАс за одно вращение
Обозначения: см. стр.204

Рис. 185.1 Рис. 185.2 Рис. 185.3

Определение количества обызвествлений (174) в коронарных артериях лучше осуществлять на специальной рабочей станции,
но можно выполнить и на обычной рабочей станции после предварительной обработки изображения (рис. 185.1 — 3). Неусилен-
ные изображения используют, например, для шкалы Agatston [43, 44], по которой определяют риск коронарной патологии.

Шкала Agatston Клиническое значение Рекомендуемая терапия

0 Участки обызвествлений Нет риска коронарной Нет
не определяются патологии у 90-95 %
1-10 Определяются минимальные Стеноз маловероятен Методы общей
участки обызвествлений профилактики
11-100 Четко выражены неплотные Возможны признаки Требует дальнейшего
участки обызвествлений коронарной недостаточности обследования
101-400 Четко выражены умеренные Признаки коронарной Установление фактора
участки обызвествлений недостаточности из-за возможного риска и специфическая
стенозирования кардиотерапия
> 400 Распространенные участки Высокая вероятность коронарной Проводят стресс ЭКГ,
обызвествлений недостаточности из-за в зависимости от результата
возможного стенозирования — коронарография

Полезные рекомендации и указания для проведения поиска обызвествлений коронарных артерий можно найти в следу-
ющих статьях:
[43] Корр AF, Ohnesorge В, Becker С et al: Reproducibility and accuracy of coronary calcium measurements with multi-detector row versus
electron-beam-CT. Radiology (2002) 225:113-119
[44] Rumberer JA, Brundage BH, Rader DJ et al: Electron beam CT coronary calcium scanning. Review and guidelines for use in asymptomatic
persons. Mayo Clin Proceed (1999) 74: 243-252
[45] Janowitz WR, Agatston AS, Viamonte M: Comparison of serial quantitative evaluation of calcified coronary artery plaque by ultra-fast
computed tomography in persons with and without obstructive coronary artery disease. Am J Cardiol (1991) 68:1-6
[46] Haberl R, Becker A, Leber A et al: Correlation of coronary calcification and angiographically documented stenoses in patients with
suspected CAD: results of 1764 patients. J Am Coll Cardiol (2001) 37:451-457
 КТ-ангиография

Тромбоэмболия легочной артерии

По топограмме (рис. 186.1) устанавливают область инте-
реса и объем сканирования, которое начинается несколь-
ко выше дуги аорты с визуализацией сосудов корней легких
и cердца с правым предсердием (возможный источник эм-
болии). Латеральные и верхушечные отделы легких иссле-
довать необязательно. Общее время сканирования не дол-
жно превышать 15 с, чтобы все исследование провести на
одной задержке дыхания пациента и избежать появления
артефактов. Направление исследования — каудокраниаль-
ное, при этом самые подвижные зоны около диафрагмы к
последнему этапу уже полностью отсканированы, и умень-
шаются артефакты венозного притока KB через плечего-
ловные вены и верхнюю полую вену. Следует строго соблю-
дать хронометраж отслеживания болюса (окно контроля
плотности устанавливают над легочным стволом). Рекон-
струируемые сечения должны быть не менее 3 мм в шири-
ну, а срезы для MIP — около 1 мм, чтобы не пропустить
даже небольшие, едва различимые ТЭЛА.

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
2-рядн. Spiral 2 x 1,5 2,0 1,80 5,4 1,5 0,8 130 55 B 31s 700/80 obilque
6-рядн. Spiral 6 x 1,0 1,25 1,50 9,0 0,8 0,6 110 80 В 20s 700/80 obilque
16-рядн. Spiral 16 x 0,75 1,0 1,80 9,6 0,7 0,42 100 140 B 20f 700/80 obilque
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,75 0,90 17,3 0,5 0,33 100 135 B 25f 700/80 obilque
2-трубочн. Spiral 64 x 0,6 0,75 1,40 26,9 0,5 0,33 100 150 D 30f 700/80 obilque
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 1,50 0,70 13,4 1,0 0,5 140 80 40 179 D 30f 700/80 obilque
-Spiral
Обозначения: см. стр.204
На фоне легочной ткани четко виден
контраст в просвете сосудов
(рис. 186.2 — 5), который хорошо визу-
ализируется на всем пути до перифе-
рии. Острая легочная эмболия на
рис. 186.6 и 186.7 проявляется дефек-
том наполнения на фоне контраста за
счет тромба (173), который в данном
примере расположен в ветви правой ле-
гочной артерии (90а).

Рис. 186.3

Рис. 186.1 Рис. 186.2 Рис. 186.4

Рис. 186.5 Рис. 186.6 Рис. 186.7

 КТ-ангиография

Сосуды брюшной полости терий необходимо уменьшить объем исследования до об-

Большинство патологических изменений крупных сосудов
локализуются в области их устьев. Поэтому на топограмме
исследуемую область можно ограничить двумя третями
центрального пространства брюшной полости (рис. 187.1).
Устья магистральных артерий брюшной аорты хорошо ви-
зуализируются на аксиальных срезах, а также на MIP и МPR-
изображениях. Если необходима большая протяженность
срезов вдоль Z-оси, для четырехсрезового томографа уста-
навливается коллимирование 4 x 2,5 мм, что обеспечивает
приемлемое время сканирования за одну задержку дыхания
пациента. Однако при подозрении на стеноз почечных ар-
ласти почек. Для обеспечения адекватной визуализации
возможного стеноза в тонких почечных артериях исследо-
вание должно проводиться с малой толщиной среза, напри-
мер 4 x 1 мм, и индексом реконструкции только 0,5 мм.
Поскольку время кровотока индивидуально и часто варь-
ирует, нельзя рекомендовать фиксированную задержку инъ-
екции КВ. Взамен лучше использовать пробное введение KB
или автоматическое отслеживание болюса. Окно контро-
ля плотности (приток KB = начало сканирования) лучше
располагать на уровне просвета верхнего сегмента нисхо-
дящего отдела аорты (см. стр. 176).

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
2-рядн. Spiral 2 x 1.5 2,0 1,80 5,4 1,5 0,8 130 55 B 31s 700/80 coronal
6-рядн. Spiral 6 x 1,0 1,25 1,50 9,0 0,8 0,6 110 90 В 20s 700/80 coronal
16-рядн. Spiral 16 x 0,75 1,0 1,15 13,8 0,7 0,5 120 140 B 20f 700/80 coronal
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,75 1,20 23,0 0,5 0,5 120 110 B 25f 700/80 coronal
2-трубочн. Spiral 64 x 0,6 0,75 1,20 23,0 0,5 0,5 120 120 B 25f 700/80 coronal
2-трубочн. DualEnergy 14 x 1,2 1,50 0,7 11,8 1,0 0,5 140 80 55 234 D 30f 700/80 coronal
-Spiral
Обозначения: см. стр.204

Рис. 187.1 Рис. 187.2 Рис. 187.3

На рис. 187.1 отмечен объем сканирования центральных отделов брюшной полости. В норме висцеральные ветви брюшной
аорты визуализируются четко, без дефектов наполнения в просвете, как брыжеечные сосуды на рис. 187.2 и 187.3. При
окклюзии верхней брыжеечной артерии (106) просвет сосуда прерывается ( ) и определяется сеть коллатеральных со-
судов ( ), что четко видно на VRT и МIP-изображениях (рис. 187.4 — 6).

Рис. 187.4 Рис. 187.5 Рис. 187.6

 КТ-ангиография

Подвздошные и бедренные сосуды Может возникнуть проблема с выбором времени задер-

При КТ-ангиографии сосудов подвздошно-бедренного сег-
мента пациент располагается ногами вперед (feet first). Оп-
ределяют необходимую протяженность исследуемой обла-
сти вдоль Z-оси (рис. 188.2). Для ускорения продвижения
стола используют коллимирование 4 x 2,5 мм или 16 х 1,5 мм
(вместо 4 x 1 мм или 16x0,75 мм). Минимальное перекры-
тие срезов гарантирует качественную реконструкцию по-
лучаемых изображений.
жки сканирования после инъекции KB, особенно в случае
одностороннего выраженного стеноза, из-за снижения ско-
рости кровотока по измененным сосудам (см. ниже). Если
использовать автоматическое отслеживание болюса, окно
контроля плотности прохождения KB с высокой концент-
рацией размещают в грудном отделе нисходящей аорты или
в брюшном отделе аорты (см. стр. 176). Во многих случаях
хорошо осмотреть сосуды от бифуркации аорты до лоды-
жек позволяет VRT (рис. 188.1).

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
6-рядн. Spiral 6 x 2,0 2,50 1,80 21,6 1,5 0,6 110 90 B 31s 700/80 coronal
16-рядн. Spiral 16 x 1,5 2,0 0,95 22,8 1.5 0,5 120 140 B 20f 700/80 coronal
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 1,0 0,85 16,3 0,7 0,33 120 110 B 25f 700/80 coronal
2-трубочн. Spiral 64 x 0,6 1,0 0,80 15,4 0,7 0,33 120 120 B 25f 700/80 coronal
2-трубочн. DualEnergy 14 x 1,2 1,50 0,7 11,8 1,0 0,5 140 80 50 213 D 30f 700/80 coronal
-Spiral
Обозначения: см. стр.204

Рис. 188.1

Рис. 188.3

Рис. 188.4 а 4b

Рис. 188.2
При облитерирующем поражении периферических артерий определяются как атеросклеротические бляшки (174), так и
сужение просвета сосудов с четким замедлением дистального кровотока (рис. 188.4а) по сравнению с обычной скорос-
тью в берцовых сосудах (рис. 188.4b). У пациентов с высокой степенью окклюзионного поражения периферических сосу-
дов исследование проводят со скоростью продвижения стола не > 3 см/с. Причем, во время краниокаудального сканиро-
вания скорость можно еще замедлить, учитывая запаздывание подхода болюса КВ.
 КТ-ангиография

Визуализация сосудистых протезов

КТ-ангиографию (рис. 189.1 — 3) также применяют для кая тень обызвествления стенок сосудов мешает оценке
контроля имплантируемых стентов или сосудистых проте- имеющихся изменений.
зов (182). При цветной дуплексной сонографии акустичес-

Рис. 189.1 Рис. 189.2 Рис. 189.3

Перспективы КТ-ангиографии
КТ-ангиография подвержена быстрым изменениям из-за
развития техники — прежде всего детекторов и компьюте-
ров. Уже сейчас можно предсказать появление рабочих стан-
ций визуализации, с полностью автоматизированными про-
граммами ускоренной реконструкции VRT. Показанные
здесь восстановленные изображения нисходящей аорты
(рис. 189.4) или крупных сосудов грудной полости
(рис. 189.5) VRT и MIP станут еще более обычным делом.
Все это вынудит пользователя КТ-систем идти в ногу с тех-
ническим прогрессом и довести свои клинические прото-
колы КТА-исследований до уровня современных требова-
ний.

Рис. 189.4

Рис. 189.5а Рис. 189.5b

 Проверьте себя!

Упражнение 47-49:
На трех изображениях, расположенных ниже, имеются признаки патологических изменений. Некоторые из них очевид-
ны, а некоторые — едва различимы.
Желаем удачи в решении задач! Правильные ответы вы можете найти на стр. 202.

