CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA (Hellen)

Es una técnica que suplanta temporalmente la función del corazón y los pulmones
durante una cirugía, manteniendo la circulación de la sangre y la presencia de oxígeno
en el cuerpo.
La circulación extracorpórea es también llamada bypass cardiopulmonar,
Máquina corazón-pulmón, derivación cardiopulmonar.
La circulación extracorpórea (CEC), creada en 1953, deriva hacia un sistema externo
la circulación del paciente, lo que permite oxigenar y dar flujo de sangre al organismo
mientras el corazón y los pulmones no cumplen con su función habitual. En la década
del 50, para que el cuerpo resistiera la cirugía cardiaca, se colocaban bolsas de hielo
que generaban hipotermia en el paciente y de esta forma disminuía el metabolismo. Las
bombas de CEC (BCE) mejoraron su calidad con el tiempo y, en la actualidad, la tasa
de complicaciones es nula en pacientes sin comorbilidades. El autor se planteó como
objetivo revisar el mecanismo de acción de la BCE, los diferentes tipos y su aplicación
actual en la terapéutica.
El primer procedimiento de corazón abierto exitoso realizado sobre un humano usando
la máquina de corazón pulmón fue realizado por John Gibbon el 6 de mayo de 1953 en
el hospital de la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia, quien reparó una
comunicación interauricular de una mujer de 18 años. El oxigenador fue
conceptualizado por primera vez en el siglo XVII por Robert Hooke y evolucionó en
prácticos oxigenadores extracorpóreos por los psicólogos experimentales franceses y
alemanes en el siglo XIX.
Con frecuencia, el corazón puede dañarse debido a una enfermedad cardíaca o
traumatismo. Para reparar el daño, puede ser necesaria una cirugía a corazón abierto,
donde se abre el tórax para exponer el corazón. En algunos procedimientos a corazón
abierto, a veces, es necesario detener el corazón para reparar el músculo cardíaco, las
válvulas u otras estructuras. La bomba de circulación extracorpórea permite al cirujano
detener el corazón cuidadosamente sin interrumpir la circulación sanguínea.
La bomba de circulación extracorpórea es un quipo invasivo que se utiliza en las
intervenciones quirúrgicas, por lo tanto se ubica en el área llamada SALA DE
CIRUGÍA y es controlada por el perfusionista. Debido al reemplazo que realiza esta
bomba (corazón y pulmones), se dice que es un equipo de mantenimiento artificial.
Para realizar las técnicas quirúrgicas en el interior del corazón, los cirujanos necesitan
trabajar en un corazón sin sangre y quieto (sin latir). Para ello se usa la circulación
extracorpórea, que consiste en una máquina que hace las veces de corazón (impulsa la
sangre a presión), pulmón (la oxigena) y riñón si es necesario (la filtra), permitiendo
que el corazón y pulmón propios estén sin sangre y en reposo, mientras que el resto del
cuerpo se mantiene con su flujo correspondiente de sangre oxigenada que proviene de
la máquina.
 PRINCIPIO FÍSICO DE LA BOMBA DE CIRCULACIÓN
EXTRACORPÓREA (Santiago)
La circulación extracorpórea es un estado de schock controlado que permite un manejo
de la función hemodinámica de acuerdo a las necesidades mínimas del paciente y el
cirujano, por medio de un verdadero cortocircuito venoso-arterial que permite drenar
la sangre del extremo venoso hacia una máquina oxigenadora que hace las veces de
corazón-pulmón y que luego impulsa la sangre ya oxigenada hacia la aorta o el sistema
arterial (cuando se utiliza canulación femoral), sin pasar por el sistema cardiopulmonar,
permitiendo en esta forma colocar dicho sistema en reposo para poder manipular
quirúrgicamente.
Básicamente: se realiza una cirugía sobre corazón y grandes vasos, se vacía y detiene
el corazón, por último, se oxigena y bombea la sangre.
EL BCP puede ser usado para inducir totalmente la hipotermia corporal, un estado en
el cual el cuerpo puede ser mantenido por 45 minutos sin perfusión (flujo de sangre).
