CONCEPTOS GENERALES

El colon forma parte de la porción distal del aparato digestivo y pese a ser un
órgano no vital, prescindible en el ser humano, representa un importante
elemento por la frecuencia de sus manifestaciones clínicas.
El colon empieza en la válvula ileocecal de Bahuin y termina en la unión
sigmoidearectal; en promedio mide en el adulto 1,5mt de largo y tiene un
diámetro de 7,0 cm a nivel del ciego y luego se va adelgazando hasta 2,5 cm en
el sigmoides. Se encuentra enmarcando al intestino delgado, sus porciones
ascendente y descendente son retroperitoneales, verticales y fijas a ambos lados
de la cavidad peritoneal.

El íleon terminal desemboca en el ciego localizado en la FID y que tiene relativo

desplazamiento. El colon transverso y el sigmoides, gracias a la presencia del
correspondiente meso tiene mayor movilidad, esto los caracteriza, además la
hoja posterior del epiplón mayor se inserta en el borde antero-superior del
transverso y recubre a modo de delantal a las asas delgadas.
El colon presenta en su superficie una serie de abollonaduras generadas por
pliegues transversales o haustras que caracterizan al intestino grueso.
Asimismo, las tres cintillas longitudinales dispuestas simétricamente a lo largo
del colon, condensan las fibras musculares longitudinales lisas de su pared,
éstas empiezan en la base del apéndice cecal, se les aprecia en toda la longitud
del colon y a nivel de rectosigmoides se explayan formando la musculatura
longitudinal de la pared recto. Los apéndices epiploicos, acumulación
subperitoneal de grasa, son también propios del colon ellos son más perceptibles
y a veces suculentos en el colon izquierdo, especialmente a nivel del sigmoides.
La superficie interna del colon presenta un aspecto más homogéneo que el del
intestino delgado (no hay válvulas conniventes ni vellosidades intestinales), el
epitelio cilíndrico de la capa mucosa lo tapiza uniformemente.
La circulación arterial del colon está dada por ramas de las arterias mesentéricas.
Esquemáticamente la mesentérica superior da las ramas cólicas derechas
superior, media e inferior (o ileocecoapendículo cólica) que en su recorrido se
bifurcan y anastomosan entre sí; a nivel del transverso la mesentérica superior
da la cólica media que también da ramas anastomóticas a la cólica derecha y a
la cólica izquierda, rama de la mesentérica inferior como la arteria sigmoidea y
rectal superior; todas ellas al anastomosarse forman el arco marginal de Riolano
que sigue próximo al borde mesentérico del marco cólico, de esta arcada
marginal nacen ramas arteriales menores que pronto alcanzan el borde interno
del colon, se dividen y anastomosan entre sí irrigan la pared intestinal hasta su
borde antimesentérico.

Las venas vienen a contra corriente de esta distribución hasta los troncos
venosos mesentéricos superior e inferior, tributarias del sistema venoso
esplácnico portal.
Los linfáticos del colon nacen en los plexos parietales sub- mucosos y van a
drenar sucesivamente a los ganglios pericólicos, epicólicos intermedios y a
nódulos próximos a las raíces de las arterias mesentéricas (ganglios
preaórticos).
La inervación es de tipo vegetativo, las finas fibrillas nerviosas acompañan la
distribución de los vasos; en la pared intestinal se distinguen el plexo submucoso
de Meissner y el mientérico de Auerbach; las fibras parasimpáticas del X par
inervan hasta la mitad derecha del transverso (esfínter de Cannon), luego las
fibras son de origen plexo sacro (3er y 4to pares sacros). La inervación simpática
proviene de los ganglios esplácnicos (11 y 12 dorsales y 1 y 2 lumbares).
Las funciones más conocidas del colon están relacionadas con la absorción de
agua a nivel del cecoascendente, dejando a las heces más consistentes; también
se señala que tiene acción secretora o excretora de moco, que en condiciones
anormales puede ser muy abundante. Otra función es la de servir de reservorio
temporal de las heces, las almacena sobre todo a nivel del colon izquierdo y
recto.
Estas funciones se facilitan por los movimientos que presenta este órgano; los
movimientos segmentarios o pendulares que amasan y mezclan las heces; los
movimientos de masa las moviliza hacia la porción distal del colon para su
evacuación. Se indica que los movimientos peristálticos en el colon son mínimos
y poco trascendentes.
Es muy importante el contenido microbiológico del colon (bacterias, virus y
parásitos), saprófitos en su mayoría. Se indica que los gérmenes son 10 10 por
milímetro y representan el 33% del peso de las heces.
En condiciones patológicas hay profundas modificaciones que traen la pérdida
de agua, moco, sangre, electrolitos y la proliferación de gérmenes patógenos
que invaden y colonizan áreas de la mucosa desplazando a los gérmenes
habituales alterando la biología.
Los síntomas que presentan las colopatías son diversos, el dolor abdominal
puede ser de tipo cólico (visceral) o peritoneal (somático); la estrangulación
ocasiona dolor de gran intensidad. También se produce diarrea y estreñimiento,
vómito, sangrado digestivo bajo que puede ser masivo, distensión o
abombamiento abdominal relacionado con oclusión intestinal con falta de
expulsión de gases.
Es factible la presencia de manifestaciones generales acompañando a las
colopatías como fiebre, malestar general, adelgazamiento, anemia.
Es de señalar que muchas afecciones del colon se hacen tributarias de atención
quirúrgica cuando en su evolución presentan complicaciones de índole
infecciosa, obstructiva, hemorrágica o perforativa.
La presencia de una afección quirúrgica que involucre al colon trae como
corolario, para precisar al diagnóstico, el empleo de métodos de ayuda
diagnóstica ya sea de laboratorio o de gabinete que se indican en función de la
sospecha diagnóstica. En la actualidad, con el desarrollo tecnológico, contamos
con métodos de gabinete de tan valioso aporte que muchas veces ya no
consideramos analizar la clínica del paciente. Los estudios de imágenes ya sean
radiológicos (Rx simple de abdomen, colon contrastado, arteriografías
selectivas), TAC, radioisotópicas, son muy contributorias lo mismo que la
Ecografía.
Es de gran trascendencia la Endoscopía (Fibrocolonoscopía) y la
Ultrasonografía. Se pueden tomar biopsias, e incluso efectuar determinados
tratamientos endoscópicos.
La implementación del estudio clínico del paciente con una colopatía va a estar
limitada muchas veces por la gravedad y la urgencia de dar tratamiento
quirúrgico al paciente que por cuestión de tiempo no puede diferir su cirugía.