Рис. 190.1 Рис. 190.3

Рис. 190.2
 Анатомия на корональных МПР

На следующих пяти страницах показана посрезовая анато-

мия брюшной полости так, как она выглядит на корональ-
ных реконструкциях. Многоплоскостные реконструкции
(МПР) могут быть созданы из исходного набора трёхмер-
ных данных с любой требуемой толщиной среза и любым
интервалом или степенью перекрытия между соседними
срезами.
Пространственное разрешение по оси z, допустимое при
реконструкции изображений (см. стр.9), ограничивается
только исходными настройками коллимации. Цифровые
обозначения на изображениях соответствуют ключу на зад-
нем развороте книги (Грудная клетка/Брюшная полость).
Срезы через кожу и подкожную клетчатку передней брюш-
ной стенки пропущены, поэтому (рис. 192.1) мы видим сразу
участки заполненных воздухом (4) желудка (129) и толстой
кишки (143), а также часть переднего отдела печени (122).
Срезы через сосуды брыжейки (106) визуализируются между
петлями тонкой кишки (140), восходящего, поперечного и
нисходящего отделов толстой кишки.

Рис. 192.1а

Рис. 192.1b
 Анатомия на корональных МПР

Рис. 193.1а Рис. 193.2а

Рис. 193.1b Рис. 193.2b

 Анатомия на корональных МПР

Рис. 194.1а Рис. 194.2а

Рис. 194.1b Рис. 194.2b

 Анатомия на корональных МПР

Рис. 195.1а Рис. 195.2а

Рис.195.1b Рис. 195.2b

 Анатомия на корональных МПР

Рис. 196.1а Рис. 196.2а

Рис. 196.1b Рис. 196.2b

 Анатомия на сагиттальных МПР

На следующих семи страницах показа-

на посрезовая анатомия грудной клет-
ки и брюшной полости так, как она
выглядит справа налево при сагитталь-
ных реконструкциях.
На первом изображении в сагиттальной
плоскости (рис. 197.1) через дисталь-
ный правый участок тела видны косые
мышцы живота (28), сечения рёбер
(51) с межрёберными мышцами (25) и
участок лопатки (53) с подрёберной
(18) и подостной (20) мышцами. Сле-
дующее изображение получено меди-
альнее (рис. 197.2), на нём видны пра-
вая доля печени (122) и срез
восходящей ободочной кишки (142).
Далее (рис. 197.1-3) определяются
желчный пузырь (126), паренхима пра-
вой почки (135), почечная лоханка
(136) и поперечно-ободочная кишка
(143). Цифры на изображениях соот-
ветствуют ключу на заднем развороте
книги (Грудная клетка/Брюшная по-
лость).

Рис. 197.1а Рис. 197.2а

Рис. 197.1b Рис. 197.2b

 Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 198.1а Рис. 198.2а Рис. 198.3а

Рис. 198.1b Рис.198.2b Рис. 198.3b

 Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 199.1а Рис. 199.2а

Рис. 199.1b Рис. 199.2b

 Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 200.1а Рис. 200.2а

Рис. 200.1b Рис. 200.2b

 Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 201.1а Рис. 201.2а

Рис. 201.1b Рис. 201.2b

 Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 202.1а Рис. 202.2а

Рис. 202.1b Рис. 202.2b

 Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 203.1а Рис. 203.2а Рис. 203.3а

Рис. 203.1b Рис. 203.2b Рис. 203.3b

 Протоколы исследования для многосрезовых томографов

В книге используются следующие сокращения: На следующих страницах вы найдёте образцы протоколов для различ-
ных типов многосрезовых компьютерных томографов. Разумеется, оп-
Coll = коллимация среза ределенных протоколов для всех показаний просто не существует, тем
ST = толщина среза не менее, можно рекомендовать приведенные ниже протоколы, ос-
(section thickness) нованные на практическом опыте. Конечно, требуется некоторая
Pitch = питч-фактор адаптация данных протоколов к конкретному аппарату и клиничес-
кой ситуации. Для диагностики переломов применяют замедленное
Feed/Rot = шаг стола за вращение вращение гентри (1,0-1,5 секунд), тонкие срезы и реконструкции, тогда
трубки как для оценки мягких тканей используют быстрое вращение гентри
Feed/Scan = шаг стола за сканирование (0,33-1,0 секунд).
RI = интервал реконструкции
(reconstruction interval) Если не предусмотрен специфический интервал реконструкции (RI).
Rot Time = время ротации гентри рекомендуется КТ-сканирование без использования спиральной тех-
Voltage = напряжение на трубке (кВ) ники. Указанные ниже параметры применимы к аппаратам Siemens,
Current = сила тока в трубке (мАс) но общие принципы справедливы и для компьютерных томографов
Kernel = кернел других производителей.
Window = настройки окна в HU
(ширина/центр)
Recon Direction = направление реконструкции Коллимацию специалист КТ должен выбирать в самом начале, а тол-
для МПР щину среза при реконструкции можно указать позднее. Интервал ре-
MPR = многоплоскостная конструкции означает расстояние между срезами при реконструкции
реконструкция из трёхмерных данных. Термин «кернел» относится к краевому алго-
ритму, предусмотренному производителем (H-Head, голова, U —
Delay = период от начала введения Ultrahigh, сверхвысокий, В — Body, тело).
контрастного препарата до
начала сканирования
CM/Flow = объём контрастного Для внутривенного введения контрастного препарата устанавливаются
объём его (в мл при концентрации йода 300-350 г/мл) и скорость вве-
вещества/скорость введения
дения (в мл/с). «Задержка» представляет собой время в секундах между
HR = высокое разрешение (high началом введения контрастного вещества и моментом, когда гентри
resolution) начинает сбор информации. «Отслеживание болюса» предусмотрено
LHR = сверхвысокое разрешение программным обеспечением. Например, зона интереса помещается
(ultrahigh resolution) над нисходящей аортой, и когда внутрисосудистая плотность превы-
ВТ = отслеживание болюса (bolus шает установленный уровень (при прибытии контрастного вещества),
tracking) сбор информации запускается автоматически (см. стр.176).

При обследовании на современных аппаратах специалист выбирает

Питч-фактор рассчитывается по следующей краниокаудальное направление сканирования, время исследования,
формуле: скорость вращения и коллимацию среза. Шаг стола и питч определя-
ются и оптимизируются автоматически, благодаря настройкам про-
граммного обеспечения.

Место для дополнительных записей:

Протоколы исследования для 2-рядных сканеров*
Протоколы исследования для 6-рядных сканеров
Протоколы исследования для 16-рядных сканеров
Протоколы исследования для 64-рядных сканеров
Протоколы исследования для двухтрубочных сканеров
 Двухтрубочная KT
Техника очагового «летающего» пятна по z-оси
(z-flying spot)
Возможность субмиллиметрового сканирования при корот-
ких задержках дыхания отражена в стандартных протоко-
лах исследования. В последние годы появилась возможность
путём периодического перемещения очагового пятна по оси
z улучшить пространственное и временное разрешение.
Корпус трубки целиком вращается в масляной ванне, по-
этому анод находится в прямом контакте с охлаждающим
Рис. 210.1
В 64-срезовых КТ-системах эта техника позволяет удвоить
число одновременно получаемых срезов, например, 64 пе-
рекрывающихся среза толщиной 0,6 мм за поворот трубки
при схеме получения данных, соответствующей таковой для
детектора 64 х 0,3 мм (рис. 210.2). Благодаря периодичес-
кому смещению очагового пятна по z-оси в изоцентре мож-
но установить расстояние, равное половине ширины кол-
лимированного среза (S /2). Но при удалении от изоцентра
coll
Система сбора данных
На момент публикации данного руководства единственным
двухтрубочным КТ-аппаратом являлся Somatom Definition
производства Siemens Medical Solutions. Он включает в себя
две системы детекторов, одну с полем зрения 50 см и 27000
детекторных элементов и вторую, меньшую, с полем зре-
ния 26 см и 14000 детекторных элементов. Также в систему
входят две рентгеновских трубки, которые можно исполь-
зовать в различных режимах.
Большинство исследований можно производить с исполь-
зованием одной трубки, но у тучных, кардиологических и
травмированных пациентов следует выполнять сканирова-
ние при 2x80 кВ с идентичными уровнями напряжения со-
гласно протоколам и клиническим задачам. Этот, так на-
зываемый «двухэнергетический режим», используется при
необходимости получения изображений высокого качества
маслом. Также вращается и центральный катод, а для уп-
равления положением и формой пятна используется посто-
янное электромагнитное преломление. Таким образом,
отражатель перемещает пятно между двумя позициями на
аноде (две звёздочки на рис. 210.1). Поскольку угол анода
составляет около 7-9°, это преломление приводит к пере-
мещению рентгеновских лучей как по z-оси, так и ради-
ально.
Рис. 210.2
такой подход не является оптимальным, и наилучшее про-
дольное разрешение составляет около 0,33-0,36 мм (14-15
lp/cm) [47,48]. Дополнительно активируется «летающее
пятно» (здесь не показано), что также улучшает разреше-
ние. Благодаря этому пятно перемещается по четырёхуголь-
нику, определяемому постоянным электромагнитным пре-
ломлением.
и/или быстрого проведения исследования, например, при
КТ-ангиографии подвздошно-бедренных, лёгочных, брюш-
ных (см. стр. 186-188) или коронарных (184-185) артерий.
Другим преимуществом аппаратов этого типа является ско-
рость. Из-за уменьшения времени вращения гентри до
0,33 с можно достичь временного разрешения 83 мс при
односегментной сопряжённой с ЭКГ реконструкции и по-
ловинном получении данных. Это особенно важно при
обследованиях сердца при высокой частоте сердечных со-
кращений; уменьшается количество больных, которым
требуется урежение сердечного ритма. Обследование всей
грудной клетки (около 35 см) при субмиллиметровой кол-
лимации составляет всего 11 секунд. Данное нововведение
позволяет значительно уменьшить время задержки дыхания
[47, 48].
 Двухтрубочная КТ

Структура детектора
Принципы строения детектора описаны на стр. 10-11. Для
аппарата Definition (Siemens) используется 40-рядный де-
тектор с 32 центральными рядами и шириной коллимации
среза 0,6 мм и 2x4 ряда с каждой стороны с шириной среза
1,2 мм (рис. 211.1) в изоцентре, где общее покрытие оси z
составляет до 28,8 мм. Эта ширина по z-оси виртуальна и
относится к изоцентру, где ширину среза легко измерить.
Из-за геометрического усиления детектор должен иметь по
крайней мере вдвое больший размер (рис. 211.1).
Как описано на предыдущей странице, амплитуда пери-
одического смещения расположена так, что два соседних
прочтения изображения находятся на расстоянии полови-
ны ширины коллимированного среза по оси z пациента
(рис. 210.2). Таким образом, два последовательных 32-сре-
зовых прочтения совмещаются в одну 64-срезовую
проекцию, но с расстоянием 0,3 мм в изоцентре. Таким обра-
зом, формируются 64 перекрывающихся 0,6-миллиметро-
вых среза за одно вращение трубки, а схема их получения
идентична таковой для детектора 64 х 0,3 мм. Для рекон-
струкции изображений используется модифицированный
многоплоскостной алгоритм, а для различной коллимации
получают несколько опций.

Рис. 211.1 Рис. 211.2

Двухэнергетический режим
При одновременном использовании обеих рентгеновских трубок с различным уровнем энергии (1 х 80 кВ и 1 х 140 кВ)
происходит сбор двух групп данных, которые можно комбинировать для получения дополнительной (кроме плотности в
HU) информации. Визуализируемые ткани и материалы можно охарактеризовать, дифференцировать и выделить по визу-
ализации их химического состава. Спектр клинических возможностей варьирует от точной субтракции костей при КТА и
вычитания плотности йода с изображений для создания виртуально неусиленных изображений до определения характе-
ристик камней в почках. Первичные исследования показывают возможность широкого применения двухэнергетического
режима в будущем.

Устранение артефактов при

спиральном сканировании
Для устранения артефактов для спираль-
ном сканировании обычно требуются
протоколы с низким значением питча.
Техника очагового «летающего» пятна
позволяет контролировать типичные ар-
тефакты по типу «ветряных мельниц»
(рис. 211.3) при высоких настройках пит-
ча с покрытием большого объёма даже в
критических ситуациях (Рис. 211.4).

