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ÍNDICE
1. GENERALIDADES
2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
3. REUNIÓN DE APERTURA
4. INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
14. ANEXOS
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EVALUACION COMPLEMENTARIA
ORGANIZACIÓN CLINICA BONNADONA
PREVENIR S.A.S.
1. GENERALIDADES
CÓDIGO SECTOR: EA 38
2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
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ORGANIZACIÓN CLINICA BONNADONA
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3. REUNIÓN DE APERTURA
La reunión de apertura se realizó en uno de los salones de reuniones del Hotel GHL
Collection cercano a la clínica; contó con la participación de 110 asistentes, fue liderada
por el Doctor Carlos Alberto Osorio, Gerente de la Clínica y contó con la participación del
Dr. Germán Nicolas Villegas, Gerente médico; previamente fue coordinada la agenda a
desarrollar. La reunión inicia con el saludo a los asistentes por parte de la Organización;
luego la reunión continúa con la exposición por parte del evaluador Líder de las hojas de
vida de los evaluadores, la presentación del objetivo de la evaluación, resumen de la
agenda y la metodología de la evaluación.
A la institución se le requirió que en la presentación incluyera entre otros temas: cambios
de la organización, avances en la gestión con relación a la evaluación anterior avances en
los requerimientos de los ejes de la acreditación, inversiones realizadas, informe acerca del
proceso de la autoevaluación de los estándares asistenciales, de apoyo y de mejoramiento
y en la conformación de los equipos y resultados de los planes de mejoramiento con base
en las oportunidades de mejoramiento evidenciadas en la visita anterior; al respecto el
Doctor Carlos Alberto Osorio presentó:
“Una pasión que se convirtió en Visión”, menciona como la organización nace del trabajo
paralelo de dos organizaciones: La clínica Bonnadona, especialista en hematología y
oncología y la Clínica Prevenir, prestadora de servicios médicos hospitalarios de primero,
segundo y tercer nivel; para ofrecer un servicio integral el 5 de mayo del 2011 realizan la
fusión definitiva de estas dos instituciones bajo una nueva razón social Organización
Clínica Bonnadona Prevenir: “Somos una institución que cuenta con un valioso equipo
de colaboradores y excelente recurso tecnológico comprometidos a ofrecer un servicio
óptimo y de la mejor calidad a toda la Costa Caribe; salvaguardando siempre la vida y la
seguridad, repercutiendo en beneficio para todos”. La reunión además de los colaboradores
contó con la participación de pacientes y sus familias, de delegados de la Secretaria de
Salud local y Departamental, EPS, proveedores y liga de usuarios.
Comenta la conformación del comité de dirección, la misión y visión al 2020, los valores y
principios y como objetivos de calidad señala: garantizar el desarrollo de procesos
accesibles, oportunos, continuos, pertinentes, eficaces, eficientes, efectivos y seguros,
mediante la estandarización e integración de los procesos misionales y de apoyo; aumentar
la satisfacción del paciente y familia, mediante una atención con resultados clínicos
efectivos; mantener la sostenibilidad financiera organizacional mediante procesos eficaces,
eficientes y efectivos que permitan aumentar el bienestar de los colaboradores y promover
la mejora continua mediante el desarrollo de herramientas orientadas a alcanzar
estándares superiores de calidad. Lista las políticas institucionales de: calidad,
humanización, seguridad y gestión de riesgo y responsabilidad social además cuentan con
11 políticas complementarias: seguridad y salud en el trabajo, no alcohol, no drogas, no
fumadores, ambiental, no reuso de insumos y dispositivos médicos, seguridad y calidad de
la información, manejo de los registros clínicos, uso de nuevas tecnologías, compra de
medicamentos y dispositivos médicos y gestión humana. y mencionan el inicio del
programa de buen gobierno corporativo.
Actualmente cuentan con 1126 colaboradores y 33000 mts2 en siete (7) pisos. Resalta el
avance obtenido a la fecha del 74.4% en el plan estratégico 2018-2020 relacionado por las
líneas estratégicas de gestión clínica con el objetivo estratégico de consolidar el modelo de
atención centrado en resultados en salud (Avance del 71%), mejoramiento de la calidad
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RECONOCIMIENTO INSTITUCIONAL
Una vez finalizada la reunión de apertura, los evaluadores en compañía del Gerente, el
Gerente médico y la Jefe de Calidad realizaron recorrido por los servicios de Urgencias,
Triage, hospitalización, cirugía y las unidades de cuidado intensivo.
Durante los recorridos se observaron áreas señalizadas, amplias, limpias y organizadas,
buzones de quejas y sugerencias distribuidos en sitios estratégicos, canecas con etiquetas
y los colores normativos para la segregación de residuos hospitalarios, equipos de
emergencias y balas de oxigeno aseguradas. Se visualizaron carteleras, pantallas
informativas y folletos, sistema de detección de armas para visitantes desde el ingreso,
identificación visible del equipo de salud, cafeterías para el personal y visitantes,
disponibilidad de dispensadores para la higienización de manos en los servicios
asistenciales y señalización de medidas de aislamiento.
4. INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
La Organización clínica Bonnadona Prevenir S.A, fue creada inicialmente como sociedad
limitada en 1993, luego fue trasformada en sociedad anónima (2008), y en el 2014 en
Sociedad por Acciones Simplificada. El 7 de abril de 2011, la Clínica Hematoncológica
Bonnadona S.A. se fusionó absorbiendo a Clínica de Medicina Integral Prevenir S.A. bajo
la denominación actual, con escritura pública 260.
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del 30% para 2016-2017 y en ISEM 2018 representa el 0,1% del total atendido. La
población de pacientes particulares aumentó en 2015-2016 y disminuyo 59% para el
periodo 2016-2017 y en el ISEM 2018 representa el 1%. La población atendida otros
corresponden a pacientes de medicina prepagada, póliza de salud y pacientes
internacionales la cual disminuye en 66% para 2016-2017 y corresponde al 1% de la
población atendida en 2017 y en el ISEM 2018.
• Servicios ofertados
La Organización Clínica Bonnadona – Prevenir S.A.S. cuenta con certificado de
cumplimiento del sistema único de habilitación expedido por la Secretaría de Salud Distrital
de Barranquilla con código de prestador 0800100544-01 del 10 de octubre de 2017, para
los servicios de:
• Urgencias
• Internación: Hospitalización general adulto, general pediátrica, cuidado intermedio
e intensivo pediátrico, cuidado intermedio e intensivo adulto.
• Cirugía: cirugía de cabeza y cuello, cirugía general, cirugía ginecológica, cirugía
ortopédica, cirugía maxilofacial, cirugía otorrinolaringología, cirugía oncológica,
cirugía pediátrica, cirugía plástica y estética, cirugía vascular y angiológica, cirugía
urológica, cirugía endovascular neurológica, cirugía oncológica pediátrica, cirugía
de la mano, cirugía de mama y tumores tejidos blandos, cirugía dermatológica,
cirugía de tórax, cirugía gastrointestinal, cirugía plástica oncológica.
• Consulta Externa: consulta de anestesia, cardiología, cirugía cardiovascular,
cirugía general, dolor y cuidados paliativos, hematología, nutrición y dietética,
oncología clínica, ortopedia y traumatología, psicología, urología, cirugía de cabeza
y cuello, cirugía dermatológica, cirugía plástica oncológica, cirugía oncológica,
cirugía ginecológica oncológica, neurocirugía, oncología y hematología pediátrica,
urología oncológica, hematología oncológica.
• Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica: diagnóstico
cardiovascular, endoscopia digestiva, hemodinamia, quimioterapia, radioterapia,
transfusión sanguínea, servicio farmacéutico, terapia respiratoria, ecocardiografía,
electrofisiología, marcapasos y arritmias cardíacas, fisioterapia y proceso de
esterilización.
• Transporte Asistencial Medicalizado.
Servicio Fecha de
apertura
202-Cirugía Cardiovascular 23/11/2017
206-Cirugía Neurológica 26/07/2018
306-Cirugía Pediátrica 24/03/2018
316-Gastroenterología 24/03/2018
317-Genética 24/03/2018
330-Nefrología 24/03/2018
332-Neurología 24/03/2018
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340-Otorrinolaringología 24/03/2018
356-Otras Consultas De Especialidad - No Oncológico 18/08/2017
366-Cirugía De Tórax 24/03/2018
367-Cirugía Gastrointestinal 24/03/2018
372-Cirugía Vascular 24/03/2018
377-Coloproctología 24/03/2018
386-Neumología Pediátrica 24/03/2018
393-Ortopedia Oncológica 10/08/2017
816-Atención Domiciliaria De Paciente Crónico Sin Ventilador 10/08/2017
• Camas disponibles
Durante la evaluación, luego de verificación con la líder de calidad, realizan novedad de
cierre de dos camas de la unidad de cuidado intermedio adulto. Actualmente, la Clínica
cuenta con 218 camas de hospitalización adultos, 26 de hospitalización pediátrica, 26
camas de cuidado intermedio adulto y 23 de cuidado intensivo, cinco (5) camas de Cuidado
Intermedio Pediátrico y cuatro (4) de cuidado intensivo, siete (7) quirófanos, 32 sillas de
quimioterapia, una sala de procedimientos y 71 cubículos de urgencias.
La institución tuvo un aumento de personal del 9,7% respecto de 2017, pasando de 1032
colaboradores en total a 1123 en 2018, los cambios más significativos se dieron a nivel de
personal asistencial, pasaron de 616 en 2017 a 633 en 2018, el número de especialistas
también aumentó en 2017 habían 113 y en 2018 pasaron a 136, pasaron de dos (2)
psicólogas en 2017 a cuatro (4) en 2018, los médicos generales pasaron de 32 en 2017 a
44 en 2018, y los químicos farmacéuticos pasaron de siete (7) en el 2017 a diez (10) en el
2018.
• Estructura organizacional
En la Organización Clínica Bonnadona Prevenir SAS, el órgano máximo de dirección
corresponde a la asamblea de accionistas, de quienes depende la gerencia; desde el 2014
la junta directiva fue remplazada por el Comité de Dirección con el asesoramiento de la
“Junta de Asesores”. Definieron direccionamiento estratégico 2018-2020 centrado en
generar alianzas comerciales con empresas de medicina prepagada y/o planes
complementarios, mantener el sistema de acreditación, así como fortalecer el gobierno
corporativo y la gestión clínica, desarrollar el programa de Investigación, Desarrollo e
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• Misión
La misión y visión institucional fue revisada, actualizada y aprobada por el Comité de
Dirección de la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A. según acta #19 del
03/03/2018, en la que incluyeron la gestión clínica, quedando así:
“Brindar servicios de salud de mediana y alta complejidad con énfasis en Hemato-
oncología, garantizando la seguridad del paciente, humanización, la gestión clínica y el
compromiso con los colaboradores”.
• Visión
La visión institucional fue revisada, actualizada y aprobada por el Comité de Dirección de
la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A. según acta #19 del 03/03/2018, en la que
incluyeron el sentido de responsabilidad social, quedando de la siguiente manera:
“Ser reconocida a nivel nacional como una Institución prestadora de servicios de salud en
mediana y alta complejidad. Líderes en hemato-oncología con altos estándares científicos,
tecnológicos, humanos y con sentido de responsabilidad social”.
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• Principios
Los principios fueron creados según acta # 21 del 28/07/2018 por el Comité de Dirección
de la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A.
Equidad: Tratamiento justo acorde a necesidades diferenciales de los grupos de interés.
Transparencia: Actuamos y comunicamos abiertamente de forma clara, precisa, imparcial
y completa.
Rectitud: Generamos un ambiente por medio del cual se equilibren los intereses de todos
nuestros usuarios y colaboradores con los intereses de la Compañía.
Compromiso: Asumimos nuestros compromisos, políticas y valores organizacionales, con
una filosofía que implica tomar conciencia de la importancia que tiene el cumplir con el
desarrollo de nuestro trabajo dentro de los plazos estipulados.
Humildad: Procedemos en nuestras actuaciones con nobleza, reconociendo nuestros
aciertos y desaciertos, mostrando disposición para corregir o enmendar lo que sea
necesario en beneficio de los usuarios y la Compañía.
Diálogo: Realizamos esfuerzos para la búsqueda de la verdad y la resolución de los
conflictos que se presenten con los diferentes grupos de interés.
• Valores
Fueron revisados y ratificados según acta #19 del 03/03/2018 por el Comité de Dirección
de la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A:
Sensibilidad: Interés natural de la persona a dejarse llevar de los afectos de compasión,
humanidad y ternura.
Respeto: Reconocer, tolerar y valorar las diferencias de opinión y manera de ser
mientras no afecten a las demás personas.
Lealtad: Desarrollar la conciencia que implica cumplir con un compromiso aún frente a
las circunstancias cambiantes o adversas.