• ASPECTOS QUIRÚRGICOS
En la cirugía del colon se reconoce que las dificultades operatorias se
incrementan debido a que el contenido de este órgano es altamente séptico y
que puede inducir infección intrabdominal que produce íleo, destrucción de
suturas, perforación, abscesos, fístulas, peritonitis y sepsis y, a despecho de los
antibióticos, las enfermedades del colon que requieren colotomía, colostomía o
resección son operaciones que pueden contaminar la cavidad peritoneal.
La cirugía del colon puede tener una indicación electiva, es decir, hay tiempo
suficiente para no sólo estudiar de modo integral y completo al paciente sino
también para hacer la preparación local del colon, con la finalidad de lograr
mayor facilidad operatoria y menor morbilidad y mortalidad. Esto no es posible
cuando la afección colónica reviste características de extrema gravedad y se
impone una operación de urgencia que ha de salvar la vida del paciente y
muchas veces se difiere para un tiempo operatorio posterior el tratamiento
quirúrgico de la causa que ocasionó la complicación grave, son cuadros severos
que muchas veces precisan de colostomías descompresivas o derivativas,
acompañadas o no de drenaje de la cavidad abdominal para tratar determinados
cuadros de abdomen agudo quirúrgico con compromiso del colon.
Cuando se trata de una operación electiva por patología de colon se efectúa la
preparación mecánica y bacteriológica del intestino en días precedentes a la
intervención con la finalidad de limpiar de heces el marco cólico y disminuir o
atenuar la acción bacteriana intraluminal usando antibióticos, siguiendo
determinados protocolos de preparación que son muy importantes de aplicar. La
limpieza mecánica se logra regulando la dieta en el preoperatorio, usando
laxantes o estimulantes de la evacuación; con el fin de eliminar las heces del
colon se puede lavar el intestino, si no hay contraindicación, empleado una sonda
nasogástrica por la que se infunde varios litros de suero fisiológico al que se le
agrega potasio (2 gr) en cada tercer litro o empleando una solución hiperosmolar;
así hemos de producir una evacuación que progresivamente estará libre de
heces sólidas y cada vez más limpia. Al finalizar se efectuará un control de
electrolitos y se harán las correcciones necesarias.
De los varios esquemas para la “desinfección” de la luz del colon se reconoce
como óptima la preparación usando neomicina 1 gr y eritromicina básica 1 gr VO
a la 1 pm, a las 2 pm y a las 11 pm del día anterior a la operación. Puede
emplearse kanamicina 1 gr cada hora por 4 veces y luego cada 6 horas por 72
horas previas a la intervención. Se usa también metronidazol 750 mgr cada 8
horas por 72 horas.
La bondad de la preparación del colon está ampliamente reconocida.

FISIOLOGÍA DEL COLON

Estructura tubular que mide aproximadamente 1,5 m en el adulto. Se encuentra unido
al intestino delgado por la válvula ileocecal y concluye en el ano. El colon presenta una
forma peculiar debido a la existencia de unas bandas longitudinales y contracciones
circulares que dan lugar a unos bultos llamadas haustras. En el colon distinguimos
varias porciones: la primera porción, el ciego, más ancho que el resto, encontramos el
apéndice; el colon ascendente, que se extiende desde el ciego hasta el ángulo o flexura
hepática; a este nivel el colon gira y cambia de dirección, llamándose colon transverso.
A nivel del bazo encontramos el ángulo esplénico donde el colon vuelve a cambiar de
dirección y pasa a llamarse colon descendente. A nivel de la pelvis pasa a llamarse
colon sigmoide o sigma, en forma de S, con una mayor movilidad y tortuosidad, y que
corresponde a la porción más estrecha del colon. Finalmente, llegamos al recto, que
termina en el conducto anal, donde tiene lugar la expulsión de las heces en el exterior.
Cada día llegan al colon entre 1200 y 1500 ml de flujo ileal, y entre 200 y 400 ml son
excretados al exterior en forma de materia fecal. La función del colon es almacenar
excrementos durante periodos prolongados de tiempo, y mezclar los contenidos para
facilitar la absorción de agua, sal y ácidos grasos de cadena corta. Estos últimos se
producen durante la fermentación de los restos de nutrientes no absorbidos en el
intestino delgado, mediante las bacterias de la flora bacteriana colónica, y son
indispensables para la integridad y buena salud de las células del colon. Los
movimientos contráctiles del colon, o motilidad del colon, presentan patrones diferentes
para cada una de las funciones fisiológicas, y regulan la capacidad de absorción de
líquidos. Por ejemplo, el colon tiene la capacidad de aumentar la absorción de líquidos
hasta 5 veces cuando es necesario, pero la disminuye si hay un aumento de la motilidad
colónica y si se da un acortamiento del tiempo de tránsito colónico. La flora bacteriana
intestinal, que se encuentra de forma normal en el colon, está formada por billones de
bacterias de cientos de especies diferentes. Los más comunes son Bacteroides,
Porphyromonas, bifidobacterias, lactobacilos, Escherichia coli y otros coliformes,
enterococos y clostridios. Las bacterias intestinales juegan un papel muy importante en
la fisiología del colon, interviniendo en la digestión de los nutrientes y en el normal
desarrollo del sistema inmune gastrointestinal.

