TRASTORNOS CARDÍACOS QUE COMPLICAN EL EMBARAZO

RESUMEN

Antecedentes: los trastornos cardíacos complican del 1 al 4% de los embarazos.

Las mujeres con trastornos cardíacos tienen un riesgo durante el embarazo, el parto
y el posparto. Es esencial prevenir los trastornos cardíacos; si no se previenen,
diagnostican y previenen de manera adecuada para prevenir muertes.

Objetivo: conocer las tendencias y la frecuencia de los trastornos, el resultado feto-

materno en mujeres con trastornos cardíacos que complican el embarazo en
entornos de recursos limitados.

Material y métodos: se realizó un análisis de los registros de casos de mujeres con

trastornos cardíacos manejados entre 1987 y 2016. Durante este período de
estudio, 79868 mujeres revisadas, 576 mujeres con trastornos cardíacos fueron
hospitalizadas en el servicio de obstetricia. El análisis se realizó después de obtener
información relacionada con los objetivos.

Resultados: De 576 mujeres que ingresaron con trastornos cardíacos, 56 tuvieron

un aborto, 20 se perdieron durante el seguimiento. Se analizó el resultado feto-
materno de 500 casos. 376 (75.2%) mujeres tuvieron parto normal, 72 (14.4%)
instrumentales y 52 (10.4%) mujeres se sometieron a cesáreas (CS). La tasa de
mortalidad perinatal (PMR) fue de 40.9 y 16 (2.87%) de 556 mujeres murieron, lo
que contribuyó a una mortalidad materna indirecta de 9.5% durante el período de
análisis. Sin embargo, el resultado ha mejorado con los años.

Conclusión: El embarazo en mujeres con enfermedad cardíaca se asocia con una

morbilidad cardíaca y neonatal significativa. A lo largo de los años, se ha descubierto
que el embarazo complicado por una enfermedad cardíaca puede tener un resultado
favorable tanto para la madre como para el feto, siempre que se tome un cuidado
meticuloso antes y durante el embarazo, el parto y el posparto con la terapia
adecuada.

ANTECEDENTES
La OMS informó que los trastornos cardíacos solían ser las principales causas de
mortalidad materna a nivel mundial, pero la situación ha cambiado debido a la
reducción en la aparición de los trastornos, el diagnóstico precoz y mejores
estrategias de manejo. Sin embargo, en países de bajos ingresos, la enfermedad
cardíaca reumática (RHD) continúa siendo uno de los trastornos más graves
durante el embarazo, con el riesgo de un resultado desfavorable materno-fetal /
neonatal, un desafío para la mujer, el obstetra, el pediatra y el médico. Además, las
mejores modalidades de diagnóstico y manejo están permitiendo que sobrevivan
más niñas con enfermedades cardíacas congénitas (CHD), aumentando el número
de mujeres embarazadas con CHD, con sus riesgos. Debido a síntomas tales como
dificultad para respirar o signos tales como, un soplo sistólico de eyección que
sugiere enfermedad cardíaca, puede estar presente hasta en el 90% de las mujeres
embarazadas como consecuencia de los cambios fisiológicos inducidos por el
embarazo mismo, hay problemas en el diagnóstico así como el manejo de trastornos
cardíacos.

OBJETIVO
Se analizaron los registros de casos de mujeres con trastornos cardíacos durante
el embarazo, el parto y el posparto para conocer las tendencias y los resultados
fetomaternos de esas mujeres en entornos de bajos recursos, a fin de conocer los
desafíos.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un análisis de los registros de casos de mujeres embarazadas, posparto
con trastornos cardíacos manejados de 1987 a 2016 en un instituto médico de
referencia terciario rural de la India. En la práctica diaria, las mujeres que se
reconocieron como pacientes ambulatorios con trastornos cardíacos fueron
evaluadas tanto por el obstetra como por un médico. Teniendo en cuenta la paridad,
la gestación en la primera visita y el estado de la enfermedad, se realizó un
asesoramiento adecuado sobre la continuación o interrupción del embarazo con
anticoncepción / esterilización concurrentes ( Tabla 1 ).