Honestidad: Actuar con base en la verdad y la justicia. Ser decente, reservado,
razonable y honrado.
Responsabilidad: Cumplir con nuestras obligaciones o que pone cuidado y atención en
lo que hace o decide y acepta las consecuencias de un hecho realizado libremente.
• Política de Seguridad
“Garantizar la identificación, gestión y seguimiento de los riesgos clínicos y administrativos,
con el fin de generar cultura de seguridad, favoreciendo el mejoramiento continuo de los
procesos de atención y la disminución de la ocurrencia de eventos adversos evitables y
accidentes en la prestación del servicio”.
• Política de Humanización
“Somos una organización que considera a sus colaboradores y pacientes en sus
dimensiones física, emocional, social y espiritual, enmarcada en los valores de Respeto,
Honestidad, Responsabilidad, Sensibilidad, Lealtad; garantizando un trato digno en el
proceso de la Atención”
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84% lo registran entre otras causas, histerectomía con un 4%, tiroidectomía con un 3%,
prostatectomía con un 2%, colocación de catéter central con un 2%, escarectomía con un
2%, lavado quirúrgico, apendicectomía, y mastectomía con un 1% cada una de estas.
Para la unidad de cuidados intensivos la principal causa registrada en hospitalización es
otras causas con un 90%, sepsis con un 3%, infarto agudo de miocardio con el 2%,
neumonía, angina inestable, y ECV isquémico, leucemia linfoide aguda cada una con el
1%. En el servicio de urgencias la principal causa de morbilidad para el 2018 fue otras
causas con el 81%, dolor abdominal con el 5%, síndrome febril con el 4%, enfermedad
diarreica aguda con el 4%, infección de vías urinarias y resfriado común con el 2% cada
una de estas. Para consulta externa la principal causa registrada para el 2018 fue otras
causas con el 69%, cáncer de mama con el 12%, cáncer de próstata con el 4%, cáncer de
cérvix con el 3%, cáncer de ovario con el 2%, cáncer de colon con el 2%, cáncer de piel
con el 2%, hiperplasia de la próstata con el 2%, cáncer de recto, anemia por deficiencia de
hierro, purpura trombocitopénica con el 1% cada una de estas. Mientras que, en cirugía
ambulatoria en el 2018, otras causas representaron el 69%, resección de tumor benigno o
maligno el 15%, cistoscopia el 7%, colonoscopia 3%, endoscopia 2%, colecistectomía con
el 2%, legrado, herniorrafía inguinal, y fibrobroncoscopias con el 1% cada uno.
Del perfil general de mortalidad institucional de 2018 la principal causa fue otras causas
con el 90%, y para el 2017 el 75%, seguido de cáncer de colon con el 3% para el 2018 y
2017. Para el 2017 la segunda causa de mortalidad fue cáncer de mama, esta misma
patología para 2018 registró 1%, cáncer de cérvix para el 2018 registró un 2%, y para 2017
el 3%, cáncer de próstata para 2018 registró el 1% y para el 2017 el 3%, cáncer de pulmón
para 2018 y 2017 registró un 2%, al igual que Linfoma.
En el específico por cada servicio la mayor distribución al igual que en el perfil de
morbilidad, la mayor participación la representan otras causas, hospitalización adultos con
el 83%, hospitalización de pediatría con el 74%, urgencias el 82%, hospitalización de cirugía
100%, unidad de cuidados intensivos con el 100%.
Es conveniente que la institución avance en fortalecer la calidad del registro de los
diagnósticos en la historia clínica, que les permita lograr diferenciar las otras causas de los
diagnósticos, que tanto en el perfil de morbilidad como el de mortalidad representan la
mayor participación.
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llegar a ser una empresa eficaz, humanizada trabajando en la gestión del riesgo, la
seguridad del paciente y la humanización.
hospitalización, (25%) consulta externa, (8%) cirugía, (6%) urgencias, (5,4%) call center
dentro de las más representativas. El porcentaje de quejas por motivos con corte a octubre
muestra: 24,4% por falta de oportunidad, 13.3% por demora en el servicio, 11.6% por
cancelación de citas o procedimientos, 8% por mala atención, 7% por falta de humanización
dentro de las principales. Con corte a octubre en promedio la oportunidad en la respuesta
a las quejas es del 97%, el número de quejas respondidas a tiempo fue de 458. El
porcentaje de quejas pacientes atendidos (n=101409) fue 0.42% en promedio con corte a
octubre con una meta del 1%. El tiempo promedio de respuesta a las quejas es de 11 días.
Además, reportan 25 reclamos relacionados con: demora en el servicio (28%), demora en
entrega de resultados (24%), falta de medicamentos (12%), falta de oportunidad (12%)
entre las causas principales.
Realizan verificación de las respuestas a las quejas reportando satisfacción en la mayoría
de los usuarios, 48 usuarios no contestaron al llamado y dos (2) usuarios reportaron
insatisfacción con la respuesta recibida. Se sugiere establecer seguimiento a la efectividad
de las llamadas y progresar en la implementación de las encuestas rápidas de satisfacción.
Diariamente se reúnen en el grupo administrativo “Sinergia” en donde notifican a la
Gerencia las quejas y casos complejos, para su conocimiento y toma de decisiones.
Reportan 14 derechos de petición con corte a octubre, relacionados entre otros con
asignación de citas, suministro de medicamentos e inoportunidad en procedimientos. Las
aseguradoras que presentan mayor número de quejas son Coomeva, Salud Total,
Coosalud y Nueva EPS. La proporción de felicitaciones por queja se encuentra en 3,1 (479
quejas con relación a 1511 felicitaciones).
Por otra parte, documentan 118 tutelas, tres (3) contra la clínica y 115 vinculantes, 26 de
ellas pendientes por fallo; y de un total de 10 investigaciones administrativas evidencian
cuatro (4) sanciones, tres (3) en curso y tres (3) absueltas.
Respecto a la oportunidad de mejoramiento: Consolidar las estrategias de despliegue al
Paciente y familia, de los mecanismos de expresión con que cuenta la institución, así como
desarrollar estrategias para la retroalimentación a los usuarios de los resultados del
proceso de Quejas, reclamos, sugerencias, y felicitaciones. Ajustaron el manual de
comunicaciones institucional con la información sobre los mecanismos de expresión y el
procedimiento de PQRSF incluyendo los mecanismos de expresión y alcance. Evidencian
boletines informativos para los pacientes y su familia con los resultados de satisfacción
general y el total de quejas y felicitaciones que con corte a noviembre registran socialización
a 1708 usuarios; listados de usuarios que reciben esta información, y socializaciones de
los mecanismos a los que pueden acceder para instaurar una PQRS o felicitación, con corte
a noviembre registran socialización a 1568 usuarios. Además, instalaron pantallas en las
salas de espera de los servicios de consulta externa y urgencias para proyectar la
información de los indicadores de PQRSF, al igual que, en la pantalla externa de la clínica.
Durante este año divulgaron a 317 colaboradores los mecanismos de escucha del usuario
y su familia y se encuentra en prueba piloto la realización de encuestas rápidas de
satisfacción con la herramienta de Google drive. En los recorridos de los servicios
asistenciales se evidencian tabletas con video del protocolo de bienvenida mediante el que
comunican entre otros temas: los horarios de visitas y alimentación, deberes y derechos,
mecanismos de expresión, plan de beneficios, copagos e información de emergencias y
desastres. Los resultados de la comprensión de la información entregada en el protocolo
de bienvenida a los pacientes reportan 95%. Oportunidad de mejora solucionada.
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Con base en el oficio remitido por la junta nacional de acreditación a la institución donde
consolidan las fortalezas y oportunidades de mejoramiento, la institución abordo y
desarrollo todas las acciones de mejora planteadas, las cuales aparecen descritas en las
secciones correspondientes.
En cuanto a las oportunidades de mejoramiento: La institución debe trabajar a fondo para
consolidar en forma integral su gestión clínica, hacer una revisión integral del
comportamiento de sus indicadores de infecciones y analizar las causas del incremento en
la frecuencia de las mismas y desarrollar estrategias para su reducción; analizar el
comportamiento institucional en la adopción y aplicación de guías de manejo clínico,
evaluar la integralidad de la atención y costo efectividad de las intervenciones que realiza
y Consolidar el enfoque de Gestión Clínica, como componente crítico para obtener
resultados de desenlace clínico, costo efectividad y eficiencia organizacional. La institución
amplió el alcance de la gestión clínica, lo incluyó desde el direccionamiento estratégico
2018- 2020, articulado a la gestión del riesgo y la seguridad del paciente. Con el fin de
alcanzar los objetivos planteados en la misión organizacional y el plan estratégico actual,
la Institución orientó el modelo de atención en la eficacia, efectividad y eficiencia.
Desarrollaron unidades funcionales que propenden por la estandarización de los procesos
clínicos y administrativos y la mitigación de los riesgos clínicos, administrativos, operativos
y financieros. Para la implementación están estandarizando desde los procesos, y el
desarrollo de unidades funcionales, logrando implementar cirugía en un 86%, urgencias en
el 100%, servicios ambulatorios 57%, y para 2019 tienen definido terminar las que faltan y
realizar la implementación de la unidad funcional de hospitalización. Desde el punto de vista
de infecciones se logró reducir la tasa global de infecciones comparado 2017 en que se
obtuvo un resultado 1.91, y para 2018 a partir del fortalecimiento de las acciones de higiene
de manos, de aislamiento, de manejo de dispositivos médicos el resultado disminuyó a 1.3,
en total se obtuvo un reporte de 160 infecciones, 297 casos sospechosos y 137
descartados.
Realizan seguimiento trimestral en el comité de gestión clínica y de seguridad del paciente.
En este espacio adicionalmente se realiza el seguimiento de las guías, para el momento de
la visita tenían implementadas 90 guías con una adherencia del 61%.
La institución se encuentra en proceso de implementación de las rutas integrales de
atención en salud, el mayor avance se demuestra en la ruta de cáncer y en la de promoción
y mantenimiento de la salud, para lo cual se realizó la participación en los juegos centro
americanos, han realizado a 400 personas tamizaje visual, realizan tamizaje para tensión
arterial, brindan educación en hábitos saludables, campeonatos de futbol anual, y
estrategias para el abandono de drogas y alcohol. La oportunidad de mejora se encuentra
en proceso.
Respecto a las oportunidades de mejoramiento: evaluar en forma sistemática sus avances
en diferentes frentes, analizar las tendencias y comportamientos de indicadores, detectar
fallas no corregidas, identificar posibilidades de mejoramiento, valerse de la referenciación
comparativa y del aprendizaje de buenas prácticas, implementar estrategias acordes con
los hallazgos y posibilidades de mejora, definir metas específicas y evaluar su
cumplimiento. Así como, desarrollar estrategias que permitan medir la efectividad de las
acciones de mejora implementadas y fortalecer la integración de las oportunidades de
mejora originadas en las diferentes fuentes, que le permita profundizar en el análisis de las
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causas que intervienen en las mismas, con el fin de orientar la efectividad de la intervención,
la institución realizó un ajuste metodológico a la forma de funcionar de los equipos de
gestión institucional. Desde el equipo de mejoramiento institucional, definieron que se
abordaran las oportunidades de mejoramiento del Icontec, se asignaron por afinidad,
usaron la matriz entregada por Icontec, en esta también integraron temas comunes y
surgieron 61 oportunidades de mejora, el desarrollo de estas y el seguimiento es liderado
por la gerencia médica y la jefatura de calidad. Tiene un procedimiento para priorizar las
oportunidades de mejoramiento, basado en las variables de riesgo, costo, volumen, y
agregaron oportunidad, sin embargo, priorizaron todas las oportunidades de mejoramiento
de la visita anterior.
Adicionalmente revisaron como es la interacción con los diferentes equipos de
autoevaluación, logrando un avance de 96%. Varias de las estrategias implementadas se
convirtieron en indicadores nuevos para mantener el nivel, y varios de los temas
transversales se abordaron en los programas.
El despliegue de la información lo realizan a través de los equipos de autoevaluación y
equipos primarios, algunos medios de comunicación como carteleras, periódico, piezas de
comunicación, y el Seminario de acreditación, que realizaron en un hotel para socializar la
información de mejoramiento institucional, hicieron algunas sesiones adicionales en el
auditorio de la institución, y capacitaciones virtuales. La institución menciono que tuvieron
seis (6) meses para la ejecución de este ciclo de mejoramiento, para lo cual se
seleccionaron líderes por temas para el cumplimiento, y recibieron incentivos por
resultados, asignaron herramientas, conformaron sinergias de trabajo y contaron con dos
(2) ingenieros industriales para fortalecer el trabajo. Se logró adicionalmente contar con la
participación de los terceros quienes se integraron a todo el proceso, puntualmente
trabajaron cinco (5) oportunidades de mejoramiento que les aplicaban, de laboratorio e
imágenes y de apoyo, en las sesiones de seguimiento cada uno presentaba los avances, y
desarrollaron piezas de comunicación específica para socializar los avances.
