PRONTUÁRIO DE ESTÉTICA FACIAL

ANAMNESE FACIAL

Nome:
DN:
Endereço Bairro:
Cidade:
Celular:
Profissão:
Estado Civil:
Indicação:

QUEIXA PRINCIPAL:

AVALIAÇÃO

( ) Linhas de Expressão ( ) Flacidez ( ) Manchas ( ) Desidratação ( ) Melasma

( ) Envelhecimento precoce ( ) Sequelas de acne/ cicatriz atrófica

HISTÓRICO DE DERMATITE

( ) Ausente
( ) Sim, liberado pelo médico dermatologista para tratamento estético
( ) Sim, sem liberação médica para tratamentos estéticos

CÂNCER DE PELE
( ) Não
( ) Sim, liberado pelo médico oncologista
( ) Sim, sem liberação do médico oncologista

TRATAMENTOS DE MEDICINA ESTÉTICA RECENTES

( ) Não
( ) Lasers
( ) Peeling médio nos últimos 6 meses
( ) Implante botox nos últimos 6 meses
( ) Peeling de fenol nos últimos 6 meses
( ) Preenchimento nos últimos 6 meses
ALTERAÇÕES HORMONAIS

( ) Nenhuma ( ) Menopausa ( ) Ovário policístico

Outros tratamentos estéticos anteriores ( ) sim ( ) Não

Quais:

Obteve resultados:
Teve alguma reação alérgica durante ou após o procedimento? ( ) Não ( ) Sim O que ocorreu?

HISTÓRICO DE DOENÇAS

( ) Nenhuma
( ) Hipertireoidismo
( ) Hipotireoidismo
( ) Diabetes
( ) Intolerância à lactose
( ) Hipertensão
( ) Hipotensão
( ) Alergias
( ) Epilepsia
( ) Portador de marcapasso
( ) Portador de implantes metálicos na cabeça / pescoço
( ) Portador de hepatite B ou C
( ) Portador de HIV
( ) Psoríase com lesões em face
( ) Outras

USO DE MEDICAMENTOS

( ) Não
( ) Anticoncepcionais
( ) Tratamento contínuo com corticosteroides
( ) Isotretinoína (Roacutan)
( ) Outros

PORTADOR

( ) Marcapasso ( ) placas ( ) pinos ( ) prótese dentária ( ) lente de contato

Grau de sensibilidade: ( ) pouco sensível ( ) muito sensível

Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim ( ) Não

Quais:

Médico responsável:
 ESTILO DE VIDA

TRATAMENTOS ESTÉTICOS ATUAIS (PROFISSIONAL OU HOME CARE)

( )Não
( ) Ácido cosmético acima de 10%
( ) Ácido cosmético até 10%
( ) Despigmentante ( ) Pomadas cicatrizantes
( ) Peeling mecânico (cristal ou diamante)

CUIDADOS ESTÉTICOS
Hidratação
( ) Aplica hidratante facial raramente
( ) Aplica hidratante facial diariamente
Esfoliação
( ) Realiza esfoliação facial mensalmente
( ) Raramente realiza esfoliação facial

REALIZA ATIVIDADES FÍSICAS

( ) Atividade física de alto impacto
( ) Atividade física regular mais de 3 vezes por semana
( ) Atividade física moderada 2 vezes por semana
( ) Não realiza atividade física regular

HISTÓRICO DE PRISÃO DE VENTRE

( ) Sim
( ) Não

HÁBITOS ALIMENTARES - CONSUMO CALÓRICO

( ) Alimentação hipercalórica
( ) Alimentação equilibrada
( ) Alimentação com restrição calórica

CONSUMO DE ÁGUA
( ) Ingere mais de 2 litros de água por dia
( ) Ingere 1 a 2 litros de água por dia
( ) Ingere menos de 1 litro de água por dia

HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS

Ingestão de frutas e verduras - 3 doses diárias( ) - 1 dose diária( ) doses esporádicas semanais
( ) raramente ( )

SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS
Sim ( ) Não ( )

HISTÓRICO DE TABAGISMO
Nunca fumou ( ) Ex-fumante ( ) Fumante ativo

CONSUMO DE BEBIDAS ALCÓOLICA

Não ingere ( ) 1 a 2 doses/semana ( ) 3 a 5 doses/semana

ESTRESSE
Sim ( ) Não( )
HÁBITOS:

Sono nº de horas:

Química no cabelo: ( ) sim ( ) não/ Toma sol: ( ) às vezes ( ) diariamente

Urina: ( ) normal ( ) pouco

GESTANTE

( ) Sim ( ) Não

HIGIENE:

Lava rosto: 1 a 2 X ao dia ( ) / 3 ou mais X ao dia ( ) Produto:

usa cosméticos: ( ) sim ( ) não

Limpeza ( ) Tonico ( ) Hidratante ( ) FPS ( ) Usa maquiagem: ( ) sim ( )Não

( ) |Base ( ) Pó ( ) Camuflagem ( ) pó compacto.

MARCAÇÕES

Concordo com todas as informações acima.

Assinatura