El examen clínico detallado se realizó en el seguimiento, para evidencia de infección

respiratoria, genital inferior y del tracto urinario, para terapia según la necesidad.

Se aconsejó a las mujeres descanso adicional con asesoramiento prenatal

regular. Fueron hospitalizados, con o sin síntomas, ya sea para la evaluación inicial
o si vinieron de lugares lejanos, si se presentó alguna emergencia o si se observó
algún deterioro del estado cardíaco y también cerca de la fecha esperada de parto,
dependiendo de la distancia desde el hospital y posibilidad de disponibilidad de
transporte en caso de emergencia. Se monitorizaron cuidadosamente durante el
parto / posparto y se administraron antibióticos profilácticos. Se apuntó el parto
vaginal y se realizó CS solo para indicación obstétrica definitiva. El uso de fórceps
de vacío o de salida para reducir la segunda etapa del trabajo y reducir los esfuerzos
fue liberal. Furosemide 20-40 mg se administró por vía intravenosa inmediatamente
después del parto del bebé. Se evitó la ergometrina. Se aconsejó a las mujeres que
tomaran anticonceptivos y, si lo deseaban, la esterilización se realizó
simultáneamente con CS o en el sexto o séptimo día del parto vaginal. Siempre se
aconsejó a las mujeres con dos nacimientos vivos que se esterilizaran si tenían un
trastorno cardíaco riesgoso, incluso después de que se aconsejara la esterilización
de un bebé en consulta con un médico.
RESULTADOS
Durante el período de análisis, de 1987 a 2016, hubo 79868 nacimientos y se
manejaron 576 mujeres con trastornos cardíacos, incidencia del 0,56% de los
nacimientos. Con los años, la incidencia de enfermedades cardíacas con el
embarazo ha disminuido con un 0,62% en el Bloque A (1987-1991), un 0,56% en el
Bloque B (1992-1996), un 0,48% en el Bloque C (1997-2001), un 0,46% en Bloque
D (2002-2006), 0,43% en el Bloque E (2007-2011) y 0,42% en el Bloque F (2012-
2016) cambio significativo (valor p <0,05). De 576 casos, 466 (80.9%) eran de RHD,
95 (16.45%) CHD, 12 (2.08%) tenían cardiomiopatía y una mujer tenía bloqueo
cardíaco completo. En el Bloque A, hubo 88.1% de casos con enfermedad de RHD,
en B 85%, C 82.1%, D 82.6%, en E 80% y 79.2% en el Bloque F, disminución
altamente significativa en RHD, valor p (<0.0001). Los casos de embarazo con CHD
aumentaron, 11.9% en el Bloque A, 15% en el Bloque B, 17.9% en el Bloque C,
18.7% en el Bloque D, 19.09% en el Bloque E y 20.02% en el Bloque F, cambian el
valor p altamente significativo ( <0,0001). Entonces, en general, hubo una tendencia
creciente de una tendencia congénita y decreciente en casos con RHD. La mayoría
de los casos se diagnosticaron en pacientes ambulatorios prenatales, sin embargo,
algunos se presentaron como casos de emergencia, ya sea durante el embarazo o
el parto, y algunos incluso en el período posnatal. Un buen número de mujeres
(11,36%) no conocían su enfermedad antes de presentarse en el hospital. En
general, 56 mujeres tuvieron abortos espontáneos o inducidos, 20 se perdieron
durante el seguimiento. Por lo tanto, el resultado fetomaternal podría analizarse
para 500 casos (434 RHD, 59 CHD y 07 cardiomiopatías). De las 500 mujeres, 140
(28%) se reportaron entre 25-28 semanas, 200 (40.0%) entre 29-37 semanas y 160
(32%) habían reportado después de 38 semanas de embarazo o intraparto o
posparto. En general tres: setenta y seis (75.2%) de 500 mujeres tuvieron un parto
normal, 72 (14.4%) parto vaginal instrumental y 52 (10.4%) se sometieron a CS. La
tasa de CS fue significativamente menor que la CSR general (valor de p <0.001) y
el parto vaginal instrumental fue mucho mayor que el total durante el mismo período
debido a razones obvias. 27 (51.9%) de todos los que tenían CS también tenían
esterilización concurrente. De las 500 madres, 62 (12.4%) tuvieron nacimientos
prematuros y el resto (87.60%) a término,

