REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DE PODER POPULAR PARA LA EDUCACION

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
SAN CRISTOBAL, EDO TACHIRA

AUTORES:

GRANADOS LEIDY CI: 25.025.513

SAN CRISTOBAL, NOVIEMBRE 2018.

 INDICE

CONTENIDO PAG

Introducción…………………………………………………………………………………….. 3

Historia clínica…………………………………………….……………………………………..4

Estructura de la historia clínica …………………………………………………………...4,5,6

Exámenes complementarios………………………….……………………………………….7

Mapeo cerebral computarizado ……………………………………………………………….7

Electrocardiograma…………………………………….……………………………………….8

Electroencefalograma………………………………….……………………………………….8

Polisomnograma………………………….……………………………………………………..8

Evaluación Neurocognitiva……………….…………………………………………………….8

Electrorretinografía……………………….……………………………………………………..8

Conclusión……………………………………………………………………………………… 9

Bibliografía …………………………………………………………………………………….10
INTRODUCCION
 HISTORIA CLINICA

Es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y
explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la
enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales,
emocionales, Entre otros). Esos datos constituyen la base para el diagnóstico una la
orientación y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el
resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

1. Datos generales:

 Iniciales
 Sexo
 Edad
 Escolaridad
 Origen y procedencia
 Ocupación
 Estado civil
 Religión
 Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado
civil

2. Motivo de consulta: Es la razón por la que el paciente busca o es referido al

servicio profesional. Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se
hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente.

3. Historia del problema actual: Se refiere al curso del padecimiento, expuesto

en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cuándo y
cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición.
 4. Historia personal (historia escolar y social)
 Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo,
parto)
 Desarrollo psicomotor
 Lenguaje
 Alimentación
 Hábitos de sueño

 Historia o perfil social : Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar
o escolar habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales

 Historia escolar:
 Edad en la que inició en la escuela
 Adaptación
 Relación con los maestros y compañeros
 comportamiento

5. Personalidad básica: Descripción de las características psicológicas del paciente

de acuerdo a la información obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones
realizadas

6. Historia familiar: Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven

con el paciente) Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre
cada uno de los miembros y el paciente)

 Genograma
 Análisis de las pruebas aplicadas:
 Antecedentes
 Aspectos médicos
 Psicológicos
 Obstétricos
 Traumáticos
7. Examen mental

 Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas)

 Apariencia general y actitud
 Estado de conciencia
 Estado de ánimo
 Actividad motora
 Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
 Contenido de ideas
 Sensorial
 Memoria
 Pensamiento

8. Impresión clínica: Se formula luego del análisis de la información obtenida

9. Diagnóstico
10. Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico
11. Plan de orientación psicológica

a) Objetivo del tratamiento: Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre

qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir.

b) Técnicas a emplear: Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y

orientación terapéutica

c) Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente: Familiar, escolar y

social.

12. Fundamentación de la orientación psicológica

13. Conclusiones y recomendaciones
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Son un conjunto de estudios que aportan valiosa información al análisis médico, ya

sea para confirmar o dar mayor certeza al diagnóstico de una patología en cuestión.
Estamos viviendo una era de gran avance tecnológico y el médico se ve tentado de
utilizarlo en demasía, por eso conviene aclarar algunas cuestiones antes de indicarlos,
como ser: su costo, el riesgo-beneficio, la calidad de la tecnología a implementar, la
calidad del informe del estudio y por último la interpretación del resultado del estudio en
el marco del paciente. Atendiendo a estas variables y que algunos son potencialmente
riesgosos es que las asociaciones médicas que nuclean a diferentes especialidades
han confeccionado guías para su mejor utilización.

MAPEO CEREBRAL COMPUTARIZADO

El Mapeo Cerebral es un estudio NO INVASIVO. Tiene como fin registrar la

actividad bioeléctrica cerebral e incluye:
 Análisis de frecuencia de Electroencefalograma (EEG).
 Desarrollo topográfico de imágenes.
 Comparación con los datos normalizados.
Su ventaja con el EEG convencional reside en su mayor sensibilidad y objetividad,
poniendo de manifiesto eventos que no pueden ser visualizados en un trazado
convencional. Su utilidad se ha probado en las Epilepsias, en la determinación de
bases orgánicas en contraste con la depresión endógena. En pacientes psiquiátricos
ayuda a la evaluación y control del tratamiento farmacológico. En las enfermedades
cerebrovasculares donde varios parámetros están altamente correlacionados con el
flujo cerebral, particularmente cuando la isquemia es moderada como para producir
disfunción, sin infarto, no detectable en la Tomografía axial computarizada (TAC).
Requiere preparación previa, consulte a su médico.

ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma (ECG) es un estudio NO INVASIVO que sirve para
diagnosticar enfermedades cardiológicas, es muy simple, y su resultado es inmediato.
Su procedimiento es muy sencillo, el paciente se recuesta sobre una camilla, y se
colocan sobre su pecho unas precordiales, unos pequeños dispositivos, que miden la
actividad eléctrica del corazón. No se requiere ningún tipo de preparación previa.
ELECTROENCEFALOGRAMA
El Electroencefalograma (EEG) y el electroencefalograma de sueño, son estudios
NO INVASIVOS que se utilizan para detectar enfermedades y/o lesiones en el cerebro.
En ambos su procedimiento es muy sencillo: se colocan electrodos sobre el cuero
cabelludo del paciente, para detectar así las señales eléctricas cerebrales. El EEG se
realiza estando en reposo, acostado sobre una camilla y dura aproximadamente 20
minutos. La Electroencefalografía de sueño se realiza por la noche, en una cama,
mientras el paciente duerme.
POLISOMNOGRAMA
El polisomnograma es un estudio de ALTA COMPLEJIDAD que permite
diagnosticar las patologías del sueño como la narcolepsia y las apneas del sueño. El
estudio se realiza por la noche, y se mide: la respiración, la actividad muscular, la
oximetría, la actividad cerebral y del corazón a través de un
electroencefalograma (EEG) y un electrocardiograma (ECG). No se requiere ningún
tipo de preparación previa.
EVALUACION NEUROCOGNITIVA
La evaluación Neurocognitiva es un estudio NO INVASIVO. Consiste en una serie
de diversas pruebas para así medir: la memoria, el lenguaje, la atención, la función
ejecutiva y las habilidades de construcción. No se requiere ningún tipo de preparación
previa.
ELECTRORRETINOGRAFIA

La Electrorretinografía es un estudio NO INVASIVO que sirve para diagnosticar

varias enfermedades de la retina. Se colocan electrodos sobre la córnea y cerca del ojo
y se le muestran al paciente diversos estímulos visuales, para así medir la respuesta
eléctrica de las células de la retina. No se requiere ningún tipo de preparación previa.
CONCLUSION
 BIBLIOGRAFIA

 http://www.neurologiacener.com/frontend/es/atencion-medica
 http://examenescomplementarios.blogspot.com/2011/03/examenes
 http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol10_02_04/revisiones/r4_v10_0204
 https://prezi.com/o3yvrgdkcm6j/examenes-complementarios
 pielclinic.com/especialistas
 https://clinic-cloud.com/blog/modelo-historia-clinica-psicologia/
 https://es.slideshare.net/marieu_09/historia-clnica-revisada-corregida