INTRODUCCION

Las infecciones de vías respiratorias bajas (IVRB), entre las que se incluye la neumonía, constituyen
una de las principales enfermedades en la lista de las primeras 30 causas de mortalidad a nivel
mundial. De acuerdo con informes de la organización mundial de la salud la incidencia de neumonía
en el mundo varía por país, sexo y edad, lo que afecta en los registros relacionados a la
epidemiología, etiología, morbilidad, mortalidad, tasa de resistencia a antibióticos y costo económico
de la enfermedad. La edad es un determinante importante de la frecuencia de neumonía, como lo
demuestra la frecuencia elevada en los menores de 2 años y a partir de los 50 años el entendimiento
y estudio de la morbilidad y mortalidad por neumonía es fundamental para la planeación e
implementación de la atención y prevención de estos casos.
En México, los estudios de epidemiología descriptiva sobre la tendencia de la morbilidad y
mortalidad en neumonía en adultos son escasos, por lo que el desarrollo de este trabajo contribuye
al conocimiento epidemiológico sobre uno de los principales problemas de salud en México, y tiene
implicaciones para la vigilancia epidemiológica y políticas de salud en la población. En este contexto,
nuestro objetivo fue describir en población mexicana, las tendencias de morbilidad y mortalidad
nacional para neumonía en adultos.
DEFINICIÓN

La organización mundial de la salud ha definido a la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

como una infección de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos
adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determina la inflamación del parénquima pulmonar y
de los espacios alveolares, la NAC es aquella patología que adquiere la población en general y se
desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan esta
infección aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su infección.

EPIDEMIOLOGIA

A pesar de que actualmente se dispone de las herramientas suficientes para el diagnóstico y

tratamiento de la neumonía, esta patología constituye un problema de salud pública en México y en
el mundo, y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad.

La neumonía es un padecimiento que representa un alto riesgo para la salud particularmente en

niños menores de 4 años y adultos de más de 65; se refiere que la neumonías y bronconeumonías
se encuentran dentro de las primeras 20 causas de enfermedad en México, afectando a más 166 mil
personas, tan solo en 2016. Por ello la inmunización contra dicho padecimiento en niños,
adolescentes, adultos y adultos mayores con factores de riesgo, es esencial para disminuir su tasa
de prevalencia.
Por otra parte en el instituto nacional de enfermedades respiratorias (INER) señalan que en el INER,
las neumonías representan la tercera causa de morbilidad entre el (20% y el 35%) de los casos
atendidos por un año, así como de mortalidad en la misma institución.

De igual forma, señala que en el INER entre 2010 y 2016 se observa una concentración de casos
graves de neumonía en la población entre 40 y 60 años de edad.
En este contexto cabe recordar que si bien la neumonía puede presentarse en cualquier época del
año y es la principal causa de mortalidad infantil en todo el mundo, la población mayor de 65 años
tiene un mayor riesgo de presentar una enfermedad neumológica –infección causada por bacterias
llamadas neumococos- como la neumonía, debido a la inmunosenescencia que es el envejecimiento
del sistema inmunológico el cual se debilita y hace que el adulto mayor sea más susceptible a
contraer infecciones.

El impacto por algún padecimiento neumococo en adultos mayores es un foco rojo de salud pública,
pues la pirámide poblacional mundial está cambiando debido al ritmo acelerado de crecimiento de la
población mayor de 60 años, gracias a la disminución de la mortalidad y la entrada a la edad adulta
de generaciones más numerosas.

FACTORES DE RIESGO.

