Patologías narcisistas –Windaus (Apuntes de clase)

La clínica del paciente narcisista es una clínica donde debemos tener en cuenta: el método, el
encuadre, la transferencia, la contratransferencia, el estatuto de la angustia, el estatuto del objeto y
la metapsicología.
La autora propone “poner el cuerpo” por el monto de sufrimiento con el que viene el paciente y, a
partir del despliegue transferencial, el profesional debe ser soporte de las transferencias del paciente
que suelen ser demandantes, dependientes por ser altamente disociadas, con un yo omnipotente e
inseguro que lo lleva a situaciones de fusión con el otro.
Winnicott llamaba a estos pacientes, pacientes de “holding”. Son pacientes en los cuales el yo, como
unidad, sufre una desorganización permanente y amenazas reiteradas de desorganización.
Dentro de las demandas que escuchamos de estos pacientes podemos mencionar:
 “No puedo más”
 “Me voy a morir”
 “Hacé algo”
Hay muchas situaciones agudas en donde nos vemos obligados a actuar, incluso conductistamente.
Ellos expresan sentimientos de desvalimiento, de inautenticidad, la vida se les vuelve insoportable.
La implicancia que tienen de su sufrimiento es prácticamente nula. El tratamiento tiene que ver con
que el sujeto tome contacto, que delimite el conflicto que trae, que este conflicto devenga psíquico,
para poder trabajar terapéuticamente. No hay enlace entre los conflictos que siempre son externos
con lo psíquico, lo endógeno.
En estas patologías ubicamos en conflicto en un borde fino entre neurosis y psicosis, en tanto
comparte mecanismos de ambas patologías.
El procesamiento depende de qué mecanismo de defensa esté operando.
Siempre el diagnóstico es metapsicológico y transferencial, en su articulación semiológica.
La tarea del psicólogo consiste en nombrar, en delimitar el conflicto.
En general suelen traer quejas en relación a estados depresivos, sentimientos de vacío,
inautenticidad, irrealidad. Suelen realizar sus tareas sin interés, sin motivación y se los suele ver
desvitalizados.
En el inicio se puede distinguir angustia desbordante que no logra sistematizarse en ningún objeto
ni enlazarse. Desde Freud, hay una libido libremente flotante. Luego de la represión no logran
sistematizar esa angustia. Es un estado de angustia crónico con exacerbaciones.
Esta angustia invade al yo y lo incapacita (“No puedo moverme” / “No puedo salir de casa”). En
general esta angustia suele tener características de tipo confusional, paranoide y paralizante. Operan
con la angustia traumática.
Debemos discriminarle lugares psíquicos, delimitando y construyendo.
No opera la señal de alarma, se presentan a consulta con la necesidad de ayuda. Es imperiosa la
necesidad de ayuda.
Debemos brindar un espacio terapéutico seguro y confiable, para proporcionarle estabilidad.
En el plano de los afectos, estos no están significados, es por eso que hay anhedonia. La anhedonia es
la incapacidad para sentir, para impregnar palabras de sentimientos. Cierta anestesia afectiva, por
eso los afectos aparecen como mociones pulsionales aisladas, como estados afectivos anárquicos.
El afecto aparece como algo aislado y guarda mucha relación con lo que ocurre en el mundo exterior.
Los afectos aparecen de forma invasiva, brutal, masiva y persecutoria. Suelen traer tanto
compulsiones como impulsiones diversas. Este suele ser el motivo de consulta.
Aparecen sentimientos depresivos por estados de inhibición yoica. Están inhibidos en relación a la
propia realidad que se presenta desorganizada.
También podemos ver un paciente que se muestra maníaco en sus inicios, donde el mecanismo que
opera allí es el control, triunfo, desprecio. Aquí vemos un sujeto que reclama al otro y demanda de
manera megalómana porque posee un yo grandioso.
En el border priman las conductas de agresividad.
Hay un yo grandioso, muy potente que rápidamente se desorganiza, se frustra y esto le trae vivencias
paranoides, temores.
Son sujetos que mantienen una relación muy poco estable con su análisis. Hay un permanente
sabotaje al propio yo y pueden pasar de la total dependencia a prescindir totalmente del analista.
Hay un yo que no es capaz de contrarrestar al ello, entonces la pulsión avanza.
En cuanto a la inhibición, en general pueden mostrarse distantes afectivamente. Es una forma de
defenderse de los afectos porque no saben qué hacer con ellos o también de mostrarse indiferentes
en situaciones de riesgo o mostrar pánico ante situaciones totalmente indiferentes.
En cuanto a la metapsicología es importante tener en cuenta la estructuración yoica que presenta,
qué tipo de conflicto, qué tipo de mecanismo de defensa, qué los lleva a vivir en un estado de
confusión permanente, con poca capacidad de discriminar.
Debemos indagar lo siguiente:
 Qué tipo de relaciones mantiene;
 Número de vínculos;
 Lazos;
 Cómo es su sexualidad;
 Si tiene actitudes promiscuas;
 Cuáles son sus objetos y de qué manera se vincula con ellos.
Son sumamente regresivos, infantiles, desafiantes pero que intentan alojarse en el otro y,
generalmente, reciben rechazo. Suelen abandonar el trabajo, cuentan con historias trágicas en pareja,
son inestables en relaciones amistosas.
La pulsión de muerte aparece en el discurso y aparece como lo no-ligado. La defusión y la confusión
son manifestaciones de la pulsión de muerte. Su efecto se ve en:

 Impulsividad
 Conductas de riesgo
 Pasaje al acto
 Somatizaciones
Se trata de una pulsionalidad acéfala. No puede moldear, ligar el yo a la pulsionalidad.
Dentro de los estados comunes, encontramos:
 Estado oniroide
  Estado confusional
El simbólico es muy precario.
Trastornos de la personalidad: “Personalidad borderline”- Pereira
(Conceptos Fundamentales III)
Las personalidades psicopáticas
Esta patología se ubica en el límite entre las neurosis y las psicosis.
Child define la personalidad como: “factores internos más o menos estables que hacen que la
conducta de una persona sea consistente en diferentes ocasiones y distinta de la conducta que otra
persona mostraría en situaciones comparables”.
Allport la define así: “la personalidad es la organización dinámica de los sistemas psicofísicos que
determinan el peculiar ajuste al medio circundante, la conducta y el modo de pensar característicos
de cada individuo”.
Es importante tener en cuenta para el estudio de la Personalidad tres aspectos:
 Estructura naturaleza de los factores internos que la componen;
 Dinámica motivación, energía psíquica;
 Desarrollo orígenes de la estructura y su dinámica.
Las llamadas “organizaciones fronterizas de la personalidad” /”personalidades borderline”/
“personalidades narcisistas”, son personalidades con una estructuración patológica de su Yo.
Cabalgan entre las neurosis y como ellas conservan el juicio crítico de la realidad. Comparten con la
psicosis los mecanismos defensivos más primitivos como son: la proyección y la identificación
proyectiva.
Una de las características más frecuentes en dichas personalidades son los “acting out”. Laplanche
los define como acciones que presentan casi siempre un carácter impulsivo relativamente aislable en
el curso de la actividad, en contraste relativo con los sistemas de motivación habituales del individuo
y que adoptan a menudo una forma de auto o heteroagresión. En el surgimiento del “acting out” el
psicoanalista ve la señal de la emergencia de lo reprimido.
Los “acting out” son aspectos no verbales de la comunicación y constituyen una regresión a estadios
preverbales de relación interpersonal.
Clínica del Borderline
Otto Kernberg desarrolla un modelo estructural para el diagnóstico de los “Trastornos de la
Personalidad”. Ubica a ésta como un continuo psicopatológico entre neurosis y psicosis. El
diagnóstico diferencial se hace en base a tres factores importantes:
1. el sentido de integración de la identidad;
2. el nivel de los mecanismos de defensa empleados;
3. el sentido de la realidad.
Su definición de estructura borderline es la siguiente: es una organización caracterológica crónica
que no es típicamente neurótica ni típicamente psicótica”.
Estructura de la personalidad Borderline (O. Kernberg)

Existe difusión de la identidad, representada por un

Integración de la
concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros
identidad
significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de

Mecanismos defensivos
Prueba de Realidad
vacío crónico, autopercepciones contradictorias.
Disociación de los aspectos buenos o malos del sí mismo
y de los objetos. No está integrada la visión interna del sí
mismo y de los demás.
Fundamentalmente primitivos:
 Escisión;
 Idealización primitiva;
 Identificación proyectiva;
 Omnipotencia y devaluación.
Está conservada. Diferencia el sí mismo del no sí mismo,
lo intrapsíquico de los orígenes externos de las
percepciones y estímulos.