Рис. 211.3 Рис. 211.4

 Разъяснения к проверочным заданиям

Упражнения и разъяснения последовательно пронумерованы. Некоторые задания имеют несколько различных правиль-
ных толкований. Если решение упражнения просто относится к определенной главе этой книги, имеется указание, где вы
сможете найти необходимые сведения.
После решения упражнений сравните ваши итоги с результатами ваших коллег. Особенно итоги правильно решенных
упражнений повышенной сложности. Примите вызов смело!

Разъяснения к упражнению 1 (стр. 32) 9 очков

Последовательность чтения КТ головы см. на стр. 26. Каждый заполненный пункт дает вам 1/2 очка с 3 дополнительны-
ми очками к имеющимся 9 за правильную последовательность.

Разъяснения к упражнению 2 (стр. 45) 9 очков

Центр окна Ширина окна Диапазон серой шкалы
Легочное/плевральное окно - 200 HU 2000 HU От - 1200 до + 800 HU 3
Костное окно + 300 HU 1500 HU От - 450 до + 1050 HU 3
Мягкотканное окно + 50 HU 350 HU От - 125 до + 225 HU 3

Разъяснения к упражнению 3 (стр. 45) 10 очков

а) Сульфат бария Обычно применяют при КТ За 30 мин до исследования 4
брюшной полости/таза, верхних отделов и 60 мин —
если нет противопоказаний всей брюшной полости
b) Гастрографин Водорастворимый, но стоимость выше; За 20 мин до исследования 4
применяют при подозрении верхних отделов и 45 мин —
на перфорацию или наличие свища; всей брюшной полости
Обычно перед операцией 1
Оральные KB нельзя применять сразу после наложения кишечного анастомоза! 1

Разъяснения к упражнению 4 (стр. 45) 6 очков

а) Почечная недостаточность (креатинин, клиренс креатинина, функция 2
трансплантированной почки или после нефрэктомии)
b) Гипертиреоз (Клинические признаки? Если есть, исследуют уровень гормонов 2
в крови, УЗИ щитовидной железы и при необходимости — сцинтиграфия)
с) Аллергия на KB (Выполнялась ли раньше инъекция йодсодержащего KB? 2
Были ли аллергические реакции в анамнезе?)

Разъяснения к упражнению 5 (стр. 45) 2 очка

Протяженные и узловые структуры дифференцируются сопоставлением серии прилежащих изображений.

Разъяснения к упражнению 6 (стр. 45) 3 очка

Сосуды, в которых возможно возникновение артефакта распределения жесткости рентгеновского излучения после инъ-
екции КВ — верхняя полая вена, нижняя полая вена и подключичные вены.

Разъяснения к упражнению 7 (стр. 48) 3 очка

Переломы, воспалительные процессы, опухоли или метастазы — основные причины набухания слизистой оболочки и
наличия жидкости в ячейках сосцевидного отростка и среднем ухе; в норме они заполнены воздухом.

Разъяснения к упражнению 8 (стр. 57) 18 очков

Это изображение требует внимательного изучения. Вы можете найти несколько типов внутричерепных кровоизлия-
ний и связанных с ними осложнений.
• Подкожное кровоизлияние в левой лобно-теменной области (экстракраниально, признак травмы головы) 1
• Субдуральная гематома на поверхности правого полушария, распространяющаяся 2
до височной доли (гиперденсна)
• Отек правой лобной и теменной долей, возможно связанный с эпидуральной гематомой 2
• Признаки субарахноидального кровоизлияния в нескольких бороздах правой теменной доли ближе к серпу 2
• Гематома сдавила правый боковой желудочек, который практически окклюзирован 4
• Сосудистое сплетение, определяемое в левом боковом желудочке, без изменений 1
• Срединная линия смещена влево, определяется перивентрикулярный отек белого вещества правого полушария 2
• Можно предположить повышение внутричерепного давления (обструкция желудочка) с риском 4
вклинения головного мозга (отек)
 Разъяснения к проверочным заданиям

Разъяснения к упражнению 9 (стр. 72) 9 очков

Серое и белое вещество головного мозга хорошо дифференцируются в узком мозговом окне.
Центр окна Ширина окна Диапазон серой шкалы
+ 35 HU 80 HU От -5 до + 75 HU 3
КТ срезы головы обычно ориентированы параллельно орбитомеатальной линии, поэтому
при необходимости можно сравнить предыдущие и последующие КТ-исследования 2
При исследовании височных костей ширина среза 2—4 мм 2
Затем толщина среза и продвижение стола увеличивают до 8 мм 2

Разъяснения к упражнению 10 (стр. 72) 16 очков

Внутримозговое кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние Гиперденсная кровь вместо гиподенсной СМЖ
Субдуральная гематома
Эпидуральная гематома
Осложнения
В остром периоде гиперденсное, часто сопровождается
гиподенсным периферическим отеком 2
в бороздах полушарий и цистернах 2
Гиперденсная полулунная зона, прилежащая к своду черепа,
вогнутость на поверхности коры мозга, не ограничена швами черепа 4
Гиперденсная двояковыпуклая зона, прилежащая к своду черепа,
гладкая вдоль поверхности коры мозга, всегда ограничена швами черепа 4
Кровоизлияния в желудочки, обструкция путей оттока СМЖ,
отек мозга, опасность вклинения 4

Разъяснения к упражнению 11 (стр. 72) 2 очка

Субарахноидальное кровоизлияние у детей можно увидеть только вдоль серпа или в латеральной (Сильвиевой) борозде.

Разъяснения к упражнению 12 (стр. 72) 10 очков

Лучшая проверка теории — практика!

Разъяснения к упражнению 13 (стр. 72) 4 очка

Перелом лобной кости справа и отсутствие правой половины лобной пазухи (это вариант нормального развития, а не
кровоизлияние, т. к. четко видны костные трабекулы).

Разъяснения к упражнению 14 (стр. 72) 8 очков

Это был трудный вопрос. Во внутренней яремной вене слева необычное распределение KB из-за притока крови.
Асимметрия яремных вен — не признак тромбоза. Из-за абсцесса шеи слева мышцы плохо дифференцируются.

Разъяснения к упражнению 15 (стр. 73) 4 очка

У этого пациента поверхностное субарахноидальное пространство заметно сужено, а желудочки расширены. Это
признак нарушения или прекращения оттока СМЖ и риска развития вклинения мозга. Имеется общий отек голов-
ного мозга. Необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса установки внутрижелудочкового шунта.

Разъяснения к упражнению 16 (стр. 73) 3 очка

Можно ошибиться, приняв субарахноидальное кровоизлияние, окружающее левую лобную долю, за артефакт. Кора
левой лобной доли окружена кровью. Если вы не обнаружили других изменений, вернитесь к главе, посвященной
головному мозгу.

Разъяснения к упражнению 17 (стр. 73) 6 очков

Вы, конечно, обратились к подсказке, но не

очень быстро; правая внутренняя прямая мыш-
ца (47с) утолщена. Это вторая по очереди мыш-
ца, которая поражается при эндокринной оф-
тальмопатии.
Если вы не помните, какая мышца вовлека-
ется первой, вернитесь к стр. 61.
Рис. 213.1а Рис. 213.1b
 Разъяснения к проверочным заданиям

Разъяснения к упражнению 18 (стр. 73)

Часть вопроса могла вас ввести в заблуж-
дение, но это было сделано специально и
я надеюсь, вы это уловили. На изображе-
нии рис. 73.4 (= рис. 198.1) определяет-
ся подострое внутримозговое кровоизли-
яние. В левой лобной доле определяется
участок пониженной плотности, пред-
ставляющий собой кровоизлияние (180)
в стадии резорбции (4 очка). Отек и ушиб
мягких тканей левой лобно-теменной об-
ласти — также двухнедельной давности (1
очко). Чтобы определить природу гипер-
денсных очагов на этом изображении,
особенно справа, вы должны осмотреть
прилежащие срезы (4 очка).

На следующем срезе в каудальном на-

правлении (рис. 198.2) видно, что очага-
ми являются участки крыши глазницы
( * ) , клиновидной кости (60) и височной Рис. 214.1а Рис. 214.1b
кости ( * * ) (1 очко за каждое образова-
ние). Это проявления эффекта частного
объема (см. стр. 53). Если вы ошиблись
при ответе на вопрос, воспринимайте это
как признак того, что вы можете повто-
рить эту ошибку и в дальнейшем.

Рис. 214.2а Рис. 214.2b

Разъяснения к упражнению 19 (стр. 82) 13 очков
Сравните написанные вами рекомендации для анализа КТ грудной клетки со стр. 74.
Как и в упражнении 1, каждый заполненный пункт дает вам 1/2 очка с 3 дополнительными за правильную последователь-
ность ответов.
Разъяснения к упражнению 20 (стр. 100) 4 очка
На изображении непарной вены определяется зона пониженного контрастирования, обусловленная недостаточным за-
полнением ее КВ, вероятнее всего, из-за тромбоза (2 очка). Пищевод дифференцируется нечетко. Также вы можете
заметить гиподенсные линии, пересекающие легочной ствол и правую легочную артерию. Это артефакты, потому что
они распространяются за пределы просвета сосудов (2 очка).
Разъяснения к упражнению 21 (стр. 100) 4 очка
Вы порекомендовали выполнить этому пациенту бронхоскопию или
биопсию, чтобы получить дополнительные сведения об «образовании»?
Лучше пересмотрите основы чтения КТ-изображений. Тогда при ос-
мотре серии на первом срезе вы заметите (как на изображении спра-
ва), что «образование» является грудинно-ключичным суставом ( ).
Это еще один пример эффекта парциального объема. Сустав с приз-
наками дегенеративных изменений, а патологического образования и
воспалительного процесса в легком не выявлено.

Рис. 214.3
 Разъяснения к проверочным заданиям

Разъяснения Разъяснения Разъяснения

к упражнению 22 (стр. 100)
Причиной внезапной боли в спине у
этого пациента явилась расслаиваю-
щая (172) аневризма аорты (1 очко).
На этом срезе определяется отсло-
ившийся лоскут как в восходящей
(89а), так и в нисходящей (89с) аор-
те (1 очко за каждый). Это 1-й тип
расслоения по de Bakey (1 очко).
4 очка
к упражнению 23 (стр. 100)
Это случай центрального рака легко-
го (на этом срезе не видна зона
бронхиальной обструкции). Опреде-
ляется ателектаз всего левого легко-
го (84) (2 очка) и выпот (8) в плев-
ральной полости (2 очка). Вы
заметили метастатическое поражение
ЛУ (6) средостения? (2 очка)
6 очков
к упражнению 24 (стр. 101)
На этом изображении наиболее за-
метен рак левого легкого (7). В пра-
вом легком определяются эмфизема-
тозные буллы (176). В этом случае
под КТ-контролем можно провес-
ти биопсию образования без угрозы
пневмоторакса, потому что оно ши-
роким основанием прилежит к пари-
етальной плевре (2 очка).
6 очков