La institución ha avanzado en la integración y desarrollo de las oportunidades de mejora
de las evaluaciones externas de Icontec, en las derivadas de autoevaluación, las de las
auditorías internas y externas, y deben continuar en la integración de las otras fuentes de
mejora al plan único de mejoramiento institucional y monitorear la efectividad de estas, así
como en el desarrollo de mecanismos sistemáticos de evaluación de la mejora continua de
tal forma que les permita avanzar en los cierres de ciclo. Oportunidades de mejora en
proceso.
Para las oportunidades de mejoramiento: avanzar más en la consolidación como centro de
práctica para lo cual deben mejorar la gestión de los convenios docencia- servicio, definir
con claridad las prerrogativas para el personal en formación, establecer la metodología para
determinar el personal en formación acorde con su capacidad instalada; Fortalecer el
modelo de docencia servicio con la inclusión de diferentes fuentes que apoyen el
cumplimiento del mismo y realizar de manera sistemática las reuniones de seguimiento
contempladas en la norma para los convenios de docencia-servicio la institución realizó la
revisión a toda la estructura de docencia servicio, asignaron un espacio físico para la
gestión, una sala de capacitación y lectura, adecuaron habitaciones para descanso para
internos y/o residentes, arreglaron la zona de lockers para manejo de pertenencias,
incluyeron al equipo a una ingeniera industrial que para el momento de la visita llevaba
cinco (5) meses laborando; documentaron el manual de docencia, estandarizaron el
proceso, y crearon 12 formatos para el manejo del proceso, ajustaron la capacidad
instalada, permitiendo tener 363 estudiantes de pregrado en forma simultánea, y 74 de
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• Política de Seguridad
En 2015, en el marco del direccionamiento estratégico dentro de la línea estratégica de
gestión clínica, reorganizaron Ia política de seguridad del paciente, alineada con gestión
del riesgo, transformando lo que se tenía en líneas claras, que expresan el sentir de Ia
organización, fáciles de entender y aplicar por los colaboradores.
La formación en seguridad del paciente la realizan mediante las siguientes actividades:
plegables, campañas e incentivos, apoyo a la segunda víctima, boletín “La Red” y
capacitaciones en el proceso de inducción, entrenamientos y reentrenamientos.
El porcentaje de socialización del programa de seguridad del paciente registra una
cobertura de 80%, 92% y 93% durante 2016, 2017 y 2018 respectivamente con una
comprensión de 86%, 97% y 99%. Igualmente, el porcentaje de formación alcanza 88% de
cobertura y 93% de comprensión en 2016, 78% y 91% en 2017 y 90% y 99% en 2018
respectivamente.
• Programa de Seguridad
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84% con comprensión del 98% y en temas específicos de infecciones se han capacitado
2930 colaboradores en las diferentes estrategias.
Para la identificación de infecciones cuentan con un procedimiento que aplican por
búsqueda activa y pasiva. Registran los hallazgos positivos en el formato de reporte de
eventos adversos, determinan las variables para identificar el sitio de la infección, los
factores de riesgo asociados, el uso de dispositivos médicos y el riesgo de los
procedimientos. Posteriormente realizan la investigación, análisis y seguimiento del caso.
Mensualmente presentan los resultados en el comité de infecciones, seguridad del paciente
y comité de calidad. Para el momento de la visita reportan 297 casos sospechosos, 160
casos confirmados de Infecciones asociadas a la atención en salud y 137 casos
descartados.
Del perfil de las infecciones, el 27.5% lo representan las infecciones de sitio operatorio,
seguido de la infección por catéter venoso central con un 17.5%, el tercer lugar lo ocupan
las flebitis (13.1%), seguido están las infecciones de vías urinarias por sonda vesical
(12.5%), las neumonías (9.4%), las neumonías asociadas a ventilador (5%) y las
infecciones del tracto urinario (3.1%).
Para el lavado de manos cuentan con el protocolo institucional de higiene de manos de las
OMS que ajustaron en 2017; aumentaron el número de dispensadores de alcohol
glicerinado de 270 que había en 2017, a 295 en 2018. Realizaron difusión de este, por
redes sociales, fondos de pantalla, boletines de seguridad del paciente, colocación de
stands en los servicios asistenciales. En 2018 ajustaron la evaluación de adherencia
logrando el 70%, el cual disminuyó respecto de 2017 (80.6%); la medición la realizan en
todos los niveles del personal asistencial y por momento, ese ajuste en la metodología fue
el que impactó en el descenso del indicador con los siguientes resultados: el primer
momento 65% de cumplimiento, 53% el segundo momento, 86% el tercer momento, 61%el
cuarto momento y 44% el quinto momento.
Respecto a la oportunidad de mejoramiento “Fortalecer las estrategias de socialización de
tal forma que se permee a los colaboradores se mejore el nivel de adherencia al protocolo
de aislamiento” En el 2018 realizaron ajuste a la guía de aislamiento, incluyeron los avisos
de colores de acuerdo al tipo de aislamiento y establecieron como meta de adherencia el
80% a partir de la referenciación realizada con el Centro Médico Imbanaco. Adicionalmente
elaboraron el protocolo y lista de chequeo de transporte de pacientes con aislamiento, con
capacitación a 1744 personas. Por otra parte, en los equipos de cómputo crearon carpetas
compartidas con información de aislamiento, realizaron actividades lúdicas para el personal
como fueron la campaña mundialista, el congreso de calidad, el boletín de seguridad de
paciente y las rondas diarias con intervenciones y asesorías al personal asistencial. La
evaluación de adherencia de proceso en lo corrido del 2018 registra un cumplimiento del
86%, frente al 76% en el 2017, con un 98% de oportunidad en su implementación y un 98%
de pertinencia. Así mismo, en el monitoreo que realizan a los usuarios sobre la comprensión
de la información brindada reportan 71% de buena comprensión, 18% de mediana
comprensión, un 10% de no comprensión y 1% que no le informaron. De la adherencia en
el traslado del paciente el cumplimiento para 2018 ha sido del 85%. Oportunidad de mejora
solucionada.
Para la estrategia de prevención de infecciones asociadas a dispositivos médicos realizaron
varios ajustes de los protocolos, específicamente para prevenir la infección de catéter los
principales cambios se enfocaron a fortalecer la higiene de manos el uso de elementos de
protección personal para la inserción, y manipulación del catéter, uso de campos estériles,
asepsia de la piel con clorhexidina al 2%, vigilancia del sitio de punción con apósito
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EVALUACION COMPLEMENTARIA
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• Hemovigilancia
La Organización documenta el programa de Hemovigilancia, Versión 3, vigencia mayo
2018, con el objetivo de garantizar la supervisión en tiempo real de los eventos presentados
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EVALUACION COMPLEMENTARIA
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PREVENIR S.A.S.
✓ Perfil Farmacoterapéutico
Frente a la oportunidad de mejora: Fortalecer el desarrollo e implementación del perfil
farmacoterapéutico de la clínica en el que describa lineamientos y criterios y los
mecanismos de control. Debido a la necesidad de realizar el perfil farmacoterapéutico
como pieza fundamental en la atención asistencial y brindar mayor cobertura para revisión
de la historia farmacoterapéutica de los pacientes en la organización clínica Bonnadona
prevenir, modificaron el protocolo de elaboración del perfil realizado de manera física a
formato magnético bajado directamente del software Hosvital en tiempo real. Oportunidad
de mejora solucionada.
En Hosvital el químico farmacéutico realiza la verificación del perfil farmacoterapéutico al
100% de los pacientes, realizando verificaciones en las órdenes de producción de
medicamentos realizadas desde la central de preparaciones estériles e impactando en las
intervenciones farmacéuticas por cumplimiento de esquema, lo que se evidenció durante
la evaluación y la vista al servicio farmacéutico.
La detección de errores de medicación en las órdenes médicas realizadas desde el perfil
farmacoterapéutico es un criterio para la realización de seguimiento farmacoterapéutico, en
2018 lograron 226 seguimientos farmacoterapéutico con 147 intervenciones farmacéuticas.
La Organización cuenta con política racional de antimicrobianos de acuerdo con los datos
obtenidos del perfil microbiológico de la institución establecida por los comités de
infecciones y farmacia. Instauran la directriz de restricción de antibióticos desde el servicio
de urgencia en antibióticos como: meropenem, imipenem, rifampicina, ceftazidima,
linezolid, colistina, ertapenem y anfotericina B.
De igual manera, socializan la forma de prescripción de antibióticos con la asistencia de 22
médicos y 135 personas asistenciales y las guías de antibióticos de infección urinaria,
sepsis, neumonía de la comunidad y neutropenia febril con la asistencia de 30 médicos
generales, especialistas y 135 personas entre médicos internos, enfermeras jefe y
auxiliares de enfermería. También, contrataron una microbióloga para la creación de las
guías de antibióticos.
En cuanto a la oportunidad de mejoramiento: Desarrollar mecanismos para la medición de
la adherencia a la política del uso racional de antibióticos. La institución avanzó en la
elaboración de la guía para el uso prudente de antibióticos, la contratación de una
infectóloga y una microbióloga adicional, la socialización de estos lineamientos y el
desarrollo de un aplicativo para el manejo de antibióticos, así como en la realización de
rondas de microbiología e intervenciones farmacéuticas, restricción de antibióticos en
urgencias. Sin embargo, se considera que la oportunidad de mejora está en proceso, ya
que es pertinente avanzar en la evaluación de la adherencia de las guías definidas para el
uso prudente de antibióticos.
✓ Sistema de unidosis
En junio del 2017, la organización obtiene recertificación de buenas prácticas de
elaboración con la resolución Nro. 2017024874 expedida por el INVIMA en los siguientes
procesos: reempaque de medicamentos sólidos, preparación de nutriciones parenterales y
adecuación y ajuste de concentraciones de dosis de medicamentos oncológicos y no
oncológicos.
✓ Reconciliación medicamentosa
En los primeros meses del año realizaron un muestreo por parte del servicio farmacéutico
sin la cobertura a toda la organización obteniendo un 72% de cobertura de conciliación. En
cuanto a las oportunidades de mejora: Orientar el desarrollo del enfoque e implementación
del proceso de reconciliación medicamentosa y fortalecer el proceso de reconciliación
medicamentosa dejando evidente en la historia clínica de la trazabilidad desde el ingreso
hasta el egreso del paciente Desde mayo implementaron de forma sistemática el
diligenciamiento desde el software de historia clínica (Hosvital) ampliando la cobertura en
toda la organización logrando los siguientes resultados por servicios: 100% en la unidad de
cuidados intensivos pediátrica, 56,7% en hospitalización oncológica, 54,6% en
hospitalización general, 38,7% en la unidad de cuidado intensivo adulto y 30,2% en
urgencias. Oportunidades de mejora en proceso, por cuanto es necesario monitorizar la
seguridad y efectividad de los tratamientos mediante la asesoría farmacológica a los
pacientes hospitalizados, teniendo en cuenta al personal médico tratante para el
seguimiento y actualización de las guías médicas, la reconciliación medicamentosa al
egreso y las asesorías en casos específicos.
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EVALUACION COMPLEMENTARIA
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• Reactivovigilancia
La organización cuenta con un programa de reactivovigilancia alineado al programa de
seguridad del paciente, con el cual pretende vigilar el adecuado uso de los reactivos de uso
invitro en cuanto a condiciones como transporte, almacenamiento, estabilidad, confiabilidad
de resultados para garantizar la seguridad de los pacientes; el cual se encuentra bajo la
responsabilidad de los bacteriólogos, técnicos de unidad Transfusional y jefe de compras.
Durante el 2018 no presentaron eventos adversos asociados a reactivos.
