TUMORES DE LA CABEZA Y EL CUELLO

Cuando se inicia algún comentario sobre las neoplasias de la cabeza y el cuello, la conversación
suele dirigirse al carcinoma epidermoide. Ello se debe a que la mayor parte de las neoplasias
malignas de estas regiones está representada por este proceso patológico. El diagnóstico y el
tratamiento de las lesiones que se extienden desde los labios y la cavidad bucal a la laringe e
hipofaringe exigen una conducta metódica similar.

La selección de protocolos terapéuticos varía para cada sitio de la vía aerodigestiva. Nunca
puede subestimarse la importancia del tratamiento multidisciplinario. La participación en la
revisión con representantes de radiología oncológica, oncología médica, oncología quirúrgica,
cirugía maxilofacial/odontología, junto con radiólogos y patólogos especializados en trastornos
de la porción proximal del tubo digestivo y vías respiratorias, no sólo beneficia al paciente, sino
que también representa una excelente oportunidad de enseñanza para todas las disciplinas.

El futuro del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello se halla en el campo de la biología
molecular. Conforme más se comprende la genética del cáncer, el ajuste de las opciones
terapéuticas a una mutación tumoral en particular permite maximizar la supervivencia al tiempo
que se obtiene la mayor calidad de vida.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
No debe sorprender que el abuso de tabaco y alcohol sean los
factores de riesgo factibles de prevenir más comunes
relacionados con la aparición de cáncer de la cabeza y el
cuello.
Esta relación es sinérgica en lugar de aditiva. El tabaquismo
incrementa el riesgo de aparición de un carcinoma de la
cabeza y el cuello 1.9 veces en varones y tres veces en
mujeres, en comparación con quienes no fuman. El riesgo aumenta a medida que es mayor el
número de años de tabaquismo y cigarrillos que se fuman al día. El alcohol por sí solo confiere
un riesgo 1.7 veces mayor en varones que consumen una a dos bebidas al día, en comparación
con quienes no beben. Este aumento del riesgo aumenta más de tres veces en los bebedores
crónicos. En las personas que consumen tabaco no fumado hay un riesgo cuatro veces mayor de
carcinoma de la cavidad bucal en comparación con las personas que no lo utilizan.
El tabaco es la principal causa de muerte factible de prevenir en Estados Unidos y origina una de
cada cinco muertes. Alrededor de una cuarta parte de los adultos estadounidenses consume por
lo regular productos del tabaco y las tendencias recientes demuestran un aumento de su
consumo entre las mujeres. Las pruebas que apoyan la necesidad de que los pacientes con
cáncer de la cabeza y el cuello supriman el tabaquismo después del tratamiento son
convincentes.
En un estudio de Moore, en 40% de las personas que no dejaron de fumar después del
tratamiento definitivo de una neoplasia maligna de la cavidad bucal hubo recurrencia o se
produjo una segunda neoplasia maligna de la cabeza y el cuello. En cuanto a los que dejaron de
fumar después del tratamiento, sólo en 6% hubo recurrencia. En individuos con antecedentes
de tabaquismo y alcoholismo suele observarse la inducción de mutaciones específicas de p53 en
los tumores de las vías respiratoria y digestiva superiores.
Los tumores en los no fumadores se presentaron con mayor frecuencia en la cavidad bucal, de
manera específica en la porción bucal de la lengua, la mucosa vestibular y el reborde alveolar.
Los fumadores presentaron con mayor frecuencia tumores de laringe, hipofaringe y piso de la
boca. Quienes fumaban antes, que se definieron como las personas que renunciaron a fumar >
10 años antes, mostraron un perfil más consistente con los no fumadores.
El HPV es un virus epiteliotropo que se detecta en grados variables en muestras de carcinoma
epidermoide de la cavidad bucal. Se considera que la
infección aislada no es suficiente para la conversión
maligna; sin embargo, los resultados de múltiples
estudios sugieren que el HPV interviene en un
subgrupo de carcinomas de células escamosas de la
cabeza y el cuello. Múltiples informes señalan que
hasta 40 a 60% de los diagnósticos actuales de
carcinoma amigdalino tienen evidencia de HPV tipos
16 o 18.
La exposición a la luz ultravioleta ambiental se vincula con la aparición de cáncer del labio. La
proyección del labio inferior, en su relación con esta exposición solar, es un factor que explica el
surgimiento de la mayor parte de los carcinomas epidermoides a lo largo del borde bermellón
del labio inferior. Además, el uso de la pipa también se relaciona con la producción de
carcinomas del labio. Para explicar este hallazgo, algunos de los factores que se han descrito
como causas relacionadas con la práctica de fumar pipa son irritación mecánica, lesión térmica
y exposición química.
Otras entidades que se relacionan con una neoplasia maligna bucal incluyen síndrome de
Plummer-Vinson (aclorhidria, anemia ferropénica, atrofia de la mucosa de boca, faringe y
esófago), infección crónica por sífilis y estado de inmunodepresión (30 veces mayor con un
trasplante renal).
Aunque no existen pruebas que relacionen la infección por VIH con el carcinoma epidermoide
de la cabeza y el cuello, es probable que varias neoplasias malignas que definen al sida, incluidos
sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin, requieran el cuidado de un
otorrinolaringólogo.

