Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-09-27 08:15:46
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190927126014642926

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
HUILA NEIVA 410010126801
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900351018 FISIOHOME SAS
Dirección: Teléfono:
CARRERA 8 A NO. 18 A 45 3154520987 - 8717737-3184177056

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC26410213 CAVIEDES CAVIEDES BERNARDA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
26410213 E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO
SEVERA, NO ESPECIFICADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ESTÁNDAR - 57 GRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 30 DÍA(S) 57 GRAMOS DE 2 / DOS / LATA
DISTRIBUCIÓN ESPECIAL POLVO EN 190 CC
NORMAL DE LA DE AGUA.
DIETA-ENSURE
ADVANCE POLVO
850 G / LATA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC55241067 VIVIANA PATRICIA CASTRO VILLEGAS
Registro Profesional:
3647
Especialidad: Firma
CodVer: E574-01AD-E9D7-42F5-B189-89D5-2A17-5A48
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-09-27 08:31:31 Página 1