En general, se perdieron 60 bebés de 500. La PMR en mujeres con enfermedad

cardíaca fue de 120. La PMR general en el Bloque A fue de 100.76, en el Bloque B,
66.4, en el Bloque C fue de 70.9, en el Bloque D, 68, en el Bloque E, 50 en el Bloque
F, 49.5 y PMR durante el mismo período en mujeres con enfermedad cardíaca fue
156.2, 83.3, 62.5, 42.9, 44.5 y 40.9 tendencia significativamente decreciente con los
años, más aún en casos con trastornos cardíacos.

Del total de 576 casos de RHD, 35 tuvieron un aborto espontáneo y 15 se

sometieron a un aborto inducido, 11 de ellos también tuvieron esterilización
concurrente. En general, 12 mujeres se habían presentado a las 24 semanas de
gestación con muerte intrauterina. De 434 casos de RHD, 145 se habían presentado
postnatalmente después de nacimientos vaginales (42 para tubectomía, y 20 con
fiebre posparto y 83 para otras cosas). En total, 112 (22,4%) mujeres se sometieron
a esterilización.
Del total de 556 mujeres (20 perdidas durante el seguimiento), 16 (2,87%) mujeres
murieron contribuyendo al 9,5% de la mortalidad materna indirecta. Durante el
período de análisis, el índice general de mortalidad materna (MMR) debido a todas
las causas fue 906.2 en el bloque A, 536 en el bloque B y 424 en el bloque C, 407
en el bloque D, 406 en el bloque E, 400 en el bloque F y 399 en el Bloque G y los
trastornos cardíacos contribuyeron a 188.4, 150.4, 99.9, 89.3, 66.4, 52.4 y 45.3 con
tendencias significativamente decrecientes a lo largo de los años

DISCUSIÓN
El embarazo en mujeres con enfermedad cardíaca se asocia con una morbilidad
cardíaca y neonatal significativa. La probabilidad de eventos cardíacos o neonatales
maternos debe predecirse a partir de las características basales de las
madres. Pero el impacto de los trastornos cardíacos en la madre y la PMR sigue
siendo alto del 13% al 32%. En el presente análisis, se reveló que la frecuencia de
RHD con el embarazo disminuyó y la CHD con el embarazo aumentó. 2 de las 16
mujeres que murieron, tenían estenosis mitral, edema pulmonar, y 13 mujeres
tenían congestión pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia,
principalmente fibrilación auricular. En general, si la falla no ocurre durante el
embarazo, estas mujeres deben ser monitoreadas con mucho cuidado durante y
después del parto por falla intra y posparto. Un parto vaginal generalmente conlleva
menos riesgo de complicaciones, por lo que se recomienda. En el presente análisis,
la tasa de CS en mujeres con trastornos cardíacos fue mucho menor (10%) en
comparación con la tasa general de CS durante el período de análisis (30%), tal vez
porque la CS se evita seriamente a menos que haya una indicación absoluta de CS
en vista de riesgos de la cirugía en mujeres con trastornos cardíacos. En el presente
análisis, la letalidad fue del 3%; sin embargo, el resultado materno ha mejorado con
los años. Koonin y col. informaron 5.6% de muertes relacionadas con el embarazo
en los Estados Unidos de 1987 a 1990 y en el Reino Unido de 1994 a 1996, las
enfermedades cardíacas representaron el 38% de las muertes maternas indirectas.