Рис. 215.1 Рис. 215.2 Рис. 215.3

Разъяснения к упражнению 25 (стр. 101) 4 очка Разъяснения
Небольшая металличес- к упражнению 26 (стр. 101)
кая клипса — подсказка о Вы уже хорошо знакомы с этим трагическим
том, что после операции случаем рака легкого у молодой беременной
желудок переместили в женщины (снимок без контрастного усиле-
средостение. Структура с ния, см. рис. 98.2). Спереди определяется зло-
толстой стенкой и нерав- качественный выпот (3 очка), вызвавший кол-
номерным просветом — лапс правого легкого (2 очка), и
часть желудка (129), а не необходимость постановки дренажа. После
опухоль пищевода. В мо- удаления сгустков фибрина из дренажной
мент сканирования желу- трубки легкое расправилось и жизнь женщи-
док сокращался, поэтому ны продлена до рождения ею здорового ре-
он не так четко заметен, бенка. Вы обратили внимание на метастазы
как на рис. 91.2. Рис. 215.4 в ЛУ правой подмышечной области? (1 очко)
6 очков
Разъяснения к упражнению 27 (стр. 101)
Возможно первое, на что вы
обратили внимание — неров-
ный контур диафрагмы (30) (1
очко), но это норма. Данный
пациент курит и предъявляет
жалобы на потерю веса.
Сначала вы должны просмот-
реть легочное окно, чтобы
найти метастазы (7) или при-
знаки первичной опухоли лег-
кого (5 очков). Всегда при ис-
следовании грудной клетки
стандартной процедурой для
вас должен стать просмотр как
в мягкотканном, так и в легоч-
ном окне (рис. 199.5а). Рис. 215.5а Рис. 215.5b
6 очков Разъяснения к упражнению 28 (стр. 101)
Эти два изображения демонстрируют аберрантную ветвь дуги аорты: подключичная
артерия проходит позади трахеи рядом с пищеводом на правую сторону. Вспомните,
этот вариант анатомии уже упоминался на стр. 88, но не был показан.
4 очка
 Разъяснения к проверочным заданиям

Разъяснения к упражнению 29 (стр. 141) 4 очка

Кроме уровней жидкости в раздутых петлях кишечника (2 очка), связанных с кишечной непроходимостью, на передней поверх-
ности поясничной мышцы определяется расширенный правый мочеточник (2 очка). Поэтому правильное заключение вклю-
чает кишечную непроходимость и гидронефроз. Более краниальные срезы этого пациента вы можете увидеть на рис. 134.2а.
Разъяснения к упражнению 30 (стр. 149) 7 очков Разъяснения к упражнению 31 (стр. 149) 7 очков
У этого пациента имеется паховая грыжа (177) слева (1 Вы должны были обнаружить аденому (134) правого над-
очко). Паховые ЛУ (6) с двух сторон в норме (1 очко). Вы почечника (2 очка). Также по 1/2 очка вы получаете за каж-
нашли бедренную артерию (119), глубокую бедренную дый из десяти названных вами органов. Если вы не увере-
артерию (119а), бедренную вену (120), глубокую бедрен- ны в названиях, посмотрите их названия по номерам на
ную вену и сосуды ягодиц (162)? (по 1 очку за каждую заднем развороте книги.
структуру)

Рис.216.1 Рис. 216.2

Разъяснения к упражнению 32 (стр. 149) 4 очка
У этого пациента имеется декстрапозиция органов (2 очка).
Также вы должны были обратить внимание на снижение
плотности печени (122) — жировой гепатоз (2 очка).
Разъяснения к упражнению 33 (стр. 149) 3 очка
Сам вопрос заставляет обратить ваше внимание на ате-
росклеротические бляшки (174) в общих подвздошных
артериях (133) (1 очко). Кроме того, артерия слева анев-
ризматически расширена (2 очка).

Рис. 216.3 Рис. 216.4

Разъяснения к упражнению 34 (стр. 149) 6 очков
Надеюсь, вы заметили довольно крупный метастаз (7) с
неровным краем в заднем сегменте печени (122) (1 очко).
А нашли ли вы еще один метастаз небольших размеров
спереди? (3 очка) Дифференциальный диагноз должен
включать атипичную кисту печени (1 очко), или, для пе-
реднего образования — эффект частного объема серпо-
видной связки (1 очко).
Разъяснения к упражнению 35 (стр. 149) 5 очков
Две кисты (169) в правой почке (135) невозможно не за-
метить (1 очко). Но в селезенке (133) также имеются мно-
жественные гиподенсные образования, в данном случае
вследствие кандидоза (3 очка). Также необходимо иметь в
виду редко встречающуюся лимфому или селезеночные
метастазы меланомы (по 1/2 очка за каждый вариант).

Рис. 216.5 Рис. 216.6

 Разъяснения к проверочным заданиям

Разъяснения к упражнению 36 (стр. 150) 6 очков
На следующем срезе (рис. 201.1) каудальнее от среза на
рис. 150.1. видно, что гиподенсная зона в печени — желч-
ный пузырь. Если вы вместо просмотра соседнего среза
предложили сделать что-нибудь еще, например, пункцию
с аспирацией или биопсию, отнимите у себя 3 очка.
Разъяснения к упражнению 37 (стр. 150) 5 очков
Вы должны знать, что гиперденсные очаги рядом с пря-
мой кишкой (146) — кальцинированные ЛУ (6) (1 очко).
Однако ЛУ будут четко видны и после лимфографии (3
очка). А обратили ли вы внимание на атеросклеротичес-
кие бляшки (174) в бедренных артериях (119) (1 очко)?

Рис. 217.1 Рис. 217.2

Разъяснения к упражнению 38 (стр. 150) 3 очка
Вы сможете более точно определить плотность кисты, если выберете срез почечной ткани без эффекта частного объе-
ма, как на рис. 150.3b (1 очко). Результаты измерения на рис. 150.3а покажут завышенную плотность (2 очка). При не-
верном ответе отнимите у себя 2 очка, потому что подобный случай уже был рассмотрен на стр. 133.

Разъяснения к упражнению 39 (стр. 150) 7 очков Разъяснения к упражнению 40 (стр. 150) 6 очков
На иллюстрации виден только один метастаз в правой доле С целью оценки перелома таза при дальнейшем докумен-
печени (1 очко) и признаки гепатомегалии (1 очко). Трех- тировании, вы должны получить снимки в костном окне
фазная спиральная КТ дала возможность визуализировать (2 очка) с включением прилежащих срезов (2 очка). Так-
дополнительные же важно определиться с вовлечением в процесс вертлуж-
участки метаста- ных впадин (2
тического пораже- очка). Переломы
ния (2 очка). Хотя лобковых костей
КТ-портография всегда видны и в
является инвазив- мягкотканном
ной методикой, ее окне (рис. 150.5),
применение по- потому что сме-
зволило выявить щение осколков
метастатическое обычно незначи-
поражение селе- тельно.
Рис. 217.3 зенки (3 очка).
Рис. 217.4
Разъяснения к упражнению 41 (стр. 151) 10 очков
Если вы обнаружили острый тромбоз (173) правой бедрен-
ной вены (118), вы получаете 3 очка. Вы заметили также Разъяснения к упражнению 42 (стр. 151) 7 очков
синовиальную кисту (175) слева (3 очка)? Ваш дифферен- Вы видите еще один пример эффекта частного объема: сиг-
циальный диагноз должен включать лимфому, бедренную мовидная кишка определяется «внутри» мочевого пузыря
или паховую грыжу, или метастаз (1 очко за каждый вари- (4 очка). Первое, что вы должны сделать в этой ситуа-
ант). Если вы приняли кисту за тромбоз левой бедренной ции — осмотреть прилежащие срезы.
вены, отнимите у себя 3 очка! Вена (118) расположена
рядом с кистой. Вы должны п о -
мнить, что этот
случай обсуждал-
ся на стр. 116 (см.
рис. 116.5а). Кро-
ме того, у этого
пациента опреде-
ляется парарек-
тальный асцит (1
очко).

Рис. 217.5 Рис. 217.6

 Разъяснения к проверочным заданиям

Разъяснения к упражнению 43 (стр. 151) 11 очков
Артефакты хода жесткости рентгеновского излучения (3),
возникающие от дренажных трубок (182), указывают на то,
что это исследование сделали сразу после операции (2 очка).
Образование с пузырьками газа (4) — салфетки (5 очков), ос-
тавленные хирургом для остановки кровотечения у пациента
с политравмой. Когда состояние пациента стабилизировалось,
при повторной операции они были удалены. Ваш дифферен-
циальный диагноз должен включать вклинение толстой кишки
между печенью и диафрагмой при синдроме Хилаидити (2
очка) или абсцесс с газообразующей флорой (2 очка).
Разъяснения к упражнению 44 (стр. 151) 8 очков
На рис. 151.4 вы должны заметить, что желудок заменяет
пищевод (1 очко), удаленный при раке, или стенка пище-
вода утолщена из-за метастатического поражения (2 очка).
Однако в этом примере виден просвет параэзофагеальной
скользящей грыжи (3 очка). Если вы не осмотрели срезы
в легочном окне, то пропустите большую парамедиасти-
нальную эмфизематозную буллу справа ( ) (2 очка).

Рис. 218.1 Рис. 218.2

Разъяснения к упражнению 45 (стр. 151) 11 очков
На рис. 151.5 плохо различим поперечный срез дивертикула мочевого пузыря около прямой кишки справа ( * ) (5 оч-
ков). Ваш дифференциальный диагноз должен включать параректальный ЛУ (2 очка). Неравномерная плотность мочи
в мочевом пузыре вызвана феноменом впрыска KB (по 2 очка за каждое наблюдение). Сечения на рис. 202.3 и 202.4
являются соседними к срезу на рис. 151.5.

Рис. 218.3 Рис. 218.4

Разъяснения
к упражнению 46 (стр. 151)
Снова старая проблема! Гиперденс-
ная (усиленная) С-образная структу-
ра в поджелудочной железе (131) на
рис. 151.6 или 202.5 — петля селезе-
ночной артерии (99) (4 очка). Сосед-
ние срезы (с, d, и е) показывают, что
селезеночная артерия может быть
очень извитой. 4 очка
Рис. 218.5а Рис. 218.5b