AMEBIASIS

Es una infección intestinal. Es causada por el parásito microscópico Entamoeba histolytica.

 Causas
La E histiolytica puede vivir en el intestino grueso (colon) sin causarle daño. En algunos
casos, invade la pared del colon y causa colitis, disentería aguda o diarrea prolongada
(crónica). La infección puede también diseminarse a través del torrente sanguíneo al hígado.
En raras ocasiones, se puede propagar a los pulmones, el cerebro o a otros órganos.
Esta afección se presenta en todo el mundo. Es más común en áreas tropicales donde hay
condiciones de hacinamiento y salubridad deficiente. África, México, partes de Suramérica
e India tienen problemas de salud significativos debido a esta afección.

El parásito se puede propagar:

 A través del agua o los alimentos contaminados con heces

 A través del fertilizado hecho con desechos humanos

 De persona a persona, particularmente por el contacto con la boca o la zona rectal de una
persona infectada

Los factores de riesgo para la amebiasis grave incluyen:

 Alcoholismo

 Cáncer

 Desnutrición

 Edad avanzada o temprana

 Embarazo

 Viaje reciente a una región tropical

 Uso de corticoesteroides para inhibir el sistema inmunitario

En los Estados Unidos, la amebiasis es más frecuente entre personas que residen en
instituciones o personas que han viajado a un área donde esta enfermedad es común.

Síntomas
La mayoría de las personas con esta infección no tienen síntomas. Si se
presentan, se observan de 7 a 28 días después de estar expuesto al parásito.
 Los síntomas leves pueden incluir:

 Cólicos abdominales

 Diarrea: paso de 3 a 8 heces semiformadas al día o paso de heces blandas con

moco y ocasionalmente con sangre

 Fatiga

 Flatulencia excesiva

 Dolor rectal durante una defecación (tenesmo)

 Pérdida de peso involuntaria
Los síntomas graves pueden incluir:

 Sensibilidad abdominal

 Heces con sangre, incluso paso de heces líquidas con vetas de sangre, paso
de10 a 20 heces al día
 Fiebre

 Vómitos

Pruebas y exámenes
El proveedor de atención médica llevará a cabo un examen físico. A usted le
harán preguntas sobre su historia clínica, en especial si recientemente ha viajado
al extranjero.

La exploración del abdomen puede mostrar hepatomegalia o sensibilidad

abdominal.
Los exámenes que se pueden ordenar incluyen:

 Examen de sangre para amebiasis

 Exploración de la parte interior del intestino grueso (sigmoidoscopia)

 Examen coprológico

 Examen microscópico de muestras de materia fecal, por lo general con múltiples

muestras durante varios días
Tratamiento
El tratamiento depende de la gravedad de la infección. Generalmente, se recetan
antibióticos.

Si usted está vomitando, puede necesitar medicamentos a través de una vena

(intravenosos) hasta que pueda tomarlos por vía oral. Por lo general, no se
recetan medicamentos antidiarreicos, ya que pueden empeorar la afección.
 Después del tratamiento con antibióticos, se deben examinar de nuevo las heces
para constatar que la infección haya desaparecido.

Expectativas (pronóstico)
El desenlace clínico generalmente es bueno con tratamiento. La enfermedad por
lo regular dura aproximadamente dos semanas, pero puede reaparecer si no
recibe tratamiento.

Posibles complicaciones
Las complicaciones de la amebiasis pueden incluir:

 Absceso hepático (acumulación de pus en el hígado)

 Efectos secundarios del medicamento, incluso náuseas

 Diseminación del parásito a través de la sangre hacia el hígado, los pulmones,

el cerebro u otros órganos

Prevención
Al viajar a países tropicales donde la salubridad es deficiente, tome agua potable
o hervida. No coma verduras crudas ni frutas sin pelar. Lave sus manos después
de usar el baño y antes de comer.