Análisis descriptivo sintomático

1. Ansiedad
2. Neurosis polisintomáticas:
 Fobias;
 Ideas obsesivas;
 Reacciones disociativas y amnesia con perturbaciones de la conciencia;
 Hipocondriasis;
 Tendencias paranoicas.
3. Tendencias sexuales perverso-polimorfas
4. Estructura de la personalidad psicopática
5. Caracterología impulsiva:
 Alcoholismo;
 Drogadicciones;
 Obesidad;
 Cleptomanía;
 Acting out.
6. Anhedonia

Tratamiento psicoterapéutico
El tratamiento del “borderline” es un proceso que se instala al comienzo en una vinculación
simbiótica. Es importante tomar en cuenta no sólo los aspectos transferenciales, sino también la
contratransferencia.
El objetivo del tratamiento psicoterapéutico es:
1. Concientización de las escisiones de su AP, conociendo su funcionamiento alternativo frente
a sus aspectos disociados;
2. Reforzar en transferencia el juicio de la realidad;
3. Poner límite a las proyecciones;
4. Elaborar el odio y la injuria narcisista;
 5. Rescatar aspectos buenos pero descalificados;
6. Comprender empáticamente su autodesvalorización;
7. Resignificación de los sucesos traumáticos ofreciéndoles interpretaciones alternativas de las
situaciones;
8. Integrar los aspectos escindidos buenos y malos, descubriendo un denominador común.
La transferencia que realiza el paciente borderline es masiva desde el comienzo. Uno de los motivos
de los fracasos terapéuticos es no tomar en cuenta los aspectos contratransferenciales de ese vínculo.
La función del terapeuta, a la manera del “reverie”, organizativa y contenedora, se deberá asumir en
el “aquí y ahora”, dentro de un marco de realidad, y de control de las propias emociones, siempre que
nos encontremos en presencia de un paciente “borderline”.
Documenta Laboris: La personalidad y sus desórdenes –Windaus
El término narcisista es un eje que ordena el aparato psíquico durante toda la vida sufriendo
transformaciones, vicisitudes y desorganizaciones.
Las patologías narcisistas presentan una dificultad en el inicio y aún en el desarrollo del tratamiento,
para plantear un trabajo de interpretación clásico ya que se presentan transferencias intensas,
masivas, no discriminadas.
Presentación del paciente
Son pacientes que tienen una exigencia de trabajo repetido en transferencia, que muestra la
pertinencia de un analista creativo, afectivo con cierta solidez teórica y personal que le permita
desplegar imaginación y capacidad de jugar.
El encuadre no estabiliza rápida y fluidamente.
Una de las alternativas de la complejidad está dada por el estado de dependencia y/o de evitación de
la dependencia, ya que es deseada y temida al mismo tiempo.
Buscan llenar un vacío de sí.