Рис. 218.5с Рис. 218.5d Рис.218.5е

Разъяснения к упражнениям 47-49 (стр. 190) 6 очков
Четко определяется стеноз грудной аорты (рис. 190.1), как и тромбоз легочных сосудов справа (рис. 190.2). На рис. 190.3
необходимо дифференцировать эффект притока в верхней полой вене от ее тромбоза.
 Предметный указатель
А Б
ABC — рекомендации для начинающих.
170-173
Аденома, см. 123 см. Гепатоцеллюлярная
аденома
Адреногенитальный синдром, 130
Аллергия, 18
Ангиолипома, 130,134 см Почка
Аневризма, 93,142,182
Анизотропный, 8
Аорта:
• Аневризма, 93,142,182
• Брахиоцефальные ветви дуги аорты,
74,76
• Дуга аорты, 79
• Парааортальные ЛУ, 144
• Протокол введения КВ, 169 и
следующие страницы, 182
• Расслоение, 93,142
- классификация по de Bakey, 93
• Устье брыжеечных сосудов, 107
• Эффект прилива, 22
Аортопульмональное окно, 78,91, 92
Апертура (верхняя) грудной клетки:
• КТ грудной клетки, 75
• КТ шеи, 64, 65
• Спиральная КТ, 22
Артерии:
• Артерии мозга, 28, 29, 38
• Артерии твердой мозговой
оболочки, 57
• Верхняя брыжеечная артерия, 106,107,
116,120,187
• Вилизиев круг, 29, 178
• Глазничная артерия,39
• Основная артерия, 27, 28, 33, 65
• Подключичная артерия, 74, 76, 93
• Почечная артерия, 107,132,183
• Селезеночная артерия, 120,124,126
• Сонная артерия, 33, 35, 36, 48, 66, 68,
74,76,180
Артефакты:
• Дыхательные, 19,186
• Из-за наличия металлических клипс, 91
• Изображения, 21-23
• От зубов, 19, 64
• После приема КВ внутрь, 19
• Распределения жесткости
рентгеновского излучения, 26-28
• Феномен притока
- Нижняя полая вена, 22,23
- Подключичная вена, 23, 75
- Верхняя полая вена, 21
Асбестоз, 98 см. Легкие
Асептический некроз головки
бедренной кости, 148
Аспергиллез, 97 см. Легкие
Аспирация:
• Дренирование абсцесса, 132, 168
• Постановка дренажа в плевральную
полость, 98
• Удаление жидкости под КТ-контролем,
168
Ателектаз, 96 см. Легкие
Атеросклероз:
• Атеросклеротические бляшки, 68, 70,
139
Базальные ганглии, 30, 26
Барабанная полость, 33
Белое вещество головного мозга, 26,
31,55
Боковые желудочки, 28-31, 52-55 см.
Желудочки
Болезнь Крона, 139
Брыжеечные сосуды, 187
В • Эндокринная офтальмопатия, 61
Варианты анатомии:
• Грудной клетки, 88
• Околоносовые пазухи, 60
• Черепа, 50, 51
Вены:
• Верхняя брыжеечная вена, 106
• Верхняя полая вена, 20, 21
• Воротная вена, 106
• Легочные вены, 94, 186
• Непарная вена
- Доля непарной вены, 88
- Нормальная анатомия, 77-82
• Нижняя полая вена, 144
• Полая вена, 104-110
• Синусы твердой мозговой оболочки
головы, 30, 31,179
• Тромбоз, 143,144,179
• Яремная вена, 75
Вилизиев круг, 29, 178 см. Артерии
Височная доля, 29, 48
Вклинения риск:
• Внутричерепные кровоизлияния, 54-57
• Оценка цистерн, 26
Внутренняя гидроцефалия, 26, 55
Внутренняя капсула, 30
Внутриматочная контрацепция
(спираль), 137
Возраст:
• Влияние на размеры вилочковой
железы,91
• Влияние на ширину
субарахноидального пространства, 56
Возрастная инволюция мозга, 26, 50
Воксель, 8,14
Г • Кишки, 140
Гастрографин, 20 см. КВ
Гематоэнцефалический барьер:
• Выявление воспалительного
процесса, 60
• Выявление метастазов мозга, 59
• Контрастное усиление из-за нарушения
ГЭБ
- при патологическом процессе, 21, 26
Гемангиома:
• Глазницы, 61
• Печени, 123
Гематурия, 135
Гемахроматоз, 124
Гентри:
• Общие принципы устройства, 6
• Корональная проекция, 41
• Позиционирование, 52
Гепатоцеллюлярная аденома, 123 см.
Печень
Гиперостоз внутренней пластинки
лобной кости, 50
Глазница:
• Гемангиома, 61
• Нормальная анатомия аксиальных
срезов, 27-28, 34-40
• Нормальная анатомия корональных
срезов, 42-44
• Перелом дна глазницы, 63
• Энуклеация, 51
Глазное яблоко:
• Глазной протез, 51
• Нормальная анатомия аксиальных
срезов, 37-40
• Нормальная анатомия корональных
срезов, 40-44
Глиобластома, 59
Глотка, 65, 66
Грудной отдел позвоночника, 154
Грыжа, 118
Гипофиз:
• Нормальная анатомия, 28, 36
Д
Двенадцатиперстная кишка:
• Визуализация после приема
КС внутрь, 20
• Нормальная анатомия, 106-108
Двухтрубочная КТ, 210
Двухэнергетический режим, 211
Декомпенсация сердца:
• Влияние на задержку
сканирования, 170
• Дилятационная кардиомиопатия, 94
• Терапия тиреотоксикоза, 25
Денситометрия (измерение плотности):
• Жировая клетчатка / вилочковая
железа, 91
• Кисты печени, 121
• Кисты почек, 133
• После контрастного усиления, 188
• Технические основы, 15
Детекторы, 9-11
Дивертикулы:
• Мочевого пузыря, 136
Динамический режим просмотра, 13
Дисателектаз, 94, 98 см. Легкие
Дисплазия тазобедренного
сустава, 147,148
Доза облучения, 174-176
Дозирование:
• Внутривенное введение КВ, 21,169
и далее
• КВ для КТ-исследования шеи, 64
• Прием КВ внутрь, 20
• Протоколы введения КВ, 169 и далее
Доля непарной вены, 88 см Легкие
Дополнительная селезенка, 126 см.
Селезенка
Дренирование, 98
Дыхание пациента во время
сканирования, 19

Дыхательные артефакты, 19, 186 см.
Артефакты
Ж Карциноматоз, 86, 96
Железа:
• Околоушная слюнная железа, 65, 66
• Слезная железа, 39, 40
- Нормальная анатомия в аксиальной
проекции, 39, 40
- Нормальная анатомия в корональной
проекции, 43,44
• Щитовидная железа, 71
Желудок:
• Исследование после приема KB
внутрь, 19
• Лейомиома, 139
• Нормальная анатомия, 54-56
• Печеночные метастазы рака
желудка, 122
• Рак желудка, 139
• Чтение КТ брюшной полости, 103
Желудочки:
• Боковые желудочки
- Внутричерепные кровоизлияния, 55
- Нормальная анатомия, 28-31
- Эффект парциального объема, 52
• Варианты анатомии, 50, 51
• Внутричерепные кровоизлияния, 54-57
• Камеры сердца, 79-82
Желчный пузырь:
• Конкременты, 125
• Нормальная анатомия, 106-108
• Фарфоровый желчный пузырь, 125
• Холедохолитиаз, 125
• Холецистит, 125
• Эффект парциального объема, 14,116
Жировой гепатоз, 124 см. Печень
Жировые ворота, 76, 89, 143 см. ЛУ
3 • Кисты почек, 133
Задержка сканирования, 170
Затылочная доля, 60
Зрительный перекрест, 25, 38
И спиральной КТ, 23
Измерение плотности, см
Денситометрия
Изображения артефакты, 21-23
Изотропный воксель, 8
Инфаркт:
• Выбор окна, 17
• Мозга, 52, 59
- плотность, 31
- распространение, 58
• Почки, 133
• Селезенка, 135
Инфаркт мозга:
• Мнимый эффект парциального
объема, 52
• Опухоль и метастазы, 59
• ТИА, 158
Инъекционные протоколы, 204-209
Предметный указатель
К Костно-суставной аппарат:
Каверна, 97
Кальцинация, см. обызвествления
Карциноматоз брюшины, 138
Карциноид, 140
Катетер:
• В мочевом пузыре и мочеточнике, 136
• Дренирование брюшной стенки при
абсцессе, 118,132
Кисты:
• Околоносовых пазух, 60
• Печени, 121
• Почек, 133
• Яичников, 138
Кишечная непроходимость, 141
Клаустрофобия, 19
Коленный сустав, 160, 167
Коллимация (коллимирование), 9,
170-173
Конкременты, 125 см. Желчный пузырь
Контрастное усиление:
• Абсцесс, 70
• Глиобластома, 59
• Кисты почек, 107, 133
• КТ шеи, 64
• Метастазы в печень, 122
• Общее понятие, 21
• Эффект прилива, 21-23
Контрастность:
• Контрастность изображения легких, 17
• Контрастность изображения мозга, 17
• Контрастность изображения печени,
120
• Основные принципы, 16
Контрастные вещества (KB):
• Артефакт подключичной вены, 75
• Гастрографин, 20
• Дозировка, расчет времени, 20, 21
• Контрастирование свищей, 168
• КТ-портография, 120
• Метастазы в головной мозг, 59
• Обструкция мочеточника, 133
• Особенности применения при
• Плотность, 16
• Подготовка пациента, 18, 19
• Продвижение болюса KB, 120
• Протоколы введения для спиральной
КТ,204-209
• Сульфат бария, 20
• Эффект впрыска, 136
• Эффект прилива, 21-23
Коронарные артерии, 184
Костное окно:
• Кости лицевого черепа, 41-44
• КТ брюшной полости, 103
• КТ головы, 26, 27
• КТ шеи, 64
• Околоносовые пазухи, 60-63
• Основные принципы, 17
• Остеобластические метастазы костей,
138
• Пирамида височной кости, 48, 49
• Таз, 144
• Бедренная кость, 147,148,159, 160,
166
• Большеберцовая кость, 161,167
• Височная кость, 33
• Затылочная кость, 17, 57
• Клиновидная кость, 27, 53, 63
• Лобная кость, 29, 50, 57
• Малоберцовая кость, 161,167
• Плюсневые кости, 162-165
• Пяточная кость, 162-165
• Таз, 145-148,157, 166
• Таранная кость, 162-165
• Тела грудных позвонков, 154
• Тело поясничного позвонка, 155-158
• Тело шейного позвонка, 152,153
Кость см. Костно-суставной аппарат
Крестцово-подвздошный сустав, 145
Кровотечение:
• Внутричерепное кровотечение, 54-57
• Гематома селезенки, 127
• Измерение плотности, 16
• Околопочечная гематома, 135
• Ошибки из-за эффекта частного
объема, 29
• Типичная локализация в малом
тазу, 115
Крылонебная ямка, 35
Л
Лактоацидоз, 18
Лейкоз, 127, 144
Лейомиома, 139
Легкие:
• Асбестоз, 98
• Аспергиллез, 97
• Ателектаз, 96
• ВРКТ, 86-97
• Дисателектаз, 87
• Доля непарной вены, 88
• Инфильтративные изменения, 87
• Каверна, 97
• Карциноматоз, 86, 96
• Легочное окно, 17
• Междолевые щели, 84-87
• Метастазы, 95
• Плевральные синусы, 84-87
• Плотность, 16
• Саркоидоз, 92, 97
• Сегментарное строение, 84, 85
• Силикоз, 99
• Сосуды, 186, 189
• Тромбоэмболия легочной артерии,
94,186
• Фиброзные изменения, 97,100
• Чтение КТ грудной клетки, 74
• Эмфизема легких, 88, 99
Летающее пятно, техника, 210
Ликвор см. Спинномозговая жидкость
Лимфатические узлы (ЛУ):
• Аортопульмональное окно, 78
• Добавочная селезенка (отличия
от ЛУ), 126
• Жировые ворота, 76, 89,143
• Карциноматоз, 96
 Предметный указатель

• Лимфоаденопатия средостения, 92 • Нормальная анатомия, 88 Обструкция мочевых путей, 133, 134