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EVALUACION COMPLEMENTARIA
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• Tecnovigilancia
El programa de tecnovigilancia tuvo una actualización que provino del plan estratégico de
seguridad de paciente, con la estrategia de seguridad en tecnologías en salud, el cual es
seguido y monitoreado desde el comité de tecnovigilancia. Para el momento de la visita el
avance del plan definido para el programa tenía un avance del 78%, los principales logros
del programa han estado en el fortalecimiento de la cultura del reporte con un aumento del
21% en los reportes de tecnovigilancia pasando de 46 en 2017 a 58 con corte a octubre de
2018, el diseño del procedimiento, la ficha para el paciente y un formato institucional para
el seguimiento de dispositivos médicos implantables, el reconocimiento por parte de la
Secretaria de Salud y la participación a capacitar a otras IPS del distrito en los programa
de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, el otorgamiento del primero puesto en el concurso
de la Secretaria de Salud de mejor campaña con “Yo reporto”, y el reconocimiento por el
desempeño en el programa de tecnovigilancia, y los avances obtenidos en la cultura del
reporte, la articulación con la gestión del riesgo y la caracterización de seis (6) AMFE de
equipos biomédicos, electrobisturí, bomba de infusión, endoscopio, máquina de anestesia,
monitor y ventilador, y tres (3) de dispositivos médicos: catéter aguja de aspirado, catéter
resucitador manual y aguja para biopsia, los cuales se definieron por frecuencia de uso, el
haber implementado esta estrategia dio origen a la biblioteca de medicamentos para
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EVALUACION COMPLEMENTARIA
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bombas de infusión de las UCIS, evitando que existan errores en la programación de estas,
y minimizando el riesgo de presentar incidentes o eventos adversos asociados al mal uso
de las bombas de infusión. Otros avances son el aumento en las estrategias de
capacitación para el cliente interno, teniendo como resultado que 23 personas se
capacitaron en la metodología para dispositivos médicos implantables, 15 jornadas de
inducción para tecnovigilancia con una cobertura de 176 personas, con una comprensión
del 94%, y una satisfacción del 98%, capacitaron a 344 colaboradores en tecnovigilancia,
con una comprensión del 95%, y una satisfacción del 94%.
Frente a los eventos adversos, se han registrado tres (3) para el momento de la visita: una
lesión de piel por el uso de Micropore, para lo cual realizaron capacitación sobre el uso
apropiado de este, y dos (2) eventos asociados al uso de ventiladores, que tuvieron fallas
de las válvulas espiratorias, por lo que ajustaron el procedimiento y capacitaron al personal.
• Cultura de Seguridad
La Organización aplica cada tres años, la encuesta del “Hospital Surveyon Patient Safety
Culture” para la que emplea una ficha técnica que contiene las variables para calcular la
muestra, la población objeto, las variables a evaluar y los indicadores. Los resultados
arrojaron 83% en la variable de fortalezas y 17% en debilidades frente a las que generaron
planes de acción; mientras que en 2013 fue de 83% y en 2016 de 82,4%.
Adicionalmente, realizaron la encuesta “¿A que le temes? En la que dieron respuesta a la
pregunta ¿Quién te ha juzgado o crees que puede juzgarte por cometer un incidente o
evento adverso? El 45% consideran que nadie lo juzga, el 33% que el jefe inmediato y el
11% recursos humanos. Como plan de mejora implementaron sensibilizaciones a los
líderes de la organización con 92% de cubrimiento en seguridad del paciente, 100% en la
actividad “Del ingenio al genio”, 90% en las tendencias en el mundo, la función del médico
especialista y las estrategias de seguridad del paciente y 84% en las características de un
hospital seguro; capacitaciones al cliente interno en la metodología de identificación,
reporte gestión, seguimiento de incidentes y eventos adversos en el aplicativo de reporte
con un 90% de cobertura y 97% de comprensión, la promoción de incentivos y nuevas
herramientas de reporte a través de aplicaciones sistemáticas.
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PREVENIR S.A.S.
• Conclusiones:
La Institución considera la seguridad del paciente como pilar fundamental del desarrollo
institucional desde el nivel estratégico hasta el nivel operativo, decide comprometerse con
Ia sociedad y no solo ofrecer servicios de salud, sino brindar calidad de vida de tal manera
que los funcionarios brinden una atención segura y humana entiendo Ia responsabilidad
con Ios pacientes. Se considera como fortaleza el planteamiento de 18 líneas de acción
estratégicas relacionadas con lo principales riesgos y articuladas con los programas de
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• Oportunidades de mejoramiento:
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• Riesgos individuales
En relación con la oportunidad de mejoramiento: Con base en el despliegue adecuado de
las guías de manejo médico, desplegar a las partes interesadas los lineamientos, que
permitan la realización de una gestión clínica, eficaz, incluyendo la gestión de los riesgos
clínicos. Respecto a la evaluación anterior ampliaron la definición de los riesgos clínicos
pasando de cinco (5) a 12 riesgos. Los resultados obtenidos en estos fueron entre otros:
ningún caso de peritonitis por dolor abdominal, 257 pacientes desarrollaron neutropenia
febril post-quimioterapia en 2017 y 189 pacientes en 2018; de 1542 pacientes el 2,3%
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Por otra parte, iniciaron la vigilancia y reporte de incidentes a través del Observatorio
Iberoamericano de violencia en el sector salud de España, estrategia que incluyeron en el
programa de promoción y prevención institucional y que extiende la mirada en un entorno
de relación colaborador-usuario, dimensionando las posibles consecuencias que puede
generar un deterioro de la relación frente a los cuidados o servicios prestados por la
institución; a la fecha han reportado cuatro (4) incidentes.
• Conclusiones:
La Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A.S. tiene definido un sistema de gestión
del riesgo relacionado con el direccionamiento estratégico, desarrollado mediante una
manual y una política de gestión que establece los mecanismos y acciones necesarias para
evitar, reducir y asumir los riesgos relacionados con los procesos de atención en la
institución, que presenta avances en 2018 en la definición de los riesgos clínicos basados
en patologías relevantes y de mayor impacto.
• Oportunidades de mejoramiento:
• Política de Humanización
Bajo el lema “Piensa como paciente y se siempre sensible”, la política de humanización
considera a los colaboradores y pacientes en las dimensiones: física, emocional, social y
espiritual. El despliegue lo realizan a través de sensibilizaciones a líderes en seguridad del
paciente, capacitaciones a los funcionarios y campañas. En el ISEM lograron socializar la
política de humanización a 1428 usuarios y familias en hospitalización.
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• Cultura de humanización
Liderado por la dirección de gestión humana ejecutaron en abril 2018, la encuesta de
cultura organizacional con un cuestionario estructurado de 60 preguntas en cuatro (4)
componentes de la cultura a todos los trabajadores de la organización con más de 3 meses
de contratación (707 empleados) y un tamaño de muestra definido como mínimo el 50% de
la población de trabajadores que cumplan con el marco muestral. Documentan 387
encuestas (54,7% de los trabajadores del marco muestral) con los siguientes resultados:
Cultura calidad: 82,3%, Cultura humanización: 75%, Cultura responsabilidad social: 78,1%,
Cultura seguridad y gestión del riesgo: 78,6% y un resultado global de 78,7%.
Por otra parte, a través de la aplicación de paciente trazador, la institución indaga la
comprensión de los pacientes respecto a la información entregada de su patología riesgo
y tratamiento con los siguientes resultados: 85% en abril, 91% en junio y 90% en octubre.
El porcentaje de comprensión de la información entregada al Ingreso y Egreso del Paciente
registra 93% en promedio con corte a octubre.
Además, realizaron socialización a 1112 personas acerca del mecanismo de escucha para
el cliente externo, 317 funcionarios acerca del mecanismo de escucha para el cliente interno
y divulgaron las PQRSF a 1260 usuarios.
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PREVENIR S.A.S.
Las quejas por falta de humanización muestran tendencia a la disminución desde 2015
(n=56) a 208 (n=36) en 2018; la satisfacción global ha aumentado en los últimos tres años
de 89% en 2016, 91% en 2017 a 94% en 2018. Mientras que las quejas por año han
disminuido así: 2015: 660 quejas, 2016: 585, 2017: 420 y 2018: 479 quejas.
Condiciones de confidencialidad en el
suministro de información sobre su
enfermedad y tratamiento 0% 0% 0% 7% 93%
Condiciones de silencio 0% 0% 0% 0% 100%
Condiciones de comodidad
0% 0% 0% 0% 100%
• Conclusiones:
La Organización avanza en el desarrollo de acciones orientadas a la atención humanizada,
el respeto a la privacidad y dignidad de los pacientes, así como el cumplimiento del código
de ética y de buen gobierno y la aplicación de los deberes y derechos del cliente interno y
del paciente y su familia.
• Oportunidades de mejoramiento:
✓ Establecer un proceso de educación, capacitación y entrenamiento permanente en
el código de ética y buen gobierno que incremente el conocimiento en los
colaboradores y garantice su cumplimiento.
✓ Establecer procedimientos para la definición de horarios de visita que consulten las
necesidades de los usuarios y sus preferencias, con prelación a niños, adultos
mayores y pacientes en condiciones críticas.
✓ Promover el desarrollo de la estrategia SER, realizar seguimiento a la adherencia e
impacto de su implementación en el trato humanizado al paciente.
✓ Generar estrategias para promover la participación y capacitación de los cuidadores
de pacientes con patologías crónicas, evaluar su participación, compromiso,
cambios en su estilo de vida y valores familiares ante la enfermedad, el dolor, el
sufrimiento o la muerte.
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Se realizó entrevista con la líder del eje de gestión de la tecnología, que está a cargo de la
coordinadora biomédica. El abordaje que le han dado a este, nace del plan estratégico de
seguridad del paciente con la estrategia de seguridad en tecnologías en salud, en el
documento entregado previo a la visita de Icontec se refirió como política institucional de
gestión de tecnología “En la Organización Clínica Bonnadona Prevenir velamos porque
nuestra tecnología médica responda a las necesidades normativas, de nuestro personal
asistencial y de nuestra capacidad instalada; con el fin de brindar una adecuada atención
a nuestros usuarios, realizando, previo a su adquisición y utilización, estudios donde se
evalúen y analicen factores técnicos, económicos y de uso clínico; garantizando las
condiciones seguras de operatividad y el manejo adecuado por parte de los profesionales
que la usan”, sin embargo en el momento de la entrevista manifiestan que es un
lineamiento, no la reconocen como política. En ese sentido la que sí reconocen como
política es la de “No Reúso”, que fue definida en 2018 “Con el fin de contribuir con la
seguridad del paciente y prevenir infecciones garantizamos el No Reúso de dispositivos
médicos salvo los autorizados por el fabricante”. El enfoque que le han dado al eje incluye
la tecnología biomédica, las tecnologías de información y comunicaciones, los
medicamentos y dispositivos médicos, actualmente no hace parte de la concepción del eje
las guías de práctica clínica.
El desarrollo del eje se promueve desde el equipo de autoevaluación de gestión de la
tecnología, y las actividades de mejoramiento se realizan desde el grupo y desde el comité
de tecnovigilancia, responsables también del desarrollo del programa de tecnovigilancia.
Para la adquisición de la tecnología tienen en cuenta las necesidades que tienen los
servicios, y dan prioridad a los servicios con tecnología para la atención de pacientes con
cáncer, disponen de una matriz denominada “Evaluación pre adquisición de tecnología de
alto costo EB-FT-018”, con la cual revisan los riesgos de esta tecnología para el paciente,
para el operador, el riesgo técnico, riesgo ambiental, los aspectos técnicos, el tiempo de
entrega de la tecnología, los aspectos económicos, los aspectos legales, y demás
observaciones para el equipo, en total revisan 29 variables, cada una de estas se evalúa
en la escala de 5, 3 o 1, y con esta se toma la decisión en el comité de compras de adquirir
determinada tecnología. Disponen también de un indicador de adherencia a la lista de
chequeo al proceso de adquisición de tecnología que actualmente reporta 98%.
El manejo seguro de la Tecnología se realiza desde el comité de seguridad del paciente,
hacen parte de las 18 líneas del programa, tiene un plan de acción que incluye nueve (9)
acciones, del cual para lo corrido del 2018 han cumplido en el 78%, farmacovigilancia
también tiene su plan de acción, hacen rondas de donde evalúan 10 variables de la gestión
de medicamentos; cuentan con la librería de medicamentos de máximos y mínimos con las
bombas de infusión en las UCIS. Dentro de las estrategias realizadas en el 2018 se realizó
la campaña “Yo reporto” para las dos (2) vigilancias, se encontró un aumento 127 reportes
para 2018, contra 120 reportes en 2017 y en tecnovigilancia aumentaron de 46 reportes en
2017 a 58 reportes en lo corrido de 2018; también realizaron la actividad mundialista a 120
colaboradores para la socialización de la estrategia LASA y la biblioteca de medicamentos.
Recibieron reconocimiento de la Secretaria de Salud y fueron invitados a socializar la
estrategia institucional a 120 personas de la ciudad.
La institución hace una evaluación de uso correcto de equipos biomédicos y para el 2018
lleva un resultado acumulado de 91% de cumplimiento, y en el 2017 fue del 88%.