Nombres alternativos
Disentería amebiana; Amebiasis intestinal; Colitis amebiana; Diarrea - amebiasis

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

DEFINICIÓN:
Los divertículos de colon son herniaciones de porciones de la parte interna
(mucosa) de la pared de este órgano, que emergen a través de su capa
muscular, formándose como pequeños globos o dilataciones en la pared del
intestino grueso. Hasta el 95% asientan en el sigma, que es la parte final del
colon, antes de llegar al recto, y que queda situado abajo y a la izquierda del
vientre. Los pacientes con divertículos no los tienen al nacer, sino que aparecen
a lo largo de la vida. Se forman por un aumento de la presión dentro del intestino
grueso. Esta presión empuja la mucosa (capa interna) a través de las zonas más
débiles que existen en la capa muscular, allí donde los vasos sanguíneos la
atraviesan.

El término "enfermedad diverticular del colon" engloba tres situaciones distintas

asociadas a la presencia de divertículos en el intestino grueso: a) estado
prediverticular, caracterizado por engrosamiento y acortamiento de la pared del
colon sin divertículos reconocibles, b) la diverticulosis, que es la forma más
común, y se caracteriza por la presencia de un número variable de divertículos;
y c) la diverticulitis, que es la inflamación de los divertículos como consecuencia
de su perforación micro o macroscópica.

EPIDEMIOLOGIA. Son bastantes frecuentes; afecta a un 10% de adultos de

mediana edad y a un 50-80% de mayores de 80 años. Es infrecuente en
individuos menores de 40 años. Los pacientes jóvenes muestran tendencia a
síntomas recurrentes y menor respuesta al tratamiento, lo que llevara a cirugía.
Es un problema fundamentalmente de la población occidental o industrializada,
guarda relación con baja ingesta de fibra en la dieta, obesidad. (84-96% de los
casos); elevado consumo de carne roja y alto contenidos de grasa en la dieta. El
tabaquismo, consumo de café y alcohol no influyen en la incidencia pero si en el
porcentaje de formas complicadas

DISTRIBUCION

FISIOPATOLOGÍA
Las fibras insolubles provoca la formación de heces mas voluminosas,
disminuyendo la efectividad en la segmentación colónica.

La segmentación ocurre como resultado de la presión intracolónica; dicha

segmentación representa el resultado de movimientos peristálticos de gran
intensidad. En la diverticulosis la segmentación se encuentra exagerada,
provocando oclusión de ambos extremos de las cámaras, produciendo altas
presiones dentro de las mismas. Al penetrar en la pared intestinal, los vasos
rectos crean áreas de debilidad a través de las cuáles pueden herniar porciones
de la mucosa y submucosa. Hay 4 puntos donde los vasos rectos penetran la
capa muscular circular; los vasos ingresan a la pared de cada lado del borde de
la tenia mesentérica, y en las 2 tenias anti mesentéricas. No hay formación de
divertículos distalmente a la unión rectosigmoidea por debajo de la cual la tena
coalesce para formular una capa muscular longitudinal. Al penetrar en la pared
intestinal, En la enfermedad diverticular el sigmoides y otros elementos del
intestino pierden la complacencia por varios mecanismos:

• Miocosis; engrosamiento de la capa muscular circular y acortamiento de la tenia

y estrechamiento luminal

•Elastina: aumento del deposito de elastina entre células musculares y la tenia

coli.

•Colágeno enfermedades como Ehlers-Danlos, Sx de marfan. Llegan a cambios

en la estructura de la pared intestinal que producen una disminución en la
resistencia de la pared a las presiones intraluminales. La erosión de la pared de
la vasa recta se produce por agresión de la luz desde el divertículo, por aumento
de la presión intraluminal y las partículas espesadas de alimentos, junto con la
inflamación y necrosis focal resultante. Esto lleva a perforación (micro/macro)
Perforaciones pequeñas menores pueden quedar contenidas por grasa
pericolica y mesenterio formando pequeños abscesos. Perforaciones mayores
llevan a la formación de abscesos que pueden llevar a formar grandes masas
inflamatorias que pueden extenderse hacia otros órganos formando fistulas.

ETIOLOGIA
Factores de riesgo asociados a la presencia de divertículos

 Edad avanzada
 Bajo consumo de fibra en la dieta (sociedadesoccidentales).

Factores De Riesgo Para Diverticulitis

 Obesidad en pacientes jóvenes

 Inmunosupresión primaria o secundaria.

Factores de riesgo parahemorragia diverticular

 Uso de antinflamatorios no esteroidales (AINEs

CUADRO CLINICO
DIAGNOSTICO
 Cuadro clínico
  Laboratorio
 Imagenología:
 Radiológico.
 Endoscópico ,Eco y TAC

Estudio Radiológico
 El más comúnmente usado:Técnica de doble contraste.
 Demuestra los divertículos como protrusiones circunscritas, llenas de
contraste en lapared del colon.
 Los cambios inflamatorios secundarios también son visualizables.
 Si hay evidencias de diverticulitis, el bario está contraindicado.
 Debe hacerse primero una radiografía sin contraste para descartar
perforación

 Estudio Endoscópico
 Es más fácil la visualización anterógrada que retrograda porque a la entrada
el colonpuede estar plegado.
 En estadios de diverticulitis aguda la colonoscopía está contraindicada por
el riesgo deperforación.

 Estenosis y fístulas se pueden evaluar con colonoscopía.

