“AÑO DEL DIÁLOGO Y RECONCILIACIÓN NACIONAL”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: GERENCIA Y GESTIÓN EN ENFERMERÍA

DOCENTE: MÓNICA HERRERA ALVA

TEMA: ADITORIA EN SALUD

ALUMNAS:
 Haro Castillo, Yajaira Karol
 Rodríguez Cabellos, Nadya

CICLO: V

Trujillo-Perú
2018
 AUDITORIA DE CASO CLINICO

H.C: 12744701

FECHA INGRESO: 03/04/10. FECHA EGRESO: 12/04/10

FILIACIÓN:

NOMBRE DEL PACIENTE: C.R.U.

EDAD: 13 años
SEXO: Femenino
OCUPACIÓN: Estudiante
ESTADO CIVIL: Soltera
RELIGIÓN: católico
PROCEDENCIA: Las delicias
SERVICIO DE INGRESO: Pediatría
ESTANCIA GENERAL: 9 días ESTANCIA EN UCI: 7 días

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 13 años de edad remitida de su centro de Salud en las Delicias con Diagnóstico de
Lupus Eritematoso Sistémico y Nefropatía Lúpica. Presenta cuadro de dos meses de evolución
consistente en astenia, adinamia, palidez generalizada y disnea de pequeños esfuerzos. El día 2
de abril requiere de diálisis.

ANTECEDENTES:

FAMILIARES: Abuelo materno con enfermedad coronaria

PATOLOGICOS: L.E.S diagnosticado en 2007

EXAMEN FISICO:

Paciente en regular estado general, palidez generalizada, fascies de luna llena. T. A130/80, F.C
100 X’, F.R 23 X’, MV: disminuidos en ambas bases pulmonares, abdomen blando depresible,
ruidos intestinales positivos, no dolor a palpación profunda, no irritación peritoneal.
Extremidades no edemas.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

1. Nefropatía Lúpica.
2. Insuficiencia renal crónica agudizada.
EVOLUCIÓN:

1 día: Paciente se hospitaliza por el servicio de nefrología. Laboratorios de ingreso muestran:

creatinina 3.0, colesterol 158, Na+: 141, K 363, Ca++: 9.8, Mg 2.4, albúmina 3.5, proteínas
totales 7.4, VDRL No reactiva, P.O con hematuria, albuminuria. Ecocardiograma muestra
taquicardia sinusal, hipertrofia ventricular izquierda. Rayos X: silueta cardiaca aumentada de
tamaño a expensas de las cavidades derechas, ensanchamiento mediastinal, se inicia manejo
con dieta, disminución en sodio y proteínas. Metilprednisolona, azatioprina, hidrocloroquina,
calcitrol, nifedipina, ASA, enoxaparina.

2 día: presentó episodios de 4 crisis convulsivas parciales, que se generalizan, por lo que se
ordenan 10 mg de diazepan, se monitoriza con TA de 140/80, FC 160 x`, FR 24 x`. Se solicita
valoración por neurología, Se le hace Dx de:

 Estatus convulsivo
 LES activo Vs. Infección SNC
 Vasculitis secundaria

Se inicia goteo de midazolam, previa aplicación de bolo. Se solicita resonancia magnética

cerebral, que muestra:

 Lesiones hiperintensas las cuales pueden corresponder a zonas de vasculitis.

 Sinusitis maxilar bilateral, pólipo nasal a descartar. Se decide trasladar a UCI para
manejo de status convulsivo.

Ingresa con TA: 130/80, FC 110, FR: 20, Saturación de O2 de 100%, somnolienta, respuesta a
ordenes sencillas. Se inicia manejo con N.P.O, S.S.N a 180 cc/h, goteo con midazolam,
fenitoina 125 mg I.V c/8h, ranitidina 180 mg IV c/8h, nifedipino 30mg v.o ahora,
metilprednisolona 1 mg I.V/d, oxigeno por mascara, ampicilina sulbactam 1.5 mg IV c/8h.
Durante la noche presenta tos con expectoración hemoptoica. No vuelva a presentar episodio
convulsivo.

3 día: se disminuye el midazolam, se continúa con fenitoina, antibióticoterapia terapia

respiratoria, se solicita Ecocardiograma que muestra:

1. Fracción eyección del 60%

2. Derrame pericárdico leve.

4 día: luego de mejoría y pruebas de coagulación, se realiza punción lumbar obteniendo líquido
cefalorraquídeo de color rojo, aspecto ligeramente turbio, glóbulos blancos 24/mm3, frescos
80%, crenados 20%, glucosa 109, proteínas 4.7, Gram. no se observan gérmenes. Por
antecedentes de toma de antibiótico y en líquido cefalorraquídeo difuso, se suspende inicio de
ciclo fosfamida por el servicio de Nefrología. Se da de alta de la UCI.

5 día: paciente con dificultad respiratoria, persiste hemoptisis y presenta Paro Cardio
Respiratorio secundario a edema pulmonar y hemorragia alveolar. Se traslada a la UCI, los Rx
muestra infiltrados en los 4 cuadrantes. Ingresa a UCI con intubación orotraqueal, se realiza
hemodiálisis de urgencia y soporte ventilatorio.

6 día: paciente con soporte ventilatorio. Por parte de nefrología se continúan bolos de ciclo
fosfamida y si no presenta mejoría clínica, se piensa en realización de plasmaferesis. Se
continúa con manejo antibiótico con Ceftriazone. Durante la noche evolución clínica estable,
con parámetros ventilatorios bajos y sin requerimiento inotrópico; adicionalmente se coloca
catéter yugular posterior sin complicaciones.