ASPECTOS ANATÓMICOS E HISTOPATOLÓGICOS

Las vías respiratoria y digestiva superiores se dividen en varios sitios precisos que incluyen
cavidad bucal, faringe, laringe, cavidad nasal y senos paranasales. Dentro de estas áreas se
encuentran subsitios individuales con relaciones
anatómicas específicas que afectan el diagnóstico,
la diseminación y la selección de las opciones
terapéuticas. La propagación de neoplasias de un
sitio a otro está determinada por el trayecto de los
nervios, los vasos sanguíneos y las vías linfáticas,
así como por los planos fasciales. Éstos sirven
como barreras contra la invasión directa de
tumores y contribuyen al patrón de diseminación a
ganglios linfáticos regionales.
La faringe se divide en tres regiones: nasofaringe, bucofaringe e hipofaringe. La nasofaringe se
extiende del tabique nasal posterior y las coanas a la base del cráneo e incluye la fosa de
Rosenmüller y la protuberancia de las trompas de Eustaquio a los lados. El borde inferior de la
nasofaringe es la superficie superior del paladar blando. En la superficie posterior de este sitio
se localizan las adenoides, que de manera característica involucionan en los adultos. Dada la
localización de la nasofaringe en la línea media, no es rara la diseminación metastásica regional
bilateral de estas lesiones. La linfadenopatía del triángulo posterior (nivel V) del cuello debe
llevar a considerar un cáncer primario nasofaríngeo.

Los principales sitios dentro de la bucofaringe son la región amigdalina, base lingual, paladar
blando y paredes faríngeas posterolaterales. El drenaje linfático regional de lesiones
bucofaríngeas a menudo se dirige a los linfáticos cervicales
inferiores y superiores (niveles II, III, IV). Las lesiones
bucofaríngeas pueden producir diseminación metastásica
retrofaríngea.
La hipofaringe se extiende de la valécula al borde inferior del
cricoides posterior y lateral a la laringe. Los subsitios de esta
región incluyen las fosas piriformes, el espacio poscricoideo
y la pared faríngea posterior. Con frecuencia, la diseminación
linfática regional es bilateral y en el sentido de los ganglios
cervicales medios e inferiores (niveles III, IV).
La laringe se divide en tres porciones distintas: supraglotis,
glotis y subglotis. La laringe supraglótica incluye la epiglotis,
las cuerdas vocales falsas, la superficie interna de los
pliegues ariepiglóticos y el techo de los ventrículos laríngeos.
La glotis comprende las cuerdas vocales verdaderas, las
comisuras anterior y posterior y el piso del ventrículo
laríngeo. La subglotis se extiende de la parte inferior de las
cuerdas vocales verdaderas al borde superior del cartílago
cricoides dentro de las vías respiratorias. La supraglotis tiene
una red linfática abundante, lo que explica la tasa elevada de
diseminación bilateral de la enfermedad metastásica que no
se observa de manera característica con la glotis. Las lesiones
glóticas y subglóticas, además del potencial de diseminación
a los ganglios linfáticos de la cadena cervical, también
pueden dispersarse a los linfáticos paralaríngeos y
paratraqueales y deben atenderse a fin de prevenir una
recurrencia en el área central inferior del cuello.

