FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA

CURSO:

MEDICINA I - NEUMOLOGÍA

DOCENTE:

Dr. CALDERÓN ARMANDO

ALUMNA:

GONZALES SALVADOR JUAN JOSÉ

LEÓN DÍAZ KAREN ANGHI
HERNÁNDEZ MADRIGAL LUCÍA ALEJANDRA

CICLO
VI

2019
HISTORIA CLINICA
 CENTRO ASISTENCIAL: HOSPITAL BELEN LAMBAYEQUE

ECTOSCOPÍA

ECTOSCOPÍA
EDAD APARENTE
ESTADO DE GRAVEDAD
SIGNOS DESTACADOS
Paciente de 65 años de edad aparente
No grave. Aparentemente estable
Paciente de facies sin caracterización patológica, con uso de
cánula binasal

FILIACION

DATOS DE FILIACION
NOMBRES Y APELLIDOS: López contreras María Antonieta
EDAD: 65 años
FECHA DE NACIMIENTO: 22 de septiembre de 1954
SEXO: Femenino
RAZA: Mestizo
IDIOMA: Castellano
ESTADO CIVIL: Separada
RELIGION: Católico
OCUPACIÓN: Agricultora
LUGAR DE NACIMIENTO: Colaya
PROCEDENCIA Colaya
DOMICILIO Colaya
ORIGEN Y FECHA DE INGRESO Emergencia: 19 de noviembre del 2019
FECHA DE INGRESO A HOSPITALIZACION 19 de noviembre del 2019
TIPO DE ANAMNESIS Directo
INFORMANTE Confiable

ENFERMEDAD ACTUAL

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD 1 semana
MOTIVO DE CONSULTA Dificultad respiratoria
FORMA DE COMIENZO Insidioso
CURSO Progresivo
SINTOMA (S) PRINCIPAL(ES) Fiebre, tos productiva mucopurulenta, dolor de garganta

FECHA RELATO CRONOLOGICO

Paciente mujer de 65 años de edad tos productiva, con expectoración de
Aproximadamente sustancia amarillenta, fiebre no cuantificada, dolor de garganta de moderada
8 días antes del intensidad
ingreso

I.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO Conservado
SED Conservado.
SUEÑO Conservado
ORINA Conservado
DEPOSICIONES Heces de consistencia duras.
VARIACIONES DE PESO Niega.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Residencias anteriores y viajes Niega
Ocupaciones anteriores Agricultura
Vivienda (material) Adobe – agua, luz y desague.
Crianza de animales gallinas
Vestido Aparente buena higiene
Alimentación Balanceada
Hábitos nocivos Cocina a leña casi toda la vida ( referido por paciente )

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Parto Nacido por parto vaginal eutócico.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES ANTERIORES
Hipertension arterial niega
Fibrosis pulmonar niega
Intervenciones quirúrgicas Niega
Transfusiones: Niega
Alergias/RAMS: Niega
Medicación de uso frecuente: niega
Accidentes y secuelas: Niega
Estado basal: Independiente, con buena higiene general
Condiciones de vivienda: Cuenta con luz, agua y desagüe
Situación económica: Auto sustentada

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre Fallecido no refiere causa
Madre Fallecida no refiere causa
Abuelos maternos Fallecido no refiere causa
Abuelos paternos Fallecida no refiere causa
Tíos No refiere enfermedades
Hermanos No refiere enfermedades
Hijos 5 hijos, niega enfermedades

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL

FUNCIONES VITALES:

PA: 110/80 FR: 28 FC: 84 lpm Sat.O2 87%

ASPECTO GENERAL:
Paciente colaborador de regular estado de hidratación, regular estado de nutrición.
Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, ventilando espontáneamente con apoyo
oxigenatorio, presenta también via endovenosa perfundiendo Nacl al 9% x 1000 cc a 15
gotas por minuto

EXAMEN REGIONAL
● SISTEMA TEGUMENTARIO: Piel normotérmica, con llenado capilar menor
a 2 segundos, palidez 1/3.

● CABEZA Y CUELLO
✓ CRÁNEO: monocefalico, no tumoraciones, no lesiones.
✓ OJOS: pupilas isocóricas-fotorreacivas, no presencia de dolor
✓ NARIZ: fosas nasales permeables, no masas, no lesiones, no
epistaxis.
✓ OIDOS: conducto auditivo externo permeable, no se observan
masas, no sensación de dolor
✓ BOCA: mucosa oral hidratada 1/3, no congestiva
✓ FARINGE: congestiva.
✓ CUELLO: simétrico, no tumoraciones, no ingurgitación yugular.
● TÓRAX Y PULMONES
✓ INSPECCIÓN: torax simétrico, no se observan masas, ampliasion
levemente disminuida
✓ PALPACIÓN: Vibraciones vocales disminuidas, nomasas
✓ PERCUSIÓN: sonoridad conservada
✓ AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular (+) en ambos campos
pulmonares, crepitantes difusos en ambos campos pulmonares.
● CARDIOVASCULAR
✓ INSPECCIÓN: no se evidencia choque de punta.
✓ PALPACIÓN: no se palpa choque de punta.
✓ PERCUSIÓN: submatidez cardíaca conservada.
✓ AUSCULTACIÓN: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.
● ABDOMEN
✓ INSPECCIÓN: abdomen simetrico, no globuloso, blando.
✓ AUSCULTACIÓN: Ruidos Hidroaereos (+)
 ✓ PERCUSIÓN: timpanismo conservado.
✓ PALPACIÓN: no se palpan masas en abdomen, no dolor a la
palpacion.
II. PROBLEMAS DE SALUD
1. Disnea
2. Tos productiva
3. Fiebre
4. Náuseas y vómitos
5. Piel y mucosas palidaz
6. Odinofagia

III. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

1. Neumonía adquirida en la comunidad
infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a pacientes no
hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas
respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía
de tórax. Se caracteriza por presentar fiebre elevada de comienzo súbito con
escalofríos, afectación del estado general y ocasionalmente aparición de herpes
labial. Se puede acompañar de dolor torácico de características pleuríticas y
expectoración purulenta
2. Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis (TBC) es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que
a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La TBC
afecta habitualmente a los pulmones. Los síntomas incluyen tos productiva,
fiebre, pérdida de peso y malestar general. El diagnóstico generalmente se
establece con frotis y cultivos de esputo y, cada vez con mayor frecuencia, con
pruebas moleculares de diagnóstico rápido. El tratamiento requiere una serie de
antibióticos, administrados al menos durante 6 meses.
3. EPOC
La principal causa de la EPOC es la exposición al humo del tabaco. La EPOC
tiene una evolución lenta y generalmente se hace evidente a partir de los 40 o
los 50 años de edad. Sus síntomas más frecuentes son la disnea (dificultad para
respirar), la tos crónica y la expectoración (con mucosidad). A medida que la
enfermedad empeora, los esfuerzos del día a día como subir unos cuantos
escalones o llevar una maleta, o incluso las actividades cotidianas, pueden
hacerse muy difíciles.
Los pacientes sufren frecuentes exacerbaciones, es decir, episodios más
intensos de disnea, tos y expectoración, que pueden durar de días a semanas.
Estos episodios pueden ser muy incapacitantes, requieren atención médica de
urgencia (incluso hospitalización) y, en ocasiones, pueden ser mortales.
La presencia de EPOC se sospecha en las personas que padecen los síntomas
descritos anteriormente y se confirma mediante una prueba denominada
espirometría, que mide el volumen de una espiración efectuada con un máximo
esfuerzo y la rapidez con que se espira el aire.
El tratamiento más eficaz y menos costoso de la EPOC para los fumadores es,
precisamente, dejar de fumar, ya que retrasa la evolución de la enfermedad y
reduce la mortalidad por la enfermedad. En algunos casos, el tratamiento con
corticosteroides inhalados es también beneficioso.
4. EPID
Las EPID son un grupo de enfermedades que afectan el intersticio
pulmonar (que es la pared de los sacos de aire o también llamados alvéolos del
pulmón). Los síntomas más frecuentes y comunes a todas las EPID son
la disnea de esfuerzo (agitación, falta de aire, dificultad para respirar al
caminar o subir una pendiente) y la tos seca. Otros síntomas son: dolor
torácico, cianosis (coloración azulada de las manos o labios), fatiga o astenia.
Para el diagnóstico se requieren estudios de imágenes (radiografía de tórax,
tomografía de tórax), espirometría computarizada, análisis de sangre y en
algunos casos, métodos más invasivos como una fibrobroncoscopía o una
biopsia pulmonar.
Dependiendo de la EPID que se diagnostique, el tratamiento podría consistir en
corticoides, inmunosupresores o antifibróticos.

IV. PLAN DIAGNOSTICO

1. Radiografía de tórax
2. Frotis nasofaringeo
 3. Cultivo de esputo
4. Hemocultivo
5. Detección de antigenos bacterianos
6. PCR

V. PLAN TERAPEUTICO
El tratamiento de la NAC es fundamentalmente empírico, especialmente en los
primeros momentos.

Este debe instaurarse basándose en:

a) la edad del paciente

b) características clínico-radiológicas de la NAC

c) gravedad del enfermo

d) resistencias bacterianas en nuestro medio

El tratamiento de la NAC típica debe ir dirigido fundamentalmente frente el

neumococo. Tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/día en 3 dosis,
7-10 días

Tratamiento hospitalario: ampicilina i.v. 200 mg/kg/día en 3-4 dosis 2-4 días (>
24 h apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/día en 3 dosis de forma
ambulatoria hasta completar 7-10 días.

Si el niño no está vacunado frente a H. influenzae: Tratamiento ambulatorio:

amoxicilina-clavulánico oral 80 mg/kg/día, 7-10 días Tratamiento hospitalario:
amoxicilina-clavulánico i.v. 200 mg/kg/día Alternativa: cefotaxima 200 mg/kg/día
i.v.

El tratamiento de elección de la NAC atípica a partir de los 4-5 años es

claritromicina o azitromicina. Por debajo de esta edad el enfermo puede ser
tratado sintomáticamente, excepto si la NAC es moderada o grave o el niño tiene
< 6 meses y existe sospecha de infección por C. trachomatis, en cuyo caso se
recomienda un macrólido oral o i.v.(12). La duración del tratamiento no está bien
definida, utilizandose habitualmente 10 días para claritromicina y 5 días para
azitromicina.
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. A. Méndez Echevarría. Neumonía adquirida en la comunidad.
Disponible:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/neumonia
2. Edward A. Nardell. Tuberculosis (TBC), abril 2018. Disponible:
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/enfermedades-
infecciosas/micobacterias/tuberculosis-tbc
3. Brenda Varela. ¿Qué son las Enfermedades Pulmonares
Intersticiales Difusas? Disponible:
https://www.hospitalaleman.org.ar/prevencion/las-enfermedades-
pulmonares-intersticiales-difusas/
4. Mathers CD. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
Loncar D. PLoS Medicine. 2006 Nov 28; 209–224. Disponible:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/chronic-
obstructive-pulmonary-disease-(copd)