Los factores de riesgo para NAC, relacionados con la población son: la edad mayor de 65 años,
tabaquismo, alcoholismo o morbilidad (Epoc, cáncer, DM II e ICC), inmunosupresión y tratamiento
con esteroides.
DIAGNOSTICO

Diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad con base en la siguiente definición:

Enfermedad aguda en la que el paciente presente en la radiografía frontal de tórax una opacidad
pulmonar nueva al menos a uno de los siguientes signos o síntomas: clásicos de neumonía se
presentan con menos probabilidad en los ancianos, asimismo no tiene características específicas,
siendo la confusión el dato más frecuente; tos de reciente inicio, fiebre o hipotermia, leucocitos, o
leucopenia, desviación a la izquierda. Para los que no hay otra explicación y la enfermedad es la
causa principal para la admisión hospitalaria y se trata como una neumonía. Esta definición excluye
los casos de neumonía por obstructiva.
Se considera neumonía adquirida en la comunidad si el paciente no tiene historia de hospitalización
durante las dos semanas previas a la admisión.

NECESIDADES DE HOSPITALIZACIÓN
Se evalúa la necesidad de hospitalización de acuerdo a su juicio clínico y /o escalas de gravedad
para neumonía.

MICROBIOLOGÍA
Se debe solicitar Gram y cultivo de expectoración dos hemocultivos de dos sitios diferentes de
venopuncion antes de la administración del antibiótico.
La exploración física general debe efectuarse de manera rápida y adecuada para posteriormente
efectuar una minuciosa revisión física de tórax con el fin de descartar otras entidades nosológicas
que coexistan o imiten una NAC.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Para pacientes con severidad baja de NAC, la realizacion de examenes microbianos se basa en
factores clinicos (edad, co-morbilidad e indicadores de severidad), epidemologicos y tratamentos
antimicorbiano previo.
Los examenes microbianos se deben de realizar en todos los pacietes con moderada y alta
severidad de NAC.

ETIOLOGIA
El streptococo pneumonie sigue siendo el germen más frecuentemente aislado en casos de NAC en
la población general (21%al 30%) seguido por hemophillius influenza (entre el 1.5% al 14%) y
estafilococo areus entre el (0.8% al 8,7%).

ANCIANO: La broncoaspiración es un factor predisponente en este grupo de edad, son más

frecuentes hemophillius influenza, chlamydophila pneumonie, streptococo pneumonie, virus diversos,
virus de la influenza, moraxella catarrhalis.
DIABETICO: Es más frecuente la presentación bacteremica por streptococo pneumonie.
ALCOHOLICO: Es el streptococus pneumonae es el mas frecuente, y tambien su presentación
bacteremica, los bacilos gram- negativos, legionella spp. Patogenos atipicos, anaerobios e
infecciones misxtas.
Los hemocultivos son recomendados para todos los pacientes con moderada y alta severidad de
NAC, de preferencia antes del tratamiento antimicrobiano.
En los pacientes con NAC moderada y severa que expectoran material purulento y no han recibido
tratamiento antimicrobiano, deben cultivarse las muestras y realizar antibiograma.
.
La prueba de deteccion del antigeno neumococico en la orina debe ser realizada en todos los
pacientes con NAC en las modalidades de moderada a severa.
Se debe realizar la PCR para detectar virus respiratorios en NAC severa, particularmente si no hay
diagnostico de NAC, ya que no tiene suficiente sencibilidad y especificidad para uso rutinario.
La deteccion del antigeno urinario contra legionela debe de realizarse en todos los pacientes con
severidad alta de NAC.

PRUEBAS DE GABINETE

La sencibiliad y especificidad de la radiografia de torax cuando el paciente presenta signos clinicos

(fiebre, tos, expectoracion y estrectores bronco alveolares)es de 91.7%y 92% respectivamente. Las
imágenes rediograficas de neumonia son principalmente: consolidacion lobar, consolidacion
multilobar o broconeumonia e infiltracion intersticial.
Radiografia de torax debe realizarse a todo paciente cuyo diagnostico de NAC este en duda ya que
RX puede ayudar al diagnostico diferencial y el inicio del manejo de la enfermedad aguda.
Es necesario tomar una placa de torax cuando la evolucion del paciente durante el seguimiento no
sea satisfactoria y alas 6 semanas del alta hospitalaria en aquellos pacientes con persistencia de
sintomas o signos fisicos o quienes tengan una alto riesgo de patologia maligna especialmente
pacientes > 50 años.

