Dengue

Antônio MagelaTavares
Diretoria de Assistência Médica
FMT-HVD
 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente

DENGUE

CHIKUNGUNYA

MALÁRIA

ZIKA
 EXANTEMA
3
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
PETÉQUIAS

Membro Superior Membro Inferior

Região Cervical Região Dorsal

 SUFUSÕES
HEMORRÁGICAS

MENINGOCOCCEMIA
 DOENÇAS RESULTANTES DA AGRESSÃO AO MEIO AMBIENTE
Paciente M. A. S., 28 anos, Sexo Fem, do lar, ensino médio, evangélica. Procedente de Manaus (Alvorada).

QP: febre

HDA: Paciente refere quadro clínico de febre aferida (38ºC) de inicio há 05 dias, acompanhado de cefaléia
holocraniana, mialgia e artralgia. Informa ainda aparecimento de exantema nas últimas 24 horas. Nega outros sinais e
sintomas.

HPP: Nega HAS e DM. Nega transfusões. Nega cirurgias. Nega alergias.
H. Fis: Desenvolvimento neuropsicomotor normal.
H. Social: Nega tabagismo. Nega etilismo. Nega uso de drogas ilícitas.
H. Fam: Nega histórico de hipertensão e diabetes na família.

Somatoscopia: BEG, LOTE, hidratada, anictérica, acianótica, normocorada

Presença de exantema disseminado, principalmente em tórax e abdome.
AP: M.V.F., sem ruído adventícios. AC: R.C.R., 2T, BNF e sem sopros.
Abdome: plano, flácido, sem abaulamentos e retrações, indolor à palpação superficial e profunda sem
visceromegalias.
O QUE FAZER?
Neurológico: sem sinais de irritação meníngea, força muscular grau 5.
 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente

Abordagem Sindrômica ????

Síndrome Febril Exantemática Aguda

Diagnóstico Principal ?
Dengue ??
Conduta ?????
 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente

Resultado Referência

Leucócitos 6.300 / mm³ 4.000 – 10.000

Segmentados 65% 40 – 70%

Linfócitos 25% 25 – 40%

Monócitos 8% 2 – 10%

Eosinófilos 2% 1 – 6%

Hemoglobina 13.2 g/dl 12,5 – 15,5

Hematócrito 38 % 36,0 – 46%

Plaquetas 221.000 / mm³ 150.000 – 450.000

CONDUTA?
 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente
Dengue – Grupo A
 Sem sangramento espontâneo ou induzido – Prova do laço
 Sem sinais de Alarme
 Sem comorbidades
 Sem risco social
Acompanhamento Ambulatorial

 Hidratação oral no domicilio

 Orientação dos sinais de alarme

 Retorno – PS mais próximo caso haja alterações clínicas

 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente

Suspeito de dengue

“Paciente com febre duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos

seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbitaria, mialgia, artralgia, prostração, exantema e

com exposição à área com transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti nos

últimos 15 dias”.
 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente

Vírus + Vetor + Suscetível

Aedes aegypti
Nas Américas

Habitats urbano – domésticos Pessoas sem Ac específicos

Família: Flaviviridae
(domiciliares e peridomiciliares)
Gênero: Flavivirus
DEN-1: 1-5 Imunidade: Homologa e Heteróloga
Vírus RNA DEN-2: 1-6 Todos podem causar doença grave
DEN-3: 1-4
Sorotipos: DEN-4: 1-3 Algumas variantes são mais virulentas
 DOENÇAS RESULTANTES DA AGRESSÃO AO MEIO AMBIENTE

CRONOPATOGRAMA: FEBRE HEMORRÁGICA VIRAL DENGUE

ASTENIA, DOR
LOMBAR,
ARTRALGIA,
NÁUSEAS,
VÔMITOS, DOR
EPIGÁSTRICA,
TONTURA
CONVALESCÊNCIA

D0 D3 D5 D10
P. INCUBAÇÃO FEBRE,
TEMPO (dias)
HEMORRAGIA
(7 a 14 dias) CALAFRIOS,
DESORIENTAÇÃO
MIALGIA,
ANOREXIA DESIDRATAÇÃO,
ODINOFAGIA
CHOQUE
 F ASE E VOLUTIVA DA D OENÇA - DENGUE

D
E
N
G
U
E
 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente

Dengue sem e com sinais de alarme

Sem sinais
de alarme

Fonte: WHO/TDR, 2009

Classificação clínica
 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente

Dengue sem e com sinais de alarme

Sem sinais Com sinais de

de alarme alarme

Fonte: WHO/TDR, 2009

Classificação clínica
 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente

Dengue sem e com sinais de alarme Dengue grave

• Extravasamento
plasmático grave
Sem sinais Com sinais de
alarme • Hemorragia grave
de alarme
• Comprometimento
grave de órgãos.