El BCP oxigena y hace circular mecánicamente la sangre del cuerpo mientras pasa por
el corazón y los pulmones. Para ello, utiliza una máquina de corazón-pulmón para
mantener la perfusión hacia otros órganos y tejidos del cuerpo mientras el cirujano
trabaja en un área quirúrgica sin sangre. El cirujano coloca una cánula en la aurícula
derecha vena cava o vena femoral para retirar la sangre del cuerpo y esta se conecta a
la tubería llena con una solución de cristaloides isotónicos. La sangre venosa extraída
del cuerpo es filtrada, enfriada o calentada, oxigenada, y luego regresada al cuerpo en
otra cánula generalmente insertada en la aorta ascendente, aunque también puede ser
insertada en la arteria femoral. Al paciente se le administra heparina para prevenir la
coagulación y luego se le da sulfato de protamina para revertir los efectos de la
heparina. Durante todo el procedimiento del BCP, el paciente se encuentra en estado
de hipotermia, manteniendo la sangre fría y la temperatura corporal entre los 28 °C y
32 °C (82.4–89.6 °F). La sangre enfriada vuelve lento el metabolismo basal;
decreciendo su demanda de oxígeno, esta usualmente tiene una gran viscosidad, pero
la solución de cristaloides usada para aplicar la tubería del baipás hace que se diluya.
Cuando el paciente está conectado a una máquina de circulación extracorpórea, ésta
realiza las mismas funciones que realizarían el corazón y los pulmones. La máquina
transporta la sangre desde la aurícula derecha a un recipiente especial denominado
OXIGENADOR; debido a ello las cánulas venosas se insertan en la aurícula derecha
(si es una) o en las venas cavas (si son dos). Dentro del oxigenador las burbujas de
oxígeno se mezclan con la sangre y se introducen en los glóbulos rojos; esto hace que
la sangre cambie de color rojo oscuro (pobre en oxígeno) a vivo (rica en oxígeno). A
continuación, un filtro retira las burbujas de aire de la sangre rica en oxígeno y la sangre
pasa por un tubo de plástico hasta llegar al principal conducto de sangre del organismo
(la aorta). Desde la aorta, la sangre llega al resto del organismo, por eso la cánula aórtica
se inserta en la raíz aórtica, arteria femoral o subclavia.
Para conseguir estos objetivos es preciso; proteger el corazón y mantenerlo parado se
lleva a cabo el PINZAMIENTO AÓRTICO (dejando sin sangre las coronarias), luego
se le infunde CARDIOPLEJIA (parándolo en diástole), y por último se mantiene en
FRÍO (disminuyendo así el metabolismo cardiaco); y mantener perfundido el resto del
organismo para ello se sustituyen las funciones del corazón por una BOMBA y las del
pulmón por un OXIGENADOR, como ya hemos dejado caer.
Existen varias líneas que convergen hacia la máquina de circulación extracorpórea;
Sangre del sistema venoso del paciente que se deriva de las venas cavas a través de
cánulas en la aurícula derecha; Sangre del campo operatorio (intracardiaca,
intrapericárdica) que llega por medio de las llamadas cánulas de succión coronaria.
Este nombre deriva de la antigua función que estas debían cumplir, puesto que se
ubicaban en el seno coronario para prevenir distensión miocárdica. Hoy en día se
componen de tres succiones que en un momento de la cirugía funciona
simultáneamente: una en el drenaje de ventrículo, una de la aorta (generalmente en la
aguja utilizada inicialmente para administrar la cardioplejía), para evacuar aire residual,
otra en el pericardio para recuperar sangre que escapa por una de las numerosas
incisiones en aorta, aurículas, ventrículos, arteria pulmonar o venas pulmonares. La
sangre que se drena de las cavas llega a un oxigenador pasando por un filtro des-
espumante que evita el paso de burbujas y detiene los posibles coágulos formados a
pesar de la anticoagulación. Esta sangre, una vez oxigenada pasa por la bomba y
reingresa al paciente a través de la aorta o de la arteria femoral. A su vez el drenaje del
campo operatorio se recolecta en un reservorio (incluye un filtro) el que es pasado al
oxigenador de acuerdo a las necesidades de volumen del paciente. La máquina en sí se
compone de varios módulos formados por una cámara de rodillo que puede ser activada
manual o automáticamente, a través de las cuales pasan las diferentes tuberías de la
circulación extracorpórea. Estas son aseguradas con abrazadera y poseen controles con
los que se regula el gasto cardíaco del paciente. Tanto el enfriamiento como el
recalentamiento del paciente se hacen por medio de un intercambiador de calor.