CARCINOGÉNESIS
La aparición de un tumor representa la pérdida de los mecanismos celulares de señalamiento
que participan en la regulación del crecimiento. Después de la transformación maligna, se
alteran los procesos de replicación (mitosis), la muerte celular programada (apoptosis) y la
interacción de una célula con el ambiente que la rodea. Los avances en biología molecular han
permitido identificar muchas de las mutaciones relacionadas con esta transformación.
La expresión excesiva del p53 mutante se acompaña de carcinogénesis en múltiples sitios del
cuerpo. Los informes señalan mutaciones de punto en p53 hasta en 45% de los carcinomas de
la cabeza y el cuello. Koch y et al. señalaron que la mutación de p53 es un acontecimiento
fundamental en la transformación maligna de > 50% de los carcinomas de células escamosas de
la cabeza y el cuello en fumadores.
Desde hace mucho tiempo se explica la carcinogénesis como un proceso de dos golpes, que
incluye daño del DNA y progresión de las células mutadas a través del ciclo celular. Estos dos
acontecimientos se conocen asimismo como inicio y promoción. Se ha propuesto que para la
aparición de una neoplasia maligna se requieren hasta seis a 10 mutaciones genéticas
independientes. La expresión excesiva de receptores mitógenos, la pérdida de proteínas
supresoras del tumor, la expresión de proteínas derivadas de oncogenes que inhiben la
apoptosis y la expresión excesiva de proteínas que impulsan el ciclo celular hacen posible el
crecimiento celular no regulado.
Por otra parte, algunas veces ocurren mutaciones genéticas como resultado de exposición
ambiental (p. ej., radiación o exposición a un carcinógeno), infecciones virales o una mutación
espontánea (deleciones, translocaciones, cambios de marco). En los tumores de fumadores se
encuentran con mayor frecuencia alteraciones genéticas comunes como pérdida de
heterocigosidad en 3p, 4q y 11q13, así como el número total de pérdidas cromosómicas
microsatélite, respecto de las neoplasias de quienes no fuman.

SEGUNDOS TUMORES PRIMARIOS DE LA CABEZA Y EL CUELLO

Los pacientes en quienes se diagnostica cáncer de la cabeza y el cuello están predispuestos a
que aparezca un segundo tumor en las vías respiratoria y digestiva. La tasa total de segundos
tumores primarios se aproxima a 14%. Un segundo tumor primario detectado en el transcurso
de los seis meses posteriores al diagnóstico de la lesión primaria inicial se define como una
neoplasia sincrónica.
La prevalencia de los tumores sincrónicos es de 3 a 4%. La detección de una segunda lesión
primaria más de seis meses después del diagnóstico inicial se denomina tumor metácrono.
Alrededor del 80% de los segundos tumores primarios es metácrono y cuando menos la mitad
de estas lesiones aparece en el transcurso de los dos años posteriores al diagnóstico de la lesión
primaria original.
La incidencia y el sitio del segundo tumor primario varían y dependen del sitio y los factores
incitadores relacionados con el tumor primario inicial. Nunca se insistirá lo suficiente en la
importancia de aconsejar la supresión del tabaquismo y tratar el alcoholismo en estos enfermos.
Es muy probable que los pacientes con un tumor maligno primario en la cavidad bucal o la
faringe desarrollen una segunda lesión en el segmento cervical del esófago, mientras que las
personas con carcinoma laríngeo tienen riesgo de desarrollar neoplasia pulmonar. Por lo tanto,
debe efectuarse una valoración minuciosa en caso de aparición de disfagia de inicio reciente,
pérdida de peso inexplicable o tos/hemoptisis crónica en personas con antecedente de
tratamiento de un cáncer de cabeza y cuello.
En la valoración inicial de todos los pacientes con
cánceres primarios de las vías respiratoria y digestiva
superiores se recomienda efectuar la clasificación del
estadio. Ello puede incluir laringoscopia directa,
esofagoscopia rígida o flexible y broncoscopia rígida o
flexible, la denominada panendoscopia. Algunos cirujanos
disienten con respecto al uso de la broncoscopia a causa
del escaso rendimiento del estudio en pacientes
asintomáticos con una radiografía de tórax normal. Además, algunos cirujanos prefieren utilizar
una esofagografía en lugar de esofagoscopia como valoración preoperatoria.
ESTADIFICACIÓN
El American Joint Committee on Cancer es el organismo que define la clasificación de la etapa
de las neoplasias malignas de las vías respiratoria y digestiva superiores y sigue el sistema de
estadificación TNM (tumor primario, metástasis a ganglios regionales, metástasis a distancia).
Los criterios de estadificación T para cada sitio varían de acuerdo con la estructura anatómica
pertinente (p. ej., la inmovilidad de la cuerda vocal es evidente en las lesiones T3). Con excepción
de la nasofaringe, el sistema de clasificación N es uniforme para todos los sitios de la cabeza y
el cuello, excepto en la nasofaringe.
LARINGE.
El carcinoma de la laringe es un diagnóstico que de manera característica se considera en
individuos con antecedentes de tabaquismo intenso y una molestia prolongada de cambios de
la voz.