TRATAMIETO FARMACOLOGICO

Tratamiento antibiotico se debe apegar al esquema de tratamiento antibiotico a las guias:

administracion de la primera dosis de la antibiotico despues de haber obtenido el segundo
hemocultivo y dentro de las primeras 8 horas de la hospitalizacion.
Considerar tuberculosis: solicitar baciloscopia en expectoracin si el diagnostico diferencial incluye
tuberculosis.
Una saturacion de oxigeno por debajo de 94% en un paciente con NAC un factor pronostico y una
indicacion de oxigenoterapia.
La eleccion del antibiotico se hara base a la frecuencia del agente patogeno, severidad de la
enfermedad, via de administracion del farmaco y lugar de la atencion del patogeno especifico, el
tratamiento empirico debe ser cambiado y enfocarse al patogeno especifico.
El antibiotico de eleccion para S. Pneumonie por su sencibilidad es la amoxicilina a dosis de 500 mg.
3 veces al dia por via oral por 7 a 10 dias. En caso de intolerancia o hipersencibilidad a las
penicilinas, se puede dar doxicilina 200 mg y luego 100mg c/12 horas via oral o claritromicina 500
mg via oral cada 12 horas por 7 a 10 dias.
En aquellos pacientes con sospecha de NAC de moderado o alto riesgo por considerar que la
enfermedad amenaza la vida, el medico general debe iniciar los antibioticos en la comunidad.
Penicilina G sodica 2, 000.000 UI IM o IV o bien amoxicilina 1 gr Via oral.
El tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 4 horas de ingreso del paciente con NAC al
hospital.
En pacientes con baja severidad de la enfermedad que requieren admision hospitalaria por otras
razones, tales como: comorbilidad o necesidades sociales, se prefiere el tratamiento con amoxicilina.
Los agentes alternativos para pacientes intolerantes son doxicilina y los macrolidos (claritromicina y
eritromicina).
Los siguientes regimenes son recomendados para el tratamiento en el hospital de la neumonia de
severidad baja a moderada.
Una quinolona respiratoria (levofloxacino de 50mg, moxifloxacino de 400 mg).
Un lactamico (ceftriaxona, cefotaxima)mas un macrolido (claritromicina, eritromicina).
En pacientes alergicos se recomienda una quinolona respiratoria (levofloxcino de 750 mg,
moxifloxacino).
Las co-morbilidades o los tratamientos antimicrobianos recientes aumentan la probabilidad de
infeccion con S. pneumoniae drogo-resitentes y bacilos entericos gram(-) para tales pacientes las
opciones teraeuticas empiricas son:
monoterapia con quinolona respiratoria combinacion de un 𝛽 lactamico mas un macrolido.
En los pacientes que son admitidos en el hospital con moderada severidad de la enfermedad, el
tratamiento efectivo es con 𝛽 lactamico (amoxicilina) mas macrolido (claritromicina).
La mayoria de los pacientes con NAC de moderado riesgo pueden ser tratados adecuadamente con
antibioticos orales.
Fluoroquinolona sola (levofloxacino 750 mg via oral o intra venosa, moxifloxcino 400 mg via oral o
intravenosa cada 24 horas.
𝛽 lactamico (cefotaxima 1 a 2 grs IV cada 8 horas o ceftriaxona 2 grs IV cada 8 horas mas un
macrolido (claritromicina 500 mg cada12 hrs.
𝛽 lactamico (cefotaxima 1 a 2 grs IV cada 8 horas o ceftriaxona 2 grs IV cada 8 horas) mas
fluoroquinolona en pacientes alergicos a penicilina.
Los pacientes con NAC de alta severidad deben de ser tratados de manera inmediata con
antibioticos por via parenteral. El regimen mas utilizado es amoxicilina /acido clavulanico, con
exelente respuesta para neumococo, H infuenzae, S. aureus y anaerobios.
El tratamiento de eleccion para la NAC de alta severidad es la combinacion de 𝛽 lactamicos de
amplio espectro con macrolidos por via intravenosa.
En pacientes con alergia penicilina, una cefalosporinas de segunda o tercera generacion puede
utilizarse junto con un macrolico en lugar de amoxicilina- acido clavulanico.
En los pacientes que no presentan la mejoria esperada, se debe efectuar una revision de: historia
clinica, examen fisico, esquema de antibioticos y de todos los resultados de gabinete y laboratorio
por un experto.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