Marco teórico
El encuadre por dependencia o fobia a la intrusión está intensamente ligado a susceptibilidades
desconfiadas que implican en un comienzo una puesta a prueba y control permanente.
La historia que se va desplegando es repetida, disociada, no metabolizada. La identificación
proyectiva coadyuva en las dificultades (más específicas en pacientes border y paranoides), lo cual
obstruye el proceso de conocimiento y desafía a la capacidad que él tendrá de tolerar estos retornos.
Así como los sueños son la vía regia de acceso al inconsciente, la transferencia es la vía regia del
abordaje al mundo interno del paciente narcisista, y de su posibilidad de vínculo.
Descripción
Hay predominio de conductas de idealización yoica, megalómanas. La omnipotencia es en general
mal digerida, por ello aparece sin que resulte contradictorio: autodenigración, desvalorización o, más
refinadamente, escepticismo o desesperanza.
Los vínculos (simbióticos) pueden ser lejanos y fríos, pero su pérdida significa gran sufrimiento,
porque implican una pérdida y amenaza de desestabilizad en el yo.
Algunos signos que observamos son: angustia, soledad, miedo, pánico, rabia. Aparecen también
sentimientos de inutilidad, futilidad, vacío y depresión muy penetrante. Sentimientos de
embotamiento e irrealidad. Cansancio y aburrimiento.
El factor económico que preocupa en los tratamientos son las bajas energéticas y el agotamiento
yoico. Hay gran alternancia de estados de confusión y desconfianza, malhumor, irritación y
desasosiego. Disfrutan poco de la vida.
El cuadro puede intensificarse a veces con las vivencias hipocondríacas, y aliviarse con el sentimiento
de ser escuchados como aporte energético exterior que puede protegerlos de ellos mismos.
Hay tendencia ambigua a idealizar (objeto interno) e idolizar (el objeto externo).
Respecto a la sexualidad aparece la hipercondensación de libido narcisista y pregenital en la
genitalidad. Depende del paciente la mayor o menor promiscuidad en los vínculos pero cumpliéndose
regularmente satisfacciones regresivas.