ANATOMÍA
Los bordes de la laringe abarcan desde la
epiglotis, en la parte superior, hasta el cartílago
cricoides, en la inferior. Los límites laterales son
los pliegues ariepiglóticos. La laringe está
compuesta por tres regiones: supraglotis, glotis
y subglotis.
La SUPRAGLOTIS comprende epiglotis
(recubierta por epitelio escamoso no
queratinizado, estratificado), pliegues
ariepiglóticos, aritenoides y bandas
ventriculares (pliegues vocales falsos, contiene
epitelio respiratorio ciliado,
seudoestratificado). El límite inferior de la
supraglotis es un plano horizontal que pasa a
través del margen lateral del ventrículo.
Además contiene glándulas salivales menores.
La GLOTIS está compuesta por las cuerdas vocales verdaderas (superficies superior e inferior)
recubiertas por epitelio escamoso no queratinizado, estratificado; e incluye las comisuras
anterior y posterior.
La SUBGLOTIS se extiende de la superficie inferior de la glotis al margen inferior del cartílago
cricoides. Es epitelio respiratorio ciliado, seudoestratificado; además contiene glándulas
salivales menores.
Los compartimientos de tejido blando de la laringe están separados por membranas
fibroelásticas, que actúan como barreras para la diseminación del cáncer. Estas membranas se
engruesan hacia la línea media y forman el pliegue vocal falso y el ligamento vocal (cuerda vocal
verdadera).

DRENAJE LINFÁTICO
Existen dos grupos mayores de conductos linfáticos laríngeos: los que drenan las áreas
superiores al fondo del ventrículo y los que drenan las zonas inferiores a éste.
Las vías de DRENAJE SUPRAGLÓTICAS perforan la membrana tirohioidea con la arteria, la vena
y el nervio laríngeos superiores y drenan sobre todo a los ganglios subdigástricos y yugulares
superiores.
Las de las ÁREAS GLÓTICA Y SUBGLÓTICA salen a través del ligamento cricotiroideo y terminan
en el ganglio prelaríngeo (ganglio delfiano), los ganglios paratraqueales y los ganglios cervicales
profundos en el trayecto de la arteria tiroidea inferior.

