Instituto Superior de Formación Docente y Técnica N°136

San Martin esquina Chile-TEL (221) 469-1351-Horario:17.30 a 22

horas
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Planilla de Solicitud de Inscripción Ingreso 2020
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CIUDAD DE NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO:

Marcar con una X el Profesorado o Tecnicatura de su elección

O Profesorado en EDUCACIÓN INICIAL

O Profesorado en EDUCACIÓN PRIMARIA

O Tecnicatura Superior en TURISMO

O Tecnicatura Superior en INDUSTRIA TEXTIL E INDUMENTARIA

O Tecnicatura Superior en RÉGIMEN ADUANERO Y COMERCIO EXTERIOR

O Tecnicatura Superior en ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS HUMANOS

O Extensión Punta Lara: Profesorado en LENGUA Y LITERATURA

O Extensión Punta Lara: Profesorado en EDUCACIÓN PRIMARIA

DOCUMENTACIÓN ENTREGADA ( A completar por la Institución)

Fotocopia DNI 2 Fotos 4*4 Certificado de Buena Salud

Certificado de Nivel Secundario ( Seleccionar una opción)

Certificado de Título en Trámite Original Original de Alumno Regular

Fotocopia de Analítico ( Con original a la vista)

Fecha de Egreso: Establecimiento: Distrito:

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FICHA DE SALUD ( tachar lo que no corresponda)

¿Padece alguna enfermedad?: SI NO Especificar

¿Recibe tratamiento Médico?: SI NO Especificar:

¿Toma alguna Medicación? SI NO Especificar:

¿Posee alergias?: SI NO Especificar:

Factor y Grupo Sanguíneo: Posee Obra Social: SI NO

Nombre de Obra Social: N° de Afiliado:

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR:

Apellido y Nombre: Parentesco:

TEL: ( ) CEL:( )
Apellido y Nombre: Parentesco:
TEL: ( ) CEL:( )

Los datos que anteceden revisten carácter de declaración jurada. Por la presente afirmo
que, dentro de mis conocimientos y de acuerdo con las preguntas planteadas, mis
respuestas son veraces.

Firma y Aclaración del Alumno/a

Firma del responsable de la inscripción