OPCIONES PARA EL

DIAGNÓSTICO Y MANEJO
DE LA COLEDOCOLITIASIS
Presentado por:
Dr. MILTON RAMIREZ HERRERA
 OPCIONES PARA EL

HISTORIA
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

 La litiasis biliar es tan

antigua como el hombre.
Las primeras
descripciones de ella se
encuentran en el papiro
de Ebers.
 Se han descubierto
cálculos vesiculares en
momias egipcias que
datan de más de 3.000
años antes de Cristo.
Sección médica del papiro descubierto por GEORGE EBERS en Tebas, a orillas
del Nilo en 1872
 OPCIONES PARA EL

HISTORIA
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

 La primera descripción de cálculos

en el colédoco posiblemente se
deba al anatomista de Padua,
Realdo Colombo quien hizo la
autopsia a San Ignacio de Loyola,
muerto en 1556, de lo que
seguramente fue un cuadro de
sepsis biliar.
 Encontró cálculos en la vesícula, en
el colédoco e inclusive uno que ya
había erosionado la vena porta
SAN ÍGNACIO DE LOYOLA (1491-1556), fundador
de la Compañía de Jesús en 1540. Murió de
complicaciones de coledocolitiasis.
 OPCIONES PARA EL

INTRODUCCIÓN
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

 Coledocolitiasis se define como la presencia de

cálculos en la vía biliar principal.
 La forma más frecuente es la coledocolitiasis
secundaria.
 Factores que pueden favorecer este hecho:
colelitiasis de pequeño tamaño y de evolución
prolongada, un cístico amplio y la edad
avanzada del paciente

Sharia PC, Ziudema GD, Cameron JL Primary common duct stones. Ann Surg 1977; 185: 598.
 OPCIONES PARA EL

INTRODUCCIÓN
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

 10-15% de los pacientes con colelitiasis

 La mayoría son de origen vesicular
 La historia natural de la coledocolitiasis es imprevisible
en cada paciente. 50% permanecen asintomáticos
 La principal consecuencia clínica es la obstrucción de la
VBP. Las complicaciones comprenden: Dolor, Ictericia,
Colangitis, pancreatitis

Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Escenarios

 Preoperatoria.
 Intraoperatoria.
 Postoperatoria.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 ANALÍTICA:
 Elevación de las enzimas de colestasis:
gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y
fosfatasa alcalina (FA), y con menor
frecuencia de la bilirrubina.
 Elevación asociada de las transaminasas
(AST y ALT).
 Elevación de amilasa y de lipasa sérica:
pancreatitis asociada
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 ANALÍTICA:
 Sólo un 60% de los pacientes con
coledocolitiasis tendrán una o más enzimas
alteradas.
 En un estudio, 47% de los pacientes con
colelitiasis y alteraciones de la analítica de
función hepática presentaban coledocolitiasis.

Hoyuela C, Cugat E, Bretcha P, Collera P, Espinós J, Marco C Must CPRE be routinely

performed if choledocholithiasis is suspected? Dis Surg 1999; 16: 411-414.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 ULTRASONOGRAFÍA:
 Es la exploración más utilizada de forma
preoperatoria.
 Valora la vesícula, su pared, su contenido y
las vías biliares intra y extrahepática.
 Puede detectar coledocolitiasis (signo directo)
o la existencia de una dilatación de la vía
biliar extrahepática (signo indirecto)
Hoyuela C, Cugat E, Bretcha P, Collera P, Espinós J, Marco C Must CPRE be routinely
performed if choledocholithiasis is suspected? Dis Surg 1999; 16: 411-414.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 ULTRASONOGRAFÍA:
 La US es una exploración no invasiva, rápida, barata,
fácil de realizar e inocua para el paciente. Por este
motivo, debe ser la primera exploración
complementaria a realizar ante la sospecha de una
coledocolitiasis.
 Sensibilidad se sitúa sólo en el 25% mientras que en
el 35% de los pacientes con ictericia por
coledocolitiasis no existirá dilatación de la VBP.