FUNCIONES
Las funciones normales de la laringe son la permeabilidad de las vías respiratorias, la protección
del árbol traqueobronquial durante la deglución y la fonación.
TIPOS DE TUMORES Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los tipos de tumores que aparecen son en particular
carcinomas de células escamosas pero incluyen asimismo
neoplasias de origen neuroendocrino, papilomas escamosos,
tumores de células granulosas y neoplasias de origen salival.
Existen múltiples variedades histológicas de carcinoma
epidermoide, que incluyen carcinoma verrugoso, carcinoma
de célula epidermoide basaloide, carcinoma
adenoepidermoide y carcinoma de células fusiformes. Los
tumores de la estructura laríngea incluyen sarcoma sinovial,
condroma y condrosarcoma.
Los pacientes con tumoraciones de la LARINGE SUPRAGLÓTICA pueden presentar síntomas de
dolor faríngeo prolongado, disfonía (voz de “papa caliente”), disfagia o una masa en el cuello
secundaria a metástasis regional. Estos tumores pueden causar fijación de las cuerdas vocales
por extensión inferior al espacio paraglótico o invasión directa de la articulación
cricoaritenoidea. Si los carcinomas son avanzados se encuentran otalgia referida u odinofagia.
Los tumores voluminosos alteran las vías respiratorias. La extensión anterior de neoplasias que
se originan en la epiglotis hacia el espacio preepiglótico produce una voz apagada.
En las NEOPLASIAS DE LA GLOTIS síntoma temprano es la ronquera. La obstrucción de las vías
respiratorias es un síntoma tardío y resulta del volumen de la tumoración o el deterioro de la
movilidad de las cuerdas vocales. Esta última puede deberse a la invasión directa de la
musculatura laríngea o la afectación del RLN, de los músculos vocales, el espacio paraglótico o
la articulación cricoaritenoidea. Los tumores superficiales voluminosos pueden causar fijación
de las cuerdas por un efecto de masa.
Los CÁNCERES SUBGLÓTICOS son relativamente raros y de manera característica se presentan
con parálisis laríngea (por lo general unilateral) o alteración de la vía aérea.
La clasificación de la etapa de los cánceres epidermoides de la laringe incluye la valoración de la
movilidad de las cuerdas vocales y los sitios de extensión local del tumor. La estadificación clínica
precisa requiere endoscopia flexible de fibra óptica en el consultorio y laringoscopia directa bajo
anestesia general para determinar la extensión de la diseminación local, puede combinarse con
esofagoscopia o broncoscopia a fin de clasificar de modo adecuado la etapa del tumor primario
y excluir la presencia de una lesión sincrónica. Las técnicas radiológicas mediante CT o MRI
proporcionan información relevante acerca de la etapa y son cruciales para identificar la erosión
o invasión del cartílago y la extensión a los espacios preepiglótico y paraglótico.

METÁSTASIS
Las metástasis en ganglios linfáticos se definen con facilidad mediante estudios de imagen.
Las áreas fundamentales en que debe buscarse la extensión del tumor en las NEOPLASIAS
SUPRAGLÓTICAS son la valécula, la base de la lengua, el ventrículo, la aritenoides y la comisura
anterior. Hay una incidencia elevada de diseminación linfática a partir de los cánceres
supraglóticos (30 a 50%) y subglóticos (40%).
En los CÁNCERES GLÓTICOS es importante determinar la extensión a las cuerdas falsas, comisura
anterior, aritenoides y subglotis. Si son pequeños no se diseminan a los linfáticos regionales (1
a 4%).
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Es útil clasificarlos como:
 TUMORES TEMPRANOS: los que tienen un
área pequeña de invasión o no causan
deterioro funcional, o sólo mínimo. Por
ejemplo, la displasia grave y el carcinoma in
situ se tratan con buenos resultados
mediante ablación con láser de CO2 o
procedimientos quirúrgicos conservadores,
un tratamiento eficaz consiste en la
eliminación completa de la mucosa afectada
por medio de microlaringoscopia. Para los
tumores tempranos de la glotis y la
supraglotis, la radioterapia tiene la misma
eficacia que la intervención quirúrgica para el
control del trastorno.

 TUMORES AVANZADOS: los que se

acompañan de una alteración considerable
de las vías respiratorias y de extensión local.
Por ejemplo, los tumores más avanzados
pueden requerir una resección laríngea
parcial o incluso laringectomía total.
Los complementos imprescindibles del tratamiento
son los estudios de seguimiento regulares y la
supresión del consumo de tabaco. Los factores
importantes que determinan la modalidad
terapéutica apropiada son los padecimientos
concomitantes (EPOC, enfermedad cardiovascular y
renal) y la extensión del tumor. La preservación de la
voz y la conservación de la calidad de vida son dos
aspectos fundamentales e influyen de manera
significativa en las decisiones terapéuticas.
Los factores pronósticos en pacientes con cáncer de
la laringe dependen del tamaño tumoral, metástasis ganglionares, invasión perineural y
diseminación extracapsular de la enfermedad a ganglios linfáticos cervicales. Los pacientes sin
extensión a los aritenoides o la comisura anterior después del tratamiento tienen una buena
calidad vocal. Es probable que se requieran múltiples procedimientos para controlar la afección
y prevenir la progresión a un cáncer invasor.
La radioterapia para la enfermedad de la GLOTIS Y LA SUPRAGLOTIS en etapa temprana
proporciona un control excelente de la enfermedad con preservación razonable, de la calidad
vocal.
La laringectomía parcial en CÁNCERES GLÓTICOS pequeños suministra un control excelente de
la neoplasia, pero con cierto grado de deterioro de la voz.
En cuanto a los CÁNCERES SUPRAGLÓTICOS sin extensión aritenoidea o a las cuerdas vocales,
la laringectomía supraglótica regular tiene como resultado un buen control de la afección con
una apropiada función de la voz.
En los TUMORES AVANZADOS que se extienden más allá de la endolaringe o con destrucción
del cartílago, aún se considera que el estándar de atención es la laringectomía total seguida de
radiación posoperatoria. En estos casos se necesita algunas veces reconstrucción faríngea con
un colgajo del pectoral mayor o uno libre para lesiones con extensión faríngea.