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Para dar respuesta a la oportunidad de mejora: Adaptar todos sus procesos a las directrices
actuales del Ministerio y del Invima en materia de reuso, la institución en cabeza del comité
de tecnovigilancia realizó la revisión de la política de reúso encontrando que era confusa,
y decidieron ajustarla así: “Con el fin de contribuir con la seguridad del paciente y prevenir
infecciones garantizamos el No Reúso de dispositivos médicos salvo los autorizados por el
fabricante”; trabajaron en la actualización del procedimiento de control de no reúso de
insumos y dispositivos médicos, el cual quedó bajo la responsabilidad de implementación
del servicio de esterilización e incluyeron el listado de dispositivos médicos que podían
reutilizarse porque la ficha técnica de este así lo permite. Actualmente está autorizado
reutilizar el ambú (40 veces), y las palas internas del resucitador (50 veces). Capacitaron a
306 colaboradores en la política y el procedimiento, tienen un instructivo para realizar la
aplicación del procedimiento, y allí registran el control y el número de veces que se puede
realizar. Revisada la oportunidad de mejora y las acciones adelantadas se encontró que la
oportunidad de mejora se solucionó, sin embargo, se sugiere revisar la redacción de la
política, dado que lo que la institución realiza es “Reúso de dispositivos médicos reusables”,
al manejarse en negativo puede generar confusión al personal asistencial que interviene y
aplica el proceso. Adicionalmente se considera que la institución puede avanzar en evaluar
la adherencia del procedimiento definido y determinar su cumplimiento, tanto en las áreas
quirúrgicas, hospitalarias, de urgencias, ambulatorias y de apoyo donde se encuentran este
tipo de dispositivos médicos reusables.
• Conclusiones:
La institución avanzó de manera importante en fortalecer el proceso de adquisición,
selección y puesta en marcha de la tecnología, al igual que el programa de tecnovigilancia
y farmacovigilancia, por el cual fueron premiados y reconocidos a nivel distrital, se
considera que para el abordaje del eje es conveniente incluir el componente de guías de
práctica clínica, en materia de reúso también se dieron cambios significativos para la
institución, logrando aplicar el proceso de manera correcta exclusivamente para los
dispositivos médicos que por ficha técnica permiten que sean reutilizables. SI bien la
institución ha avanzado en el monitoreo de métricas definidas para el abordaje del eje una
vez terminen de ampliar el campo de acción es posible que se definan nuevos indicadores
para el seguimiento estratégico del eje.
• Oportunidades de mejoramiento:
✓ Ampliar el enfoque y en los componentes que integran el eje de gestión de
tecnología que les permita su abordaje de tipo sistémico,
✓ Establecer métricas de seguimiento a los componentes que integran el eje de
gestión de tecnología.
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• Conclusiones:
La institución ha logrado avanzar de manera importante en la definición de los elementos
claves para su cultura organizacional, enfocado en la gestión del riesgo, la seguridad del
paciente, la responsabilidad social y la humanización de la atención de manera
predominante, lo cual le ha permitido realizar la correcta implementación de las acciones
dirigidas a cada grupo de interés que han definido. Han desarrollado las actividades de
implementación de cada uno de los programas que han construido, y cuentan con una
metodología estructura para realizar la medición de los frentes definidos.
Es un eje bien estructurado en su enfoque, en los programas definidos para la
implementación, y en los indicadores de seguimiento, lo cual se correlaciona con los
resultados obtenidos en las encuestas de trabajadores.
Prevención del
cansancio en el personal 80% 6.7% 13.3%
asistencial
HUMANIZACIÓN
Política de humanización
93.3% 6.7% 0%
hacia el usuario
Política de humanización
80% 13.3% 6.7%
hacia el trabajador
Acciones de
humanización entre
100% 0% 0%
equipo de salud, usuario
y familia
Acciones de
humanización entre
73.3% 26.7% 0%
compañeros,
subalternos y jefes
Comunicación entre el
jefe y subalternos, (doble 73.3% 6.7% 20%
vía)
CULTURA ORGANIZACIONAL
Modelo de cultura
86.7% 0% 13.3%
organizacional aplicado
GESTIÓN DE TECNOLOGÍA
Provisión oportuna de
tecnología a todos los 73.3% 6.7% 20%
pacientes
Nota: resultado se obtiene acorde a las estrategias implementadas en la Institución, según el informe
de autoevaluación y visita realizada
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En la línea de responsabilidad con el medio ambiente han diseñado tres (3) programas
“Uso racional de la energía”, “Buen uso del agua” y “Programa de reciclaje”, adicionalmente
se hizo una inversión de $411.000.000 en el Parque Rosado. Realizaron actividades de
sensibilización de ahorro de energía y agua los cuales se monitorean mensualmente. Para
la comunidad las actividades se han concentrado en donaciones de 300 mercados para
población vulnerable, jornadas de promoción y prevención, se apoyó un deportista para un
campeonato en Brasil por valor de $13.161.000. Además, mediante la estrategia 4 x 4
ampliada para la prevención del cáncer, se entregaron 38.000 folletos en los juegos
centroamericanos, y una jornada de promoción y prevención con la alcaldía de Santa Marta,
de tamizaje visual a 200 personas y autoexamen de seno a 25 pacientes.
Por otra parte, para el cliente interno las actividades se han enfocado en bienestar, calidad
y seguridad, el plan de desarrollo y formación y de calidad de vida. De manera consolidada
la inversión en responsabilidad social empresarial para el año 2018 ha sido de
$470.871.576.
• Conclusiones:
La institución avanzó en la revisión de la estructura del eje, se capacitaron en el tema de
responsabilidad social con un experto, realizaron actividades de referenciación, y
escogieron líneas de intervención relacionadas con el fin de la pobreza, el clima, salud y
bienestar, y agua limpia y saneamiento para realizar la implementación han definido
acciones y programas, los cuales se encuentran en proceso de implementación, ya se
dispone de mediciones de indicadores de los programas por grupo de interés definido y que
les han permitido impactar de manera importante en la ciudad, en el país, en la promoción
de actividades deportivas al participar en los juegos centro americanos. Actualmente
realizan muchas actividades en la institución que hacen parte fundamental de la
responsabilidad social empresarial, que es importante integrarlos como parte sistémica del
eje.
• Oportunidades de mejoramiento:
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Frente a Diseñar y aplicar los procedimientos que contengan los criterios para la realización
de las interconsultas, haciendo énfasis en la medición de la oportunidad de respuesta y la
efectividad de estas; dotar al procedimiento de los indicadores que permitan su monitoreo
y las acciones de mejora correspondientes, La Organización ajusto el procedimiento, creo
una herramienta virtual para verificar tiempos de respuesta y determino tiempos para cada
servicio como urgente, prioritaria y convencional y para subespecialidades hasta 24 horas.
Tiempos que socializaron en los contratos y con los especialistas. Adicionalmente para
realizar seguimiento a la respuesta de interconsultas desarrollaron el censo diario de
interconsultas, con la semaforización de las mismas si se encuentran contestadas o
vencidas, este seguimiento se hace por los coordinadores médicos, subdirección y
dirección médica, la herramienta también facilita el monitoreo de tiempos para la gestión
de la estrategia, esta herramienta les permitió detectar que no se estaba siguiendo la ruta
correcta para la respuesta de las mismas, lo que les llevó a crear un instructivo de
respuesta. Mensualmente realizan seguimiento a la oportunidad de respuesta a
interconsulta según las promesas de servicio definidas con 82,7% de cumplimiento global
con corte a noviembre, de las cuales 73% fueron respondidas oportunamente, 12%
inoportunas, 12% sin respuesta y 2,5% canceladas. Por especialidad documentan
oportunidad por debajo del 50% en las valoraciones de gastroenterología (50%),
cardiología (46,2%), oftalmología (45,5%), radioterapia (38,9%) y neumología pediátrica y
psiquiatría (0%). Oportunidad en proceso, por cuanto se sugiere desarrollar estrategias
que permitan el mejoramiento continuo en los tiempos de respuesta a las interconsultas en
los servicios hospitalarios dando cumplimiento a las promesas de servicio establecidas por
la institución.
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• Urgencias y Observación
• Proceso de Atención
El paciente si es adulto o pediátrico ingresa por su respectiva puerta de ingreso, el guarda
de seguridad lo registra en su libro, y posteriormente es llamado para hacer la toma de
signos vitales, y hacer el proceso de admisión administrativa, el médico valora, hace el
triage y la historia clínica y define su destino, que puede ser: salida, observación, u
hospitalización.
Posteriormente el médico le entrega el paciente al personal médico y de enfermería de
observación, allí se ejecuta las órdenes médicas generadas como son canalización,
aplicación de medicamentos, toma de paraclínicos o interconsultas. El paciente que está
en observación posteriormente es revalorado y se puede definir su egreso o una
hospitalización.
Si se determina la necesidad de hospitalizar, se da inicio al manejo, y posteriormente se le
asigna la cama en hospitalización.
• Hospitalización General
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PREVENIR S.A.S.
• Proceso de Atención
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PREVENIR S.A.S.
• Servicios quirúrgicos
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PREVENIR S.A.S.
• Proceso de Atención
Para el paciente quirúrgico existen tres procesos que son: el ambulatorio, el hospitalario y
de urgencias, para el primero, el paciente previo al procedimiento quirúrgico el médico
tratante entrega una orden de cirugía, y posteriormente programa su realización, el paciente
debe acudir con anticipación para esos trámites, luego que se fija la fecha de la cirugía el
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PREVENIR S.A.S.
• Correlación diagnóstica
En relación con: Establecer mecanismos de correlación clínica entre los resultados y el
diagnostico. La Organización cuenta con un procedimiento de correlación clínica por el cual
los servicios de Laboratorio Clínico, transfusión Sanguínea, patología e imágenes
diagnósticas y terapéuticas realizan la correlación diagnóstica en aquellos casos que se
requiera la confirmación o corrección de lo presuntivo entre los exámenes diagnósticos de
laboratorio clínico e imagenología. Este aplica para todos los médicos de la organización,
bacteriólogos y radiólogos de los terceros y establece dentro de los lineamientos, que es
responsabilidad de los médicos tratantes, diligenciar el resumen de historia de los pacientes
que requieren correlacionar clínicamente y el diagnóstico inicial o probable y que la historia
clínica debe contener un ítem de carácter obligatorio para que los médicos diligencien el
formato de correlación clínica para orientación a los terceros, lo que se evidencia en los
pacientes trazados. Oportunidad de mejora solucionada.
Infecciones
El comité está conformado desde el 25 de enero de 2008, y en 2015 se articula al Programa
de Seguridad del paciente, se modificaron sus funciones, estrategias, líneas de acción e
indicadores de gestión, las sesiones se realizan de manera mensual, en el 2018 el plan de
trabajo se concentró en revisar y actualizar el perfil microbiológico de la organización,
revisar y aprobar las guías de: Prevención de IVU, prevención de neumonías asociadas al
ventilados, prevención de sepsis, prevención de infección de sitio operatorio, neutropenia
febril, para la prevención de infecciones asociadas a la atención en salud, y la aprobación
de la guías de uso racional de antibióticos.
Los principales logros del comités fueron el haber fortalecido el equipo de trabajo con la
contratación de otro infectólogo y de una microbióloga, a partir de la revisión y elaboración
de las guías obtener la reducción de los indicadores: reducir la tasa de incidencia de
infección del torrente sanguíneo asociada a catéter de 4,9 en 2017 a 1,7 en 2018, disminuir
el resultado del indicador de tasa de neumonía asociada a ventilados mecánico de 6,6 del
2017, a 1,7 en lo corrido de 2018, y en la tasa de infección asociada a sonda vesical, se
logró una reducción del 2,1 del 2017, a 1,6 en lo corrido de 2018. Por ende, la tasa
institucional de infecciones tuvo una reducción importante, pasando del 1,91 en 2017 a 1,3
en lo corrido de 2018, y de manera general esto les permitió tener un cumplimiento de las
estrategias de IAAS del 92% para el 2018, y un 100% del cumplimiento del plan de acción
del comité.
Farmacia y terapéutica
Creado mediante acto administrativo en 2008, en 2017 y 2018 modifica la estructura de los
integrantes con la inclusión del director técnico de gases medicinales y el jefe de
epidemiologia. La periodicidad de sus reuniones ordinarias es mensual y de forma
extraordinaria a necesidad. En 2018, el comité realizo 12 reuniones con 100% de
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PREVENIR S.A.S.
Historia clínica
Fue constituido el 10 de octubre de 2008, actualmente cuenta con 10 integrantes, es
presidido por el Asesor de Auditoria, y sesiona de manera bimestral. El software de historia
clínica era Salud digital y ahora es Hosvital, se realizó una inversión de la herramienta
$1.140.000.000, actualmente el 100% esta implementado, seleccionaron un grupo de siete
(7) líderes para replicar la capacitación, el proceso de implementación duró dos (2) años,
se encuentra integrado la gestión administrativa, contable y asistencial.