El reposo, tomar abundantes liquidos y evitar el tabaco son medidas que mejoran la condicion del
paciente con NAC.
Se debe considerar:
 Medicion de gases arteriales en pacientes con falla pulmonar.
 El aporte nutricional.
 Movilizacion temprana del paciente si sus condiciones lo permiten
 Limpieza bronquial oportuna (mediante mucloliticos con aspiracion de secreciones).
  Medicion de la temperatura, pulo, frecuencia respiratoria, oxigenacion y estado mental.
 La proteina creactiva debe ser evaluada
 Radiografia de torax al inicio y a tercer dia del diagnostico.
Esta indicado aplicar la vacuna contra la influenza a:
 Todas la personas de 50 años o mas.
 Personas que esten en contacto con familiares con riesgo de aplicaciones por influenza
 Trabajadores de la salud.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Aquellos pacientes que presenten NAC moderada o alto riesgo, deben referirse de manera urgente a
un hosptital.
Los pacientes que estan en riesgo alto de muerte y deben ser valorados y manejados por el medico
urgente al hospital.
La admicion directa a UCI es recomendada para pacientes con 1 criterio mayor (ventilacion
mecanica invacia / choque septico con necesidad de vasopresores) y /o 3 criterios menores (
frecuencia respiratoria > de 30 respiraciones por minuto, paO2 / FIO2 < 250 mmHg, opacidadedes
multilobares, confucion /desorientacion, uremia NUS> 20mg/de leucopenia < 4000 cel/mm3,
hipotermia, temperatura central< 36°, hipotencion que requiere agresiva reanimacion con liquidos de
acuerdo a la sociedad americana del torax.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO.

Renviar al paciente con NAC de baja severidad a las 48 hrs de iniciando el tratamiento o antes si hay
indicacion clinica, en aquellos pacientes que no mejoran considere el envio al hospital o solicite
radiografia de torax.
Los pacientes tratados en forma inicial con antibiotico parenterales deben cambiarse a vio oral tan
pronto como ocurra una mejoria clinica y la temperatura sea normal durante 24 horas.
El pulso, presion sanguinea, frecuencia respiratoria, temperatura, saturacion de oxigeno deben ser
monitorizados en el pacientes por lo menos dos veces al dia y mas frecuente en aquellos con
neumonia severa o quien requieren terapia con oxigeno.
Los pacientes deberan ser evaluados 24 horas antes de ser dados de alta a su domicilio, no deben
presentar mas de una de las siguientes caracteristicas: temperatura > 37.8°c, frecuencia cardiaca >
100/min. Frecuencia respiratoria> 24 /min. Presion sanguinea sistolica < 90mmHg, saturacin de
oxigeno > 90%, incapacidad para tolerar la via oral y estado mental anormal.
Todos los pacientes hospitalizados dados de alta deberan ser evaluados alrededor de las 6 semanas
por el medico de primer nivel o en su HGZ correspondiente.
Se debe solicitar una RX de torax a las 6 semanas del alta hospitalaria en quellos pacientes con
persistencia de sintomas o signos fisicos o quienes tengan un alto riesgo de patologia maligna
especialmente pacientes > 50 años. No es necesarios repetir radiografia de torax en los pacientes
que el alta hospitalaria su recuperacion clinica haya sido satisfactoria.
CRITERIO DE EGRESO
Considerando si ya se hizo el cambio de la administracion del antibiotico de la via intravenosa a la
oral, el protocolo diagnostico esta completo, comorbilidades tratadas y necesidades sociales
satisfechas.
El egreso debera ser en no mas de 24 horas posteriores a ser candidato ál mismo como prevencion
si esta indicado la aplicación de las vacunas antiinfluenza o neumococica.