• Локализация в верхнем этаже брюшной • Опухоль молочной железы, 89-90 Обызвествления:
- полости вдоль сосудов, 106 • Печеночный метастаз рака молочной • Аорты, 93, 107
• ЛУ шеи, 70 железы,122 • Коронарных артерий, 184
• Нормальные размеры ЛУ при КТ Мост, 26, 28, 65 • Матки, 137
брюшной полости, 103 Мочеточник: • Округлых образований в легких, 95
• Нормальные размеры ЛУ при КТ • Выделение KB через • Перикарда, 94
грудной клетки, 92 подвздошнокишечный резервуар, 20 • Предстательной железы, 138
• Парааортальные ЛУ, 144 • Дивертикул, 136 • При панкреатите, 128
• Паховая область, 115, 117 • Катетеризация,136 • Серпа мозга, 32
• Подвздошные ЛУ, 111, 117 • Нормальная анатомия женщины, • Силикоз, 99
• Пункция забрюшинных ЛУ, 168 114-115 • Сосудистых сплетений, 29, 55
• Регионарные ЛУ молочной железы, • Нормальная анатомия мужчины, • Черепа, 26
78, 89, 90 112-113 Окклюзирующие заболевания артерий
• Ходжкинская / неходжкинская • Опухолевое поражение ЛУ, 144 конечностей, 188
лимфома, 117,144 • Опухоль мочевого пузыря, 136, 137 Окна:
Лимфома: • Эффект впрыска, 136 • Аортопульмональное, 78, 91,92
• Вовлечение печени, 123 • Эффект парциального объема, 14 • Мозговое, 17, костное, 17
• Парааортальная, 77 Мошоночная грыжа, 118 см. Грыжи • Мягкотканное, 17, 74
• Паравертебральная, 80 МСКТ, 6,10-11 • Общее понятие, 16,17
• Шеи. 70 Мультипланарная реконструкция • Печеночное, 120
• Ходжкинская / неходжкинская (MPR):
лимфома, 117,144 • Плевролегочное, 17
• Ангиография, 178-188 Околоносовые пазухи, 33-44 см. Пазухи
Лобная доля, 28-31, 50 • В корональной плоскости, 192-196 Околоушная слюнная железа:
• В сагиттальной плоскости, 197-203
• Нормальная анатомия, 65-66
М • Грудной отдел позвоночника, 13,154
Орбитомеатальная линия, 26
• Коленный сустав, 167 Ориентация:
мАс, 12 • Общее представление, 13
Матка: • Анатомических структур, 14
• Поясничный отдел позвоночника, 157
• ВМС, 137 • КТ грудной клетки, 74
• Таз, 146, 148
• Локализация регионарных ЛУ, 144 Мышцы глазного яблока: • Общее представление, 6
• Миома, 137 • Пункция под КТ контролем, 168
• Нормальная анатомия аксиальных
• Нормальная анатомия, 114, 115 Отверстие Монро, 30, 54
срезов, 27, 37, 38
• Опухоли, 136, 137 • Нормальная анатомия корональных Отек:
• Печеночные метастазы рака шейки срезов, 42-44 • Брыжейки, 138
матки, 112 • Эндокринная офтальмопатия, 61 • Воспаление, 60
• Шейка матки, 136 • Внутричерепные кровоизлияния, 54, 55
• Эндометриоз, 138 • Перипанкреатический, 128
Меланома, 118 Н • Перифокальный отек опухоли мозга, 57
Метастазы: Надпочечник: • Повышение давления ликвора, 26, 29
• В головной мозг, 59 • Аденома, 130, 131 • Шеи, 70
• В кожу, 118 • Адреногенитальный синдром, 130 Отек мозга:
• В легкие, 95, 97 • Гиперплазия, 130 • Варианты нормы, 50
• В печень, 122, 124 • Нейробластома (с МРТ), 130 • Ошибки из-за парциального среза
• В подмышечные ЛУ, 89, 90 • Нормальная анатомия, 105, 106 желудочка, 31
• В селезенку, 127 • Рак, 130,131 • Связанный с метастазами мозга, 58
• Выбор окна, 17 • Синдром Кона, 13 • Связанный с ушибом и
• Костные, 90,145-160 • Синдром Кушинга, 130 кровоизлиянием, 54-56
• Остеобластические, 145,157 Намет мозжечка, 28, 30 Отслеживание болюса KB, 176, 178-188
• Остеолитические, 145 Нейробластома, 130 Очаги остеолиза:
• Рака легкого, 92 Нижняя челюсть: • В костях грудной клетки, 90
• Эффект парциального объема, 32 • Нормальная анатомия аксиальных • Поясничного отдела позвоночника, 157
Метод объемной визуализации срезов, 33, 34, 65-66 • Таза при раке простаты, 145
(VRT), 178-188 • Нормальная анатомия корональных Очаговая узловая гиперплазия, 123
Методика тонких срезов: срезов, 41-43
• Аксиальные срезы пирамиды, 48 Носовая раковина, 33 П
• Корональные срезы пирамиды, 46
Панартериит, 100
• Легких (ВРКТ), 86, 87, 95 О
• Лицевых костей, 33 Паховая грыжа, 118 см. Грыжи
Миелография, 153 Область интереса: Переломы:
Миндалины, 66 • Кистозные образования печени, 121 • Грудного отдела позвоночника, 154
Миома, 137 • Кистозные образования почек, 133 • Лицевых костей, 39, 63
Мозговые артерии, 26, 30, 58, 178 • Кожные метастазы, 118 • Перелом дна глазницы, 63
Модуляция тока рентгеновской • Общие принципы измерения • Поясничного отдела позвоночника, 156
плотности, 15 • Рекомендации, 167
трубки, 177
• Объемные образования грудной • Таза, 147,148
Молочная железа: полости, 9
• Локализация регионарных ЛУ, 78, 89 • Шейного отдела позвоночника, 153
Облучение, 15,175

Перикард:
• Выпот в полости перикарда, 94
• Перикардит, 94
• Хронический констриктивный
перикардит, 94
Печень:
• Анализ КТ брюшной полости, 103
• Варианты анатомии, 116
• Выбор окна, 120
• Гемангиома, 123
• Гемахроматоз, 124
• Гепатоцеллюлярная аденома, 123
• Гепатоцеллюлярный рак, 123
• Желчные протоки, 124
• Жировой гепатоз, 121,124
• Кисты, 121,127
• КТ-портография, 120
• Лимфома, 123
• Метастазы, 120,124,130
- выявление при КТ-портографии, 120
- выявление при спиральной КТ, 120
- рака толстой кишки, 140
• Нормальная анатомия, 119
• Очаговая узловая гиперплазия, 123
• Очаговые образования при спиральной
КТ, 7
• Плотность, 16
• Пневмобилия, 124
• Прохождение болюса KB, 120
• Сегментарное строение, 119
• Холестаз, 124,128
• Цирроз, 123,124
• Эхинококк, 121
• Эффект частного объема, 116
Пиксель, 14
Пищевод:
• Нормальная анатомия, 68, 69, 75-82
• Удаление с пластикой желудком, 91
• Утолщение стенки, 91
Подвздошно-бедренные сосуды, 188
Подвздошный кондуит:
• Выделение KB, 20
• Формирование при раке мочевого
пузыря, 137
Поджелудочная железа:
• Анализ КТ брюшной полости, 103
• Нормальная анатомия, 106-107
• Панкреатит, 128
• Плотность, 16
• Поликистоз, 133
• Протоколы введения KB, 169-173
• Рак поджелудочной железы, 128
• РХПГ, 128
Позвоночный канал:
• На уровне брюшной полости, 103
• На уровне грудной клетки, 154
• На уровне поясницы, 155
• На уровне шеи, 68, 152, 153
Полосатое тело, 30
Полулунная расщелина, 43
Получение изображения, 6
Портография, 120
Последовательность анализа:
• КТ брюшной полости, 103
• КТ головы, 26
• КТ грудной клетки, 74
Предметный указатель
• КТ шеи, 64
Почки:
• Ангиолипома, 134
• Гипоплазия почки, 132
• Кисты почек, 133, 134
• Нормальная анатомия, 106-109
• Обструкция мочеточника, 133,134
• Пересаженная почка, 132
• Плотность, 16
• Почечная недостаточность, 18, 134
• Почечные артерии, 107, 132, 183
• Почечные вены, 22,106, 116
• Разрыв почки, 135
• Стенозы почечных артерий, 107,132,
183
• Тромбоз почечной вены, 135
• Функция почек, 18, 133,135
• Чтение КТ брюшной полости, 103
• Экстракорпоральная литотрипсия, 135
Пояснения к упражнениям, 212-218
Поясничный отдел позвоночника,
156-158 см. Костно-суставной аппарат
Предстательная железа (простата):
• Нормальная анатомия, 112-113
• Остеобластические метастазы рака
простаты, 145
• Последствия простатита, 138
• Пути метастазирования рака
простаты, 144
• Рак простаты, 138
Признаки перелома:
• В костном окне, 33
• Косвенные признаки перелома, 28, 44
• Переломы лицевых костей
по Le Fort, 63
Прилив:
• Методика внутривенной инъекции, 21
• Протоколы введения, 169-173,178-188
Проверьте себя!:
• Ангиография, 190
• Брюшная полость, 141,149,159
• Височная кость, 46
• Внутричерепные кровоизлияния, 57
• Головной мозг, 73
• Грудная клетка, 82, 100
• Пояснения к упражнениям, 212-218
• Технические основы, 45
• Шея, 72
Продвижение (перемещение) стола:
• Опухоли печени, 123
• Основные принципы, 7-11
• При КТ-исследовании брюшной
полости, 103
• При КТ-исследовании глазницы, 33
• При КТ-исследовании головы, 26
• При КТ-исследовании грудной
клетки, 74
• При спиральном КТ, 9
• Протоколы исследований, 204-209
Пролапс, 153, 155
Протоколы исследований, 204-209
Псевдоартроз, 148, 156
Р • Пересекающие отверстия Монро, 30, 51
Разметка сканирования, 6
Рак легкого: (см. Легкие)
• Карциноматоз, 96
• Примеры опухолей, 96-98
• Расширение объема сканирования при
подозрении на новообразование,82
• Типичная локализация
Рассеянное излучение, 6,174-176
Реакции на введение KB, 24, 25
Рекомендации по чтению КТ:
• Брюшной полости, 103
• Головного мозга, 26
• Грудной клетки, 74
• Шеи, 64
• Костно-суставной системы, 167
• Лечение проявлений аллергии, 24
• Лечение тиреотоксического криза, 25
• Нормальные размеры щитовидной
железы,18
• Размеры ЛУ грудной клетки в норме, 92
Реконструкция, 13, 192-203
Ретенционные кисты:
• Околоносовых пазух, 62
• Яичников, 138
Ретроградная
панкреатохолангиография:
• Опухоль поджелудочной железы, 128
• Пневмобилия, 124
Риск, 176
Риск облучения, 176
С
Саркоидоз, 92, 97
Селезенка:
• Добавочная селезенка, 126
• Инфаркт селезенки, 127
• Киста селезенки, 127
• Очаговые изменения, 127
• Плотность, 16
• Разрыв селезенки, 127,135
• Спленомегалия, 126,127
• Чтение КТ брюшной полости, 103
Силикоз, 99 см. Легкие
Синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания, 139
Синдром Золлингера-Эллисона, 128
Синдром Кона, 130
Синдром Кушинга, 130
Синусит, 44, 60
Синусы:
• Верхнечелюстные пазухи, 33, 60, 63, 65
• Клиновидная пазуха, 28, 33-38
• Коронарные синусы, 81
• Лобная пазуха, 28, 44, 63
• Полость носа, 33, 44
• Прямой синус, 179
• Сигмовидный синус, 26, 179
Склеродермия, 100
Скорлупа, 30, 58
Сладж, 125
Слезная железа, 39, 41
Согласие пациента на манипуляции, 19
Сосудистые сплетения:
• Внутричерепное кровоизлияние, 55
• Усиление, 29
Сосудистый стент, 189
 Предметный указатель

Спинномозговая жидкость: • Нормальная анатомия, 68-71, 74-78 - нормальная анатомия аксиальных