El plan de acción del 2018 se concentró en realizar el seguimiento al proceso de plan de
contingencia, la calidad de los registros de historia clínica, la actualización de CUPS,
revisión de herramienta de evaluación de guías de práctica clínica, el plan de acción tuvo
un cumplimiento del 85%
En la evaluación de historia clínica actualizaron el instrumento para monitorear 15 variables,
las cuales califican en 1, 3 o 5, la muestra de evaluación es del 95% de confianza, lo aplica
la directora médica y retroalimenta a cada profesional, el cumplimiento de adherencia para
2018 es de 74 % con corte a noviembre, los desempeños bajos son registro de
antecedentes 56%, reconciliación medicamentosa 50%, registro suficiente de examen
físico 63%, registro de enfermedad actual 63%, registro de la escala de dolor 55%, registro
completo de interconsulta 48%
Tumores
Creado el día 25 de julio del 2011, corresponde al comité oncológico conformado por el
grupo de especialistas y subespecialistas relacionados con la oncología, quienes
presentan, discuten y toman decisiones de forma multidisciplinaria en casos clínicos de
pacientes con el fin de apoyarse con pares en la definición de conductas. Además, realizan
charlas de actualización en patologías frecuentes, últimos avances en diagnósticos y
tratamientos. La periodicidad de sus reuniones ordinarias es mensual y de forma
extraordinaria a necesidad. En 2018, el comité oncológico realizo 12 reuniones con 100%
de cumplimiento y 97% de cobertura y 140 asistentes, documentadas en actas. Destacan
en sus logros la asistencia masiva de los especialistas y la revisión de temas académicos.
Durante el 2018 revisaron 33 casos clínicos. Para el próximo año se proponen cumplir con
el cronograma, la asistencia y la entrega oportuna de informes a los pacientes.
Transfusiones
El comité de transfusiones fue creado en el 2007. Durante el 2018, realizaron seis (6)
reuniones con 100% de cobertura y cumplimiento a las que asistieron 60 funcionarios.
Como resultados de la gestión destacan el manejo adecuado de reacciones
transfusionales, el control de la oportunidad y el cumplimiento de los siete (7) correctos de
administración de hemoderivados. De igual manera, las jornadas de donación de sangre
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PREVENIR S.A.S.
Vigilancia Epidemiológica
El comité dispone de acto administrativo de creación, plan de acción y cronograma anual
de sesiones que realizan mensualmente, en 2018 realizaron 10 sesiones. En este espacio
se manejan los aspectos operativos de vigilancia epidemiológica, realizan los análisis de
los casos requeridos por entes de control y EPS con la metodología de las demoras.
Adicionalmente, analizan los casos de mortalidad de interés por salud pública, en lo corrido
del año han analizado cinco casos, una mortalidad por desnutrición, una por intoxicación,
una mortalidad materna, una por VIH, y una mortalidad por IRA, los análisis se realizaron
de manera interna, y con la SDS y EPS, el total de casos de mortalidad a octubre de 2018
es de 1142 pacientes fallecidos.
El comité maneja las solicitudes de asistencia técnica, que para 2018 van 30, solicitudes
de historias clínicas, confirmación de laboratorios, revisión y análisis de casos, ajustes de
Sivigila, nuevos lineamientos, capacitaciones en enfermedad de vigilancia por salud
pública. Adicionalmente atiende los requerimientos de la SDS y el DANE de correcciones
de RUAF. Dentro de las estrategias de mejoramiento que viene realizando el comité
continúan la entrega descentralizada de medicamentos de vigilancia epidemiológica para
que la realice farmacia, mejorar la oportunidad de ingreso al RUAF en las 24 horas
establecidas por norma, y mejorar la calidad de los datos de los diagnósticos que se
realizan.
Ética de la investigación
La Organización mantiene convenio con la Fundación del Caribe para la investigación
biomédica, con el fin de evaluar los proyectos y protocolos de investigación clínica. En la
revisión documental se evidencia acta del 3 agosto de 2018, en la que aprobaron el estudio
observacional postmercado de la eficacia y seguridad del Dasatinib o Bosutinib en
pacientes con leucemia mieloide crónica, actualmente en fase de captación de pacientes
que termina en septiembre de 2019.
Ética hospitalaria
El comité funciona desde enero de 2009, actualmente tiene seis (6) Integrantes, se reúnen
mensualmente, el presidente es el Coordinador de UCI, actualmente el comité no dispone
de un integrante bioeticista. Dentro de las principales actividades desarrollas por el comité
en el último año está la actualización de la declaración de derechos y deberes acorde a la
Ley estatutaria, revisión de casos con dilemas éticos, análisis de quejas por maltrato al
paciente o la familia por parte del equipo de salud, seguimiento al programa de
humanización, e implementación de la estrategia “SER”. Se recomienda revisar la viabilidad
de incluir un bioeticista en el comité como lo establece la normatividad legal vigente
aplicable, que favorezca la orientación en el debate de los casos con dilemas éticos que se
presentan en el comité.
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PREVENIR S.A.S.
Comité de tecnovigilancia
Se creó en febrero de 2014, desde 2018 los planes de acción del comité se basan en el
programa de tecnovigilancia, y está alineado al Programa de seguridad del paciente en la
estrategia Seguridad en Tecnologías en salud. Para lo corrido en 2018 el programa tiene
un avance del 78%, los principales logros han estado en el fortalecimiento de la cultura del
reporte con un aumento del 21% en los reportes de tecnovigilancia pasando de 46 en 2017
a 58 con corte a octubre de 2018, el diseño del procedimiento, la ficha para el paciente y
un formato institucional para el seguimiento de dispositivos médicos implantables, el
reconocimiento por parte de la Secretaria de Salud y la participación a capacitar a otras IPS
del distrito en los programa de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, el otorgamiento del
primero puesto en el concurso de la Secretaria de Salud de mejor campaña con “Yo
reporto”, y el reconocimiento por el desempeño en el programa de tecnovigilancia, y los
avances obtenidos en la cultura del reporte, la articulación con la gestión del riesgo y la
caracterización de 6 AMFE de equipos biomédicos, electrobisturí, bomba de infusión,
endoscopio, máquina de anestesia, monitor y ventilador, y 3 de dispositivos médicos:
catéter aguja de aspirado, catéter resucitador manual y aguja para biopsia. Otros avances
son el aumento en las estrategias de capacitación para el cliente interno, teniendo como
resultado que 23 personas se capacitaron en la metodología para dispositivos médicos
implantables, 15 jornadas de inducción para tecnovigilancia, con una cobertura de 176
personas, con una comprensión del 94%, y una satisfacción del 98%, se capacitaron a 344
colaboradores en tecnovigilancia, con una comprensión del 95%, y una satisfacción del
94%.
VARIABLE % CUMPLIMIENTO
Acceso Registro y Evaluación Inicial de Necesidades
Tiempos de espera al ingreso 96%
Tiempos de espera para la atención por el equipo de salud 84%
Identificación del paciente 100%
Alergia a medicamentos 100%
Caídas 100%
Ulceras por presión 100%
Aislamiento 96%
Enfermedad mental y riesgo de suicidio 100%
Promoción y Prevención 84%
Planeación de la Atención
Reconciliación Medicamentosa al Ingreso 92%
Guías de Práctica Clínica Medica 52%
Guías de práctica clínica en mujeres en periodo de gestación, parto o puerperio NA
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PREVENIR S.A.S.
VARIABLE % CUMPLIMIENTO
Oportunidad en la valoración anestésica y prequirúrgica 100%
Procedimiento, Paciente y Sitio Correcto 100%
Comunicación entre el Equipo de Salud 97%
Oportunidad en la atención de maternas de alto riesgo NA
Oportunidad en la toma y reporte de exámenes de laboratorio clínico 87%
Reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de laboratorio clínico 96%
Oportunidad en la toma y reporte de exámenes de imagenología, diagnóstica y 87%
terapéutica
Reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de imagenología, 78%
diagnóstica y terapéutica
Medicamentos de alto riesgo y electrolitos 100%
Consentimiento informado 96%
Ejecución del Tratamiento y Evaluación de la Atención
Valoración y manejo del dolor 100%
Oportunidad y efectividad en la respuesta a interconsultas 82%
Valoración nutricional 69%
Oportunidad en la toma de signos vitales 100%
Administración de medicamentos 100%
Administración de hemocomponentes 100%
Administración de nutriciones enterales y parenterales 100%
Aplicación de correctos en medicamentos, hemocomponentes y nutriciones 100%
parenterales
Oportunidad en los procedimientos médicos 88%
Oportunidad en las valoraciones médicas 84%
Historia clínica 100%
Salida y Seguimiento
Reconciliación Medicamentosa al Egreso NA
Referencia y Contrarreferencia
Referencia y Contra referencia 60%
Información al Usuario y Familia
Suministro y entendimiento de información al usuario y familia 98%
Gestión de Riesgos Clínicos
Identificación, intervención e inclusión de riesgos en el plan de tratamiento 56%
Desarrollo y gestión de listas de chequeo 98%
De manera global se obtuvo desempeños superiores al 75% en varios grupos del paciente
trazador, como son los tiempos de espera que registraron un promedio de 90%, la
identificación de historia clínica tuvo un cumplimiento del 100%, la identificación y aplicación
del aislamiento tuvo un promedio de 96%, la reconciliación medicamentosa tuvo un
resultado de 92%, los mecanismos de comunicación registraron un 97% de cumplimiento,
la oportunidad en el reporte y los resultados críticos de laboratorio e imágenes tuvo en
promedio un resultado de 87%, la identificación y manejo de los electrólitos de alto riego,
el 100%, el consentimiento informado 96%, y el manejo del dolor 100%, la respuesta y
efectividad de las interconsultas tuvo un promedio de 82%, la oportunidad para la toma de
signos vitales en 100%, la administración de medicamentos tuvo un 100% de cumplimiento,
al igual que los hemocomponentes y las nutriciones enterales y parenterales, la oportunidad
para los procedimientos y valoraciones médicas tuvo un promedio de 86%, el cumplimiento
de la historia clínica fue del 100%, la información brindada al usuario un promedio de 98%,
aunque el aspecto de promoción y prevención se debe continuar fortaleciendo, la aplicación
de listas de chequeo en promedio tuvo un resultado 98%, excepto la de procedimiento y
sitio correcto que registro un resultado de 60%. En guías el resultado promedio fue de 52%,
la valoración nutricional el promedio estuvo en 69%, la aplicación del sistema de referencia
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PREVENIR S.A.S.
Oncocare hace seguimiento a su grupo día de por medio y los viernes rinde un informe a
la gerencia.
La clínica de seno tiene un médico y una enfermera exclusivos, se determina asignar un
equipo especifico dada la frecuencia de la patología, y dada la sobrevida que tiene la
patología para asegurar la oportunidad, y diagnóstico precoz. El programa esta creado hace
tres (3) años. La mayoría de las pacientes actualmente están en estadio 1, antes eran 3,
actualmente hacen retroalimentación a las aseguradoras sobre el estadio en el que se
reciben los pacientes. Se tiene alianza con el Distrito de Barranquilla y con la liga contra el
cáncer.
• Rehabilitación
• Servicio de Oncología
• Proceso de Atención
La oportunidad en la entrega de resultados en paciente ambulatorio PET-CT es de siete (7)
días y del paciente hospitalizado de cuatro (4) días; de junio a noviembre atendieron 97
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PREVENIR S.A.S.
• Promoción y Prevención
y su coordinación por el médico tratante. Como parte del desarrollo y fortalecimiento del
Programa de Promoción de la Salud y prevención de la enfermedad, la Institución incorporó
y definió las líneas de intervención relacionadas con el programa, de lo cual se deben
consolidar las actividades de educación, focalizando las patologías priorizadas. Las
actividades de promoción y prevención las realizan en las mismas instalaciones de consulta
externa enfocadas a promoción secundaria y terciaria, actualmente cuentan con un
programa de promoción y prevención encauzado en la Resolución 412, disponen de la
clínica de seno para paciente con cáncer. Adicionalmente de los pacientes que atienden y
de los riesgos de la prestación de servicios, seleccionaron cuatro (4) grupos para hacer
intervenciones y mejorar su calidad de vida y desenlace clínico, que son: los pacientes en
quimioterapia, radioterapia, quirúrgicos y con tratamiento de anticoagulación. Para los
pacientes de atención integral de cáncer definen: el manejo integral de su patología, la
prevención de complicaciones por radioterapia, prevención y manejo de neutropenia febril,
prevención y manejo de la mucositis, prevención de malnutrición, identificación de
necesidades de información, de enfermedad metal y riesgo de suicidio y prevención y
tratamiento para el dolor.
Realizaron 48 intervenciones con unidad de cuidados paliativos, 1122 pacientes con
quimioterapia oral, 92% de cobertura en el seguimiento de la quimioterapia oral, 100% de
adherencia al tratamiento de quimioterapia oral, 0 reingresos por efectos secundarios de
quimioterapia oral, 13 días de oportunidad en promedio para la asignación de citas por
primera vez, 26 días de oportunidad para el reporte de resultados de patología, 8,26 días
de oportunidad en asignación de citas por primera vez en pacientes pediátricos, 6, 66 días
de oportunidad en diagnóstico de leucemia aguda en pediátricos, 0,53 días de oportunidad
en inicio de tratamiento de quimioterapia, y la participación de 47 niños en el programa
Niños con futuro.