COMPONENTES DE LA BOMBA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
(Freiles)
Tubería: Los componentes de la máquina de baipás cardiopulmonar están
interconectados por una serie de tubos hechos de goma de silicona o PVC.
Cánulas: Son los tubos que se introducen en la cavidad de entrada al corazón
(aurícula derecha) y en la zona de salida del mismo (aorta ascendente). Están
conectadas a tubos biocompatibles (recubierto de heparina para que la sangre no se
coagule en ellos) que redireccionan la sangre del paciente o hacia el paciente. Una
cánula de cardioplegia es cosida dentro del corazón para brindar una solución de
cardioplegia que cause que el corazón deje de latir.
Hay varios tipos:
 Arteriales
– Aórticas
– Femorales
– Axilares
 Venosas
– Double stage
– Cavas
– Femorales
– Axilares
Aspiradores: constan de un terminal de aspiración conectado a un tubo biocompatible
que nos permiten recuperar la sangre que el paciente pierde durante la intervención.
Reservorio de sangre: es una especie de depósito donde se almacena la sangre
desoxigenada procedente de la aurícula derecha y de los aspiradores.
Oxigenador: realiza las funciones del pulmón, ya que oxigena la sangre, previo paso al
cuerpo del paciente.
Hay dos tipos:
 De membrana: son membranas permeables (compuestas por polipropileno con
micro-poros o silicona), que actúan como la membrana alveolo-capilar,
permitiendo así el intercambio gaseoso.
 Burbujas: permiten el contacto directo sangre-gas; se utilizan sobre todo en la
CEC pediátrica.
Bomba: es la que sustituye al corazón durante la intervención, ya que bombea la sangre
(previo paso por el oxigenador) hacia la cánula situada en la aorta ascendente, enviando
sangre oxigenada a todo el cuerpo.
Hay varios tipos, los más importantes son dos:
 De rodillo: a base de rotaciones; consta de dos rodillos que giran 180 grados
para llevar a cabo el aspirado y la cardioplejia. Entre sus ventajas encontramos
el fácil manejo y su bajo coste; su principal inconveniente consiste en que puede
producir hemólisis (destrucción de los hematíes o glóbulos rojos de la sangre
que va acompañada de liberación de hemoglobina).
 Centrifuga: dispone de un impulsor/rotador con conos de plástico/pestañas.
Entre sus ventajas encontramos que conlleva menor porcentaje de
microembolia gaseosa (obstrucción de una vena o una arteria producida por un
émbolo-que es un coágulo sanguíneo, burbuja de aire, gota de grasa, cúmulo de
bacterias, células tumorales, etcétera- arrastrado por la sangre) y hemólisis; sin
embargo, tiene un mayor coste.
 Neumáticas: Es un tipo de bomba de desplazamiento positivo alternativo, en la
que el aumento de presión se realiza por el empuje de unas membranas elásticas
(o diafragmas) que permiten crear un volumen variable en la cámara de
bombeo, aumentándola en la fase de aspiración y reduciéndola en la fase de
expulsión del fluido
 Tornillo de Arquímedes: Consiste en un tornillo (“superficie helicoidal que
rodea a un cilindro”) dentro de un tubo. El movimiento de este aparato se
consigue gracias a un molino o por trabajo manual. Debido a que el tornillo
rota, este hace que el líquido que se encuentra debajo ascienda por la superficie
helicoidal que lo rodea.
Sistema de hipotermia (intercambiador del calor): puede encontrase incorporado al
oxigenador; controla la temperatura del cuerpo calentando o enfriando la sangre
(disminución riesgos), y también infunde cardioplejia. La hipotermia reduce el
consumo de O2.; además, los gases son más solubles en sangre fría que en la caliente
(al calentarse rápido aparecen burbujas). La temperatura nunca debe subir por encima
de los 42ºC y el gradiente no debe ser mayor de 10°C.