CASO CLINICO
NEUMONIA ADQUIRDA EN LA COMUNIDAD
 JF. ORLANDO RIVERA HERMANDEZ 1M 60 SS
PACIENTE: HERLINDA DE LA CRUZ OLIVAREZ 2F 61 SS
EDAD: 56 AÑOS
HISTORIA CLINICA DOMICILIO: PERICON TEXCATEPEC
UNIDAD DE ADSCRIPCION: UMR TZICATLAN
HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Diabetes mellitus: si
Niega HTA, cardiopatía arterial, cardiopatía isquémica cáncer etc.
PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Ocupación: hogar,
Unión libre, sin estudios
Religión: católica
Sin actividad física
Sin dependencia a drogas otros medicamentos.
N° de embarazos: 10 partos: 10 hace 19 años 1 pareja sexual
Médicos quirúrgicos transfuncionales: OTB hace 19 años cocina con leña desde los 14 años
menarca: 14 años
Vida sexual: 18años
PADECIMIENTO ACTUAL
Femenina de 54 años de edad acude por dificultad respiratoria desde hace dos días, dolor en
estomago desde hace 7 días en epigastrio de leve intensidad se ingresa para manejo con
broncodilatadores así como impregnación antibiótica.
NEUROLÓGICO: niega alteraciones en la conciencia, cardiopulmonar, disnea de pequeños
esfuerzos muscoloesqueletico: negados, piel y tegumentos: niega lesiones primarias.
GASTROENTERAL: niega nauseas, vómito, diarrea, estreñimiento o dolor.
GENITOURINARIOS: sin disuria, niega poliaquiuria, tenesmo de urgencia miccional
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: oído niega hipoacusia, tinitus.
OJOS: niega visión borrosa, fosfenos, lagaña o lagrimeo, olfato sin síntomas y niega alteraciones
del tacto y del gusto.
INSPECCIÓN GENERAL
Femenina, cooperando a la inspección, consiente, hidratada, orientada en las 3 esferas edad
aparente semejante a la cronológica, facies no característica actitud libre constitución delgada
conformación normal ligera palidez de piel y tegumentos.
CABEZA.
Normocefálico, ojos simétricos con pupilas isocoricas normorrefleccivas a la luz pabellones
auriculares en adecuado nivel de implantación conductos auditivos externos permeables oro faringe
normal.
Cuello cilíndrico sin linfoadenopatias palpables carótidas sin soplos sin ingurgitación venosa yugular
traquea central y palpable.
Tórax Normolineo con adecuada mecánica ventilatoria adecuados movimientos de amplexion y
amplexacion correspondiente a los respiratorios adecuada entrada de aire no y disminución a la
salida claro percusión ruidos respiratorios con estertores en base pulmonar izquierda no sibilancias
ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad sin soplos.
Abdomen Blando deprecible sin datos de alarma no doloroso a la palpación media profunda no datos
de irrigación peritoneal giordanos negativos peristalsis presente y normo audible.
Columna vertebral Sin datos de lordosis o escolitis sin masas o abultamientos vertebrales
Genitales externos Sin anormalidades en su superficie o distribución de acuerdo a la edad y sexo.
En genitales internos con escasos loquios hemáticos no fétidos.
Extremidades superiores simétricas integras con pulsos radiales normales llenado capilar normal
extremidades inferiores simétricas integras, con pulsos femorales y pedidos normales petelar normal
llenado capilar 3 segundos sensibilidad conservada con edema +.
DIAGNOSTICO
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL

Vigilancia e impregnación antibiótica.
PRONÓSTICO: reservado a evolucion.
NOTA DE VALORACION POR VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
31 DE MARZO DEL 2018
12:00 JF. ORLANDO RIVERA HERMANDEZ 1M 60 SS
PACIENTE: HERLINDA DE LA CRUZ OLIVAREZ 2F 61 SS
EDAD: 56 AÑOS
DOMICILIO: PERICON TEXCATEPEC
UNIDAD DE ADSCRIPCION: UMR TZICATLAN