En cuanto a la prevención de las complicaciones por radioterapia intervinieron a 846
pacientes, 18% presentaron lesiones, hubo seguimiento al 100% de las lesiones, realizaron
taller de radioterapia a 79 pacientes, con una comprensión del 95%. De la prevención e
intervención de la neutropenia en paciente oncológico en 2017 hubo 257 intervenciones,
189 en el primer semestre de 2018, realizaron taller de quimioterapia al 19,44% de
pacientes hospitalizados. Para la prevención de mucositis en pacientes oncológicos,
efectuaron taller de quimioterapia al 1,68% de pacientes ambulatorios, y al 16,66% de
pacientes hospitalizados. De la prevención de la malnutrición en pacientes oncológicos, se
hicieron 1571 intervenciones nutricionales, y 780 tamizajes de Ferguson. Sobre la
identificación de necesidades individuales de información encuestaron a 280 pacientes,
capacitaron a 1657 pacientes, y 140 usuarios en la sala de espera. Por otra parte,
identificaron dos (2) intentos de suicidio intrainstitucional, cuatro (4) intentos de suicidio
extrainstitucional, tres (3) pacientes con ideación suicida, y realizaron 666 interconsultas
por psicología. Registraron una adherencia del 61% a la evaluación sistemática del dolor,
manejaron 48 pacientes en la unidad de cuidados de cuidados paliativos, hicieron 435
valoraciones por medicina del dolor, realizaron un estudio con Sinergy encontrando que el
60% estaba en el primer escalón, 22% en el segundo, y 18% en el tercer escalón.
Para los pacientes quirúrgicos definieron: 1. Profilaxis antibiótica. 2. Identificación de signos
de alarma en posquirúrgicos. 3. Prevención de peritonitis en pacientes con apendicitis.
Hubo un total de 6243 pacientes intervenidos, con una cobertura del 87%, 0,69% de
reingresos, 0,58% de infecciones detectadas, en 2018 el 100% de los 43 pacientes
operados con diagnóstico de apendicitis se hizo antes de 6 horas, y en 2017 el 98,3%, se
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hizo un concurso con las especialidades y los infectólogos y se obtuvo una adherencia a la
100%, el trabajo actual viene enfocado para asegurar la oportunidad de la administración.
Para los pacientes anticoagulados se ha definido una estrategia consistente en la
prevención de hemorragia y trombosis en paciente anticoagulado, se identificaron 1840
pacientes en anticoagulación ambulatoria, se realizó seguimiento al 87%, se encontró
adherencia del 100%.
En el programa de clínica de heridas atendieron a 2787 pacientes y realizaron 352
entrenamientos en colostomía.
Dentro las estrategias realizadas en el marco del plan regional del cáncer realizaron cuatro
(4) actividades: participación en los juegos Centroamericanos y del Caribe 2018, en el III
foro de violencia a la mujer, las campañas de cáncer de mama: una local, y la otra en Santa
Marta, se entregaron en total 35090 folletos educativos.
Del programa de prevención de la violencia en personal sanitario se realizaron 9 reportes,
se vienen trabajando las estrategias planteadas por el Observatorio Iberoamericano de
Violencia Ocupacional Externa. Teniendo en cuenta lo anterior, el avance obtenido por la
institución en el enfoque, la implementación, y los resultados preliminares del programa ha
sido muy significativa, se considera que las oportunidades de mejoramiento se encuentran
solucionadas, sin embargo, la institución debe continuar ampliando la cobertura en los
programas establecidos, lo que le va a permitir de manera más efectiva impactar a la
población atendida y en los resultados en salud del distrito
• Laboratorio clínico
• Disponibilidad de Recurso
El laboratorio clínico García Andrade Ltda., dispone de 41 funcionarios en total para el
cubrimiento del servicio: tres (3) bacteriólogos las 24 horas, dos (2) microbiólogos en turno
diurno, cinco (5) técnicos durante el día y personal administrativo, entre otros:
coordinadores de calidad, asistencial, auxiliares de facturación, contadores y Gerente.
• Proceso de Atención
Para los pacientes hospitalizados la toma de muestras las realiza en los servicios un técnico
de laboratorio en horarios definidos, quien diligencia formatos de control diario e informa al
personal del área su cumplimiento. La atención de pacientes ambulatorios inicia con el
ingreso del paciente consignando su información en el registro diario de pacientes, continua
con la entrega de información y de cartilla informativa y termina con la aplicación de
encuestas.
En los indicadores del servicio que monitorizan mensualmente documentan los siguientes
resultados en promedio durante el 2018: 97,6% de pacientes informados en derechos y
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PREVENIR S.A.S.
• Servicios hospitalarios
En cuanto a la oportunidad de mejora: En la evaluación de paciente trazador el resultado
promedio de la aplicación de las diferentes listas de chequeo se evidencio en el 72%, siendo
las que presentan mejor resultado, las listas de, correcto en nutriciones parenterales y
enterales, de Riesgo de caídas, Riesgos de Ulcera por presión. Por mejorar en su
apropiación las de Traslado y entrega de pacientes entre servicios; y de Procedimiento,
paciente y sitio correcto. La institución cuenta con listas de chequeo para la medición de
la adherencia de las medidas de aislamiento y traslado, así como de cirugía segura a las
que realizan seguimiento periódico con el indicador “Porcentaje de cumplimiento de lista de
chequeo” para su respectivo análisis y toma de decisiones frente a sus resultados. Para
este proceso de evaluación presentó un avance significativo en los resultados obtenidos en
los pacientes trazadores realizados, en promedio se obtuvo un 98% de cumplimiento en la
aplicación de listas de chequeo, un 100% en la aplicación de las listas de chequeo de
identificación de pacientes, aislamiento de pacientes, riesgo de caídas, riesgo de úlceras
por presión, correctos en medicamentos, correctos en hemocomponentes, correctos en
nutriciones parenterales o enterales, valoración del dolor, traslado y entrega de pacientes
entre servicios, suministro de información al paciente durante el proceso de atención, riesgo
de quemadura por equipos de alto riesgo, únicamente se obtuvo un desempeño del 60%
en la aplicación de las listas de chequeo de procedimiento, paciente y sitio correcto, por lo
cual se considera que la oportunidad de mejoramiento está en proceso, y es necesario
asegurar el correcto y oportuno diligenciamiento de la historia clínica y la completitud de las
listas de chequeo por parte de todo el personal.
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PREVENIR S.A.S.
externa los cambios fueron socializados a los interesados en consulta externa, incluidos los
especialistas. Se realizó una matriz para hacer el seguimiento de los motivos de
inasistencia e inatención, permitiendo clasificarlas por paciente (42% fuerza mayor, 26%
olvido, 24% otras, 6% pérdida de documentos, 2% fallecimiento 0% no permiso), por la EPS
(71% no autorización, 29% cambio de la contratación), y por la IPS (personal responsable
no se presenta 50%, ausencia de recursos 25%, error en la programación 25%) , el software
Astra les permitió tener un mayor control de las llamadas respondidas, las abandonadas,
por agente, para medir la productividad. Con corte a julio de 2018 llevan un 64,3% de citas
cumplidas, 8228 citas canceladas, 8717 citas incumplidas, 16945 citas sin atención. Para
el 2019 tienen previsto implementar el mensaje de texto para facilitar la recordación de las
citas, al igual que van a implementar el Callcare. Refieren que el cierre del contrato con
Coomeva tuvo impacto en los resultados de los indicadores de citas en 2018, y que para
este caso puntualmente se hizo acompañamiento con la Supersalud y la Secretaria de
Salud. Si bien la institución ha logrado avanzar y estructurar mejoras se considera que la
oportunidad de mejora se encuentra en proceso, por lo hace necesario profundizar el
análisis del ciclo de atención de consulta externa desde la solicitud del servicio hasta la
prestación y evaluación de la satisfacción de este, revisando la fuente de captura de los
datos de los indicadores, y la gestión de las oportunidades de mejora que identifiquen.
Para dar respuesta a la Oportunidad de Mejora: Desarrollar mecanismos que les permita
adoptar y articularse a los protocolos de maltrato infantil, abuso sexual o violencia
intrafamiliar, con los que cuenta la institución. La Organización capacito a cinco (5) líderes
asistenciales de los servicios de laboratorio e imágenes diagnósticas realizando el curso
de 60 horas sobre Atención integral en salud a víctimas de violencia sexual, actualizaron la
ruta de atención con la inclusión de los terceros, adoptaron la guía de atención a personas
víctimas de violencia sexual y elaboraron planes de capacitación con el personal. En el
ISEM 2018 capacitaron a 40 colaboradores con 100% de comprensión. Además, durante
los recorridos se encuentran publicados en los servicios afiches con rutas de atención.
Oportunidad de mejoramiento solucionada.
• Mejoramiento asistencial
comité de calidad y plantean planes de mejoramiento según los resultados obtenidos. Estos
indicadores los publican en la plataforma institucional Daruma, como se pudo corroborar
durante la evaluación. Oportunidades de mejora solucionadas.
• Servicios hospitalarios:
✓ Promover el desarrollo de alertas visuales en la historia clínica electrónica, con
mecanismos identificables de resultados críticos de apoyo diagnósticos y de
laboratorio que fortalezcan la toma de decisiones asistenciales.
✓ Desarrollar metodologías de agrupación diagnóstica para definir los costos, y la
comparación de la variabilidad intragrupo para la toma de decisiones basados en
desenlaces clínicos
✓ Estructurar e implementar el Plan de atención de enfermería que soporte el plan de
manejo médico, con actividades de intervención de riesgos, objetivos y metas
✓ Fortalecer el uso de la identificación institucional en el personal en formación.
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• Mejoramiento asistencial:
✓ Continuar con el fortalecimiento del mejoramiento continuo mediante la
implementación de acciones efectivas, el cumplimiento de metas que permita el
cierre de ciclos y garantizar la mejora en el tiempo.
✓ Estimular la adopción de la internalización de los conocimientos, estrategias y
buenas prácticas desarrolladas.
✓ Monitorear periódicamente el cumplimiento de los estándares y el diseño, la
aplicación y la evaluación de los mecanismos correctivos, cuando se observe un
patrón de comportamiento deficiente
✓ Conclusiones:
• Oportunidades de mejoramiento:
✓ Establecer procesos de educación continuada, inducción para miembros nuevos y
asesoría para el comité de dirección en el contexto de la filosofía, las políticas y los
procesos inherentes a la atención de los pacientes y sus familias.
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El equipo de autoevaluación está conformado por nueve (9) integrantes, realizan sesión de
manera mensual, para 2018 han realizado 18 sesiones, en estas se realizan el proceso de
autoevaluación de estándares, y en el último año las acciones se concentraron en dar
cumplimiento a las oportunidades de mejoramiento de la visita anterior.
En relación con las oportunidades de mejoramiento: Evaluar la forma de vinculación del
personal, la medición del clima laboral, la evaluación del desempeño y analizar nuevamente
si la proporción de trabajadores en el área asistencial es suficiente para el volumen de
camas ofrecidas, teniendo en cuenta la complejidad de la institución y el tipo de servicios
que presta, tema que deben monitorear permanentemente y Fortalecer el análisis de la
suficiencia del talento humano, que permita dimensionar las competencias y necesidades
de personal en los servicios, en beneficio de la calidad y seguridad de la atención: la
institución con el apoyo de la facultad de ingeniería de la Universidad del Atlántico realizó
un estudio de cargas para determinar la suficiencia de personal. Evaluaron las tareas que
eran productivas y las que no, por perfil ocupacional y servicio, se tomó una muestra con
el 95% de confianza, los resultados obtenidos evidenciaron que en hospitalización para las
auxiliares de enfermería el porcentaje de ocupación era del 72%, y la distribución de
actividades que se encontró fue: 21% actividades de espera, el 17% lo dedican a
documentación, el 15% a temas de medicamentos indirecta, 14% a atención del paciente,
12% al desplazamiento, 9% medicamentos directa, 4% de almuerzo, 3% comunicación
profesional, 3% comunicación social, 1% comunicación familiares, 1% revisión de
documentos. En las enfermeras del 74% es el porcentaje de ocupación, distribuidos así:
21% en documentación, 20% en desplazamiento, 13% en comunicación profesional, 10%
en atención al paciente, 8% en revisión de documentos, 4% en comunicación social, 2% en
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comunicación con familiares, 2%, en el almuerzo. En los médicos la ocupación les arrojó
un resultado del 70%, distribuidos en 26% en documentación, 20% en espera, 16% en
comunicación profesional, 12% en atención del paciente, 8% en revisión de documentos,
6% en almuerzo, 4% en desplazamientos, 4% en comunicación con familiares, y 4% en
comunicación social.