Angustia
Son malos usuarios de la angustia señal, y de continuo se encuentran en exceso ansiosos, vergonzosos
o hipocondríacos, constantemente temen perder el objeto, o sus equivalentes.
La angustia pone en evidencia el sentimiento de amenaza del yo, ya que es de predominio ante el
abandono y “no” de castración. De hecho, son estas angustias más primitivas y amenazantes las que
determinan el déficit en el proceso de ligadura y sus efectos.
Se esboza un paciente intensamente preocupado por sí, pero es una preocupación singular, vaga,
imprecisa, que no logra ser transmitida por vía de la palabra y/o no se concreta en los cuidados
inherentes a dicha preocupación o más bien a veces teme hacerlo.
Así aparentemente hacen su aparición fobias o inhibiciones que en realidad ya estaban pero que el
paciente carecía de la posibilidad de discriminarlas y nombrarlas.
El trabajo es interpretativo, en el sentido transferencial y constructivo, en el sentido de la
historicidad.
Lo constructivo cuenta con las dificultades propias de un psiquismo disociado y de una historia y
prehistoria inconexa, con fallas en la circulación, con oscilación entre lo que son las lagunas y la
confusión. La construcción implica una reorganización vincular permanente y también una
reorganización y rearticulación procesante del aparato psíquico.
El yo
Hay estatutos de yo diferenciados, desde un yo más fragmentado o fisurado (depende de la
profundidad de lo disociativo) del lado de lo borderline, hasta un yo más cohesivo. La cohesión
debemos investigarla en relación con la mayor o menor fijeza, y de qué manera el paciente siente que
tiene que ser eso que necesita ser para no caer en un estado de inermidad o confusión, etc.
El sujeto sufre empobrecimiento en su funcionamiento en general y en su actividad realista por
intrusión de estructuras arcaicas.
Si el yo ha alcanzado un cierto grado de cohesión puede establecer vínculos, transferencias
narcisísticas de cierta estabilidad y una relación terapéutica sin el peligro inminente o permanente
de fragmentación, amenaza paranoide o desborde pulsional, razón por la cual tienen una esfera de
logros laborales, vocacionales, sociales medianamente importantes. En caso contrario, más
identificación proyectiva, el paciente está más fragmentado y más cercano a los border.
Cuando hablamos de transferencias narcisísticas, éstas lo son por el objeto-destinatario pero,
fundamentalmente, por la calidad de vínculo que se pone en juego, que es lo que estamos
desarrollando.
Las exigencias de perfección (especulares), son la marca de la idealización en los vínculos que los
complican hasta la imposibilidad de realización de los mismos.
Es el establecimiento de transferencias narcisísticas lo que constituye, para los analistas, los índices
más claros de diagnóstico. En las patologías narcisísticas, rara vez el paciente lo es en forma acabada
y homogénea, también hay corrientes de vida psíquica de procesamiento neurótico.
Defensas
Son los mecanismos defensivos de estos pacientes los que mejor informan de lo vulnerable y
primitivo de su constitución.
La idealización, la tríada maníaca (control, triunfo y desprecio). La negación y la identificación
proyectiva estarán en relación a las características más agresivas o persecutorias.
Las defensas se activan a fin de evitar movilizaciones afectivas excesivas, la economía psíquica
narcisista se revela con grandes oposiciones al cambio, o sea, inercia pulsional, sin desmedro de un
desborde pulsional en movimientos de rabia narcisista.
Que el psiquismo tenga una aureola de logros y adaptación mejor lograda que en los mismos
neuróticos, está ligado a una capacidad intelectual destacable, y una pulsionalidad sobre la cual se
logra el control. Sin embargo no es raro que muchas veces se malogre una tendencia brillante por lo
insoportable de la ansiedad o angustia que toda tarea o todo posible vínculo exige.
Frente a sus tendencias más primitivas y regresivas el paciente se siente atemorizado,
avergonzado, hipocondríaco y es importante que pueda darse cuenta y atravesar el sentimiento de
extrañeza a sí y al otro.
La autora insiste en la alternancia y predominios (incluso por épocas) de discursos neuróticos,
con mejor vínculo con el trabajo, la creatividad o los otros, así como también pacientes con un monto
de rabia, avidez e incapacidad de soportar frustraciones de su dependencia, que en un momento
determinado tienen explosiones o implosiones que los acercan a los border o a sus formas más
estabilizadas.
Identificaciones
Encontramos el desdoblamiento especular en el vínculo intersubjetivo. Son las llamadas
identificaciones planas, especulares, donde queda en claro el déficit de la terceridad. En la
transferencia, el paciente reconoce al analista como separado y autónomo pero le atribuye valor en
relación con sus necesidades narcisísticas.
Las transferencias especulares e idealizadoras son las formas típicas y activas de las posiciones