Femenino de e 54 años de edad, enviada al servicio de urgencias con diagnostico probable de

tuberculosis pulmonar.
Interrogativo indirecto a hija
Antecedentes heredofamiliares negados
Antecedentes personales no patológicos: casa propia cuenta con luz agua de pozo, 4 habitaciones
letrina, cocino con leña durante 40 años en casa donde vive la paciente habitan 4 personas esposo
hija, hijo y nieto
Antecedentes patológicos personales
Niega crónico degenerativo cirugías OTB no hemotranfuciones alergias a medicamentos y
toxicomanías negadas combe negativo.
Padecimiento actual: refiere la hija haber iniciado en el mes de diciembre con tos con flemas, con
pérdida de peso (7 kilos aprox.) fiebre y cefalea. Inician con medicamentos para tos (no
especificados) con dificultad respiratoria.
Exploración física:
SV. FC: 100 X´ FR 28x´ T: 36 °C P: 42.500 KGS TALLA: 1.52 mts.
Consiente, orientada en las 3 esferas, Glasgow de 15, con ligera palidez mucotegumentaria, buen
estado hídrico campos pulmonares hipoventilados, no datos de dificultad respiratoria, resto de
exploración patológicos aparentes.
LABS. 30/3/16 reportan:
BAAR 1er muestra positivo + 2da muestra positivo+ 3er muestra insuficiente, química sanguínea:
glucosa 100 mg, BUN: 6.5 urea 14, creatinina 0.7, colesterol: 130mg. Triglicéridos 72, bilirrubina total
0.63, BD 0.24, BL 0.4 ALT 15, AST 18, FA 110, DHL 248, PROTEINAS TOTALES 3.2 BHC: HB 15.6
Hto 51.8 plaquetas256, leucocitos 8.4.
RX simple de tórax, con infiltrado parahiliar, arcos costales con tendencia a la rectificación, silueta
cardiaca normal.
Diagnóstico. Tuberculosis pulmonar caso nuevo.
Plan:
1° se dan datos de alarma
2° cita abierta en caso de alarma
3° Se explica tratamiento a base de DOTBAL, iniciando tratamiento de fase intensiva el día 01 abril
2016: 3 tabletas diarias de lunes a sábado, descansa los dominio termina el 9 de junio del 2016:
iniciando el 10 de junio con fase de sostén con 2 tabletas cada tercer día los días lunes miércoles y
viernes terminando el día 21 de septiembre del 2016.
4° Control en UMR con BAAR mensual.

IMSS
COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA

NOTA DE EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Femenina de 56 años de edad la cual se encuentra en su primer día de hoy con los diagnósticos de:
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA REMITIDA
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB-65 0 PUNTOS
SECUELAS DE TUBERCULOSIS PULMONAR
Originaria y residente de amajar texcatepec Veracruz ama de casa, estado civil: unión libre,
analfabeta no habla de manera adecuada el español, religión católica, cocina con leña desde los 14
años durante dos horas diarias 1mb de 80.
Alérgicos: negados
Traumáticos: negados
Cronicodegenerativos: niega diabetes mellitus e hipertensión arterias sistémicas. Tuberculosis
pulmonar en el 2016 por el estudio baciloscopico, inicio terapia dotbal, refiere familiar con posterior
curación.
ha presentado tos desde entonces, acude tras referir que el que el día sábado 02.06.18 presenta
aumento en las expectoraciones y disnea la cual fue progresiva has ocasionar dificultad respiratoria
por lo que decide acudir a esta unidad. Alzas térmicas no cuantificadas.
No se tomó gasometría a su ingreso a urgencias por lo que se desconoce el patrón de insuficiencia
respiratoria.
Actualmente se encuentra en las siguientes condiciones:
No hay datos de dificultad respiratoria, se encuentra con tolerancia a la dieta con uresis presente y
evacuaciones pendientes. Afebril.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA 110/60 MMHG FC: 74X´ FR: 14X´ TEMP: 36°C SPO2: 80% CON FIO2 AL 21%.