7 día: se inicia destete de sedación y ventilación mecánica, es valorada por Neumología el cual
arroja como resultado: paciente con LES, Hemorragia Intraalveolar, anemización. En la
radiografía persiste infiltrado alveolar difuso, requiriendo parámetros ventilatorios bajos;
sugiere inicio profiláctico de isoniazida. Durante la tarde presenta severa dificultad respiratoria
por abundantes secreciones en tubo orotraqueal. Se realiza cambio de tubo orotraqueal sin
complicación.

8 día: es valorada por hematológica por presencia de leucopenia progresiva (980leucocitos

totales), el cual considera que leucopenia y neutropenia es multifactorial, en primer lugar, por
mielosupresión y por LES activo. Se recomienda el uso de Neupogen 300 mg s.c/d, hasta que
recuento de neutrófilos aumente a1000 por mm3.

9 día: a las 7:25 p.m la paciente presenta, malas condiciones generales, inestable, y paro
cardiorrespiratorio. Fallece.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES:

Resonancia Magnética Nuclear de Cerebro.

Manejo por UCI

DIAGNOSTICO DE EGRESO:

Lupus Eritematoso Sistémico.

Vasculitis Sistémica Secundaria (compromiso renal, del S.N.C y pulmón).
Hemorragia Intraalveolar.
 Leucopenia- Neutropenia-Sindrome Anémico.
Insuficiencia Renal Crónica Secundaria, en programa de hemodiálisis (Glomérulo
nefritis Lupidica).
Síndrome De Respuesta Inflamatoria.
Muerte.

ANÁLISIS DE LA HISTORIA CLÍNICA

AREA DE HOSPITALIZACION

IDENTIFICACIÓN:

1. EN FILIACION
Se omite dirección del usuario, para tener referencia de hacerle una visita domiciliaria
en caso se pierda contacto con el paciente.
Se omite hora de ingreso.
2. ANTECEDENTES PERSONALES
Se encuentran incompletos según el formato que se maneja de la anamnesis de
hospitalización.
3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Falta precisar enfermedades que no ha tenido.
4. EXAMEN CLINICO
Examen físico: incompleto según el formato de valoración.
5. NOTAS DE EVOLUCION
Según las notas de evolución médicas, la paciente se encontraba estable el día 9,
mientras que, en las notas de terapia respiratoria, la paciente presentaba signos de
dificultad respiratoria dados por disnea a menores esfuerzos y presentaba expectoración
hemoptoica, por lo cual no se ve concordancia entre las dos partes.
Algunas evoluciones y órdenes médicas no se encuentran con la hora exacta de
valoración.
6. NOTAS DE ENFERMERIA
Las notas de enfermería se encuentran marcados completamente con nombre de la
paciente e historia clínica, tampoco refieren la hora exacta de llamado a los médicos y
terapeuta respiratoria en el momento en el cual se presenta deterioro físico y respiratorio
de la paciente.
7. HOJA DE FUNCIONES VITALES
 Debería haberse llevado un control de signos vitales, en especial de TA, mínimo dos
veces en el turno, lo cual no se realizó por parte de enfermería.
8. HOJA DE BALANCE HIDRICO
Según el diagnóstico de ingreso no se ordenó, por el médico, control de líquidos
administrados ni eliminados.
9. TRATAMIENTO DE SOPORTE
No aparece registrado por terapia respiratoria la comunicación del estado actual de la
paciente al médico que se encontraba a cargo, después de realizada la terapia en donde
se detectaron problemas de dificultad respiratoria que iban en aumento.

COMENTARIO CRITICO

La auditoría en salud es de mucha importancia en todos los aspectos de la actividad del cuidado
clínico de los pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud médicos y no médicos,
cuya finalidad es mejorar la calidad de atención con la participación de los diversos grupos de
profesionales.Ya que en este caso de parte de los profesionales de salud hay una mala atención
o procedimiento, no desarrollaron como debería ser el llenado de su historia clínica y tampoco
le hicieron la evaluación correspondiente que se debería realizar al paciente. Para ello:

 Sería conveniente establecer criterios que permitan una facilidad de comunicación entre
todos los integrantes del equipo interdisciplinario con el objetivo de evitar, posibles
fallas en la atención que se evidenciará en el estado de salud del paciente. Es decir,
Coordinación entre diferentes áreas del establecimiento para la atención integral.
 Desarrollar jornadas de capacitación sobre normatividad al personal médico y
paramédico, que aborden temas “técnico científico especializados” de acuerdo las
necesidades de los diferentes servicios, en el cuidado, orden, uso y registro adecuado de
las historias clínicas, entre otros.
 Analizar junto al grupo médico el caso de la paciente mencionada que tuvieron a su
cargo, para poder valorar en conjunto la calidad de la atención brindada por ejemplo la
pertinencia y oportunidad de la atención.
 Disponer de mecanismos de seguimiento y control periódicos, a través del trabajo en
equipo de la oficina de auditoria médica, comité de historias clínicas, subgerencia
científica, jefe de área y el mismo personal de salud "estudio de casos clínicos".
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

Mario Enrique correa URQUEAGA, auditoría caso clínico final disponible en:
https://www.scribd.com/doc/55696470/Auditoria-de-Caso-Clinico-Finalll