 Los sangrados se pueden evaluar y tratar endoscópicamente
Ecografía
 Ultrasonografía, tiene una
sensibilidad de 80-97%.
 Es de valor diagnóstico y
terapéutico para drenaje
percutáneo.
 Entre los hallazgos tenemos:
engrosamiento de la pared e
hiperecogenicidad del colon
ypermite excluir patología pélvica
o ginecológica
 TOMOGRAFÍA
 Es el mejor método diagnóstico
y se utiliza como examen inicial
en paciente con sospecha de
diverticulitis aguda.
 Localiza y estadifica la
enfermedad.
 Tiene una sensibilidad de 97%
y falsos negativos de 7-21%

TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico

Se pueden considerar 4 estrategias quirúrgicas principales: apendicectomía con

tratamiento antibiótico postoperatorio, hemicolectomía derecha,
diverticulectomía con apendicectomía y resección ileocecal. Chiu et al. han
tratado a 30 pacientes con diverticulitis del colon derecho no perforada con
apendicectomía y antibióticos por vía intravenosa sin diverticulectomía con
resultados satisfactorios63. Sin embargo, algunos autores abogan por una
estrategia más agresiva y hacen hincapié en que la historia clínica y la evolución
de esta enfermedad todavía no se conocen bien.

La hemicolectomía derecha podría ser la opción preferida en el caso de

pacientes con episodios frecuentes y múltiples divertículos del colon derecho. En
estos casos, la resección quirúrgica continúa siendo la única manera de que los
síntomas se resuelvan y la enfermedad se cure definitivamente.

Otra opción es la diverticulectomía, que es un procedimiento menos extendido

que podría resolver el problema. Sin embargo, no siempre es fácil de separar el
divertículo del tejido circundante, sobre todo en caso de inflamación extensa, y
a veces no es simple resecar y cerrar la base del divertículo, que puede ser
demasiado amplia64. La diverticulectomía parece resultar en una menor tasa de
complicaciones y una tasa de recidiva similar en comparación con la
hemicolectomía derecha, pero debe recomendarse solo en casos con un solo
divertículo o para diagnósticos realizados durante la operación65. Esta es la
mejor opción en caso de diverticulitis cecal complicada.

En caso de múltiples divertículos, la resección de un divertículo no resuelve la

enfermedad, por lo cual debe considerarse la hemicolectomía derecha o la
resección ileocecal62. Asimismo, estos procedimientos también permiten la
posibilidad de establecer un diagnóstico histológico preciso y un tratamiento
adecuado en caso de sospecha de malignidad, que siempre deben tenerse en
cuenta. De hecho, se ha descrito que en estos pacientes la incidencia de
malignidad alcanza el 5,8%66. La resección ileocecal puede ser un buen
tratamiento, pero si hay sospecha de malignidad, la hemicolectomía derecha
será el mejor tratamiento a fin de respetar los principios oncológicos.

Por último, en pacientes afectados por múltiples divertículos del colon derecho y
sangrado gastrointestinal recurrente que requieren transfusiones continuas,
debe considerarse la hemicolectomía derecha programada. El inconveniente del
tratamiento quirúrgico es la mayor tasa de morbimortalidad, así como los
cambios causados por la eliminación de la válvula ileocecal. Si la cirugía es
necesaria, sobre todo en pacientes jóvenes, es preferible la resección
laparoscópica programada con el fin de minimizar las complicaciones, tanto en
situaciones de cirugía programada como en aquellas de urgencia
 ENFERMEDAD DE CROHN
La enfermedad de Crohn es una enfermedad intestinal inflamatoria. Provoca
inflamación del tubo digestivo, que puede producir dolor abdominal, diarrea
intensa, fatiga, adelgazamiento y desnutrición. La inflamación que provoca la
enfermedad de Crohn puede afectar distintas regiones del tubo digestivo en
diferentes personas.

Dicha inflamación suele propagarse hacia lo profundo de las capas del tejido
intestinal afectado. La enfermedad de Crohn puede ser dolorosa y debilitante y,
algunas veces, provocar complicaciones que pueden poner en riesgo la vida.
A pesar de que no se conoce ninguna cura para la enfermedad de Crohn,
algunas terapias pueden reducir, en gran medida, los signos y síntomas e,
incluso, provocar una remisión de largo plazo. Con tratamiento, algunas
personas que sufren la enfermedad de Crohn pueden desempeñarse
correctamente.

Puede afectar a cualquier segmento o combinación de ellos del tracto

digestivo, desde la boca hasta el ano, aunque la más frecuente es la afectación
del íleon terminal y colon derecho. En un 30% se afecta sólo el colon; 30% íleon
y colon a la vez; 40% sólo a intestino delgado. Cuando se afecta sólo el colon, el
patrón, a diferencia de la colitis ulcerosa, es segmentario y frecuentemente
respeta el recto. Sin embargo, la enfermedad perianal es un dato prominente de
la enfermedad de Crohn.

Cambios microscópicos:
Los cambios histológicos consisten en una inflamación de las criptas, formando
microabscesos de neutrófilos, con las consiguientes ulceraciones, pero a
diferencia de la colitis ulcerosa, la inflamación es más profunda, invade la lámina
propia por agregados linfoides y macrofágicos que producen una inflamación
transmural inespecífica, aunque en un 50% de los casos conducen a la
formación, en cualquier capa de la pared, en el mesenterio o en los ganglios
linfáticos, de granulomas no caseificantes muy característicos de la enfermedad.
Cuando el patrón de Crohn es estenosante, se observan acúmulos de colágeno
en todas las capas del intestino.