Filtros: existen diferentes tipos y tienen como misión filtrar y hemoconcentrar la
sangre, eliminar posibles bacterias o pequeños coágulos que se puedan introducir o
formar en el circuito. Filtros similares son ubicados en el circuito, entre la bomba
arterial y el paciente, entre la fuente de gas y el oxigenador, entre la cánula venosa y el
reservorio venoso.
Sistema de cardioplejia: la cardioplejia se puede entender como la parálisis del corazón
que se detiene en diástole (asistolia), o bien como la sustancia empleada en la cirugía
cardiaca (CEC) para detener la actividad eléctrica y mecánica del corazón en diástole,
durante el procedimiento quirúrgico, causando así el menor daño isquémico posible.
 TIPOS DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA (Jorge)
En la circulación normal
La sangre sin oxígeno (color azul) llega a la aurícula derecha (AD) a través de las venas
cavas (CAVA); de la aurícula derecha (AD) pasa al ventrículo derecho (VD), a la
arteria pulmonar (AP) y a los pulmones (P). En los pulmones se oxigena la sangre y
regresa ya oxigenada (color rojo) a la aurícula izquierda (AI), ventrículo izquierdo (VI),
aorta (Ao) y a todo el cuerpo (C). De la aorta nacen innumerables ramas que llevan la
sangre a todos los órganos y tejidos. Las primeras de estas ramas son las arterias
coronarias, que llevan sangre oxigenada (roja) al propio corazón, y las del sistema
nervioso central, (SNC) que llevan la sangre oxigenada al cerebro. La sangre ya sin
oxígeno (azul) regresa al corazón, a la aurícula derecha (AD) a través de las venas
cavas, (CAVA) cerrándose el círculo.
En la circulación extracorpórea con el corazón latiendo
La sangre no oxigenada (azul) que regresa al corazón por las venas cavas (CAVA) se
desvía parcialmente a través de unos tubos de plástico especiales a la máquina de
extracorpórea (bomba), donde se oxigena, se calienta o enfría, se filtra y, ya oxigenada,
(color rojo) se envía de nuevo a presión a la aorta (Ao) del paciente, desde la que se
distribuye por todo el cuerpo, especialmente por el Sistema Nervioso Central (SNC) y
el riñón. Parte de la sangre no se desvía y avanza normalmente a través del corazón.
Este late y bombea sangre, pero mucho menos que en situación normal, por lo que
“descansa” al disminuir su trabajo. Esta técnica se usa para cirugía sobre los grandes
vasos, o como parte integrada en las grandes cirugías antes y después de clampar aorta.
En la circulación extracorpórea con aorta clampada
En algunas cirugías es necesario además «parar» el corazón (evitar que lata). Esto
sucede en aquellas cirugías en las que se abren las cavidades izquierdas del corazón
(aurícula izquierda, ventrículo izquierdo o arteria aorta) y en aquellas en las que se
abren las cavidades derechas, pero existen comunicaciones con las cavidades
izquierdas. En estas circunstancias (cavidades abiertas y corazón latiendo) existe el
riesgo de que pueda entrar aire a las arterias coronarias o a las arterias cerebrales; estas
burbujas de aire pueden producir un infarto de miocardio o cerebral perioperatorio por
embolismo. Además es difícil llevar a cabo las técnicas quirúrgicas en un corazón
latiendo y con sangre. El clamp en aorta y venas cavas (ambas en color verde) impide
el paso de la embolia aérea y y proporciona un campo quirúrgico «quieto» y sin sangre,
facilitando la labor del cirujano.
Con la aorta clampada el corazón no late y la sangre no llega a las coronarias y al
propio corazón porque lo impide el clamp aórtico. La sangre no oxigenada (azul) que
regresa al corazón por las venas cavas (CAVA) es obligada con un clamp en cavas a
desviarse en su totalidad a través de unos tubos de plástico especiales a la máquina de
extracorpórea (bomba), donde se oxigena, se calienta o enfría, se filtra y, ya oxigenada,
(color rojo) se envía de nuevo a presión a la aorta (Ao) del paciente, desde la que se
distribuye por todo el cuerpo, especialmente por el Sistema Nervioso Central (SNC) y
el riñón.