• Внутричерепные кровоизлияния, 54-57 • Шея, 64 срезов, 33-40
• Возрастные изменения величины Трехмерная реконструкция: - нормальная анатомия корональных
желудочков, 31, 50 • Грудной отдел позвоночника, 13,154 срезов, 41-44
• Инфаркт мозга, 58 • Общие принципы, 13 - переломы, 63
• Нормальная анатомия • Поясничный отдел позвоночника, 157 • Основание черепа
субарахноидального пространства, • Таз, 146,148 - нормальная анатомия, 28-31, 67
27-31, 38 Тромбоз: - основы анализа, 26
Спиральная КТ: • Аорты, 142 - переломы, 63
• Задержка пациентом дыхания, 19 • Подвздошных и бедренных вен, 143, - эффект парциального объема, 55
• Особенности применения КВ, 21 144 Черепно-мозговая травма, 54-57
• Протоколы введения КВ, 204-209 • Шея, 64
• Распространение болюса КВ в печени, • Эффект притока, 22 Ш
120,122 Туберкулез, 97
• Специфические особенности, 23 Шаг спирали, 8, 170
• Сравнение с пошаговой КТ, 7 Шейка матки, 136
• Трехмерная реконструкция и MPR, 13 У Шейный отдел позвоночника, 152,153
• Фазы перфузии брюшной полости, 103 Узловое образование: Шишковидная железа, 30
• Фазы перфузии шеи, 64 • Выбор окна, 17
• Шаг спирали, 8, 170 • Применение ВРКТ Щ
Срединной линии смещение: • Типы патологических образований
Щитовидная
• Внутричерепное железа:
кровоизлияние, 57 легких, 171
• Инфаркт мозга, 58 Улитка: • Загрудинный зоб, 91
• Косвенный признак отека, 30 • Нормальная анатомия, аксиальные • Зоб, 71
Среза толщина: срезы, 33 • Нормальная анатомия, 68, 69, 75
• Измерение плотности, 15 • Нормальная анатомия, корональные • Плотность, 16, 69
• Околоносовых пазух, 33 срезы, 46, 48 • Размеры,71
• Основные правила, 14-17 Уровни жидкости, 55, 141 • Рак, 71
• При КТ брюшной полости, 103 • Тиреотоксикоз, 18, 25
• При КТ височной кости, 46, 48 • Тиреотоксический криз, 25
Ф • Удаление, 71
• При КТ головы, 26
Фазы перфузии, 169 и последующие • Чтение КТ, 64
• При КТ грудной клетки, 74
Фарфоровый желчный пузырь, 125 см.
• При патологии легких, 99
Желчный пузырь Э
• Протоколы введения КВ, 204-209
Феномен притока:
Субарахноидальное кровоизлияние Экстракорпоральная литотрипсия, 135
• Верхняя полая вена, 21
(САК), 54-56 Эндокринная офтальмопатия - см.
Субарахноидальное пространство • Нижняя полая вена, 22, 23
• Подключичная вена, 23, 75 Мышцы глазного яблока
(САП):
Феномен прилива, 23 Эндометриоз, 138 см. Матка
• Внутричерепные кровоизлияния, 54-56
Эхинококк, 121
• Возрастные изменения, 50
• Отек мозга, 55 X
• Перилимфатический проток Я
Хвостатое ядро, 30
(водопровод улитки), 48 Язвенно-некротический колит, 139
Хаунсфилд, 16, 17
Сульфат бария, 19 см. КВ Яичники:
Холестаз:
• Внепеченочных желчных протоков, 128 • Карциноматоз брюшины, 138
Т • Внутрипеченочных желчных • Киста яичника, 138
Таламус, 30 протоков, 124 • ЛУ, 144
Тимома, 91 Холецистит, 125 см. Желчный пузырь • Нормальная анатомия, 114-115
Толстая кишка: Хрусталик, 39 • Рак яичников, 138
Ячейки решетчатой кости, 62
• Артефакты из-за остатков сульфата
бария, 19 Ячейки сосцевидного отростка:
Ц • Воспалительные изменения, 60
• Колостома, 144
• Метастазы рака толстой кишки, 122 Цирроз, 124 см. Печень • Нормальная анатомия аксиальных
• Нормальная анатомия, 106-113 срезов, 28, 33, 34
Ч • Нормальная анатомия корональных
Топограмма (сканограмма), 6 срезов, 46-48
Транзиторная ишемическая атака, 58 Череп:
Трахея: • Лицевые кости см. Костно-суставной
• Локализация ЛУ, 92 аппарат
 Литература

[1] Galanski M, Prokop M: Spiral- and Multislice CT of the body. Thieme, New York (2003)
[2] Kretschmann HJ, Weinrich W: Cranial Neuroimaging and clinical neuroanatomy, G. Thieme Verlag, Stuttgart, 3rd ed. (2004)
[3] Burgener FA, Kormano M: Differential Diagnosis in CT, Thieme, New York (1996)
[4] Wegener OH: Ganzkorpercomputertomographie. Blackwell-Wiss.-Verlag, 2nd ed. (1992)
(5] Prescher A, Bohndorf K: Radiologische Anatomie des Halses. G. Thieme Verlag, Stuttgart (1996)
[6] Duerck JL, Pattany PM: Analysis of imaging axes significance in flow and motion. Magn. Reson Med 7 (1989): 251
[7] Laub G: Displays for MR angiography. Magn Reson Med 14 (1990): 222-229
[8] Uthmann U, Geisen HP, Gliick E, Biirk R: Vergleich der renalen Wirkung nieder- und hochosmolaler Rontgenkontrastmittel. Urologe 24 (1984):
291-296
[9] Mc Guinness ME, Talbert RL: Phenformin induced lactic acidosis: A forgotten adverse drug reaction. Ann. Pharmacotherapy 27 (1993): 1183-
1187
[10] Barrett BJ: Contrast nephrotoxicity. J. Am Soc Nephrol 5 (1994): 125-127
[11] Liebl R, Kramer BK: Komplikationen nach Applikation von Rontgen-Kontrastmitteln bei Risikopatienten. Dtsch. med. Wschr. 121 (1996) 1475-
1479
[12] Taenzer V: Klinische Anwendung niederosmolarer Rontgen-Kontrastmittel. Rontgenpraxis 37 (1984): 357-361
[13] Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T et al.: Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media - a report from the Japanese Committee on
the safety of contrast media. Radiology 175 (1990): 621-628
[14] Palmer FJ: The RACR Survey of intravenous contrast media reactions - final report. Australas Radiol 32 (1988): 426-428
[15] Winter TC, Ager JD, Nghiem HV et al.: Upper gastrointestinal tract and abdomen: Water as an orally administered contrast agent for helical CT.
Radiology 201 (1996): 365-370
[16] Grenacher L, Diix M, Richter M et al.: Morphologie primarer mukosaassoziierter Lymphome des Magens in der Hydro-CT. Fortschr.
Rontgenstr. 164 (1996): 65
[17] Van Leeuwen MS, Noordzij J, Feldberg MAM et al.: Focal liver lesions: Characterization with triphasic Spiral-CT Radiology 201 (1996): 327-336
[18] Корка L, Rodenwaldt J, Fischer U et al.: Dual-phase helical CT of the liver: Effects of bolus tracking and different volumes of contrast media.
Radiology 201 (1996): 321-326
[19] Peters PE, Beyer K: Querdurchmesser normaler Lymphknoten in verschiedenen anatomischen Regionen und lhre Bedeutung fur die
computer-tomographische Diagnostik. Radiologe 25 (1985): 193-198
[20] De Bakey ME, Mc Collum CH, Crawford E et al.: Dissection and dissecting aneurisms of the aorta. Twenty year follow-up of 527 patients treated
surgically. Surgery 92 (1982): 1118-1134
[21] Oberstein A, Kauczor HU, Mildenberger P et al.: Drei-Phasen-Spiral-CT in der Diagnostik von Lebererkrankungen: Vergleich mit CT-
Angiographie und Arterioportographie. Fortschr. Rdntgenstr. 164, 6 (1996): 449-456
[22] Katsuyoshi I, Kazumitsu H, Takeshi F et al.: Liver Neoplasms: Diagnostic pitfalls in cross-sectional imaging. Radiographics 16 (1996): 273-293
[23] Hofer M: Ultrasound Teaching Manual, Thieme, New York, 2nd engl. ed. (2005)
[24] Ehlert CP: Gallenblase und extrahepatische Gallenwege. In: Vossschulte K, Kummerle F, Peiper H-J. Lehrbuch der Chirurgie. G. Thieme Verlag,
Stuttgart. New York, 7. Auflage 1982: 22.122-22.128
[25] Diederich S, Jurriaans E, Flower CDR: Interobserver variation in the diagnosis of bronchiectasis on high-resolution computed tomography. Eur.
Radiol. 6 (1996): 801-806
[26] Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F et al.: Obstructive lesions of the central airways: evaluation by using spiral CT with multiplanar and three-
dimensinal reformations. Eur. Radiol. 6 (1996): 807-816
[27] Lucidarme 0, Grenier P, Coche E et al.: Bronchiectasis: Comparative Assessment with thin-section CT and helical CT. Radiology 200 (1996):
673-679
[28] Borner N: Splenomegalie. In: Rettenmaier G, Seitz KH: Sonographische Differentialdiagnostik. Ed. Medizin, VCH, (1990): 347-358
[29] Hehrmann R, Klein D, Mayer D et al.: Hyperthyreoserisiko bei Kontrastmitteluntersuchungen. Akt. Radiol. 6 (1996): 243-248
[30] Zwaan M, Bluhme B: Das Bild der Halsphlegmone in der Computertomographie. Fortschr. Rdntgenstr. 152 (1990); 5: 605-606
[31] Braitinger St, Pahnke J, Plinkert P: MR-Atlas der HNO-Anatomie: Untersuchungsplanung, Interpretation, Darstellung operativer Zugangswege.
Schattauer Verlag, Stuttgart, New York (1995)
[32] Wolf KJ, Fobbe F: Farbkodierte Duplexsonographie. Grundlagen und klinische Anwendung. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York (1993):
125
[33] Gerber P, Wicki 0: Stadien und Einteilungen in der Medizin. G. Thieme Verlag, Stuttgart, New York. 2nd ed. (1995): 12
[34] Rogalla P, Mutze S, Hamm B: CT-Untersuchungstechnik: Protokolle fur Inkremental-CT, Kurzspiral-CT, Langspiral-CT. Zuckschwerdt Verlag,
Bern; Wien; New York (1995)
[35] Oliver JH, Baron RL: Helical biphasic contrast-enhancec CT of the liver: Technique, indications, interpretation and pitfalls. Radiology 201 (1996):
1 -14
[36] Bonaldi VM, Bret PM, Reinhold С et al.: Helical CT of the liver: value of an early hepatic arterial phase. Radiology 197 (1995): 357-363
[37] Baron RL, Oliver JH, Dott GD et al.: Hepatocellular carcinoma: evaluation with biphasic, contrast-enhanced, helical CT. Radiology 199 (1996): 505-
511
[38] Hollett MD, Jeffrey RB, Nino-Murcia M et al.: Dual-phase helical CT of the liver: value of arterial phase scans in detection of small (< 1,5 cm)
malignant hepatic neoplasms. AJR 164 (1995): 879-884
[39] Feuerbach S, Lorenz W, Klose KJ et al.: Kontrastmittelapplikation bei der Spiral-Computertomographie: Ergebnisse einer Konsensus-
Konferenz. Fortschr. Rdntgenstr. 164,2 (1996): 158-165
[40] Garcia PA, Bonaldi VM, Bret PM et al.: Effect of rate of contrast medium injection on hepatic enhancement at CT. Radiology 199 (1996): 185-
189
[41] Bortoletto P, Maffessanti M, Liquori G et al.: An evaluation of the N parameter according to the system of the American Thoracic Society (ATS)
in pulmonary carcinoma. A comparison between radiology, surgery and histological diagnosis. Radiol-Med-Torino 84 (1992) 3: 296-302
[42] Szolar DH, Kammerhuber FH: Adrenal Adenomas and Nonadenomas: assessment of washout an delayed contrast-enhanced CT. Radiology
(1998) 207 : 369-375
[43-46] см. стр. 185
[47] Flohr TG, Stiersdorfer K, Raupach R et al.: Performance evaluation of a 64 slice CT System with z-Flying Focal Spot. Fortschr. Rontgenstr
(2004) 176 : 1803-1810
[48] Flohr TG, Stiersdorfer K, Ulzheimer S et al.: Image reconstruction and image quality evaluation for 64-slice CT scanner with z-flying focal spot.
Med. Phys. 32 (8): 2536-2547
 Названия анатомических структур
На стр. 71, 74-149 (грудная клетка / брюшная полость)