El resultado perinatal también se ve afectado negativamente en CHD. Prematurez,

la falta de madurez y la restricción del crecimiento fetal se encuentran
comúnmente. En el presente análisis, 60 bebés, de 500 se perdieron, PMR 120. En
general, 12 mujeres habían presentado muerte intrauterina, 6 de ellas tenían circular
de cordón alrededor del cuello y en las otras 6, no había causa evidente. 18 bebés
nacieron recién nacidos, 5 debido al prolapso del cordón y otros 13 fueron muy
prematuros con muy bajo peso al nacer, gestación 28-32 semanas (peso <1.5 kg)
con asfixia. Se produjeron 30 muertes neonatales, 12 debido a la prematuridad con
síndrome de dificultad respiratoria, 2 bebés pequeños para la fecha más tarde
tuvieron coagulopatía intravascular diseminada y hemorragia intraventricular y otros
tuvieron asfixia al nacer con síndrome de aspiración de meconio. En las mujeres
con enfermedades cardíacas, el prolapso del bebé es una verdadera
tragedia. Ninguno de los bebés tenía evidencia de CHD al nacer.

La política ha sido recomendar contra el embarazo u ofrecer el aborto a mujeres con

insuficiencia y aquellas con hipertensión pulmonar, pero a veces hay problemas de
cumplimiento. La maternidad es una emoción fuerte que las mujeres arriesgan sus
vidas. Un caso de complejo de Esinmenger fue desaconsejado contra el embarazo
pero a pesar de que le dijeron sobre el riesgo después del primer parto y dos
abortos, ella tuvo el tercero y murió. A otra mujer con complejo de Eisenmenger que
murió después del parto se le aconsejó que no se embarazara. En general, solo se
recomienda el aborto inducido en el primer trimestre. En el presente análisis, se
reveló que algunas mujeres se sometieron a un aborto inducido en el segundo
trimestre porque su estado cardíaco no permitía la continuación del embarazo o
porque tenían dos hijos y estaban hemodinámicamente estables y deseaban un
aborto con esterilización concurrente. Todo salió bien.

La enfermedad cardíaca con embarazo continúa siendo un problema en entornos

de escasos recursos. Se cree que el embarazo complicado por una enfermedad
cardíaca debería tener un resultado favorable tanto para la madre como para el feto,
siempre que se tome un cuidado meticuloso antes y durante el embarazo, el parto
y el posparto con la terapia adecuada. Es necesario refinar la estratificación del
riesgo de las mujeres con enfermedades cardíacas para que puedan recibir
asesoramiento y atención adecuados. La mala clase funcional materna o la
cianosis, el infarto de miocardio, la obstrucción del corazón izquierdo, la arritmia
previa y los eventos cardíacos previos fueron predictivos de complicaciones
maternas en el estudio. Es comprensible que el resultado sea malo cuando el
diagnóstico en sí mismo se retrasa. Más de dos tercios de las mujeres en el presente
análisis fueron diagnosticadas en el índice de embarazo y habían informado por
primera vez en el tercer trimestre. Algunos informaron incluso postnatal. El 42% de
las mujeres tenían estenosis mitral que tienen un alto riesgo de edema
pulmonar. RHD todavía constituía uno de los riesgos potencialmente graves durante
el embarazo. Entonces, la mortalidad potencialmente prevenible continúa. Sin
embargo, incluso con las limitaciones de recursos, la letalidad y el resultado
perinatal podrían mejorarse, como fue visible con las tendencias en el presente
análisis.

El diagnóstico previo al embarazo, la atención meticulosa durante el embarazo, el

trabajo de parto y el posparto son esenciales, ya que las mujeres con trastornos
cardíacos pueden llegar a ser fatales para la madre y el bebé.