ICTERICIA

Se denomina ictericia a la coloración amarillenta de la piel y las mucosas por

aumento de bilirrubina sanguínea
Para reconocerla se debe examinar al paciente con luz natural, porque la luz
artificial puede disimular hiperbilirrubinemias leves. La tez morena, las
extremidades paralizadas y las áreas edematizada tienden a no colorearse en
presencia de hiperbilirrubinemia. En la esclerótica y en el paladar blando la
ictericia se reconoce con facilidad por la especial afinidad de la bilirrubina por la
elastina.
La concentración normal de bilirrubina sérica varía entre 0.3 y 1 mg/dl. Cuando
supera los 2 mg/dl se exterioriza clínicamente como ictericia.
FISIOPATOLOGIA
El metabolismo de la hemoglobina origina el 80-85 % de la bilirrubina, y el clivaje
de la mioglobina, el citocromo y otras enzimas celulares que contienen hemo y
la eritropoyesis ineficaz restante. Dos tercios se originan en el sistema
reticuloendotelial del hígado y el resto en el bazo, la medula ósea y los capilares.
La hemooxigenasa actúa sobre el hemo y genera bilirrubina, sobre la que actúa
la biliverdina-reductasa dando origen a la bilirrubina. Esta bilirrubina es insoluble
en agua y para ser transportada al hígado debe solubilizarse uniéndose a
albumina.
En la circulación existen dos formas de bilirrubina que se diferencian entre si
porque una de ellas, que aún no ha llegado al hepatocito, no se encuentra
conjugada con el ácido glucuronico, mientras que la otra si lo está. La primera
es la llamada bilirrubina indirecta o no conjugada, que es hidrófoba y e encuentra
firmemente ligada a la albumina, y por tal razón no filtra por el riñón y no aparece
en la orina.
La bilirrubina directa o conjugada es el resultado de pasos metabólicos que se
cumplan en el hepatocito.
La bilirrubina no conjugada del suero esta siempre unida a ala albumina, no se
filtra por el riñón y no aparece en la orina. La conjugada se filtra en el glomérulo
y la mayor parte de ella se reabsorbe en el túbulo proximal; una pequeña parte
se elimina por la orina.
La bilirrubina conjugada que se excreta en la bilis no se absorbe y no sufre
transformaciones hasta el íleon distal y el colon, donde las bacterias la
transforman:
a) Por hidrolisis por la B-glucuronidasa bacteriana en bilirrubina no conjugada.
b) Por hidrogenación por parte de los anaerobios en urobilinogeno y
estercobilinogeno
c) Por oxidación a estercobilina y urobilina
CLASIFICACION
ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE ICTÉRICO
El paciente con ictericia plantea un desafío diagnostico interesante y
transcendente. En la actualidad es posible realizar el diagnostico etiológico de
certeza en más del 90 % de los casos.
Para ello es necesario relacionar:
 Datos obtenidos por la anamnesis
 Examen físico
 Exámenes de laboratorio
 Métodos por imágenes no invasivos, en especial la ecografía.
 Estudios invasivos y endoscópicos.
ANAMNESIS
Muchos datos que surgen del primer contacto con el paciente p que se obtienen
por antecedentes y de la enfermedad actual.
 Edad y sexo: antes de los 30 años la causa más común de ictericia es la
hepatitis viral, después de los 50 años, predominan la litiasis biliar, cáncer
de páncreas y de la vía biliar y cirrosis alcohólica.
 Hábitos y tóxicos: drogadicción y hábitos sexuales siempre deben
evaluarse correctamente ya que indican una mayor exposición a virus
productores de hepatonecrosis, cirrosis y hepatoma.
 Exposición y contactos: riesgo laborales, tratamientos odontológicos y
transfusiones antecedente de contacto con pacientes ictéricos, la historia
de viajes recientes y exposición a tóxicos ambientales
 Ingesta de medicamentos hepatotoxicos: diversos fármacos causan
ictericia por diferentes mecanismos
 Forma de comienzo: el comienzo brusco de la ictericia es característico
de la hepatitis viral, inducida por drogas y la litiasis coledociana.
 Presencia de fiebre y escalofríos: fiebre puede preceder o acompañar a
la ictericia en la hepatitis viral u toxica.
 Dolor abdominal: dolor cólico de instalación brusca, localizado en el
hipocondrio derecho y en el epigastrio, propagado al dorso y al hombro
derecho, caracteriza a la migración y obstrucción litiasica. Dolor sordo,
profundo, localizado en el epigastrio y propagado al dorso sugiere
patología pancreática.
 Prurito: síntoma del síndrome de colestasis intrahepatica o extra hepática.
Puede ser universal o predominar en las palmas y en las plantas.
 Deterioro de estado general: la pérdida importante de peso sugerirá el
diagnóstico de cáncer de cabeza de páncreas.
EXAMEN FISICO
Permitirá en muchos casos precisar aún más la etiología probable de la ictericia.
Se deberá prestar especial atención a:
Estado general: los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la
impresión de estar más ictéricos que enfermos, a diferencia de los que padecen
enfermedad hepatocelular que, con ictericias moderadas o leves, muestran
mayor compromiso del estado general. Como ya se mencionó, la pérdida
importante de peso que se manifiesta por consunción muscular, en el contexto
de un paciente ictérico, hará sospechar el diagnóstico de cáncer de cabeza de
páncreas.
Grado de ictericia: el color amarillo pálido indica la coexistencia de anemia e
ictericia leve, como se observa en las ictericias hemolíticas. Son enfermos más
pálidos que ictéricos.
El color amarillo rojizo caracteriza las lesiones hepatocelulares.
Un tinte verde aceituna se observa en los pacientes con colestasis. En las
colestasis crónicas, las concentraciones elevadas de bilirrubina, el prurito y las
lesiones de rascado que estimulan la formación de melanina generan un color
amarillo pardusco.
Piel: en pacientes que sospecha hepatopatía crónica, telangiectasias
aracniformes o en papel moneda, eritema palmar, distribución feminoide el vello
pubiano en el varón y la circulación colateral en el abdomen.
Se observa en algunos casos palidez por la anemia. Además del originado por
hemolisis, puede ser necesario demostrar la pérdida de sangre por matera fecal.
Su presencia puede observarse en el ampuloma o cáncer de la ampolla de váter,
que obstruye la vía biliar, y en las neoplasias digestivas que comprometen el
hígado a través de sus metástasis o por adenopatías.
Hiperpigementación de la piel se observa en la hemocromatosis y el anillo de
kayser-fleisher en la córnea es característico de la enfermedad de Wilson.
Palpación hepática: en el paciente con hepatitis viral aguda y la hepatomegalia,
no siempre reconocible, es blanda y dolorosa. También es dolorosa la
hepatomegalia metastasica y la del hígado de estasis.
En el enfermo de cirrosis hepática, la palpación del hígado revela una
consistencia firme y un borde filosos. Si existe ascitis, puede comprobarse el
signo del tempano.
La hepatomegalia puede estar acompañada por frémito y frote en la perihepatitis
de las metástasis, y puede tener soplos auscultables en el hepatoma y en el
hemangiosarcoma.
Palpación de la vesícula: puede ser visible también en un paciente ictérico, esta
manifestación de obstrucción mecánica de la vía biliar por debajo del conducto
cístico
Palpación del bazo: la esplenomegalia sugiere que la ictericia es hepatocelular
o hemolítica. En la cirrosis forma parte del síndrome de hipertensión portal. La
existencia de ictericia flavinica con hiperbilirrubinemia de predominio indirecto,
anemia y bazo palpable constituye la triada del síndrome hemolítico.
Las pruebas de laboratorio para el estudio de la ictericia constan de:
- Medición de la bilirrubina total y fraccionada: en todo niño con ictericia de
más de 2 semanas de vida hay que medir los niveles de bilirrubina total y
directa.
- Si hay elevación de bilirrubina indirecta (sugiere hemólisis):
o Grupo sanguíneo y Rh del niño y la madre si es neonato
o Hemograma completo con reticulocitosis y frotis periférico
o Estudio de coagulación
o Test de Coombs
o Estudio de sepsis
o Medición de T3, T4 y TSH
o Estudio enzimático
o Electroforesis de hemoglobinas