básicas de la libido narcisista. Ellas son las responsables de la obstaculización de los vínculos y su
devenir, por fijación y regresión en el contacto consigo mismo y con el mundo.
Superyó
Existe un predominio del yo ideal como relación binaria, narcisista, lo cual lleva a una sobreexigencia
por una parte, e insuficiencias, por otra, pero siempre sufrimiento por dependencias y sometimiento.
Recordemos que ese yo-ideal es una conceptualización que permite representarnos el estado de
fusión más primario a partir de las primeras identificaciones y que permite colegir el porqué de la
omnipotencia, autosuficiencia y sobrevaloración.
En cuanto a la tensión entre Yo y Superyó, deberá ser entendida en cada singularidad, si existe un
predominio del Superyó tanático, primitivo y persecutorio, o si el ideal del yo narcisista es tan brutal
y exigente, que el yo no tiene opciones de sentir satisfacción. También hay un tipo de Superyó muy
abstracto que es obstaculizante en los vínculos emocionales y aplana toda posible vinculación.
Las tendencias más primitivas, agresivas, retaliativas del Superyó conservan esta característica
porque no logran integrarse a los aspectos habilitantes del Superyó, o no son cualitativa o
cuantitativamente suficientes. Esto último está ligado a fijaciones orales agresivas y es lo que pone
en marcha la identificación proyectiva.
Constitución
En general, estos pacientes se constituyen en vínculos primarios con regulaciones inestables, sus
padres no están a la altura de su función, ni en condiciones de hacerse cargo de la tensión psíquica
que significa el nacimiento de un bebé y su lenta y progresiva inclusión en el mundo de ellos.
La función materna se cumple en una cierta organización témporo-espacial, pero hay una distancia,
insensibilidad, e indiferencia que dificulta y obstaculiza su función de reveriê.
En general padres con pobreza de catectización, siempre irritables, y carentes de una función de
autosostén ellos mismos.
Se trata de una madre generalmente ella misma narcisista, que alterna momentos sobreprotectores,
con invasores, por lo tanto hay gran imprevisibilidad en el contacto.
La inclusión del niño en el mundo narcisista de la madre (por ciertos períodos) crea en él la fantasía
de creerse “especial”, que no es sino el núcleo del sí mismo grandioso.
Esta tendencia de la madre de los narcisistas a constituir al niño en algo muy especial está ligada a
compensar, restituir o a ser admiradas por los demás, desean que este hijo sea único, brillante, genio,
adinerado, etc. Los cuidados de estas mamás son cuidados “como sí”.
El bebé vive en un clima de frustración oral, resentimiento y agresión, y por déficit de la función de
reveriê no le es devuelto elaborativamente todo lo fragmentado y desarticulado de los primeros
meses de vida. En este clima, tener al otro se volverá una empresa imposible, y tenderá a ser el otro
(identificación adhesiva, bidimiensional, especular), no pudiendo discriminarse de él, situación que
se ve refrendada por la función del padre como operación deficitaria.
Estos pacientes, siendo niños, tienen tendencias claustrofóbicas, encerrados en sí mismos,
despersonalizados, dependientes del otro para elaborar cualquier tarea o juego de la vida cotidiana.
Les es insoportable ser uno más, se sienten desatendidos, tristes o despojados, pero a su vez, la
soledad les resulta reparadora de los estados de angustia, o desesperante.
“Personalidad borderline”- Pereira (Apuntes de clase)
DSM IV (Eje 2: trastornos de la personalidad)
Es un patrón permanente de experiencias internas y de comportamiento que se aparta de las
expectativas de la cultura de ese sujeto. Este patrón se manifiesta en diferentes áreas:
1. Cognición las conductas y la forma de percibir e interpretarse a sí, a los demás y a los
acontecimientos;
2. Afectividad adecuación de la respuesta emocional;
3. Actividad interpersonal
4. Control de los impulsos
Este patrón de la personalidad es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones y
personas.
Definimos borderline como una organización fronteriza de la personalidad, patológica, específica y
estable (estable en su desorden). No es una transición entre la neurosis y la psicosis.
Criterios estructurales
En el trastorno límite hay una difusión de la identidad, hay aspectos contradictorios del sí-mismo y
de los demás. Por lo tanto, la identidad está pobremente integrada.
Operaciones defensivas
En el trastorno límite la principal defensa es la escisión, la idealización primitiva, identificación
proyectiva, negación y omnipotencia de evaluación (al no haber un yo integrado, no tiene la
capacidad de unir al objeto total).
Estas defensas protegen de la desintegración y de la fusión sí-mismo-objeto.
Prueba de realidad
Tanto en la psicosis como en el trastorno borderline hay alteraciones profundas en la relación con la
realidad y en los sentimientos respecto a la realidad. Hay microdelirios, por lo tanto, se pierde el
límite de realidad. Predomina la difusión.