Los TUMORES SUBGLÓTICOS son raros, ya que constituyen sólo 1% de los tumores laríngeos y
se tratan mejor mediante laringectomía total. Hay que señalar que 40% de los individuos con
estos tumores tiene adenopatía regional y debe concederse atención especial al tratamiento de
los ganglios linfáticos paratraqueales.
Los CÁNCERES SUPERFICIALES que se limitan a las CUERDAS VOCALES VERDADERAS se tratan
con una diversidad de opciones quirúrgicas, entre ellas denudamiento endoscópico de la cuerda
vocal, disección en microcolgajo (determinar la profundidad de la invasión y la posibilidad de
resecar por completo la lesión como una unidad), cordectomía parcial y ablación con láser de
CO2 (hemostasia excelente y reduce al mínimo el daño al tejido adyacente).
Para TUMORACIONES MÁS INVASIVAS se utiliza la laringofisura abierta y la cordectomía. En
lesiones con afectación de la articulación cricoaritenoidea, extensión hasta el nivel del cricoides,
o ambos, se necesita una laringectomía total.
La conducta terapéutica para personas con TUMORES AVANZADOS de la laringe y la hipofaringe
ha evolucionado con el tiempo. Se ha demostrado la capacidad de la quimioterapia con radiación
para el control local y regional de la enfermedad comparable, se encontró una tasa mayor de
preservación laríngea en pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia concomitantes,
en comparación con enfermos en los que se utilizó radiación sola o quimioterapia secuencial
seguida de radioterapia.
Un estudio clínico de distribución aleatoria acerca de la preservación laríngea con quimioterapia
preoperatoria de inducción, y que es seguida de radioterapia presentó tasas de supervivencia
similares a las de la laringectomía, con el beneficio de preservar la laringe en 65% de los
pacientes. En casos de fracaso del tratamiento o recurrencia del trastorno se dispone de
salvamento quirúrgico.
La participación de un terapeuta del habla y la deglución en la asesoría preoperatoria y la
rehabilitación posoperatoria de individuos con cáncer de la laringe es un factor muy importante.
Las opciones de rehabilitación del lenguaje después de una laringectomía total incluyen habla
esofágica (se produce deglutiendo y liberando aire del esófago para producir vibraciones en las
paredes del esófago y la faringe; < 20% logra un habla esofágica), punción traqueoesofágica (es
una fístula entre la tráquea y el esófago que hace posible colocar una válvula de un sentido que
deja que penetre aire de la tráquea en la porción superior del esófago; tasas de éxito > 80%) y
uso de una electrolaringe (crea ondas sonoras vibratorias cuando se sostiene contra el cuello o
la mejilla).

TUMORES PRIMARIOS DESCONOCIDOS.

Cuando los pacientes sufren metástasis en ganglios cervicales, sin prueba clínica o radiológica
de un tumor primario en las vías respiratoria y digestiva superiores, se considera la existencia
de un tumor primario desconocido. Se aconseja el estudio bajo anestesia con biopsia directa de
algunas regiones como la base de la lengua, la fosa amigdalina y la nasofaringe. En quienes no
es posible precisar un sitio primario, se instituye el tratamiento empírico de las fuentes mucosas
de las vías respiratoria y digestiva superiores que tienen riesgo (de la nasofaringe a la
hipofaringe) y de los linfáticos cervicales con radioterapia y quimioterapia concomitantes. En
enfermos con una lesión primaria identificada, se puede aplicar radioterapia con un campo más
limitado.