- Si hay elevación de bilirrubina directa (sugiere enfermedad hepatobiliar):

o Test de función hepática: AST, ALT, FA, GGT (nos informan sobre el
grado de inflamación hepática y de colestasis), tiempo de protombina,
fibrinógeno, proteínas totales, albúmina, glucosa, amonio (reflejan el
grado de función de síntesis hepática). La elevación predominante de ALT
y AST sugiere daño hepatocelular. La elevación predominante de FA y
GGT sugiere enfermedad biliar.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Estudios de imagen no invasivos
Ecografía abdominal: se le deberá realizar a todo paciente con elevación de la
bilirrubina directa. Permite apreciar la dilatación de la vía biliar en más del 95%
de los casos de colestasis extrahepática y, además, detectar el lugar de la
obstrucción en el 80% de los casos y su causa en el 40%. En el hígado puede
detectar hepatitis crónica, cirrosis, metástasis u otras lesiones focales.
TAC: permite descubrir la dilatación biliar en más del 95% de los casos. Es
superior a la ecografía para localizar la obstrucción y su causa, sobre todo en
caso de lesiones pancreáticas. Es una técnica de mucha utilidad para detectar
lesiones hepáticas de más de 2 cm de diámetro, con mayor facilidad que el
ultrasonido en pacientes obesos o con mucho aire intestinal.
Resonancia magnética: permite evaluar de forma muy precisa el árbol biliar
intrahepático y extrahepático, así como obtener imágenes pancreáticas.
Gammagrafía hepática: utiliza el tecnecio 99 y el ácido iminodiacético (HIDA)
para evaluar la excreción biliar y sustancias coloides si se desea analizar la
función de los hepatocitos. Permite detectar lesiones focales como quistes,
abscesos, tumores benignos y malignos, que midan más de 2 cm. Puede mostrar
fallos en la captación cuando hay defectos hepatocelulares. Con el HIDA se
detectan alteraciones en la vía biliar.
Estudios de imagen invasivos y endoscópicos
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): técnica invasiva con
un 95% de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la obstrucción
biliar. Además es útil por sus ventajas terapéuticas, puesto que permite realizar
papilotomías, extracción de cálculos y colocación de drenajes biliares.
Colangiografía transparietohepática (CTPH): equiparable a la anterior, ofrece la
posibilidad de hacer un drenaje biliar, siendo preferible cuando se trata de
lesiones obstructivas altas. Este procedimiento es muy útil en casos de dilatación
del árbol biliar, en tumores de la bifurcación o más altos y en pacientes en los
cuales cirugías previas dificultan la realización de la CPRE.
Ecoendoscopia: aporta datos acerca del nivel de obstrucción y sobre todo es útil
en la valoración de la posibilidad de resección de algunos tumores, sobre todo
del páncreas.
Biopsia hepática: se debe realizar cuando se sospecha una enfermedad
hepatocelular difusa o colestasis intrahepática de etiología no clara. Es de
máxima utilidad en hepatitis alcohólica, hepatitis crónica, enfermedades
sistémicas que afectan al hígado y en hepatopatías por fármacos. Los conductos
dilatados son una contraindicación relativa para la biopsia hepática.