Edad aparente mayor a la cronológica, con ligera palidez de tegumentos, neurológicamente alerta,
cooperadora, las pupilas isocoricas normorreflexicas, cuello se encuentra cilíndrico sin IY, sin soplos,
ni adenomegalias, a la exploración el tórax simétrico, con rudeza respiratoria, crepitantes
subescapulares y básales, hipoventilación basal, no hay sibilancias, ni datos de broncoespasmo.
Precordio rítmico, con tono y frecuencia adecuada no ausculto soplos o galope, manteniendo
perfusoras sin apoyo de aminas vaso activas, el abdomen, globoso, timpánico, no doloroso a la
palpación profunda, peristalsis presenté. Extremidades integras anatómicamente, con edema+ con
llenado capilar inmediato.
Radiografía de tórax con presencia de fobrotorax por evento previo, infiltrado parahiliar derecho con
tendencia a la consolidación, no datos de derrames.
Laboratorios: GLUCOSA 119, UREA 13, BUN 6’1, CR 0.5, LEUCOCITOS 8.500, NEUTRÓFILOS
7700, HB 15.3, HTB 54.1, PLAQUETAS 132000.
 Paciente de la sexta década de vida; la cual con los antecedentes previamente comentados, al
momento continua con apoyo de oxigeno suplementario, fisioterapia en doble esquema y vigilancia
del patrón espiratorio.
Se deberá esperar resultado de baciloscopias y descartar reactivación, reclasificar combe y ATS
según resultados
Se reporta delicada, con alto riesgo de complicaciones.
Familiares informados.

DR. MATEOS MARTINEZ JF. ORLANDO RIVERA HERMANDEZ 1M 60 SS

PACIENTE: HERLINDA DE LA CRUZ OLIVAREZ 2F 61 SS
EDAD: 56 AÑOS
10/06/2018
DOMICILIO: PERICON TEXCATEPEC
15:00HRS
UNIDAD DE ADSCRIPCION: UMR TZICATLAN
ALERGIAS NEGADOS
IDX NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NOTA DE EVOLUCION MEDICINA INTERNA
Paciente femenino de 56 años de edad en su cuarto día de estancia
TA: 120/80mmHg
intrahospitalaria con diagnóstico de:
FC: 90IPM
1° insuficiencia respiratoria tipo 2 remitida
FR: 18RPM
2°neumonia adquirida en la comunidad curb-65 puntos
TEM: 36°C
3° secuelas de tuberculosis pulmonar
SATO2 80%
FIO2 31%
Familiar refiere el paciente padece dolor crónico de abdomen de ms de un mes
de evolucion. La paciente refiere dolor intermitente y esporádico en abdomen. Actualmente
asintomática.

EXPLORACIÓN FÍSICA
MUCOTEGUMENTARIA: con ligera palidez de piel y tegumentos, con mucosa oral con regular
estado de hidratación.
NEUROLÓGICO: alerta con funciones mentales conservadas, moviliza cuatro extremidades sin nivel
sensitivo pares craneales sin alteraciones, sin datos de irritación meníngea, marcha no valorada.

HEMODINAMICOCARDIACO: sin uso de aminas vasopresores, llenado capilar de tres segundos,

sin edema de miembros periféricos, pulsos distales presentes y de buena intensidad, sin datos de IY,
con ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin soplos sin agregados.

RESPIRATORIO: con tórax normolineo sin datos de dificultad respiratoria, con movimientos de
amplexion y simétricos, con campos pulmonares levemente hipoaereados en región subescapular,
con crepitos biliares, sin sibilancias, claro pulmonar disminuido a la percusión.

DIGESTIVO/METABÓLICO: con abdomen con peristalsis presente, adecuada en frecuencia e

intensidad, sin facies de dolor a la palpación, sin datos de irrigación perineal, no palpo tumores o
megalias, timpánico a la percusión.

NEFROURINARIO: con uresis espontanea, no refiere disuria, sin cambios macroscópicos de uresis.
MUSCOESQUELETICOS: extremidades integras, simétricas y sin deformaciones.
HEMATOINFECCIOSOS: afebril, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin datos de
sangrado activo.