El corazón y los pulmones quedan exangües y sin actividad, aislados entre dos clanes
(clanes A y B). Inevitablemente, algo de sangre pasa siempre a través de vasos
secundarios y colaterales (CSC) al corazón, proveniente de ramas de la aorta.
En la circulación extracorpórea con cardiopléjia
El clamp aórtico impide que llegue sangre al sistema coronario y al corazón. Pero la
masa muscular cardíaca o miocardio también necesita sangre oxigenada para
mantenerse y poder latir con fuerza después de la operación; si la operación dura mucho
y el corazón no recibe sangre por las arterias coronarias, el miocardio puede
deteriorarse irreversiblemente en su función contráctil, causando la muerte del niño al
finalizar la operación y ser retirada la circulación extracorpórea. La cardiopléjia es una
solución química que se inyecta periódicamente durante la operación en la aorta
proximal, proporcionando; uno, la ausencia de latido (de ahí el nombre de cardioplejia);
y dos, hipotermia, pues la cardioplejia se inyecta muy fría. Ambas cosas reducen
drásticamente la necesidad de consumo de energía metabólica por parte del corazón,
que queda así más protegido de la ausencia de flujo sanguíneo coronario.
La circulación extracorpórea no es tan perfecta como la circulación humana y podría
salir dañado algún órgano principal. Para evitarlo, sobre todo en niños pequeños, se
enfría al niño (hipotermia moderada o profunda), enfriando también la sangre a su paso
por la máquina para conferir a los órganos principales una protección general y/o para
permitir disminuir el flujo de la máquina (bajo flujo) en momentos concretos en los que
la sangre que vuelve al corazón por colaterales enturbie el campo operatorio. El frío
hace más resistentes a los órganos humanos protegiéndoles de la falta de sangre, por lo
que prolonga el tiempo de seguridad para que podamos operar con tranquilidad y
precisión.
En la circulación parada o parada circulatoria
En niños muy pequeños y/o en correcciones muy complejas incluso se detiene la
máquina de circulación extracorpórea, quedando corazón y máquina parados (además
de clampar las cavas y la aorta, se clampan los tubos que van o vienen a la máquina
desde el niño) (clanes de tubo). La parada circulatoria permite una más adecuada
corrección quirúrgica sin sangre ninguna y sin cánulas que estorben (parada
circulatoria). Lógicamente, para asegurar que ningún órgano quede lesionado al estar
sin flujo sanguíneo durante un tiempo, se enfría previamente al niño hasta 15-18 ºC
rectal (hipotermia profunda). A esta temperatura, los órganos principales pueden estar
sin sangre y sin daño durante un tiempo prolongado, el necesario para poder corregir
bien la cardiopatía.
Anticoagulación
La circulación extracorpórea exige anticoagular con heparina la sangre para que no se
forme trombos en contacto con los tubos que van y vienen de la máquina; cuando
termina la operación, hay que neutralizar el anticoagulante con su antídoto, la
protamina, para evitar las hemorragias postoperatorias.

ERRORES MÁS COMUNES (Santiago y Freiles))

 Falta de autonomía en caso de fallo de alimentación de red.
 Fallas en la seguridad interna en donde se realiza la actualización de software.
 Perdidas en mangueras, donde se realiza la limpieza y lubricación de cada una.
 Probables contaminaciones.
 Incorrecto intercambio de oxígeno y dióxido de carbono.
 Fallos en la temperatura.
 Falla en el control de presiones de la bomba.

MANTENIMIENTO DE LA MÁQUINA (Hellen)

La bomba de circulación extracorpórea necesita un mantenimiento preventivo cada vez
que se vaya a realizar un procedimiento quirúrgico.
Para asegurar excelentes resultados y la menor posibilidad de errores durante una
cirugía a corazón abierto, se debe realizar un mantenimiento correctivo con un plazo
de 2 a 3 meses para solucionar las fallas presentes en este equipo y así obtener más
calidad y precisión en los resultados.