Neurosis Integración

Borderline Difusión
Psicosis Despersonalización

En cuanto al consumo de sustancias y hechos delictivos, debemos hacer un diagnóstico diferencial

con el psicópata, el cual realiza esto en búsqueda de placer. El borderline, en cambio, lo hace porque
pierde el examen de realidad.
Características clínicas en niños y adolescentes
Lactantes y preescolares
 Hiperactividad;
 Irritabilidad;
 Trastornos del sueño;
 Trastornos de la alimentación;
 Caprichos y berrinches;
 Comparte mucho con el trastorno por déficit atencional con hiperactividad.
Preescolar-escolar
 Ansiedad estable (siempre tensos);
 Malhumor;
 Irritables;
 Explosiones de ira;
 Tormentos afectivos;
 Provocativos, desafiantes;
 Establecen relaciones controladoras con los pares, son coercitivos.
Luego del Edipo se pesquisa cierta distorsión de la realidad.
 Defensas pobres y rígidas;
 Interpretación egocéntrica de la realidad (latencia);
 Relaciones inestables, idealizaciones y devaluaciones transitorias de manera permanente;
 Sentimientos hostiles, ira;
 Seducción agresiva;
 Manipulación para llamar la atención;
 Sensación de vacío intenso, frente a lo cual consumen alcohol y drogas, lo cual genera
sensación de placer, tranquilidad;
 Conductas de automutilación, suicidas, para escapar de la sensación de vacío;
 Ansiedad crónica y estable;
 Automutilación del cuerpo que tiene que ver con la necesidad de sentir algo en el cuerpo;
 Creencias muy rígidas;
  Necesitan tener la ilusión de control;
 Los episodios psicóticos son de corta duración;
 Anhedonia (sensación de aburrimiento, vacío).
Clínica del border
Es una patología no curable, sino estabilizable. Se los medica con estabilizadores del ánimo
(benzodiazeplinas-BZD-). La medicina apunta a lo sintomático (ansiedad, impulsividad).
Entrevista estructural (Kenberg)
Debe tender a la integración de los aspectos disociados. Tiene rasgos paranoides y esto lo manifiesta
en la dinámica transferencial. Los narcisistas son controladores.
Kenberg propone tres momentos:
1. Clarificación se debe clarificar los aspectos poco claros del yo y de los objetos. El terapeuta
le va esclareciendo (Contenidos precc-cc). Se apunta a las conductas, las que tienen cierta
confusión. Es una intervención donde el terapeuta le clarifica la confusión. En un discurso de un
paciente confuso y desorganizado, uno debe clarificar la confusión. Para ello se le devuelven las
mismas palabras, marcando espacio y tiempo.
2. Confrontación se deben confrontar los aspectos buenos y malos, contradictorios que tiene
de él y de los otros. Debemos tomar escenas del discurso del paciente que sean bien
contradictorias. Tanto los aspectos buenos y malos están escindidos y la expresión de devaluación
puede ser la ira (propia del niño pre-genital). La ira se manifiesta cuando se frustran, por no haber
tolerancia a la frustración (a diferencia del psicótico, que rechaza y se produce la introversión
libidinal). No hay capacidad de postergación. Las satisfacciones tienen que ser inmediatas.
3. Interpretación no se trata de la interpretación psicoanalítica. En realidad es una
construcción. Uno debe, frente al acto, proveer al paciente de herramientas para que piense el acto
(“¿Por qué lo hiciste?”). Es una forma de construirle el razonamiento porque el paciente cuento lo
que hizo, no el para qué o por qué. Luego iremos uniendo diferentes episodios históricos. Es decir,
se trata de hacerle pensar qué móvil lo llevó a hacer eso. Tiene que ver con construir el
pensamiento, con incorporar lo que hace con lo que piensa, ya que el pensamiento está escindido
del acto. Luego se buscará unir lo que dice con lo que siente.
Criterios diagnósticos
 Esfuerzos frenéticos por parte del paciente para evitar el abandono (real o imaginario);
 El patrón de relaciones inestables se caracteriza por la idealización y la devaluación;
 La autoimagen es inestable;
 En cuanto a la impulsividad, es potencialmente dañina para sí mismo;
 El intento suicida es recurrente y también es recurrente la automutilación;
 Inestabilidad afectiva que se manifiesta en:

1. intensa disforia;
2. irritabilidad;
3. ansiedad.
 Sentimiento crónico de vacío;
 Ira inapropiada e imposibilidad de controlarla;
 Ideación paranoide;
  Temor al abandono;
 Anhedonia.
Nacimiento psicológico del infante humano
En los border hay patología por la precariedad en el armado del yo. Remite a un déficit en los límites
primarios. Hay simbiosis, estado de indiferenciación madre-hijo. En el acto intrapsíquico, lo que se
internalizar es una fusión somatopsíquica donde el niño queda en estado de omnipotencia en ese
vínculo. La idea de construir una subjetividad implica una matriz simbólica que dará lugar a la
subjetivación, por lo tanto, tanto en la psicosis como en el borderline se produce un trastorno en ese
pasaje. La neurosis, en cambio, tiene un aparato psíquico acabado.
El bebé tiene una dependencia total donde el yo es puro instinto y no tiene capacidad de control de
lo pulsional, por lo cual, depende de la madre.
El nacimiento biológico es cronológico, en cambio, el nacimiento psicológico es progresivo, lento. Este
crecimiento es más lento que el físico.
El proceso de separación e individuación es un duelo que dura toda la vida. El border no ha podido
superar la separación, proceso constitutivo y normal de todo infante. Esto se ve en la transferencia e
implica una amenaza de pérdida y habla de inferencias abstractas.
Mahler habla de una fase autística que es un bebé puro narcisismo. Hay un yo- no yo indiferenciado
donde el canal de comunicación está indiferenciado y la satisfacción la atribuye a la omnipotencia.
Priman el placer y la omnipotencia incondicional.
Hay una segunda fase llamada simbiótica normal, donde se vislumbra una oscura conciencia. Hay
cierta percepción que empieza a circular y hay un objeto que satisface una necesidad. Una órbita
simbiótica entre el bebé y la madre, donde el bebé empieza a registrar un objeto. Es el momento de
fusión alucinatoria y cierta representación de la madre como límite mamá-bebé. Desde el niño no hay
diferenciación.
Aquí comienza a construirse el yo, se toma noción de los cuidados de la mamá, que desplaza libido
sobre el bebé.
A partir del cuarto mes empieza cierta discriminación que coincide con una crisis madurativa. Hay
discriminación entre lo propioceptivo y lo sensoperceptivo. El bebé empieza a tener cierto
reconocimiento del cuerpo. Se pone en marcha el proceso de individuación-separación. El bebé debe
lograr salir de la órbita simbiótica y delimita el yo. Se entra a la individuación con la presencia activa
o no de la ley, que colabora o no en la separación.
Hay ejercitación con el cuerpo, lo cual coincide con los procesos de inteligencia de Piaget. El niño
empieza a construir el objeto. Aparece el gateo, donde corporalmente se aleja de la madre, lo cual le
permite adquirir mayor discriminación.
Cuando adquiere la posición erecta, empieza a deambular y se hace patente la separación física, la
cual acelera los procesos de separación. Se da el alejamiento y acercamiento (va y vuelve). El volver
tiene que ver con chequear la presencia materna real necesaria para internalizarla. Hay una madre
involucrada en el acercamiento y alejamiento del bebé. Que la madre esté presente vuelve predecible
lo impredecible. Se va transformando la omnipotencia inicial en autonomía, indiferencia. El niño
podrá así evocarla en ausencia.
A los dos años hay una clara diferenciación yo- no yo como objetos diferentes.
Borderline
Entre los 18 y 24 meses tiene la crisis de acercamiento. Es el punto estratégico en el desarrollo de la
subjetividad. El alejamiento y acercamiento no se constituye como tal y hay una crisis. Se necesita
una madre que estimule la separación, tolere la ambivalencia para que el bebé logre la autonomía
yoica, que sea soporte del bebé. Para Mahler hay fijaciones en esta etapa porque se producen
escisiones en el aparato psíquico del border. Hay escisiones en la internalización mental del objeto
madre, del objeto completo, totalizador. El objeto internalizado de manera escindida. Esto se ve en el
pendular entre la omnipotencia y devaluación del border (en la clínica).
Este intento fallido logra angustia de separación y es de tipo automática, psicótica.

Patología limítrofe para Mahler

 Falla en la internalización del objeto;
 Angustia de separación;
 Fijaciones en la etapa de separación (bueno-malo);
 La defensa es la omnipotencia y devaluación.
Hay escisiones en objeto bueno-malo. Se tiene que defender de esto (defensas primarias):
omnipotencia y devaluación. Se defiende de la difusión de la identidad (a diferencia de la psicosis,
donde hay disolución de identidad).
El yo con escisiones se inunda de agresión no neutralizada, no sublima. Por eso se denigra a sí mismo.
Hay una imagen corporal sumamente erotizada de sí mismo (promiscuidad). Buscan fusionarse con
el otro, lo cual da tranquilidad (lo mismo pasa en la transferencia). La fusión le da condición de
existencia.
Kenberg habla de un narcisismo maligno, donde hay un sí mismo grandioso, patológico e infiltrado
por agresión no mediatizada (porque no hay represión). Los deseos son grandiosos y sádicos. En la
transferencia hay regresiones masivas, paranoides con episodios micro-psicóticos y
autodestructividad crónica, intentos de suicidio, deshonestidad grave (sabotea el encuadre).
Hay un triunfo sádico sobre el terapeuta, como los niños.
El aparato psíquico liga espontáneamente en el neurótico. En los border y narcisistas hay que
construir el encuadre porque actúan la disociación. El saboteamiento lo pone en acto.
Se debe poner límite en espacio y tiempo. El terapeuta debe soportar conductas de inoculación,
sostener el control permanente que ejerce el paciente.