Pasanen P, Partanen K, Pikkarainen P, Alhava E, Pirinen A, Janatuinen E Ultrasonography,

CT and ERCP in the diagnosis of choledochal stones. Acta Radiol 1992; 33: 53-56.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

ULTRASONOGRAFÍA
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

ULTRASONOGRAFÍA
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

COLEDOCO

CALCULO

SOMBRA

ULTRASONOGRAFÍA Y COLEDOCOLITIASIS
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

PANCREAS
COLEDOCO

CALCULO

SOMBRA

ULTRASONOGRAFÍA Y COLEDOCOLITIASIS
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:
 Sensibilidad: 75-80% en caso de obstrucción.
 Permite detectar la dilatación de la VBP.
 Útil en el diagnóstico diferencial de ictericia
obstructiva: tumor de cabeza páncreas y de la
VBP distal.
 Útil en el diagnóstico de litiasis intrahepática.
Baron RL Common bile duct stones. Reassessment of criteria for CT diagnosis. Radiology
1987; 162: 419-424.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 COLANGIORRESONANCIA:
 Método no invasivo que permite visualizar la
vía biliar con una muy alta sensibilidad y
especificidad (90%, 95% respectivamente).
 No invasiva, menos operador dependiente.
 No requiere uso de contrastes exógenos.
 Costosa.
Lomanto D, Pavone P, Laghi A, Panebianco V, Mazzocchi P, Fiocca F et al Magnetic resonance-
cholangiopancreatography in the diagnosis of biliopancreatic diseases. Am J Surg 1997; 174: 33-38.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 COLANGIORRESONANCIA:
 Exactitud diagnóstica en cálculos > 3 mm.
 Parásitos, coágulos, aerobilia o pequeños
tumores intraductales pueden dar falsos
positivos.
 Contraindicaciones: portador marcapaso,
clips vasculares intracraneales.

Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía
retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

COLANGIORRESONANCIA

Wendy C. Hsu, MD,* and Evan S. Siegelman, MD. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the
diagnosis of choledocholithiasis. Radiologist 2004; 11(1):63-66.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

COLANGIORRESONANCIA

Wendy C. Hsu, MD,* and Evan S. Siegelman, MD. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the
diagnosis of choledocholithiasis. Radiologist 2004; 11(1):63-66.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 PCRE:
 Sensibilidad y especificidad diagnósticas
próximas al 100%. “Estándar de oro”.
 Ventaja: permite el tratamiento de la
coledocolitiasis en el mismo acto mediante
esfinterotomía endoscópica (EE) y extracción
de los cálculos.

Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía
retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 PCRE:
 De elección en pacientes:
 De alto riesgo quirúrgico
 Coledocolitiasis residual

 Colangitis agudas graves

Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía
retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 PCRE:
 En el 45-60% de las PCRE por sospecha de
coledocolitiasis no se llega a confirmar el
diagnóstico.
 Complicaciones: pancreatitis, colangitis,
perforación duodenal, hemorragia
 Morbilidad 3% y Mortalidad 0,7-0,05%.

García Calvo R. Choledocholithiasis. Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):40-64.

 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

COLANGIOPANCREATOGRAFIA
RETROGRADA ENDOSCOPICA
(PCRE)
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

COLANGIOPANCREATOGRAFIA
RETROGRADA ENDOSCOPICA
(PCRE)
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 CRM vs PCRE:
 Tanner et al, en 1708 PRCE consecutivas, estimaron
que en caso de haber realizado una CRM
selectivamente se habría reducido a un 7% el número
de pacientes que requerirían ambas exploraciones y
se podría haber evitado el 81% de las CPRE y un
1,8% de las complicaciones.
 El coste de la CRM y la reducida disponibilidad
impiden su empleo como técnica de cribado.

Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía
retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 Ecoendoscopía:
 Ecografía de alta frecuencia en el duodeno
con la ayuda de un endoscopio.
 Evalúa: ampolla de Vater, páncreas y
colédoco distal.
 Prueba que necesita tecnología, capacitación:
poco útil para el tamizaje.

Norton SA, Alderson D Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in the detection of bile duct stones. Br J Surg 1997; 84: 1366-1369.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio

 Colangiografía intravenosa:
 Permite la exploración radiológica de la vía
biliar utilizando contrastes intravenosos.
 No se opacifica la VBP en 3-10%.
 Alto porcentaje de falsos negativos.
 Reacciones adversas al contraste.

Lindsey I, Nottle PD, Sacharias N Preoperative screening for common bile duct stones with infusion
cholangiography. Review of 1000 patients. Ann Surg 1997; 226: 174-178.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Resultados de las principales técnicas de diagnóstico de coledocolitiasis

Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía
retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS
 ALTO VALOR PREDICTIVO:
- Ictericia (Bilirrubina> 3 mg/dl)
- Colangitis
- Mala evolución de una PA litiásica.
- Coledocolitiasis en US

Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
 SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS

ALTO RIESGO MODER. RIESGO BAJO RIESGO

PRCE + EE CRM

(+) (-)

EXITO FRACASO

COLECISTECTOMIA
COLE-LAP / CONV (+CIO, ECOLAPAROSCOPIA)

COLE - LAP
 OPCIONES PARA EL

MANEJO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS
ALTO VALOR PREDICTIVO
En este grupo estaría indicada la CPRE
terapéutica sin necesidad de CRM previa.
En caso de realizarse con éxito la EE, se
evitaría la exploración quirúrgica de la vía
biliar y la realización de una CIO.

Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS
 MODERADO VALOR PREDICTIVO:
- Dilatación de la VBP (>8 mm)
- Pacientes de edad avanzada
- Persistencia/progresión analítica

Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
 SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS

ALTO RIESGO MODER. RIESGO BAJO RIESGO

PRCE + EE CRM

(+) (-)

EXITO FRACASO

COLECISTECTOMIA
COLE-LAP / CONV (+CIO, ECOLAPAROSCOPIA)

COLE - LAP
 OPCIONES PARA EL

MANEJO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS
MODERADO VALOR PREDICTIVO
La CRM ayudaría a seleccionar los pacientes que
se beneficiarían de una CPRE preoperatoria. Es
controvertida la realización de una CIO
laparoscópica tras una CRM negativa. Mientras
no mejoren los resultados, estaría justificada la
CIO (o la ecografía laparoscópica).
En este grupo la TAC y la ecoendoscopia serían
alternativas válidas a la CRM.
Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
 OPCIONES PARA EL

DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS
 BAJO VALOR PREDICTIVO:
- Historia de resolución de PA, icteria o
analitica.
- Discreta dilatación de la VBP con analítica
normal.

Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
 SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS

ALTO RIESGO MODER. RIESGO BAJO RIESGO

PRCE + EE CRM

(+) (-)

EXITO FRACASO

COLECISTECTOMIA
COLE-LAP / CONV (+CIO, ECOLAPAROSCOPIA)

COLE - LAP
 OPCIONES PARA EL

MANEJO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS
BAJO VALOR PREDICTIVO
En este grupo la CIO o la ecografía
laparoscópica resultarían suficientes. En
pacientes con colelitiasis y sin alteración
bioquímica ni ecográfica estaría indicada la
colecistectomía laparoscópica sin precisar
más estudios complementarios.
Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
 OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLEDOCOLITIASIS

De cualquier modo, el tratamiento final de la

coledocolitiasis se verá siempre influido por
diversos factores como la disponibilidad de
recursos, la experiencia de los cirujanos, los
endoscopistas y los radiólogos intervencionistas
y las preferencias de cada paciente.
MUCHAS
GRACIAS