Hallazgos en la endoscopia:
Macroscópicamente
(endoscópicamente), en la
enfermedad de Crohn se
observa una afectación
segmentaria y discontinua,
úlceras aftoides que se
extienden de forma lineal,
dejando mucosa normal entre
ellas, dando el típico aspecto
en "empedrado''. Debido a que
el compromiso del intestino
esTransmural, la enfermedad
de Crohn puede cursan con 2 patrones de enfermedad:
>Fístulas.
>Estenosis.
Dentro de las fístulas más comunes se encuentran las fístulas entero-entericas
sin embargo no suelen ser sintomáticas. Fístulas más frecuentes que son
sintomáticas son las fístulas entero- vesicales.

Etiopatogenia
La etiología de estas enfermedades es desconocida, aunque se ha avanzado en
el conocimiento de su patogenia.
Entre los factores que se sabe que juegan un papel patogénico figuran:
- Genéticos. Es frecuente (25%) que exista un familiar de primer grado
que también esté afectado. Hay determinadas razas donde la enfermedad es
más prevalente (blancos y judíos).
• Crohn está ligado al cromosoma 16 (mutación en gen NOD2).
- Infecciosos.
A pesar de ser una enfermedad inflamatoria, hasta ahora no se ha identificado
ningún agente etiológico concreto. En los últimos años se está sospechando que
la EC es una respuesta anormal, reactiva, inflamatoria, ante la flora bacteriana
intestinal normal.
- Inmunitarios.
La participación de estos factores se basa en: •Que los fenómenos
inmunológicos son frecuentes en estos pacientes, lo que explica algunas
manifestaciones extraintestinales
•Existe cierta asociación con la agammaglobulinemia y la deficiencia de IgA.
•En la EC se han detectado anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA)
y en la CU son frecuentes los p-ANCA.
Los anticuerpos no se relacionan con la actividad ni el pronóstico de la
enfermedad.
- Ambientales. La incidencia de estas enfermedades es mayor en zonas
urbanas y bien desarrolladas. El tabaco empeora la EC y protege frente a CU ,
pero no se conocen los mecanismos de estos efectos.
Clínica:
La sintomatología depende del lugar
de afectación. Cuando hay afectación
gastroduodenal, la sintomatología
puede ser similar a la de una úlcera
péptica. Con afectación de intestino
delgado, hay dolor abdominal y
diarrea. Si se afecta el colon, puede
aparecer dolor abdominal y diarrea
sanguinolenta. La inflamación
transmural conduce a fibrosis, que
puede llevar a obstrucción intestinal.
La disminución de peso, por diarrea o
por malabsorción, es más frecuente
en la enfermedad de Crohn que en la
colitis ulcerosa. A veces, cuando
hay afectación ileal, se presenta como dolor en
fosa ilíaca derecha con una masa a ese nivel. La
presencia de masas o plastrones es propia de esta
entidad, como reflejo de la inflamación transmural,
que finalmente se pueden abscesificar.

También es habitual la presencia de fístulas, que

pueden ser enteroentéricas, a vejiga, vagina,
uretra, próstata, piel y frecuentemente
enterocutáneas (perianales), que también pueden
dar lugar a abscesos. La mayoría de las ocasiones
se asocian a inflamación intestinal, por lo que su
manejo debe ir acompañado de un control de la
actividad inflamatoria. La enfermedad perianal se
caracteriza específicamente por la presencia de
fístulas simples o complejas que requieren un
manejo medicoquirúrgico específico que será comentado con posterioridad.

Existen tres patrones de presentación clínica:

- Inflamatorio. Clínica predominante de diarrea y dolor abdominal.

- Estenosis. Normalmente a nivel ileocecal que provoca clínica de crisis

suboclusivas.
- Fistulizante. Fístulas entero-entéricas (las más frecuentes), entero-urinarias,
entero-genitales y entero-cutáneas. No incluye las fístulas anales. A veces
pueden provocar la formación de un absceso, siendo la localización más
frecuente a nivel de la fosa ilíaca derecha.

Diagnóstico:

El diagnóstico se establece al demostrar, en un paciente con clínica sospechosa,

signos endoscópicos propios de la enfermedad y datos histológicos compatibles,
descartando a su vez otros cuadros de etiología específica. La sigmoidoscopia
flexible es el método de elección, aunque es necesaria posteriormente una
colonoscopia completa y un tránsito gastrointestinal, cápsula endoscópica y
gastroscopia (estas tres últimas para valorar afectación de tramos intestinales
altos) para evaluar la extensión.

El diagnóstico definitivo es histológico en ambas entidades, aunque a veces los

hallazgos pueden ser equívocos. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con
varias enfermedades infecciosas, como Mycobacterium avium, C. difficile, C.
yeyuni o amebiasis.

A lo largo de la historia natural de la enfermedad, el paciente presentara periodos

de remisión alternando con periodos de exacerbaciones (brotes). El paciente
puede debutar con un brote y mantenerse en remisión a expensas del
tratamiento médico, sin embargo los brotes se presentan cuando hay un
descontrol de la enfermedad o el paciente se somete a ciertos factores
detonantes, como el embarazo, el tabaco etc.