PLAN Y COMENTARIOS: paciente masculino de la sexta década de la vida, con diagnostico ya

comentados continuamos con misma terapéutica, sin cambios, paciente con tendencia a la mejoría,
aun dependiente de oxigeno suplementario. Paciente delicado en vigilancia con pronóstico ligado a
evolucion familiar informado estado de salud. Se solicitan paraclínicos y estudio de gabinete AM.

INDICACIONES MEDICAS- MEDICINA INTERNA

DIETA JF. ORLANDO RIVERA HERMANDEZ 1M 60 SS
PACIENTE: HERLINDA DE LA CRUZ OLIVAREZ 2F 61 SS
EDAD: 56 AÑOS 07.06.18
DIETA BLANDA ASISTIDA POR FAMILIARES DOMICILIO: PERICON TEXCATEPEC 11:00HRS
UNIDAD DE ADSCRIPCION: UMR TZICATLAN
MEDIDAS GENERALES ALERGIAS NEGADOS
IDX NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

- CGE Y SVT POR TURNO

- CURVA TÉRMICA Y CONTROL POR MEDIOS FÍSICOS
- SEMIFOWLER ESTRICTO
- REPORTAR EVENTUALIDADES OPORTUNAMENTE
- AISLAMIENTO ESTÁNDAR
- GLUCEMIA CAPILAR ÚNICAMENTE EN AYUNO Y REPORTAR SI ES MENOR DE 80
MAYOR A 180
- RIESGO DE CAÍDAS Y ULCERAS: MODERADO
- RIESGO DE TROMBOSIS: MODERADO
- FAMILIAR LAS 24 HORAS
- BARANDALES EN ALTO.
SOLUCIONES
- SOL. SALINA 0.9%500CC IV PARA 24/HORAS.

INHALOTERAPIA

BROMURO DE IPATROPIO/ SALBUTAMOL 20.5ML + 3ML + DE SS 0.9%CADA 6 HORAS.

CLOMETASONA SPRAY APLICAR 2 DISPAROS CADA 12 HORAS
O2 CON PUNTAS NASALES A 3 LITROS SO SAT < 90%

MEDICAMENTOS
- CLARITROMICINA TABS 250 MG TOMAR 2 TABS. CADA 8 HORAS (FI 07/06/2018)
- LEVOFLOXACINO TABS 250 MG TOMAR 1 CADA 24 HORAS (FI 07/06/2018)
- METAMIZOL 1 GR IV CADA 8 HORAS SOLO EN CASO DE TEMP > 38°
- FUROSEMIDE 20MG IV DU
- CLORANFENICOL SOL. OFTÁLMICA APLICAR 2 GOTAS CADA 6 HORAS.
- PENDIENTES
 - 2d Y 3RA MUESTRA DE BAAR SERIADO
- REPORTAR EVETUALIDADES

ESTADO DE SALUD DELICADA.

CONCLUSIÓN
Las políticas de salud se basan en parte, en conocer la distribución y determinantes de las
enfermedades a través del tiempo, esto es importante sobre todo para enfermedades como la
neumonía debido a su elevada morbilidad y mortalidad en México y en el mundo. Gracias a las
medidas que el sector salud implementa en estos tipos de situaciones se ha logrado mejorar las
cifras de enfermedades respiratorias en la comunidad tanto infantil como en adultos mayores;
En esta ocasión se menciona un caso clínico d neumonía adquirida en la comunidad. Para llevar a
cabo este proceso es necesario tomar en cuenta los signos y síntomas especificados en las notas
médicas desde el momento en el que el paciente es atendido por el área de urgencias.

Mediante la evolucion del paciente es necesario aplicar cada una de las actividades que nos
especifica el (NIC) esto con el fin de poder llevar la puntuación diana a su máxima puntuación
significando la mejoría de este paciente.
El proceso enfermero es de suma importancia puesto que todos nuestros cuidados en el área
hospitalaria