NASOFARINGE
ANATOMÍA
La nasofaringe se extiende en un plano superior desde las coanas hacia la cavidad nasal posterior
y hasta la pared posterior de la faringe. Incluye la fosa de Rosenmüller, los orificios de la trompa
de Eustaquio (torus tubarius) y el sitio del cojín adenoideo.

FACTORES DE RIESGO
Incluyen área de residencia (sur de China, África, Alaska y entre los esquimales de Groenlandia),
variables etnográficas y consumo de tabaco. Existe una correlación sólida entre el cáncer
nasofaríngeo y la presencia de una infección por EBV (títulos de EBV para seguir la respuesta al
tratamiento).

TIPOS DE TUMORES Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Por lo general, los tumores que surgen en la nasofaringe son de células escamosas y varían de
linfoepitelioma a carcinoma bien diferenciado.
Los síntomas incluyen obstrucción nasal, una masa en la nuca (nivel V), epistaxis, cefalea, otitis
media ulcerosa con hipoacusia y otalgia. La afectación de nervios craneales indica la extensión
a la base del cráneo y enfermedad avanzada. La diseminación linfática se proyecta a los ganglios
cervicales posteriores, yugulares superiores y retrofaríngeos.

METÁSTASIS
Es frecuente la propagación metastásica bilateral regional. En 5% de los pacientes hay metástasis
a distancia en el momento de la presentación.

DIAGNOSTICO
Se realiza mediante el endoscopio de fibra óptica, flexible o rígida. La valoración a base de
técnicas de imagen es importante para la clasificación de la etapa y planear el tratamiento. La
CT con contraste es más adecuada para determinar el grado de destrucción ósea y la MRI es
importante en la determinación de la extensión intracraneal y de tejidos blandos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Incluye al linfoma, cordoma, condroma, quistes nasofaríngeos (quiste de Tornwaldt),
angiofibroma, tumores de glándulas salivales menores, paraganglioma, rabdomiosarcoma,
plasmacitoma extramedular y sarcomas.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
El tratamiento estándar para el carcinoma nasofaríngeo es la quimiorradiación. El tratamiento
combinado produce índices más altos de supervivencia que la radiación sola. Con el propósito
de mejorar el control local de tumores avanzados se puede incluir radiación intracavitaria.
Rara vez es factible el tratamiento quirúrgico, pero ocasionalmente puede considerarse como
un tratamiento de salvamento en pacientes con recurrencias localizadas.
La erosión o el crecimiento del agujero neural (en la imagen de CT) o el realce de los pares
craneales (en la MRI) indican diseminación perineural de la enfermedad y anticipan un
pronóstico malo. También debe valorarse el estado del seno cavernoso y el quiasma óptico.
En cuanto a los tumores de grado bajo de la nasofaringe, la resección se efectúa a través de
rinotomía lateral o extirpación endoscópica en algunos casos.

CUELLO
PRONOSTICO
Depende de su localización y la edad de la persona. En niños, casi todas las masas son
inflamatorias o congénitas. Sin embargo, en la población adulta, una masa en el cuello > 2 cm
de diámetro tiene una probabilidad > 80% de ser maligna.

DIAGNOSTICO
La valoración diagnóstica de una masa del cuello exige una conducta planeada que no
perjudique la efectividad de las opciones terapéuticas futuras. Al igual que en todos los
diagnósticos, el aspecto central es un interrogatorio completo con la exploración exhaustiva de
la cabeza y el cuello, que incluya laringoscopia flexible.
La aspiración con aguja fina (FNA, fine-needle aspiration), con o sin la ayuda de guía por
ecografía o CT, puede suministrar información valiosa para la planeación temprana del
tratamiento. El uso de un estudio de imagen (CT o MRI), depende de la presentación clínica del
paciente, estas permiten valorar las relaciones anatómicas de la masa con las estructuras
anatómicas circundantes del cuello.
Si después de la FNA y los estudios de imagen se consideran todavía diversos diagnósticos, está
indicada una biopsia abierta.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una lesión quística puede representar una alteración benigna, como un quiste de la hendidura
branquial; sin embargo, también puede ser una metástasis regional de un carcinoma
epidermoide en la amígdala o la base de la lengua o un carcinoma papilar de la tiroides.

BIBLIOGRAFIA:
Brunnicardi, Ch. (2015). SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. DECIMA ED. MCGRAW HILL.