A B C

Fonte: WHO/TDR, 2009

Classificação clínica
Nova Classificação de Dengue (Oms, 2009 E Opas, 2010)
DENGUE ± SINAIS DE DENGUE GRAVE
ALARME
1. Extravasamento capilar
com sinais
2. Hemorragia grave
de alarme
3. Disfunção orgânica grave

Sinais de alarme:
Extravasamento capilar com:
 Dor abdominal
 Choque
 Vômitos persistentes
 Insuficiência respiratória
 Derrames cavitários
 Hemorragias importantes
Hemorragia grave
 Desconforto respiratório
Segundo critério clínico
 Diminuião da diurese
 Letargia ou agitação Disfunção orgânica grave
 Hepatomegalia  Hepática: AST ou ALT ≥ 1000
 Aumento do hematócrito e queda  Alteração nível de consciência
abrupta das plaquetas  Disfunção cardíaca ou de outros órgãos
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
18
Determinantes de Dengue Grave

• Idade
• Indivíduos suscetíveis
• Sexo
Fatores do Fatores • Densidade de vetor
hospedeiro epidemiológicos
• Raça
• Circulação de
• Estado nutricional diferentes sorotipos

• Infecção Fatores • Hiperendemicidade

secundária virais

• Resposta imune

• Sorotipo

• Virulência Guzmán e Kouri, Lancet Infect Dis (2), 2002

 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente

SINAIS DE MANIFESTAÇÃO
ALARME ? HEMORRÁGICA ?

FATORES DE RISCO ?
Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Critérios De Internação
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Exames Laboratoriais Necessários

 Hemograma com contagem de plaquetas

 Dosagem de albumina

 Isolamento viral (até o 5º dia)

 NS1 (até o 3º dia)

 Sorologia (a partir do 6º dia)

 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Exames Laboratoriais

 Hemograma com contagem de plaquetas

 Leucopenia
 Hemoconcentração
 Plaquetopenia

 Dosagem de albumina
 Hipoalbuminemia
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Exames de Imagem

 Raio X de Tórax em PA e Laurell

 Derrame pleural

 Ultrassonografia abdominal total:

 Pesquisar espessamento da parede da vesícula

 Presença de liquido no peritônio.

 I NVESTIGAÇÃO D IAGNÓSTICA - DENGUE

D
E
N
G
U
E
 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente

 Síndrome febril inespecífica

 Apatia ou sonolência
Dengue em criança
 Irritabilidade

 Recusa alimentar e/ou líquidos

 Vômito, diarréia ou fezes amolecidas

 A febre bifásica pode não ocorrer

 Agravamento súbito (no adulto é gradual)

 Formas graves: após 3o dia de doença, quando a febre começa a ceder

Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Exantema
Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Manifestação Hemorrágica
Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Dengue Grave
Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Dengue Grave
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Tratamento

 Baseia-se principalmente numa hidratação adequada e tratamento de suporte

 Estadiamento clínico (classificação do paciente)

 Reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático

 Simples, barato e eficaz

 SINAIS DE ALARME OU DE GRAVIDADE

Sinais de Alarme Sinais de gravidade

Ministério da Saúde, 2013

 Grupo A

Ministério da Saúde, 2013

 Grupo A Grupo B

Ministério da Saúde, 2013

 Grupo A Grupo B Grupo C

Ministério da Saúde, 2013

 Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

Ministério da Saúde, 2013

 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo A – Dengue Sem Sinais de Alarme

Ambulatorial

 Hidratação oral no domicilio

 Orientação dos sinais de alarme

 Retorno – PS mais próximo caso haja alterações clínicas

 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo B - Dengue com Hematócrito Normal

 Unidade de pronto atendimento com leitos de observação

 Enfermarias para observação contínua

 Avaliação clínica cuidadosa para verificação dos sinais de alarme.

Hemograma c/ contagem de plaquetas e albumina

Hidratação oral e endovenosa se for necessário.

 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo B - Dengue com Hematócrito Normal
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo C – Dengue com Sinais de Alarme

 Unidade hospitalar com leitos de internação

 Em caráter de urgência e mantido sob observação hospitalar

 Hidratação venosa imediata

 Os sinais vitais: rigorosamente aferidos a cada 4 h ou 2/2h

 Hematócrito de 4/4 ou 6/6 h

 Contagem de plaquetas de 24/24h ou 12/12 h

Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo C – Dengue com Sinais de Alarme
Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo C – Dengue com Sinais de Alarme
 Doenças Resultantes da
Agressão ao Meio Ambiente
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo D – Dengue Grave

 Unidade hospitalar com leitos de UTI

 Atendido na emergência

 Medidas de suporte: acesso venoso periférico, reposição rápida c/ SF

0,9% ou Ringer lactato e oxigenoterapia e transferido em seguida para UTI;

 Observar hematêmese e hemorragia pulmonar

Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo D – Dengue Grave
Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo D – Dengue Grave
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo D – Dengue Grave

Avaliação da hemoconcentração

Hematócrito em ascensão e choque após hidratação adequada

 Utilizar expansores plasmáticos: albumina: 0,5 –1 g/kg

 Preparar uma solução de albumina a 5%

 Usar 25 ml de albumina a 20% + 75 ml de SF a 0,9% = 100ml

 Na falta - usar coloides sintéticos – 10 ml/kg/ hora.