En UCI la ocupación de las auxiliares fue 69%, en las enfermeras jefes 80%, y en el
personal médico del 72%. Adicionalmente definieron como meta que del 10-15% ocio está
permitido, lo que les permitió determinar que no había sobrecarga laboral para el personal
de estos servicios.
Por otra parte, la institución para el 2017 tenía 1032 colaboradores, para el 2018 registraron
un aumento a 1123 colaboradores, se registró un incremento de 91 personas vinculadas;
respecto de la distribución el personal el 80% son de planta, 13 % por prestación de
servicios, el 5% son terceros y el 3% por temporal.
Sobre la relación de personal y el número de camas, el indicador presentó una variación
teniendo en cuenta que aumentó el número de personas vinculadas, y aumentaron el
número de camas, pasado de 234 camas hospitalarias en el 2017 a 244 en el 2018, y en
UCI de 47 camas en 2017 a 58 en 2018, obteniendo como resultado 3,67 en 2017, y 3,72
en 2018.
En el análisis por cargos el aumento se distribuye de la siguiente manera: siete (7) químicos
farmacéuticos en el 2017 y diez (10) en 2018, 22 oncólogos en 2017 y 23 en 2018, demás
especialistas: 91 en 2017, 113 en 2018, médicos generales 83 en 2017, 91 en 2018,
enfermeras jefes 111 en 2017, 115 en 2018, auxiliares de enfermería 259 en 2017, 274 en
2018, terapeutas 8 en 2017, 10 en 2018, psicólogos clínicos 2 en 2017, 4 en 2018,
auxiliares clínicos (camilleros) 12 en 2017, 15 en 2018, microbiólogos 1 en 2017 y 2 en
2018, los cargos que no generaron variación fueron ingeniero biomédico, trabajador social,
y nutricionista, los cuales se mantuvieron igual para los dos años.
El avance obtenido del plan de capacitación institucional en el 2018 fue de 83% en
cobertura, 96% en cumplimiento, 96% comprensión 96% y 98% de satisfacción.
Para el manejo de los médicos especialistas definieron 13 prerrogativas, las cuales les
aplican a 35 profesionales, que son: catéter central por guía ecográfica, manejo de tumores
sólidos, endoscopia de vías digestivas, colangio pancreatografía retrograda endoscópica,
colposcopia, procedimientos intervencionistas de neurología, ecocardiograma, video
laparoscopia, cirugía reconstructiva de mama, traqueostomía percutánea,
fibrobroncoscopia, procedimientos oncológicos y procedimientos intervencionistas de
cardiología.
Realizaron ajuste de la evaluación de desempeño para el personal asistencial en siete (7)
líneas con 26 criterios: gestión clínica (7), mejoramiento de la calidad (2), gestión del
conocimiento (2), innovación tecnológica (1), sostenibilidad financiera (2), responsabilidad
social (3), y transformación cultural y gobierno corporativo (9), y los resultados obtenidos
fueron 87% en el personal médico, 87% en enfermeras jefes, 81% auxiliares de enfermería,
para un promedio del 85%, de la medición de clima laboral para el 2018 también se registró
una mejora en 4.7%, para el año 2015 fue del 70%, y en el 2018 el resultado fue de 74.7%,
para el cierre de brechas se encuentran desarrollando un plan de acción que para el
momento de la visita tenía un avance del 39%. Teniendo en cuenta lo anterior se considera
que las oportunidades de mejoramiento fueron solucionadas.
potenciales prevenibles, realizaron la revisión de los eventos adversos que tenían factores
humanos y organizacionales asociados para el desarrollo del evento, encontraron que hubo
19 casos entre 2017 y 2018, detectaron que 14 tenían causa directa, y cinco (5) causas
indirectas. Lo anterior llevó a realizar un plan de mejoramiento enfocado en prevenir úlceras
por presión por no hacer cambios de posición, prevención de caídas, desaturación de los
pacientes por falta de suministro de oxígeno, prevención de IAAS como: flebitis infecciosa,
CVC, IVU. De los factores atribuibles al ambiente de trabajo había sobrecarga laboral, lo
que llevó a realizar el primer estudio de carga laboral, que detectó que el 70% son
actividades productivas. Frente a resultados específicos del equipo en plan de capacitación
institucional donde se incluyeron aspectos de seguridad del paciente y talento humano,
obtuvieron un 83% de cobertura, 96% de cumplimiento, 96% de comprensión y 98% de
satisfacción.
Como parte de las actividades de mejoramiento desarrolladas para fortalecer el trabajo en
equipo, lograron la implementación del programa RenaSER. Hubo una ampliación del
programa de prevención de adicciones, y prevención del abandono, las acciones tienen
cobertura para el colaborador y la familia, además del acompañamiento por psicología
institucional, seguridad del paciente y seguridad y salud en el trabajo. Los ajustes realizados
fueron socializados a 217 colaboradores en la semana de salud ocupaciones y 180
colaboradores en la feria de la salud. Se evidenció un aumento en el reporte, sin embargo,
luego del análisis del indicador se encontró que es por aumento en la cultura del reporte y
no debido a un deterioro del resultado del indicador.
Dentro de los criterios de evaluación del desempeño de los colaboradores, incluyeron
criterios sobre la supervisión de personal, asistencia a capacitaciones, y seguimiento de la
gestión. La oportunidad de mejoramiento está solucionada.
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Respecto a: Incluir en el Plan de Capacitación anual, los contenidos de las Guías de Manejo
Médico, que la Organización, haya adoptado; establecer los mecanismos de evaluación
sistemáticos, del grado de entendimiento y de adherencia en la práctica diaria incluyeron
en el plan de capacitación anual temas relacionados con enfoque y gestión de riesgo y
guías de práctica clínica transversales, al igual que en el plan de reinducción, aunado al
proceso de actualización de guías que adelanta la entidad elaboraron algoritmos de
algunas guías, como guía personal para los profesionales, una vez la guía era socializada
evaluaban los conocimientos y compresión de los temas señalados. Para 2017 realizaron
capacitación a 1545 colaboradores en guías y procesos institucionales, con una
comprensión del 92% y un cumplimiento del plan de capacitación específico de 90%. En
2018 capacitaron a 2997 colaboradores, logrando una comprensión del 96%, y un
cumplimiento del plan de capacitación de guías transversales del 96%. Frente a las guías
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• Oportunidades de mejoramiento:
✓ Continuar avanzando en la aplicación de prerrogativas a los servicios identificados
en el portafolio y de acuerdo a la metodología establecida.
✓ Continuar ampliando el alcance de guías de práctica clínica, de manea que integre
la estandarización realizada en protocolos y procedimientos por parte de los demás
grupos ocupacionales, y de esta forma continúen ampliando la cobertura del plan
de capacitación en guías, procedimientos y protocolos, logrando una mayor
adherencia y apropiación de los temas por parte del personal.
• Oportunidad de mejoramiento:
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• Oportunidad de mejoramiento:
Continuar aplicando el procedimiento de adquisición de tecnología a toda la tecnología
existente en la institución, por lo cual se hace necesario ampliar el alcance del concepto de
tecnología a nivel institucional.
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Conclusiones:
La Institución a partir del plan de desarrollo informático, determina los lineamientos de los
procesos de gestión y manejo de la información, los recursos de los sistemas de
información en términos de aplicativos y tecnologías de la información y las
comunicaciones, lineamientos de seguridad, controles y planes de contingencia. Los logros
y avances alcanzados incluyendo aspectos de seguridad para garantizar la integridad de la
información permiten que la Gerencia de la Información contribuya a la eficiencia de los
procesos misionales y de apoyo.
• Oportunidades de mejoramiento:
✓ Revisar y garantizar las fuentes primarias de datos con los responsables de la
generación para mejorar la toma de decisiones a partir de su confiabilidad y validez.
✓ Continuar realizando simulacros de contingencia por perdida de continuidad de los
servicios informáticos en servicios asistenciales y administrativos críticos e
implementar mejoras según resultados.
✓ Avanzar en la implementación de mecanismos de alerta en la historia clínica para
el reporte de resultados críticos de laboratorio clínico, servicio de transfusión,
patología e imágenes diagnósticas y terapéuticas que permita la toma de decisiones
oportunas y seguras en el marco de la gestión clínica.
✓ Generar estrategias que garanticen una comunicación efectiva tanto interna como
externa.
✓ Fortalecer la identidad corporativa y la generación de información unificada en los
diferentes medios de comunicación internos (Carteleras, pantallas) de la
Organización de tal forma que facilite su difusión.
✓ Incorporar indicadores de monitoreo de oportunidad, precisión, completitud y
comprensión al programa institucional de comunicaciones.
✓ Implementar mecanismos para garantizar que se previenen eventos adversos
asociados al uso de siglas o por confusión en las órdenes médicas.
✓ Definir los espacios de análisis de los indicadores de acuerdo al nivel que
corresponden, es decir el nivel estratégico, táctico y operativo, de manera que
facilite la toma de decisiones al nivel correspondiente de la organización
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Comité de convivencia
El comité fue elegido en 2016, cuenta con ocho (8) integrantes, cuatro (4) nombrados por
la institución, y cuatro (4) nombrados por los colaboradores, sesiona de manera trimestral,
dentro de las principales acciones realizó la capacitación de 314 personas en 23 jornadas
de inducción sobre los temas de convivencia y el alcance del este. Tuvo también la
posibilidad de participar activamente en el diseño e implementación del código de ética y
buen gobierno de la organización, y actualmente participa en el comité de conducta que
creó el comité de dirección para promover una sana convivencia en la clínica, e intervenir
también las acciones agresivas de los usuarios a los colaboradores, para el 2018 se han
interpuesto 4 quejas por presunto acoso laboral, los cuales fueron atendidos e intervenidos
por el comité y descartados como acoso.
Para el 2019 planean trabajar de manera conjunta con talento humano para definir acciones
para mejorar el clima laboral y continuar con el fortalecimiento del comité de conducta, y la
socialización de los temas para la prevención del acoso laboral.
De manera general para la gestión de comités se considera que la institución debe evaluar
la viabilidad de integrar en el software de gestión institucional el desarrollo y archivo de las
actas de los comités, como parte de la reducción del consumo de papel en la organización.
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Compras
Este comité se reúne mensualmente de forma ordinaria y cuando se requiera
extraordinariamente en donde realizan seguimiento a los proveedores, al presupuesto y a
las necesidades de los servicios. Cada año evalúan el histórico de consumos y realizan
análisis para elaborar el presupuesto de compras que es evaluado por el departamento
financiero y la gerencia para su aprobación. Los proveedores son evaluados mediante la
verificación de listas e implementación de SARLAFT.
Investigación
La Organización Clínica Bonnadona Prevenir SAS y HM Hospitales realizaron un acuerdo
de colaboración que tiene como objetivo la formalización de intercambios de conocimiento
en el campo de la investigación oncológica y la experiencia asistencial. La primera fase de
este acuerdo consiste en facilitar a oncólogos de la Clínica Bonnadona estancias formativas
clínicas de no más de tres meses en el Centro Integral Oncológico Clara Campal HM
CIOCC y en etapas posteriores puede incluir Ia participación en el máster universitario en
investigación clínica y aplicada en oncología y otros específicos de la Fundación de
investigación HM Hospitales. Este acuerdo y las similitudes estructurales entre las
instituciones les permite sinergias y nuevas líneas de colaboración en campos relacionados
con la calidad asistencial, humanización, seguridad y gestión del riesgo en el ámbito
hospitalario.
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Con el fin de Alinear los grupos de mejoramiento de los diferentes estándares para poder
evidenciar acciones o estrategias comunes abordadas para el logro de objetivos
instituciones. Realizaron reuniones conjuntas entre los grupos de autoevaluación
asistencial y de apoyo en las que identificaron los temas centrales de las oportunidades de
mejoramiento para establecer las estrategias comunes y el seguimiento a los resultados
esperados a través de la aplicación de la “Matriz de Seguimiento y Valoración
Oportunidades de Mejoramiento” (GDC-FT-058 V1) en la que registran el avance de cada
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oportunidad de mejora, que se pudo evidenciar durante la evaluación y con corte a la fecha
documentan un 93% de avance. Oportunidad de mejora solucionada.
Oportunidades de mejoramiento:
✓ Propender por el incremento gradual del mejoramiento en los estándares del
sistema único de acreditación.
✓ Establecer estrategias que les permita mantener las lecciones aprendidas a través
del tiempo.
✓ Ampliar y unificar las fuentes de mejoramiento que conforman el plan de mejora
institucional vigente, de tal forma que les permita optimizar recursos, procesos y
cierre de ciclos.
FORTALEZAS:
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OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO:
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14. ANEXOS
14.1. Matriz Oportunidades de Mejora
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