1 Кожа 55 Головка плечевой кости 117 Внутренняя подвздошная вена

2 Жировая клетчатка 56 Грудина 118 Наружная подвздошная вена
3 Артефакты 57 Мечевидный отросток 119 Бедренная артерия
4 Воздух / газ 58 Подвздошная кость 120 Бедренная вена
5 Фасция, перегородка, соедини- 59 Лонная кость: тело (а), верхняя 121 Поясничные сосуды
тельная ткань (b) и нижняя (с) ветвь 122 Печень
6 Лимфоузел (ЛУ) 60 Вертлужная впадина 123 Хвостатая доля
7 Опухоль, метастаз 61 Седалищная кость: тело (а), 124 Серповидная связка печени
8 Выпот, кровоизлияние бугристость (b), ветви (с) 125 Круглая связка печени
9 Трабекулы (кости) 62 Крестец 126 Желчный пузырь
10 Грудиноключичнососцевидная 63 Копчик 127 Желчный проток
мышца 64 Остеофит 128 Пузырный проток
11 Грудиноподъязычная / грудино- 65 Грыжа Шморля 129 Желудок, стенка желудка (а)
щитовидная мышца 66 Бедренная кость: головка (а), 130 Двенадцатиперстная кишка
12 Лестничная мышца большой (b) и малый (с) вертеп 131 Поджелудочная железа
13 Дельтовидная мышца 67 Седалищно-крестцовая (крест- 132 Проток поджелудочной железы
14 Широчайшая мышца спины цово-бугристая) связка 133 Селезенка
15 Большая круглая мышца 68 Межкостная (крестцовоостис- 134 Надпочечник
16 Малая круглая мышца тая) связка 135 Паренхима почки
17 Мышца, поднимающая лопатку 69 Утолщенная полоска широкой 136 Лоханка почки
18 Подлопаточная мышца фасции бедра 137 Мочеточник
19 Надостная мышца 70 Передняя продольная связка 138 Мочевой пузырь
20 Подостная мышца 71 Пупок 139 Мочеиспускательный канал
21 Ромбовидная мышца 72 Молочная железа 140 Тощая / подвздошная кишка
22 Мышца, выпрямляющая 73 Сосок 141 Слепая кишка
позвоночник 74 Сердце: правое предсердие (а), 142 Восходящая ободочная кишка
23 Трапециевидная мышца желудочек (b), левое предсер- 143 Поперечная ободочная кишка
24 Передняя зубчатая мышца дие (с), желудочек (d) 144 Нисходящая ободочная кишка
25 Межреберные мышцы 75 Межжелудочковая перегородка 145 Сигмовидная кишка
26 Грудные мышцы: большая (а), 76 Коронарный синус 146 Прямая кишка
малая (b) 77 Коронарные артерии 147 Фекалии
27 Подключичная мышца 78 Перикард 148 Корень брыжейки
28 Мышцы брюшной стенки: на- 79 Эпикард 149 Полулунные складки толстой
ружная косая (а), внутренняя 80 Нижняя полая вена кишки
косая (b), поперечная (с) 81 Трахея: бифуркация (а), 150 Циркулярные складки
29 Прямая мышца живота бронхи (b) 151 Баугиниева заслонка
30 Диафрагма 82 Пищевод 152 Стенка толстой кишки
31 Подвздошно-поясничная, пояс- 83 Щитовидная железа 153 Предстательная железа
ничная (а), подвздошная (b) 84 Легкое 154 Семенные пузырьки
мышцы 85 Общая сонная артерия, внут- 155 Семенной канатик
32 Поперечная грудная мышца ренняя (а), наружная (b) 156 Кавернозные тела полового
33 Квадратная мышца поясницы 86 Яремная вена, внутренняя (а), члена
34 Задняя зубчатая мышца наружная (b), передняя (с) 157 Лукавица полового члена с мо-
(верхняя и нижняя) 87 Подключичная артерия / вена; чеиспускательным каналом
35 Внутренняя (а), большая (b) и Плечевое сплетение 158 Матка
малая (с) ягодичные мышцы 88 Плечеголовной ствол 159 Яичники
36 Грушевидная мышца 89 Аорта: восходящая (а), дуга (b), 160 Влагалище, шейка матки
37 Гребешковая мышца нисходящая (с) 161 Запирательный нерв, артерия и
38 Портняжная мышца 90 Легочной ствол; правая (а), ле- вена
39 Четырехглавая мышца бедра: вая (b) легочные артерии 162 Седалищный нерв, ягодичные
прямая мышца бедра (а), на- 91 Плечеголовная вена артерия и вена
ружная (а), промежуточная (b) и 92 Верхняя полая вена 163 Позвоночный нерв
внутренняя (с) широкие мышцы 93 Подмышечные артерия и вена 164 Шейное сплетение
40 Мышца-напрягатель широкой 94 Внутренние грудные и надчрев- 165 Плечевое сплетение
фасции ные сосуды 166 Инородное тело
41 Внутренняя (а) и наружная (b) 95 Наружные грудные сосуды 167 Конкремент (камень)
запирательные мышцы 96 Сосуды легких 168 Дивертикул
42 Мышца, поднимающая задний 97 Чревный ствол 169 Киста
проход 98 Печеночная артерия 170 Колостома
43 Мышцы-близнецы 99 Селезеночная артерия 171 Аневризма
44 Длинная (а), короткая (b), малая 100 Селезеночная вена 172 Отслаивающийся лоскут
(с) и большая (d) приводящие 101 Слияние воротных венозных 173 Тромб
мышцы стволов 174 Обызвествление / бляшка
45 Квадратная мышца бедра, 102 Воротная вена 175 Синовиальная киста / Лимфоцеле
двуглавая мышца бедра (а) 103 Почечные вены 176 Булла
46 Седалищно-кавернозная мышца 104 Непарная вена 177 Грыжа
47 Белая линия 105 Полунепарная вена, 178 Ателектаз / Воспалительная
48 Фасция ягодицы дополнительная (а) инфильтрация
49 Фасция поясницы 106 Верхняя брыжеечная артерия 179 Фистула (соустье)
50 Тела позвонков; атланта (а), 107 Верхняя брыжеечная вена 180 Зона инфаркта
зуба аксиса (b), остистый отро- 108 Кишечные ветви 181 Абсцесс / Зона расппавпения
сток (с), суставной отросток (d), 109 Сосуды желудка ткани
межпозвоночный диск (е), попе- 110 Почечная артерия 182 Катетер, дренаж, зонд, стент
речный отросток (f) 111 Почечная вена 183 Металлическая клипса
51 Ребро 112 Верхние надчревные сосуды 184 Грудной проток
52 Ключица 113 Общая подвздошная артерия 185 Отек
53 Лопатка: акромион (а), гребень 114 Внутренняя подвздошная 186 Рубцовая ткань / Рубец
лопатки (b), клювовидный отро- артерия 187 Линия перепома / Место
сток (с), суставная впадина (d) 115 Наружная подвздошная разрыва ткани
54 Позвоночный канал со спинным артерия 188 Сухожилие двуглавой мышцы
мозгом 116 Общая подвздошная вена плеча
 Названия анатомических структур
На стр. 152-167 (позвоночник / нижняя конечность)

35 Внутренняя (а), большая (b) и малая (с) ягодичные 188 Сухожилие двуглавой мышцы плеча
мышцы 189 Большеберцовая кость, внутренний мыщелок (а)
36 Грушевидная мышца 190 Малоберцовая кость, наружный мыщелок (а),
37 Гребешковая мышца головка (b)
38 Портняжная мышца 191 Надколенник, мениск (а), крестообразная связка (b),
39 Четырехглавая мышца бедра: прямая мышца бедра (а), связка надколенника (с)
наружная (а), промежуточная (b) и внутренняя (с) 192 Таранная кость
широкие мышцы 193 Пяточная кость, опора таранной кости (а)
40 Мышца-напрягатель широкой фасции 194 Ладьевидная кость
41 Внутренняя (а) и наружная (b) запирательные мышцы 195 Кубовидная кость
42 Мышца, поднимающая задний проход 196 Клиновидные кости: внутренняя (а), промежуточная (b),
43 Мышцы-близнецы наружная (с)
44 Длинная (а), короткая (b), малая (с) и большая (d) 197 Плюсневые кости
приводящие мышцы 198 Кости фаланг; проксимальные (а), средние (b),
45 Квадратная мышца бедра, двуглавая мышца бедра (а) дистальные (с)
46 Седалищно-кавернозная мышца 199 Передняя большеберцовая мышца
47 Фасция ягодицы 200 Длинные мышцы-разгибатели большого пальца (а),
50 Тела позвонков; атланта (а), зуба аксиса (b), остистый пальцев (b) стопы
отросток (с), суставной отросток (d), межпозвоночный 201 Длинная (а), короткая (b) малоберцовые мышцы
диск (е), поперечный отросток (f) 202 Икроножная мышца: внутренняя (а), наружная (b)
64 Остеофит головки
65 Грыжа Шморля 203 Камбаловидная мышца; подошвенная мышца (а)
66 Бедренная кость: головка (а), большой (b) и малый (с) 204 Подколенная мышца
вертел 205 Задняя большеберцовая мышца
67 Седалищно-крестцовая (крестцово-бугристая) связка 206 Длинные мышцы-сгибатели большого пальца (а),
68 Межкостная (крестцовоостистая) связка пальцев (b) стопы
69 Утолщенная полоска широкой фасции бедра 207 Короткие мышцы-разгибатели большого пальца (а),
70 Передняя продольная связка пальцев (b) стопы
119 Бедренная артерия; глубокая (а) 208 Короткие мышцы-сгибатели большого пальца (а),
120 Бедренная вена; глубокая (а) пальцев (b) стопы
121 Поясничные сосуды 209 Подколенная артерия
161 Запирательный нерв, артерия и вена 210 Подколенная вена
162 Седалищный нерв, большеберцовый (а), малоберцовый 211 Подкожная вена: большая (а), малая (b)
(b) нерв 212 Передние большеберцовые артерия и вена
181 Абсцесс / Зона расплавления ткани 213 Задние большеберцовые артерия и вена
185 Отек 214 Малоберцовые артерия и вена
186 Рубцовая ткань / Рубец 215 Ахиллово сухожилие
187 Линия перелома
 Для кого эта книга?
Вы Вы Вы Вы
молодой врач, рентгенолаборант врач, только начинаете
интересующийся и хотели бы знать направляющий свое обучение в
компьютерной больше о пациента для интернатуре/
томографией: компьютерной КТ-исследования: ординатуре по
томографии, лучевой
например: диагностике:
Это руководство • как измерять Эта книга объяснит Руководство содержит
проведет вас простым плотность вам, как наилучшим атлас с детально
и легким путем к • когда следует образом подготовить маркированными
пониманию технологии использовать вашего пациента к рисунками для каждого
и познакомит с контрастное КТ-исследованию и КТ-изображения.
захватывающими вещество что вашим коллегам- Вы можете быстро
изображениями, рентгенологам освежить ваши знания
получаемыми на • когда показана следует знать о вашем анатомии поперечных
современных КТ высокого пациенте. срезов и найти
КТ-сканерах. разрешения корреляции
• какой протокол Если вы не очень трехмерных структур с
Вы начнете с изучения лучше всего сведущи в чтении находками на
атласа анатомических использовать для компьютерных изображении.
срезов, постигая шаг инжектора при томограмм, эта книга
за шагом нормальную спиральной КТ поможет вам Вы приобретете
анатомию на • какие протоколы приобрести базовые навыки
поперечных срезах применить для знания, необходимые дифференциальной
человеческого тела. выполнения для понимания диагностики КТ-
наиболее изображений вашего изображений в норме и
Даже будучи распространенных пациента. при патологии.
начинающим врачом, исследований
вы сможете Книга содержит
методично оценивать детальную
изображения и информацию о
проводить контрастных
дифференциальный веществах, например,
диагноз при когда и какое КВ
различных видах использовать, чтобы
патологии. повысить
информативность
изображения.
Рассмотрены основные
побочные эффекты и
осложнения при
использовании КВ.

Практические советы и
подсказки помогут вам
избежать типичных для
начинающих ошибок.

Приведены также
последние технические
разработки, такие как
многодетекторная
спиральная КТ и
КТ-ангиография.