Tratamiento

Hasta el momento no existe ninguna cura para la enfermedad de Crohn ni

tampoco un tratamiento que funcione para todos. El objetivo del tratamiento
médico es reducir la inflamación que provoca los signos y síntomas. También
mejorar el pronóstico a largo plazo limitando las complicaciones. En el mejor de
los casos, eso no solo alivia los síntomas sino que puede dar lugar a la remisión
a largo plazo.

Tratamiento médico:
Aminosalicilatos
También denominados 5-ASA, contienen en su estructura
una molécula de ácido 5-aminosalicílico. Hoy en día el fármaco utilizado es la
mesalazina. Actúan en íleon terminal y colon. Tienen pocos efectos adversos
pero son poco potentes. Presentación: oral, supositorios y espuma. Indicaciones:

- Brote leve/moderado de CU.

- Tratamiento de mantenimiento en la CU.No se recomienda su uso en la EC por

su escasa potencia.

Corticoides
Prednisona, metilprednisolona, budesonida, etc. Intravenosos, orales o tópicos
(para localizaciones distales). Más potentes que los aminosalicilatos para
controlar el brote, aunque con muchos efectos secundarios. No sirven como
tratamiento de mantenimiento (no evitan las recaídas ni alteran la historia
natural) . Indicaciones:

- Brote de CU.

- Brote de EC.

Normalmente se utilizan corticoides de alta potencia como la

prednisona oral y la 6-metilprednisolona oral o i.v, pero en la
EC ileocecal es útil un corticoide con menor potencia como la budesonida oral.
Antibióticos

Metronidazol y ciprofloxacino. Indicaciones: - Enfermedad perianal.

- EC con patrón fistulizante.

- CU con fiebre o megacolon tóxico.

Inmunomoduladores:
- Azatioprina (o su metabolito activo 6-mercaptopurina). Inmunomodulador más
utilizado en los pacientes con EICI. Se utiliza sólo como tratamiento de
mantenimiento, de forma indefinida, en las siguientes indicaciones:

• CU y EC corticodependiente.

• CU y EC con brote previo corticorrefractario.

• Prevención de la recurrencia posquirúrgica de la EC.

• EC con patrón fistulizante

• Reservoritis refractaria a tratamiento antibiótico y/o corticoide. Su inicio de

acción es lento, de manera que se deben esperar unos 6 meses antes de
asegurar la respuesta clínica. Efectos adversos: molestias gastrointestinales (lo
más frecuente), mielosupresión (obliga a analíticas seriadas), pancreatitis
(idiosincrásico).

- Ciclosporina A. Está indicada para brotes de CU corticorrefractarios. Efectos

secundarios más frecuentes: nefrotoxicidad, hipertensión, hiperplasia gingival.

- Metrotrexate. Indicado en el mantenimiento de la EC cuando por toxicidad o

falta de eficacia no se puede administrar azatioprina o 6-mercaptopurina. Efecto
adverso: toxicidad hepática.

Agentes biológicos

Anticuerpos antimonoclonales anti-TNF. Efectos adversos:

reactivación de TBC, reactivación de portadores inactivos de VHB crónico,
infecciones oportunistas.

- Infliximab i.v. Indicaciones:

• Brote corticorefractario por EC con patrón fistulizante o por

CU.

• EC con patrón fistulizante.

• Mantenimiento en CU o EC con fracaso de inmunomoduladores.

En este caso, según las nuevas evidencias para evitar la pérdida de eficacia de
infliximab se aconseja administrarlo de forma combinada con azatioprina en
lugar de en monoterapia.

Tratamiento del brote de enfermedad de Crohn En un paciente con patrón

clínico estenosante, lo que predomina es la fibrosis y por eso el único
tratamiento efectivo es la cirugía de la estenosis. Como paso previo a la cirugía
se emplea tratamiento antiinflamatorio, que no suele ser eficaz.
Para evitar resecciones (peligro de síndrome de intestino corto), se realiza en
muchas ocasiones la dilatación quirúrgica de la zona estenótica (estenoplastia o
estricturoplastia).
A continuación se expone el tratamiento del brote con patrón
clínico inflamatorio. En este caso se intenta evitar al máximo
la cirugía, ya que ésta no es curativa a diferencia de la colitis
ulcerosa. Por ello, en casos con indicación quirúrgica en ocasiones se utilizan
previamente fármacos sin indicación aprobada
como el certozilumab pegol, ustekinumab o natalizumab. Si se realiza finalmente
cirugía, debe limitarse al segmento afecto resecando la menor cantidad posible
de intestino (para evitar el síndrome de intestino corto).

Tratamiento quirúrgico
La cirugía en la EC nunca es curativa. Se realiza con más frecuencia que en la
CU (en un 75%), recidivando en el 75% de los casos. Está indicada en:
complicaciones (fístulas, abscesos, obstrucciones por estenosis [es la indicación
más frecuente]), hemorragia, perforación o fracaso del tratamiento médico. Se
tiende a hacer la mínima resección eficaz posible, al contrario que en
CU:

- Resección del segmento y anastomosis término-terminal.

- Estricturoplastia o plastia de las estrecheces, haciendo una incisión longitudinal

de la estenosis, y posterior reconstrucción transversal, evitando así las
resecciones.
 OPERACIÓN DE HARTMAN
Hartmann se formó con cirujanos de gran renombre, algunos de los
cuales participaron en la llamada revolución quirúrgica. Vencidas las
tres barreras -el dolor, la infección y la hemorragia-, las especialidades
quirúrgicas tuvieron un extraordinario desarrollo. Por ejemplo, en los
años que precedieron a la Primera Guerra Mundial, ya no quedaban
órganos abdominales inaccesibles para la cirugía.