 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo D – Dengue Grave

Avaliação da hemoconcentração

Hematócrito em queda e choque

 Na presença de hemorragias:
 Concentrado de hemácias - 10 a 15 ml/kg/dia

 Na presença de coagulopatia
 Avaliar necessidade de uso de plasma - 10 ml/Kg
 Vitamina K
 Crioprecipitado - 1 U para cada 5 - 10 kg
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Grupo D – Dengue Grave

Avaliação da hemoconcentração

Hematócrito em queda sem sangramentos

Se instável
 Investigar hiper-hidratação e insuficiência cardíaca
congestiva
 Tratar:
◊Diminuição da infusão de líquidos
◊Diuréticos
◊Inotrópicos quando necessário.

Se estável
 Melhora clínica.
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Monitorização do Paciente com Choque

 Observação constante e rigorosa

 Registro dos sinais vitais
 Registrar pulso, PA e respiração – a cada 15-30minutos
 Hematócrito de 2/2 h nas primeiras 6 horas
 Hematócrito de 4/4 h até a estabilização
 Balanço hídrico
 Frequência, volume e densidade urinária
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Monitorização do Paciente com Choque

 Sangramento do SNC + Plaquetopenia < 50.000/mm³

 Sangramentos importantes + Plaquetopenia <

20.000/mm³

 Recomenda-se: 1U para cada 10Kg – 8/8h ou de 12/12h

 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Considerações Importantes para os Grupo C e D

• Oferecer O2
• Crianças podem apresentar edema subcutâneo generalizado
• Acompanhamento da reposição volêmica
• Evitar procedimentos invasivos
• Acesso venoso profundo e intubação traqueal devem ser realizados nos
pacientes graves e por equipe capacitada e experiente devido ao risco de
sangramento.
 Doenças Resultantes da Agressão ao Meio Ambiente
Questões de orientação

É dengue?

Qual a fase da doença?

Há sinais de alarme?

Qual o estado hemodinâmico e hidratação?

Está em choque?

Necessita de hospitalização?
 COMPARAÇÃO DA PRESENÇA E FREQUÊNCIA DOS PRINCIPAIS SINAIS/SINTOMAS
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CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA SARAMPO RUBÉOLA
+
+++++ ++++ ++++
Febre (1-2 dias ++
(2 a 7 dias) (2-3 dias) (1-7 dias)
subfebril)
+++ ++ ++++
Exantema +++++ ++++
(Entre o 2º e o 5º dia) (2-5 dia) (1-2 dias)
Hiperemia conjuntival ++ + ++++ +++++ Raro
Mialgia/Artralgia +++ +++++ ++ Ausente Raro
Edema Raro ++++ +++ Ausente Ausente
Dor retrorbital +++++ + ++ Ausente Ausente
Prurido ++ + +++++ Ausente Ausente
Linfadenopatia + ++ + Ausente +++
Tosse/coriza Ausente Ausente Ausente +++ Raro
Hemorragia ++ + Ausente Ausente Ausente
Hepatomegalia ++ +++ Ausente + Ausente
Leucopenia/trombocitopenia +++ +++ Ausente ++ +
Raro
Acometimento Neurológico Raro (predominante em + Raro Ausente
Neonatos)
Obs.: Considerar este quadro apenas para auxiliar no diagnóstico clínico em conjunto com as outras características
clínicas, epidemiológicas e laboratoriais.
Fonte: Adaptado de Haltead, et al. Departamento do Serviço de Saúde do Estado de Yap/Micronésia; Dr. Carlos Brito (Prof. UFPE) e
Dra. Lúcia Alves (Prof.ª Adjunta da UFAM, Doutora em Medicina Tropical/UnB, Pesquisadora da FMT-HVD/AM)
 Estratégias de Controle do Vetor

• Remoção de criadouros
• Telagem de caixas d’água
• Uso de tela nas portas e janelas
• Controle de pontos estratégicos (borracharias, ferros-velhos,
recicladores...)
• Controle rigoroso do vetor em imóveis especiais (hospitais, clínicas, centros
de saúde, rodoviárias...)
• Uso de inseticidas por órgãos de saúde pública nas áreas de ocorrência de
casos
A Prova do Laço no Dengue
OBRIGADO !!!