Henry Albert Hartmann nació en Paris el 16 de junio de 1860. Era hijo

del químico Charles Antoine Hartmann y de Octavie Marie Koenig, de
origen suizo. Realizó sus estudios de medicina en la Facultad de
medicina de Paris. En 1881 entró como interno en la clínica de Félix
Terrier del que llegó a ser su ayudante durante quince años; "éste es el
maestro que ha hecho de mí un cirujano", solía decir. Se doctoró en el
año 1887 con la tesis Des cystites douloureuses, leur traitement (Paris,
Steinheil, 1887).

Antes de obtener el grado de doctor ya era ayudante de anatomía y de

medicina operatoria, materias que impartió hasta 1890. En 1892 entró
a formar parte del grupo de cirujanos del "bureau central" siendo
destinado a varios centros. En 1895 dio un curso de clínica quirúrgica
en la Pitié en sustitución de Félix L. Terrier. Entre 1900 y 1903 fue
encargado de las clases de medicina operatoria; en 1908 estuvo en el
Hospital Bichat; en 1909 fue profesor de operaciones de aparatos en
sustitución de Édouard A. Quenu; en 1912 lo fue de clínica quirúrgica
(cuarta cátedra) en sustitución de Paul F. Segond. Por último, en 1915,
llegó a titular de la primera cátedra de clínica quirúrgica del centro de
más solera y tradición, el "Hôtel Dieu", reemplazando a Jean J. Reclus.
Permaneció en este puesto hasta su jubilación, que se produjo en
1930.

No obstante, nunca abandonó la práctica de la cirugía. Se dice que

cuando se jubiló dejó registro escrito minucioso de más de 30.000 casos
que él había tratado personalmente y que se conservan hoy en los
archivos del "Hôtel Dieu".

Fue miembro de la Société clinique, de la Société anatomique -de la

que fue vicepresidente en 1892-, de la "Association française de
chirurgie", de la "Société de chirurgie", de la "Sociéte d'obstetrique,
gynécologie et de pédiatrie", entre otras. Fue fundador de la Asociación
francesa de urología. A lo largo de su carrera recibió numerosos
premios y condecoraciones. Fue presidente de la "Academie de
médecine" en 1936 y estuvo en posesión del "grand officier de la Légion
d'honeur".

Con Hartmann se formaron varias generaciones de cirujanos; algunos

todavía están en ejercicio. Le dio mucha importancia a la enseñanza y
así son recordadas sus lecciones clínicas y sus sesiones de los martes
en el "Hôtel Dieu". Puso especial énfasis

En el examen físico metódico y concienzudo del enfermo, sin dejar de

ser respetusoso y cortés con él. A propósito de cómo debía ser este
examen publicó un trabajo en la revista Presse Médicale en 1913.

Los campos por los que tuvo interés Hartmann fueron variados pero
mostró una especial inclinación por la cirugía del aparato digestivo.
Sobre el tema publicó algunas obras en solitario o con afamados
cirujanos: Chirurgie de l'estomac (junto con Terrier), en 1899; Chirurgie
du rectum (junto con Quenu) entre 1895 y 1899 y Les Anastomoses
intestinales et gastrointestinales, en 1906, aparte de varios artículos.
Entre estos podemos mencionar los que se ocupan de la cirugía de las
vías biliares, del tratamiento quirúrgico del cáncer de estómago y del
carcinoma del colon sigmoides. Una de sus obras más maduras fue
Chirurgie du rectum (1931), donde describe 34 casos operados con su
procedimiento.

Esta operación la presentó por vez primera en 1921 en el 30º Congreso

de la Sociedad Quirúrgica Francesa. Allí se refirió a dos casos de
obstrucción del colon sigmoides por un cáncer. Para extirparlo empleó
la siguiente técnica: después de practicar una colostomía proximal
realizaba una resección con cerramiento del extremo rectal en "cul de
sac". Evitó así la técnica de Miles, llevada a cabo en un solo tiempo, en
la que se accedía por vía abdominoperineal y que tenía un 38 % de
mortalidad.

Hoy se conoce como "Técnica de Hartmann" o "Procedimiento de

Hartmann" u "Operación de Hartmann" a una cirugía llevada a cabo en
dos tiempos. Después de la exéresis, el cabo proximal se aboca al
exterior y el distal se sutura para, en un segundo tiempo, tres meses
después, reconstruir el tránsito intestinal.

Aparte de esta operación, en los textos de cirugía del primer cuarto de

siglo era habitual encontrar descrito su procedimiento para tratar la
tuberculosis del ciego. Sus trabajos sobre las lesiones de la zona de la
válvula ileo-cecal que presentó en la "Medical Society" de Londres se
consideran como los más completos. Antes de comenzar este siglo
Hartmann había hallado 73 casos descritos con 22 muertes; es decir,
con una mortalidad alta.

En los primeros años de esta centuria practicó personalmente siete

resecciones con una sola defunción. La operación consistía en el
establecimiento de una nueva disposición anatómica entre el íleon y el
ciego que se parecía mucho a la disposición normal.